RESUMO - Introdução: na atualidade, a saúde materna é tema de maior atenção na área de saúde pública, sendo ainda im-portante indicador de desenvolvimento de um país. Objetivo: identificar os fatores intervenientes da mortalidade materna no Brasil nos últimos 14 anos. Método: revisão bibliográfica de natureza descritiva que teve como limitação de tempo o período 2002 a 2014. Resultados: Após levantamento e análise dos textos foi possível perceber a grande necessidade em investimento social e também na saúde pública. A revisão mostrou que as mulheres com baixa renda, solteiras, da raça negra e com baixa escolaridade serem o grupo de maior risco para morrer. Conclusão: urge a necessidade de ampliação na busca dos determi-nantes da mortalidade materna, com atenção especial aos grupos mais vulneráveis, visando fazer frente a este acontecimento. Descritores: Mortalidade; Mortalidade materna; Enfermagem; Saúde pública.
ABSTRACT - Introduction: currently, maternal health is a relevant theme to public health, and also an important indicator of development of a country. Objective: to identify the factors involved in maternal mortality in Brazil over the past 14 years. Method: descriptive literature review that had as time limitation the period from 2002 to 2014. Results: after search and analysis of the texts it was possible to see the great need for social investment and also in public health. The review showed that women with low income, single, black race with low education levels are the highest risk group for death. Conclusion: there is an urgent need to expand the search for the determinants of maternal mortality, with special attention to vulnerable groups, aiming to cope with this event.
Descriptors: Mortality; Maternal mortality; Nursing; Public health.
RESUMEN - Introducción: en la actualidad, la salud materna es un tema relevante para la salud pública, y también un impor-tante indicador del desarrollo de un país. Objetivo: identificar los factores que intervienen en la mortalidad materna en Brasil en los últimos 14 años. Método: revisión de la literatura descriptiva que tuvo como recorte de tiempo, el período de 2002 a 2014. Resultados: después de la búsqueda y el análisis de los textos, fue posible ver la gran necesidad de investimiento social y también en la salud pública. La revisión mostró que las mujeres con bajos ingresos, raza única, negro con bajos niveles de educación son el grupo de mayor riesgo para la muerte. Conclusión: hay una necesidad urgente de ampliar la búsqueda de los determinantes de la mortalidad materna, con especial atención a los grupos vulnerables, con el objetivo de hacer frente a este evento.
Descriptores: Mortalidad; Mortalidad Materna; Enfermería; Salud pública.
Análise dos fatores intervenientes da mortalidade materna
Analysis of the intervening factors in maternal mortality Análisis de los factores que intervienen en la mortalidad maternaDebora Rodrigues Lima1; Carla Lima Ribeiro2; Adriana Marcela Monroy Garzon3; Tatiane Rezende Petronilho Henriques4; Kleyde Ventura de Souza5
1Enfermeira obstétrica. Coordenadora adjunta do programa de residência em Enfermagem Obstétrica, Hospital Sofia Feldman. Brasil. E-mail: deborar265@gmail.com 2Enfermeira Obstétrica. Mestranda pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Brasil. E-mail: krlaribeiro@yahoo.com.br
3Enfermeira. Doutoranda pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Brasil. E-mail: admar1309@hotmail.com
4Enfermeira. Especialista em Urgência, Emergência e Trauma pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC Minas). Brasil. E-mail: thatirezende@yahoo.com.br 5Enfermeira. Doutora Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Brasil. E-mail: kleydeventura@gmail.com
Enfermagem Obstétrica, 2016; 3:e25.
Introdução
As últimas décadas do século XX foram assinaladas por grandes avanços científicos e tecnológicos nas áreas de saúde materna e perinatal. Na atualidade, a saúde materna é tema de maior atenção das entidades de saúde pública, sendo ainda importante indicador de desenvolvimento de um país ou região, motivo pelo qual, tornou-se inaceitável que o processo da reprodução cause danos às mulheres, levando-as à morte. Assim, o Ministério da Saúde vem seguindo uma série de medidas para melhoria da qualidade na atenção à saúde da mulher, incluindo a atenção obstétrica, uma estra-tégia fundamental para a prevenção do óbito materno1,2.
