UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE
ORTOPEDIA
Prof. Otávio de Melo Silva Jr [email protected]
Doenças do Ombro e
Cotovelo
Roteiro
• Exame Físico
• Impacto
• Lesões do Manguito Rotador
• Capsulite Adesiva
• Fraturas do Ombro
• Luxação do Ombro
• Epicondilites
Exame Físico do Ombro
EXAME FÍSICO
• Goniometria:
- Abdução: 0 a 90°
- Elevação: 0 a 180° (plano escapular) - Adução: 0 a 75°
- Flexão: 0 a 180° (plano sagital) - Extensão: 0 a 60°
- Rotação externa: 0 a 75 - 90°
- Rotação interna
Níveis da coluna toracolombar
Abdução, Elevação e Adução
Elevação e Adução
Flexão-Extensão
Rotação Externa
Rotação Interna
Testes Especifícos : Impacto
• Neer: o tubérculo maior do
úmero projeta-se contra a face
ântero-inferior do acrômio e
reproduz o impacto, com a dor
característica provocada pela
irritação da bolsa serosa e do
tendão supra-espinhal
Testes Especifícos : Impacto
• Hawkins-kennedy: o tubérculo maior é projetado contra o
ligamento coracoacromial e o tubérculo menor aproxima-se da ponta do processo coracóide
(impacto coracóide / Gerber)
Testes Especifícos : Impacto
• Yokum: o tubérculo maior
desloca-se não só sob o ligamento
coracoacromial , mas também sob
a articulação acromioclavicular
Testes Especifícos: Manguito Rotador
• Teste do bíceps ( Speed ou
“palm up test”) : indica a
presença de alterações da cabeça longa do bíceps é testado pela flexão ativa do ombro, o
paciente acusa dor ao nível do
sulco intertubercular com ou
sem impotência funcional
associada
Testes Especifícos: Manguito Rotador
• Teste do supra-espinhal:
elevação ativa do MS (no plano da escápula) em
extensão e rotação neutra, contra a resistência do
examinador
Testes Especifícos: Manguito Rotador
• Teste de Jobe:
igual ao anterior porém o MS em rotação interna, posição que
sensibiliza a
tensão exercida no
tendão do SE
• Teste do infra-espinhal
Testes Especifícos: Manguito Rotador
• Teste do infra-espinhal de Patte
Testes Especifícos: Manguito Rotador
• Teste da rotação externa não mantida ou teste da cancela: posição semelhante ao do teste do infra-
espinhal porém realizado passivamente, se a posição for mantida é sinal de força no infra-espinhal e no
redondo menor; a não sustentação da rotação externa (cancela)
Testes Especifícos: Manguito Rotador
• Teste do subescapular de Gerber ( “lift off test”): o paciente coloca a mão na posição mão – costas ao nível de L5 e tenta afastar a mão das costas, a
incapacidade de fazer ou manter a mão afastada indica grave lesão do subescapular
Testes Especifícos: Manguito Rotador
• Teste do subescapular (“ abdominal press test”)
Testes Especifícos: Manguito Rotador
Testes Especifícos: Articulação
• Teste da apreensão: (abdução, RE, extensão passiva)
– instabilidade anterior = sensação de luxação iminente (temor e apreensão)
• Teste da instabilidade posterior /
Fukuda: (adução, flexão, RI passivas)
– desloca posteriormente a cabeça do úmero;
– instabilidade posterior = cabeça do úmero
resvala na borda posterior da glenóide e
subluxa
Testes Especifícos: Articulação
• Teste da gaveta
anterior e posterior:
deslocamentos acima de 25% da cabeça
umeral em relação a glenóide geralmente com dor associada
indica instabilidade ou frouxidão
capsuloligamentar
Testes Especifícos: Articulação
• Teste do sulco: o
aparecimento de um sulco de 1 cm ou mais no exame, entre o
acrômio e a cabeça umeral indica
frouxidão ligamentar
Testes Especifícos: Articulação
• Teste da recolocação:
Exame Físico do Cotovelo
Amplitude de Movimento
• Extensão – 30º
• Flexão – 130º
• Pronação – 50º
• Supinação – 50º
Testes específicos
• Instabilidades
– Valgo – Varo
• Teste do pivô
• Epicondilite lateral
– Cozen – Mill
• Epicondilite medial
Instabilidade em varo
Instabilidade em valgo
Teste do Pivô
Teste de Cozen
Teste de Mill
Epicondilite medial
Síndrome do Impacto
Lesão do Manguito Rotador
Mecanismo de Lesão
• Causas: atrito, isquemia e impacto.
• 95% lesões do MR relação com impacto
• SE + lesado no MR
Classificação
Classificação de Neer:
I: Edema e hemorragia no tendão.
Causa: movimentos repetitivos acima da cabeça.
Reversível com repouso. EX: atletas de arremesso.
II: Fibrose do tendão, espessamento da bursa subacromial.
Idade 25 - 40 anos.
Dor recorrente durante atividade física.
III: Lesão parcial ou total do MR
ruptura do bíceps / alterações ósseas osteófito subacromial, esclerose óssea, artrose
acromioclavicular e cistos subcondrais.
>40 anos, dor progressiva e disfunção.
Imagenologia
• Radiografia simples:
– osteófito subacromial, – calcificação subacromial,
– excrescências na tuberosidade >, – cistos na tuberosidade >,
– artrose glenoumeral,
– artrose acromioclavicular,
– osteófito acromioclavicular
Imagenologia
• Tipos de acrômio
(Morrrinson e Bigliani):
Tipo I: reto.
Tipo II: curvo.
Tipo III: ganchoso.
Imagenologia
• US: bom método, contudo
examinador
dependente.
Imagenologia
• RNM: “padrão-
ouro”.
Tratamento para SI
• Objetivos: combate da dor, ganho do arco de movimento e força.
• Conservador (sem ruptura):
– AINH,
– Infiltrações, – Fisioterapia.
• Tratamento cirúrgico
– > 6 meses sem melhora
– Acromioplastia aberta ou artroscópica.
Tratamento Ruptura MR
• Conservador: semelhante ao impacto.
• Cirúrgico: aberto ou artroscópico.
• Roturas extensas: além de reparo do manguito deve-se fazer a descompressão subacromial.
• Técnicas: reparo tendão-tendão ou tendão osso
(com âncoras).
Tendinite Calcárea
• Depósito de sais de cálcio nos músculos do manguito
• Ciclo “formativo-reabsortivo”
• Principalmente na inserção do supra-espinal, em
sua face bursal – “Zona Crítica de Codman”
Epidemiologia
• 4ª década
• Mulheres
• Rara após 60 anos
• Inserção do supra-espinal em 80% dos casos
Quadro Clínico
• Assintomática em 60% dos casos
• Geralmente autolimitada
• Dor intensa – fase de reabsorção do cálcio
• Dor referida na inserção do deltóide, na face lateral do braço
• Pode haver ruptura do tendão
Classificação
• Rockwood:
– Pré-calcífica – aspecto granulomatoso – Calcífica – aspecto pastoso
– Pós-calcífica – reabsorção do depósito de
cálcio e cicatrização tendínea
Exames de Imagem
• Radiografias em AP verdadeiro do ombro com Rotação Externa e Interna
• Incidência lateral da escápula
• USG
• TC
• RNM
Tratamento Conservador
• 1ª opção de tto (90% de bons resultados)
• Fase aguda (até 2 sem.)
– Alívio da dor – analgesia potente, corticosteróides sistêmicos – Gelo
• Fase crônica (12 a 16 sem.)
– Analgésicos comuns e AINH – Calor local
– Fisioterapia (fortalecimento muscular, recuperação de ADM)
Tratamento Cirúrgico
• Indicações
– Progressão dos sintomas – Incapacidade funcional
– Falha no tto conservador após 90 dias
• Via artroscópica
– Melhor indicação quando depósito localiza-se no supra-espinal
• Via aberta
– Apenas ressecção do depósito de cálcio
– Ressecção + descompressão do espaço subacromial
Capsulite adesiva (ombro congelado)
Capsulite adesiva
• Doença benigna
• Evolução autolimitada
– Duração média de 1 a 2 anos – Evolui em fases:
1 – congelamento.
2 – estado congelado.
3 – descongelamento.
Capsulite adesiva
• Patologia:
– Cápsula articular espessada, inelástica e friável.
– Fibrose e infiltração perivascular aumentada.
– Volume diminuído do líquido sinovial
• 3 a 15 ml (normal 20-25ml)
• Clínica:
• Dor localizada de início espontâneo
• Sem qualquer história de trauma.
• À noite melhora.
Capsulite adesiva
• Clínica:
– Mobilidade diminui progressivamente – Sexo feminino,
– 40-60 anos.
– Lado acometido é o não dominante.
• Evolução lenta
– Não inferior a 4-6 meses.
• Doenças associadas:
– Tireidopatias, – Diabetes,
– Doenças auto-imune,
– Doenças neurológicas e psiquiátricas.
Capsulite adesiva
• Diagnóstico Diferencial:
– Rupturas do manguito, – Peritendinite calcárea, – Luxações glenoumerais,
– Tumores primários ou metastáticos,
– Trauma.
Capsulite adesiva
• Radiografia: AP = pode mostrar diminuição do espaço entre a glenóide e cabeça do úmero.
Osteoporose por desuso.
• Artrografia: eficaz.
• RNM = normal.
Capsulite adesiva
• Tratamento: prevenção.
1 – Diagnóstico precoce correto.
2 – Conceitos de mobilidade passiva imediata após trauma ou cirurgia mmss.
• Objetivos: 1º - alívio da dor e 2° - restauração
ampla da mobilidade do ombro.
Capsulite adesiva
• Tratamento multidisciplinar:
• Ortopédico:
Dividir pacientes em grupos:
1 – restrição da mobilidade sem dor.
2 – restrição e dor intensa.
3 – restrição e patologia cirúrgica do membro.
Capsulite adesiva
• 1 – Restrição sem dor:
Fisioterapia com supervisão constante.
Não melhora com 30 dias: liberação via artroscopia ou liberação sob anestesia + distensão hidráulica com marcaína + corticóide + morfina.
Mantem internado 3-5 dias após manipulação para
controle de dor e do procedimento.
Capsulite adesiva
• Contra-indicações para manipulações:
1 – Fratura ou luxação do ombro.
2 – Osteoporose.
3 – Paciente não cooperativo.
4 – Fase inicial.
Capsulite adesiva
2 – Restrição com dor intensa:
Associado a sudeck
Fisioterapia + controle da dor
Bom resultado.
Capsulite adesiva
3 – Restrição de mobilidade associada com patologia cirúrgica do ombro:
Conduta de acordo com doença.
Em geral :
Reconstrução cirúrgica + manipulação + fisioterapia.
Capsulite adesiva
• Controle da dor – métodos:
1- bloqueio do n. supra-escapular.
2 – Opióides.
3- Coritcóides.
4 – Antidepressivos.
5 – Vasodilatador periférico.
6 – Terapia para osteoporose.
7 – Protetor gástrico.
8 – AINH: não estão indicados.
Capsulite adesiva
• Os três mecanismos atuam em forma cíclica e o tratamento visa interrompê-lo.
• Fisioterapia: restaurar mobilidade e função do ombro.
1 – calor, mobilização ativa e passiva exercícios para casa, TENS
Fase dolorosa não se faz cinesioterapia.
Capsulite adesiva
LUXAÇÕES
LUXAÇÃO GLENOUMERAL
• 50% de todas as luxações do corpo humano
• Traumática
• Atraumática
• Recidivante: 80% dos casos de luxação traumática primária
• Anatomia funcional:
• Elementos que auxiliam na estabilidade:
– Passivos: Labrum, cápsula articular, ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior, ligamentos coracoacromiais e coracoumeral.
– Ativos: Manguito rotador, cabeça longa do bíceps,
– mecanorreceptores
Tipos
Tipos
• Anterior: (antero-inferior) 95% dos casos – Subglenóide, subclavicular e intratorácico
• Posterior: rara 3%
– Contratura extrema dos rotadores externos
– choque elétrico – crise convulsiva
• Superior: ocorre fratura do acrômio e lesão do manguito
• Inferior: Produzida por força com o braço em abdução máxima
Avaliação Clínica
Quadro Clínico
LESÕES ANATÔMICAS ASSOCIADAS
• Lesão de Bankart
Lesão de Bankart
• Lesão de Hill-Sachs
• Lesão SLAP
• Lesão do Manguito rotador
• Lesão neurovascular
Exame radiográfico:
– RX
• AP verdadeiro
• Perfil da escápula
• Transaxilar – TC
– RNM
– Avaliação de lesões associadas:
– Stryker
– West Point
AP
Perfil
Axilar
Stryker
West Point
Hill Sachs
RNM
Tratamento Incruento
• Reduzir sem RX ?
“a redução pode ser feita no hospital ou no próprio local do acidente..” (Osvandré Lech)
• Redução Incruenta de luxações anteriores:
– Tração e contra-tração em abdução
• Redução Incruenta de luxações posteriores:
– Tração aplicada ao braço aduzido
• Cuidado para não forçar o braço em rotação externa pois se a cabeça estiver impactada posteriormente na glenóide, poderá ocasionar fratura da cabeça ou diáfise do úmero
Redução Incruenta
Pós-Redução
Cuidados pós-redução
Testar a estabilidade
RX AP e perfil de escapula
Exame neurológico e vascular
Avaliar hematomas em expansão
Avaliação do manguito rotador
Força de abdução e rotação externa
Imobilizacao
luxações anteriores: adução e RI
luxação posterior: abdução e RE
2 a 5 semanas em <30 anos
< tempo em > 30, devido > rigidez e < recidiva
“Uma vez ocorrida a ruptura do labrum, a cicatrização espontânea não mais ocorrerá” (O.Lech)
Tratamento Cirúrgico
• Redução cruenta
• Instabilidade Anterior
– Cirurgia de Bankart: Reinserção da cápsula e do labrum à borda anterior da cavidade glenoide.
– Cirurgia de Bristow-Latarjet: Transferência de uma parte do processo coracóide para a face ântero-inferior do colo da escápula.
• Instabilidade Posterior
– Cirurgia de McLaughlin-Neer-Foster: Transferência do subescapular
com o tubérculo menor até a lesão de Hill-Sacks reversa.
ACROMIOCLAVICULAR
• Diartrose
• Transmite forças do esqueleto apendicular para o axial e eleva a extremidade superior
• Disco fibrocartilaginoso
• Ligamentos AC: sup, inf, ant e post – Superior > resistente
– Estabilidade horizontal (AP)
• Ligamentos CC: trapezóide e conóide
– Estabilidade vertical
MECANISMO DE LESÃO
• O mecanismo mais freqüente é o direto, que resulta de uma queda sobre o ombro, com o braço aduzido, forçando o acrômio inferior e medialmente.
• Inicialmente rompe os ligamentos acromioclaviculares, seguidos pelos
coracoclaviculares e pela fáscia deltotrapezoidal, dependendo da energia do
trauma.
Classificação de Rockwood
– Tipo I ocorre contusão nas fibras dos ligamentos AC
– Tipo II há ruptura dos ligamentos AC e subluxação acromioclavicular
– Tipo III luxação completa. Lesão dos ligamentos AC e CC
– Tipo IV os ligamentos AC e CC estão rotos e a lesão na fáscia deltopeitoral.
Deslocamento posterior da clavícula – Tipo V há uma pronunciada lesão da
fáscia deltopeitoral que permite um deslocamento superior da clavícula, maior que 150% de seu diâmetro
– Tipo VI é rara. A clavícula é deslocada
para baixo do coracóide
• QUADRO CLÍNICO
• Deformidade e abrasão local
• Sinal da tecla
• Dificuldade de elevar MS
• RX: AP verdadeiro, AP bilateral, zanca, axilar
RNM
TRATAMENTO
• O tratamento varia de acordo com a severidade e o tempo de lesão
• Tipos I e II, há consenso sobre o tratamento conservador
– Tipóia 2-4 semanas. Retorno das atividades com 06-08 semanas.
• Tipo III- não há consenso.
– Tipóia por 04 semanas, seguido de mobilização suave e fortalecimento.
Retorno aos esportes e trabalho 03-05 meses.
– Cirúrgico: atleta, trabalhador braçal, estética
– Estudos comparando tratamentos não-cirúrgicos e cirúrgicos encontram
bons e excelentes resultados em ambos os grupos
Tratamento Cirúrgico
• As lesões agudas tipo IV, V, VI são tratadas cirurgicamente.
FRATURA ÚMERO PROXIMAL
Lesões arteriais A. axilar
Principal suprimento sanguíneo da cabeça umeral Provém da art. Circunflexa anterior
Nervos
N. axilar
Lesões Associadas
Radiologia
• Série trauma:
– AP – Perfil – Axilar
– Axilar de Velpeau
• TC e RNM
– Casos de exceção
Tratamento Conservador
• Fratura não deslocada:
– <5 mm deslocamento superior e
– <10 mm deslocamento posterior do tub maior em pessoas ativas.
– < 10 mm de superior nos braços não dominante em pcts sedentários
• Fraturas do colo cirúrgico:
– Idosos: Qualquer contato ósseo é aceitável – Jovens :
• Deslocamento < 50% do diâmetro da diáfise
• Angulação < 45º no braço dominante
Tratamento Conservador
• Pouca utilização do ombro afetado
• Saúde deficiente:
– Incapaz de tolerar a cirurgia
• Perspectiva de reabilitação insatisfatória:
– Paciente muito debilitado para reabilitação ou
– Incapaz de compreender
Tratamento Conservador
• Tipóia 7 a 10 dias
• Mobilização cotovelo e punho imediato
• Retorno:
– 7 a 10 dias
– inicio dos movimento pendulares (avaliar foco e Rx)
• TTO cirúrgico de exceção: frat expostas
lesões neurovasculares
politrauma
Fraturas da Clavícula
Quadro Clínico
Mecanismo de Lesão
• Compressão = mais comum
• Trauma Indireto
– Causa menos comum
– Queda com a mão estendida para a frente
– Queda sobre a ponta do ombro
• Trauma Direto
– Posição subcutânea
– Trauma penetrante ou contuso – Independente das forças
musculares ou posição do MS
• Quedas de Bicicleta
Fraturas do 1/3 Médio
• Mais comum
• Imobilização
– Consolidação nos primeiros 3 meses – Crianças
– A maioria das # consolida
– 0,13% a 0,8 % Pseudoartrose (Neer / Rowe)
• Encurtamento > 20mm aumenta o risco
– > 200 métodos de imobilização
• Tipóias e Enfaixamentos
Radiografia
• Rx Tórax em AP
• Rx apical oblíquo
– Grau de deslocamento
Radiografia
Radiologia
• # 1/3 Lateral
– Braço em estress – Rx Axilar
– Oblíquo apical 15 graus (Zanca)
Redução Fechada
– Hipócrates (dificuldade de alterar
permanentemente a # c/ manipulação)
– Supino c/ travesseiro entre as escápulas – Superior e lateralmente
– Sentado – joelho entre as escápulas com lençol dobrado em “8” para tracionar
– Bloqueio do hematoma auxilia
Imobilização
Tratamento Cirúrgico
– Fixador de Hoffman - # Expostas, escoriação e deslocamento
– Consolidaçào : 51 dias
Fixador Externo
Pino Intramedular
Pino Intramedular
Placa e Parafuso
Placa e Parafuso
Parafuso Coracoclavicular
Parafuso Coracoclavicular
Técnicas Combinadas
Ombro Flutuante
Epicondilites
INTRODUÇÃO
• Causa mais comum de dor no cotovelo (consultório)
• Tennis elbow (1883)
• Dois grupos:
– Grupo 1 (5%): Jovens, atletas e que praticam intensamente atividades como tênis, squash, paddle e golfe. (10-50% - epicondilite / sobreuso)
– Grupo 2 (95%): 35-55a, inicio incidioso. atividades de
repetição ou esforços intensos isolados, no trabalho ou em
casa. M = H. Maior freq em brancos
CLASSIFICACÃO
• Lateral:
– Origem do ERCC
– Ocasionalmente ECD e ERC longo e raramente EUC
• Medial:
– Origem FRC e Palmar longo – Comum neuropraxia ulnar
• Posterior:
– Inserção do tríceps no olécrano (incomum)
Condições Associadas e DD
• Sd compressiva radial (Sd. do Supinador)
• Neuroapraxia do nervo ulnar (Epic. Medial)
• Sd tunel do carpo
• Artrose cervical e compressão radicular
• Anormalidades intrarticulares
• Frouxidão ligamentar
• Sinovite do cotovelo
• Osteocondrite dissecante
• Bursite olecraneana
Exame Físico
• Lateral
– Cozen – Mill
– Supinação contra resistencia – Teste da cadeira
– Teste da xícara
• Medial :
– Leiteiro
– Golfista
Exames Complementares
• Rx
• ENMG
• USG
• RM
• Vantagens da RM: melhor vizualização da lesão, indentifica
causa articulares e extra, lesões parciais e totais.
Fisiopatologia
• Tendinite x Tendinose Angiofibroblástica
• Microrrupturas traumáticas das fibras do ERCC e ECD, com formação de tecido de granulação
• “Infarto” do cotovelo
Fase 1
• Patologia aguda, inflamação reversível sem invasão angiofibroblástica
– Sinais clínicos: dor leve, após atividade pesada – Tratamento: AINH , medidas de retirada de
sobrecarga de força ou overuse
Fase 2
• Patologia:
– Invasão parcial angiofibroblástica (processo irreversível),
– Resposta dependente da maturação e da extensão
– Sinais clínicos:
• dor intensa com atividades e ao repouso.
• Desconforto mesmo com períodos de repouso prolongado
– Tratamento:
• Se Menos de 50% do tendão envolvido: tratamento conservador.
– Ocasionalmente cirurgia
Fase 3
• Patologia:
– Invasão extensa angiofibroblástica,
• Ruptura parcial ou total do tendão – Sinais clínicos:
• Déficit funcional,
• Dor à noite e ao repouso.
• Atividades diárias dificultadas ou impossibilitadas
– Tratamento:
• Cirurgia
– Estágio avançado não responde usualmente a medidas não-operatórias
Tratamento não cirúrgico
• Controle da dor e inflamação
– Evolução natural da doença favorável
– Conceitos gerais de reabilitação do cotovelo – Repouso e aplicação de gelo
– Eliminar atividades que agravam a condição – Órteses / Bandas de tensão
– AINH
– Eletroterapia (alívio da dor e inflamação) – Infiltração com coticosteróides
• degeneração do colágeno
