UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS- GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
PERFIL DE MULHERES SUBMETIDAS AO EXAME DE PAPANICOLAU NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE MORRO
DA LIBERDADE – MANAUS/AM - CONTRIBUIÇÕES DA ENFERMAGEM PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE
Por: Andréa Cristina de Morais Chaves
Orientador
Prof. Maria da Conceição Maggioni Poppe
Florianópolis 2010
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS- GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
PERFIL DE MULHERES SUBMETIDAS AO EXAME DE PAPANICOLAU NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE MORRO
DA LIBERDADE – MANAUS/AM - CONTRIBUIÇÕES DA ENFERMAGEM PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE
Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Saúde da Família.
Por: Andréa Cristina de Morais Chaves
AGRADECIMENTOS
A Deus, princípio e fim de tudo.
A meu filho Rafael Oliveira, que sempre compreendeu as minhas ausências.
A meu esposo Reginaldo Thuler, que, nas adversidades me fez crer que era possível.
À minha orientadora, Maria Poppe, meus agradecimentos por seu apoio e compromisso.
Às mulheres, sujeitos de estudo desta pesquisa, pela colaboração e atenção para comigo.
E, finalmente agradeço a todos que ao cruzar o meu caminho, mostraram-me que era possível.
DEDICATÓRIA
Este trabalho é dedicado à minha mãe;
que deu-me a vida e ensinou-me a vivê-la com dignidade, que acompanhou minhas conquistas com paciência e resignação, fazendo-se imprescindível a cada conquista. À você expresso minha profunda admiração.
RESUMO
Apesar de o câncer ser conhecido de muitos séculos, somente nos últimos anos, vem ganhando uma dimensão maior convertendo-se em um evidente problema de saúde pública em todo o mundo. No Brasil, esta realidade não é diferente, visto que, sua incidência vem crescendo, pois esta tendência é compatível com a de países desenvolvidos, onde condições inerentes à vida moderna favorecem os fatores de risco para a o câncer de colo de útero, sendo o mesmo responsável pela segunda causa de morte em mulheres brasileiras. Este estudo buscou traçar o perfil e analisar os motivos das mulheres para realização do exame de Papanicolau, identificando o seu conhecimento acerca do câncer do colo uterino. O estudo é de natureza exploratória descritiva, a amostra constituiu-se de 41 mulheres que realizaram o exame Papanicolau na Unidade de Saúde do Morro da Liberdade em Manaus/AM. Os resultados revelaram que as mulheres têm conhecimento a respeito da prevenção e da necessidade regular da realização do exame de Papanicolau e os enfermeiros que vêm trabalhando na área ginecológica têm a com a preocupação de repassar à população a auto-promoção de sua saúde, efetivando paulatinamente às ações de educação em saúde, que embora receba estímulo dos gestores, ainda necessita ser melhor incorporada ao processo de trabalho. Concluímos que é fundamental a atuação concisa da enfermagem para continuar informando, prevenindo e sobretudo incentivando, mas para que o programa tenha resultado eficaz, é necessária a participação efetiva da paciente para que possamos evitar e diagnosticar ainda precocemente às lesões cancerígenas.
METODOLOGIA
O estudo foi realizado com os dados coletados utilizando questionário de forma exploratória para obter informações variadas com abordagem quantitativa. Foi feita a revisão bibliográfica sobre o tema até a elaboração final do trabalho.
Os dados foram obtidos antes da coleta do exame de citologia cervical, através de formulário próprio elaborado para esse fim. Foram entrevistadas 40 (quarenta) mulheres, escolhidas aleatoriamente entre aquelas que realizaram o exame na UBS Morro da Liberdade/Manaus-AM, no período de um mês (Abril/Maio 2009). Elas foram orientadas a respeito do exame e as dúvidas foram esclarecidas durante a entrevista a qual assinaram o Termo de Livre Esclarecimento e Consentimento, onde foi descrito os objetivos da pesquisa.
A partir dos dados obtidos foram realizadas as análises das respostas e elaborado os gráficos que irão ajudar a traçar o perfil das mulheres que procuram o exame de citologia cervical naquela unidade de saúde.
TIPO DE ESTUDO/ABORDAGEM
Para o desenvolvimento da pesquisa foi realizado um estudo exploratório, quantitativo-descritivo que visa conhecer as diversas situações e relações que ocorrem na vida social, político, econômico e demais comportamentos humanos individualmente, como de grupos e comunidades complexas, e de revisão bibliográfica, pois além de ser parte da investigação científica, a pesquisa bibliográfica é um importante instrumento na educação continuada do profissional de saúde.
Os dados foram obtidos através de formulário, contemplando 15 perguntas. Os resultados foram analisados na seguinte maneira: fizemos a leitura do material obtido, com o objetivo de organizar as informações;
consolidamos as informações, caracterizando as mulheres do estudo.
População/ Amostra
Mulheres que procuraram a Unidade Básica de Saúde do Morro da Liberdade para realizar o Exame Papanicolau. A amostra se deu por 41 mulheres atendidas durante o mês de abril e maio/ 2009, que realizaram o exame.
Local da Pesquisa
A Unidade Básica de Saúde (UBS) do Morro da Liberdade, está localizada na Travessa São Benedito, 01, no Bairro Morro da Liberdade, na cidade Manaus/AM. A UBS é composta por 02 equipes de saúde, formada por 05 médicos (as), 04 enfermeiras e 15 agentes comunitários de saúde, 03 auxiliares de enfermagem, 02 odontólogos e 01 técnico de higiene dental.
Rotina da Unidade Básica de Saúde
Na Unidade Básica de Saúde da Família do Morro da Liberdade que atende à população dos bairros Morro da Liberdade e Santa Luzia, a realização do exame preventivo é feita como rotina da unidade, em horário específico no cronograma semanal das equipes. A coleta é feita pela técnica de enfermagem que, em seguida, encaminha os exames ao laboratório da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON) juntamente com a ficha de identificação, requisição do exame e ficha do envio de lâminas. Os resultados ficam prontos de quinze a vinte dias e retornam para a unidade onde são entreguem para as pacientes que agendam a consulta com o ginecologista.
Os casos positivos para câncer são encaminhados para tratamento na unidade de referência, Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON). Os casos de vulvovaginites e cervicites são tratados na própria unidade de saúde que fornece a medicação.
Após a realização do exame, a equipe de enfermagem não tem mais contato com paciente.
Material e Métodos
Os dados foram obtidos através de formulários, contemplando 15 perguntas, aplicados a 41 mulheres, antes da realização do exame Papanicolau na Unidade.
Para a revisão bibliográfica procederam-se às seguintes etapas:
identificação e delimitação do assunto, na qual se formularam palavras-chave para o levantamento bibliográfico (câncer, câncer de colo uterino, profissionais de enfermagem) e identificaram-se os termos que expressassem o seu conteúdo; consultados livros e guias profissionais, para obtenção das informações relativas ao tema estudado. Houve captura e armazenamento dos dados e, após leitura adequada, utilizou-se 20 referências, entre livros e manuais.
Dentre a literatura consultada, as mais importantes são os editados pelo Instituto Nacional do Câncer (2008) e o Ministério da Saúde (1997), que são referenciais de pesquisa e normatização vigente para o atendimento, conduta clinica e planejamento de ações para o controle do câncer no país e de Diógenes, Rezende e Passos (2001) que descreve a importância da atuação do enfermeiro na detecção precoce do câncer de colo uterino durante as consultas ginecológicas, servindo assim de base para a construção do estudo apresentado.
Análise dos Resultados
Para analisarmos os resultados, usamos as seguintes fases:
1. Leitura do material obtido, com o objetivo de organizar as informações;
2. Consolidação das informações, viabilizando caracterizar as mulheres do estudo.
Aspectos Éticos da Pesquisa
O estudo foi norteado pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sobre pesquisa envolvendo seres humanos, incorporando sob a óptica do indivíduo e da coletividade os quatros referenciais básicos da bioética:
autonomia, não maledicência, beneficência e justiça, visando também, assegurar os deveres e os direitos que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado.
A pessoa que participar da pesquisa terá assegurado a sua privacidade, o sigilo das respostas e o direito de retirar o consentimento a qualquer tempo durante a pesquisa, sem sofrer qualquer penalidade. E estará ajudando, através das suas informações, para a ampliação do conhecimento científico do tema pesquisado (TEIXEIRA, 2001).
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 11
CAPÍTULO I – Conceito, Características e Estimativa do Câncer 13
CAPÍTULO II – A Participação dos Enfermeiros no Combate 21 ao Câncer de Colo de Útero.
CAPÍTULO III – Apresentando e Analisando os Resultados 26
CONSIDERAÇÕES FINAIS 41
ÍNDICE DE ANEXOS 45
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 50
ÍNDICE 52
FOLHA DE AVALIAÇÃO 53
INTRODUÇÃO
Com os elevados índices de mortalidade por câncer de colo de útero no Brasil faz-se necessário a implantação de estratégias efetivas e humanizadas visando à detecção precoce do câncer de colo de útero.
Citologia cervical é o método clássico de rastreamento para neoplasia de trato genital baixo feminino e tornou-se o método isolado de rastreamento de câncer mais efetivo (LONKY, 1999).
A citologia oncótica tem sido usada neste país, a exemplo das nações desenvolvidas, como o principal teste de rastreamento para a detecção do referido câncer. A alta especificidade do teste permite incluir entre os casos suspeitos um baixo número de mulheres sem a doença, evitando sobrecarga de demanda no sistema de saúde pública (HYPPÓLITO,et al, 2005).
O Ministério da Saúde esclarece a relevância de mudar a estratégia no combate ao câncer, combinando ações preventivas de promoção e proteção à saúde, com medidas diagnósticas e terapêuticas especialmente as de diagnóstico precoce. Todos os níveis de atenção devem ser mobilizados, desde o primário ao terciário, com suas estruturas de saúde próprias, uma vez que a prevenção, o diagnóstico e o tratamento do câncer envolvem todos os complexos do setor de saúde, seja público ou privado (BRASIL, 1995).
A prevenção primária do câncer se refere a toda e qualquer ação voltada para a redução da exposição da população a fatores de risco de câncer, tendo como objetivo reduzir a ocorrência da doença (incidência), através da promoção da saúde e proteção específica (BRASIL, 1995).
A educação é a um fator primordial para o controle do câncer, na maioria dos casos, a doença está relacionada a fatores como alimentação, uso prolongado de medicamentos, tabagismo, álcool, produtos domésticos, costumes e hábitos de vida, somadas ao prolongamento da expectativa de vida e o envelhecimento populacional, são determinantes no aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas, como o câncer.
As atividades educativas são de alta relevância, já que muitas mulheres, por seus valores e cultura, não reconhecem as medidas de prevenção e detecção precoce do câncer.
Segundo a OMS, cerca de um terço dos casos de câncer podem ser evitados através da prevenção primária (WHO, 1996).
A humanização dos serviços de saúde, principalmente da enfermagem, se caracteriza como um processo contínuo e depende de uma reflexão diária da equipe sobre o cuidado. A responsabilidade do profissional enfermeiro de criar vínculos e estabelecer relações próximas e claras com as duvidas, medos do outro permite um processo de transparência entre o usuário e o profissional, resultando na construção da autonomia do usuário.
Assim, o enfermeiro não deve delegar suas atribuições ao profissional de nível técnico, visto que, se perde a oportunidade de encaminhar a paciente precocemente ao acompanhamento médico. As ações voltadas para o diagnóstico precoce das lesões pré-malignas são de fundamental importância para a resposta terapêutica.
O presente estudo foi dividido em quatro capítulos, onde foram abordados os conceitos e características do câncer, do câncer de colo uterino, a participação do enfermeiro no combate ao câncer de colo de útero e a apresentação e análise dos resultados, que teve o propósito de conhecer o perfil das mulheres que procuram o serviço, os motivos que as levam a procurar a Unidade Básica de Saúde (UBS) para realizar o exame, identificando o nível de informação sobre a gravidade da patologia e a importância da realização do exame preventivo.
O ambiente, a cultura, o modo de vida são um dos fatores de risco para o câncer. Assim, fica evidente a relevância deste ensaio, onde descreveremos em três capítulos, a argumentação teórica acerca do câncer de forma geral, do câncer de colo uterino e a terceira, refere-se à participação do enfermeiro no combate ao câncer de colo uterino.
CAPÍTULO I
CONCEITO, CARACTERÍSTICAS E ESTIMATIVA DO CÂNCER
Câncer é o nome que se dá a todas as formas de tumores malignos.
Essa palavra vem do latim câncer, que significa caranguejo. Esse nome está relacionado à semelhança entre as pernas do crustáceo e os tentáculos do tumor, que se infiltram nos tecidos sadios do corpo. Os tumores ocorrem quando algumas células de um organismo multiplicam-se de forma descontrolada, devido a uma anormalidade (ZIEGLER, 2002).
O câncer é uma das doenças que mais causam morte no mundo, sua origem dá-se através de alterações cumulativas do material genético (DNA) de células normais, as quais sofrem transformações até se tornarem malignas.
(JORDE,2000). Para que ocorram essas alterações são necessários fatores que juntamente com a predisposição genética desencadearam modificações nas células.
Dentro da área da saúde utilizamos com freqüência o termo fatores de risco para definirmos a chance de uma pessoa sadia, exposta a diversos fatores, como ambientais ou hereditários, adquirir uma doença.
A maioria dos casos de câncer está relacionada a fatores ambientais. As mudanças provocadas no meio ambiente pelos seres humanos e as escolhas de diferentes estilos de vida e de consumo pode aumentar ou diminuir o risco de câncer. O conhecimento científico atual evidencia que o tipo de alimentação, como: o excesso de sal, gordura e açucares; um estilo de vida sedentário; o tabagismo; o consumo excessivo de bebidas alcoólicas; a exposição excessiva ao sol sem proteção; o ambiente ocupacional;
comportamentos sexuais e os fatores psicológicos como: estresse, mágoa e rancor podem estar relacionados em maior ou menor grau com o desenvolvimento de determinados tipos de câncer.
Com o envelhecimento da população, o controle das doenças infecciosas, o aumento da expectativa de vida e o contato com poluentes
ambientais, as neoplasias, no âmbito das doenças crônicas não transmissíveis, vêem aumentando sua importância relativa ao perfil de morbimortalidade das populações. Entre essas patologias, o câncer, de uma forma geral, ocupa o segundo lugar entre as patologias dessa categoria que mais matam (INCA, 2008).
Prevenção, rastreamento e detecção são as melhores estratégias para debelar o câncer. Podemos dividir a prevenção em duas vertentes: a prevenção primária, onde são focadas medidas que garantam que o câncer não chegue a manifestar, e a prevenção secundária, com o objetivo de detectar e tratar o câncer precocemente, enquanto ainda se encontra em estágio possível de cura.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), estima-se que, para o ano de 2010, ocorrerão 18.430 casos novos de câncer de colo de útero. O número de casos novos de câncer do colo do útero esperado para o Brasil no ano de 2010 será de 18.430, com um risco estimado de 18 casos a cada 100 mil mulheres.
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o mais incidente na Região Norte (23/100.000). Nas regiões Centro- Oeste (20/100.000) e Nordeste (18/100.000), ocupa a segunda posição mais freqüente e nas regiões Sul (21/100.000) e Sudeste (16/100.000), a terceira posição. No ano de 2008, houveram 4.812 óbitos devido ao câncer de colo.
1.1 Programa Saúde da Família
O Programa Saúda da Família (PSF) é o primeiro nível de contato dos indivíduos (assistência primária), levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde a pessoa vive e trabalha, formando assim a prevenção primária. Criado em 1994, pelo Ministério da Saúde tem como base a prevenção, a promoção e a recuperação da saúde de forma geral e continuada. (FIGUEIREDO, 2007)
Dentro do programa existe um conjunto de ações e projetos de base para prevenção e promoção da saúde, como: combate ao tabagismo e ao
sedentarismo, alimentação saudável, saúde na escola e saúde da pessoa idosa.
A Promoção em saúde pode ser definida como um conjunto de ações, intervenções e propostas que ataca as causas básicas das doenças. Quando a doença é o câncer de colo de útero para realizamos promoção em saúde, devemos incentivar as mulheres a adotar hábitos saudáveis de vida, ou seja, estímulo à exposição aos fatores de proteção, como: alimentação saudável, atividade física regular, evitar ou limitar a ingestão de bebidas alcoólicas e eliminação do tabagismo.
Com o desenvolvimento e o seguimento dessas diretrizes é possível realizar de forma eficaz a assistência primária que é tão necessária para prevenção e controle dos cânceres.
1.2 Câncer do Colo do Útero
O colo do útero é revestido, de forma ordenada, por várias camadas de células epiteliais pavimentosas, que ao sofrerem transformações intra-epiteliais progressivas, podem evoluir para uma lesão cancerosa invasiva em um período de 10 a 20 anos. (BRASIL, 2002).
Com aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do colo do útero é o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres, sendo responsável pelo óbito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano. Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países menos desenvolvidos, se comparada à dos mais desenvolvidos. A incidência por câncer do colo do útero torna-se evidente na faixa etária de 20 a 29 anos, e o risco aumenta, rapidamente, até atingir seu pico geralmente na faixa etária de 45 a 49 anos (INCA 2008).
Em países desenvolvidos, a sobrevida média estimada em cinco anos varia de 59% a 69%. Nos países em desenvolvimento os casos são encontrados em estádios relativamente avançados, e, conseqüentemente, a sobrevida média é de cerca de 49% após cinco anos. A média mundial estimada é de 49% (INCA 2008).
O principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer do colo de útero está relacionado à infecção causada pelo Papilomavírus humano (HPV) e os principais fatores risco relacionados ao desenvolvimento desta infecção são:
1. Início precoce das atividades sexuais;
2. Multiplicidade de parceiros sexuais;
3. Parceiro sexual masculino com múltiplas parceiras;
6. Tabagismo;
7. Infecções genitais de repetição;
O conhecimento dos fatores de risco por parte da população proporciona a possibilidade de sua prevenção, através da educação das mulheres para este tipo de problema, mantendo-se alerta para todas essas variáveis, uma vez que elas caracterizam o comportamento de risco do câncer cérvico-uterino e devem ser considerados na população alvos do programa de controle.
O Ministério da Saúde esclarece à relevância de se mudar a estratégia no combate do câncer, combinando ações preventivas de promoção e proteção à saúde com medidas diagnósticas e terapêuticas, especialmente as de diagnóstico precoce. Todos os níveis de atenção devem ser observados, desde o primário ao terciário, com estruturas de saúde própria, uma vez que a prevenção, o diagnóstico e o tratamento do câncer envolvem todo o complexo do setor saúde, seja público ou privado (BRASIL, 1997).
Para que a prevenção do câncer ginecológico aconteça é necessária a colaboração da cliente, do profissional da saúde, e, principalmente, do poder governamental, pois este último é quem fornece estruturas, recursos humanos e condições adequadas para a realização da prevenção ginecológica. Essa ação conjunta influência positivamente na luta contra o câncer cervical.
1.3 Colpocitologia Oncótica
O exame Papanicolaou é realizado no Brasil desde 1946, para a detecção precoce do câncer de colo de útero. É um exame de baixo custo e possibilita o tratamento da doença em estágios iniciais, o que impede o seu desenvolvimento em quase 100% dos casos.
Até a década de 1990, o teste de Papanicolaou convencional constituiu- se na principal estratégia utilizada em programas de rastreamento voltados para o controle do câncer do colo do útero.
Apesar dessas afirmações, existe uma lacuna entre a cobertura dos exames realizados nas unidades de saúde e a mortalidade por câncer.
A primeira mobilização nacional para a detecção precoce da doença ocorreu em 1998, onde foram colhidos 3 milhões de exames, dos quais 65%
foram na faixa etária de 35 a 49 anos de idade. Detectou-se em 60 mil exames algum tipo de alteração e, das mulheres que apresentaram lesões precursoras de alto grau e câncer, 77% foram acompanhadas e tratadas. No ano de 2002 ocorreu a segunda mobilização nacional visando prioritariamente captar, acompanhar e tratar as mulheres que estivessem na faixa etária de risco mas que nunca realizaram o exame e repetir o exame naquelas que o fizeram durante a primeira mobilização ou há mais de 3 anos (BRASIL, 2002).
Conhecer o perfil das mulheres que realizam o papanicolau em um determinado espaço geográfico é de grande importância, pois possibilita a elaboração de políticas públicas voltadas para a realidade local. Neste contexto, nosso objeto de estudo mostra-se válido e importante para organizar um programa de prevenção, priorizando grupos de riscos, por idade e características da vida sexual, para diminuir a taxa de mortalidade por câncer do colo uterino.
1.4 Faixa Etária e Periodicidade para Realização do Exame Preventivo do Colo do Útero
A periodicidade de realização do exame preventivo do colo do útero, estabelecida pelo Ministério da Saúde do Brasil, em 1988, é de que o exame citopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos. Esta recomendação permanece atual e está em acordo com os principais programas internacionais, pois se baseia na evolução lenta do câncer de colo uterino (Brasil,2002).
É estimado que uma redução de cerca de 80% da mortalidade por este câncer pode ser alcançada com o rastreamento de mulheres na faixa etária de 25 a 65 anos com o teste de Papanicolaou e com o tratamento de lesões precursoras com alto potencial de malignidade ou carcinoma “in situ”. Para tanto, é necessário garantir a organização, a integralidade e a qualidade do programa de rastreamento, assim como o acompanhamento das pacientes.
A identificação das mulheres na faixa etária de maior risco, especialmente aquelas que nunca realizaram exame na vida, é o objetivo da captação ativa. As estratégias devem respeitar as peculiaridades regionais envolvendo lideranças comunitárias, profissionais de saúde, movimentos de mulheres, meios de comunicação entre outros.
1.5 Situações Especiais
Existe ainda algumas situações especiais, preconizadas pelo Ministério da Saúde (Brasil,2002), que são:
Mulher grávida: não se deve perder a oportunidade para a realização do rastreamento. Pode ser feito em qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º mês. Não está contra-indicada a realização
do exame em mulheres grávidas, a coleta deve ser feita com a espátula de Ayre* e não usar escova de coleta endocervical.
Mulheres virgens: a coleta em virgens não deve ser realizada na rotina.
A ocorrência de condilomatose genitália externa, principalmente vulvar e anal, é um indicativo da necessidade de realização do exame do colo, devendo-se ter o devido cuidado e respeitando a vontade da mulher.
Mulheres submetidas a histerectomia:
• Histerectomia total recomenda–se a coleta de esfregaço de fundo de saco vaginal;
• Histerectomia subtotal: rotina normal.
Mulheres com DST: devem ser submetidas à citopatologia mais freqüentemente pelo seu maior risco de serem portadoras do câncer do colo do útero ou de seus precursores. Já as mulheres com condilomas em genitália externa não necessitam de coletas mais freqüentes do que as demais.
1.6 Recomendações prévias a mulher para a realização da coleta do exame preventivo do colo de útero
Segundo o Ministério da Saúde, para realização do exame preventivo do colo do útero e a fim de garantir a qualidade dos resultados recomenda-se:
• Não utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intravaginais como, por exemplo a ultrassonografia, durante 48 horas antes da coleta;
• Evitar relações sexuais durante 48 horas antes da coleta;
• Anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame;
• O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o diagnóstico citológico. Aguardar o quinto dia após o término da menstruação. Em algumas situações particulares, como em um sangramento anormal, a coleta pode ser realizada.
______________
* Espátula de Ayre – Uma espátula de madeira de boa aceitação é do tipo Ayre, com 18 cm de comprimento e extremidade arredondada e a outra afilada. É artigo médico-hospitalar de uso único (após o uso, perde suas características originais ou que, em função de outros riscos reais ou potenciais à saúde da usuária, não pode ser reutilizado). Quanto ao método de esterilização adotado, tipo embalagem e de acondicionamento segue as normas vigentes da ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (www.anvisa.gov.br).
O profissional de saúde deve estar atento durante a coleta do preventivo, pois é possível à identificação de outras patologias que podem ser a real preocupação da mulher, e ainda, podem causar lembranças, associações com situações vividas anteriormente, relativas às experiências com a própria sexualidade, como também as representações adquiridas a esse respeito podem influenciar na decisão das mulheres sobre a realização do próximo exame, por ser considerado um exame constrangedor.
Com isso, devemos esclarecer quanto aos procedimentos realizados, pois boa parte do comportamento epidemiológico do câncer de colo de útero deve-se a timidez para realização do exame.
CAPÍTULO II
A PARTICIPAÇÃO DOS ENFERMEIROS NO COMBATE AO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
Há cinqüenta anos, o Sistema de Saúde Brasileiro implantou o exame Papanicolau nos serviços de saúde ambulatorial, onde apesar de ser possível a sua prevenção, os índices de morbimortalidade por câncer cervical não registram nenhuma queda significativa nos últimos anos. O principal objetivo das ações de controle é prevenir o carcinoma invasivo através da detecção, diagnóstico e tratamento das lesões cervicais pré-invasoras (DIÓGENES, REZENDE & PASSOS, 2001).
A única maneira de prevenir o câncer do colo uterino é fazendo o exame de citologia oncótica. Através da prevenção é possível diminuir a incidência dessa doença que, atualmente, é uma das maiores causas de morte em mulheres do nosso país (BRASIL 2002).
Outra importância do exame de prevenção é que este ajuda a identificar outras doenças transmissíveis através de relação sexual (DST), como o papilomatose, a tricomoníase, a gardnerella e a monilíase. O vírus do Papiloma pode causar transformações nas células do colo uterino que evoluem para o câncer. A maioria das pessoas infectadas com esse vírus tem câncer de colo uterino. Por isso é importante a identificação das doenças sexualmente transmissíveis para verificar a freqüência com que o exame de detecção precoce deve ser feito.
Para o Ministério da Saúde a atuação do enfermeiro na prevenção do câncer tem sido objeto de estudo em diversos países e cada vez mais fica comprovada a importância deste profissional nos programas de educação em saúde (BRASIL, 1997).
Os enfermeiros desde da sua formação acadêmica se preocupam em desenvolver uma assistência globalizada aos pacientes, visualizando o cuidar nas dimensões física, emocional e espiritual. Diante disso, refletimos o quanto
é necessário que os profissionais da saúde estejam desenvolvendo habilidades e práticas para melhor adesão das mulheres na realização do exame de prevenção do colo uterino, para isso, é necessário que seja incentivado programas de aperfeiçoamento e especialização aos profissionais de enfermagem, tanto na prevenção quanto na recuperação, reabilitação do paciente.
O processo de cuidar da família pode ser entendido como uma metodologia de ação baseada em um referencial teórico, isto é, o enfermeiro tem de ser competente em acessar e intervir com as famílias num relacionamento cooperativo - profissional/família, tendo como base uma fundamentação teórica. Para tanto, deve aliar os conhecimentos científico e tecnológico às habilidades de observação, comunicação e intuição (DIÓGENES, REZENDE & PASSOS, 2001).
A Política de Estratégia Saúde da Família (ESF), baseia-se no princípio da prevenção, que deve ser adotado por qualquer membro da equipe que atua no programa. Esses princípios estão relacionados às atividades assistências, educativas e de pesquisa exercidas pelo enfermeiro. Dentre eles citamos:
Identificação de populações de alto risco.
Inclui a verificação das pacientes que apresentam a idade preconizada pelo Ministério da Saúde para a realização do exame. O enfermeiro deve conhecer a sua população adscrita e assim, prever quantos preventivos deverão ser realizados durante o ano.
Rastreamento.
Também chamado de busca ativa e tem como objetivo identificar pacientes que possuem fatores de risco para o desenvolvimento de uma doença. A identificação deve ser feita utilizando recursos para atrair a população em foco, utilizando recursos que aproximem os pacientes da Unidade Básica de Saúde.
Detecção
Tem a finalidade de diagnóstico precoce da doença. A realização e conscientização da população para realização do exame de
Papanicolau, como segundo normativa Ministério da Saúde, que diz:
realização de um exame por ano, e no caso de dois exames negativos consecutivos a cada três anos.
Educação e prevenção primária.
A educação em saúde tem uma importante contribuição a prestar nas ações de saúde, com destaque na área de prevenção de câncer de colo uterino e das doenças sexualmente transmissíveis. De forma ampla, deve estar presente nas escolas, nas instituições, atuando com todas as faixas de idade, sexo feminino e masculino, considerando crenças, valores e atitudes da mulher na estratégia de sensibilização, para que as mulheres exerçam a prática do referido exame.
Reabilitação
O enfermeiro deve acolher os usuários que requeiram cuidados de reabilitação, realizando orientações, seguimentos e encaminhamentos, de acordo com a necessidade de cada indivíduo, ajudando ainda a reintegração na sociedade.
Conforme Lei nº 7.498/86 que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem, dentre outras atribuições cabe privativamente ao enfermeiro: planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de Enfermagem e a consulta de Enfermagem.
Durante a consulta de enfermagem deve-se estabelecer uma relação de confiança entre o profissional e a cliente, garantindo o caráter confidencial da consulta, elevando a auto-estima e a verbalização dos sentimentos e percepções bem como, o conhecimento do próprio corpo, a participação ativa da cliente na prevenção e controle da doença nos diversos níveis de prevenção; capacitá-la a reconhecer as situações de risco vividas por ela.