No ano de 2002 o Ministério da Saúde tornou com-pulsória a investigação do óbito materno, por meio de uma
proposta de articulação intersetorial envolvendo a vigilância epidemiológica e tecnologias da informação dos estados e municípios, bem como a implantação de Comitês de Estudo de Mortalidade Materna, que reúnem instituições gover-namentais e da sociedade civil com intuito de desvendar os eventos que contribuem para a morte materna e, assim, traçar estratégias para reduzir aquelas que se originam de causas evitáveis2.
A razão de mortalidade materna (RMM) é um indica-dor que possibilita analisar variações populacionais, geo-gráficas e temporais da mortalidade materna, identificando situações de desigualdade e tendências que demandem ações e estudos específicos. Ela mede, portanto, a proba-ISSN 2358-4661
bilidade de uma mulher morrer por causa relaciona ao ciclo gravídico-puerperal3,4.
A diminuição desta taxa é ainda um dos principais desafios da atualidade, a busca por esta redução está in-cluso na quinta Meta do Desenvolvimento do Milênio da organização das nações unidas e no projeto da rede cegonha criado pelo ministério da saúde que visa à criação de um novo modelo de atenção à saúde da mulher e da criança5.
A prevalência de mortalidade materna está distribuída desigualmente nas regiões brasileiras, sendo maior naquelas em que há subdesenvolvimento, pobreza e problemas socio-econômicos. Representa um grave problema de saúde pública e uma violação dos direitos humanos de mulheres e crianças, uma vez que há casos que podem ser evitados se as mulheres tiverem acesso a uma assistência prénatal de qualidade4.
A Organização Mundial de Saúde – OMS define morte materna, segundo a Classificação Internacional de Doen-ças- 10ª Revisão (CID-10), como a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devido a causas acidentais ou incidentais6.
O óbito materno pode ser classificado como obstétrico direto que é todo aquele que resulta de complicações decor-rentes da gravidez, parto ou puerpério, como por exemplo, as síndromes hipertensivas e infecções puerperais, ou indireto que ocorre quando há coexistência com doença anterior a gestação ou que se desenvolveu durante a gravidez e se agravou pelos efeitos intrínsecos desta, como por exemplo, as cardiopatias, diabetes, doenças sexualmente transmissíveis5.
Muitos desses problemas podem ser evitados ou controlados através de uma assistência adequada durante as fases de gestação, parto e puerpério. Para ponderar me-didas apropriadas ao seu enfrentamento, é preciso levá-las em conta, considerando suas peculiaridades e diversidades nos diferentes grupos e contextos. Assim, no processo de trabalho com gestantes, os profissionais devem possuir qua-lificação e competência para executar atividades obstétricas essenciais como assistência à mulher no pré-natal, no tra-balho de parto, parto, puerpério e planejamento familiar7.
Entretanto, existem desafios relacionados ao processo de cuidado das gestantes por meio do prénatal, que per-passam não apenas pela necessidade de capacitação dos
profissionais da saúde, mas também pela dificuldade de adesão das usuárias ao cuidado ofertado. É perceptível que a gravidez gera vários conflitos para a mulher e mudanças na dinâmica familiar, constituindo um período de grandes transições em que se faz necessário o esclarecimento e orientação das situações que poderão ser vivenciadas para facilitar e propiciar o desejo da mulher em se cuidar8.
Considerando que a assistência ao ser humano é exercida pelos profissionais na área da saúde, é preciso ter conhecimento científico e habilidade técnica, centrado na necessidade de cada gestante e também no potencial de risco, deve também abranger o atendimento das necessi-dades básicas e torná-las independente assim que possível quanto ao autocuidado.
A assistência à saúde da mulher, principalmente durante o ciclo gravídico e puerperal, é ainda um grande desafio, no sentido da falta de capacitação profissional e busca de saberes nesta área de conhecimento o que gera a necessidade do aprimoramento da ciência de Enfermagem nesta linha do cuidado.
Visando melhoria na qualidade de assistência a estas mulheres surge a necessidade em estudar e conhecer o por-quê destas mulheres morrerem e quais fatores interferem no adoecimento e causam morte para um grupo no qual o foco é o nascimento, assim, este trabalho tem por objetivo levantar os fatores intervenientes da mortalidade materna no Brasil no período de 10 anos.
Método
Trata-se de uma revisão bibliográfica de natureza des-critiva. A busca dos artigos e textos teve como limitação de tempo o ano de 2002 a 2014. Como critério para seleção foi definido: textos que tragam informações relevantes sobre a mortalidade materna e fatores intervenientes deste proces-so. Foi escolhido o idioma português, devido ao interesse na realidade do Brasil.
Foi realizada a busca de artigos na Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), utilizando duas das principais bases de dados MEDLINE e LILACS. Como estratégia de busca dos dados, foram associados os seguintes descritores: morta-lidade, mortalidade materna, enfermagem e saúde pública (Figura 1).
Número de artigos encontrados Base de dados Critério de inclusão e exclusão
1ª busca = 328 MEDLINE e LILACS Artigos que não abordavam a mortalidade materna. Sem resumo. Fora do período relacionado. Após 1ª exclusão permaneceram = 198 MEDLINE e LILACS Artigos com foco na mortalidade por causa específica. Fora do período relacionado. Após 2ª exclusão permaneceram = 48 LILACS Após leitura na íntegra aqueles que não constavam os fatores intervenientes da mortalidade materna e com
período retroativo ao esperado.
Após 3ª exclusão permaneceram = 20 LILACS Permaneceram aqueles que relacionavam com o objetivo proposto e que estavam dentro do período 2002 a 2014.
Através da busca geral foram encontrados 328 artigos que focavam em temas de mortalidade geral e não materna, permaneceram com isso, 198 artigos que após a leitura do título e resumo passou para 48, devido critérios de exclusão como: não conter resumo, análise da mortalidade em um período retroativo ao procurado, abordagem da mortalida-de por causa específica e temas repetidos.
Após a leitura na íntegra dos 48 artigos foram selecio-nados apenas 20 artigos e estes fizeram parte da discussão, os demais 32 artigos entraram nos critérios de exclusão supracitados.
Resultados e Discussão
Mortalidade materna no Brasil
A morte materna é aquela que ocorre durante a gestação ou até 42 dias após seu término. Pode ser dividida em três gru-pos de causas: obstétricas diretas que são aquelas relacionadas com complicações obstétricas na gravidez, parto ou puerpério, decorrentes de intervenções, omissões ou tratamento incorre-to; nas indiretas estão incluídas as doenças prévias à gravidez ou que se desenvolvem nesse período, agravadas pelos efei-tos fisiológicos da gravidez e não obstétricas são aquelas por causas acidentais ou incidentais9. (Figura 2)
Estas causas também foram verificadas com prevalên-cia em diferentes regiões do Brasil através da análise dos 20 artigos desta pesquisa. A hipertensão, hemorragias e infecções são causas prevalentes de mortalidade materna. Estudos recentes demonstraram que as causas obsté-tricas diretas de mortalidade materna de maior prevalência envolvem as doenças hipertensivas e as síndromes hemor-rágicas acrescidas de infecção puerperal10 – 13.
Pesquisas de 2008 e 2011 identificaram os transtornos hipertensivos seguidos de infecções como as principais causas de óbito, podendo chegar na ordem de 78,4% dos casos, além das hemorragias que podem chegar a 25,4% dos casos a depender da região do país e a infecção a 16,5% dos casos, sendo que aquelas relacionadas a hipertensão e infecção são consideradas evitáveis14,15.
Um estudo de 2012 comprovou estes resultados ao de-monstrar que houve aumento de 11,9% no número absoluto de mortes maternas brasileiras e no Coeficiente de Mortali-dade Materna do país, de 52,29 para 65,13 mortes maternas a cada 100 mil nascidos vivos. As principais causas dos óbitos maternos foram: outras doenças da mãe, mas que complicam a gravidez, o parto e o puerpério (17,1%); eclampsia (11,8%); hipertensão gestacional com proteinúria significativa (6,2%); hemorragia pós-parto (5,8%); infecção puerperal (5,1%) e descolamento prematuro de placenta (4,2%)16.
A mortalidade materna ainda desafia profissionais de saúde, principalmente que os índices decorrem em sua maioria de causas evitáveis. É grave problema de saúde pública, porque traz eventos danosos às famílias, aos neonatos e ao próprio serviço de saúde, uma vez que a mortalidade materna presente, ainda por causas evitáveis, representa um viés na atenção em saúde da mulher no ciclo gravídico-puerperal1.
Mortalidade relacionada a fatores sociais
Após levantamento e análise dos referenciais biblio-gráficos que compuseram a amostra deste estudo ficou evidente o predomínio das desigualdades socioeconômi-cas como fator interveniente na mortalidade materna em diferentes regiões do Brasil.
Um estudo que analisou o perfil das gestantes que vieram em óbito destacou que 3,6% dessas mulheres eram analfabetas, 53% cursaram até o primeiro grau incompleto, 25,6% haviam concluído essa etapa; 8,9% completaram o segundo grau e 8,9% haviam frequentado curso superior. O estado civil mostrou-se 25,4% de mulheres casadas e 32,8% vivendo em união consensual, sendo que as restantes (41,8%) viviam sem companheiro17.
Autores evidenciaram que o risco de morte é foi mais elevado para as usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS), com menos de quatro anos de estudo, e também aquelas que não realizaram pré-natal ou tiveram menos de quatro consultas12,18. Pode-se destacar também que a baixa
esco-laridade foi um fator preponderante nos casos de óbitos analisados sendo que: 5% das pacientes eram analfabetas e quase 50% tinham menos que oito anos de estudo outro fator observado foi a baixa adesão destas mulheres as consultas de pré-natal em 9,9% dos casos14.
Em 2010 pesquisadores analisaram 31 óbitos, destes relacionaram como fatores de risco social para mortalidade a baixa escolaridade, 84% entre as mulheres que faleceram tinham apenas o ensino fundamental incompleto. Neste estudo os óbitos maternos ocorreram com maior frequên-cia entre mulheres brancas (74%) seguidas pelo grupo das negras (16%) e por último, as pardas (10%). Vale ressaltar que este estudo ocorreu na região Sul do Brasil onde o predomínio é a raça branca19.
Outro estudo de 2011 demonstra que o óbito ma-terno tem relação direta com as desigualdades sociais, citando que a cor da pele, baixa escolaridade e baixa renda como fatores que contribuem para maior mortalidade materna10.
Autores também associaram em seus estudos o óbito materno à baixa escolaridade e fatores raciais como a cor negra, que dificultam não apenas o acesso aos serviços de saúde, mas também a própria busca por esses serviços e a adesão às medidas de saúde recomendadas, uma vez que a baixa escolaridade também está associada a baixo poder aquisitivo, o que pode dificultar a adesão a tratamentos e a medidas preventivas. Assim, fatores sociais como a raça, fal-ta de cônjuge, baixa escolaridade e insfal-tabilidade financeira são fortemente relacionados como fatores intervenientes para mortalidade materna13, 20.
Além desses fatores, a baixa adesão ao pré-natal foi referido em um estudo de 2011 nos estudos de que, ao analisar 111 óbitos maternos identificaram que apenas 31,5% das mulheres realizaram entre 1 e 3 consultas e, cruzaram esse dado com a baixa escolaridade (4 a 7 anos) presente em 40,5% das mulheres e com a cor declara parda em 70,3% da amostra por eles pesquisada15.
Um estudo de 2013 que analizou as mortes por causas externas e causas mal definidas em mulheres em idade fértil na gravidez e no pós-parto precoce , onde foram estudados 399 óbitos de mulheres em idade fértil no Recife, PE, de 2004 a 2006, foram identificados 18 óbitos na gestação sendo que maioria das mulheres tinha entre 20 e 29 anos, com quatro a sete anos de estudo, cor negra e solteiras21.
Autores realizaram a estimativa da razão de mortali-dade materna no Brasil entre 2008 e 2011 acerca da raça e verificou uma maior prevalência de mulheres pardas nos grupos de patologias hipertensivas e hemorrágicas como as principais causas de mortalidade materna, , corres-pondendo a 160 (65,57%) e 70 (62,50%), respetivamente. Em relação ao estado civil, a maior predominância foi de solteiras22.
Em relação ao perfil da mortalidade materna no Bra-sil, um estudo de 2012 verificou que entre 2000 e 2009 o maior numero número de óbitos maternos estava presente entre as mulheres com 4 a 7 anos de escolaridade (23,8%), da raça/cor parda (42,7%), com estado civil solteira (53,1%) e de20 a 29 anos de idade (41,8%). O local de ocorrência do óbito é predominantemente o Hospital (91,2%). Constatou--se que a região Nordeste foi a que apresentou os maiores índices nesses anos de estudo, com um coeficiente médio de 64,01, apresentando uma média maior que a nacional. Em 2009, o Nordeste apresentou uma razão de mortalidade materna de 73,17 óbitos maternos a cada 100 mil nascidos vivos, valor que supera as demais regiões do país16.
O Ministério da Saúde em 2012 divulgou dados sobre a mortalidade materna por tipo de causa obstétrica direta como: Aborto, Hemorragia Hipertensão Infecção puerperal e outras causas obstétricas diretas. Considerando as de-sigualdades relativas à mortalidade materna, as Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentavam percentuais por causas diretas acima da média nacional, 72,1%, 70,3% e 67,2%, respectivamente23.
Mortalidade relacionada ao tipo de parto
A discussão sobre a melhor via de parto ocupa cada vez mais espaço devido o número elevado de cesáreas no Brasil. Os dados levantados são inquietantes, pois ressaltam que os casos de óbitos maternos tiveram relação com a via de parto e a cesariana foi à via em que mais preponderou o número de óbitos.
Estudos sobre óbitos maternos realizados entre 2005 e 2011 apontaram que mais da metade dos casos ocorreu com mulheres que passaram por uma cesariana14,15,19,24 .
As taxas de cesariana estão crescentes em todo o mundo, sendo que no Brasil esse crescimento anual é es-timado em 29,2%. Outro dado preocupante é que quase a metade das cesárias (49%) tem acontecido de modo eletivo, sendo que na rede particular essa taxa ultrapassa 80% 25.
A cesariana é um procedimento cirúrgico que salva vidas quando corretamente indicada, entretanto, as cesárea eletivas estão associadas à mortalidade materna, pelos ris-cos no pós-parto e em gestações subsequentes, além dos riscos de intercorrências com os recém-nascidos25.
Para que haja mudança nessa tendência, várias ações no âmbito público e privado deverão ser tomadas, incluindo a qualificação da informação para profissionais e usuárias, monitoramento e notificação das taxas hospitalares e propor novas medidas de qualificação nos setores onde os índices de cesariana permanecem elevados. Torna-se relevante o incentivo ao parto normal por parte dos pro-fissionais de saúde envolvidos no pré-natal, como médicos e enfermeiros, a criação de centros de parto normal, entre outras ações que possibilitem a mudança nesse cenário.
Profissionais
Outro fator interveniente da mortalidade materna levantado pelos autores nesta pesquisa foi à necessidade de sensibilizar e capacitar os profissionais de saúde sobre as práticas que envolvam a prevenção do óbito materno, e também sensibilizar para que ocorra a qualificação por parte dos profissionais de saúde para desenvolver ações que previnam o óbito materno.
A desatenção, falta de vínculo e de compromisso dos profissionais de saúde com o usuário pode ser um fator interveniente na mortalidade materna, o que representa um desrespeito à política nacional de humanização do parto e puerpério, que tem entre suas diretrizes o fortalecimento do vínculo entre os profissionais de saúde e a gestante, pelo impacto positivo que esse vínculo gera na adesão26.
O trabalho em equipe emerge nesse cenário como fator fundamental para reduzir a mortalidade materna o que pode ser comprovado por um estudo de 2006 em uma Unidade de Terapia Intensiva que apresentou uma baixa taxa de mortalidade materna, considerando que na instituição adotava o modelo colaborativo de trabalho, com profissionais qualificados para lidar diretamente com a saúde da mulher e, associando esse fator como uma alternativa para reduzir a mortalidade materna23.
Através das análises levantadas torna-se clara a neces-sidade em se reproduzir informações, realizar planejamento e avaliação das ações de saúde voltadas ao pré-natal, parto, puerpério e planejamento familiar. Consequentemente é necessário que haja incentivo dos cursos de graduação e pósgraduação para melhoria da atuação dos profissionais na linha de cuidado materno, pois através da qualificação os mesmos estarão seguros para auxiliar no manejo clínico das pacientes com risco de morrer. Além disso, o trabalho em equipe multiprofissional é outro elemento fundamental para que haja uma atenção à saúde da mulher com maior qualidade.
Subnotificação
O último ponto levantando dentre os 20 artigos ana-lisados como fator interveniente está à precariedade no preenchimento incorreto ou incompleto das Declarações de Óbito. O preenchimento incompleto da declaração de óbito e a subnotificação é levantado como problema para definição e classificação da mortalidade materna. Fica aberto então a necessidade de investimento nos setores de vigilância epidemiológica e nos comitês de mortalidade materna10.
Considerações Finais
Diante dos resultados levantados foi possível perceber que entre as causas de mortalidade maternas há predo-minância dos óbitos maternos diretos, especialmente a hipertensão, hemorragias e infecções, muitas delas poden-do ser evitáveis. Além disso, foi possível associar algumas dificuldades ao trabalho de prevenção de agravos à saúde da gestante, entre eles as barreiras socioeconômicas, como a baixa escolaridade, baixa renda familiar e mulheres que se declaram pardas ou negras.
Também deve ser considerado como um fator impor-tante a localização demográfica das gesimpor-tantes em especial do norte e nordeste do país caracterizadas por ter taxas e percentuais acima da média nacional em termos de mor-talidade materna na linha do tempo.
O progresso nas condições de saúde perinatal desa-fiam profissionais da saúde e para que haja redução dos índices de mortalidade materna torna-se necessária não apenas a melhoria da qualidade de assistência ao pré-natal, parto e puerpério, mas também investimentos de cunho social, orientando políticas públicas para educação básica, redução da pobreza e das desigualdades sociais, conside-rando o impacto desses fatores na saúde das mulheres.
Em relação a futuras pesquisas surge a necessidade de ampliação na busca dos determinantes da mortali-dade materna, com atenção especial aos grupos mais vulneráveis, fazendo com que a cultura científica esteja acentuada no enfrentamento deste acontecimento entre as mulheres das mais variáveis regiões brasileiras, visando criar ações efetivas para as usuárias do sistema público de saúde com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dessas mulheres.
Nas últimas décadas, é possível perceber que inicia-tivas foram criadas para enfrentar a mortalidade materna, mas seus resultados ainda não são satisfatórios, uma das ultimas propostas que é o projeto da rede cegonha criado em 2011, permanece como desafio, e as necessidades de saúde para reverter à representatividade da saúde materna no país é ainda ampla.
Constatam-se várias limitações das ações em saúde materna. É preciso modificar o modo de se fazer. Para isso, é preciso ocorrer uma mudança dos paradigmas com início nas salas de aulas dos cursos de graduação e pós-graduação para a elaboração de futuras estratégias proporcionando a aproximação do profissional no cuidado à saúde e não somente para o cuidado da doença.
O atendimento, reflexão, discussão e identificação dos aspectos que fragilizam o cuidado à saúde das mulheres de-pendem de cada um de nós profissionais da área da saúde. Por outro lado, é evidente que o investimento em saúde não deve ocorrer de forma isolada e sim concomitante a outros investimentos necessários à melhoria da qualidade de vida da população e à melhoria das condições de trabalho para os profissionais, através do aprimoramento permanente dos processos de trabalho e na busca dos diversos campos de saberes e práticas além da valorização do trabalho em equipe multiprofissional e a atuação interdisciplinar.
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