INTRODUÇÃO
A tuberculose é um grande problema social que atinge as pessoas na idade produtiva (BRASIL, 2002). No Brasil o quadro de persistência apresenta-se em um contexto de extrema complexidade e desigualdade social, requerendo abordagens analíticas apropriadas para que se possa melhor entendê-la levando a adoção de políticas de saúde que ampliem a efetividade das ações de promoção, prevenção e recuperação (CARMO; BARRETO; SILVA Jr., 2003).
Apesar desse cenário, a tuberculose é muito sensível à ação dos profissionais de saúde que contam como aliado os modernos quimioterápicos de eficácia de cura muito alta (BRASIL, 2002). Dentre as medidas técnico-científicas utilizadas nas ações de controle se destacam o domínio do conhecimento sobre diagnose e terapêutica pelos profissionais de saúde, e as informações sobre a magnitude e tendência da doença caracterizada por diversos atributos (BRASIL, 2002).
A produção dessas informações é facilitada pelo uso dos sistemas de informação em saúde (SIS) (BRANCO, 2001 ). Os SIS existentes no Brasil, como o Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação (Sinan) e o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), produzem uma grande quantidade de dados (BRASIL, 1994) que podem ser empregadas rotineiramente nos estudos epidemiológicos, na vigilância de doenças e agravos à saúde (CAMARGO Jr.; COELI, 2002), no entanto algumas dificuldades, como a falta de padronização, compatibilização e integração, precisam ser superadas (OPAS, 1997).
Na ausência de um identificador unívoco que permita a união dos bancos pelo método determinístico, tem se utilizado como sucedâneo o método probabilístico que utiliza um conjunto de campos comuns aos dois bancos como nome, sexo e data de nascimento, dentre outros (CAMARGO Jr.; COELI, 2005).
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/ \ / \ ~ .---.. \ \ \ 3 OBJETIVOAnalisar a tuberculose a partir dos registros do Sistema de Informação de Agravos de Notificação e do Sistema de Informação de Mortalidade, no estado de Pernambuco, no período de 1999 a 2005, segundo as variáveis subnotificação, causa básica, HIV, faixa etária, tipo de entrada e local de ocorrência.
MATERIAL E MÉTODO
A área de estudo foi o estado de Pernambuco, localizado no centro leste da Região Nordeste do Brasil, com 184 municípios e o Território de Fernando de Noronha. Foi realizado um estudo descritivo, observacional, do tipo corte transversal. A população estudada foi 3.782 registros do SIM relacionado com tuberculose e 34.986 registros do Sinan. Foram usados para o processamento a exploração e análise dos dados, planilhas eletrônicas do Excel, Tabwin e o Reclink 111 para o linkage probabilístico. Antes do linkage entre o SIM e o Sinan, foi realizado um linkage interno do banco do Sinan para identificar os registros de nomes repetidos.
No linkage entre o SIM e o Sinan foi utilizada a estratégia de múltiplos passos nos quais foram utilizadas chaves de blocagem distintas em cada passo respectivamente: 1 °) o código fonético ( soundex) do primeiro e último nome e o campo município de residência; 2°) o código fonético (soundex) do primeiro nome e o campo município de residência; 3°) o código fonético (soundex) do último nome e o campo município de residência; 4°) o código fonético ( soundex) do primeiro e último nome e o campo sexo; 5°) o código fonético ( soundex) do primeiro nome e o campo sexo; 6°) o código fonético ( soundex) do último nome e o campo sexo; 7°) o código fonético ( soundex) do primeiro e último nome.
Para á comparação dos blocos lógicos foram estimados parâmetros através do Algoritmo "EM" a partir de uma fração amostrai de 1 O% arbitrada pelos autores em função dos tamanhos dos bancos de dados.
Após o relacionamento, foi realizada a revisão manual dos pares duvidosos visando classificá-los em pares verdadeiros e não pares. Essa revisão foi realizada nos registros que atingiram escore 1 O, visto que não foi possível identificar pares verdadeiros com escores inferiores a este no primeiro passo. O primeiro passo foi tomado como referência por apresentar a maior probabilidade de se identificar os pares verdadeiros uma vez que neste foi utilizado a chave de blocagem mais específica ..
RESULTADOS E DISCUSSÃO
No Sinan foram registrados 34.986 notificações, destas foram excluídas para linkage 3.717, referentes a registros sem identificação (4) e registros repetidos (3.713). No SIM foram identificados 3.782 óbitos relacionados com tuberculose dos quais foram excluídos os registros sem identificação (41) (Figura 1 ).
Figura 1: Linkage probabilístico entre os registros do SIM e dos casos de tuberculose do Sinan. Pernambuco, 1996-2005
SIM Sinan N
=
3.782 ______________________ N ,=
34.986 ISem
:
I Iu~~-l'!~f~~ªx~~:
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r----'---. SIM Sinann
=
3.741n
=
31.187 Pares SIM/Sinann
=
2.046
Não-pares Sinan Não-pares SIM ,__ _ ____. Bancos de dados ~-:_:::.:::.-:_-:_!
Registros excluídos Procedimentos realizados SIM: Sistema de Informação sobre Mortalidaden
=
29.141Sinan: Sistema de Informação de Agravos de Notificação
5
Dentre os óbitos do SIM relacionados com a tuberculose utilizados no
linkage, 588 registros encontravam-se no bloco IV da Declaração de Óbitos como causa associada. Normalmente, estas informações não são utilizadas nas estatísticas oficiais de mortalidade, que se baseiam no conceito de causa básica (Figura 2). A não utilização destas representa uma perda de informação sobre a magnitude da tuberculose. Tais informações são consideradas importantes medidas técnico-científicas para o controle dessa doença.
Figura 2: Óbitos com tuberculose segundo causas básica e causas associadas de óbito. Pernambuco, 1999-2005
588 (15,72%)
O Associadas ID Causa básica 3153 (84,28%)
A partir do linkage realizado, foram identificados 2. 046 registros que estavam presentes nos dois bancos de dados (figura 1 ). A causa básica de óbito mais comum nos registros pareados foi à tuberculose. Como causa associada à tuberculose esteve presente em 23,26% dos óbito, dos quais tiveram como causa básica mais freqüente as doenças relacionadas com HIV, (11 ,69%) (figura 3). A diversidade de causa as quais a tuberculose está associada configura um quadro de extrema complexidade e desigualdade social como já referiu Carmo; Barreto e Silva Junior (2003) e tem contribuído com uma sobrecarga de doença que acomete os indivíduos na atualidade.
Observou-se dentre os registros pareados uma baixa freqüência do exame anti-HIV, contrariando o que é preconizado pela Organização Mundial de Saúde, que recomenda o referido exam~ para todo caso adulto de
I~
r--,
tuberculose notificado. Como a maioria dos óbitos com tuberculose pareados no linkage não realizaram o exame anti-HIV, faz-nos levantar a hipótese de uma subnotificação de óbitos com HIV. (figura 4).
Figura 3: Óbitos com tuberculose pareados no linkage segundo causa básica de óbito. Pernambuco, 1999-2005
Neoplasias ~ 65 (3, 18~
Doenças do aparelho circulatório ~51(2,49%) Doenças endócrinas e metabólicas ~31(1,52~
Doenças do aparelho digestivo ~30 (1,47%1
Doenças do aparelho respiratório ~24(1,17%1 Outras Doenças infecciosas e parasitárias ~ 18 (0,88"-Q
Doenças do aparelho geniturinário 8 (0,39%)
Transtornos mentais e comportamentais 4 (0,20%1
Doenças do sistema nervoso 3(0,15%)
Doenças do sangue 2(0,10%)
Causas externas 1 (0,05%1
Doenças sistema osteomuscular 1(0,05~
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7
Figura 4: Óbitos com tuberculose pareados no linkage segundo exame
anti-HIV realizados. Pernambuco, 1999-2005
80,00 70,00 60,00 50,00 % 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00
Ignorado Positivo Negativo Em andamento Não realizado
A faixa etária mais acometida dentre os óbitos pareados foi a idosos, a qual segundo Mata (2003), é população exposta ao maior risco de morte, apesar da incidência ser maior na população economicamente ativa (BRASIL, 2002).
Tabela 1: Óbitos com tuberculose pareados no linkage segundo faixa etária
(em anos). Pernambuco, 1999-2005
Faixa etária Óbitos
n % Oa4 11 0,54 5a9 6 0,29 10 a 14 5 0,24 15 a 19 19 0,93 20 a29 200 9,78 30 a 39 349 17,06 40a49 437 21,36 50 a 59 392 19,16 60 e mais 627 30,65 Total 2046 100,00
/ \ ,
Dentre os casos que foram pareados, mais da metade dos óbitos tiveram como tipo de entrada "casos novo", o que deveria ser uma excepcionalidade, tendo em vista eficácia do tratamento dispensado para estes casos (esquema 1), o qual confere uma eficácia de 98% sem óbitos (JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 2004).
Figura 5: Óbitos com tuberculose pareados no linkage segundo tipo de
entrada. Pernambuco, 1999-2005
31 (1,52%)
674 (32, rncaso novo
f!!~ Recidiva
o Reingresso após abandono
~Não sabe
o Transferência
Segundo local de ocorrência, os casos de óbitos ocorridos em hospitais tiveram maior predominância. Chama a atenção o percentual de óbitos ocorridos em domicílio, apontando para possíveis dificuldades de acesso da população aos serviços de saúde.
Figura 6: Óbitos com tuberculose pareados no linkage segundo local de
ocorrência. Pernambuco, 1999-2005 0,58% 0 Hospital mDomicílio
o
Via publica ~Outroso
Ignorador--,
( \
9
Observou-se um não pareamento de 29.141 registros do Sinan. Provavelmente estes registros se referiram aos óbitos por outras causas ou a casos vivos, que foram curados, abandonaram o tratamento, transferidos ou se tornaram multirresistentes.
Os óbitos não pareados do SIM apontam uma subnotificação de 1.695 casos no Sinan. Devido a alta especificidade dos critérios adotados no processo de linkage de registros, casos notificados que vieram a falecer em outros municípios podem não ter sidos pareados. Aumentando a sensibilidade destes critérios, o número de subnotificação poderia diminuir, no entanto, os achados corroboram com a hipótese de que existe uma subnotificação no Sinan como já constataram Selig, e outros (2004) quando estudaram os óbitos atribuídos à tuberculose, no Rio de Janeiro-RJ, em 1998. O estudo identificou uma subnotificação de 41 ,4%. Resultados semelhantes também foram obtidos por Façanha (2005), que encontrou dentre os casos de tuberculose que evoluíram para óbitos em Fortaleza-CE, um teço de subnotificação.
CONCLUSÃO
A tuberculose esta subnotificada no estado de Pernambuco, com baixa cobertura do exame de sorologia para HIV nos casos de tuberculose e com alto percentual de óbito relacionados com tuberculose que não tiveram tratamento prévio (caso novo), impedindo o conhecimento da magnitude da endemia e consequentemente compromete o planejamento e as ações preventivas e assistenciais necessárias.
RECOMENDAÇÕES
Que se adote o linkage probabilístico de registros na Secretaria de Saúde de Pernambuco como ferramenta para diminuir a subnotificação da tuberculose, melhorar a completitude das variáveis comuns aos bancos de dados e aumentar o número de variáveis para análise da morbi-mortalidade relacionadas com a tuberculose e avaliação das ações de controle. E que os
municípios do estado de Pernambuco adotem uma rotina de investigação de óbitos relacionados com tuberculose intensificando o diagnóstico do HIV/Aids no tratamento de tuberculose.
REFERÊNCIAS
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4.CAMARGO JR., Kenneth R; COELI, Cláudia M. Avaliação de diferente
estratégias de blocagem no relacionamento probabilístico de registro. Revista brasileira de epidemiologia. São Paulo v, 16, n. 2, p.439-447, abr./jun. 2002.
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?.FAÇANHA, Mônica Cardoso. Tuberculose: subnotificação de casos que evoluíram para o óbito em Fortaleza-CE. Rev. bras. epidemiol., São Paulo, v. 8, n. 1, 2005. Disponível em:
1415-,-, !
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790X2005000100004&1ng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 22 Jun 2007. Pré-publicação.
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