Dres. Stephen B. Thacke? y H. David Banta4
En muchos países de este Hemisferio y otros lugares del mundo se exige a los recién graduados de las escuelas de medicina un período de servicio rural. Este artículo examina el caso de Colombia, a la par que presenta un modelo preparado con- forme a la experiencia obtenida en dicho país y en Kenia, y sugiere las maneras en que se podn’a mejorar Ia contribución de los internos rurales en Colombia.
Introducción
En muchos países se exige a los graduados de la facultad de medicina que presten un período de servicio nacional en zonas rurales. Así lo requieren Kenia y Tanzania en Africa, Yugoslavia en Europa y la mayoría de los países latinoamericanos. Con objeto de co- ordinar las experiencias en este campo, en diciembre de 1974, la Organización Pan- americana de la Salud patrocinó una con- ferencia internacional5 sobre el tema (21, a la que asistieron participantes de ll países latinoamericanos. El creciente interés por este asunto se refleja también en la legisla- ción sobre el personal de salud, considerada por el Congreso de Estados Unidos en 1974, en la que se establecía el requisito de que todos los médicos graduados prestaran servicio nacional por un plazo mínimo de dos años en las zonas desatendidas (S.3585, Senado de E.U.A.). El razonamiento de esos programas es muy claro: las zonas rurales están insuficientemente atendidas, y los graduados en medicina están en deuda con la sociedad por la educación que han recibido, la que en muchos casos ha sido parcialmente
l~ublicado en inglés en el Bulletin of the Pan Americnn Health Organizatim. Vol. X. No. 2,1976. págs. 156-162.
2Los autores agradecen al Milbank Memorial Fund la ayuda que les prestó y que hizo posible este estudio.
3Investigador Clínico, Escuela de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte, E.U.A.
4Miembro (Robert Wood Johnson Health Policy Fellow) del Instituto de Medicina, Academia Nacional de Ciencias de los Es- tados Unidos de América, Washington, D.C. 20418.
SLa primera reunión en la OPS/OMS sobre Programas de Servicios Rurales se celebró del 13 al 14 de diciembre de 1974 en la sede de la OPS en Washington, D.C.
subvencionada. Por eso se considera que los médicos recién graduados deberían prestar servicio a esas zonas más necesitadas durante un tiempo determinado.
Los autores no abogan por el estableci- miento de un programa de esta naturaleza, pues en definitiva esta es una cuestión que in- cumbe al país interesado. Solo tratan de exponer algunos de los procedimientos que permitirían obtener el máximo beneficio mediante una planificación racional, de acuerdo con las necesidades de cada país, una vez que se decidiera adoptar un pro- grama de esta clase.
En Colombia es obligatorio un “internado” de un año en una zona rural para todos los médicos graduados. En 1971 uno de los autores (H. D. Banta) visitó dicho país (2). En 1972 una visita a Kenia ofreció al autor otro modelo para la organización de interna- dos rurales. Por último, en 1973, los autores se trasladaron a Colombia con objeto de conocer la experiencia de este país y exa- minarla en función del modelo de Kenia. El presente trabajo es el resultado de las obser- vaciones realizadas en el curso de las tres visitas.
LOS recursos humanos para la salud en kl medio rural de Colombia
El estudio de 1966 de los Recursos Humanos para la Salud y la Morbilidad en Colombia constituye una copiosa fuente de datos sobre las necesidades y recursos na-
328 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA l Abril 1977 ,
cionales de salud que demuestran claramente la escasez de dichos recursos en el medio rural (3, 4). Cuando se llevó a cabo el estudio, el 75% de los 8,000 médicos de Colombia ejercían la profesión en centros urbanos con más de 100,000 habitantes. Los que presta- ban servicio en comunidades menores de 20,000 habitantes, a pesar de que las mismas representaban el 60% de la población, no llegaban al 10%. El personal auxiliar de en- fermería y otros paraprofesionales no logra- ban llenar ese vacío. Si bien no se dispone de datos suficientes, la impresión de los pro- fesionales de Colombia es que la situación no ha mejorado de manera significativa.
El internado rural
Aunque las obligaciones específicas del interno rural no han sido exactamente de- finidas ni clasificadas, parece ser que, como término medio, el 80% de su tiempo lo dedica
a la prestación de servicios clínicos.
En opinión de varios educadores médicos, el interno debería interesarse en la amplia- ción de los servicios de salud y desarrollo de la comunidad. Desafortunadamente, la es- tructura del servicio rural no favorece el logro de esas aspiraciones (5). El graduado ha de asumir la dirección de un grupo de auxiliares y promotoras de la salud de la comunidad, pero carece de preparación para esa labor. Al mismo tiempo ha de prestar servicios de atención primaria para lo que posee relativa- mente poca formación, ya que en su educa- cibn universitaria mediante adiestramiento en hospitales no se ha concedido suficiente importancia a los elementos de la atención primaria global, incluido el tratamiento de problemas psicosociales y emocionales, prevención de enfermedades y trato de los en- fermos crónicos. Como en la mayoría de los demás países, la educación que se ofrece tiende a concentrarse en la atención secun- daria y terciaria (6).
Viene a complicar el problema la limita- ción de los recursos que posee la instalación médica a la que se asigna el interno; y el
contraste entre su formación cultural y situa- ción socioeconómica y la de los pacientes agrava la situación ya de por sí difícil.
Adiestramiento para el año rural
En 195.5, a raíz de la celebración del Seminario Nacional de Educación Rural, el sistema colombiano de enseñanza médica inició un período de cambios espectaculares, gran parte de los cuales se derivan de la labor de la ASCOFAME (Asociación Colom- biana de Facultades de Medicina). En 1963 la Asociación preparó una definición des- criptiva del médico colombiano “ideal”, según la cual dicho facultativo ha de poseer las aptitudes requeridas para atender las necesidades del medio rural. El plan con- cebido por la Asociación consistía en desa- rrollar esas aptitudes durante el internado rural obligatorio del estudiante.
En el curso de los años varias facultades de medicina de Colombia han establecido programas de adiestramiento con el fin de preparar a los alumnos para el período de servicio rural (7), y al parecer las nueve facultades del país incluyen en sus respecti- vos planes de enseñanza ciertos aspectos de asistencia a la comunidad. Tuvimos opor- tunidad de visitar seis de esas facultades, incluidas las tres que cuentan con los pro- gramas que se consideran más satisfactorios. Todas las facultades de medicina ofrecen un programa de adiestramiento de ocho a diez semanas durante el año de enseñanza clínica de los estudiantes de medicina, generalmente patrocinado por un departamento de me- dicina social.
83% del tiempo de los estudiantes se desti- naba a la atención del paciente (8).
En ninguno de los programas de las fa- cultades se habían definido .los objetivos edu- cativos y de prestación de servicios de manera cuantificable, por lo que no se pudo evaluar rigurosamente el grado de éxito alcanzado en función del comportamiento. Ahora bien, en todos los casos se vio clara- mente que sin los estudiantes de medicina las actividades de prestación de servicios del programa se habrían desintegrado. Así, las condiciones de <aprendizaje de los programas no parecen ser las mejores para los alumnos, dado que ellos mismos necesitan una estruc- tura mucho más sólida de servicios de salud que sirva de apoyo a sus actividades didác- ticas.
Ampliación de la función del interno rural En el sistema de internado rural que ob- servamos en Kenia, los internos asumen responsabilidades en cuatro campos gene- rales: servicios clínicos, enseñanza, investiga- ción y administración. En cada uno de ellos las funciones del interno constituyen una parte esencial de su tarea global.
Servicios clínicos
Muchos de los aspectos de las funciones de atención primaria que actualmente desem- peña el interno de Colombia podrían estar a cargo de auxiliares de enfermería y otros paraprofesionales (9). Este procedimiento entraña la necesidad de obtener o preparar un número suficiente de paraprofesionales y, en general, requiere dedicar más atención al propio sistema de cuidado médico. En ese sistema la continuidad del servicio depende de dichos paraprofesionales, y el interno, quien ayuda a diseñar los protocolos y adiestrar a dicho personal, se ocupa única- mente de los problemas médicos más com- plicados.
Enseñanza
En cuanto a la supervisión del personal de salud autóctono, la función del interno rural sería comparable a la del médico educador que supervisa al grupo clínico y tiene la obli- gación de mejorar las aptitudes del mismo. A este respecto es preciso definir en términos cuantificables las metas establecidas por el interno a fin de que permitan una evaluación subsiguiente; y los conocimientos teóricos y prácticos que se enseñen han de ajustarse a las necesidades de la comunidad.
Se asignaría también a los internos rurales la responsabilidad de supervisar a estu- diantes de medicina. A ese efecto, se en- señaría a los alumnos la epidemiología y bioestadística básicas en los comienzos del plan de estudios, lo que les permitiría estar en condiciones de participar en encuestas sobre las necesidades de la comunidad. (Kenia (IO), lo mismo que Tanzania (II) han establecido independientemente esta función del estudiante de medicina a la que el plan de estudios dedica un tiempo considerable.) De esta manera el interno supervisor serviría de instructor sobre el terreno, comple- mentando así la labor del instructor aca- démico de la escuela de medicina. Más ade- lante, en su año clínico, los estudiantes de medicina regresarían a las zonas rurales para prestar servicios clínicos, como hacen ahora en gran parte, pero en ese momento entrarían de lleno en el grupo de salud y participarían en la ampliación de los servicios y educación del paciente, en la forma antes descrita.
Investigaciones
330 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA l Abril 1977
ción de la salud. Una modificación del modelo del CENDE.!?’ para la programación de la salud preparado por la Organización Panamericana de la Salud (12) podría servir de base a un sistema de este tipo. Como ya se ha indicado, los estudiantes y parapro- fesionales podrían encargarse del acopio de datos propiamente dicho; y la tarea del interno rural consistiría en planificar, super- visar y analizar en colaboración con la uni- versidad y la comunidad atendida.
Administración
Corresponderían al interno rural funciones perfectamente definidas en aspectos tales como personal, presupuesto y atención del paciente. Se encargaría asimismo de organi- zar y planificar por un lado la atención del paciente y por otro las actividades educativas de los pacientes y el personal de salud.
Enseñanza de la medicina en Colombia
Cambios recietztes
En fechas recientes el sistema de salud de Colombia ha experimentado una serie de cambios encaminados en definitiva a la regionalización de todos los servicios de salud y a la reorganización del tipo de utilización de los recursos de salud, con el fin de que la cobertura sea apropiada para toda la pobla- ción (23). Sin embargo, el ritmo en que proceden las innovaciones para ampliar la prestación de servicios de salud es menos rápido ahora que hace unos años, lo que ha reducido el efecto de una serie de cambios radicales introducidos recientemente en la enseñanza de la medicina.
Uno de los autores describió anteriormente estos interesantes y notables acontecimientos (2). Convendría advertir que estos cambios en el sistema de la enseñanza de la medicina de Colombia no han sido analizados cuantitati- vamente. Sin embargo, ciertos especialistas
6centro de Estudios del Desarrollo. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
en ciencia política consideran que esas modi- ficaciones son el producto intelectual de unos cuantos hombres y que el razonamiento en que se basan no han tenido necesariamente una buena acogida entre la mayoría de los educadores y médicos colombianos.
La situación actual
En Colombia, como en la mayor parte de los demás países, las escuelas de medicina carecen de objetivos educativos firmemente definidos que permitirían tanto al alumno como al profesor cuantificar el éxito 0 el fracaso (24, 15). Estos objetivos bien defini- dos se requieren en todos los aspectos del plan de estudios, incluidos los relativos al año de internado rural. Una vez que se esta- blezcan se podrán aplicar métodos para al- canzarlos; y para determinar si realmente se han alcanzado las metas deseadas se podrán emplear técnicas de evaluación.
En Colombia y en Kenia la preparación para el internado rural está a cargo de de- partamentos de medicina social. En Kenia el objetivo de ese adiestramiento se define en consulta con el Ministerio de Salud. Natural- mente, la decisión de establecer este último tipo de coordinación encierra consideraciones de orden político que no entran en el ámbito de este artículo. Sin embargo, no cabe duda de que una planificación realmente eficaz exige cierta retroinformación que vincule las necesidades estimadas del consumidor rural con el proceso de planificación, contribu- yendo así a garantizar que los futuros inter- nos conozcan el material pertinente a la labor rural que habrán de desempeñar. Además llegará el momento en que habrá que obtener la cooperación activa del Ministerio de Salud para modificar algunas características de los servicios rurales de salud y llevar a cabo en- cuestas de morbilidad y de futuros recursos humanos que sean necesarias para establecer un plan de estudios racional.
subordina las funciones clínicas del interno rural a las administrativas, didácticas y de in- vestigación. Por añadidura, dicho modelo asigna un lugar menos prioritario a la medicina orientada hacia las enfermedades, del paciente interno en el medio rural que’a la atención primaria.
Conclusiones
Una buena enseñanza médica exige una ‘buena base para la prestación de servicios. Colombia ha adoptado un interesante criterio educativo basado en las necesidades del país, pero la aplicación de ese criterio ha quedado rezagada en parte porque el sector servicios no se ha desarrollado debidamente.
Dicho programa supone una reorientación hacia un sistema de salud más apropiado para las necesidades y recursos nacionales en lugar de la aplicación del concepto del “médico que más convenga al país”. Ello ofrecería a los médicos, estudiantes y personal de salud una perspectiva que podría promover una comprensión más general de todos los problemas de salud con que se enfrenta la nación.
Otra característica muy conveniente es un sistema uniforme de acopio de datos viable pero riguroso en relación con la educación y las necesidades de servicios de salud. Este sistema podría servir de base para una planificación y evaluación acertada.
Por último convendría adoptar un pro- cedimiento cuantitativo para la planificación y evaluación de la enseñanza de la medicina. Es decir, tanto los alumnos como los pro- fesores deberían definir cuantitativamente los objetivos que se persiguen en función de las actitudes y conocimientos teóricos y prácticos deseados. Luego se deberían concebir los procesos educativos que permitirían alcanzar dichos objetivos.
Evidentemente el modelo que se acaba de exponer es de carácter general, y si se aplicara tendría que ser adaptado a las necesidades de cada comunidad por los que ofrecieron y recibieron los servicios en cues- tión. Un programa de esta naturaleza no solo debe ser lo suficientemente uniforme para
atender las necesidades nacionales de educa- ción e investigación sino que también ha de poseer la flexibilidad necesaria para satis- facer las exigencias de la comunidad aten- dida en materia de salud. En general, los autores consideran que la aplicación de este modelo proporcionaría una provechosa ex- periencia en educación médica y prestación de servicios de salud a una gran proporción de los países en que es obligatorio el servicio rural.
Resumen
El sistema de enviar a las zonas rurales a los médicos recién graduados permite, quizá por primera vez, que las poblaciones mal atendidas tengan acceso a la asistencia médica moderna. Sin embargo, estos médi- cos jóvenes por lo común dedican la mayor parte del tiempo a prestar servicios estricta- mente clínicos y en general están ansiosos de terminar de cumplir el requisito que se les exige. Algunos consideran que esta práctica equivale a lanzar en paracaídas a un médico en una zona mal atendida.
Otra posibilidad sería la de instalar en primer lugar servicios de salud permanentes en el medio rural dotados de un personal paraprofesional apropiado. De esta manera el médico joven podría desempeñar una función mucho más importante, prestando servicio como administrador, investigador, evaluador y profesor del personal local; y sus actividades clínicas se limitarían general- mente a problemas médicos más complicados.
332 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA l Abril 1977
.
REFERENCIAS (2) Organización Panamericana de la Salud Departa-
mento de Recursos Humanos. Primera Reunión OPS/OMS sobre programas de Servicio Rural en América Latina (informes inéditos). Wash- ington, D.C., 1974.
(2) Banta, H. D. Flexner and medical education in Colombia. JMed Educ 47:879-885, 1972. (3) Robin F. Badgley (ed.). Social science and health
planning: Culture, disease, and health services in Colombia. Milbank Mem Furzd Q. Volume 46, No. 2, part 2, April 1968.
(4) Paredes, M. R. (ea.). Recursos humanos para la salud y la educación médica erz Colombia. Asociación Colombiana de Facultades de Medi- cina, Bogotá, 1967.
(5) Borrero, R. V. Evaluation of the quality of medi- cal care in the rural areas of Colombia. Tesis de doctorado inédita. Harvard University School of Public Health, Boston: 1971. (6) Millis. J. S. The Graduare Education of Physicians.
Ameritan Medical Association, Chicago, 1966. (7) Aguirre, Alfredo. Community medicine at the Uni- versity of Valle. En: Community Medicine. editado por Willoughby Lathem y Arme New- berry. NY: Appleton-Century-Crofts. 1970. (8) Baquero. A. J. y F. H. Ferrer. Desarrollo y
evaluación del programa de medicina integral: Area rural (mimeografiado). Bogotá: Pontificia
Universidad Javeriana, Facultad de Medicina, 1972.
(9) Fendall, J. R. E. Auxiliaries in Health Care: Programs in Developirzg Countries. Baltimore, The Johns Hopkins Press. 1972.
(10) Nairobi Medical School. Instruction Manual for Field Work in Community Health (mimeo- grafiado). Nairobi, 1970.
(II) In Tanzania. the Road to Medicine is Paved with Magic. Hospital Practice 133: 133- 136, passim. 1974.
(12) Pan Ameritan Health Organization. Health Plan~z- ing. Probfems of Concept atrd Method. Wash- ington, D.C., 1965 (PAHO Scientific Publica- tion No. 111.)
(13) Yepes, L. F., M. C. Agualimpia, M. R. Galán, R. G. Jiménez, M. R. Paredes y D. A. Yepes. Niveles de atencióft médica para un sistema de regionalizacióiz etz Colombia. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, Bogotá.
(14) Mager, R. Preparing Instructronal Objectives. Palo Alto, California: Fearon Publishers, 1962. (1.5) Arango, G. J. Objetivos de la educación médica en Colombia y metodología para la actuali- zaciórz del curriculum. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, Bogotá, 1970.
National service in rural oreas: the case of Colombia (Summary)
Sending new medical school graduates into rural areas does give underserved populations access to modern medical care, perhaps for the first time. However, these young physicians usually spend most of their time providing strictly clinical servi- ces and are generally eager to leave at the end of their assignment. Some have referred to this
practice as “parachuting” a doctor into an under-
served area.
An alternative is to focus first on building up permanent health service facilities in rural areas that are staffed by appropriate paraprofessionals. The young physician can then play a much more
important role, serving as an administrator. re-
searcher, evaluator, and teacher of the local staff; his clinical activities would generally be confined to the more complicated medical problems that arise.
Such a model has been implemented in Kenya and Tanzania. An informal field assessment in Colombia has indicated that this model could be effectively applied there as well; indeed, it has been the hope of Colombian policymakers that the rural intern would function in such a way. However, this would require developing the na- tion’s system of health services, as well as pro- viding specific training aimed at preparing the medical student to perform his assigned role.
0 serviqo nacional em zonas rurais: ocaso da Colômbia (Resumo)
0 sistema de fazer estagiar médicos recém- formados em zonas rurais realmente permite, quiyá pela primeira vez, que as populacões mal atendidas tenham acesso ao tratamento médico moderno. Contudo, esses jovens médicos em geral dedicam a maior parte do tempo á presta@0 de servicos estritamente clínicos e usualmente está0
ansiosos por partir ao final de seu estágio. Há
quem considere que essa prática equivale a lancar
um médico em pára-quedas sobre urna área mal atendida.
A alternativa está em instalar de início, nas zonas rurais, servicos permanentes de saúde dota-
dos de pessoal paraprofissional apropriado.
Poderia assim o médico jovem desempenhar funcão muito mais importante, prestando servicos como administrador, pesquisador, avaliador e pro-
ficariam geralmente limitadas a problemas médi- Colômbia que o interno rural desempenhasse
cos mais complicados. funcáo análoga. Contudo, isso exigiria o es-
Esse modelo foi aplicado no Quênia e na Tan- tabelecimento de um sistema nacional de servicos
zânia. Urna avaliacáo extraoficial de campo reali- de saúde e a abertura de oportunidades de treina-
zada na Colômbia indicou que o modelo poderia mento especifico para preparar os estudantes de
ser efetivamente aplicado no país. Na verdade, es- medicina para o exercício das funcoes que Ihes
peravam os formuladores da política de saúde da sejam atribuídas.
Le service national dans les zones rurales: le cas de la Colombie (Résumé)
Le systéme qui consiste à envoyer dans les zones
rurales des médecins nouvellement diplômés
permet, pour la Premiere fois peut-être, de desser- vir des populations qui jusqu’alors n’avaient pas accès aux soins médicaux modernes. Toutefois, ces jeunes médecins consacrent d’ordinaire la plus grande partie de leur temps á fournir des services
strictement cliniques et ils sont généralement
désireux de quitter ces zones à la fin de leur mission. Certains considèrent que cette pratique
équivaut à “parachuter” un médicin dans une
zone mal desservie.
Une autre solution serait d’installer en premier lieu dans le milieu rural des services permanents de santé qui seraient dotés d’un personnel para- professionnel approprié. De cette manière, le jeune médecin pourrait jouer un rôle beaucoup plus
important puisqu’il servirait d’administrateur, de
chercheur, d’évaluateur et d’enseignant du per- sonnel local. Ses activités cliniques se limiteraient
normalement à des problemes médicaux plus
compliqués.
Un te1 modele a été utilisé au Kenya et en Tanzanie. Une enquête sur le terrain en Colombie a montré que ce modele pouvait être appliqué efficacement dans le pays; en fait, les responsables de politique colombiens espéraient que I’interne
rural remplirait une fonction analogue. Cepen-
dant, cela exigerait la mise sur pied d’un système national de services de santé et la prestation d’une
formation spécifique destinée a préparer les
