MICOSES OPORTUNISTAS. Prof. Dr. Paulo Sergio Rodrigues Coelho Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

MICOSES OPORTUNISTAS

Prof. Dr. Paulo Sergio Rodrigues Coelho

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

FATORES PREDISPONENTES

Defeitos das defesas do hospedeiro contra fungos

Distúrbios das barreiras

Antibioticoterapia

Cateteres intravasculares Diálises

Queimaduras, úlceras, trauma, cirurgias Alteração do pH

Defeitos da imunidade inata

Anemia aplástica

Doenças granulomatosas crônicas Diabetis mellitus

Defeitos da imunidade celular

Corticoterapia

Quimioterapia, radioterapia AIDS

Linfomas Leucemias Transplantes

Extremos da idade (prematuros e idosos)

FATORES PREDISPONENTES

Intrínsecos

Fisiológicos (prematuridade, velhice, gravidez)

Patológicos (neoplasias, hemopatias, lupus eritematoso, diabetis, tuberculose, desnutrição,

alcoolismo, transplantes, qualquer patologia que altere a imunidade celular)

Extrínsecos

Medicamentos (antibióticos, imunossupressores) Intervenção cirúrgica, endoscopia, diálise

Manipulação invasiva (cateter, sondas, ventiladores, alimentação parenteral)

Agentes físicos (radiação, queimaduras) Ambiente hospitalar e tempo de internação

INFECÇÕES OPORTUNISTAS POR FUNGOS

HOSPEDEIRO - Patologias de base

Tumores hematológicos: 15-25%

Tumores sólidos: 5-10%

Transplante de medula óssea: 15-20%

Transplantes de órgãos sólidos: 5-20%

HIV+ e AIDS: 10-35%

Grandes queimados: 4-7%

Diabetis mellitus

Extremos de idade

Habitat natural

Solo (matéria orgânica)

Vegetais

Ambiente 8 horas

Número/gêneros

12 horas

Número/gêneros

17 horas

Número/gêneros

A 11/6 12/3 4/6

B 69/13 86/14 86/13

C 71/10 59/14 45/13

Isolamento de fungos ambientais em Hospital Universitário METODOLOGIA

A) Com filtro HEPA, com portas e janelas fechadas B) Sem filtro HEPA, com portas e janelas abertas C) Sem filtro HEPA, com portas e janelas fechadas

Método gravitacional (placas de Sabouraud com cloranfenicol) na cabeceira do leito

Distribuição da Flora normal

Intestino

Candida spp

Saccharomyces cerevisae

Trato gênito urinário

Candida spp

Pele glabra

Candida spp

Rhodotorula rubra

Mucosa oral

Candida spp

Pele

Couro cabeludo e tronco

Candida spp Malassezia spp

Habitat natural

Homem e animais

Mucosa nasal

Aspergillus spp?

Portas de entrada – Iatrogênica

Pulmonar -

Aspergilose Mucormicose Criptococose Histoplasmose

Quebra de barreiras -

Peritonites Oculomicoses

Perda do equilíbrio normal

Candidíase oral e vaginal

INFECÇÕES OPORTUNISTAS POR FUNGOS

Quebras de barreiras naturais

Implantação de cateteres intravasculares Procedimentos endoscópicos

Cirurgias de diversos tipos

Corticoterapia e Imunossupressão Agentes citostáticos ou citotóxicos Antibioticoterapia

Alimentação parental Soluções

Ambiente hospitalar ou área endêmica

INFECÇÕES OPORTUNISTAS POR FUNGOS

Infecções concomitantes por fungos diferentes

Proliferação de fungos em soluções desinfetantes e em superfícies inertes - Biofilmes

Capacidade de esporulação in vivo dos fungos filamentosos

CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS

Criptococose

Candidíase

Pneumocistose

Hifomicoses - Aspergilose - Fusariose

Feohifomicoses

Filamentosos

Leveduras

INFECÇÕES OPORTUNISTAS POR FUNGOS

Candidíase

CANDIDÍASE

Agentes

Habitat

biota normal de orofaringe, TGI, vagina e pele de humanos e animais.

Distribuição geográfica

Frequência

Candidíase vaginal = 75% das mulheres em idade fértil

FATORES DE VIRULÊNCIA

ADESÃO: Mananoproteínas, modificadas pela oferta de nutrientes e fase de crescimento.

Adesão a células epiteliais e endoteliais, células imunes, matrix extracelular, superfícies inertes (biofilmes).

ENZIMAS EXTRACELULARES: Genes SAP

Degradam IgA de mucosas, fatores do complemento, colágeno, albumina, hemoglobina, proteinas celulares (dano celular)

MORFOLOGIA: Hifas e Pseudohifas - diferenças nas

propriedades de superfície e invasão (maior adesão, absorção e dano).

