MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
LORENA MARIA LIMA DE ARAÚJO
ESTUDO DE UTILIZAÇÃO DE INIBIDORES DE BOMBA DE PROTONS POR USUÁRIOS DE FARMÁCIAS COMUNITÁRIAS
NATAL-RN 2021
LORENA MARIA LIMA DE ARAÚJO
ESTUDO DE UTILIZAÇÃO DE INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS POR USUÁRIOS DE FARMÁCIAS COMUNITÁRIAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Mestre em
Ciências Farmacêuticas. Área de
Concentração: Farmácia Clínica.
Orientador: Prof. Dr Antônio Gouveia Oliveira Coorientador: Prof Dr Rand Randall Martins
Natal-RN 2021
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Araújo, Lorena Maria Lima de.
Estudo de utilização de inibidores de bomba de prótons por usuários de farmácias comunitárias / Lorena Maria Lima de Araújo. - 2021.
58f.: il.
Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) -
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas. Natal, RN, 2021.
Orientador: Prof. Dr. Antônio Gouveia Oliveira. Coorientador: Prof. Dr. Rand Randall Martins.
1. Inibidores da bomba de prótons - Dissertação. 2. Estudo de utilização de medicamentos - Dissertação. 3. Farmácia comunitária - Dissertação. I. Oliveira, Antônio Gouveia. II. Martins, Rand Randall. III. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 615.243.4
LORENA MARIA LIMA DE ARAÚJO
ESTUDO DE UTILIZAÇÃO DE INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS POR USUÁRIOS DE FARMÁCIAS COMUNITÁRIAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, em área de concentração de Farmácia Clínica, para obtenção do título de Mestre em Ciências Farmacêuticas, pela Banca examinadora, formada por:
Dedico este trabalho a meus pais, Técia e Edilson que sempre acreditaram em mim e caminharam comigo e aos meus orientadores, Profs Antônio Oliveira e Rand Martins pela confiança e perseverança.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela vida, pelas oportunidades, pela força e determinação de cada dia. A meus pais, por sempre acreditarem em mim e me encorajar em todos os momentos.
Aos meus orientadores, pela confiança, dedicação e orientação de excelência.
Aos meus ICs, que caminham junto comigo e dividem todas as etapas dessa árdua jornada.
Aos meus amigos, que tanto me escutam e sempre enfatizam que “vai dar certo” e realmente, está dando.
RESUMO
Os inibidores de bomba de prótons (IBP) estão entre os medicamentos mais prescritos
no mundo. Contudo, informações sobre perfil de usuário e fatores associados à sua
aquisição em farmácias comunitárias são escassos. O objetivo desse estudo foi
caracterizar o padrão de uso de IBP e fatores associados à utilização inadequada e
ao tempo prolongado de uso. Foi desenvolvido um estudo transversal, prospectivo e
observacional envolvendo entrevista a 410 pacientes que adquiriram IBP para uso
próprio em farmácias comunitárias. E investigado o perfil sócio demográfico e clínico
(doenças e outros medicamentos). Quanto aos IBP e sua utilização foi avaliado a
indicação de uso, posologia adotada, tempo e conhecimento do paciente sobre o
medicamento, e aspectos farmacoeconômicos. Empregamos estatística descritiva
para caracterização da amostra e modelo de regressão logística multivariada para a
determinação dos fatores associados ao uso de IBP. Resultados apontam para um
uso adequado de IBP quanto a indicação e forma de uso (79%), contudo se observa
um elevado uso prolongado destes medicamentos (30%) associados à ausência de
conhecimento sobre os potenciais danos (57%). A seleção do IBP não considera o
poder aquisitivo do paciente, bairros de menor IDH apresentam custo de tratamento
com IBP equiparado às localidades economicamente mais desenvolvidas da cidade.
Logo, os IBP se mostram adequados quanto a indicação e forma de uso, no entanto,
se utiliza por períodos prolongados sem conhecimento dos riscos, como também é
observada uma discrepância na prescrição entre poder aquisitivo do paciente e custo
do tratamento.
Palavras-chave: inibidores da bomba de prótons, estudo de utilização de medicamentos, farmácia comunitária.
ABSTRACT
Proton pump inhibitors (PPIs) are among the most prescribed drugs in the world.
However, information on user profiles and factors associated with their purchase at
community pharmacies is scarce. The aim of this study is to characterize the pattern
of PPI use and factors associated with inappropriate use and prolonged use. A
cross-sectional, prospective and observational study was conducted involving interviews with
410 patients who purchased PPIs for their own use in community pharmacies. The
socio-demographic and clinical profile (diseases and other medications) is being
investigated. Regarding PPIs and their use, the indication for use, dosage adopted,
time and patient knowledge about the drug and pharmacoeconomic aspects are being
evaluated. We are using descriptive statistics for sample characterization and
multivariate logistic regression model to determine factors associated with PPI use.
Results point to an adequate use of PPI regarding indication and form of use (79%),
however there is a high prevalence of prolonged use of these drugs (30%) associated
with lack of knowledge about adverse reactions (57%). The selection of the PPI does
not consider the purchasing power of the patient, with lower HDI neighborhoods
presenting the cost of PPI treatment similar to the most economically developed
locations in the city. Therefore, PPI use is adequate as to indication and form of use,
however, it is used for prolonged periods without knowledge of the risks and existing
PDIs, as well as a discrepancy in the prescription between patient's purchasing power
and cost of treatment.
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 – Características farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos IBP………...
19 Tabela 02 – Amostragem estratificada considerando população residente
nos distritos sanitários de Natal e a distribuição de Farmácias da rede Pague Menos...
27 Tabela 03 – Caracterização da população do estudo (n=410) ...
31 Tabela 04 – Perfil de IBP utilizados e outros medicamentos ...
32 Tabela 05 – Relação entre diagnóstico clínico e tempo de uso de IBP ...
33 Tabela 06 – Modelo multivariado por regressão logística dos fatores
associados ao uso prolongado de IBP...
35 Tabela 07 - IBP adquiridos e respectivas estimativas de consumo médio
mensal...
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 – Estruturas do Inibidores de Bomba de Prótons ……….. 18 Figura 02 – Mecanismos de risco potencial associado a IBP ………
24 Figura 03 – Análise geoespacial correlacionando o custo mensal estimado
dos IBP e o IDH do domicílio do paciente ………. 37
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 13 2. OBJETIVOS... 15 2.1 Geral... 15 2.2 Específicos... 15 3. JUSTIFICATIVA... 16 4. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA... 17
4.1 Medicamentos de uso OTC... 17
4.2 IBP... 18
4.3 Segurança do uso de IBP...20
5. MATERIAIS E MÉTODOS... 26
5.1 Desenho do estudo e população... 26
5.2 Critérios de inclusão e exclusão... 26
5.3 Plano amostral...26
5.4 Coleta dos dados...27
5.5 Análise dos dados... 28
5.6 Aspectos éticos... 29
6. RESULTADOS...30
6.1 Perfil de uso de IBP e fatores associados a uso prolongado... 30
6.2 Análise Geoespacial da relação entre o custo de IBP e IDH... 36
7. DISCUSSÃO... 38
8. CONCLUSÃO... 43
ANEXO... 44
REFERÊNCIAS... 47
1. INTRODUÇÃO
Os inibidores de bomba de prótons (IBP) estão entre os medicamentos mais
comumente prescritos para doenças relacionadas a hiperacidez gástrica (KANTOR et
al., 2015). O primeiro medicamento da classe foi introduzido em 1989, o omeprazol e
em seguida foram lançados o lansoprazol (1995), rabeprazol (1999), pantoprazol
(2000), esomeprazol (2001) e dexlansoprazol (2009). Os IBP atuam bloqueando
irreversivelmente a bomba H+/K+ ATP adenosina trifosfatase em células parietais
gástricas (MCDONAGH, 2009). São indicados no tratamento de úlcera gástrica, úlcera
duodenal por infecção do trato gastrointestinal por Helicobacter pylori, refluxo
gastroesofágico, hipersecreção gástrica, esofagite erosiva e síndrome de
Zollinger-Ellison (MICROMEDEX, 2018).
Em muitos países, os IBP receberam o estatuto de medicamento isento de
prescrição (MIP), também conhecido como medicamentos over the counter, OTC. O
status OTC é conferido aos medicamentos usados primariamente em condições que
não requerem supervisão direta por médico, além de boa segurança e baixo potencial
para habituação. Em 1999, a Suécia foi o primeiro país a categorizar o omeprazol
como OTC. Esta medida foi seguida pouco depois pela União Europeia, Noruega,
Suíça, China, Estados Unidos, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e, na América Latina,
pelo México, Colômbia e Argentina (AESGP, 2017). Atualmente a União Europeia e
outros países como Canadá e Austrália, estudam a categorização dos IBP mais
recentes também como OTC (EUROMONITOR, 2014).
No Brasil, os IBP têm o estatuto de medicamentos de prescrição obrigatória,
mas é prática habitual os medicamentos deste grupo serem vendidos em farmácias
comunitárias sem a exigência de prescrição médica assemelhando-se, portanto, à
2016). Contudo, os IBP apresentam riscos que estão relacionados ao seu uso
prolongado, destacando-se a deficiência na absorção de vitamina B12, ferro, cálcio,
problemas renais (VAEZI, 2017) e interações medicamentosas (MICROMEDEX,
2020). Outro aspecto importante é a marcante discrepância de custos entre diferentes
IBP, onde o medicamento de marca é consideravelmente mais caro que o
medicamento genérico (GRAHAM, 2018).
Considerando o consumo de IBP como um dos maiores do mundo entre os
OTC, a literatura é relativamente escassa quanto a estudos de utilização e
farmacoeconômicos no cenário de farmácias comunitárias. Nawas e colaboradores
em um estudo transversal libanês avaliou 323 usuários de farmácias comunitárias e
observou inadequações na maioria das prescrições de IBP (NAWAS et al., 2016).
Outro estudo observacional e transversal em farmácias comunitárias na Espanha,
revelou uso crônico de IBP desnecessário (CRISTELLYS, 2017). Estudos
farmacoeconômicos são mais frequentes na literatura, contudo, até onde sabemos,
inexistem estudos brasileiros com essa abordagem.
Estudos de utilização de medicamentos e farmacoeconômicos são essenciais
para o estabelecimento de padrões de uso e hábitos de consumo, dessa forma
subsidiando condutas profissionais e de políticas públicas. Nesse contexto, a
avaliação do uso do IBP em farmácias comunitárias pode orientar a prática
farmacêutica, possibilitando a identificação de potenciais problemas e promovendo
uma dispensação de qualidade. Em estudo realizado na Arábia Saudita, onde a
maioria os usuários fazem uso de IBP sem prescrição, foi analisado a prática dos
farmacêuticos comunitários em relação ao uso do IBP. O farmacêutico desempenha
papel fundamental na educação sobre uso adequado de medicamentos OTC. Orienta
o uso de IBP na prevenção de evento adverso, interação medicamentosa ou uso
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Caracterizar o perfil de utilização, aspectos farmaeconomicos e os fatores
associados ao uso prolongado de inibidores de bomba de prótons adquiridos em
farmácia comunitária.
2.2 Específicos
● Caracterizar o perfil demográfico e clínico do usuário destes medicamentos; ● Descrever o IBP adquirido e sua posologia;
● Avaliar as indicações de uso, prescrição e automedicação;
● Investigar grau de conhecimento acerca de indicação e forma de uso pelo paciente;
● Identificar o uso inadequado de IBP e potenciais riscos; ● Caracterizar os fatores associados ao seu uso inadequado;
● Avaliar aspectos farmacoeconômicos da aquisição de IBP via análise geoespacial.
3. JUSTIFICATIVA
Pouco se sabe acerca de perfis de prescrição, padrões de uso, medicamentos
concomitantes e extensão do uso inadequado. Dadas as indicações terapêuticas
limitadas dos IBP, o seu amplo emprego e os riscos associados ao seu uso
prolongado, propõe-se a realização de um estudo de utilização de medicamentos para
avaliar o uso de IBP por pacientes que os adquirem em farmácias comunitárias, com
e sem prescrição médica, com a finalidade de avaliar a extensão do seu uso
inapropriado e um estudo farmacoecônomico para caracterizar o perfil de consumo de IBP e sua relação com as características sócio-econômicas do local de moradia.
4. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
4.1 Medicamentos de uso OTC
Os medicamentos de venda livre, conhecidos como OTC, são medicamentos
vendidos sem receita de um profissional de saúde, diretamente ao consumidor, oposto
aos medicamentos sob prescrição, que só podem ser entreguem ao paciente com
receituário válido (PERROT et al., 2019). Essa prática apresenta alguns benefícios
aos usuários, pois permite maior acesso a medicamentos eficazes, prevenção de
visitas desnecessárias ao médico, além de promover maior autonomia do paciente e
autocuidado (CHANG et al., 2017). Por outro lado, essa facilidade em obter o
medicamento pode privar de acesso à informação do médico ou de outro profissional
de saúde, o que pode levar ao uso inadequado por alguns indivíduos (JOHNSON et
al., 2017). O usuário pode renunciar completamente a um atendimento de saúde,
podendo economizar nas despesas relacionadas a um atendimento de urgência ou
visita à clínica (MCCOUL, 2019).
Habitualmente, os medicamentos de venda livre são adquiridos antes da
consulta médica, no entanto, quando o autodiagnostico é feita de forma incorreta, os
OTC são utilizados e não é resolutivo no problema de saúde, gerando um custo
desnecessário ao paciente e ocultando os sintomas de uma condição potencialmente
mais séria (MCCOUL, 2019).
O Omeprazol foi o primeiro IBP aprovado para comercialização sem receita e
está amplamente disponível em vários mercados internacionais. Sendo aqui no Brasil
um medicamento tarjado, com uso sob prescrição médica. São utilizados por períodos
mais curtos e na dose mínima diária. O Omeprazol 20mg, é empregado no tratamento
da pirose recorrente, administrado como uma dose diária única por 2 semanas
4.2 IBP
Em 1989, foi introduzido o primeiro inibidor de bomba de próton, o (1)
Omeprazol, sendo tratamento de escolha para doença do refluxo gastroesôfagico e
úlcera péptica. Em seguida, o (2) Lansoprazol em 1995, (3) Rabeprazol (1999), o (4)
Pantoprazol (2000), o (5) Esomeprazol (2001) e (6) Dexlansoprazol (2009) (VAEZI,
2017). O Ilaprazol é o mais novo IBP desenvolvido na China, considerado altamente
eficaz e seguro no tratamento de doenças dispépticas (WANG et al., 2019), no
entanto, ainda não está disponível no Brasil.
Figura 01 : Estruturas do Inibidores de Bomba de Prótons
A bomba de prótons é responsável pela produção de ácido no estômago, ocorre
através da substituição dos íons de potássio (K+) e liberação de prótons de hidrogênio
essa bomba por meio de uma ligação covalente, suspendendo a liberação de HCl. A
síntese de uma nova bomba só é possível após 24 horas, a partir disso a atividade da
secreção pode ser restaurada (NOVOTNY; KLIMOVA; VALIS, 2019).
Diante disso, os IBP são utilizados para doenças relacionadas a hiperacidez
gástrica, incluindo doença do refluxo gastroesofágico, doença da úlcera péptica e
terapia de erradicação do Helicobacter pylori (SAKATA et al., 2019).
A meia-vida dos IBP é medida em horas, a forma ativada fica presa na célula
parietal e a inibição da bomba de prótons geralmente dura de 24 a 48 horas. As
formas orais dos IBP são rapidamente absorvidas e diminuem a acidez gástrica em
80% a 95%, embora a inibição do pico possa exigir vários dias. Os IBP são
metabolizados pelo sistema do citocromo P450 hepático (predominantemente CYP
2C19 e 3A4), mas são bem tolerados (LICHTENSTEIN, 2018). A tabela 01 descreve
a farmacocinética de cada IBP (Yu, 2017).
Tabela 01: Características farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos IBP
Agente Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol Dexlansoprazol Dosagem (mg / dia) 20 30 40 20 40 60 Ligação proteica (%) 96 97-99 98 95-98 97 96.1- 98.8 Biodisponibilidade 30-40 91 77 52 64-90 90 Metabolismo pelo sistema CYP450 CYP2C19> CYP3A4 CYP2C19 = CYP3A4 CYP2C19> CYP3A4 CYP2C19 = CYP3A4 CYP2C19> CYP3A4 CYP2C19= CYP3A4 AUC (μmol h / l) 1,04-2,23 6,52-8,96 5,22–14,90 4,37-4,79 3,88-4,32 0,87-1.02 t 1/2 (h) 0,50-1,00 1,96-4,21 0,55-2,17 1,76-2,40 0,83-1,20 1,00 - 2,00 T max (h) 0,50-3,50 1,49-3,28 1,10-3,10 2,0-5,00 1,00-3,50 3.31 - 4.65 Excreção urinária (%) 77 14-23 71-80 90 80 50.7
Yu, 2017; KUKULKA, 2016; Dynamed, 2020
Recomenda-se a administração do IBP de pelo menos 30 – 60 min antes da primeira refeição do dia. A recomendação é baseada no fato de a quantidade de
HK-ATPase presente na célula parietal ser maior após um jejum prolongado. A inibição
Em meta-análise realizada em 2017, o Esomeprazol 40 mg aumentou a
cicatrização de erosões da mucosa esofágica em 46% em 4 semanas e 58% em 8
semanas quando comparado com Omeprazol 20mg. Quando comparado com
Lansoprazol 30mg, o Esomeprazol 40mg melhorou a eficácia em cerca de 30% tanto
em 4 como em 8 semanas. Entretanto, o Esomeprazol só se mostrou mais eficaz nas
primeiras 4 semanas, quando comparado com o Pantoprazol 40mg. O Dexlansoprazol
60mg apresentou mais descontinuações e maiores taxas de desistência devido aos
eventos adversos, quando comparados com Omeprazol 20mg, Pantoprazol 40mg e
Lanzoprazol 30mg. O Esomeprazol 40mg, com uma probabilidade de cerca de 98%,
foi classificado como o melhor para as taxas de cura endoscópica em 4 semanas,
seguido por Esomeprazol 20mg e Lansoprazol 30 mg, como também pareceu ser o
melhor agente para alívio dos sintomas de azia em 4 semanas e o Pantoprazol 40mg
apresentou a melhor adesão, com probabilidade de cerca de 88,4%. No entanto, após
análise de agrupamento dos dois desfechos primários, Esomeprazol 40mg,
Pantoprazol 40mg, Esomeprazol 20mg e Lansoprazol 30mg mostraram mais
benefícios na efetividade e aceitabilidade do que outras intervenções (LI et al., 2017).
Outra meta-análise revelou também que os IBP diferem em sua potência
relacionada ao grau de supressão de ácido. A escolha do tratamento com IBP deve
ser baseada na indicação de uso e a menor dose eficaz deve ser usada para limitar
seus efeitos adversos (GRAHAM; TANSEL, 2018).
4.3 Segurança do uso de IBP
Os IBP, sobretudo o Omeprazol, apresentam elevado potencial para interações
com outros medicamentos, sobretudo devido a sua capacidade inibitória de algumas
isoformas (CYP 2C19 e 3A4) do complexo P450 e o Omeprazol e Esomeprazol
apresentam uma maior incidência de interações medicamentosas, devido à sua maior
BLUME, 2014). Essas interações podem diminuir sua eficácia ou causar risco de
toxicidade. Os antivirais, antidepressivos, ansiolíticos, antifúngicos,
anticonvulsivantes, imunossupressores e alguns quimioterápicos estão entre as
classes de medicamentos que apresentam um maior risco em uso concomitante com
IBP (MICROMEDEX, 2017).
Os IBP são geralmente utilizados para diminuir o risco de hemorragia e de
eventos adversos gastrointestinais em pacientes em uso associado com
antiagregante plaquetário, sendo o Clopidogrel o mais utilizado (YI et al., 2016).
Segundo Shamliyan, IBP e antiplaquetário são uma associação significativa, que pode
causar maior incidência de eventos adversos cardíacos em pacientes com patologias
cardíacas, podendo aumentar o risco de infarto agudo do miocárdio (SHAMLIYAN;
MIDDLETON; BORST, 2017). A Warfarina também apresenta um risco moderado em
uso concomitante com IBP, podendo aumentar o efeito anticoagulante da Warfarina
(MICROMEDEX, 2017). No entanto, alguns autores sugerem um risco cardiovascular
associado a dimetilarginina assimétrica (ADMA), potente inibidor endógeno do oxido
nítrico sintase (NOS). O IBP pode inibir a isoforma 1 da enzima dimetilarginina
dimetilamino-hidrolase (DDHA), capaz de degradar a ADMA em L-citrulina e
dimetilamina, o que confere um aumento das concentrações de ADMA e redução da
síntese de NOS, responsável pela vasodilatação endotelial dependente, regulação do
tônus vascular e pressão arterial (TOMMASI et al., 2017). Chen e colaboradores
também sugeriram mecanismos envolvendo a vitamina C e a B12. O IBP reduzem a
forma ativa da vitamina C (ácido ascórbico), o que resulta no aumento da produção
de superóxido causando um estresse oxidativo o que pode prejudicar a atividade de
DDAH por uma via dependente de vitamina C. A vitamina B12 atua na conversão da
homocisteína em cisteína, a homocisteína é responsável pelo aumento do ADMA no
Nessas três situações ocorre um aumento dos níveis de ADMA no plasma e
consequentemente aumento de NOS, no entanto Tommase enfatiza a necessidade
de estudos adicionais para identificar os mecanismos fisiopatológicos responsáveis
pelo aumento do risco cardiovascular associado ao uso de IBP (TOMMASI et al.,
2017).
Além do risco de interações fármaco-fármaco dos IBP com numerosos outros
medicamentos, o uso de IBP apresenta riscos associados com a sua administração
prolongada que foram descritos a nível hematológico, renal, intestinal e ósseo. Assim,
estudos epidemiológicos sugeriram uma ligação entre a supressão de ácido gástrico
e níveis reduzidos de vitamina B12 (VAEZI; YANG; HOWDEN, 2017) e, de acordo
com uma revisão de literatura (YANG; METZ, 2010), o uso prolongado de IBP diminui
a absorção de vitamina B12. A deficiência de vitamina B12 tem sido associada com o
declínio cognitivo. Em um estudo de caso-controle foi observado um aumento de 4
vezes no risco de deficiência de B12 em pacientes em uso de IBP em comparação
com pacientes que não utilizavam (VALUCK; RUSCIN, 2004). O uso de IBP se associa
também a deficiência de ferro, quando administrados durante pelo menos dois anos,
segundo foi relatado em um estudo de caso-controle (LAM et al., 2017). Ainda de
acordo com esse estudo, a magnitude da associação foi maior em pacientes jovens,
com maior supressão do ácido para doses mais altas de IBP e menor após a
interrupção de uso.
Foi também observado, em um estudo de coorte, um maior risco de
desenvolvimento de doença renal crônica (DRC) em usuários de IBP em tratamentos
prolongados. Através de mecanismos ainda não esclarecidos, os IBP promovem o
declínio da função renal via indução da hipomagnesemia e aumento dos níveis de
ADMA (discutido acima) (KLATTE et al., 2017). Adicionalmente, usuários de IBP são
Clostridium difficile sobrevive a menor acidez gástrica induzida pelo medicamento,
causando a infecção (SAVARINO; DULBECCO; SAVARINO, 2016). Finalmente,
Vaezi e colaboradores descreveram perda óssea associada ao uso de IBP. O
mecanismo envolveria redução da acidez gástrica com hipergastrinemia e
consequente hiperplasia da paratireóide, levando a uma menor densidade óssea
(VAEZI; YANG; HOWDEN, 2017). Já Thong, relaciona também a hipocloridria como
outro possível mecanismo envolvendo o dano ósseo. A hipocloridria prolongada e o
aumento do ph afeta a absorção intestinal do cálcio (reduz sua ionização), com isso é
liberado mais hormônio paratireóide para mobilizar o armazenamento de cálcio no
osso. O que ocorre a reabsorção óssea, deteriora a microestrutura e a força óssea e
aumenta o risco de fratura(THONG, 2019).
O uso prolongado de IBP tem sido associado também na formação de pólipos
fúngicos, considerado fator de risco para desenvolvimento de câncer gástrico, outro
mecanismo relevante descrito como fator de risco para o câncer é o bloqueio da
secreção ácida à hipocloridria crônica e a hipergastrinemia secundária, relacionada a
proliferação da mucosa gástrica, inflamação crônica, diminuição das glândulas
mucosas, surgimento de glândulas intestinais e atrofia gástrica (associado,
geralmente a infecção por H. pylore). O efeito carcinogênico se manifesta a partir da
hiperplasia celular do tipo enterocromafins. Dois estudos, descrito por Abbas, 2019
evidencia o aumento do risco de câncer relacionado a dose e a duração do IBP
Figura 02: Mecanismos de risco potencial associado a IBP
(YADLAPATI; KAHRILAS, 2018)
Apesar dos potenciais riscos associados com o seu uso, a prescrição de IBP
tem vindo a aumentar significativamente. Por exemplo, as prescrições de IBP nos
últimos 10 anos na Alemanha tiveram um aumento de 4 vezes, contudo, apenas cerca
da metade dos casos apresentavam indicação para o uso (GOMM et al., 2016). Um
estudo em departamentos de emergência nos Estados Unidos mostrou que o
consumo de IBP aumentou de 3% para 7,2% (MAZER-AMIRSHAHI et al., 2014). Já
na Bélgica, o número de prescrições dos IBP para crianças aumentou de 1997 para
3472 doses diárias definidas/100.000 habitantes/dia entre janeiro de 1997 e junho de
2009 (STARK; NYLUND, 2016).
Um motivo apontado para o aumento do consumo de IBP é sua utilização para
pacientes internados que, após alta médica, continuam com o tratamento, muitas
vezes em longo prazo, por razões não indicadas (DRIES, 2009). Thomas e
de forma inadequada após a internação hospitalar ao longo de um período de 4 anos
com custo de aproximadamente 3.000.000 de dólares (THOMAS et al., 2010).
Também no âmbito hospitalar ocorre significativa quantidade de prescrições
inapropriadas de IBP, como mostra um estudo americano no qual apenas 39% das
prescrições foram adequadas, predominando o uso desnecessário e por tempo
indefinido (SCARPIGNATO et al., 2016).
Existe pouca informação sobre a adequação da utilização destes
medicamentos quando vendidos em OTC, porém os resultados de um estudo
retrospectivo em 409 pacientes com baixo risco de hemorragia gastrointestinal
admitidos em um hospital, por um período de três meses, que receberam
Esomeprazol. Foi sugerido que 76% de uso de IBP foram para indicações não
baseadas em evidência, resultando em uma prescrição inadequada de IBP(LADD et
al., 2014), sugeriramque o uso inadequado de IBP poderá ser importante.Na literatura
não foram encontrados estudos de utilização de medicamentos que avaliassem IBP
5. MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 Desenho do estudo e população
Estudo observacional e transversal com coleta prospectiva de dados, na
população de clientes de rede de farmácias comunitárias no município de Natal-RN
que adquiriram IBP.
5.2 Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos todos os indivíduos maiores de 18 anos que adquiriram IBP
para consumo próprio durante o período de estudo e que assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE).
Foram excluídos os sujeitos que apresentaram incapacidade evidente para
responder o questionário (portadores de distúrbios auditivos, cognitivos e da fala).
5.3 Plano amostral
O tamanho da amostra foi calculado em 410 participantes. Este número
assegura, com uma confiança de 95%, um erro máximo das estimativas de ±4 pontos
percentuais.
A população do estudo foi selecionada por amostragem estratificada pelos
quatro distritos sanitários da cidade de Natal-RN com tamanhos amostrais
proporcionais à população em cada distrito, utilizando-se os dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística relativos ao censo populacional de 2010. A
população do estudo foi recrutada entre utentes consecutivos de todas as 22
farmácias da rede de farmácias Pague Menos distribuídas por todos os distritos
sanitários de Natal. O número de utentes entrevistados em cada farmácia foi
proporcional ao número de residentes abrangido por cada farmácia. A Tabela 02
Tabela 02 – Amostragem estratificada considerando população residente nos distritos sanitários de Natal e a distribuição de Farmácias da rede Pague Menos.
Distrito Sanitário População % da população de Natal Entrevistas por distrito Unidades Pague Menos Entrevistas por Farmácia Leste 120404 14,1 58 6 10 Oeste 231414 27,1 111 1 111 Norte 327054 38,3 157 3 52 Sul 175055 20,5 84 12 7 Total 853928 100,0 410 22 - Fonte: IBGE, 2017
5.4 Coleta dos dados
Todos os indivíduos que adquiriram inibidores de bomba de prótons foram
abordados sobre o interesse em participar da pesquisa. A coleta foi realizada entre
março de 2018 e março de 2020, pela pesquisadora e uma equipe de alunos de
iniciação cientifica, previamente treinados. Após apresentação dos objetivos e
procedimentos do estudo e informação sobre os direitos do sujeito de pesquisa foi
assinado o TCLE, e aplicado uma entrevista. O questionário utilizado nas entrevistas
com os usuários (APÊNDICE I) foi elaborado em 3 blocos, o primeiro se refere a dados
para caracterização da população do estudo (endereço, idade, sexo, renda,
escolaridade, tabagismo, consumo de álcool, peso e altura), o segundo às doenças
autorreferidas e os medicamentos empregados e o terceiro ao IBP adquirido. Os IBP
foram descritos quanto ao princípio ativo, dose, ocorrência de automedicação, forma
de utilização, tempo de uso e motivação para primeiro uso. Os usuários foram
questionados quanto o motivo de uso e conhecimento acerca de outras indicações e
potenciais riscos do uso prolongado. O questionário foi previamente testado em um
informações desejadas. Após a entrevista, os voluntários foram informados sobre se
o uso que estão fazendo do medicamento está correto, sobre os riscos da sua
utilização e, quando inadequado, foi sugerida a consulta de um especialista.
Os IBP foram caracterizados em relação ao custo unitário de cada comprimido
por meio da Lista de Preço Máximo ao Consumidor (ANVISA, 2019) ajustado ao
imposto sobre circulação de mercadorias e serviços – ICMS, referente ao RN. De acordo com a posologia, o custo mensal máximo estimado (CMME) em R$ foi
calculado. Para cada apresentação, calculou-se a média dos preços praticados entre
todos os laboratórios e determinou-se o custo mensal do tratamento, considerando o
preço de cada comprimido multiplicado pelo número de comprimidos consumidos em
um mês. Dessa forma, foi possível estimar o custo do tratamento com IBP no período
de 30 dias.
5.5 Análise dos dados
A análise estatística dos dados foi realizada com Stata versão 15 (Stata
Corporation, College Station, TX, USA). As características da população do estudo
foram descritas por medidas sumárias adequadas às respectivas escalas de medição.
Os dados foram apresentados em média e desvio padrão ou frequências relativas e
absolutas quando pertinente.
Para análise dos fatores associados ao uso prolongado de IBP foi utilizada
regressão logística. Neste modelo, a variável dependente foi uso prolongado de
administração de IBP, classificada como uso acima de 1 ano (KINOSHITA;
ISHIMURA; ISHIHARA, 2018). As variáveis que em análise univariada apresentaram
multivariado por regressão logística, considerando-se estatisticamente significativas
as associações com p<0,05.
A análise geoespacial foi realizada usando o software QGis 3.4, com
estimativas do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) em relação ao custo mensal
máximo estimado. Para isso, o GeoPackage foi obtido da gestão municipal de Natal.
Os dados do IDH foram obtidos através da Atlas Brasil para o Desenvolvimento
Humano. A partir da compilação destes dados, foi realizada a definição sistema de
coordenadas geográficas SIRGAS 2000 para a modelagem e geoprocessamento dos
dados, com a obtenção de mapas qualitativos do custo mensal máximo estimado e do
IDH, respectivamente. Para a construção de superfícies matriciais de interpolação foi
aplicado o algorítimo disponível no QGIS 3.4/GRASS 7.0.5 (64bit) denominado
interpolação b-spline multinível sem refinamento usando dados de 37 bairros. Esse
algoritmo calcula a superfície contínua através de pontos espaçados irregularmente
em uma área desejada, fazendo uso de uma hierarquia fina de redes de pontos de
controle para gerar uma sequência de funções bi cúbicas B-spline, cuja soma se
aproxima da função de interpolação desejada (LEE; WOLBERG; SHIN, 1997).
5.6 Aspectos éticos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFRN, conforme
determinações da Resolução CNS nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, com
parecer nº 2.446.211 e CAAE: 80257417.0.0000.5292. Todos os participantes
6. RESULTADOS
6.1 Perfil de uso de IBP e fatores associados a uso prolongado
Um total de 410 pacientes foram incluídos no estudo, 254 (62%) do sexo
feminino e com média de idade de 54,1 ± 17,9 anos. Cerca de 73% da amostra
apresenta renda inferior a 5 salários mínimos e 179 (43,7%) dos indivíduos
apresentam nível médio de escolaridade. O índice de massa corporal (IMC) foi de 27.2
± 4.6 Kg/m2, as doenças cardiovasculares foram as mais autorreferidas (176, 42,9%)
e 146 (35,6%) dos pacientes não relataram doenças crônicas. O uso de álcool foi
observado em 54 usuários (13,2%) e 23 (5,6%) eram tabagistas. Os anti-hipertensivos
são utilizados por 52,4% (215) dos entrevistados, seguidos pelo antilipemiantes (80;
19,5%) e hipoglicemiantes (53; 12,9%), no entanto 32,9% (135) dos pacientes não
utilizam outro medicamento além dos IBP. A tabela 03 descreve as características da
Tabela 03 – Caracterização da população do estudo (n= 410).
Características Valores 95%CI
Idade em anos (m, sd) 54.1 17.9 52.3 55.8
Sexo feminino (n, %) 254 62.0 57.1 66.7
Renda em salários mínimos (n, %)
0-5 salários 299 72.9 68.4 77.0 6-10 salários 56 13.6 10.7 17.3 > 10 salários 50 12.4 9.4 15.7 Escolaridade (n, %) Não alfabetizado 15 3.7 2.2 6.0 Fundamental 63 15.4 12.2 19.2 Médio 179 43.7 38.9 48.5 Superior 153 37.3 32.8 42.1 Fumante (n, %) 23 5.6 3.6 8.3 Uso álcool (n, %) 54 13.2 10.1 16.9 IMC (m, sd) 27.2 4.6 26.7 27.6 Doenças autorreferidas (n, %) Problemas cardíacos 176 42.9 38.1 47.9 Sem doenças 146 35.6 31.0 40.5 Problemas ósseos 25 6.1 4.0 8.9 Problemas reumáticos 7 1.7 0.7 3.5 Problemas renais 7 1.7 0.7 3.5
Problemas músculo esquelético 4 1.0 0.3 2.5
Problemas hepáticos 1 0.2 0.0 1.4
Medicamentos em uso (m, sd) 1.9 2.1 1.7 2.1
Classe ATC de medicamentos (n, %)
Bloqueadores do receptor de angiotensina II
(C09CA ) 96 23.4 19.6 27.8
Inibidores da HMG CoA redutase (C10AA) 80 19.5 16.0 23.6
Biguanidas (A10BA) 53 12.9 10.0 16.5
Tiazidas (C03AA ) 50 12.2 9.4 15.7
Multivitaminas com minerais (A11AA) 43 10.5 7.9 13.9
Agentes beta bloqueadores (C07AA) 39 9.5 7.0 12.8
Hormônios da tireóide (H03AA ) 38 9.3 6.8 12.5
Inibidores da ECA (C09AA ) 30 7.3 5.1 10.3
Grupo heparina (B01AB) 28 6.8 4.7 9.7
Derivados de benzodiazepínicos (N05BA) 25 6.1 4.1 8.9
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina
(N06AB) 21 5.1 3.3 7.7
Inibidores da agregação plaquetária excl. heparina
(B01AC) 20 4.9 3.1 7.5
Outros 203 49.5 44.7 54.3
Sem medicamentos 135 32.9 28.6 37.6
O Inibidor de bomba de prótons mais utilizado foi Pantoprazol 40mg (26,6%)
seguido do Omeprazol 20 mg (23,4%), o Pantoprazol 20mg foi adquirido por 16,1%
dos usuários, caracterizando o Pantoprazol como o medicamento de preferência da
amostra. Dentre eles, 165 (40,3%) dos usuários adquirem o medicamento com
prescrição médica. Sobre a duração do tratamento destaca o uso superior a 5 anos
em 27,5% dos usuários e um percentual de 19,4% para a primeira aquisição do
medicamento. Além disso, predomina a administração dos IBP antes do café da
manhã, respeitando o intervalo de 20~30 min de jejum (Tabela 04).
Tabela 04: Perfil de IBP utilizados e outros medicamentos.
Características n % 95%CI Tempo de uso Primeiro uso 79 19.4 15.7 23.4 >6 meses 87 21.4 17.5 25.4 1 a 2 anos 71 17.4 13.9 21.3 >3 anos 58 14.3 11.1 17.9 5 a 10 anos 112 27.5 23.2 31.8 Horário de uso 4h00 – 8h00 355 86.6 82.9 89.6 8h01 – 12h00 30 7.3 5.1 10.3 12h01 – 23h59 25 6.1 4.1 8.9
Tipo de IBP e dose por comprimido (n, %) Pantoprazol 40 mg 109 26.6 22.5 31.1 20 mg 66 16.1 12.8 20.0 Omeprazol 40 mg 27 6.6 4.5 9.4 20 mg 96 23.4 19.6 27.8 10 mg 4 1.0 0.3 2.5 Dexlansoprazol 60 mg 30 7.3 5.1 10.3 30 mg 9 2.2 1.1 4.2 Esomeprazol 40 mg 35 8.5 6.1 11.7 20 mg 20 4.9 3.1 7.5 Lansoprazol 30 mg 10 2.4 1.3 4.5 Rabeprazol 20 mg 1 0.2 0.0 1.5
Em torno de 90% dos pacientes relata uso dos IBP sob prescrição médica,
sobretudo indicados por gastroenterologistas (49,5%). Os principais motivos de uso
foram as doenças gastrointestinais, dentre as mais descritas foram a gastrite e a
doença do refluxo gastroesofágico. Em relação ao conhecimento sobre risco de uso
prolongado, 235 (57,5%) desconhece o risco, 82 (20,1%) sabe, mas não conseguem
descrever quais são e 26 (6,3%) relatam doenças demenciais. Dados descritos na
tabela 05.
Tabela 05 – Relação entre diagnóstico clínico e tempo de uso de IBP
Características n % 95%CI
Uso sob prescrição médica 359 87.8 84.2 90.8
Aquisição com receita médica 165 40.3 35.6 45.3
Primeiro uso por indicação médica 365 89.7 85.6 91.7
Especialidade do prescritor
Gastroenterologista 193 49.5 42.3 51.9
Clínico geral 38 9.7 6.8 12.5
Outros profissionais 64 16.4 12.4 19.5
Não sabe / Não lembra 95 24.4 19.3 27.5
Motivos de uso
Sintomas gastrointestinais (GI) 320 78.8 73.8 81.8
Uso de medicamentos 45 11.1 8.3 14.4
Prevenção de sintomas GI 29 7.1 4.9 10.0
Outros 11 2.7 1.4 4.8
Conhecimento do risco de uso prolongado
Desconhece risco 235 57.5 52.5 62.0
Sabe, mas não lembra 82 20.1 16.4 24.1
Demência 26 6.3 4.3 9.2
Câncer 26 6.3 4.3 9.2
Pior absorção de vitaminas 8 2.0 0.9 3.9
Outros 33 8.0 5.8 11.1
m: média; dp: desvio padrão
A análise univariada por regressão logística (Tabela 06) mostrou que o uso
prolongado de IBP se relaciona a maior idade (odds-ratio (OR) 1.03 intervalo de
confiança de 95% (IC95%) 1.02 - 1.05), IMC (OR 1.07 IC95% 1.02 - 1.12), ao uso de
antiinflamatórios não esteroidais (AINES) (OR 3.49 IC95% 1.41 – 8.68) e ao uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina - ISRS (OR 3.85 IC95% 1.57 - 9.42).
O modelo multivariado manteve as mesmas variáveis: idade (OR 1.03 IC95% 1.01 -
1.05), maior IMC (OR 1.07 IC95% 1.01 - 1.12), uso de AINES (OR 3.18 IC95% 1.20 – 8.43) e uso de ISRS (OR 3.52 IC95% 1.39 - 1.88).
Tabela 06 – Modelo multivariado por regressão logística dos fatores associados ao uso prolongado de IBP.
OR: Odds-ratio; IC: intervalo de confiança.
Características Análise univariada Análise multivariada
OR IC95% p OR IC95% p Idade em anos 1.034 1.020 1.048 <0.001 1.032 1.017 1.046 <0.001 Sexo feminino 0.931 0.596 1.453 0.752 - - - - Fumante 1.171 0.468 2.926 0.736 - - - - Uso de álcool 1.388 0.752 2.563 0.294 - - - - IMC 1.073 1.024 1.125 0.003 1.070 1.017 1.124 0.008
Sem outros problemas de saúde 0.478 0.292 0.781 0.003 - - - -
Problemas cardíacos 2.001 1.289 3.107 0.002 - - - -
Problemas ósseos 1.037 0.421 2.554 0.937 - - - -
Não faz uso de outros medicamentos 0.429 0.256 0.718 0.001 - - - -
Classe ATC
Bloqueadores do receptor de angiotensina II (C09CA ) 1.286 0.780 2.119 0.324 - - - -
Inibidores da HMG CoA redutase (C10AA) 2.735 1.642 4.552 0.000 - - - -
Biguanidas (A10BA) 1.439 0.778 2.662 0.246 - - - -
Tiazidas (C03AA ) 1.040 0.538 2.011 0.908 - - - -
Multivitaminas com minerais (A11AA ) 1.872 0.973 3.602 0.060 - - - -
Agentes beta bloqueadores (C07AA) 1.204 0.588 2.469 0.611 - - - -
Hormônios da tireóide (H03AA ) 1.434 0.706 2.912 0.319 - - - -
Inibidores da ECA (C09AA ) 1.599 0.736 3.477 0.236 - - - -
Grupo heparina (B01AB) 1.631 0.766 3.471 0.205 - - - -
Derivados de benzodiazepínicos (N05BA) 1.540 0.660 3.593 0.318 - - - -
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (N06AB) 3.853 1.577 9.418 0.003 3.522 1.397 8.882 0.008
6.2 Análise Geoespacial da relação entre o custo de IBP e IDH
Em relação às características socioeconômicas, a maioria dos pacientes
apresentou renda inferior a 5 salários mínimos (69,1%), (Tabela 03) e o IDH médio foi
de 0,764 ± 0,083. Os medicamentos mais prescritos foram Pantoprazol 40 mg (26,4%)
e Omeprazol 20 (22,4%) com custo mensal médio estimado de R$ 259,6 e R$ 167,7,
respectivamente (Tabela 07).
Tabela 07 – IBP adquiridos e respectivas estimativas de consumo médio mensal.
Apresentação Pacientes CMME (R$)
n % m dp Pantoprazol 40 mg 78 26.4 251.8 94.4 Omeprazol 20 mg 67 22.6 172.9 57.4 Pantoprazol 20 mg 46 15.5 127.7 40.0 Esomeprazol 40 mg 27 9.1 341.0 141.2 Dexlansoprazol 60 mg 21 7.1 89.0 65.2 Esomeprazol 20 mg 19 6.4 152.0 5.6 Omeprazol 40 mg 16 5.4 206.3 96.0 Lanzoprazol 30 mg 9 3.0 182.4 98.9 Dexlansoprazol 30 mg 8 2.7 100.1 31.5 Omeprazol 10 mg 3 1.0 99.0 15.2 Rabeprazol 20 mg 1 0.3 292.4 17.2
m: media; dp: desvio padrão; CMME: Custo mensal máximo estimado. Fonte: Dados próprios.
A análise espacial mostrou hotspots de divergência de custo/IDH em regiões
de menor poder aquisitivo do município (Figura 03). Esses hotspots indicam maior
discrepância entre custo mensal médio estimado e poder aquisitivo dos residentes na
Redinha e Alecrim, com discreta influência no bairro Pajuçara; logo os prescritores
não levam em consideração a condição financeira do paciente no ato da consulta
nessas regiões. Além disso, é possível observar que a região Norte do município
apresenta certa homogeneidade na relação custo e poder aquisitivo dos pacientes.
relação entre o poder aquisitivo dos moradores e o custo dos medicamentos,
demonstrando que os preços condizem com a realidade socioeconômica dos
pacientes.
Figura 03 – Análise geoespacial correlacionando o custo mensal estimado dos IBP e o IDH do domicílio do paciente.
1.Rocas, 2. Praia do Meio, 3. Capim Macio, 4. Nova Descoberta, 5. Candelária, 6. Barro Vermelho, 7. Lagoa Seca, 8. Lagoa Nova, 9. Petrópolis, 10. Tirol, 11. Areia Preta, 12. Parque das Dunas, 13. Ponta Negra, 14. Planalto, 15. Mãe Luiza, 16. Pajuçara, 17. Pitimbu, 18. Nordeste, 19. Guarapes, 20. Cidade Alta, 21. Ribeira, 22. Santos Reis, 23. Redinha, 24. Quintas, 25. Alecrim, 26. Dix-Sept Rosado, 27. Cidade Nova, 28. Cidade da Esperança, 29. Felipe Camarão, 30. Bom Pastor, 31. Igapó, 32. Salinas, 33. N. S. Apresentação, 34. Lagoa Azul, 35. Potengi, 36. Nossa Senhora do Nazaré, 37. Neópolis.
7. DISCUSSÃO
Neste estudo observacional em amostra representativa de usuários de IBP
em farmácias comunitárias, obtivemos como resultados dois manuscritos, o primeiro
e principal abordou o perfil de utilização e fatores associados ao uso de IBP (Apêndice
I), já o segundo, enfocou aspectos farmacoeconomicos do uso de IBP (Apêndice II).
Como achados principais destacamos um padrão de uso condizente com as
indicações e posologias esperadas para os IBP. Contudo, observou-se uso
prolongado destes medicamentos numa proporção elevada, onde a maioria os utiliza
por mais de cinco anos, sobretudo indivíduos com maior idade, com maior índice de
massa corporal e sob uso de AINES e ISRS. A informação dos pacientes relacionada
a potenciais riscos durante uso prolongado de IBP é insuficiente. Verificou-se também
que apesar da eficácia semelhante dos IBP, medicamentos de alto custo são
prescritos sem levar em consideração o poder aquisitivo do paciente para custear o
tratamento.
Atualmente os IBP permanecem entre os medicamentos mais amplamente
prescritos no mundo. O uso de IBP sem indicação apropriada é de 25 a 70% nos
Estados Unidos (US), além disso os IBP respondem por mais de US $ 10 bilhões em
custos de saúde (JOSH GEFFEN AND KIERAN FORSTER, 2018). Vários estudos
têm relatado que IBP são frequentemente prescritos sem indicação apropriada. Por
exemplo, um estudo observacional transversal realizado na Espanha com 302
pacientes determinou a magnitude da prescrição não recomendada por diretrizes
(NGRP) de IBP, concluindo que esse tipo de prescrição foi observada em 192 casos
(63,6%) e o custo médio associado ao NGRP por prescrição foi de 3,24 euros por mês
(MARES-GARCÍA et al., 2017a). Porém, não tem sido suficientemente estudados os
motivos que levam a prescrição inapropriada. Um estudo recente de casos-controles
de uso inadequado de IBP em idosos o número de medicamentos recebidos, sendo
os pacientes expostos aos riscos de prescrição sem qualquer benefício esperado
(VOUKELATOU et al., 2019).
Contrariamente a esses relatos, no nosso estudo se observou um predomínio
das indicações e doses de forma adequada para os IBP e, embora essa classe de
medicamentos seja dispensada como OTC, em metade dos casos foi por prescrição
médica. Com pouca ocorrência de indicação não licenciada e seguido as orientações
corretas de uso.
A aquisição de medicamentos OTC é cerca de duas vezes maior do que os
prescritos (PANDA et al., 2017). Além disso, é prática comum a compra de
medicamentos sujeitos a prescrição sem receituário (ALJADHEY et al., 2015) ou a
reutilização do mesmo receituário várias vezes (MAHROUS, 2018). Logo, é bastante
disseminada a prática da automedicação e não restrita aos OTC. No caso dos IBP,
também predomina o uso de indicações não licenciada se automedicação em mais de
60% dos clientes de farmácia comunitária (MARES-GARCÍA et al., 2017b). Um dos
fatores associados ao uso expressivo de IBP seria seu baixo custo e a variabilidade
de marcas disponíveis (BOMBA et al., 2018). Observamos valores menores em nossa
amostra. Contudo, os estudos citados baseiam-se em análise retrospectiva de
prescrições em amostras pouco representativas. Nossos dados foram coletados
prospectivamente em uma amostra estratificada abrangendo uma população de cerca
de 800,000 habitantes.
O modelo multivariado apontou para uma relação entre o uso por longos
períodos e a maior idade, IMC, uso de AINES e uso de ISRS. Pacientes com idade
acima de 65 anos com história prévia de úlcera complicada foi observado que o
provavelmente pela presença de outros fatores e, entre eles, o papel do H. pylori
concomitante a infecção, que é frequentemente encontrada em pessoas idosas
(SAVARINO et al., 2018), justificando o uso do IBP nesses pacientes. A obesidade é
um fator de risco bem estabelecido para o desenvolvimento do DRGE, pacientes com
IMC acima 35 apresentam uma prevalência de DRGE de 3 a 6 vezes maior quando
comparado com indivíduos com IMC normal, inferior a 25 (HOLMBERG et al., 2019),
por apresentar maior ocorrência de refluxo, justifica o uso de IBP em obesos. Os
anti-inflamatórios não esteroidais estão envolvidos em eventos adversos na mucosa
gástrica, pois altera a produção de muco que protege a mucosa. Seus efeitos podem
ser percebidos após primeiros dias do início da terapia com AINE, podendo se agravar
até úlcera gástrica o que necessita do uso dos IBP (SAVARINO et al., 2018). O
desconforto abdominal também é uma reação adversa comum em usuários de
inibidores seletivos de recaptação de serotonina (MEDSCAPE, 2020), no entanto o
uso de IBP para prevenir ou tratar a dispepsia seria previsto em usuários desses
medicamentos.
A maioria dos efeitos adversos causados pelos IBP se dão após
administração a longo prazo. Levando em consideração que mais de 50% da nossa
amostra utiliza os IBP por mais de 6 meses e 30% por mais 4 anos, podemos sugerir
que esse grupo de usuários apresenta um fator de risco e estão propensos a
desenvolver uma das complicações provocadas por esses medicamentos. Segundo
Jaynes e colaboradores, os efeitos adversos incluem infecção por Clostridium difficile,
demência, pneumonia, doença renal, deficiência de macronutrientes e densidade
mineral óssea. No entanto, em situação que exigem o uso dos IBP por tempo
indeterminado, como no tratamento da DRGE, os pacientes têm a opção de fazer
terapia por demanda (JAYNES; KUMAR, 2018). A maioria dos usuários da nossa
Os dados discutidos acima se referem ao primeiro manuscrito, os resultados
relacionados a análise farmacoeconomica e geoespacial revelou que mesmo
considerando que os IBP apresentam a mesma efetividade clínica para as indicações
menos graves (PETRYSZYN; STANIAK, 2013), sobretudo as mais comuns (refluxo e
gastrite), muitos medicamentos de alto custo são prescritos. Uma metanálise sobre
custo-efetividade dos IBP realizado na Polônia recomenda que os medicamentos de
menor custo sejam priorizados no tratamento da DRGE (PETRYSZYN, 2016).
O Pantoprazol e o Omeprazol foram os medicamentos mais adquiridos para
essas indicações em nosso estudo. No entanto, o Pantoprazol 40mg é cerca de três
vezes mais caro que o Omeprazol 10mg, destacou um estudo indiano (GRAHAM, 2018). Tendo em vista que o custo dos medicamentos pode impactar diretamente na renda mensal do paciente, o que pode comprometer a qualidade de vida, dessa forma
a relação entre custo e efetividade deve ser considerada pelo prescritor na escolha do
IBP (BARGADE, 2016).
Grande parte da nossa amostra adquiriram o IBP com prescrição médica,
sobretudo por gastroenterologista, embora os IBP sejam comumente adquiridos sem
receita no Brasil (SERGIO, 2020). Dessa forma a escolha do IBP é feita pelo prescritor,
independente da renda, escolaridade e outros fatores. Que pode ser impactado pelas
estratégias agressivas de marketing da indústria farmacêutica (MOAYYEDI,2017). O
que pode acarretar em uma preferência pelo medicamento de maior custo, mesmo as
opções menos caras não terem evidência de menor efetividade (GAWRON,2014).
Este estudo teve algumas limitações. Estava restrito a apenas uma área urbana
e uma única rede de farmácias. O número de pacientes que se recusaram a participar
da pesquisa não foi coletado de forma sistemática. Não tivemos acesso à história
medicamento prescrito sem a presença de prescrição, havendo possibilidade de viés
de memória. Como perspectivas futuras, destaca-se a importância de investigar os
potenciais danos envolvidos no uso prolongado de IBP e os impactos causados na
qualidade de vida associados à manutenção desse uso crônico. Além disso, devem
8. CONCLUSÃO
O estudo revelou as seguintes conclusões:
a) Pantoprazol e Omeprazol são os IBP mais adquiridos pela população de Natal. O
uso se mostra adequado quanto a indicação e forma de uso, contudo se observa um
elevado uso prolongado destes medicamentos associados a ausência de
conhecimento sobre os potenciais danos pelos pacientes.
b) Esse uso prolongado é mais característico em pacientes idosos, com maior IMC,
sob uso de AINES e ISRS.
c) A prescrição de IBP não considera o poder aquisitivo do paciente indicado por
significativa discrepância entre poder aquisitivo e custo do tratamento, mesmo esses
ANEXO: Produções relacionadas
Artigos:
1. Proton pump inhibitor and community pharmacies: usage profile and
factors associated with long-term use, submetido na revista PLOS ONE
(A1);
2. Geospace and pharmacoeconomic analysis in treatment with proton
pump inhibitors, a ser submetido na revista International Journal of
Health Geographics (A1).
Manual:
1. “Cuidado Farmacêutico no Manejo do Refluxo Gastroesofâgico” a ser submetido a Editora Universitária da UFRN (EDUFRN) via edital 01/2016
– PPG/EDUFRN/SEDIS.
Coorientação de trabalhos de conclusão de curso:
1. “Inibidores de Bomba de Prótons em Farmácia Comunitária: Quem usa e quanto custa?” (IC Fernanda Figueiredo, 2019);
2. “Fatores associados a ocorrência de interações medicamentosas potenciais com IBP em usuários de farmácia comunitária” (IC Renata Avelino, 2019);
3. “Uso de IBP em usuários de farmácias comunitárias: Uma análise geoespacial e farmacoeconômica” (IC Vivianny – Em andamento); 4. "Fatores associados ao uso prolongado de inibidores da bomba de
prótons" (IC Rafael Silva – Em andamento);
5. “Uso de data minning para caracterizar interações medicamentosas potenciais de inibidores da bomba de prótons em farmácia comunitária” (IC Júlia Scarlat – Em andamento).
Coorientação de alunos de iniciação científica:
1. Fernanda Figueiredo
2. Deyse Rayane Dantas
3. Heloisa Silva
4. João Victor Americo
5. Júlia Scarlet Batista
6. Maria Vivyanne de Moura Lopes
7. Rafael Silva de Arruda
8. Renata Fabricia Avelino
9. Talita Oliveira
Atividades de extensão:
• Participação em congressos:
1. Encontro Regional de Estudantes de Farmácia, que aconteceu na Bahia;
2. II Workshop de Ciências Farmacêuticas, realizado pela coordenação do
curso de farmácia da UFRN;
3. 42º Encontro Nacional dos Estudantes de Farmácia em Natal; IV
Meeting Nacional de Farmácia Clínica.
• Apresentação de resumos:
1. “Perfil de uso de IBP em farmácias comunitárias” (IC Júlia Scarlat – EREF);
2. “Uso de IBP em usuários de farmácias comunitárias: Uma análise geoespacial e farmacoeconômica” (IC Vivyanne de Moura – ENEF); 3. “Uso de data minning para caracterizar interações medicamentosas
potenciais de inibidores da bomba de prótons em farmácia comunitária” (IC Júlia Scarlat – ENEF);
4. "Fatores associados ao uso prolongado de inibidores da bomba de
prótons" (IC Rafael Silva - ENEF);
5. “Inibidores de bomba de prótons em farmácias comunitárias: A problematica do uso crônico” (IC Vivyanne de Moura – Meeting);
6. “Inibidores de bomba de prótons em farmácias comunitárias: A Problemática do uso crônico” (Lorena Maria – Meeting).
• Oficina:
1. “Cuidado Farmacêutico no manejo do refluxo”, esta atividade contou com 60 participantes.
• Apresentações
1. Palestra “Cuidado Farmacêutico no manejo do refluxo” no 42º Encontro Nacional dos Estudantes de Farmácia.
REFERÊNCIAS
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