Monitorização Hemodinâmica. Monitorização Hemodinâmica. Monitorização Hemodinâmica 26/11/2010. Principais perguntas

Monitorização Hemodinâmica

Rafael Vilanova Lima

Terapia Intensiva Hospital Fluminense Unidade Cardio Intensiva HCN

Monitorização Hemodinâmica

• Observação dos parâmetros fisiológicos do sistema circulatório visando a detecção precoce das alterações possibilitando a intervenção terapêutica adequada

• O objetivo primário é assegurar uma perfusão tecidual e oferta de oxigênio satisfatórios

Existe um método perfeito?

Monitorização Hemodinâmica

- Maior número de informações relevantes - Preciso, de fácil interpretação

- Menos invasivo possível - Variáveis contínuas

- Avaliação imediata da resposta terapêutica

Principais perguntas

- Meu paciente está hipo ou hipervolêmico?

- Como está a perfusão tecidual?

- Ele precisa de volume, vasopressores, inotrópicos ou “todas estão corretas”?

- Minhas intervenções estão sendo benéficas ou estão prejudicando a dinâmica circulatória?

Monitorização Hemodinâmica Definições e conceitos

Paciente estável hemodinamicamente

Estado hemodinâmico adequado, sem uso de drogas vasoativas ou qualquer outra forma de suporte cardiovascular

Compensado hemodinamicamente

Hemodinâmica adequada, mas às custas de drogas vasoativas ou outra forma de suporte cardiovascular Hemodinamicamente instável

Estado hemodinâmico anormal e dependente de

drogas vasoativas em doses altas ou crescentes ou

outras formas de suporte cardiovascular

Monitorização Hemodinâmica Básica

• Frequência Cardíaca

• Diurese

• ECG contínuo

• Oximetria de pulso

• Pressão arterial não invasiva

• Pressão Venosa Central

• PAM invasiva

• Lactato sérico

• Sinais clínicos de má perfusão tecidual

Se a normalidade dos sinais vitais não é sinônimo de estabilidade, sinais vitais anormais são importante alerta de gravidade

Avaliação Clínica da perfusão tecidual

• Alteração do sensório

–

Cérebro altamente vulnerável à hipóxia

Útil na avaliação do tratamento adotado

• Palidez cutânea e mucosa

Redistribuição do fluxo sanguíneo

• Enchimento capilar

–

Técnica: comprimir por 5 seg. a falange distal do indicador - registrar o tempo de retorno à coloração normal – normal até 2 seg.

–

Mais útil em crianças – queda na PA mais tardia

• Débito urinário

–

Diurese < 0,5 ml/Kg/h por 2 h

Monitorização ECG contínua

• Importância:

– Detecção precoce de arritmias

• 95% dos pacientes em fase aguda de Infarto Agudo do Miocárdio tem alguma arritmia nas primeiras 48 de admissão, sendo que 1/3 apresente Taquicardia Ventricular

– Monitorização da variabilidade da frequência cardíaca e das flutuações do segmento ST

Monitorização ECG contínua

Eletrocardiograma normal

FC Ritmo Onda P Intervalo PR QRS

Ritmo Sinusal Normal

Principais arritmias na terapia intensiva

Taquicardia sinusal

Bradicardia sinusal

•Ritmo mais comum em UTI

•FC > 100 bpm

•Onda P precedendo cada QRS

•Geralmente secundária

Fibrilação Atrial

Principais arritmias na terapia intensiva

Flutter Atrial

•Atividade atrial desorganizada

•Não se identifica onda P

•Frequência atrial entre 450 e 700 cpm

•Resposta ventricular variável

•Frequência entre 240 e 340 bpm

•Atividade elétrica atrial organizada

•Presença das “ondas F”

(dentes de serrote)

•Graus variados de BAV

Bloqueios atrioventriculares (BAV)

BAV 2° grau Mobitiz I

BAV 2° grau Mobitiz II

BAV 3° grau (BAVT)

•Aumento progressivo dos intervalos PR culminando em onda P bloqueada

•Eventuais ondas P bloqueadas

•Intervalo PR regular

•Grau de bloqueio variável (2:1 / 3:1 / 4:1)