Na consulta, o enfermeiro deve identificar aspectos da história de vida e saúde da cliente, além de outras informações como antecedentes pessoais e familiares da mesma. Deve compreender que apesar de a clientela ser constituída, exclusivamente, de mulheres essas são indivíduos distintos, com características, culturais, atitudes e normas de conduta diferenciadas, que se
encontram em faixa etária diversas com problemáticas específicas e que assumem diferentes papéis sociais, familiares, econômicos e educacionais.
Na perspectiva da saúde da família, cabe à enfermagem, como desafio básico, redefinir suas práticas assistenciais, gerenciais e de ensino, com base, principalmente, na epidemiologia crítica e no modelo de atenção integral à saúde. (DIÓGENES, REZENDE & PASSOS, 2001). Nesse sentido, o planejamento estratégico passa a ser um instrumento precioso para a construção dessa prática inovadora, tanto na dimensão do cuidado de enfermagem quanto do gerenciamento do cuidado.
O cuidado na saúde da família tem como objetivo a promoção da saúde através da mudança. A proposta é ajudar a família a criar novas formas de interação para lidar com a prevenção. Deve-se conhecer, por exemplo, o que a família pensa sobre o que causou a doença e as possibilidades de cura, a fim de ajudar a família a modificar crenças que dificultam a implementação de estratégias para lidar com o cuidado da pessoa que está doente.
Observa-se ainda, outra barreira, como medo “do exame ser positivo”:
muitas mulheres que chegam a fazer o exame não retornam para saber o resultado: logo, a estratégia de capacitação para entrega do resultado também deve ser analisada e a busca ativa dessas pacientes, mesmo com o resultado negativo para o câncer, demonstra o comprometimento do profissional enfermeiro e a população assistida.
A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e da coletividade. O enfermeiro atua na promoção, proteção, recuperação e exerce a profissão com autonomia, respeitando os princípios legais da enfermagem. Na elaboração do plano de cuidados da enfermagem, deve-se considerar o dispositivo do “acolhimento” como uma postura ética, integre o paciente como protagonista em seu processo terapêutico, considerando sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos.
O enfermeiro exerce um papel importante nas ações de prevenção do câncer. No momento em que as práticas de Enfermagem estão absorvendo profundas transformações, e discutindo com muita ênfase a evolução da ciência e tecnologia, a liberdade, autonomia profissional, o desenvolvimento de
novas competências, modernização, as novas formas de assistência e a necessidade de trabalhar em harmonia com a equipe multidisciplinar.
Conforme estudo realizado, a prevenção e cura do câncer do colo uterino dependem de fatores como: prestação de serviços adequados, definições da população-alvo, capacitação da comunidade de maneira responsável e consistente (DIÓGENES, REZENDE E PASSOS, 2001).
O aumento da expectativa de vida da mulher, as modificações de hábitos de vida, as necessidades de saúde da mulher, apontam para rotinas de prevenção, acessibilidade e busca ativa. Sendo assim, cabe ao Governo assumir sua responsabilidade e nós, profissionais de saúde, fazermos a nossa parte.
A população precisa estar presente durante todo o processo de saúde e doença, por meio do processo participativo com a população torna-se mais fácil para a tomada de decisões e estabelecimento de prioridades, resolução de seus problemas.
Segundo Diógenes, et al (2001), na perspectiva de que os avanços no setor saúde ocorram articuladamente às possibilidades de transformação geral da sociedade, rumo a um projeto de emancipação de todos os cidadãos.
CAPÍTULO III
APRESENTANDO E ANALISANDO OS RESULTADOS
Nosso estudo delimita como sujeito 41 mulheres com idade entre 15 e 73 anos, que procuraram a UBS do Morro da Liberdade para realizar o exame de prevenção do colo uterino. A partir dos resultados obtidos traçamos o perfil destas mulheres para que, as políticas públicas direcionadas a mulher, ofereça acesso mais efetivo para o diagnóstico precoce do câncer do colo do útero.
Em relação ao conhecimento das mulheres sobre a importância da realização do exame preventivo, 80% (33) das mulheres relatam saber a importância da realização do exame e 20% (8) não sabem a importância da realização do exame, isso nos faz inferir que é por meio da educação em saúde, que podemos promover saúde. É importante salientar que, a educação nesta área, é uma das formas de levar informação às pessoas, auxiliando-as nas mudanças de comportamento prejudiciais à saúde e em atividades que busquem a qualidade de vida.
Os profissionais da Estratégia Saúde da Família que dispõem de educação continuada, potencialmente os enfermeiros, podem não apenas implementar rotinas de prevenção, de acessibilidade e busca ativa, mas conseguir através da educação em saúde responsabilizar também a comunidade por sua própria saúde, apoderando-a, e assim conseguir os melhores aliados para enfrentar estes entraves.
Educação em saúde é o campo de prática e conhecimento do setor saúde que se tem ocupado mais devidamente com a criação de vínculos entre a ação médica e o pensar e o fazer cotidiano da população. Divergentes concepções e práticas têm marcada a história da educação em saúde no Brasil, apesar de se falar de educação em saúde antes da década de 70, esta foi basicamente uma iniciativa das elites políticas e econômicas, e, portanto, subordinada aos seus interesses.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo teórico e de campo realizado em mulheres do Morro da Liberdade/Manaus-AM na busca do perfil e conhecimento dessas mulheres acerca da prevenção do câncer do colo uterino, levou-nos às seguintes proposições:
Constatamos na caracterização das mulheres que há um predomínio com idade compreendida entre 20 a 39 anos. A maioria sem união conjugal estável, sendo verificadas 14 solteiras e 08 divorciadas. Verificamos que apesar da maioria ter nível médio completo a ocupação principal desenvolvida é dentro do âmbito familiar e com renda entre 2 a 4 salários mínimos.
