Bol Of Sanit Pamzm 96(Z), 1984
PARTERAS
TRADICIONALES
EN LA ATENCION
OBSTETRICA
DEL NORESTE DE BRASIL’
Galba Araujo,* Lorena Araujo,* Barbara Janowitq3
Sylvia Wallace3 y
Maicolm
Potts3
En 1975 se llevó a cabo un proyecto piloto con elfin de capa- citar a las parteras tradicionales y establecer centros de ma-
ternidad en las áreas rurales en los alrededores de la ciudad de Fortaleza, Brasil. Este artículo registra los resultados con las pacientes que recibieron atención en estos centros desde octubre de 1980 hasta.julio de 1981.
Introducción
Más de la mitad de los niños que nacen no son recibidos por parteras capacitadas ni por médicos. Por esta razón, varios programas en todo el mundo han intenta- do mejorar el desempeño de las parteras tradicionales que atienden un gran núme- ro de estos partos. Los programas por lo general comprenden tres elementos: capa- citación básica en procedimientos del par- to, provisión de algún tipo de equipo y un sistema para la remisión de pacientes con
alto riesgo de presentar complicaciones
obstétricas a instituciones hospitalarias. En 1975 uno de estos programas se llevó a cabo en zonas rurales de los alrededores de la ciudad de Fortaleza, en el noreste de Brasil. El objetivo del programa era mejo- rar la atención de salud materna e infantil con personal local sin capacitación previa y con recursos limitados (1, 2). El progra-
’ Se publica en inglés en el Bulletaiz of the Pan Ameritan Hea[ch
Orpatiatzon 17(3). 1983.
z
Universidad Federal de Ceará. Sociedad de Atención Materna, Escuela Assis Chateaubriand. Fortaleza, Brasil.’ Research Triangle Park, Family Health Intemational, Carolina del Norte, EUA.
ma en curso es poco usual, pues las parte- ras tradicionales no solo han recibido ca- pacitación obstétrica básica, sino que han supervisado partos en pequeños centros de
maternidad que las comunidades locales
en cuestión han establecido en lugar de atender a las pacientes en sus hogares.
El noreste de Brasil es la región más indi- gente del país, con un ingreso per cápita menor que la mitad del ingreso per cápita nacional (3). La tasa de mortalidad infantil de esta zona (142 por 1 000 nacidos vivos) es más elevada que la de cualquier otra región de Brasil y es la usual en países con bajos ni- veles de desarrollo (3). Ceará, un estado de
esta región, tiene aproximadamente 5,5
millones de habitantes de los cuales 25% residen en Fortaleza, la capital estatal (4). Los recursos de salud son en extremo limi- tados, con una proporción de aproximada- mente un médico por cada 3 000 habitan- tes en comparación con un médico por ca- da 1 500 habitantes en el resto de Brasil (4, 5). Aunque no se dispone de un cálculo del porcentaje de los partos que se atienden en los hospitales de Ceará, los datos de esta-
dos colindantes revelan que aproximada-
mente 75Q/, del total de los partos ocurren en hospitales (6-9). No obstante, en las
Una partera tradicional
obtiene información
de una madre embarazada.
áreas rurales el porcentaje de partos aten-
didos en hospitales es menor (más o menos
59% del total) que el de las principales zo-
nas urbanas como Fortaleza (alrededor de
96%) o el de áreas rurales más pequeñas
(más o menos 85 (ro).
y utilizan bancos bajos o banquillos de par-
to. Asimismo, se les ha enseñado a acercar
al recién nacido al pecho materno inrne-
diatamente
después del parto, aun antes
de cortar el cordón umbilical.
Centro de capacitación del programa
La partera tradicional
La partera tradicional
en el noreste de
Brasil es típicamente
una mujer
de edad
mediana cuyas vecinas o amigas solicitan
su ayuda en el momento
del parto. Des-
pués de atender numerosos partos es reco-
nocida como partera en su comunidad;
los
conocimientos que adquiere son fruto de su
experiencia y observación, o le son transmi-
tidos por su madre o por sus colegas.
En su mayoría las parteras son analfabe-
tas, aunque poseen un agudo sentido de lo
práctico y lo obvio. Durante el parto casi
siempre mantienen
a la paciente en posi-
ción sentada o en cuclillas en el período de
expulsión (por lo general 10 a 15 minutos)
Arauio et al.
PARTERAS TRADICIONALES149
La partera tradicional practica un examen prenatal a la madre.
Desarrollo del programa
Durante muchos años, a los miembros
del personal hospitalario
les preocupó la
necesidad de desarrollar un sistema rural
de atención obstétrica para pacientes de
escasos medios económicos de las zonas ru-
rales cercanas que no recibían atención
médica
formal.
El impulso
para
de-
sarrollar un sistema que satisficiera las ne-
cesidades de estas pacientes surgió a raíz de
que el autor titular de este artículo había
observado que cada año siete u ocho pa-
cientes de los alrededores del pueblo de
Guaiuba
fallecían
durante
el alumbra-
miento en el hospital. Se pensó que si se
mejoraba
la atención materna
en la re-
gión, disminuiría
la tasa de mortalidad
materna. Por lo tanto, después de consul-
tar con los líderes de la comunidad
de
Guaiuba, se logró su apoyo para reunir a
las parteras tradicionales
de la localidad
con el fin de que participaran
en un
programa para el mejoramiento
de su téc-
nica. Los líderes comunitarios
ofrecieron
ademas el uso de un edificio desocupado
como unidad obstétrica.
El primer grupo de parteras recibió un
curso teoricopráctico
de tres meses en el
hospital.
Sin embargo,
los cursos subse-
cuentes se impartieron
en la unidad obs-
tétrica debido a que el curso del hospital
puso en evidencia que un ambiente médi-
co avanzado no es el adecuado para la ca-
pacitación de personal no calificado.
Des-
pués del curso, se les pidió a las mejores
parteras que trabajaran
en la unidad obs-
tétrica, y las otras regresaron a la comuni-
dad a continuar su labor en casas particu-
lares, con instrucciones generales sobre la
remisión al hospital de pacientes con alto
riesgo.
Ante el éxito del proyecto de Guaiuba,
otras comunidades
de la zona solicitaron
ayuda para establecer proyectos similares.
Se les proporcionó
esta ayuda y en la ac-
tualidad
se han establecido aproximada-
mente 15 unidades obstétricas autónomas.
sala de recuperación posparto con dos a siete camas. Estas salas tienen equipo más bien sencillo como estetoscopios obstétricos
y clínicos, esfigmomanómetros, básculas
para adultos y niños, y en ocasiones tiras reactivas y solución salina para infusiones intravenosas. Las unidades obstétricas per- manecen abiertas 24 horas al día todos los días, y cuentan siempre con por lo menos
una partera tradicional capacitada de
guardia. Gracias al programa de seguri-
dad social rural, disponen en todo mo- mento de una ambulancia con su conduc- tor para trasladar a las parturientas que presentan complicaciones al Hospital Assis Chateaubriand.
Un equipo formado por un obstetra y una enfermera del hospital visita cada uni- dad dos veces por semana para supervisar las actividades de las parteras tradicionales y para dar atención prenatal a pacientes con alto riesgo. Estas pacientes se selec- cionan mediante la aplicación de un índice de riesgo prenatal basado en la edad, pari- dad, intervalo entre partos, resultado de embarazos anteriores y nivel socioeconómi- co de cada paciente. Las pacientes se clasi- fican como de riesgo alto, medio y bajo.
El sistema brasileño de seguridad social proporciona la mayor parte de los fondos del proyecto y paga los sueldos de todos los empleados de las unidades obstétricas. Los sueldos del obstetra y de la enfermera que visitan estas unidades son pagados por el hospital. Los costos administrativos de las unidades obstétricas oscilan entre US$ 200 al mes en las pequeñas y $ 2 000 al mes en las más grandes.
Las interrogantes principales que el pre- sente estudio plantea son las siguientes:
1) $ómo se comparan los partos aten-
didos por las parteras tradicionales en las unidades obstétricas con los partos ocurri- dos en el hospital, en términos de morbili- dad y mortalidad materna e infantil?
2) @aben las parteras reconocer cuáles son las nacientes de alto riesgo oue deben
ser enviadas al hospital?
3) $uáles son los factores que afectan la decisión de remitir a una paciente al hospital? CEscogen las parteras a las pa- cientes con acierto, o deben trasladar un numero menor o mayor de estas, o derivar otros tipos de pacientes?
4) &gieren las tasas de complicaciones áreas adicionales de capacitación para las parteras u otros servicios que podrían me- jorar la salud materna y prenatal?
Materiales y métodos
Se obtuvieron datos de pacientes que
dieron a luz en cuatro unidades obstétri-
cas-una ubicada en una zona semiurbana
en las inmediaciones de Fortaleza (LagGa
Redonda) y las otras tres en áreas rurales (Aguiraz, Guaiuba y Antonio Diego)- y de casos que las unidades obstétricas derivaron al hospital. El estudio se llevó a cabo duran- te un período de 10 meses, desde octubre de 1980 hasta julio de 1981. En general, se ob-
tuvieron registros de 1 646 mujeres que
dieron a luz en las unidades obstétricas, así como de 235 mujeres que las unidades trasladaron al hospital para dar a luz.
Se utilizó un formulario de registro ma- temo para reunir datos acerca de las muje- res que dieron a luz en las unidades obsté- tricas y de las que fueron enviadas al hospi- tal. En el formulario se anotaba informa- ción sobre los antecedentes obstétricos de la paciente, su estado prenatal, el manejo del trabajo de parto y del alumbramiento mis- mo, así como el resultado de su embarazo actual. Los casos enviados al hospital reci- bieron una hoja de traslado en la unidad que la derivó, donde se especificaban las razones del traslado. En el hospital se llenó
un formulario de registro materno para
Araujo et al. PARTERAS TRADICIONALES 151
CUADRO 1 -Número de pacientes que ingresaron en las cuatro unidades obstétricas estudiadas y porcentajes de las que fueron trasladadas al hospital para el parto.
Ubicación de unidad obstétrica
Pacientes Duración No de trasladadas al hospital del viaje pacientes en el antes del partoa al hospital período estudiado (%) (minutos)
Lagõa Redonda 778 11.1 20
Aguiraz 587 13,5 30
Guaiuba 411 16,8 60
Antonio Diego 115 I,7 90
Total 1 881 12,5
a Diez mujeres que dieron a luz en las unidades obstétricas pmteriomxnte fueron trasladadas al hospital por problemas en el posparto.
El diseño original del estudio pretendía incluir partos domiciliarios atendidos por
parteras tradicionales (capacitadas y no
capacitadas) mediante un registro gráfico, que hubiera permitido una evaluación más amplia del impacto del curso de capacita- ción; sin embargo, puesto que el número de formularios recibidos fue mucho menor que el número calculado de partos en la región, es casi seguro que no se obtuvieron registros de todos los alumbramientos. No fue posible interpretar la información sin saber si los partos sobre los cuales se reci-
bieron registros representaban una
“muestra al azar” de todos los alumbra- mientos atendidos por las parteras tradi- cionales. Que este intento de reunir datos de partos domiciliarios sirva como una ad- vertencia a otros investigadores de las difi- cultades de un proyecto semejante.
Resultados
Factores que afectan la remziión de pacientes
En el cuadro 1 aparecen el número de
parturientas que ingresaron en cada una
de las cuatro unidades obstétricas y el por- centaje de las que cada unidad remitió al hospital. Lagóa Redonda presentó el ma- yor número de ingresos y Antonio Diogo el menor. Guaiuba refirió el mayor porcenta-
je de pacientes al hospital y el porcentaje menor correspondió a Antonio Diogo, que es la unidad más distante de Fortaleza.
Antes de la encuesta se pensaba que la referencia de pacientes al hospital se aso- ciaba con factores como la edad, paridad, nivel educativo y problemas prenatales. La
encuesta reveló que fueron enviadas al
hospital casi 30% de las parturientas ma- yores de 39 años y 20% de las que habían
tenido seis nacimientos vivos o más
(cuadro 2). Sin embargo, no había mucha
diferencia en el numero de remisiones
entre las pacientes sin escolaridad y las que tenían alguna educación.
Según lo anticipado, era mucho más
probable que pacientes con problemas
prenatales fueran enviadas al hospital que las que no los presentaron. Espeúficamen- te, 95yo de las que presentaron hemorra- gia previa al parto 0 trastornos hipertensi- vos fueron referidas al hospital, así como todas las que presentaron ruptura prema- tura de las membranas.
CUADRO 2-Lista de condiciones que pueden afectar el número de remisiones de pacientes obs- tetricas que ingresaron en las cuatro unidades es- tudiadas; se muestran los porcentajes reales de remisión.
Remisiones Pacientes en cada al hospital categoríaa para el parto
NO % (%)
- Condición
Edad en años <20 20-29 30-39 540 Total Paridad 0 l-3 4-5 26 Total
Niuel educativo Ninguno
1-4 años 25 años
Total
Problemas prenatales Ninguno
Hemorragia Trastornos
hipertensivos Ruptura prematura
de membranas otros
Total Zndice de riesgo
Alto (Z-5) Medio (3-4) Bajo (<3)
Total
392 20,9 986 52,4 415 22,l 87 436 1 880 100,o
549 29,2 710 37,7 265 14,l 357 19,o 1 881 100,o
665 35,4 1 054 56,1 161 8,6 1 880 100,o
1 766 93,9 7,O 20 1,1 95,0 71
15 03 9 0,5 1 881 100,o
444 23,6 262 13.9 1 173 62,4 1 879 100,o 3.8 12,0 9.3 16,9 28,7 12,9 9,2 10,6 19,9 14,6 ll,3 ll,2 95,s 100,o 100,o 19,6 15.3 9,2
= EI,I cada categoría se excluyeron de la muestra los casos sin datos.
al hospital. Puesto que el objetivo del
índice de riesgo no era determinar a
quiénes había que trasladar al hospital, si- no más bien qué pacientes debían recibir atención prenatal de un médico o de una enfermera, es interesante señalar que la probabilidad del traslado estaba relaciona-
da en forma positiva con la evaluación se- gún el índice de riesgo.
Los datos que aparecen en el cuadro 3
demuestran que el porcentaje de remi-
siones fue mucho mayor en mujeres con presentaciones anormales del producto du- rante el trabajo de parto que en mujeres con presentaciones cefálicas. En general, fue más frecuente el traslado de las pacien-
CUADRO 3-Caracteristicas sobresalientes del trabajo de parto en las pacientes de las cuatro uni- dades obstétricas y porcentaje de remisiones al hospital en cada grupo.
Remisiones Pacientes en cada al hospital categoría= para el parto
NO % (%)
Presentación fetal en el tra baj,
de parto
Vértice: occipito- anterior, posterior 0 transversa De frente o de cara Pélvica
Transversa Compuesta
1 816 21 34 9 1
Total 1 881
Complicaciones en el trabajo de parto o en el parto mzjmo
Ninguna Trabajo
prolongado o con obstrucción Placenta previa Desprendimiento
abrupto de placenta otras
complicaciones Total
1 815
44 7
7 8 0,4 1 881 100,o
Estado del feto 0 neonato
Normal
Sufrimiento fetal Otros estados
Total
1811 96,3 59 3,l 10 0,5 1 880 100,o
96,5 1,1 1,s 0.5 o,o 100,o 10,9 28,6 61,s 100,o 100,o
96,5 9,7
2.3 97,7 0,4 100,o
0,4 85,7 37,5
9,9 83,l 60,O
Araujo et al. PARTERAS TRADICIONALES 153
CUADRO 4-Porcentajes de mujeres con diferentes tipos de partos y de personas que asistieron a las que dieron a luz en las unidades obstétricas, de las que ingresaron en las unidades pero que fueron refe- ridas al hospital, y de las que ingresaron directamente en el hospital.a
Pacientes de las Totales en pacientes Totales en pacientes Pacientes de unidades obstétricas que ingresaron que ingresaron en las unidades que fueron referidas en las unidades el Hospital Assis
obstétricas al hospital obstétricas Chateaubriandb
(%) (%) NO % NO %
Tipo de parto
Espontáneo (incluida
extracción pélvica) 100.0 78-3 1 830 97,3 4 492 a9,7 Fórceps (aplicación baja,
media o alta) 04 3.8 9 9,5 79 1,6
Cesárea 0.0 17,9 42 22 432 8.6
Total 100,o 100,o 1 881 100,o 5 003 100,o
Asistente en el parto
Partera tradicional 99.6 04 1 639 87,2 0 0.0
Estudiante de enfermería o,o 18,3 43 23 1 374 27,5
Enfermera 0.1 1,7 5 0,s 76 1.5
Estudiante de medicina 04 16,2 38 2,o 1 057 21.1
Médico O,l 63.8 151 8.0 2 492 49,s
Ninguno os2 0-0 4 02 6 O,l
Total 100,o 100.0 1 880 100,o 5 005 100,o
= En cada categoría se excluyeron de la muestra 10s casos sin datos. b Paòentes privadas o referidas excluidas.
tes que presentaron complicaciones en el Parteras tradicionales atendieron a to-
trabajo de parto o en el alumbramien- das las pacientes que ingresaron en las uni- to - incluidos trabajo de parto prolongado dades obstétricas, excepto a seis, de las
o con obstrucción, placenta previa o cuales cuatro no recibieron atención y dos
desprendimiento abrupto de placen- fueron atendidas por un médico y una en-
ta-que el envío de pacientes sin proble- fermera. Cerca de los dos tercios (64%) de
mas. Asimismo, 83% de los casos registra- las mujeres enviadas al hospital fueron
dos de sufrimiento fetal durante el parto atendidas por médicos; 16% recibieron
fue referido al hospital, en comparación atención de estudiantes de medicina y
con 10% de los casos con posición fetal 20% estuvieron en manos de enfermeras o
normal. estudiantes de enfermería.
Partos Resultados de los partos
Como se indica en las columnas 1 a 3 del Casi 98% de las pacientes que ingresa- cuadro 4, todas las mujeres que dieron a ron en las unidades obstétricas dieron na-
luz en las unidades obstétricas tuvieron cimiento a niños que vivían cuando fueron
partos espontáneos, en tanto que 22% de dados de alta (cuadro 5, columnas l-3). La
las que se enviaron al hospital requirieron proporción de partos con niños muertos
intervenciones quirúrgicas (4% requirió la fue de 18 por 1 000 partos, y 5 de 1 000 ni- aplicación baja, media o alta de fórceps, y ños que nacieron vivos fallecieron antes de
CUADRO B-Porcentajes de diferentes resultados de partos en mujeres de las unidades obstétricas, de las que ingresaron en las unidades pero que fueron referidas al hospital, y de las que ingresaron di- rectamente en el hospitaLa
Nifios Niños de madres que Totales de niños de Totales de niños de nacidos en ingresaron en las unidades madres que ingresaron madres que ingresaron unidades y que fueron referidas en las unidades en el Hospital Assis obstétricas al hospital obstétricas Chateaubriandb
(%) (%) NO % NO %
Estado neonatal
Vivo al ser dado de alta Producto muerto Muerte posparto
Total
Peso al nace7
< 2 500 g z 2 500 g
Total
Valoración Apgar a los
5 minutos <7 7-10
Total
Estado puerperal Normal
Fiebre Hemorragia Otros
Total
99.2 87,2 1 838 97,7 4 711 94,l
0,7 9,4 33 1,s 182 396
O,l 3,4 10 0,5 113 23
100,o 100.0 1 881 100,o 5 006 100,o
4,l 14,2 99
95,9 85,s 1 782
100,o 100.0 1 881
1,4 14,9 53
98,6 85,l 1 793
100.0 100,o 1 846
99.7 95,7 1 866
O,l 2,1 6
02 0,4 5
o,o 1,7 4
100,o 100,o 1 881
5,3 94,7 100,o
2,9 97,l 100,o 99,2 0.3 0.3
03
100,o
465 9,4 4 465 90,6 4 930 100,o
253 5,3 4 480 94,7 4 733 100,o 4 908 98,0 34 0,7 37 0,7 27 0,5 5 006 100,o a En cada categoría se excluyeron de la muestra los casos sin datos.
b Pacientes privadas o referidas excluidas.
la tasa de partos con niños muertos como la de fallecidos antes de ser dados de alta fueron mucho más elevadas entre las pa- cientes remitidas al hospital que entre las que dieron a luz en las unidades. Casi 13 ‘% de los niños nacidos de madres enviadas al hospital nacieron muertos o fallecieron an- tes de ser dados de alta, en tanto que me- nos de 1 yO de los niños nacidos de madres que dieron a luz en las unidades fallecieron en esas circunstancias.
Entre las pacientes trasladadas, el por- centaje de niños con peso bajo al nacer ( <2 500 g) fue mucho más elevado, así co- mo el porcentaje de niños con una valora-
ción de Apgar a los cinco minutos menor de siete. El porcentaje de casos con proble- mas puerperales fue bajo en ambos gru- pos, pero fue mayor entre las pacientes
trasladadas. No hubo muertes maternas
durante el período estudiado entre los ca- sos atendidos en las unidades obstétricas ni entre las pacientes enviadas de las unida- des al hospital.
Comparación de pacientes que ingresaron
en las unidades obstétricas y en el hospital
Araujo et al. PARTERAS TRADICIONALES 155
de que los partos fueran menos peligrosos para las mujeres de zonas rurales y tam- bién demostró, mediante la presente eva- luación, que es posible capacitar a las par- teras tradicionales con escasa 0 ninguna
educación formal para que envíen a las
pacientes de alto riesgo al hospital y, al mismo tiempo, atiendan partos en forma adecuada en sus propias comunidades.
Con el fm de evaluar más a fondo el de- sempeño de las parteras se compararon los resultados de los partos de las pacientes que ingresaron en las unidades obstétricas con los de las pacientes que ingresaron en el hospital (pacientes privadas y todos los casos de traslado excluidos).
La distribución por edad de las pacien- tes en el grupo del hospital fue semejante a la de las pacientes que ingresaron en las unidades obstétricas, con porcentajes com- parables entre las pacientes del grupo de menor ( < 20 años) y mayor (Z 40 años)
edad. También fue similar la paridad de
ambos grupos: sin embargo, 83yo de las pacientes que ingresaron en el hospital tenían alguna educación formal, en com- paración con 65% de las pacientes de las unidades obstétricas (datos no incluidos).
Ambos grupos eran comparables en tér- minos de presentación fetal en el trabajo de parto, pues 5% de las pacientes de las unidades obstétricas y 6% de las del hospi- tal tuvieron una presentación fetal anor- mal. No obstante, solo 4% de los casos de
las unidades obstétricas registraron com-
plicaciones en el trabajo de parto o en el
parto mismo, en comparación con 9% del
grupo del hospital. En forma similar, se re- gistraron problemas prenatales en un por- centaje mayor en las pacientes del hospital (18% comparado con 5 ‘% en el grupo de las unidades obstétricas). Estos dos últimos hallazgos quizá se expliquen en parte por la tendencia de las parteras tradicionales a
no registrar problemas que consideran
usuales o no graves (datos no incluidos). Por otro lado, los hallazgos indican que al limitar las comparaciones a las variables
que no requieren la interpretación de la partera (por ejemplo, edad, paridad, nivel educativo y presentación fetal) los datos de ambos grupos fueron muy similares, aun- que el grupo del hospital quizá gozara de
un estado físico ligeramente mejor. Con
todo, a pesar de estas circunstancias, no hubo muertes maternas en este estudio de 1 881 mujeres en unidades obstétricas o trasladadas al hospital. En contraste, en un grupo similar de mujeres que dieron a luz en el mismo hospital, de 5 006 mujeres,
tres fallecieron. (Este ultimo grupo de
5 006 casos se componía de pacientes no privadas que no habían sido trasladadas al Hospital As& Chateaubriand de otros no- socomios.)
La proporción de partos con producto muerto entre las pacientes que ingresaron en las unidades obstétricas (incluidas las pacientes atendidas en las unidades y las que fueron enviadas al hospital) fue de 18 por 1 000 partos, la mitad de la propor- ción en el grupo comparable de pacientes del hospital (cuadro 5, columnas 3 y 4). Asimismo, el porcentaje de productos que fallecieron antes de abandonar el hospital fue mucho menor entre los nacidos de mu- jeres que ingresaron en las unidades obs- tétricas (0,5%) que entre los productos del grupo comparable en el hospital (2,3%).
Hay que hacer notar, sin embargo, que además de reflejar la efectividad del sistema de referencia y la competencia de las parte- ras tradicionales capacitadas para manejar partos normales, estos ‘mdices también ma- nifiestan el estado relativo de salud de los dos grupos de pacientes. En este respecto, un indicador del estado de salud-es decir, bajo peso al nacer-sugiere que el estado de salud del grupo del hospital era más defi- ciente que el de las unidades obstétricas pues el porcentaje de productos de bajo pe- so al nacer de las pacientes del grupo del hospital fue relativamente alto (9,4% com- parado con 5,3’% en el grupo de las unida- des obstétricas).
dicionales pudieron identificar a las muje- res de riesgo más elevado de lo normal y enviarlas al hospital; pero a un pequeño grupo de casos que fueron trasladados no se les encontró ningún problema posterior- mente. (Por ejemplo, seis casos derivados
por presentación fetal anormal tuvieron
presentaciones cefálicas en el momento del parto.) Después de todo, es preferible refe- rir más casos de los necesarios que no trasladar a pacientes que tienen proble- mas, aun cuando las remisiones innecesa- rias son una carga adicional para los ya li- mitados recursos del hospital, y monopoli- zan ambulancias que pudieran necesitarse para situaciones más urgentes.
Quizá era de esperar que las unidades que se encuentran más lejos del Hospital
Assis Chateaubriand derivaran menos pa-
cientes debido al mayor tiempo necesario
para llegar al nosocomio; sin embargo,
aunque la unidad Antonio Diogo (la más distante del hospital) presentó el numero más bajo de traslados, al parecer la razón más probable de esta situación no fue la distancia que la separaba del Hospital As-
sis Chateaubriand, sino el hecho de que
hubiera otros hospitales más cercanos a esa unidad. Se proyecta efectuar un análisis más detallado del patrón de referencias de casos.
Conclusiones
En una zona en el noreste de Brasil don- de los recursos de salud son en extremo es- casos, un sistema para capacitar a mujeres que ya proporcionan atención obstétrica es una forma eficaz de mejorar la atención que reciben las mujeres en zonas rurales y es un paso importante en el mejoramiento de los servicios de salud en localidades en seria desventaja. Tal sistema puede exten- der en gran medida los servicios que brin- da un hospital a un costo adicional muy bajo. Por ejemplo, en tanto que solo 10% de las pacientes que ingresaron en las uni-
dades obstétricas durante el estudio fueron atendidas por médicos o estudiantes de medicina, 71 y0 del grupo que ingresó en el hospital recibió esta atención. Además, se les practicó cesárea a únicamente 2,2Q/, de los casos que ingresaron en las unidades
obstétricas, en comparación con 8,6yo de
los casos del hospital (véase el cuadro 4, co- lumnas 3 y 4).
En general, la utilización de parteras tradicionales en esta zona de Brasil al pa- recer indica una manera en que un país en desarrollo con un presupuesto limitado de salud y seria escasez de médicos y de parte- ras capacitadas puede lograr un mejora- miento de costo/eficacia en los servicios obstétricos. Asimismo señala la necesidad de una evaluación continua y sencilla de los servicios rurales de salud de manera que sea posible identificar y solucionar problemas existentes con los recursos dis- ponibles.
Hay que subrayar que, por lo que toca a
este estudio, las comunidades mismas
contribuyeron al mejoramiento del servicio de salud poniendo a disposición edificios
donde las parteras pudieran trabajar, y
que la cooperación de la comunidad es un
elemento importante para el éxito del
programa.
A su vez, este éxito ha impulsado la ex- pansión del programa que ahora incluye
instalaciones para alumbramientos en las
casas de las parteras tradicionales capaci- tadas. Es decir que en 1982 funcionaban cinco unidades de una cama y para 1983 se
proyectaban 20 unidades más. Cada una
de las cinco unidades se instaló en casa de una partera tradicional para que hubiera un lugar donde las pacientes provenientes de las comunidades más remotas pudieran dar a luz. En total, las innovaciones del
programa han hecho posible una buena
Ara@0 et al. PARTERAS TRADICIONALES 157
partes del mundo de cómo se puede mejo- rar la atención de salud a un costo bajo contando con la participación de la comu- nidad.
Resumen
En 1975 el personal del Hospital Mater- nidad As& Chateaubriand para la Ense- ñanza, en Fortaleza, Brasil, comenzó un
programa piloto destinado a capacitar a
las parteras tradicionales que supervisan muchos de los partos en las comunidades
rurales circundantes. De esta forma el
programa trató de mejorar la atención
materna e infantil en la región mediante
personal hasta entonces no capacitado y
con recursos limitados. Se hizo hincapié en las relaciones comunitarias y así surgió un patrón en el cual las comunidades en cues- tión donaron el local para las unidades obstétricas atendidas por las parteras tra- dicionales. A través de cursos de capacita- ción y de otros medios, se instó a las parte- ras a que remitieran al hospital a mujeres
con alto riesgo de presentar complica-
ciones durante el parto.
Algunos anos después de implantado es- te programa exitoso, los autores realizaron
un estudio de pacientes que habían dado a luz en cuatro unidades obstétricas, de las que habían sido referidas por las unidades al Hospital Assis Chateaubriand para que allí se produjeran los partos y de las que habían dado a luz en el hospital sin haber sido enviadas. En general, el estudio reveló que las cuatro unidades funcionaban bien. La mayoría de las mujeres con alto riesgo de complicaciones eran trasladadas, y por lo tanto menos del 1% de los niños nacidos en las unidades nacían muertos o fallecían antes de ser dados de alta, comparado con 13<r, de los niños cuyas madres habían sido enviadas al hospital. En total, casi 98% de
las 1 881 madres que ingresaron en las
cuatro unidades durante el período estu- diado dieron a luz a niños que vivían al ser dados de alta. No ocurrieron muertes ma- ternas en estas pacientes.
Estos hallazgos y otros relacionados su- gieren que el programa podría servir de
modelo importante para aquellos que bus-
can mejorar los servicios de salud materna
e infantil en zonas rurales que se en-
cuentran en grave desventaja. Por lo tan- to, se espera que la información presenta-
da brinde lineamientos útiles para otros
programas de este tipo. m
REFERENCIAS
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Monis, L. Pesquisa de Saúde Materno-Infantil e Planejamento Familiar, Paraíba, 1980. Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil y Secretaria de Saúde do Estado da Paraíba, 1982.
Traditional birth attendants for obstetric care in Northeast Brazil (Summary)
In 1975 personnel at the Assis Chateaubriand Teaching Maternity Hospital in Fortaleza, Brazil, began a pilot program designed to train the traditional birth attendants overseeing many of the births in surrounding rural communities. In this manner the program sought to improve maternal and infant health care in the region using previously untrained personnel and limited resources. A good deal of emphasis was placed on community relations, and a pattem emerged whereby the communities served donated building space for obstetric units staffed by some of the traditional birth attendants. Through their training and in a variety of other ways, the attendants were encouraged to refer women at high risk of developing complications to the hospital for delivery.
Some years after this successful program had been established, the authors made a study of matemity patients who gave birth at four of the obstetric units, who were referred by the
four units to the Assis Chateaubriand Hospital for delivery, and who delivered at the hospital without having been referred. In general, this study found that the four obstetric units were performing well. Most women at risk of complications were being referred, so that less than 1 per cent of the babies bom at the units were stillborn or died before discharge from the units, as compared to 13 per cent of those whose mothers were referred to the hospital for delivery. In all, nearly 98 per cent of the 1 881 mothers presenting at the four units during the study period delivered babies who were alive at discharge. No maternal deaths occurred among these patients.
These and related findings suggest that this program could serve as an important model for those seeking to upgrade maternal and infant health services in severely disadvantaged rural areas. It is therefore hoped that the information presented here will provide guidelines that could prove useful for other programs of this kind.
Parteiras tradicionais no atendimento obstétrico
do nordeste do Brasil (Resumo)
Aragjo et al. PARTERAS TRADICIONALES 159
treinamento por elas recebido e sob várias outras formas as parteiras sentiram-se encorajadas a encaminharem ao hospital as parturientes que representavam um grave risco de que se apresentassem complicacões na hora do parto.
Alguns anos depois de estabelecido esse programa tão bem sucedido os autores fizeram um estudo das parturientes que tinham dado 2 luz nas quatro unidades obstétricas; das que foram encaminhadas pelas quatro unidades para que fossem atendidas no Hospital Assis Chateaubriand; e das que deram à luz no hospital, sem terem sido recomendadas pelas unidades. Em linhas gerais os achados do estudo mostram que as quatro unidades obstétricas desempenharam-se bem. A maioria das mulheres que apresentavam risco de complicac& eram encaminhadas ao hospital de modo que, menos de 1 yO dos bebés nascidos nas unidades eram natimortos ou morriam
antes de sair das unidades, em comparacão com 13$‘& dos bebés cujas máes foram mandadas para o hospital para dar à luz. Em tomo de 98y0 das 1 881 mães que se apresentaram ãs quatro unidades durante o período de duracáo do estudo, deram à luz bebés que estavam vivos no momento de receber alta. Não se registraram mortes de parturientes entre essas pacientes.
Tanto estes quanto outros achados semelhantes sugerem que esse tipo de programa poderia servir de importante modelo para todos aqueles que estáo procurando elevar o nível de servicos de saúde materno- infantil em áreas rurais sob situacões de tremenda desventagem. Espera-se, portanto, que a informacáo apresentada aqui proporcionará diretrizes que poderiam se evidenciar como sendo muito úteis em programas deste tipo.
Accoucheusses traditionnelles dans les soins d’obstétrique
au nord-est du Brésil (Résumé)
Un programme pilote a été mis en oeuvre en 1975 par le personnel de 1’Hôpital Maternité Assis Chateaubriand pour l’Enseignement, à Fortaleza, Brésil, en vue d’assurer la formation professionnelle des accoucheusses traditionnelles qui assistent la plupart des accouchements dans les communautés rurales environnantes. Il s’agissait d’améliorer de la sorte les soins fournis tant aux meres qu’aux nouveaux nés grâce à l’emploi d’un personnel jusqu’alors dépourvu de formation professionnelle et ne disposant que de ressources limitées. De l’importance donnée aux relations communautaires est issu un modele suivant lequel les communautés elles-mêmes ont procuré le local destiné aux unités d’obstétrique confiées aux accoucheusses traditionnelles. Au moyen de cours de formation professionnelle et autres, ces dernières ont été convaincues de diriger vers l’hôpital les femmes présentant des risques élevés de complications au cours de l’accouchement .
Quelques années apres l’implantation de ce programme réalisé avec succès, une étude a été effectuée parmi les patientes ayant accouché dans quatre unités d’obstétrique,
celles envoyées par ces mêmes unités à l’Hiôpita1 Assis Chateaubriand pour y accoucher, et les femmes qui s’étaient rendues d’elles-mêmes à 1’Hôpital sans y avoir été envoyées. D’une facon générale cette étude a mis en lumière le bon fonctionnement des quatre unités. La plupart des femmes pour lesquelles des complications pouvaient être à craindre avaient été transférées et, par suite, moins de 1% des enfants mis au monde dans les unités étaient mort-nés ou décédés avant leur sortie de ces services, centre 1301, d’enfants dont les meres avaient été envoyées à l’hôpital. Au total pres de 98% des 1 881 femmes entrées dans les quatre unités de services pendant la période couverte par l’étude avaient donné naissance à des enfants qui étaient en vie quand elles en étaient sorties. Parmi ces patientes aucun décès ne s’était produit.
