Caderno Digital Apostila Revisamed

Medicina Preventiva

Análise de Dados

em Epidemiologia

Caderno Digital

01

EM UM ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO, FORAM INCLUÍDAS 100

CRIANÇAS COM A DOENÇA DE KAWASAKI E 100 CRIANÇAS SEM ESSA DOENÇA. ENTRE AS CRIANÇAS COM A DOENÇA, 50 FORAM EXPOSTAS AO COMPOSTO QUÍMICO C NAS 3 SEMANAS PRÉVIAS AO DIAGNÓSTICO. ENTRE AS CRIANÇAS SEM A DOENÇA, 25 FORAM EXPOSTAS AO COMPOSTO QUÍMICO C NAS 3 SEMANAS PRÉVIAS AO DIAGNÓSTICO. ELABORE A TABELA 2X2, DEFINA O TIPO DE ESTUDO, CALCULE A (S) PRINCIPAL (IS) MEDIDA (S) DE ASSOCIAÇÃO (ÕES) E INTERPRETE-A (S).

Exposição ao composto químico C Doença de Kawasaki Sim Não Sim 50 (a) 25 (b) Não 50 (c) 75 (d) Total 100 100

Trata-se de um estudo de caso-controle, pois o estudo iniciou com grupo de pessoas doentes (doença de Kawasaki) e outro grupo controle (pessoas sem a doença de Kawasaki) e, a partir daí buscou relação com um fator de risco (exposição ao composto químico C). A medida de associação que deve ser empregada neste caso é o OR ou Odds Ratio, também chamada de razão de chances ou razão dos produtos cruzados.

OR = a x d___ ; OR = _50 X 75_ ; OR = 3.750 ; OR = 3

b x c 25 X 50 1.250

Pacientes com doença de Kawasaki tem 3 vezes mais chances de terem sido expostas ao composto químico C quando comparados a pacientes sem a doença de Kawasaki.

Caderno Digital

02

PARA EXAMINAR O POSSÍVEL PAPEL DO DIABETES MELLITUS

(DM) NA ETIOLOGIA DO CÂNCER DE PÂNCREAS (CP), FORAM INVESTIGADOS 720 PACIENTES COM DIAGNÓSTICO RECENTE DE CP E 720 INDIVÍDUOS INTERNADOS COM OUTRAS DOENÇAS. OS PARTICIPANTES FORAM RECRUTADOS EM 3 HOSPITAIS, DURANTE UM PERÍODO DE 2 ANOS. ENTRE AQUELES COM CP, 200 REFERIRAM HISTÓRIA PRÉVIA DE DM, JÁ NO GRUPO COM OUTRAS DOENÇAS, 50 REFERIRAM (TAMBÉM HÁ PELO MENOS 2 ANOS ANTES DA DATA DE INTERNAÇÃO). ELABORE A TABELA 2X2, DEFINA O TIPO DE ESTUDO, CALCULE A (S) PRINCIPAL (IS) MEDIDA (S) DE ASSOCIAÇÃO (ÕES) E INTERPRETE-A (S).

História prévia de DM Câncer de Pâncreas (CP) Sim Não Sim 200 (a) 50 (b)

Não 520 (c) 670 (d)

Total 720 720

Trata-se de um estudo de caso-controle, pois o estudo iniciou com grupo de pessoas doentes (câncer de pâncreas) e outro grupo controle (pessoas com outras doenças) e, a partir daí buscou relação com um fator de risco (história prévia de DM). A medida de associação que deve ser empregada neste caso é o OR ou Odds Ratio, também chamada de razão de chances ou razão dos produtos cruzados.

OR = a x d___ ; OR = _200 X 670_ ; OR = 134.000 ; OR = 5,15

b x c 50 X 520 26.000

Pacientes com câncer de pâncreas tem 5,15 vezes mais chances de terem história prévia de DM quando comparados a pacientes com outras doenças.

Caderno Digital

03

UMA PACIENTE DE 60 ANOS, DIABÉTICA HÁ 10 ANOS, PROCURA

O SEU MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE PARA AVALIAÇÃO DE ROTINA. DURANTE A CONSULTA, O MÉDICO PROPÕE A

SUBSTITUIÇÃO DO HIPOGLICEMIANTE ORAL QUE USA HÁ 8 ANOS (DROGA “A”) POR OUTRO MAIS EFETIVO (DROGA “B”), PORÉM LOGO É QUESTIONADO SOBRE OS REAIS BENEFÍCIOS DA TROCA. PARA AJUDAR NA DECISÃO, SÃO APRESENTADAS AS INCIDÊNCIAS DE COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO DIABETES DE UM ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO REALIZADO POR 10 ANOS: GRUPO QUE UTILIZOU A DROGA “A”: 20%; GRUPO QUE UTILIZOU A DROGA “B”: 5%. DETERMINE O PERCENTUAL DE COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO DIABETES, PREVISTAS NO GRUPO “A”, QUE SERIAM EVITADAS NAS PESSOAS DO GRUPO “B”?

Para responder ao que se pede, será necessário calcular a redução de risco relativo (1 - RR). Para tal, inicialmente, deve-se calcular o RR (incidência tratado/incidência controle); nesse caso, tratado refere-se à droga B, e controle, à droga A. RR = 0,05/0,20 = 0,25, ou seja, a droga nova (B) é protetora. Agora, RRR = 1 - 0,25 = 0,75 x 100 = 75%. Logo, se o grupo que usou a droga A tivesse usando a droga B, 75% dos desfechos seriam evitados.

04

EM UM DOS ESTUDOS DE CASO-CONTROLE, REALIZADO PARA AVALIAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE RETINOPATIA AVANÇADA E O SURGIMENTO DE CATARATA EM PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO 1, VERIFICA-SE O SEGUINTE RESULTADO

ESTATÍSTICO QUANTO À FORÇA DESSA ASSOCIAÇÃO (RAZÃO DE CHANCE OU ODDS RATIO): OR = 2,18 (IC 95% 0,90 A 3,97). DIANTE DESSES RESULTADOS EXPLIQUE O QUE SE PODE CONCLUIR.

O odds ratio é a razão de chance de exposição entre casos e controles. Quando as chances são iguais nesses grupos, esse estimador resulta em “1”, por isso, para interpretar o intervalo de confiança desse estimador, basta verificar se na sua amplitude a unidade “1” está incluída; se sim, dizemos que, embora o estimador tenha resultado em fator de risco (maior que 1)

Caderno Digital

ou de proteção (menor que 1), se for considerada a variação aleatória de 95%, ele não será significativo. O que pode-se concluir é que não existe associação entre a retinopatia avançada e o surgimento de catarata.

05

UM ESTUDO RECRUTOU 60 PESSOAS COM CERTO TIPO DE CÂNCER (GRUPO X) E 180 PESSOAS SEM ESSA DOENÇA (GRUPO Y). FOI APLICADO QUESTIONÁRIO EM TODAS AS 240 PESSOAS, QUE REVELOU O

SEGUINTE: NO GRUPO X, 35% ESTAVAM EXPOSTOS A UM DETERMINADO FATOR DE INTERESSE E, NO GRUPO Y, 40%. DETERMINE O VALOR DE OR. Entre os casos (grupo x, 60 pessoas), 35% foram expostas a determinado fator, o que corresponde a 21 pessoas expostas (60 x 0,35) e, consequentemente, 39 pessoas doentes e não expostas (60 - 21). Já entre os controles (grupo y, 180 pessoas), a exposição foi de 40%, logo, 72 pessoas (180 x 0,40) expostas e 108 não expostas e sadias (180 - 72). Dessa forma, calculando a razão de chances (odds entre os casos/odds entre os controles) = a x d / c x b = 21 x 108/72 x 39 = 0,8076 = 0,81.

06

UMA INVESTIGAÇÃO REALIZADA EM BANCO DE SANGUE DE UM HOSPITAL CHEGOU AOS SEGUINTES RESULTADOS: ENTRE 2 MIL PESSOAS QUE RECEBERAM TRANSFUSÃO SANGUÍNEA,

ACOMPANHADAS DURANTE UM ANO, 200 CONTRAÍRAM HEPATITE. NO GRUPO CONTROLE, 5 MIL PESSOAS QUE NÃO RECEBERAM TRANSFUSÃO, ACOMPANHADAS IGUALMENTE DURANTE PERÍODO IDÊNTICO, APENAS 5 CONTRAÍRAM A DOENÇA. ELABORE A TABELA 2X2, DEFINA O TIPO DE ESTUDO, CALCULE A (S) PRINCIPAL (IS) MEDIDA (S) DE ASSOCIAÇÃO (ÕES) E INTERPRETE-A (S).

Transfusão de sangue Hepatite Total

Sim Não

Sim 200 (a) 1800 (b) 2000

Não 5 (c) 4995 (d) 5000

Caderno Digital

Trata-se de um estudo de coorte, individuado, observacional, longitudinal, prospectivo. O início do estudo foi a divisão de indivíduos sadios em dois grupos: o que realizou transfusão sanguínea (grupo exposto) e o que não realizou transfusão sanguínea (grupo não exposto). Houve um seguimento por um período de um ano e, ao final deste tempo, observou o surgimento de hepatite nos grupos.

RR = 200 / 200 + 1800 ; RR = 0,1 ; RR = 100

5 / 5 + 4995 0,001

Pacientes que realizam transfusão sanguínea têm um risco 100 vezes maior de desenvolver hepatite quando comparados a pessoas que não realizam transfusão sanguínea

RA = 0,1 – 0,001 = 0,099; RA = 9,9 %

A transfusão sanguínea contribui em 9,9% para o desenvolvimento de hepatite.

Risco Absoluto (incidência) = 200 + 5 ; Incidência = 2,9%

200 + 5 + 1800 + 4995

Dos indivíduos participantes, 2,9% desenvolveram hepatite.

07

FOI REALIZADO UM ESTUDO DE COORTE PARA A INVESTIGAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO HÁBITO DE FUMAR NO DESENVOLVIMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. APÓS O SEGUIMENTO FOI OBTIDO UM RISCO RELATIVO DE 8,6 (IC 95% 2,3 A 10,6). O QUE PODEMOS CONCLUIR COM ESTE ESTUDO?

O risco relativo (RR), ou razão de riscos, corresponde à razão entre o risco de desfecho no grupo dos expostos e o risco de desfecho no grupo dos não expostos. Indica quantas vezes é mais provável de indivíduos expostos virem a desenvolver uma doença em relação aos não expostos. Como o RR foi igual a 8,6 pode-se dizer que a pessoa que fuma tem um risco 8,6 vezes maior de desenvolver câncer de próstata, quando comparado a uma pessoa que não fuma. E como no intervalo de confiança (IC) não há o número 1, posso inferir que o hábito de fumar é fator de risco para câncer de próstata.

Caderno Digital

08

FOI REALIZADO UM ESTUDO PARA VERIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA

DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC), AO LONGO DE 10 ANOS, EM 150 MULHERES, DAS QUAIS 80 USAVAM PÍLULA ANTICONCEPCIONAL. NO GRUPO DAS QUE FAZIAM USO, 35 SOFRERAM AVC E NO GRUPO DAS QUE NÃO USAVAM PÍLULA SOMENTE 10 DESENVOLVERAM AVC. ELABORE A TABELA 2X2, DEFINA O TIPO DE ESTUDO, CALCULE A (S) PRINCIPAL (IS) MEDIDA (S) DE ASSOCIAÇÃO (ÕES) E INTERPRETE-A (S).

Uso de pílula anticoncepcional AVC Total

Sim Não

Sim 35 (a) 45 (b) 80

Não 10 (c) 60 (d) 70

Total 45 105 150

Trata-se de um estudo de coorte, individuado, observacional, longitudinal, prospectivo. O início do estudo foi a divisão de indivíduos sadios em dois grupos: as que usavam pílula anticoncepcional (grupo exposto) e as que não usavam pílula anticoncepcional (grupo não exposto). Houve um seguimento por um período de 10 anos e, ao final deste tempo, observou o surgimento de AVC nos grupos.

RR = 35 / 35 + 45 ; RR = 0,4375 ; RR = 3,06

10 / 10 + 60 0,1429

Mulheres que usam pílula anticoncepcional têm um risco 3,06 vezes maior de desenvolver AVC quando comparadas mulheres que não usam pílula anticoncepcional.

RA = 0,4375 – 0,1429 = 0,099; RA = 29,5 %

O uso da pílula anticoncepcional contribui em 29,5% para o desenvolvimento de AVC.

Caderno Digital

Risco Absoluto (incidência) = 35 + 10 ; Incidência = 30%

35 + 45 + 10 + 60

Dos indivíduos participantes, 30% desenvolveram AVC.

09

A EXPOSIÇÃO A SITUAÇÕES ESTRESSANTES PODE SER UM FATOR DE RISCO IMPORTANTE PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES. UM GRUPO DE PESQUISADORES ALEMÃES REALIZOU UMA INVESTIGAÇÃO PARA TESTAR A HIPÓTESE QUE ESSE TIPO DE

EXPOSIÇÃO AUMENTA O RISCO DE DOENÇAS CARDÍACAS AGUDAS, COMO INFARTO, ARRITMIAS E PARADA CARDÍACA. FORAM

COMPARADAS AS TAXAS DE DOENÇAS CARDÍACAS AGUDAS EM MUNIQUE, NOS DIAS DE JOGOS DA SELEÇÃO ALEMÃ DE FUTEBOL DURANTE A COPA DO MUNDO DE 2006, COM TAXAS OBSERVADAS EM DOIS PERÍODOS PRÓXIMOS À REALIZAÇÃO DO MESMO

EVENTO. NOS DIAS DE JOGOS DA SELEÇÃO ALEMÃ, A TAXA MÉDIA DE DOENÇA CARDÍACAS AGUDAS FOI 600/100.000 PESSOAS/

ANO. ENQUANTO A TAXA MÉDIA OBSERVADA NOS OUTROS

PERÍODOS PRÓXIMOS FOI DE 200/100.000 PESSOAS/ANO. CALCULE E INTERPRETE A MEDIDA DE ASSOCIAÇÃO ADEQUADA ENTRE SITUAÇÃO ESTRESSANTE (DIAS DE JOGOS DA SELEÇÃO ALEMÃ) E RISCO DE DOENÇAS CARDÍACAS AGUDAS.

A medida de associação adequada é a razão de prevalências. RP = 600/100.000 = 3

200/100.000

Portanto, o risco de apresentar doenças agudas é 3 vezes maior nos períodos de jogos.

Caderno Digital

10

OS RESULTADOS DE UM ESTUDO DE COORTE PARA INVESTIGAR

A ASSOCIAÇÃO ENTRE VITAMINA A E CÂNCER DE LARINGE EM HOMENS DE 50 A 70 ANOS DE IDADE SÃO MOSTRADOS ABAIXO. CALCULE O RISCO RELATIVO DESTE ESTUDO E INTERPRETE-O

Uso de Vitamina A Câncer de Laringe Total Sim Não Sim 78 (a) 216 (b) 294 Não 98 (c) 201 (d) 299 Total 176 417 593 RR = 78 / 78 + 216__ ; RR = 0,2653 ; RR = 0,81 98 / 98 + 201 0,3278

Quando o RR é maior que um, o fator avaliado pode ser considerado de risco. Se RR for igual a 1, não há associação entre causa e desfecho. Como o RR foi menor que 1, significa que o desfecho (câncer de laringe, no caso) foi mais frequente nos expostos (uso de vitamina A). Isso significa que o fator avaliado pode ser de proteção. Portanto, o risco de indivíduos que usam vitamina A desenvolver câncer de laringe é 81% do risco de indivíduos que não fazem uso de vitamina A desenvolver câncer de laringe.

11

UM ESTUDO REALIZADO EM DIVERSOS PAÍSES DEMONSTRA UMA CORRELAÇÃO ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA (R = 0,72; P = 0,02) ENTRE AS PREVALÊNCIAS DE TABAGISMO E OS PIBS DOS PAÍSES. DETERMINE O TIPO DE ESTUDO REALIZADO E JUSTIFIQUE.

Trata-se de um estudo ecológico em que não há avaliação individual, e todos os dados levantados não estão no nível individual, e sim no coletivo (país). É a principal característica deste estudo.

Caderno Digital

12

EM UM DOS ESTUDOS DE CASO-CONTROLE, REALIZADO PARA

AVALIAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE RETINOPATIA AVANÇADA E O SURGIMENTO DE CATARATA EM PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO 1, VERIFICA-SE O SEGUINTE RESULTADO

ESTATÍSTICO QUANTO À FORÇA DESTA ASSOCIAÇÃO: OR = 2,18 (IC 95% 0,90 A 3,97). EXPLIQUE O QUE PODEMOS CONCLUIR COM ESTES DADOS.

Diante destes dados podemos concluir que não existe associação entre retinopatia avançada e o surgimento de catarata. O Odds Ratio é a razão de chances de exposição entre casos e controles. Quando as chances são iguais nesses grupos, esse estimador resulta em 1, por isso, para interpretar o intervalo de confiança deste estimador, basta verificar se na amplitude a unidade 1 está incluída; se sim, dizemos que, embora o estimador tenha resultado em fator de risco (> 1) ou de proteção (< 1), se for considerada a variação aleatória de 95%, ele não será significativo.

13

UMA QUESTÃO CONSIDERADA FUNDAMENTAL EM EPIDEMIOLOGIA ENVOLVE A CONCEITUAÇÃO E A OPERACIONALIZAÇÃO

METODOLÓGICA DA CAUSALIDADE. DISCUTA E DIFERENCIE OS CRITÉRIOS DE CAUSALIDADE PROPOSTOS POR KOCH DAQUELES PROPOSTOS POR BRADFORD HILL.

Os postulados de Koch aplicam-se quando a causa específica é um agente infeccioso, químico ou outro agente específico que não possui portador saudável. Traz a explicação monocausal para as doenças. Já os critérios de Bradford Hill mostram uma evolução no modelo de pensamento para o processo saúde-doença, pois passa da ideia de monocausalidade para a de especificidade de causa e efeito, e multicausalidade para as doenças.

Caderno Digital

14

EXPLIQUE A IMPORTÂNCIA DO CRITÉRIO DE TEMPORALIDADE,

USADO POR HILL PARA A RELAÇÃO ENTRE CAUSA E EFEITO.

A temporalidade diz que a causa precede o efeito, ou seja, a exposição ao fator de risco antecede o aparecimento da doença. Estudos longitudinais conseguem fazer uma relação cronológica entre exposição e desfecho, fenômeno que não poderá ser obtido por meio de estudos transversais. Nestes, a avalição entre exposição e desfecho ocorrem ao mesmo tempo.

15

“UMA ASSOCIAÇÃO SERÁ TÃO MAIS FORTE QUANTO MAIS DISTANTE DO VALOR DE NULIDADE ESTIVER A MEDIDA DE EFEITO DE INTERESSE CALCULADA”. IDENTIFIQUE O CRITÉRIO DE ASSOCIAÇÃO PROPOSTO POR HILL QUE SE ENCAIXA NA AFIRMAÇÃO.

Esta afirmativa diz respeito à força de associação, a qual determina que quanto mais forte a associação medida pelo risco relativo (ou estimada pelo odds ratio), maior a probabilidade de ser causal a associação observada.

16

AO INVESTIGAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE CARCINOMA DE BEXIGA E USO DE AGROTÓXICOS EM TRABALHADORES RURAIS, UM

PESQUISADOR REALIZOU UM INQUÉRITO (ESTUDO TRANSVERSAL) COM 250 AGRICULTORES COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE

BEXIGA E OBTEVE OS SEGUINTES RESULTADOS: 85 (34%) HAVIAM USADO REGULARMENTE AGROTÓXICOS EM SUAS LAVOURAS; 50 (20%) NÃO HAVIAM USADO AGROTÓXICOS EM SUAS LAVOURAS E 115 (46%) NÃO TINHAM PRECISÃO NA INFORMAÇÃO OU NÃO QUISERAM RESPONDER. DE POSSE DESSES DADOS PODEMOS SUPOR QUE HOUVE ASSOCIAÇÃO ENTRE EXPOSIÇÃO E DESFECHO?

Caderno Digital

Para considerar uma relação causal entre exposição e desfecho, é necessário comparar a chance de ocorrência da doença entre expostos e não expostos e entre doentes e não doentes, de forma a buscar dados mais consistentes sobre a associação entre variáveis. Portanto precisaria de um grupo controle (não doentes) para comparar os percentuais.

17

“A EXISTÊNCIA DE ASSOCIAÇÃO ESTATÍSTICA ENTRE O AGRAVO E A EXPOSIÇÃO DEFINE QUE A ASSOCIAÇÃO É CAUSAL”. JULGUE SE ESTA AFIRMATIVA É VERDADEIRA OU FALSA E JUSTIFIQUE.

Esta afirmativa é falsa. A existência de associação estatística (critério de força de associação) pode reforçar a inferência de causalidade, mas não é condição indispensável para o interpretação de causa e efeito de uma associação.

18

A DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER CERVICAL UTERINO É CRUCIAL PARA O TRATAMENTO E CURA DA PACIENTE. O PAPANICOLAU É UM DOS TESTES UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO. FOI REALIZADO UM ESTUDO COMPARANDO OS RESULTADOS DOS TESTES DE PAPANICOLAU COM OS RESULTADOS DA BIOPSIA CERVICAL NUM GRUPO DE 600 MULHERES. DESTAS, 344 ERAM PORTADORAS DE CÂNCER CERVICAL, DIAGNOSTICADAS ATRAVÉS DE BIOPSIA CERVICAL. O PAPANICOLAU DEU POSITIVO EM 94 DAS MULHERES DIAGNOSTICADAS COM CÂNCER E TAMBÉM DEU POSITIVO EM 6 DAS MULHERES SEM CÂNCER. BASEADO NOS DADOS DESTE ESTUDO, CALCULE A SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP) E VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN) DO TESTE DE PAPANICOLAU, QUANDO COMPARADA À BIOPSIA CERVICAL (PADRÃO OURO) E AVALIE, BASEADO NOS RESULTADOS

Caderno Digital

DOS VALORES PREDITIVOS, SE O PAPANICOLAU PODE SER UTILIZADO COMO ÚNICO TESTE DE TRIAGEM PARA CÂNCER CERVICAL, SEM NECESSIDADE DE TESTES ADICIONAIS.

Paciente Teste Total Positivo Negativo Com câncer 94 6 100 Sem câncer 250 250 500 Total 344 256 600

Para os cálculos, temos:

Sensibilidade = VP / VP + FN = 94 / 94 + 250; sensibilidade = 27,3% Especificidade = VN / VN + FP = 250 / 250 + 06; especificidade = 97,6% VPP = VP / VP + FP = 94 / 94 + 06; VPP = 94,0%

VPN = VN / VN + FN = 250 / 250 + 250; VPN = 50,0%

Baseado nos resultados, podemos constatar que o Papanicolau tem baixas sensibilidade (27,3%) e valor preditivo negativo (VPN – 50,0%). Já os resultados foram altos para especificidade (97,6%) e valor preditivo positivo (VPP – 94,0%). Avaliando pelos valores preditivos, o VPP foi elevado, ou seja, a probabilidade da paciente ter câncer cervical quando o teste de Papanicolau der positivo é alta. No entanto, o VPN foi baixo, ou seja, quando o teste de Papanicolau der negativo, não podemos ainda descartar a probabilidade de câncer cervical, não sendo indicado, portanto como teste único na triagem desta doença.

19

O CÂNCER DE PRÓSTATA É O SEGUNDO TIPO DE CÂNCER MAIS PREVALENTE ENTRE OS HOMENS, PERDENDO APENAS PARA O CÂNCER DE PELE NÃO MELANOMA. NO MUNDO, É O SEXTO

Caderno Digital

MAIS PREVALENTE. IDADE ACIMA DE 50 ANOS E HISTÓRICO

FAMILIAR POSITIVO DO TUMOR SÃO FORTES FATORES DE RISCO. O DIAGNÓSTICO É BASEADO NA DETERMINAÇÃO SANGUÍNEA DE UMA PROTEÍNA DENOMINADA PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO), MAS ESTE NÃO EXCLUI A NECESSIDADE DO EXAME DE TOQUE RETAL. FOI REALIZADO UM ESTUDO COMPARANDO OS TESTES DE TOQUE RETAL (PADRÃO OURO) E PSA. FORAM AVALIADOS 200 PACIENTES, QUANTO À INCIDÊNCIA DE CÂNCER DE PRÓSTATA, PELOS MÉTODOS DE TOQUE RETAL (PADRÃO) E PSA. O TOQUE RETAL DIAGNOSTICOU 30 CASOS DE CÂNCER DE PRÓSTATA E, DESTES 30, 28 TIVERAM PSA POSITIVO. O PSA DEU POSITIVO EM 52 DOS 200 PACIENTES. CALCULE A SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP) E VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN) DO PSA, QUANDO COMPARADA AO PADRÃO OURO E AVALIE, BASEADO NOS RESULTADOS DOS VALORES PREDITIVOS, SE O PSA PODE SUBSTITUIR O EXAME DE TOQUE RETAL PARA O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA.

PSA Toque Retal

Positivo Negativo

Positivo 28 (VP) 24 (FP) 52 Negativo 2 (FN) 146 (VN) 148

Total 30 170 200

Para os cálculos, temos:

Sensibilidade = VP / VP + FN = 28 / 28 + 2; sensibilidade = 93,3%

Especificidade = VN / VN + FP = 146 / 146 + 24; especificidade = 85,9% VPP = VP / VP + FP = 28 / 28 +24; VPP = 53,8%

VPN = VN / VN + FN = 146 / 146 + 2; VPN = 98,6%

Baseado nos resultados, podemos constatar que o PSA tem elevada sensibilidade (93,3%) e valor preditivo negativo (VPN – 98,6%). Ou seja,

Caderno Digital

a capacidade do teste dar positivo nos doentes é muito alta. E quando o resultado do teste é negativo, a probabilidade do paciente não ter a doença é muito grande. Este perfil coloca o PSA como um excelente instrumento de triagem, mas não é eficiente no diagnóstico. Os métodos diagnósticos devem ter elevada especificidade e alto valor preditivo positivo (VPP), o que não aconteceu com o PSA (especificidade – 85,9% e VPP – 53,8%).

20

DUAS MIL E QUINHENTAS MULHERES PORTADORAS DE

ADENOCARCINOMA DE MAMA, DIAGNOSTICADAS POR BIÓPSIA E 5.000 MULHERES SEM ADENOCARCINOMA, PAREADAS AOS CASOS POR SEXO E IDADE FORAM SUBMETIDAS AO EXAME CLÍNICO DA MAMA. O EXAME CLÍNICO FOI POSITIVO (NÓDULO PALPÁVEL) EM 1.800 CASOS E EM 800 CONTROLES. BASEADO NOS DADOS DESTE ESTUDO, CALCULE A SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP) E VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN) DO EXAME CLÍNICO DA MAMA, QUANDO COMPARADA À BIOPSIA (PADRÃO OURO). DEFINA VPP E VPN E AVALIE, BASEADO NOS RESULTADOS DOS VALORES PREDITIVOS, SE O EXAME CLÍNICO POSSUI MAIOR VALOR COMO TRIAGEM OU NA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DO ADENOCARCINOMA.

Paciente Biópsia Total

Positiva Negativa Com câncer 1800 800 2600 Sem câncer 700 4200 4900 Total 2500 5000 7500 Sensibilidade = VP / VP + FN = 1800 / 1800 + 700; sensibilidade = 72,0% Especificidade = VN / VN + FP = 4200 / 4200 + 800; especificidade = 84,0%

Caderno Digital

VPP = VP / VP + FP = 1800 / 1800 + 800; VPP = 69,2% VPN = VN / VN + FN = 4200 / 4200 + 700; VPN = 85,7%

VPN é a probabilidade da paciente não apresentar a doença quando o exame clínico dá negativo. Já o VPP, ou probabilidade da paciente ter câncer quando o teste dá positivo. Baseado nos resultados, podemos afirmar que o exame clínico deve ser aplicado na triagem do adenocarcinoma de mama e não é indicado para a confirmação diagnóstica deste tumor, pois o valor preditivo negativo (VPN) foi superior (85,7%) ao valor preditivo positivo (VPP) (69,2%).

21

A ULTRASSONOGRAFIA INTRACORONARIANA (USIC) É

CONSIDERADA O MÉTODO DE REFERÊNCIA (PADRÃO-OURO) PARA DIAGNÓSTICO DE ESTENOSE DA LUZ DAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS. TODAVIA, POR SE TRATAR DE UM MÉTODO

INVASIVO, COM RISCO DE COMPLICAÇÕES, DIVERSOS ESTUDOS TÊM COMPARADO MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO INVASIVOS (POR EXEMPLO, ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA - ATC) AOS RESULTADOS DA USIC. FOI CONDUZIDO UM ESTUDO PARA COMPARAR OS RESULTADOS DOS DOIS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO, DO QUAL PARTICIPARAM 800 PACIENTES, SENDO QUE 600 POSSUÍAM ESTENOSE IDENTIFICADA POR USIC. DESTES 600 PACIENTES, 585 TIVERAM RESULTADO POSITIVO PELA ATC E 25 INDIVÍDUOS SEM ESTENOSE TAMBÉM FORAM POSITIVOS PELA ATC. BASEADO NOS DADOS DESTE ESTUDO, CALCULE A SENSIBILIDADE (S), ESPECIFICIDADE (E), VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP) E VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN) DA

ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (ATC), QUANDO COMPARADA À ULTRASSONOGRAFIA INTRACORONARIANA (USIC – PADRÃO OURO). DEFINA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE E AVALIE, BASEADO NOS RESULTADOS DOS VALORES PREDITIVOS, SE O EXAME DE ATC POSSUI MAIOR VALOR COMO TRIAGEM OU NA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DA ESTENOSE CORONÁRIA.

Caderno Digital

Sensibilidade = 97,5% Especificidade = 87,5% VPP = 92,1%

VPN = 95,9%

Sensibilidade é a capacidade do teste diagnóstico dar positivo em pacientes sabidamente doentes. Especificidade é a capacidade do teste diagnóstico de dar resultado negativo nos não doentes.

O exame de ATC possui maior valor na confirmação diagnóstica da estenose arterial pois VPP foi superior ao valor de VPN. Neste caso, a probabilidade do paciente realmente ter estenose arterial é de 95,9%. Já o VPN, ou probabilidade do paciente não ter estenose arterial quando ATC dá negativo é de 92,1%.

22

“PARA O RASTREAMENTO DE UMA DOENÇA, NA ATENÇÃO

PRIMÁRIA À SAÚDE DEVE-SE UTILIZAR UM TESTE DIAGNÓSTICO COM ALTA SENSIBILIDADE”. JULGUE SE ESTA AFIRMATIVA É VERDADEIRA OU FALSA E JUSTIFIQUE.

Esta afirmativa é verdadeira. O rastreamento consiste na realização de testes ou exames diagnósticos em populações assintomáticas, com a finalidade de diagnóstico precoce (prevenção secundária) ou de identificação e controle de riscos, tendo como objetivo final a redução da morbimortalidade da doença, agravo ou risco rastreado. Assim, testes de rastreamento objetivam identificar o maior número possível de pessoas que realmente apresentam determinada doença. Logo, o parâmetro mais valorizado é a sensibilidade do teste. Um teste de rastreamento de alta sensibilidade tem maior capacidade de identificar os indivíduos que realmente estão doentes. Dessa forma, há um menor número de falsos negativos (pessoas doentes diagnosticadas pelo teste como não doentes).

Caderno Digital

23

A DOENÇA X ACOMETE 10 INDIVÍDUOS EM CADA 100 EM UMA

DETERMINADA POPULAÇÃO. UM TESTE DIAGNÓSTICO APLICADO A 50 INDIVÍDUOS DOENTES DETECTOU CORRETAMENTE A DOENÇA EM 45. APLICADO A 50 INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS, ACERTOU NA DETERMINAÇÃO DA AUSÊNCIA DA DOENÇA EM 43. DETERMINE OS VALORES DE SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALOR PREDITIVO POSITIVO E VALOR PREDITIVO NEGATIVO NESTE CASO.

A prevalência da doença X é de 10%. Dessa forma, considerando uma população de 1.000 pessoas, 100 indivíduos apresentam a doença e 900 são sadios. Em uma aplicação em 50 pessoas, o teste detectou corretamente a doença em 45 doentes (S = 45/50 = 0,9); logo, na população considerada, o teste detectaria corretamente o a doença em 90 pessoas (S = VP/D; 0,9 = VP/100; VP = 90). Consequentemente, 10 pessoas seriam diagnosticadas como não doentes, quando na verdade, possuem a doença X (falsos negativos). Igualmente, em uma aplicação em 50 não doentes, o teste detectou 43 indivíduos sadios (E = 43/50 = 0,86). Aplicando esta especificidade na população considerada, são detectados 774 sadios (E = VN/ND; 0,86 = VN/900; VN = 774); logo, 126 pessoas são diagnosticadas como doentes, quando, na verdade, não possuem a doença X (falsos positivos). Sendo assim, temos um total de 216 pessoas que tiveram o resultado positivo no teste (T+ = 90 + 126 = 216) e 784 pessoas com resultado negativo (T- = 10 + 774 = 784). A partir destes dados, é possível calcular os valores preditivos. Um valor preditivo positivo diz respeito à proporção de pessoas realmente doentes entre todos aqueles com resultado positivo no teste, ou seja, corresponde à probabilidade de ter a doença dado um teste positivo (VPP = VP/T+ = 90/216 = 0,417) seguindo a mesma lógica, o valor preditivo negativo corresponde à probabilidade de não ter a doença dado um teste negativo (VPN = VN/T- = 774/784 = 0,987).

Caderno Digital

24

DOADORES DE SANGUE SÃO SUBMETIDOS A TESTES DE

RASTREAMENTO DE ALTA SENSIBILIDADE, PARA A DETECÇÃO DE DOENÇAS INFECCIOSAS. O OBJETIVO É EVITAR QUE HAJA

TRANSMISSÃO DESSAS DOENÇAS NO PROCESSO DE TRANSFUSÃO DE SANGUE. DESSA MANEIRA, EXPLIQUE O QUE OCORRE COM OS RESULTADOS FALSOS, TANTO POSITIVOS, QUANTO NEGATIVOS. Neste caso ocorre a diminuição de falsos negativos, pois os testes sensíveis são escolhidos quando não se pode correr o risco de não detectar a doença, uma vez que, quanto maior a sensibilidade do teste, menor a chance de alguém realmente doente apresentar um teste com resultado negativo, os chamados falsos negativos. Em relação aos falsos positivos, ocorre aumento. Os falsos positivos consistem em pessoas sem a doença que receberam um resultado positivo do teste diagnóstico e, quando se aumenta a sensibilidade, há maior probabilidade de isso ocorrer em indivíduos saudáveis.

25

25 UMA MULHER DE 35 ANOS, COM DOR TORÁCICA ATÍPICA E SEM FATORES DE RISCO PARA DOENÇA CORONARIANA, QUER FAZER UM TESTE ERGOMÉTRICO PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA CORONARIANA. CONSIDERANDO QUE A

SENSIBILIDADE E A ESPECIFICIDADE DESSE EXAME SÃO DE 70 E 80%, RESPECTIVAMENTE, E QUE A PREVALÊNCIA DE DOENÇA CORONARIANA EM MULHERES NA FAIXA ETÁRIA DE 30 A 40 ANOS É DE 1%, EXPLIQUE SE SERIA INDICADO O TESTE ERGOMÉTRICO NESTE CASO.

Como a prevalência da doença é baixa, o interesse recai em um teste que possibilite uma maior segurança do médico de que uma pessoa com o teste positivo realmente esteja doente. Logo o teste ergométrico não seria indicado pois valor preditivo positivo neste caso é muito baixo.

Caderno Digital

26

COM RELAÇÃO AOS TESTES DE TRIAGEM REALIZADOS NO CENTRO

DE TESTAGEM E ACONSELHAMENTO PARA DST/AIDS E HEPATITES VIRAIS (CTA), DENTRE AS CARACTERÍSTICAS DE SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE E VALORES PREDITIVOS POSITIVO E NEGATIVO, INDIQUE A PRINCIPAL NESTE CASO E JUSTIFIQUE.

Trata-se de um teste com elevada sensibilidade, ou seja, com poucos falsos negativos, sendo útil quando o objetivo é ter certeza de um resultado negativo.

27

A DRA. FERNANDA PASSOU A ATENDER NO AMBULATÓRIO DE ENDOCRINOLOGIA DO HOSPITAL X, QUE ATENDE UM TOTAL DE 460 PACIENTES. DESTES, 200 TÊM DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS (DM). NO ANO DE 2015, ESTE HOSPITAL FOI PIONEIRO NO LANÇAMENTO DE UM NOVO MÉTODO LABORATORIAL

PARA O DIAGNÓSTICO DA DOENÇA, E A JOVEM MÉDICA FICOU INTERESSADA EM AVALIAR OS RESULTADOS DO MÉTODO. ELA OBSERVOU QUE, ENTRE OS PACIENTES COM DIABETES, 80 TINHAM POSITIVIDADE PARA O NOVO MÉTODO E, ENTRE AQUELES PACIENTES SEM DIABETES, O TESTE FOI POSITIVO EM 20. DETERMINE SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DESTE NOVO MÉTODO E EXPLIQUE SE ESTE POSSUI VALOR DIAGNÓSTICO PARA DM.

Resultados do teste

Diabetes Mellitus

Total

Doentes _doentesNão

Positivo 80 20 100

Negativo 120 240 360

Caderno Digital

Sensibilidade = 80/80 + 120 = 40% Especificidade = 240/240 +20 = 92%

O novo método diagnóstico possui maior valor no diagnóstico do Diabetes Mellitus do que na triagem da doença, pois a especificidade foi superior a sensibilidade. No entanto, para se ter certeza que o teste positivo significa realmente DM, é importante verificar o VPP.

28

NA AVALIAÇÃO DE DOIS PACIENTES, UM DE 19 ANOS E OUTRO DE 49 ANOS, AMBOS COM PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES POSITIVO, UM MÉDICO CONSIDERA QUE A PROBABILIDADE DE CÂNCER DO TRATO GASTROINTESTINAL É MAIOR PARA O

PACIENTE DE 49 ANOS. EXPLIQUE SE O RACIOCÍNIO DESTE MÉDICO ESTÁ CORRETO.

O raciocínio do médico está correto, pois o valor preditivo positivo do teste é maior na população com maior prevalência. Trata-se da proporção de pacientes com resultados verdadeiramente positivos entre os diagnosticados como positivos.

29

A FIGURA A SEGUIR APRESENTA RESULTADOS DE META-ANÁLISE SOBRE OS BENEFÍCIOS DE UMA DROGA NA REDUÇÃO DA

MORTALIDADE POR COMPLICAÇÃO DE UMA DOENÇA CRÔNICA. SÃO APRESENTADOS OS RISCOS RELATIVOS (RR) DE MORRER E O IC DE 95% (IC 95%). DESCREVA AS CONCLUSÕES DESTE ESTUDO.

Caderno Digital

Há evidências sobre o efeito significativo da droga na prevenção da mortalidade. Observa-se que o RR geral do estudo = 0,62 (IC 0,44 a 0,860) foi abaixo de 1, indicando ser um fator de proteção e, além disso, não possui o número 1 na amplitude do seu intervalo, caracterizando significância estatística.

30

COM RELAÇÃO AOS PARÂMETROS PARA VALIDAÇÃO DE TESTE DIAGNÓSTICOS, CONCEITUE PRECISÃO.

A precisão é a concordância dos resultados obtidos quando um mesmo teste é feito várias vezes. O conceito de precisão, apesar de ser confundido com acurácia, não tem o mesmo significado. Uma medida precisa é aquela que, quando repetida, terá um valor muito próximo do anterior.

Caderno Digital

AUTOR:

Giuliano Reder de Carvalho

Mestre e Especialista em Análises Clínicas Universidade de Santo Amaro (SP)

Medicina Preventiva

Análise de Dados

em Epidemiologia