Nos depoimentos ficou constatado que a maioria já realizou o exame anteriormente, apesar de não obedecer à regularidade firmada pelo Ministério da Saúde e que, apesar disso, relatam saber da importância do exame ginecológico.
Em relação a ter vivenciado algum problema ginecológico, a maioria relatou que, apresentaram algum distúrbio ginecológico em algum momento anteriormente, como: prurido e verrugas e que 11 (26,83%) estavam procurando o exame apenas para diagnosticar leucorréias.
Percebemos que, apesar do fumo ser um fator de risco para a doença, a maioria das mulheres não era fumante.
Todas as mulheres entrevistadas foram unânimes em afirmar ser conhecedoras dos riscos do câncer de colo uterino e do risco de vir a desenvolvê-lo se não tomarem os devidos cuidados. Este resultado denota claramente sobre a prática profissional, mostrando o quanto a equipe da Unidade Básica de Saúde deve continuar empenhada para o desenvolvimento de práticas educativas para que as mulheres possam se sensibilizar sobre tal assunto e procure o serviço de saúde.
A ação educativa em saúde é um processo que leva os indivíduos ou grupos a assumirem ou ajudarem na melhoria das condições de saúde. Os profissionais e a população devem compreender que a saúde da comunidade
depende de ações oferecidas pelo serviço de saúde, como também de esforço da própria população através de conhecimento, compreensão, reflexão e adição de práticas de saúde. Muitos profissionais vêm se engajando em experiências de atenção à saúde bastante inserida no meio popular, onde passam a conviver com seus movimentos e sua dinâmica interna. O pioneirismo da educação popular tem propiciado para que os profissionais inovem de forma extremamente criativa na relação educativa com a população e seus movimentos organizados.
Essa relação mais intima do profissional de saúde com a população cria, inclusive, condições para redefinição crítica da prática técnica em vários serviços de saúde, apontando para um modelo mais integrado aos interesses populares. Assim, vai se configurando no Brasil, uma postura de relação entre os profissionais de saúde e a população, voltada para a gestação de novos conhecimentos e novas formas de organização social. As ações educativas devem buscar a participação e reflexão conjunta dos profissionais de saúde com as mulheres sobre os diferentes aspectos relacionados às doenças e as ações de controle das mesmas na tentativa de sensibilizá-las para adoção de atitudes e comportamentos compatíveis ou condizentes com uma vida mais saudável.
Constatamos que uma grande parte não faz uso de anticoncepcionais e que a prevenção primária baseia-se no estímulo do uso de preservativos durante a relação sexual, uma vez que a prática de sexo seguro é uma das formas de evitar o contágio de Doenças Sexualmente Transmissíveis, como o HPV, vírus que tem papel importante para o desenvolvimento do câncer.
Evidenciamos que a população das mulheres do estudo iniciou sua vida sexual muito cedo, onde apesar de ser uma dos fatores de riscos, ela também realizam o exame Papanicolau na faixa etária que prioriza o Ministério da Saúde, se já iniciada a atividade sexual.
Notamos que as mulheres possuíam noções superficiais no que se refere ao câncer do colo de útero, como também as doenças que podem ser detectadas na ocasião do exame.
Percebemos que a maioria das mulheres, por ter conhecimento no que se refere à prevenção, realizam o exame como controle/rotina, por entender a necessidade da realização do mesmo.
Esta investigação nos proporcionou averiguar a adesão das mulheres ao exame de Papanicolau, vindo elas de um nível sócio-econômico melhor, concluímos que educação e saúde caminham juntas, pois o nível de escolaridade está diretamente associado com a utilização dos serviços de saúde.
Durante a pesquisa podemos observar que o enfermeiro devido às diversas atribuições dentro da unidade básica e a forma de contratação de alguns profissionais faz com que algumas atribuições sejam designadas ao profissional de nível médio, como o técnico de enfermagem. Assim, perdemos tanto para a melhoria do nosso conhecimento quanto à conquista da confiança das mulheres examinadas.
Para o Ministério da Saúde a atuação do enfermeiro na prevenção do câncer tem sido objeto de estudo em diversos países e cada vez mais fica comprovada a sua importância nos programas de prevenção junto à população, não só como técnico, mas também como educador e conselheiro (BRASIL, 1997).
O controle desta doença é dificultado, sobretudo, por fatores culturais, sociais, econômicos e comportamentais, fazendo com que mais de 70% das pacientes diagnosticadas com câncer de colo de útero, apresentem a doença em estágio avançado já na primeira consulta, o que limita consideravelmente a possibilidade de cura. Diante deste contexto sugerimos as seguintes ações para a UBS do Morro da Liberdade:
• Formar equipes multidisciplinares para implementar a busca de mulheres que possuem alteração no resultado citopatológico e não compareceram para consulta de retorno;
• Agendar consulta de retorno após coleta do preventivo, para que haja melhor controle e acreditação no serviço;
• Realizar ações de promoção da saúde e de atenção ontológica em todos os níveis de atenção;
• Realizar ações educativas abordando questões relacionadas ao tabagismo, alimentação, consumo de álcool, atividade física e fatores hormonais;
• Realizar palestra educativa antes da coleta em sala reservada coletivamente;
• Realizar busca ativa das mulheres na comunidade adstrita da UBS conforme faixa etária preconizada pelo programa;
• Realizar periodicamente exame clínico colpocitologia oncótica em mulheres de 25 a 60 anos;
O ensaio permitiu-nos observar a variação do número de mulheres atendidas semanalmente para realização do exame de Papanicolau, pois muitos são os atores responsáveis pela realização deste procedimento, tendo a educação em saúde um grande potencial para reversão deste quadro.
Infelizmente a comunidade ainda demonstra uma visão predominantemente curativista, dificultando sua adesão aos programas educativos desenvolvidos pela equipe de saúde, todavia os enfermeiros devem compreender que isto envolve mudança em hábitos, crenças e valores arraigados durante toda a vida, exigindo desta forma que o enfermeiro trabalhe mais de forma dinâmica, criativa, interativa.