Estudo molecular do dimorfismo

em C. albicans

Fatores de transcrição

Candida albicans

Polimorfismo

Polimorfismo

Polimorfismo

Amplificação gênica em C. albicans

Produção de Proteases em C. albicans

Formação de Biofilmes em C. albicans

Resistência a azoles em C. albicans

Candidíase

Manifestações clínicas

• Cutânea

• Mucosas

• Muco-cutânea crônica

• Disseminada

Hospedeiro:

variações hormonais, antibioticoterapia,

neutropênicos, queimados, usuários de drogas EV, recém-nascidos prematuros, pacientes em

hemodiálise e ventilação assistida, aidéticos.

Candidíase cutânea – fatores predisponentes

Candidíase de mucosa oral

Prematuros, AIDS, tabagismo, prótese dentária, antibióticos

Candidíase vaginal – DST

 glicogênio,  pH, anticoncepcionais, gravidez, diabetis

Candidíase muco-cutânea crônica

Candidíase disseminada

Pulmonar, renal, intestinal, peritonite, fungemia, endocardite, SNC, ocular

INFECÇÕES OPORTUNISTAS POR FUNGOS

Probabilidade de Candidíase hospitalar em pacientes de alto risco

1,7 vezes maior para cada classe de antibiótico prescrito 7,2 vezes maior com o uso de cateter central

10,4 vezes maior quando isolado Candida de outros sítios 18,1 vezes maior quando em hemodiálise ou em respiração

artificial

Microrganismo Corrente sanguínea

Pnemonia Trato urinário

Olhos, ouvidos, nariz, garganta

Candida sp 6 9,2 17 17

Estafilo coag (-) 37 2 3 18

S. aureus 24 21 3 17

Enterococcus 10 2 14 5

E. coli 3 4 28 3

Enterobacter sp 3 9 4 6

P. aeruginosa 2 14 7 8

Porcentagem de distribuição dos 7 principais patógenos isolados em Unidade Coronariana – USA

CANDIDÍASE

Distribuição por espécies de Candida (150 sp)

*

*

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Exame direto = KOH 20%, Gram Histopatológico

Isolamento em cultura = Sabouraud, Chromoagar Detecção de metabólitos

(D-arabinol, manana, -1,3-glucana, enolases, aspartil proteinase)

2) Detecção de DNA

(PCR, Hibridização “ in situ”) 3) Deteção de antígenos

(aglutinação com látex, IF) 4) Detecção de anticorpos

(IF, Elisa, Western-blot)

Metodos diretos

Metodos

indiretos

Exame direto e Histopatológico

Presença de Pseudohifas Prata

Gram

KOH

Isolamento em cultura

Sabouraud

Fungemia

≥ 1000 col/ml

Chromoagar

Micromorfologia

Células em brotamento

Hemocultura

Método automatizado

Fungúria/Fungemia 1000 colônias/ml

Colonização x infeçção

Envolvimento do rim ou da bexiga Marcador de infeção sistêmica

25% das infecções urinárias hospitalares

Candida albicans (36%), Candida tropicalis (53%), Candida glabrata, Trichosporum beigelli

INFEÇÕES OPORTUNISTAS POR FUNGOS

Tipagem de leveduras

Tipagem fenotípica Tipagem genotípica

Cariotipagem RFLP (restriction fragment

length polymorphism)

Testes de sensibilidade à antifúngicos

1. Métodos de diluição (determinação da CIM) Meios líquidos macrodiluição – CLSI microdiluição

Meios sólidos

2. Métodos de difusão

Discos com concentração fixa (Halo de inibição) Fitas com gradiente de densidade - E-test (CIM) 3. Testes in vivo

TRATAMENTO

Poliênicos = Nistatina e Anfotericina B

Imidazólicos = Cetoconazol, Itraconazol, Fluconazol

Resistência = ERG11 e CDR (transportadores ABC e MDR)

Equinocandinas

Corrigir a condição de base

Alteração do pH, evitar umidade, higiene, reposição de flora, controle de diabetis, resposta imune, iatrogenia.

Vacina ????

Deleção de genes de virulência = Modelos experimentais

MINS, C. et al. Microbiologia médica. 3.ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2005 MURRAY, C. et al. Microbiologia médica. 6.ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2009

TORTORA, G.J. et al. Microbiologia . 10.ed. Artmed, Rio de Janeiro, 2012 VERONESE ,R. ; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia . 4.ed. Atheneu, 2010

Referências Bibliográficas