Doença renal crónica

MED/CIR B

GOLD: Vanessa Lopes - vlopes.pt@gmail.com

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM JAN 2020

Doença renal crónica

Relevância A

MD, D, T, GD

GOLD - DRC

≥ 3 MESES

Marcadores de lesão renal:

•Albuminúria

•Anomalias do sedimento urinário

•Anomalias eletrolíticas (ou outras) secundárias a distúrbios tubulares

•Anomalias histológicas

•Anomalias estruturais detetadas por imagem

•História de transplante renal

OU TFG <60 mL/min/1.73 m2

TFG Albuminúria

G1 ≥90 A1 <30 (normal)

G2 60-89 A2 30-300 (microalb)

G3a 45-59 A3 >300 (macroalb)

G3b 30-44

G4 15- 29

G5 <15 → DRC

terminal

TFG > 60 ml/min sem outra evidência de lesão renal não é DRC.

(15 em 15) Albuminúria mesmo <30:

- ↑ risco de nefropatia - ↑ risco doença CV

Principal causa de morte: DOENÇA CV Principal causa de DRC: DM

Microalbuminúria –refere-se à excreção de albumina em

quantidades muito pequenas p/ serem detetadas pelas fitas-teste.

É um teste de rastreio confiável p/ a deteção precoce de doença renal e pode ser um indicador da existência de doença

microvascular.

Albumina das 24h = Ratio albumina/creatinina na 1ª urina da manhã

GOLD - DRC

PRINCIPAIS

MANIFESTAÇÕES

Tx

CV

HTA

HTA presente em 80-85% dos doentes com DRC

TAS alvo: 130–139 mmHg (ESC)

Se microalbuminúria ou proteinúria:

IECA ou ARA são 1ª linha Considerar associação de IECA ou ARA +

BCC ou diurético como tx inicial (ESC)

Pericardite

urémica

GI

Sabor metálico Anorexia Náuseas, vómitos

Perda ponderal

Pode ocorrer hemorragia GI (causada por gastrite, úlcera péptica ou malf. AV por

disfunção plaquetar)

-

NEURO Neuropatia periférica e Encefalopatia (alt. estado consciência, convulsões, coma)

ÓSSEO

HiperF HipoCa2+

HiperPTH 2ário

(TFG < 60 ml/min)

↑ turnover por hiperPTH 2ário

OSTEÍTE FIBROSA QUÍSTICA

Dieta pobre em fosfato Quelantes de fosfato (acetato/carbonato de Ca2+) Calcitriol (supressor direto da PTH e tbm

indireto ao ↑Ca2+) Calcimiméticos(↑ sensib. das paratiroides ao efeito supressor do Ca2+)

↓ turnover

D. ÓSSEA ADINÂMICA

OSTEOMALÁCIA

GOLD – D OENÇA ÓSSEA NA DRC

↓ TFG

<60

↓ excreção

de Fosfato ↑ Fosfato ↓ Cálcio Hiperparatiroidismo

secundário

↓ calcitriol (1,25-2OH- D)

produzida no rim)

↑ FGF-23

↓ absorção GI de Ca2+

↓ formação de osso

↑ turnover ósseo

Osteodistrofia renal

E crescimento das paratiróides

GOLD – HTA ^E DRC (ESC 2018)

GOLD - DRC

PRINCIPAIS

MANIFESTAÇÕES

Tx

HEMATO

ANEMIA

NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA

Principal causa: DÉFICE DE EPO TFG < 60 ml/min

Hb alvo:

10 - 11,5g/dl

Riscos do tx com EPO:

-↑ risco AVC em doentes c/ DM2 -↑ eventos TE e HTA

- Progressão + rápida p/ diálise

DIÁTESE HEMORRÁGICA

Prolongamento do tempo de hemorragia (>7seg.) por DISFUNÇÃO PLAQUETAR (TP, aPTT e contagem plaquetas normais)

1º Desmopressina (DDAVP) - Crioprecipitado

- Estrogénios conjugados - Diálise

H-E e Ácido-Base

Sobrecarga de

volume Edema periférico Restrição de sódio

Diuréticos da ansa HiperK+

Dieta pobre em K+

Evitar fármacos que ↑K+ (p.e IECAs) Diurético, Resinas trocadoras de K+

Acidose metabólica

1º Acidose Metab. Hiperclorémica (TFG<30)

2º Acidose Metab. com ↑AG Risco de reabs. óssea e osteopenia

Bicarbonato

GOLD - DRC

PRINCIPAIS

MANIFESTAÇÕES

Tx

ENDOCRINO

Dislipidémia

↑TG

Doentes com DRC G3-5 são considerados de alto-risco (G3) ou muito-alto-risco CV (G4-5 ou dialisados)