•Bloqueio completo da condução AV

•Ausência de relação entre as ondas P e o QRS

Taquicardia Ventricular

Fibrilação Ventricular

Assistolia

•> 3 batimentos de origem ventricular (QRS largo) sucessivos

•FC > 100 bpm

•se > 30 seg = TV sustentada

•Mono ou polimórfica monomórfica

polimórfica

•Ondas caóticas

•Amplitude e frequência variáveis

•Ritmo de PCR

•Ausência de atividade elétrica

•Ritmo terminal

•Não esquecer: “CA-GA-DA”

ECG na doença coronariana

Supradesnívelamento de ST

- Corrente de lesão subepicárdica

Infradesnívelamento de ST

- Corrente de lesão subendocárdica

Onda T invertida simétrica Onda T apiculada simétrica

Oximetria de pulso

• Estima a saturação da oxihemoglobina

• Diferencia o pulso arterial do venoso pela pulsatilidade, logo fornece a frequência de pulso

• Relaciona-se com a PaO

• Monitores modernos avaliam as variações no sinal como marcador de alterações na perfusão periférica

Curva de dissociação da oxihemoglobina

Pressão Venosa Central

•Simples, pouco invasiva e amplamente disponível

•Estima a pré-carga do VD. Normal: 4 a 8 mmHg

•Metas (na abordagem precoce da sepse): 8 -12 mmHg

•A resposta à infusão de líquidos é mais importante que os valores absolutos

•A ausência de incrementos de até 3 mmHg após prova de volume indica bom desempenho cardíaco e espaço para reposição volêmica

Pressão Venosa Central

• Varia com modificações na capacitância venosa, na complacência ventricular (disfunção diastólica, ventilação mecânica, drogas vasoativas, doença valvar cardíaca), na resistência vascular pulmonar (SARA, DPOC, TEP, pancreatite PEEP elevada) ou na pressão inta-abdominal (síndrome compartimental abdominal)

•

Valores baixos normalmente correspondem a hipovolemia, porém valores elevados não indicam hipervolemia

• A ventilação mecânica com pressão positiva e principalmente o uso de PEEP elevada aumenta a pressão intra-torácica, elevando artificialmente a Pressão Venosa Central

• O paciente deve ser retirado da ventilação mecânica para a medida da PVC ?

NÃO!!!

PVC x Ventilação Mecânica Medida Invasiva da Pressão Arterial

• Punção arterial – preferência A. radial

• Atenção ao teste de Allen

• Situações indicadas:

–

Emergências hipertensivas

Estados de choque

–

Uso de aminas vasoativas, vasodilatadores, vasopressores ou inotrópicos

–

Necessidade da obtenção freqüente de amostras de sangue para gasometria

–

Intra e pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca e neurológica

Monitorização da PIC

–

Pacientes em uso de balão intra-aórtico.

Onda de Pulso

1- Subida sistólica 2- P. sistólica de pico 3- Descida sistólica 4- Comissura dicrótica 5- Rampa diastólica 6- P. Diastólica final

Medida Invasiva da Pressão Arterial

Dosagem do lactato sérico

• Hipóxia tecidual – principal mecanismo de

hiperlactatemia nos pacientes com choque

Monitorização

Monitorização Hemodinâmica Hemodinâmica Avançada

Avançada

Cateter da Artéria Pulmonar

• Indicado quando o raciocínio clínico do intensivista estiver comprometido a partir dos dados coletados com a monitorização básica

• Permite avaliar a função ventricular direita e/ou esquerda, monitorar estado

hemodinâmico, orientar terapêutica e fornecer dados prognósticos

Cateter da Artéria Pulmonar

• Situações específicas

– Infarto Agudo do Miocárdio evoluindo com hipotensão refratária, choque cardiogênico ou no manejo das complicações mecânicas

– Manejo peri-operatório de pacientes da alto risco – Sepse (SSC não indica)

– Diferenciação do edema pulmonar cardiogênico do não cardiogênico (SARA)

Cateter da Artéria Pulmonar

Técnica de insersão

O procedimento se inicia com a assepsia e anti-sepsia da área a ser puncionada, na situação aqui representada, a veia subclávia esquerda

seguida da colocação do campo estéril e anestesia do sítio de punção.

Vias de Escolha:

1^a) VJID 2^a) VSCE 3^a) VSCD 4^a) VJIE 5^a) VFE

Inicia-se então, a punção venosa profunda, lembrando-se que se o paciente estiver sobre suporte ventilatório deve-se mantê-lo em

ou naqueles respiradores sem este recurso, desconectar o paciente do respirador durante a introdução da agulha através do sítio de punção.

Uma vez puncionada a veia, utiliza-se a

introduzindo o fio guia metálico cuidadosamente para que este não se perca no meio intravascular ou induza arritmias cadíacas.

Com o fio guia posicionado no meio intra-vascular, retira-se a agulha e faz-se uma pequena incisão na pele com o bisturi, para se facilitar a instalação do introdutor.

O próximo passo, será a introdução do dilatador acoplado ao introdutor através do guia metálico, com movimentos circulares para facilitar a sua progressão.

Instalado o introdutor,retira-se o guia metálico e posteriormente retira-se o dilatador.

Instalado o introdutor, retira-se o guia metálico e posteriormente retira-se o dilatador.

artéria pulmonar - em amarelo) ao discofix (conjunto de três torneiras) que comunicará as vias do cateter ao circuito de monitorização formado por um extensor rígido conectado ao transdutor. O que permitirá a monitorização das pressões intracavitárias.

Via Proximal

Via Distal

Via do Balão Discofix

Via Monitorização

preenche-lo com conteúdo líquido (solução: 500 ml SF0,9% + 500Ui a 1000Ui de Heparina), dando

nas vias proximal e distal, além de testar a integridade do balonete, insuflando-o com

de ar.

Deve-se ainda instalar a “camisa” protetora estéril e direcionar a via distal (torneira em

monitorização (torneira em

Deve-se então “zerar” o sistema, ou seja, fechar a torneira do transdutor (DOME) para o cateter e abrir para a atmosfera ao nível do eixo flebostático (linha axilar média no 5º espaço intercostal esq.)

DOME Fechado

Introduz-se o cateter através do introdutor até

(veia cava superior), a partir do qual insufla-se o balonete observando-se as curvas de pressão no monitor durante a progressão do catéter.

Distância Inicial até VCS:

1^a) VJID = 10-15cm 2^a) VSCE= 20-25 cm 3^a) VSCD= 15-20cm 4^a) VJIE = 15-20 cm

Intruduzindo o Cateter da Artéria pulmonar

AD: 10-15 cm

VD: 20-35cm AP: 35-40cm POAP: 40-50cm

0 - 8 mmHg

Sist: 15-25 mmHg Diast: 8-15 mmHg 6 - 12 mmHg

POAP = PAE PVC = PAD

CURVAS DE PRESSÃO

Principais variáveis do Swan-Ganz

Hemodinâmicas Transporte de O 2

– PVC = PAD = PDFVD – Normal de 4 a 8 mmHg

– Drogas venodilatadoras ou redução do tônus venoso (trauma raquimedular) aumentam a capacitância venosa. Haverá redução da PVC, com redução apenas relativa da volemia

– SARA, TEP, DPOC, PEEP elevado (aumento da resistência vascular pulmonar) elevam a PVC, apesar de hipovolemia comprovada

Pressão Venosa Central

– PAP média normal:

10 a 18 mmHg

– PAP média > 20 mmHg = Hipertensão Pulmonar – Reduzida no choque hipovolêmico

– Pode estar elevada em choque cardiogênico ou séptico

Pressão Arterial Pulmonar (PAP)

– Obtida com a progressão do cateter com o balão inflado até a oclusão de um ramo da artéria pulmonar – PCAP = PAE = PDFVE

– Valor normal: 8 a 12 mmHg

– Depende de um posicionamento correto do cateter – Sofre influências das pressões extra-cardíacas

(Pressão Alveolar, pressão pleural, pressão intra- abdominal)

Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP)

ZONAS DE WEST

IDEAL

x

DIFERENÇAS ZONA 3 ZONA 1 e 2

– Utilidades:

Avaliar a etiologia do edema pulmonar Tônus vasomotor pulmonar

Volemia Pré-carga do VE Performance do VE

Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP) Variação respiratória da curva de POAP

ATENÇÃO:SEMPRE AVALIAR A CURVA NO FINAL DA EXPIRAÇÃO !

Hemodinamics: 1994:7(4);3-10

- Variações Respiratórias:Espontânea= ↓na Inspiração (Pr.Pleural) V.Mecânica= ↑na Inspiração (Pr.Positiva)

- Quando em V.Mecânica:Confiar mais no Cálculo do que no valor dado pelo monitor : POAP Calculada = (> + <) / 2

- Variação Relacionada à PEEP:

1) PEEP <10cmH₂O- Manter o cálculo acima

2) PEEP >10cmH₂O- Cada 5 cmH₂0 = ↑de 3 cmH₂O na Pr.Pleural Este valor de ser subtraido da PAOP Calculada, para obter PAOP Real:

Ex:PEEP=25 cmH₂O e PAOP=20 mmHg

• ↑Pr. Pleural : PEEP usada p/ cálculo: 25-10 = 15cmH₂O

• 15cmH2O corresponde a ↑de 9 cmH2O na Pr.Pleural = 6 mmHg

• Logo:PAOP Real= 20 – 6 = 13 mmHg

Variação respiratória da curva de PCAP

– DC = VS x FC

– Calculado por termodiluição (temperatura x tempo) – Principal determinante do transporte do O

para os

tecidos

– Depende de 3 variáveis:

• Pré-carga

• Pós-carga

• Contratilidade miocárdica (desempenho cardíaco)

Débito Cardíaco

Avaliação do desempenho cardíaco

• Volume sistólico

– Volume ejetado pelo ventrículo durante a sístole

– Índice Sistólico é o VS corrigido pela SC

• Fração de ejeção ventricular direita

– Fração do volume ventricular lançado na sístole VS = DC/FC

FEVD = VS/VDFVD

Avaliação do desempenho cardíaco

• Índice do trabalho sistólico do VD

– Trabalho do VD para ejetar o IS através de um gradiente de pressões (PAP – PVC)

• Índice do trabalho sistólico do VE

– Trabalho do VE para ejetar o IVS através de um gradiente de pressões (PAM – PAE)

ITSVD = (PAP – PVC) x IS (x0,0136)

ITSVE = (PAM – PAE) x IVS (x 0,0136)

Avaliação do desempenho cardíaco

• Índice de resistência vascular sistêmica – Resistência através de toda a circulação sistêmica – RVS é determinada pelo tônus muscular das arteríolas

• Índice de resistência vascular pulmonar – Gradiente de pressão através dos pulmões

IRVS = (PAM – PVC) x 80/IC

IRVP = (PAP – POAP) x 80/IC

Variáveis de transporte de O ² (TO ² )

• Oferta de O 2 (DO 2 )

– Volume de Oxigênio que efetivamente é entregue aos tecidos por minuto

DO

= CaO

x DC

CaO

= (Hb x 1,34 x SatO

) + (PaO

x 0,0031)

Variáveis de transporte de O 2 (TO 2 )

• Saturação venosa mista de oxigênio (S V O 2 )

– Amostra de sangue da via distal ou por fibra óptica – Varia inversamente com a quantidade de O 2 na

microcirculação periférica

S

O

- ⁺

↑ VO2 ↓ DO2

Estresse Hipoxemia Dor Anemia Febre ↓DC Tremores

↑ DO2 ↓ VO2

↑PaO2 Hipotermia

↑ Hb Anestesia

↑DC

Variáveis de transporte de O 2 (TO 2 )

• Consumo de O 2 (VO 2 )

– Reflete a demanda metabólica tecidual

– Em condições normais a captação de O2 independe da oferta

– Abaixo de um nível crítico de DO2, mesmo com o aumento da extração a VO2 começa a cair. Início do metabolismo anaeróbico e produção de ácido lático – Dependência patológica da DO2: prejuízo no ajuste da

taxa de extração (ex: sepse) VO

= DC x C(a-v)O ² x 10

Variáveis de transporte de O 2 (TO 2 )

• Taxa de extração de O 2 (TEO 2 ) – Normal: 25 – 35%

– Aumentada nos choques hipodinâmicos (hipovolêmico, cardiogênico)

– Reduzida nos hiperdinâmicos (sepse, anafilático)

• Desarranjo microvascular VO2 = VO2/ Do2

Diagnóstico diferencial dos estados de baixo débito

Condição

hemodinâmica DC PVC PAOP RVS RAP DO2 VO2 TEO2 Choque

hipovolêmico ↓ ↓ ↓ N ou ↑ N ou ↓ ↓ variável ↑

Choque

cardiogênico ↓ N ou↑ ↑ ↑ ↑ ↓ variável ↑

Choque séptico ↑

↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↓

Tamponamento

cardíaco ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ variável ↑