Todavia não podemos considerar encerrada uma discussão como a que levantamos ao longo do trabalho, pois desfiguraria o caráter dinâmico das idéias apresentadas. Entendemos que a elaboração teórica construída ao longo deste estudo revelou-nos a necessidade de empreender mais esforços no sentido de aprofundar a reflexão e de ampliar a discussão cada vez mais, acerca do tema aqui tratado.
Índice de anexos
Anexo 1 >> Questionário aplicado
Anexo 2 >> Termo de Livre Consentimento
Anexo 3 >> Lista de Gráficos
ANEXO 1
FORMULÁRIO
1. DADOS:
1.1 Características das Entrevistadas Idade: ______________________
Estado Civil: ( ) Casada ( ) Separada ( )Solteira ( ) Estável
Escolaridade: ( ) Analfabeta ( ) Lê e escreve ( ) 1º grau incompleto ( ) 1º grau completo
( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo ( ) Superior
Ocupação:
_______________________________________________________________
Renda Familiar: ( ) < 01 salário mínimo ( ) 01 a 02 salários mínimos; ( ) 02 a 04 salários mínimos; ( ) > 04 salários mínimos.
2. DADOS REFERENTES AO EXAME DE PREVENÇÃO E FATORES DE RISCOS:
2.1 Sabe da Importância do Exame? ( ) Sim ( ) Não
2.2 Última vez do Exame: ( ) há menos de 01 ano ( ) há 01 ano ( ) há 02 anos ( ) há mais de 03 anos
2.3 Teve algum problema ginecológico? ( ) Sim ( ) Não 2.4 O que é câncer de colo uterino?
_______________________________________________________________
2.5 Já realizou tratamento com radioterapia e/ou quimioterapia? ( ) Sim ( ) Não 2.5 Fumante? ( ) Sim ( ) Não
2.6 Quando iniciou a atividade sexual? ______________________
2.7 Faz uso de anticoncepcional? ( ) Sim ( ) Não 2.8 O que a motivou a fazer o exame?
_______________________________________________________________
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A senhora está sendo convidada para participar, como voluntária, em uma pesquisa. Após ser esclarecido sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte deste estudo, assine ao final desse documento.
Os nomes não serão divulgados e em caso de recusa, você não será penalizada de forma alguma. A pesquisa denomina-se PERFIL DE MULHERES SUBMETIDAS AO EXAME DE PAPANICOLAU NA UBS DO BAIRRO MORRO DA LIBERDADE/MANAUS-AM: CONTRIBUIÇÃO DA ENFERMAGEM PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE. A pesquisadora responsável é a Enfermeira Andréa Cristina de Moraes Chaves, COREN-AM 145456, telefone para contato 8812-9921.
Manaus, ___ de _____________ de 2009
__________________________________
Assinatura do Pesquisado
ANEXO 3
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 01 Distribuição das mulheres que procuram a UBS do Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico segundo faixa etária, Manaus, 2009...27
GRÁFICO 02 Distribuição das mulheres que procuram a UBS Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico segundo estado civil, Manaus, 2009...28
GRÁFICO 03 Distribuição das mulheres que procuram a UBS Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico segundo escolaridade, Manaus, 2009...29
GRÁFICO 04 Distribuição das mulheres que procuram a UBS do Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico segundo ocupação, Manaus, 2009...30
GRÁFICO 05. Distribuição das mulheres que procuram a UBS do Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico segundo renda familiar, Manaus, 2009...31
GRÁFICO 06 Distribuição das mulheres que procuram a UBS do Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico de acordo com o tempo de realização do último, Manaus, 2009...32
GRÁFICO 07 Distribuição das mulheres que procuram a UBS do Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico de acordo com o uso de anticoncepcionais, Manaus, 2009 .. ...33
GRÁFICO 08 Distribuição das mulheres que procuram a UBS do Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico de acordo com problemas ginecológicos anteriores, Manaus, 2009...34
GRÁFICO 09 Distribuição das mulheres que procuram a UBS do Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico de acordo com a definição da entrevistada sobre o câncer de colo uterino, Manaus, 2009...35
GRÁFICO 10 Distribuição das mulheres que procuram a UBS do Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico de acordo com hábito de fumar, Manaus, 2009...36
GRÁFICO 11 Distribuição das mulheres que procuram a UBS do Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico de acordo com realização de tratamento por radioterapia e/ou quimioterapia, Manaus, 2009...37
GRÁFICO 12 Distribuição das mulheres que procuram a UBS do Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico de acordo com segundo início da atividade sexual, Manaus, 2009...38
GRÁFICO 13 Distribuição das mulheres que procuram a UBS do Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico segundo opinião da entrevistada sobre importância do exame, Manaus, 2003...39
GRÁFICO 14. Distribuição das mulheres que procuram a UBS do Morro da Liberdade para realização do exame de prevenção do câncer ginecológico de acordo com o fator que a motivou a realizar o exame, Manaus, 2009...40
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ÍNDICE
FOLHA DE ROSTO 02
AGRADECIMENTO 03
DEDICATÓRIA 04
RESUMO 05
METODOLOGIA 06
SUMÁRIO 10
INTRODUÇÃO 11
Capítulo I – Conceito, Características e Estimativa do Câncer 13
1.1 Programa Saúde da Família 14
1.2 Câncer de Colo de Útero 15
1.3 Colpocitologia Oncótica 17
1.4 Faixa Etária e Periodicidade para Realização do 18 Exame Preventivo do Colo do Útero
1.5 Situações Especiais 18
1.6 Recomendações prévias a mulher para a realização 19 da coleta do exame preventivo do colo de útero
Capítulo II - A Participação dos Enfermeiros no Combate ao 21 Câncer de Colo Uterino
Capítulo III – Apresentação e Analisando os Resultados 26
CONSIDERAÇÕES FINAIS 41
ÍNDICE DE ANEXOS 45
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 50
ÍNDICE 52
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome da Instituição:
Título da Monografia:
Autor:
Data da entrega:
Avaliado por: Conceito:
