UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Rebeca Sartini Coimbra
PROPOSTA DE CHECKLIST PARA AVALIAÇÃO DA PELE EM PESSOAS QUEIMADAS EM ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
Florianópolis 2018
Rebeca Sartini Coimbra
PROPOSTA DE CHECKLIST PARA AVALIAÇÃO DA PELE EM PESSOAS QUEIMADAS EM ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
Trabalho de conclusão de curso, referente à disciplina: Trabalho de conclusão de curso II (INT5182) do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do Grau de Enfermeiro.
Orientadora: Dra. Maria Elena Echevarría Guanilo.
Florianópolis 2018
Dedico este estudo
- a meu filho Kauã que iluminou meus caminhos e pensamentos, guiando meus passos até concluir esta graduação;
- a minha filha Giovana que apesar da pouca idade, demonstrou grande maturidade entendendo minha ausência quando era necessário;
- a meu marido Juan Felipe que foi um grande companheiro durante esses cinco anos, apoiando e cuidando de tudo quando minha presença não era possível;
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus e aos amigos de luz que me permitiram vivenciar esses cinco anos de forma plena, experienciando amizades novas e especiais e aprendendo e crescendo como profissional;
Ao meu anjo da guarda, meu filho Kauã que buscou guiar-me ao desejo que tinha, de iniciar a graduação em enfermagem, e que durante esses cinco anos me trouxe paz, força e persistência para seguir até o fim;
Á minha princesa, minha filha Giovana que mesmo tão pequena soube entender a importância do estudo na minha vida, e mesmo algumas vezes chateada sempre me presenteou com seu amor e carinho;
Ao melhor amigo, grande companheiro e marido que possa existir, Juan Felipe, que mesmo sentindo minha ausência buscou me incentivar e assumir o cuidado com nossa princesa e a casa. Obrigado por todo apoio e amor;
Á minha mãe Maria Suzana que contava sobre seus plantões desde que eu era pequena e que me inspirou a seguir essa profissão. A ela que cuidou com amor e carinho da minha princesa Giovana quando foi preciso;
Á todos os colegas da Emergência do Hospital Governador Celso Ramos que me apoiaram e ajudaram trocando plantões quando necessitei, e que entenderam meu cansaço em alguns dias;
Aos meus amigos e compadres Arace, Alexandre, Aline que souberam entender minha ausência e sempre que possível vinham até Santa Catarina me ver;
Á minha orientadora Profa Maria Elena Echevarría que me acolheu, sabendo exatamente como me guiar, apoiar e incentivar. És um grande exemplo de mulher, enfermeira e professora.
RESUMO
O atendimento ambulatorial a pessoa com queimadura proporciona um tratamento especializado, atuando na realização de curativos, fornecimento de malhas compressivas, acompanhamento psicológico e orientações aos pacientes e cuidadores sobre reabilitação e qualidade de vida. O presente trabalho teve como objetivo desenvolver um Checklist para cuidados da pele de pessoas que sofreram queimaduras e requerem de cuidados a nível ambulatorial. Trata-se de uma pesquisa metodológica, de abordagem quantitativa, do tipo exploratório e descritivo, que utilizou a técnica de Delphi para coleta de dados e análise dos resultados. Foram convidados a participar desta pesquisa profissionais médicos, enfermeiros e fisioterapeutas atuantes no tratamento de queimaduras. O estudo recebeu aprovação de comitê de ética da Universidade Federal de Santa Catarina. A coleta de dados compõe quatro etapas, sendo que as duas últimas serão realizadas posteriormente: a) fase de planejamento, na qual ocorreu ampla revisão de literatura e avaliação do questionário (previamente desenvolvido) pelo pesquisador orientador, acadêmico responsável pela pesquisa e por dois docentes de enfermagem experientes no tratamento das queimaduras. Após apreciação desta primeira etapa, o questionário sofreu alterações sendo reorganizado, culminando no Checklist “Versão 1”; b) fase de desenvolvimento, nesta etapa os profissionais foram identificados no currículo informado na Plataforma Lattes, ou os quais, foram indicados pelos órgãos representativos da temática e por indicação de participantes. Aos 50 selecionados foi encaminhado por correio eletrônico convite formal, termo de consentimento livre esclarecido e a primeira versão do checklist, através da ferramenta Google Forms® com concessão do acesso virtual. Dos 50 profissionais que aceitaram participar os dados foram coletados no período de agosto a setembro de 2018. Sendo realizadas análises descritivas e de frequência simples. As considerações foram analisadas pelos pesquisadores, culminando no Checklist “Versão 2”. c) fase de checagem; será enviada a segunda versão do checklist aos participantes e os dados serão analisados posteriormente a este estudo. Após analise das respostas obtidas, se necessário, serão realizadas as alterações originando o Checklist “Versão 3”. d) fase de ação, o Checklist “Versão 3” será submetido para apreciação ao comitê de especialistas/profissionais composto por profissionais selecionados pelos pesquisadores, que apresentarem maior experiência e participação nas rodadas anteriores. Eles deverão realizar a apreciação do checklist em relação à objetividade, clareza e pertinência, avaliadas a partir de escala de Likert. Os resultados das duas primeiras etapas apontaram indicações de tecnologias diferentes para queimaduras agudas e tardias. Sendo sugerida a inclusão de questões sobre a nutrição, presença de doenças psiquiátricas e uso de drogas ilícitas e licitas. A dor foi questionada no checklist e foi considerada um aspecto de grande relevância para os pesquisadores, porém poucos apontaram a utilização de escalas de avaliação de dor ou contemplaram como item importante na escolha das coberturas. Diante da complexidade deste tratamento, que envolve aspectos psicológicos e sociais, destacamos a importância de uma padronização a nível nacional. Para isso após realização de todas as rodadas, obteremos a versão final do checklist para avaliação da pele da pessoa queimada em atendimento ambulatorial, objetivando facilitar a sistematização da assistência, otimizando tempo dos profissionais, reduzindo custos e garantindo ao usuário uma assistência integral e de qualidade.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Análises dos itens, das questões 01 até 06, que compõe a Parte I do Checklist __46 Tabela 2 – Análises dos itens, das questões 07 até 12, que compõe a Parte I do Checklist __48 Tabela 3 – Análises dos itens, das questões 13 até 17, que compõe a Parte I do Checklist __49 Tabela 4 – Análises dos itens, das questões 01 e 02, que compõe a Parte II do Checklist ___51 Tabela 5 – Análises dos itens, das questões 03 até 08, que compõe a Parte II do Checklist _ 52 Tabela 6 – Análises dos itens, das questões 08 até 12, que compões a Parte II do Checklist _54
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Regra dos nove de Wallace __________________________________________26 Quadro 2 - Classificação das queimaduras segundo gravidade _______________________28 Quadro 3 - Indicações para Referenciação ao Centro de Tratamento de Queimados________________________________________________________________30 Quadro 4 - Sugestões realizadas na opção “Outros” do Checklist proposto, incluídos no Checklist “Versão 2” ________________________________________________________56
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Zonas de dano tecidual da queimadura__________________________________20
Figura 2 - Queimaduras de 1º grau ou de espessura
superficial_________________________________________________________________22 Figura 3 - Queimadura de 2º grau ou espessura parcial (superficial ou profunda) ______________________________________________________________________23 Figura 4 - Queimadura de 3º grau ou espessura total________________________________24 Figura 5 - Queimaduras de 4º grau total com dano tecidual profundo__________________________________________________________________24 Figura 6: Gráfico de Lund-Browder_____________________________________________26 Figura 7 - Fluxograma da busca de participantes __________________________________42
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEFORENSE - Associação Brasileira de Enfermagem Forense.
ABRAFIDEF - Associação Brasileira de Fisioterapia Dermato-funcional. AGE - Acido Graxo Essencial.
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem.
CRAQ- Centro de referência de assistência a queimados. EVA- Escala visual analógica.
EVN- Escala visual/verbal numérica.
FLAAC - Escala Face, Pernas, Atividade, Choro, Consolabilidade. IVC - Índice de validade de conteúdo.
LILACS - Biblioteca Virtual em Saúde.
NAEMT- National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS- Pré Hospital Trauma Life Support.
PUBMED/MEDLINE – United States National Library of Medicine National Institutes of Health.
SBCP - Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. SBD - Sociedade Brasileira de Dermatologia. SBQ - Sociedade Brasileira de Queimaduras. SCIELO - Scientific Eletronic Library Online. SCQ- Superfície Corporal Queimada.
SOBENDE - Associação Brasileira de Enfermagem em Dermatologia. SOBENFeE - Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética.
TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. UTI – Unidade de Terapia Intensiva.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO _________________________________________________________ 15 1.1 JUSTIFICATIVA _______________________________________________________________________________ 17 1.2 HIPÓTESE ______________________________________________________________________________________ 17 2. OBJETIVOS ___________________________________________________________ 19 2.1 OBJETIVO GERAL ___________________________________________________________________________ 19 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS __________________________________________________________________ 19 3. REVISÃO DE LITERATURA ____________________________________________ 20 3.1 PELE _____________________________________________________________________________________________ 20 3.2 QUEIMADURAS _______________________________________________________________________________ 21 3.2.1 FISIOPATOLOGIA DA QUEIMADURA ___________________________________________________________ 21 3.2.2 CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS SEGUNDO AGENTE ETIÓLOGICO ________________ 22 3.2.3 CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS SEGUNDO PROFUNDIDADE ______________________ 23 3.2.4 CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS SEGUNDO EXTENSÃO _____________________________ 26 3.3. ENCAMINHAMENTO AO CENTRO DE REFERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA A ______ 30 QUEIMADOS (CRAQ) ____________________________________________________________________________ 30 3.4. ATENDIMENTO AMBULATORIAL AOS QUEIMADOS _______________________________ 31 3.4.5 Fisioterapia ____________________________________________________________________________________________ 34 3.4.6 Terapia ocupacional ___________________________________________________________________________________ 34 3.5 SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO _________________________________________________________ 34 4. PROCEDIMENTO METODOLÓGICO ____________________________________ 36 4.1 TIPO DE ESTUDO _____________________________________________________________________________ 36 4.2 CENÁRIO DO ESTUDO ______________________________________________________________________ 36 4.3 AMOSTRA DO ESTUDO _____________________________________________________________________ 37 4.4 COLETA DOS DADOS ________________________________________________________________________ 38 4.5 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS __________________________ 39 5. RESULTADOS _________________________________________________________ 42 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ______________________________________________ 81
REFERÊNCIAS __________________________________________________________ 83 APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO _____ 93 APENDICE B – INSTRUMENTO DE PESQUISA _____________________________ 98 ANEXO – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA ___________________________ 106
1 INTRODUÇÃO
As queimaduras são injúrias na pele decorrentes de um trauma, que podem ser caracterizadas como uma condição aguda ou crônica debilitante, podendo levar a morbidade e mortalidade. Usualmente ocorrem por escaldadura, contato com fogo e objetos quentes, por exposição a substâncias químicas, eletricidade, radiação, atrito ou fricção e exposição ao sol (CRUZ; CORDOVIL; BATISTA, 2012; DE OLIVEIRA et al., 2014; TAKINO et al., 2016).
Estima-se que anualmente as queimaduras sejam responsáveis por 11 milhões de feridos, ocupando o quarto lugar em relação á danos causados a saúde por acidentes (DAVÉ et al., 2018). Já no Brasil ocorrem cerca de 1 milhão de acidentes ao ano, do qual dois terços estão relacionados a causa térmica no domicilio, onde frequentemente as vítimas são adultos jovens do gênero masculino, crianças, adolescentes menores de 15 anos e idosos (DE CASTRO; JUNIOR, 2014; TAKINO et al., 2016).
A queimadura pode impactar profundamente na qualidade de vida dos indivíduos acometidos já que pode causar dor, alteração da aparência, limitações físicas e sociais, desencadeando problemas emocionais que se não tratados podem levar a “morte social” desse individuo (DA SILVA REVORÊDO et al., 2015). A vista disso, a assistência de enfermagem a pessoa com queimadura deve transpor as dimensões psicológicas e físicas da vítima, bem como a dimensão psicológica do cuidador (CAMPOS; DAHER; DIAS, 2016).
A queimadura deve ser avaliada corretamente podendo ser classificada em três dimensões: profundidade, agente causador e o percentual de Superfície Corporal Queimada (SCQ). A classificação da profundidade deve seguir a última atualização do Pré Hospital Trauma Life Support/Atendimento Pré- Hospitalar ao Traumatizado (PHTLS) de 2017, que altera a classificação das queimaduras de três categorias (1º, 2º e 3º grau) para quatro categorias: queimadura superficial, parcial superficial ou parcial profunda, espessura total e espessura total com dano tecidual profundo (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Quanto à avaliação do agente causador a classificação é realizada em três categorias: queimaduras térmicas, elétricas e químicas. Podem ainda ser classificadas de acordo com a porcentagem da SCQ, a partir de três métodos: superfície palmar, regra dos nove de Wallace e através da tabela de Lund e Browder (INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Para finalizar a avaliação, a pessoa queimada ainda deve ser classificada em pequeno, médio e grande queimado, a partir das classificações anteriores e de outros aspectos como a
idade, a existência de doenças prévias e a possibilidade de ter ocorrido inalação de fumaça (VALE, 2005; GONÇALVES et al., 2012).
Independente da classificação inicial da queimadura a pessoa queimada precisará do acompanhamento ambulatorial em algum momento do tratamento, que comumente é um processo longo que inclui desde trocas de curativos e cirurgias até a total reabilitação física e psicológica (YODA; LEONARDI; FEIJÓ, 2013). Assim sendo o serviço ambulatorial possui grande importância, atendendo de forma ampla, atuando desde cirurgias reparadoras, fornecimento de malhas compressivas, acompanhamento da cicatrização, realização de curativos complexos a orientações aos pacientes e cuidadores sobre promoção da saúde e qualidade de vida (GONÇALVES et al., 2012; DE SOROCABA, 2015).
Dentre todos os aspectos que fazem parte do tratamento ambulatorial, a avaliação de lesões da pele é relevante, pois permite a redução de riscos de infecções e cicatrizes hipertróficas (YODA; LEONARDI; FEIJÓ, 2013). Esta avaliação inclui uma gama de aspectos e por isso necessita dos profissionais especialistas, principalmente do enfermeiro que permanece em constante contato com o paciente, um conhecimento aprofundado sobre o processo fisiopatológico e terapêutico da queimadura transpassando pelos diferentes tipos existentes de lesão, extensão, profundidade, localização e sobre as atuais tecnologias disponíveis. Ademais, é necessária a identificação e minimização de possíveis traumas emocionais, a fim de proporcionar maior qualidade de vida e o restabelecimento total das atividades diárias do paciente com queimadura (GONÇALVES et al., 2012).
Nesse sentido, o uso de ferramentas tecnológicas em saúde, como a criação de instrumentos tipo checklist que possam orientar o cuidado, os fluxos no serviço de saúde, procedimentos clínicos e as condutas, podem proporcionar uma assistência de enfermagem segura, baseada em evidências, corroborando para a otimização dos processos de prevenção de agravos, reabilitação e tratamento da lesão (MORAES et al., 2014; DE GODOY MARQUES; DUTRA; TIBOLA, 2015; RIBEIRO et al., 2017).
Ao respeito, o exercício profissional do enfermeiro (Lei nº 7.498) define que é competência do mesmo gerenciar o cuidado e criar instrumentos tecnológicos que determinem as etapas processuais da enfermagem, direcionando fluxos de atendimento, procedimentos, tratamentos e situações diversas (COFEN, 2017). Instrumentos que facilitem a organização do atendimento e cuidado de enfermagem nos distintos espaços nos quais exerce seu papel como profissional de saúde.
1.1 JUSTIFICATIVA
Durante minha trajetória como técnica de enfermagem pude perceber a necessidade de capacitação para os profissionais de enfermagem sobre o tratamento das lesões de pele. Na graduação, após iniciar como bolsista de Iniciação Cientifica no grupo de pesquisa Laboratório de Pesquisa, Tecnologia e Assistência em Enfermagem e Saúde a Pessoas em Condição Crônica – NUCRON, onde tive contato com pessoas que sofreram queimaduras, meu interesse por essa temática aumentou.
Estudos apontam que as avaliações das lesões de pele de pessoas que sofreram queimaduras são realizadas sem padronização, onde cada profissional realiza o cuidado à sua maneira (ALLOUNI, PAPINI, LEWIS, 2013; MÜNZBERG; ZIEGLER; FISCHER et al., 2014), demonstrando a necessidade de práticas direcionadas, embasadas em evidências cientificas que possam guiar esses profissionais para a realização de um tratamento correto e eficaz.
Em busca realizada nas bases de dados US National Library of Medicine National Institutes of Health (PUBMED/MEDLINE), Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Biblioteca Virtual em Saúde (LILACS), do período de 2013 a 2018 não foram encontrados protocolos ou instrumentos tipo checklist para o tratamento de queimaduras a nível ambulatorial. Os achados apontam apenas estudos que propõem protocolos para o cuidado psicológico (DOS SANTOS AZEVÊDO, 2010), para o atendimento hospitalar (COELHO; GOMES; PACHECO, 2006; ONTIVEROS et al., 2013; TAY, CHONG, TAN, 2016; SILVA et al, 2017) e para avaliação Miofuncional Orofacial do queimado (REINER et al, 2016).
Percebendo a importância desta temática e diante da ausência de um protocolo que instrumentalize o profissional na assistência ambulatorial à pessoa com queimadura a nível nacional, o presente estudo tem como objetivo desenvolver um instrumento para avaliação da pele da pessoa com queimadura atendida em ambulatório, a partir da identificação dos cuidados considerados pertinentes ao nível ambulatorial. Para isso foi criada a seguinte pergunta de pesquisa “Quais aspectos os profissionais de saúde consideram fundamentais na avaliação da pele da pessoa com queimadura no atendimento ambulatorial?”.
1.2 HIPÓTESE
A hipótese sustentada é que a falta de um protocolo que possa nortear a assistência de enfermagem implique na despadronização e/ou em prováveis avaliações incompletas da pele
da pessoa com queimadura atendida a nível ambulatorial, gerando algum tipo de prejuízo ao paciente.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
- Desenvolver um checklist para cuidados com a pele de pessoas que sofreram queimaduras e que necessitam de atendimentos ambulatoriais.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Identificar os aspectos essenciais para avaliação das condições de pele a partir do contemplado na literatura.
- Identificar o conhecimento de profissionais experientes no atendimento à pessoa que sofreu queimadura, atendida a nível ambulatorial sobre os aspectos essenciais de avaliação das condições de pele.
3. REVISÃO DE LITERATURA
Na busca de maior conhecimento e aprofundamento sobre as queimaduras foi realizado uma revisão de literatura a partir dos estudos encontrados nas bases de dados United States National Library of Medicine National Institutes of Health (PUBMED), Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e Biblioteca Virtual em Saúde (LILACS) e Google Acadêmico no período de 2013 a 2018. Os descritores e palavras chave utilizados em todas as buscas forma: Queimaduras. Ambulatórios. Enfermagem. Pele, Checklist.
3.1 PELE
A pele é o maior órgão do corpo humano e a estrutura mais atingida na queimadura. Por revestir todo o corpo humano, torna-se uma interface com o meio ambiente, formando uma barreira contra fatores extrínsecos como forças mecânicas de cisalhamento, ao mesmo tempo em que participa de funções vitais do organismo, como a termorregulação, a manutenção da homeostase, proteção contra infecções entre outras (CARVALHO; KUHNEN; PEREIMA, 2013; FORTES; SUFFREDINI, 2014).
Além disso, a pele é composta por camadas que detectam as diferentes sensações corporais, como a temperatura, a dor e o sentido do tato. A pele é composta por três camadas que são: epiderme, derme e tecido subcutâneo. A epiderme localiza-se mais externamente e a derme, internamente, ambas são alocadas em um tecido adiposo. A epiderme atua como uma barreira protetora relativamente impermeável, evitando a perda de líquidos corporais e à penetração de substâncias e micro-organismos (FORTES; SUFFREDINI, 2014; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Já derme, é uma camada espessa que possui dois componentes, o sistema circulatório singular e as glândulas sudoríparas, que atuam na termorregulação do corpo, além de anexos epiteliais de função especializada com ação imunológica que amplia a proteção ao organismo. A última camada chamada de hipoderme ou tecido subcutâneo é composto por tecido adiposo, cuja sua função é manter o isolamento térmico do corpo (CARVALHO; KUHNEN; PEREIMA, 2013; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Ainda, existem na pele alguns anexos como as glândulas sebáceas e os folículos pilosos que auxiliam na lubrificação da pele e possuem ação antibactericida (FORTES;
SUFFREDINI, 2014; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Na ocorrência de uma queimadura as camadas da pele e os órgãos podem ser afetados, dependendo da intensidade e da extensão, por ser um dos maiores órgãos do corpo humano deve ser estudada e tratada corretamente a fim de evitar possíveis complicações (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
3.2 QUEIMADURAS
As lesões causadas por queimaduras são consequências da agressão na pele ou tecido orgânico em decorrência do contato com substâncias quentes (líquidos ou sólidos), radiação, radioatividade, eletricidade, fricção ou contato com produtos químicos. A ação desses agentes faz com que as proteínas da pele sofram o processo de desnaturação, onde são modificadas perdendo suas funções e consequentemente provocando possíveis falhas de funcionamento nos órgãos (MOSER; PEREIMA; PEREIMA, 2013; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
3.2.1 FISIOPATOLOGIA DA QUEIMADURA
O evento traumático da queimadura pode gerar duas respostas orgânicas que variam conforme o tamanho da lesão, resposta local ou resposta sistêmica (INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014). Na resposta local há três zonas distintas teciduais: zona de coagulação, zona de estase e zona de hiperemia (Figura 1) (DUNNE; RAWLINGS, 2014).
A zona de coagulação refere-se à área central da lesão, sua extensão é diretamente proporcional à voltagem do agente, temperatura e à duração dessa exposição. É a zona em que ocorre maior destruição tecidual sendo caracterizada pela presença de vasos sanguíneos trombosados devido à ausência de perfusão, tornando dessa forma uma área irrecuperável (DUNNE; RAWLINGS, 2014).
Na área adjacente à área de necrose encontra-se a zona de estase, local onde o fluxo sanguíneo fica estagnado imediatamente após a lesão devido ao edema. Nesta zona as células são lesadas de modo reversível, desde que seja evitada a infecção, edema, choque prolongado e não sejam privadas de oxigênio (HAINES; FAIRBROTHER, 2015; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Por último encontra-se a zona de hiperemia local em que há vasodilatação e edema, refletindo no aumento da perfusão tecidual ocorrendo no máximo até 48 horas após o trauma. Está área é comumente viável, recuperando geralmente entre sete à dez dias após a queimadura (DUNNE; RAWLINGS, 2014; HAINES; FAIRBROTHER, 2015; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Figura 1 – Zonas de dano tecidual da queimadura.
FONTE: NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017.
Em queimadura superior a 20 – 30% da superfície corporal queimada ocorre a resposta sistêmica que é desencadeada pela libertação de mediadores inflamatórios, como as interleucinas 6 e 8 e o fator de necrose tumoral (HAINES; FAIRBROTHER, 2015). A ação desses mediadores desencadeia uma resposta hormonal que gera o aumento da secreção de hormônios catabólicos (cortisol e as catecolaminas) e à supressão do hormônio do crescimento e a testosterona (GOUTOS; TYLER, 2013).
Os efeitos sistêmicos variam de hipotensão sistêmica, depressão da função cardíaca, broncoconstrição, edema á anemia (INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014).
3.2.2 CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS SEGUNDO AGENTE ETIÓLOGICO
Queimadura Térmica
É o tipo mais comum de queimadura, podendo ser causada por fogo, contato, exposição solar, pelo frio e por liquido quente, sendo a última responsável pela maioria dos eventos em crianças (INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014). A gravidade da queimadura será proporcional ao tempo de contato e a temperatura do líquido,
podendo agravar de acordo com a região do corpo afetada e da idade da vítima (HAINES; FAIRBROTHER, 2015).
As queimaduras de contato ocorrem quando há o contato entre a pele e uma superfície extremamente quente. Esse tipo de agente comumente causa espessura profunda parcial ou profunda total. A ocorrência de queimaduras de contato é frequente com jovens acima de 15 anos (INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014).
Queimadura Química
Este tipo de queimadura possui como agentes diversas substâncias (ácidos, bases ou outros produtos orgânicos) e por isso necessita ser abordada de acordo com o agente causador. A dificuldade no atendimento está em descobrir qual o agente, até que isso ocorra e que ele seja removido o tecido continua em processo de destruição. As lesões normalmente se apresentam em espessura profunda parcial ou profunda completa (INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014).
Queimadura Elétrica
São causadas pela passagem de corrente elétrica pelo organismo, podendo gerar lesões cutâneas e lesões profundas que podem causar danos nos órgãos internos, como por exemplo, arritmias cardíacas. As correntes elétricas podem ser de baixa ou alta voltagem, sendo que as de baixa voltagem são correntes domésticas, que comumente causam queimaduras de espessura profunda parcial e profunda completa. Já as correntes elétricas de alta voltagem, superiores a 1000 volts, resultam em queimaduras de espessura profunda total com dano tecidual profundo levando a um alto risco de óbito (INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014).
3.2.3 CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS SEGUNDO PROFUNDIDADE
A classificação da queimadura quanto a sua profundidade sofreu uma atualização realizada pela National Assof Emerg Med Tchnicians (NAEMT) em 2017, apresentando uma nova categoria: queimadura superficial (1º grau), parcial superficial ou parcial profunda (2º grau), espessura total (3º grau) e espessura total com dano tecidual profundo (4º grau) (JUNIOR; BASTOS; COELHO, 2014; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Esse tipo de lesão envolve apenas a epiderme e caracteriza-se por eritema, resultando em uma resposta inflamatória simples (Figura 2). O principal sintoma é a dor que geralmente regride em 48 - 72 horas (CARVALHO; KUHNEN; PEREIMA, 2013). A cicatrização comumente ocorre em uma semana sem apresentar mudanças na coloração, espessura ou textura da pele (MOSER; PEREIMA; PEREIMA, 2013). Com exceção das queimaduras solares extensas em que a desidratação deve ser evitada, repercussões sistêmicas não são esperadas (MOSER; PEREIMA; PEREIMA, 2013; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Figura 2 - Queimaduras de 1º grau ou de espessura superficial
FONTE: NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017. Queimadura de 2º grau ou espessura parcial (superficial ou profunda)
São aquelas que envolvem epiderme e porções variadas da derme subjacente (Figura 3). Entretanto, não evoluem para a destruição total dos elementos da pele, mantendo anexos dérmicos profundos que garantem a reepitelização através da resposta inflamatória fisiológica, que resulta na proliferação de fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos que migram a partir da lâmina basal existente entre a epiderme e a derme, auxiliando na cicatrização e regeneração tecidual desde os anexos dérmicos mais profundos (FERREIRA; DE PAULA, 2013; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Sua principal característica são as bolhas ou áreas desnudas, com aparência brilhante ou base úmida (CARVALHO; KUHNEN; PEREIMA, 2013; MOSER; PEREIMA; PEREIMA, 2013; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Este tipo de lesão necessita de vigilância constante, pois se não forem bem cuidadas a zona de estase pode progredir à necrose, aumentando o tamanho da queimadura, e podendo até convertê-la em uma queimadura de terceiro grau (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Figura 3 - Queimadura de 2º grau ou espessura parcial (superficial ou profunda) FONTE:NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017. Queimadura de 3º grau ou espessura total
Esse tipo de lesão atinge todos os elementos da pele, incluindo epiderme, derme, tecido subcutâneo, destruição de folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas, destruindo os anexos dérmicos e sua reserva epitelial (Figura 4). Podem apresentar diversas aparências, como lesões espessas, secas e esbranquiçadas. Em casos graves, a pele pode se apresentar chamuscada, com visível trombose de vasos sanguíneos (MOSER; PEREIMA; PEREIMA, 2013; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Usualmente adjacentes à lesão de espessura total existem queimaduras de espessura parcial e superficial, onde os nervos estão intactos continuando à transmitir sensações de dor dos tecidos lesionados. Por destruir todas as camadas esse tipo de lesão necessita de algum tipo de cobertura cutânea, comumente é utilizado o enxerto cutâneo autólogo, onde a área transplantada é retirada do próprio indivíduo (MOSER; PEREIMA; PEREIMA, 2013; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Queimaduras desta profundidade podem ser debilitantes e fatais, necessitando de atendimento rápido, reabilitação intensiva em um centro de tratamento especializado e de imediata excisão cirúrgica (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Figura 4 - Queimadura de 3º grau ou espessura total
FONTE:NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017.
Queimaduras de 4º grau total com dano tecidual profundo
Esse tipo de lesão agride todas as camadas da pele (Figura 5), além do tecido adiposo subjacente, músculos, ossos e/ou os órgãos internos (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Figura 5 - Queimaduras de 4º grau total com dano tecidual profundo
FONTE:NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017. 3.2.4 CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS SEGUNDO EXTENSÃO
Uma avaliação de extrema importância durante o atendimento imediato à pessoa queimada diz respeito à estimativa da extensão corporal queimada, em que toda a área lesionada é calculada para uma reposição adequada de fluidos, a fim de impedir complicações
associadas ao choque hipovolêmico e de ampliar a sobrevida (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Para se calcular a área queimada podem ser utilizados três métodos: a Regra dos Nove de Wallace para adultos, o Gráfico de Lund e Browder e a Regra das Palmas (GOMES; SERRA; PELLON (1997), in BRASIL, 2012; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017; RUMPF, 2018).
Regra dos Nove de Wallace
O método utilizado para tal estimativa é a Regra dos Nove, na qual cada região do corpo representa uma porcentagem da superfície queimada. Nos adultos a região cefálica e membros superiores representam 9% cada um, região de tronco ventral e dorsal e membros inferiores 18% cada, região palmar e perineal 1% (GOMES; SERRA; PELLON (1997), in BRASIL, 2012; INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Quadro 1 - Regra dos Nove de Wallace
FONTE: MULTI SAÚDE, 2017.
Devido as diferentes proporções entre crianças e adultos e entre as faixas etárias durante o crescimento infantil, para calcular a estimativa da extensão corporal queimada em crianças a regra dos nove é contraindicada, porém em atendimento pré-hospitalar ela é adaptada e frequentemente utilizada, sendo questionável devido à sobestimação da % SCQ (GOUTOS; TYLER, 2013; INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017).
Área Percentual da queimadura Cabeça 9% Membros Superiores 9% cada um Membros Inferiores 18% cada um Tronco 18% ventral e 18% dorsal Períneo 1%
Gráfico de Lund-Browder
Este método é indicado para avaliação de crianças, pois permite calcular o percentual da extensão corporal queimada conforme a faixa etária através de um diagrama que incorpora as alterações relacionadas às diferentes faixas etárias da criança (SILVA et al., 2015; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017; RUMPF et al., 2018).
O avaliador deve preencher a tabela assinalando o valor de cada região atingida em relação ao grau de profundidade, para que assim, possa ter uma visão global da porcentagem correspondente aos diferentes graus de queimadura e a percentagem total da superfície corporal atingida (Figura 6) (SILVA et al., 2015; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017; RUMPF et al., 2018).
Figura 6: Gráfico de Lund-Browder
FONTE: MULTI SAÚDE, 2017. Regra das Palmas
Este método pode ser utilizado para avaliar pequenas queimaduras, porém não há precisão ao definir o tamanho da palma do avaliador, dessa forma deve-se levar em consideração que a área média da palma, não incluindo os dedos estendidos, é de 0,5% da área queimada em homens e de 0,4% em mulheres. Com os cinco dedos incluídos a área
aumenta a 0,8% em homens e 0,7% em mulheres, dessa forma adotou-se o consenso de que a palma equivale a 1% da SCQ (INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017; THOM, 2017).
3.2.5 CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS SEGUNDO GRAVIDADE
A partir da avaliação da profundidade e da SCQ a vítima deve ser classificada em pequeno, médio e grande queimado, levando em consideração aspectos como: a idade, a existência de doenças prévias e a possibilidade de ter ocorrido inalação de fumaça (VALE, 2005; GONÇALVES et al., 2012).
Quadro 2- Classificação das queimaduras segundo gravidade
Pequeno queimado
- Queimaduras de espessura parcial superficial (1º grau) em qualquer extensão, em qualquer idade.
- Queimaduras de espessura parcial profunda (2º grau com) com até 5% SCQ em crianças menores de 12 anos, e/ou com até 10% SCQ em maiores de 12 anos.
Médio queimado
- Queimaduras de espessura parcial profunda (2º grau com) com SCQ entre 5% a 15% em menores de 12 anos, ou com SCQ entre 10% a 20% em maiores de 12 anos.
- Qualquer queimadura de espessura parcial profunda (2º grau com) envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila ou grande articulação (axila ou cotovelo ou punho ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo), em qualquer idade.
- Queimaduras que não envolvam face, mão, períneo ou pé de terceiro grau com até 5% da SCQ em crianças até 12 anos.
- Queimaduras que não envolvam face, mão, períneo ou pé de terceiro grau com até 10% da SCQ em maiores de 12 anos.
Grande queimado
- Queimaduras de espessura parcial profunda (2º grau com) com SCQ maior do que 15% em menores de 12 anos ou SCQ maior do que 20% em maiores de 12 anos.
- Queimaduras de espessura total (3º grau) com SCQ maior do que 5% em menores de 12 anos, ou com SCQ maior do que 10% em maiores de 12 anos.
- Queimaduras de 2º ou 3º grau atingindo o períneo, em qualquer idade. - Queimaduras de 3º grau atingindo mão, pé, face, pescoço ou axila em
- Queimaduras por corrente elétrica, queimaduras de qualquer extensão associadas a qualquer outro trauma ou comorbidade grave.
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012.
3.3. ENCAMINHAMENTO AO CENTRO DE REFERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA A QUEIMADOS (CRAQ)
Após o atendimento inicial da pessoa queimada que tem como objetivo ser rápido e limitar o processo de queimadura, contribuindo positivamente para a resposta ao tratamento e o prognóstico, a vitima deve ser encaminhada a uma instituição hospitalar que dará inicio ao tratamento (INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014).
O primeiro passo no tratamento é a avaliação da queimadura, que tem como objetivo determinar (INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014):
A porcentagem da SCQ;
A profundidade da queimadura; A localização da queimadura;
A existência de lesões circunferências; O mecanismo de queimadura;
A existência de lesões por inalação;
A suspeita de lesão abusiva ou não acidental;
Existência de fatores predisponentes que necessitem de mais investigação (Epilepsia, por exemplo);
A existência de alergias.
A existência de patologias prévias (Diabetes Mellitus, Imunodepressão); O uso de medicamentos contínuos;
Existência de fatores predisponentes que necessitem de mais investigação (Epilepsia, por exemplo);
A existência de alergias.
Ao final da avaliação será possível identificar se há necessidade de referenciar a vitima ao centro Centros de Referência de Assistência a Queimados (CRAQ) para uma avaliação e para um tratamento especializado (DIREÇÃO GERAL DE SAÚDE, 2015).
Quadro 3 – Indicações para Referenciação ao Centro de Tratamento de Queimados (adaptado)
Queimadura > a 10% SCQ. Idade < 5 anos. Queimadura superficial de espessura
parcial > 5% SCQ em lactentes.
Queimadura profunda superficial > 2% SCQ.
Queimaduras circulares do tórax e/ou membros.
Queimaduras da face, pescoço, tórax, períneo, mãos e pés.
Queimadura profunda completa. Queimadura química.
Queimadura elétrica. Carboxihemoglobina> 10%.
Queimadura com lesões associadas. Traumatismo crânio-encefálico.
Traumatismo musculoesquelético. Inalação de fumo e/ou substâncias tóxicas.
Queimadura com doenças associadas: Diabetes Mellitus, Doença hepática, Doença renal, Doença cardíaca, Doença psiquiátrica e/ou neurológica, Neoplasia e situações de imunodepressão.
Necrose epidermólise tóxica (Síndrome de Lyell).
Suspeita de lesão por maus tratos. Doentes com cicatrizes, de alguns meses, após uma queimadura.
Necessidade de intervenção social, emocional ou reabilitação.
FONTES: DIREÇÃO GERAL DE SAÚDE, 2015.
No Brasil atualmente há 56 CRAQ entre serviços públicos e privados. A região Sudeste se destaca apresentando 30 CRAQ, destes 16 serviços atuam em São Paulo. Já na região Centro-Oeste há apenas 7 CRAQ, na região nordeste 12, região Sul 7 e nenhum na região norte. Estes centros prestam tratamentos de média e alta complexidade, dispondo de condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos especializados para o atendimento de pacientes com queimaduras (MOREIRA et al., 2013; SBQ, 2017b).
Os ambulatórios atuam através do acompanhamento da cicatrização, realização de curativos, fornecimento de malhas compressivas, orientações aos pacientes e cuidadores sobre os principais cuidados com nutrição, exposição solar, infecções, promoção da saúde e qualidade de vida (DE SOROCABA, 2015)
À vista disso os diferentes tipos de queimaduras com diferentes profundidades apresentam especificidades, necessitando de um tratamento personalizado voltado para a fisiopatologia e restauração tecidual de cada caso, a fim de minimizar consequências funcionais e estéticas (MOSER; PEREIMA; PEREIMA, 2013).
3.4.1 Cicatrização da queimadura
O processo de cicatrização apresenta grande complexidade por estar relacionado a múltiplos fatores, sejam eles sistêmicos ou locais, internos ou externos, que se não forem pensados podem retardar o processo fisiológico de reparação tecidual (DE AGUIAR PRADO et al., 2016).
O profissional da enfermagem, medicina ou fisioterapia deve realizar a avaliações sistematizadas de uma lesão baseado em evidências científicas e na prática clínica de forma personalizada, considerando as características individuais, tais como doenças de base, questões culturais, aspectos psicossociais, contaminação, nutrição, etiologia da lesão e fatores locais e sistêmicos associados com o processo de cicatrização (DE AGUIAR PRADO et al., 2016).
Para tal avaliação é imprescindível que o profissional conheça detalhadamente o processo de cicatrização e as tecnologias existentes para o tratamento. Dessa forma é preciso que ele entenda sobre a indicação, a contraindicação, os custos e a eficácia de cada tecnologia, para poder prescrever corretamente a frequência e o tipo de curativo ou cobertura necessária para cada lesão, em cada momento do processo evolutivo de cicatrização, a fim de garantir um tratamento eficaz e preciso (DE AGUIAR PRADO et al., 2016).
Tratando-se de queimaduras é importante ressaltar a importância de acelerar a cicatrização e controlar a deposição excessiva de colágeno a fim de prevenir a ocorrência de
queloides, contraturas e rigidez articular. Este fato ocorre com maior facilidade em crianças e adolescentes, por apresentarem instabilidade do tecido fibroso dificultando a substituição do mesmo por áreas lesadas (JÚNIOR; BASTOS; COELHO, 2014).
3.4.2 Uso de malha compressiva
O uso de malha compressiva é utilizado na assistência ambulatorial, prevenindo e controlando o aparecimento de cicatrizes hipertróficas através da pressão contínua da malha sobre áreas cicatrizadas e/ou enxertadas, pois ela induz a orientação paralela das fibras através da isquemia tissular (YUKIMI ITAKUSSU et al., 2017; VAN DEN KERCKHOVE et al., 2000). Ademais, a malha compressiva apresenta diversos benefícios como: facilitar a drenagem linfática, diminuição do prurido; favorecimento do turgor e da elasticidade da pele e prevenção e/ou minimização das sequelas (VAN DEN KERCKHOVE et al., 2000; FERREIRA et al., 2001).
Todavia, apesar de ser uma tecnologia simples envolve grande comprometimento da pessoa queimada, visto que ela deve ser usada 23 horas por dia, cerca de 12 a 36 meses ininterruptos (JUNIOR; BASTOS; COELHO, 2014; VAN DEN KERCKHOVE et al., 2000). O paciente também precisa ser reavaliado regularmente para reajustar o tamanho e forma da roupa, conforme a pessoa cresce e/ou ganha peso. Desta forma o profissional precisa estar preparado para orientar paciente e familiar sobre os cuidados e a importância do uso correto da malha (JUNIOR; BASTOS; COELHO, 2014; YUKIMI ITAKUSSU et al. 2017).
3.4.3 Nutrição
A queimadura repercute em alterações fisiopatológicas que afetam diretamente a nutrição da pessoa queimada, podendo gerar desnutrição, deficiência imunológica, infecções de repetição, processos cicatriciais deficientes, maior tempo de hospitalização e mortalidade (SILVA; COLOMBO- SOUZA, 2017).
Assim sendo, o profissional deve orientar o consumo alimentar adequado, que contemple macronutrientes, vitaminas e minerais favorecendo o processo de cicatrização (SILVA; COLOMBO - SOUZA, 2017).
3.4.4 Aspectos psicológicos
Um evento traumático como a queimadura comumente repercute em diversas modificações na vida da pessoa queimada, levando a alterações psicológicas, como ansiedade, medo, isolamento social, baixa estima que impactam negativamente em sua qualidade de vida.
O desfiguramento visível pode gerar reações negativas dos amigos, colegas e familiares em relação à pessoa queimada, repercutindo em sentimentos desagradáveis como a vergonha, medo e a impotência diante das adversidades que a queimadura traz, interferindo diretamente em sua autoestima podendo levar a isolamento social importante (PORTO et al., 2016). A vista disso é necessário que o enfermeiro possa oferecer medidas de suporte individualizadas, como o apoio psicológico e a reabilitação (ALVES et al., 2010; DA SILVA CAETANO; CABANA; DE LIMA, 2017).
3.4.5 Fisioterapia
O tratamento fisioterapêutico atua de maneira complementar as cirurgias, atendendo tanto no ambiente hospitalar, como no acompanhamento ambulatorial, através de exercícios terapêuticos e posturais que facilitam retorno venoso e linfático, ajudam a recuperar as funções articulares, prevenindo encurtamento de tecidos moles, objetivando atingir uma mobilidade sem restrições. Ainda, o estimulo da circulação sanguinea direciona a reorganização do colágeno, promovendo menos sequelas (LAMBERTI et al., 2018).
3.4.6 Terapia ocupacional
A terapia ocupacional procura auxiliar o paciente a desempenhar suas atividades diárias através da reeducação e treinamento. Ainda, pode atuar no posicionamento correto e na indicação de órteses (JUNIOR; BASTOS; COELHO, 2014).
3.5 SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO
A elaboração de instrumentos faz parte da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), atividade privativa do enfermeiro, amparada pela Lei do Exercício Profissional 7.498/1986 (DA SILVA, 2017). A SAE busca organizar o trabalho da equipe de enfermagem em relação ao método, pessoal e instrumental, buscando a operacionalização do Processo de Enfermagem, com base teórico-filosófica e cientifica.
O enfermeiro é o profissional melhor preparado para planejar e desenvolver instrumentos, protocolos, checklists, pois desenvolve diversas funções administrativas e organizacionais e não apenas aquelas ligadas ao cuidado assistencial (DA SILVA, 2017).
Perante todas as especificidades dos cuidados e necessidades de crianças, adolescentes e adultos queimados atendidos no ambulatório, evidencia-se a importância de um instrumento
que direcione as condutas terapêuticas durante todo o processo de tratamento e reabilitação (MORAES et al., 2014).
Por se tratar de um tratamento longo e complexo que envolve aspectos psicológicos, estéticos e procedimentos dolorosos, é importante garantir que não haja distintas interpretações na avaliação dos profissionais, nesse sentido a criação de um instrumento permitirá que os profissionais possam atuar de forma integrada, prestando uma assistência sistematizada de qualidade (MORAES et al., 2014).
4. PROCEDIMENTO METODOLÓGICO 4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de uma pesquisa metodológica, de abordagem quantitativa, do tipo exploratório e descritivo, utilizando-se a técnica Delphi. Com o desenvolvimento pretende-se contribuir com a sistematização da avaliação da pele em pessoas que sofreram queimaduras e requerem cuidados a nível ambulatorial, assim contribuir também com o cuidado oferecido pela equipe multidisciplinar prestado a estes pacientes.
As pesquisas metodológicas visam à investigação de métodos para coleta e organização dos dados, tais como: desenvolvimento, validação e avaliação de ferramentas e métodos de pesquisa, favorecendo a condução de investigações com rigor acentuado (DE LIMA, 2011).
Pesquisas quantitativas permitem a mensuração de reações, cuidados, atitudes e opiniões, por meio de uma amostra. A pesquisa exploratória proporciona ao pesquisador maior familiaridade com a temática, através do levantamento bibliográfico e de entrevistas com experts. A pesquisa descritiva busca descrever as características da população ou fenômeno estudado, através da utilização de técnicas padronizadas de coleta de dados, tais como questionário e observação sistemática (GIL, 2008).
A técnica Delphi inclui a seleção de especialistas e permite consultar um amplo grupo de participantes, objetivando comparar e direcionar os julgamentos para um consenso sobre a área de estudo, promovendo discussão e convergência de opiniões. Nesta técnica, ocorrem rodadas subsequentes de discussões, permitindo aos participantes redefinir seus julgamentos, a partir da visão coletiva do grupo, ampliando e conhecendo novas perspectivas (COUTINHO et al., 2013).
4.2 CENÁRIO DO ESTUDO
Este estudo utilizou como cenário de investigação respostas obtidas via questionário online e utilizou a Plataforma Lattes para identificar os profissionais que atuam no tratamento de queimaduras, indicações de profissionais de órgãos representativos da temática de queimaduras e por indicação de participantes.
4.3 AMOSTRA DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido a partir da participação de profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas) atuantes no tratamento de pessoas que sofreram queimaduras. Os mesmos foram identificados a partir de três formas: 1) Busca pela Plataforma Lattes; 2) Solicitação aos órgãos representativos da temática de queimaduras do contato dos profissionais membros; e 3) Por indicação de participantes.
1) Na Plataforma Lattes foram realizadas buscas utilizando os filtros: Queimaduras; Doutores Brasileiros; Enfermagem ou Medicina ou Fisioterapia. Posteriormente, cada currículo foi analisado quanto a sua descrição, na qual se identificou a especialidade, registro em órgãos representativos sobre o tema queimaduras e a existência de produções e projetos de extensão ou pesquisa com queimaduras, apresentando publicações continuas preferencialmente nos últimos dois anos.
2) Foram enviadas solicitações de contatos dos membros as Sociedade Brasileira de Estomaterapia (SOBEST), Sociedade Brasileira de Enfermagem e Feridas e Estética (SOBENFeE), Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ), Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia (SOBENDE) e Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Também foram enviadas solicitações a Associação Brasileira de Enfermagem Forense (ABEFORENSE) e à Associação Brasileira de Fisioterapia Dermato-funcional (ABRAFIDEF).
3) Outra forma de identificação de potenciais participantes foi a partir da indicação dos participantes, uma vez que, foi solicitada a indicação de um profissional atuante na área, independente de ser enfermeiro, médico ou fisioterapeuta (devido à proximidade no processo de reabilitação).
Foram considerados como critérios de inclusão profissionais com título de especialista em queimaduras e profissionais atuantes no tratamento da mesma, identificados no currículo informado na Plataforma Lattes, ou os quais, foram indicados pelos órgãos representativos da temática e por indicação de participantes.
A participação deste grupo na pesquisa ocorreu conforme a necessidade de cada etapa do processo, conforme descrito nas etapas do método.
Não formaram parte desse estudo, profissionais de saúde que ao responder ao convite de participação na pesquisa informaram encontrar-se em afastamento por saúde ou em período de férias, que desenvolvam cargo administrativo que o afaste do atendimento direto,
profissionais que se encontrem substituindo temporariamente profissionais em período de afastamento por saúde ou férias.
O processo de seleção foi intencional objetivando uma amostra mínima de 40 participantes.
4.4 COLETA DOS DADOS
A coleta de dados seguiu os aspectos recomendados para o desenvolvimento da Técnica de Delphi, a qual consiste em uma estratégia metodológica de pesquisa, cujo objetivo é obter o consenso de um grupo de especialistas/profissionais sobre um determinado tema, em que não há unanimidade devido à falta de evidências científicas ou por existir informações contraditórias (PEREIRA; ALVIM, 2015; DA SILVA REVORÊDO et al., 2015).
Por ser um método acessível que permite a obtenção de dados de diversos especialistas/profissionais independente de seus locais de atuação e que necessita de poucos gastos, tem sido cada vez mais utilizado nas pesquisas em saúde que abordam as áreas de planejamento estratégico, educação e definição de competências e perfis profissionais (ANTUNES, 2014; PEREIRA; ALVIM, 2015; DA SILVA REVORÊDO et al., 2015).
A Técnica de Delphi possui uma terminologia específica na definição de suas atividades, que são: a) rond (ou rodada) momento em que os questionários são apresentados ao grupo; b) questionário é o documento (instrumento) que foi enviado aos especialistas/profissionais; c) painel é o conjunto de especialistas/profissionais que participaram da Técnica de Delphi; d) moderador é a pessoa que foi responsável por recolher as respostas do painel e preparar os questionários, que neste caso, são os próprios formuladores da pesquisa (ROZADOS, 2015).
Após submissão e aprovação do comitê de ética e pesquisa, o questionário semiestruturado de coleta de dados foi construído pelos autores na ferramenta Google Forms® e posteriormente encaminhado aos profissionais por correio eletrônico, após confirmação dos critérios de inclusão desta pesquisa (profissão e proximidade com a temática, entre outros). Os dados foram obtidos, analisados e discutidos em “rounds” ou rodadas, até que as opiniões chegassem ao grau de consenso, previamente definido pelo pesquisador que pôde ser entre 50 a 80% (DA SILVA REVORÊDO et al., 2015).
Ainda, foi realizada semanalmente uma tentativa de reforço do convite a fim de assegurar o maior recebimento de dados pelos respondentes, antes de se considerar o selecionado como perda para o painel da pesquisa.
Alguns aspectos que contribuíram para a coleta de dados foram o anonimato entre participantes, minimizando possível influência de fatores como status acadêmico ou profissional, promovendo uma participação mais ativa e menos enviesada ao feedback das respostas, que foram reavaliadas nas rodadas subsequentes, permitindo aos participantes redefinir seus julgamentos baseados em uma visão coletiva do grupo; a realização por meio eletrônico que possibilitou maior adesão de participantes, menor custo e maior praticidade, se comparado à participação presencial.
Em contrapartida podem ser considerados aspectos prejudiciais à coleta de dados: dificuldades ao acesso a internet, e-mails inativos e dificuldades do participante na interpretação do instrumento.
Assim, a coleta de dados e análise é composta por quatro etapas: I - Fase de planejamento; II - Fase de desenvolvimento; III - Fase de checagem e IV - Fase de ação, sendo avaliada a necessidade de nova coleta de dados, “round”, por cada etapa (ROZADOS, 2015).
4.5 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Primeira etapa - Fase de planejamento
Após ampla revisão de literatura e desenvolvimento do questionário no qual foram contemplados aspectos relacionados a cuidados necessários no atendimento ambulatorial a pessoas que sofreram queimaduras, foi proposto que o questionário fosse composto com uma etapa introdutória que abordava o perfil do especialista/profissional, seguida de questões pertinentes aos cuidados com a pele queimada.
A etapa introdutória contemplava questões relativas ao perfil do especialista/ou experiência profissional, tais como: tempo de atuação no tratamento de pessoas que sofreram queimaduras e tempo de formação e grau de titulação. Na etapa seguinte constavam perguntas relacionadas à temática de queimaduras, cujas repostas poderiam ser respondidas baseadas na experiência do profissional no tratamento de queimaduras.
A proposta do questionário foi avaliada pelo pesquisador orientador, acadêmico responsável pela pesquisa e por dois docentes de enfermagem experientes na área de cuidados a pessoas que sofreram queimaduras, em relação à pertinência, objetividade e clareza do conhecimento que se pretende indagar. Cabe destacar que o objetivo dessa etapa foi à apreciação do conteúdo do questionário e não avaliação da prática profissional.
Segunda etapa - Fase de desenvolvimento
Nessa etapa, os participantes foram identificados a partir de três formas: 1) busca pela Plataforma Lattes; 2) solicitação aos órgãos representativos da temática de queimaduras o contato de profissionais membros; e 3) por indicação de participantes.
1) Foram enviados 11 convites aos enfermeiros selecionados na Plataforma Lattes, destes 03 e-mails retornaram como “inexistentes”, 04 não foram respondidos, obtendo 04 participações. Foram selecionados 05 fisioterapeutas, destes 02 e-mails retornaram como “inexistentes”, 02 não foram respondidos, obtendo 01 participação. Por último, foram selecionados 10 médicos, destes 03 e-mails retornaram como “inexistentes”, 04 não foram respondidos, totalizando 03 participações. A busca pela Plataforma Lattes obteve 08 participações entre todos os profissionais.
2) De todos os órgãos representativos contatados, apenas a Sociedade Brasileira de Queimaduras respondeu o contato, disponibilizando uma lista com 727 e-mails. Esta lista não informava nome e profissão, apenas os e-mails, devido à dificuldade de selecionar os profissionais, optou-se por enviar a todos o convite de pesquisa solicitando confirmação de profissão.
Do total dos 727 e-mails, 223 retornaram com mensagens de erro, 15 profissionais responderam não poder participar por atuarem em outras áreas (terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia), 03 optaram por não participar, 02 informaram estar afastados há mais de 05 anos do tratamento de queimaduras, 01 respondeu ter se aposentado há mais de 10 anos, 437 profissionais não retornaram contato e 39 optaram por participar da pesquisa.
3) Foram indicados pelos participantes e aceitaram participar da pesquisa 03 profissionais da área.
Após a identificação, aos potenciais participantes foi encaminhado o questionário através da ferramenta Google Forms®, por correio eletrônico, apresentado por meio de convite formal e confirmação de profissão, além de concessão do acesso virtual, bem como o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE).
O convite formal contemplou esclarecimentos quanto aos objetivos e etapas nas quais os profissionais poderiam ser convidados a participar. Para todos os profissionais que aceitaram participar desse estudo o TCLE e o questionário foram enviados, devendo ser devidamente preenchidos em até 14 dias após envio. A coleta ocorreu nos meses de agosto e setembro de 2018.
Terceira etapa - Fase de checagem
Nesta etapa será iniciada a segunda rodada, sendo enviado o Checklist “Versão 2” para apreciação ao comitê de especialistas/profissionais, composto por profissionais selecionados pelos pesquisadores, que apresentarem maior experiência e participação nas rodadas anteriores. Este comitê é intitulado como “painel” na técnica de Delphi, e deverá realizar a apreciação do checklist em relação à objetividade, clareza e pertinência, avaliadas a partir de escala de Likert de 4 pontos (1 – discordo plenamente; 2 – discordo; 3 concordo e 4 concordo plenamente), não envolvendo aplicação ou participação de pessoas com necessidade de atendimento por queimadura.
Com os resultados obtidos, haverá nova reunião entre os moderadores para analise qualitativa das respostas, sendo realizadas as mudanças necessárias originando o Checklist “Versão 3”.
Quarta etapa - Fase de ação
Na última fase a versão Checklist “Versão 3” será novamente submetida à apreciação de comitê de especialistas/profissionais que participaram da terceira etapa (segunda rodada da técnica de Delphi). Após, as respostas (primeira e segunda rodada) serão submetidas a análise quantitativa, por teste de concordância, sendo aceito um mínimo de 70% como resultado do Ranking Médio (RM) no julgamento (PERROCA, 2011).
O cálculo será realizado por meio da soma das frequências das respostas, multiplicado pelo escore atribuído para cada resposta Likert (fator de ponderação) e dividido pela soma das frequências de cada resposta, utilizando-se a média ponderada das frequências e o Índice de Validade de Conteúdo (IVC), o qual contempla a avaliação a partir dos itens que obtiveram maior concordância ou KAPPA de Cohen, segundo a necessidade a partir das características numéricas da amostra.
Destaca-se que essa etapa será repetida por mais de duas vezes, até obter alto índice de concordância entre os juízes, para todos os itens que formaram parte do Checklist de cuidados ambulatoriais de pessoas que sofreram queimaduras.
Foram respeitados os aspectos éticos da pesquisa baseados na Resolução do Conselho Federal de Enfermagem nº 564/2017 que discorre sobre o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, assim como nas diretrizes da Resolução 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) (BRASIL, 2012; COFEN, 2017). O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina – CEP/UFSC sob o número 2.765.005 /2018 e CAEE: 81635917.8.0000.0121.
5. RESULTADOS
Os resultados obtidos até o momento, referente às etapas I Fase de planejamento e II Fase de desenvolvimento, serão apresentados na forma de manuscrito, conforme a normativa para apresentação de Trabalhos de Conclusão de Curso da Graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina.
MANUSCRITO
PROPOSTA DE CHECKLIST PARA AVALIAÇÃO DA PELE EM PESSOAS QUEIMADAS EM ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
CHECKLIST PROPOSAL FOR SKIN ASSESSMENT IN BURNED OUTPATIENT FOLLOUW-UP
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RESUMO
Objetivo: Desenvolver um Checklist para cuidados da pele de pessoas que sofreram queimaduras e requerem de atendimentos ambulatoriais. Método: Estudo quantitativo, exploratório e descritivo, que utilizou a técnica Delphi para coleta de dados. Foram convidados profissionais médicos, enfermeiros e fisioterapeutas atuantes no tratamento de queimaduras, identificados no currículo informado na Plataforma Lattes, ou os quais, foram indicados pelos órgãos representativos da temática e por indicação de participantes. Para coleta, foi construído na ferramenta Google Forms® e enviado por e-mail, instrumento que abordou questões relacionadas ao tratamento de queimaduras agudas e tardias. Os dados foram coletados de agosto a setembro de 2018. Foram realizadas análises descritivas e de frequência simples. O estudo recebeu aprovação de comitê de ética. Resultados: Os resultados correspondem a primeira e segunda etapa planejada. Participaram 20 enfermeiros, 20 médicos e 10 fisioterapeutas. Os produtos indicados divergiram para o tratamento das queimaduras agudas e tardias e a dor não foi contemplada como critério para escolha de coberturas. Sugeriram a inclusão de investigação de doenças psiquiátricas, uso de drogas e alimentação. Conclusão: Até a fase desenvolvida, o checklist teve sua estrutura alterada, dividindo cuidados agudos e tardios. Serão incluídas para próxima versão opções relacionadas a aspectos nutricionais e psicológicos.
Palavras-chave: Queimaduras. Ambulatório Hospitalar. Enfermagem. Pele. Lista de Checagem.
INTRODUÇÃO
Apontada como um grave problema de saúde pública no Brasil há mais de dez anos (JUNIOR et al., 2001), anualmente as queimaduras são responsáveis por cerca de um milhão de acidentes, do qual dois terços estão relacionados a queimaduras ocorridas no domicilio, onde frequentemente as vítimas são homens jovens, crianças, adolescentes menores de 15 anos e idosos. Destes 200 mil necessitam de atendimento de emergência e 40 mil de hospitalizada (TAKINO et al., 2016; PAN et al, 2018).
O primeiro passo no atendimento a pessoa queimada, deve ser a avaliação das lesões, podendo ser avaliada em três dimensões: profundidade, agente causador e o percentual de superfície corporal queimada (SCQ) (INTERNATIONAL BEST PRACTICE GUIDELINES, 2014; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2017). Ainda, a partir da classificação citada e de aspectos como a idade, a existência de doenças prévias e a possibilidade de ter ocorrido inalação de fumaça, a pessoa queimada pode ser classificada em pequeno, médio e grande queimado (GONÇALVES et al., 2012).
O tratamento ambulatorial atende o paciente de forma ampla, sendo necessário em qualquer tipo de queimadura, independente da classificação inicial realizada, necessitando de um tempo maior de acompanhamento conforme a gravidade da lesão. A assistência ambulatorial consiste no acompanhamento do processo de cicatrização, realização de curativos complexos e cirurgias reparadoras, fornecimento e acompanhamento do uso de malhas compressivas, orientações nutricionais, estimulação e incentivo a atividade física, além de acompanhamento psicológico, sendo atendido até a total reabilitação física, psicológica e social (YODA; LEONARDI; FEIJÓ, 2013; DE SOROCABA, 2015).
A família também é orientada e acompanhada, recebendo orientações sobre promoção da saúde, qualidade de vida, sobre as dificuldades do tratamento e cuidados essenciais para obtenção de uma recuperação completa (GONÇALVES et al., 2012; DE SOROCABA, 2015). Dentre os diversos aspectos que fazem parte do tratamento ambulatorial, a avaliação da pele deve ser realizada em todos os atendimentos, a fim de reduzir riscos de infecções e o desenvolvimento de cicatrizes hipertróficas que podem comprometes a integridade funcional, vascularização, sensibilidade e elasticidade (YODA; LEONARDI; FEIJÓ, 2013; DOS SANTOS; FERRO; NEGRÃO, 2016).
Para tal avaliação, os profissionais necessitam conhecer o processo fisiopatológico e terapêutico da queimadura, entendendo todos os aspectos que interferem no processo de