1ªlinha: Estatina ou Estatina+Ezetimibe (ESC 2019)

Eixo H-H-gónadas

Mulher (^↓ estrogénios)

Alt. menstruais Infertilidade

Abortos Muitas alterações melhoram ou desaparecem com a diálise intensiva ou

transplante Homem

(^↓ testosterona)

Disf. sexual Oligoespermia Adolescente Atraso da maturação

sexual

DERMATO

Prurido

Hiperpigmentação Tom urémico

Por deposição de urocromos

Calcifixia Calcificação dolorosa da pele no hiperPTH não controlado. Varfarina é fator de risco

GOLD - DRC

Ecografia renal Biópsia renal

A deteção de rins pequenos bilateralmente (<9cm) reforça o diagnóstico de DRC de longa duração (N:12cm)

EXCEÇÕES:

1. Nefropatia diabética 2. Amiloidose 3. Nefropatia do HIV 4. D. renal poliquística

Discrepância >1cm no comprimento dos rins:

- Anomalia do desenvolvimento unilateral - Doença reno-vascular afetando mais um rim

Por vezes indicada p/ determinar causa subjacente

CONTRA-INDICAÇÕES:

1. Rins pequenos bilateralmente 2. HTA descontrolada

3. Infeção urinária ativa 4. Diátese hemorrágica

5. Obesidade grave

GOLD - DRC

Indicações para DIÁLISE

1. Pericardite urémica 2. Encefalopatia

3. Cãibras musculares intratáveis

4. Anorexia e náuseas não atribuíveis a causas reversíveis (p.e. DUP) 5. Desnutrição

6. Distúrbios hidro-eletrolíticos refractários:

- Hipercaliémia - Acidose

- Sobrecarga de volume p.e. EAP

As 2 indicações absolutas e urgentes!

Melhor opção: Transplante renal de um dador vivo familiar

GOLD – T RATAMENTO DA DRC

Controlo da DM: HbA1c alvo < 7%

Prevenir ou atrasar a progressão da doença renal

Dieta: Restrição proteica

Controlo da HTA: ++ com IECA/ARA

Controlo da proteinúria: IECAs ou ARAs inibem a vasoconstrição das art. eferentes, que é induzida pela angiotensina II. Esta inibição leva à ↓ pressão de filtração glomerular e proteinúria

A progressão da DRC depende da HT

intraglomerular e hipertrofia glomerular (que são primariamente responsáveis pela

hiperfiltração adaptativa) → Levando a fibrose glomerular (glomeruloesclerose)

Tratamento de causas reversíveis

Evicção de nefrotóxicos

Tratar complicações da DRC (ver tabelas)

p.e. Aminoglicosídeos, AINEs, meios de contraste

Ex. imagiológicos contrastados →EVITAR!

Se inevitável →Profilaxia:

- Evitar hipovolémia (Soro fisiológico isotónico) - Minimizar volume de contraste

- Optar por contraste isosmótico ou de menor osmolaridade (menor potencial nefrotóxico) - Administração cuidadosa de bicarbonato

Se gadolíneo: risco de Fibrose sistémica nefrogénica

GOLD - DRPAD

Mutação em PKD1

(85%) ou PKD2 (15%)

História familiar positiva (AD) + Múltiplos quistos renais bilaterais (Ecografia)

QUISTOS RENAIS BILATERAIS

<30 A -≥3 quistos (uni ou bilaterais)

40-59 A -≥2 quistos em cada rim

>60 A -≥4 quistos em cada rim

- Assintomáticos; Dx acidental (HTA ou massa abdominal)

- Dor lombar ou no flanco

- Hematúria macroscópica (por rotura de quisto conectado com o sistema coletor)

- Proteinúria (pouco imp.)

Complicações renais:

- Infeção renal (quisto infetado ou PNA) - Cálculos renais ++Ácido úrico - Carc. de células renais (Atenção:

frequência igual à pop. geral, mas maior prob. de serem bilaterais, multicêntricos

e do tipo sarcomatóide)

- DR terminal (+ no final da meia idade)

EXTRA-RENAL

QUISTOS HEPÁTICOS Complicação extra-renal + frequente! D. Hepática massiva – em mulheres com DRPAD (++ se gestações múltiplas)

CV

HTA

Valvulopatias+++Prolapso da válvula mitral

Complicações CV são a principal causa de morte (=DRC)

ANEURISMA INTRACRANIANO

Podem ter cefaleias de aviso a preceder ep. de hemorragia

subaracnóideia

Dx. 1º TC-CE, Punção lombar permite confirmar Doentes com DRPAD + hx familiar de aneurisma IC

podem fazer rastreio de aneurisma antes de este ser sintomático, por Angio-RM

DIVERTÍCULOS DO CÓLON E HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL