Avaliação da fibrina rica em plaquetas na regeneração de tecidos orais: uma revisão de literatura

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

Dayara Kellyn Seidler

AVALIAÇÃO DA FIBRINA RICA EM PLAQUETAS NA

REGENERAÇÃO DE TECIDOS ORAIS: UMA REVISÃO DE

LITERATURA

Florianópolis 2019

Dayara Kellyn Seidler

AVALIAÇÃO DA FIBRINA RICA EM PLAQUETAS NA

REGENERAÇÃO DE TECIDOS ORAIS: UMA REVISÃO DE

LITERATURA

Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a obtenção do Título de Bacharel em Odontologia.

Orientador: Prof.ª Dr. ª Mabel Mariela Rodriguez Cordeiro

Florianópolis 2019

Título: Avaliação da fibrina rica em plaquetas na regeneração de tecidos orais: uma revisão de literatura

Este Trabalho Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de “Cirurgiã-dentista” e aprovado em sua forma final pelo Curso de

Odontologia da UFSC.

Florianópolis, 21 de outubro de 2019.

________________________ Profª Dra. Gláucia Zimmermann Coordenadora do Curso

Banca Examinadora:

_______________

Profª Dra. Mabel M. R. Cordeiro Orientadora

Universidade Federal de Santa Catarina

________________________ Profª Dra. Ariadne Cruz

Avaliadora

Universidade Federal de Santa Catarina

_____________

Cirurgiã- dentista Rebeca Kurihara Avaliadora

AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente a Deus por me mostrar todos os dias que minha jornada estará repleta de dádivas e tropeços, e pela oportunidade de aprender uma lição em cima de cada acontecimento. Por todos os momentos em que falhei ou senti vontade de desistir, sempre tive alguém que me mantivesse persistente. Obrigada pelas pessoas que colocastes em meu caminho, por acalmar meu coração nos momentos de medo e dificuldade, pelas conquistas e pelos aprendizados.

Aos meus pais, agradeço eternamente. Vocês me ensinaram as maiores lições da vida e tenho orgulho por tê-los na minha vida. Sem vocês nada disso aconteceria. Passamos por momentos difíceis durante esses anos, mas também comemoramos cada etapa vencida. Amo muito vocês.

Ao meu noivo Allan. O que eu realmente quero que você saiba, é que não importa o tempo que passe, o que aconteça ou o que a vida nos ensine. Não interessa quem somos ou quem vamos nos tornar. O que vale é o que carregamos dentro de nós. E você, guarde isso na memória para todo o sempre, eu te carrego junto comigo todos os dias. Obrigada por ser a pessoa que mais esteve presente nesse tempo, pelo carinho e cuidado e principalmente por ser a pessoa que mais acreditou que eu conseguiria. Você faz eu me tornar uma pessoa melhor a cada dia, és meu maior e melhor presente.

Agradeço a minha professora e orientadora Mabel, por toda a disposição, conhecimento, compreensão e pela confiança em mim depositada para a realização desse trabalho.

À minha dupla Micheli, saiba que estarás sempre num lugar especial no meu coração. Acredito que Deus coloca pessoas certas na nossa vida e você é uma delas. Agradeço imensamente por toda a parceria durante esses 5 anos. Nunca imaginei encontrar alguém tão parecida comigo, em todos os sentidos. Nós dividimos incontáveis momentos juntas, rimos muito, compartilhamos alegrias e tristezas, nos apoiamos durante as dificuldades e comemoramos as

impossíveis. Obrigada por tudo miga. Torço muito por ti e tenho certeza que terás um futuro de muito sucesso, você merece ser muito feliz.

Agradeço aos meus amigos, Sara, Samara, Nathalia, Roberta e Tauã por todos os momentos juntos. Vocês moram no meu coração e desejo que sejam imensamente felizes. Sou grata também à Raphaella, Diana e Tamires, vocês são amigas de muitos anos. A amizade de vocês é preciosa. Obrigada por tudo.

À Duda, nem tenho palavras para descrever você. És uma pessoa de coração gigante, que não mede esforços para ajudar aos outros. Te agradeço pelas inúmeras caronas, conversas e desabafos. Você é muito especial, estará sempre no meu coração. Obrigada por tudo.

Agradeço a minha banca, por aceitar o meu convite. Vocês são profissionais pelos quais tenho uma admiração enorme.

À Universidade Federal de Santa Catarina e ao Curso de Odontologia, е às pessoas com quem convivi nesse espaço ao longo desses anos. А experiência de uma produção compartilhada na presença de amigos e colegas foi а melhor experiência da minha formação acadêmica. Sou grata por ter tido o privilégio de estudar nessa instituição, que tanto acrescentou na minha formação profissional e pessoal.

Aos funcionários da UFSC, que na sua melhor disposição proporcionaram um melhor conforto para todos nós acadêmicos durante a graduação.

Aos meus pacientes, pela confiança e pela contribuição. Lembrarei para sempre de cada um de vocês.

Por fim, a todos aqueles que de alguma forma estiveram е estão próximos de mim, fazendo esta vida valer cada vez mais а pena.

“Para ter sucesso é necessário amar de verdade o que se faz.” (Steve Jobs)

O campo da engenharia de tecidos vem crescendo e tem o objetivo de regenerar ou substituir tecidos danificados, perdidos e/ou ausentes, originados por condições como traumatismos, patologias ou envelhecimento. A fibrina rica em plaquetas (PRF) é um concentrado de plaquetas de segunda geração, que pode ser considerada um material promissor na regeneração de tecidos orais comprometidos e, por essa razão, este trabalho teve por objetivo abordar aspectos relevantes a respeito da PRF, com o intuito de propiciar um melhor entendimento do assunto, destacando suas principais aplicações na área da regeneração oral. Para isso, foi realizada uma revisão da literatura, onde foi feito um levantamento bibliográfico de artigos recentes, bem como de livros e artigos clássicos relacionados ao tema. Os artigos selecionados para a presente revisão foram pesquisados nas bases de dados PubMed, LILACS e SciELO, bem como em outras ferramentas de busca, como o Google Acadêmico. A PRF é um biomaterial fisiológico, sendo um concentrado plaquetário e imunológico sobre uma membrana de fibrina, coletado de uma única amostra de sangue autólogo e, dessa forma, favorecendo a cura e a imunidade. Possui grande vantagem sobre o plasma rico em plaquetas (PRP), seu antecessor, que é a facilidade para sua obtenção, sem que haja necessidade de utilização de produtos bioquímicos. Para o seu preparo, é feita a coleta de sangue venoso e a centrifugação desse sangue para a obtenção do produto final. O protocolo de preparação da PRF tem a finalidade de acumular plaquetas e liberar citocinas em uma membrana de fibrina, utilizando apenas sangue centrifugado, sem a adição de anticoagulantes. A PRF exerce a função de um arcabouço biodegradável que favorece o desenvolvimento de uma microvascularização e tem a capacidade de guiar a migração de células para a sua superfície. Além disso, libera fatores de crescimento por um período maior que o PRP, estimulando uma cicatrização mais rápida do tecido. Tem potencial para acelerar a cura de tecidos moles e de osso e pode ser utilizado sozinho ou combinado com outros materiais, como os enxertos ósseos. Diversos estudos desta revisão de literatura mostraram a eficácia da PRF em variadas situações, sendo muito utilizada em diferentes tipos de cirurgias na área da Odontologia, como na regeneração óssea guiada, levantamento do assoalho do seio maxilar, preenchimento de defeitos ósseos, recuperação de tecido ósseo e gengival em defeitos periodontais, entre outros, revelando um potencial regenerador da PRF.

ABSTRACT

The field of tissue engineering is growing and aims to regenerate or replace damaged, lost and / or missing tissues, caused by conditions such as trauma, pathology or aging. Platelet-rich fibrin (PRF) is a second-generation platelet concentrate that can be considered a promising material in the regeneration of compromised oral tissues and, therefore, this study aimed to address relevant aspects of PRF, in order to provide a better understanding of this subject, highlighting its main applications in the oral regeneration field. For this, a literature review was carried out, where a bibliographical survey of recent articles, as well as books and classic manuscripts related to the theme, was made. The articles selected for this review were searched in the PubMed, LILACS and SciELO databases, as well as in other search tools, such as Google Scholar. PRF is a physiological biomaterial, being a platelet and immune concentrate on a fibrin membrane, collected from a single autologous blood sample, thus favoring healing and immunity. It has great advantage over the platelet rich plasma (PRP), its predecessor, since it is easy to obtain, without the need to use biochemicals. For its preparation, venous blood is collected and centrifuged to obtain the final product. PRF preparation protocol is intended to accumulate platelets and release cytokines in a fibrin membrane using only centrifuged blood without the addition of anticoagulants. PRF acts as a biodegradable scaffold that favors the development of microvascularization and has the ability to guide cell migration to its surface. Furthermore, it also releases growth factors for longer than PRP, stimulating faster tissue healing. PRF has the potential to accelerate healing of bone and soft tissues and can be used alone or in combination with other materials such as bone grafts. Several studies in this literature review have shown the effectiveness of PRF in various situations, being widely used in different types of dentistry surgeries, such as guided bone regeneration, maxillary sinus floor lifting, bone defect filling, bone tissue and gingival recovery in periodontal defects, among others, revealing a regenerative potential of PRF. Keywords: Platelet-rich fibrin. Regeneration. Bone. Dentistry.

Figura 1 – Estratificação do sangue após a centrifugação em 3 camadas

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

A-PRF Fibrina rica em plaquetas avançada

BMPs Proteínas morfogenéticas do osso, do inglês, bone

morphogenetic protein

β- TCP β-tricálcio fosfato CaCl² Cloreto de cálcio

CAF Retalho coronário avançado, do inglês, advanced coronary flap CTG Enxerto de tecido conjuntivo, do inglês, connective tissue graft EGF Fator de crescimento epidérmico, do inglês, epidermal growth

factor

EMD Derivado da matriz do esmalte, do inglês, derivative of enamel matrix

FDBA Alo-enxerto ósseo liofilizado, do inglês, freeze dried bone

allograft

FGFb Fator de crescimento fibroblástico básico, do inglês, basic

fibroblast growth factor

FGFs Fator de crescimento de fibroblastos, do inglês, fibroblast growth

factor

hDPC Complexo de células da polpa dental humana, do inglês, human

dental pulp cell complex

i-PRF Fibrina rica em plaquetas injetável, do inglês, injectable platelet

rich fibrin

IGF Fator de crescimento semelhante à insulina, do inglês,

insulin-like growth factor

IGF1 Fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1, do inglês,

insulin-like growth factor type 1

PDGF Fator de crescimento derivado de plaquetas, do inglês, platelet

derived growth factor

PGA Ácido- poliglicólico, do inglês, acid-polyglycolic

PGLA Ácido- poliglicólico- poli- L- láctico, do inglês,

PRF Fibrina rica em plaquetas, do inglês, platelet-rich fibrin PRP Plasma rico em plaquetas, do inglês, platelet-rich plasma RBC Glóbulos vermelhos, do inglês, red blood cells

Rpm Rotações por minuto

TGF- β Fator de crescimento de transformação beta, do inglês, growth

factor beta transformation

TGF- β1 Fator de crescimento de transformaçao beta 1, do inglês, growth

factor beta transformation 1

VEGF Fator de crescimento vascular endotelial, do inglês, endothelial

vascular growth factor

SUMÁRIO

4.1 Histórico dos concentrados de plaquetas ...18

4.2 Comparação da Fibrina rica em plaquetas e Plasma rico em plaquetas ...19

4.3 Protocolo para preparo da PRF ...20

4.4 Vantagens da PRF em relação ao PRP ...21

4.5 Desvantagens do uso da PRF ...22

4.6 Implicação da PRF na cicatrização de feridas ...23

4.7 Atuação da PRF na regeneração de tecidos orais ...24

4.8 Formas de uso ...34

5. DISCUSSÃO ...37

6. CONCLUSÃO ...40

1. INTRODUÇÃO

Diversas condições podem acarretar na perda dos dentes, dentre elas a cárie, a doença periodontal e os traumatismos. A ausência dentária é uma condição frequente e que não causa danos apenas estéticos e emocionais, mas também funcionais, com perda óssea, redução da capacidade de mastigação, de absorção de nutrientes, problemas oclusais e inúmeros outros danos dentários, musculares e articulares. Considerando reparar essas perdas, muitas pesquisas vêm sendo realizadas no intuito de melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com perdas dentárias (Lle et al., 1998).

O tratamento dos agravos que acometem a cavidade oral é feito através da utilização de materiais restauradores e/ou implantes, substituindo, assim, a estrutura dental perdida. No entanto, essas alternativas de tratamento têm sido questionadas quanto à segurança, longevidade e eficácia (Barthold et al., 2000). A descoberta de células-tronco dentárias e os progressos nas áreas biológicas e moleculares têm sido ferramentas que visam à regeneração dos tecidos orais acometidos por injúrias traumáticas, infecciosas, dentre outras.

Para que essa regeneração aconteça, além das células-tronco, são necessários fatores de crescimento, que irão estimular a diferenciação celular, e uma matriz, que vá atuar como arcabouço para esses componentes (Soares et al., 2007). De acordo com Zaky e colaboradores, em seu estudo do ano de 2009, os arcabouços devem conter alguns requisitos: ser biocompatível, fornecer suporte mecânico, apresentar propriedades de superfície como porosidade, ser promotor de regeneração, ser absorvido e substituído pelos tecidos regenerados.

Dentre os vários materiais que podem desempenhar a função de arcabouço com finalidade regenerativa, a fibrina, um concentrado de plaquetas, pode ser empregada. A fibrina é a forma ativada de uma molécula plasmática chamada fibrinogênio, que é o substrato final de todas as reações de coagulação. Sendo uma proteína solúvel, o fibrinogênio é transformado em uma fibrina insolúvel através da trombina, enquanto o gel de fibrina polimerizado constitui a primeira matriz cicatricial do local lesionado A fibrina apresenta-se tanto no plasma como nos grânulos alfa das plaquetas e desempenha um papel

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determinante na agregação plaquetária durante a hemostasia. É transformada em uma espécie de cola biológica capaz de consolidar o aglomerado inicial de plaquetas, constituindo-se, assim, em uma parede protetora ao longo de falhas vasculares durante a coagulação (Dohan et al., 2006).

Consiste em uma estrutura natural que promove a hemostasia e fornece uma matriz útil para adesão, migração, proliferação e diferenciação celular. Sabe-se que ela tem sido utilizada como um suporte biológico para células estaminais, visando regenerar tecido adiposo, ósseo, cardíaco, cartilaginoso, tecido nervoso, tecido ocular, pele, tendões e ligamentos. Assim, a fibrina é um arcabouço versátil, que apresenta um grande potencial na regeneração tecidual e cicatrização de feridas (Ahmed et al., 2008; Noori et al., 2017).

A fibrina rica em plaquetas (PRF), desenvolvida na França por Choukroun et al. em 2001, é um concentrado de plaquetas de segunda geração, que possui características satisfatórias, além de apresentar inúmeras vantagens em relação ao plasma rico em plaquetas (PRP), seu antecessor e, por isso, considerada um material promissor na regeneração de tecidos dentais. Ao contrário de outros concentrados de plaquetas como o PRP, a técnica de preparo da PRF não requer anticoagulantes nem trombina bovina ou qualquer outro agente gelificante durante sua preparação. É produzida por um processo natural de polimerização, durante a centrifugação, e sua arquitetura natural de fibrina parece ser responsável por uma liberação lenta de fatores de crescimento e glicoproteínas da matriz por até sete dias (Dohan et al., 2009). A PRF é uma matriz de fibrina estritamente autóloga que contém uma grande quantidade de citocinas plaquetárias e leucocitárias (Khiste et al., 2013).

Os concentrados plaquetários, tais como a PRF, têm a vantagem de oferecer, no local da ferida, múltiplos fatores de crescimento com ação sinérgica ao processo natural, em concentrações mais adequadas biológica e fisiologicamente (Agrawal et al., 2017).

A PRF promove, dentre outras coisas, a dentinogênese, estimulando a proliferação celular e diferenciação de células de polpa dentária (Huang et al., 2010). É visto que ela, quando usada como um material de arcabouço em um dente imaturo necrótico para regeneração pulpar e revitalização do dente,

satisfaz muitos critérios de um suporte físico ideal. Outra vantagem do uso da PRF como suporte é que ela apresenta uma junção de ramificação de fibrina trimolecular ou equilateral que torna sua arquitetura flexível e pode suportar o entrelaçamento de citocinas e a migração celular, o que pode contribuir para o processo de regeneração de estruturas comprometidas (Dohan et al., 2006).

Tendo em vista o potencial desse material na regeneração de tecidos dentais perdidos e/ou danificados, a execução desse estudo de revisão de literatura tem o objetivo de abordar aspectos relevantes a respeito da PRF, com intuito de propiciar um melhor entendimento do assunto, destacando suas principais aplicações na área da regeneração oral e, portanto, seu uso sendo justificado pela necessidade de reparo destas estruturas ausentes e/ou defeituosas, que resultam em um comprometimento estético e funcional aos indivíduos.

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2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Avaliar o potencial da Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) na regeneração de tecidos orais e suas aplicações na Odontologia através de uma revisão da literatura.

2.2 Objetivos Específicos

Fornecer informações relativas à PRF quanto à: 1. Sua origem;

2. Diferenças em relação ao Plasma Rico em Plaquetas (PRP); 3. Vantagens em relação ao PRP;

4. Método para obtenção; 5. Principais desvantagens;

6. Aplicações na regeneração de tecidos dentais; 7. Formas de uso.

3. METODOLOGIA

O presente estudo foi realizado através de um levantamento bibliográfico de artigos recentes, bem como de livros e artigos clássicos relacionados ao tema.

Os artigos selecionados para a presente revisão da literatura foram pesquisados nas bases de dados PubMed, LILACS e SciELO, bem como em outras ferramentas de busca, como o Google Acadêmico. Uma busca manual também foi feita, quando na leitura dos artigos foram identificados manuscritos de interesse constantes nas referências bibliográficas.

Foram utilizados descritores previamente definidos para a busca nas bases de dados, que incluiu artigos de pesquisas, revisões da literatura e casos clínicos nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola. Os descritores utilizados foram “platelet rich fibrin”, “dental” e “regeneration”. Na análise das publicações, as informações foram agrupadas de modo a caracterizar a origem da PRF, as diferenças e vantagens em relação ao Plasma Rico em Plaquetas (PRP), o método para obtenção da PRF, suas principais desvantagens, as aplicações na regeneração de tecidos dentais e formas de uso.

Assim, os artigos foram lidos na íntegra e os elementos necessários para compor esta revisão da literatura foram agrupados em subitens de modo a sistematizar os achados.

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4. REVISÃO DE LITERATURA

A cárie dentária, doença periodontal, traumas e outros agravos comumente levam à perda dental e a consequentes prejuízos estéticos e funcionais. Uma abordagem de engenharia de tecidos foi proposta para recuperar esses dentes perdidos (Henry, 2000; Yelick et al., 2006). A engenharia tecidual na Odontologia é um campo emergente que tem o intuito de reparar essas perdas através da regeneração das estruturas dentais, como polpa, dentina, ligamento periodontal, tecido ósseo e esmalte. Para isso, células-tronco têm sido empregadas visando à recuperação desses tecidos comprometidos. No entanto, é necessário que essas células sejam associadas a proteínas de sinalização celular, conhecidas como fatores de crescimento e a uma matriz que vá atuar como arcabouço para esses componentes.

O arcabouço e os processos moleculares, que asseguram que as proteínas necessárias para a diferenciação e desenvolvimento estarão presentes e em comunicação, são fatores considerados essenciais para o desenvolvimento da estrutura de um dente a ser regenerado. Os arcabouços devem apresentar requisitos, tais como: biocompatibilidade, fornecer suporte mecânico, possuir propriedades de superfície como porosidade, promover regeneração e ser absorvido e substituído pelos tecidos regenerados (Zaky et

al., 2009).

Vários materiais biocompatíveis, naturais e sintéticos, foram usados para criar arcabouços para engenharia dentária, como esponja de colágeno, concentrados de fibrina, gel de quitosana, seda, hidroxiapatita cerâmica, entre outros arcabouços naturais, além de ácido poli-L-láctico (PLLA), ácido poliglicólico-poli-L-láctico (PGLA), ácido poliglicólico (PGA) e β-tricálcio fosfato (β-TCP), entre outros sintéticos (Duailibi et al., 2004; Honda et al. 2005; Ohara

et al., 2010; Sumita et al., 2006; Kinjal et al., 2016).

Tendo em vista a necessidade de um arcabouço celular para a terapia regenerativa dental, a fibrina rica em plaquetas (PRF) também pode ser usada. Denominada fibrina leucoplaquetária - fibrina rica em leucócitos e plaquetas (L-PRF) ou simplesmente PRF, é derivada do sangue e contém fatores variados de crescimento que incluem o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF),

fator de crescimento de fibroblastos (FGFs), fator de crescimento epidérmico (EGF), fator de crescimento de transformação beta (TGF- β), e fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) (Anusaksathien et al., 2003; Giannobile

et al., 2003; Giannobile et al., 2001; Howell et al., 1997; Jin et al., 2003;

Rutherford et al. 1995). Esses fatores de crescimento são moléculas sinalizadoras cruciais que podem instruir as células-tronco a realizar a regeneração tecidual. Todos esses fatores de crescimento foram identificados como tendo papéis importantes no desenvolvimento dental agindo diretamente na proliferação e diferenciação de osteoblastos, células endoteliais, condrócitos e várias fontes de fibroblastos. O estudo de Dohan, em 2009, mostrou que a PRF libera altas quantidades de três principais fatores de crescimento associados à regeneração dental: fator de crescimento de transformação beta 1 (TGF- β1), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) por, pelo menos, sete dias e, portanto, a fibrina rica em plaquetas pode ser um arcabouço promissor para regeneração dentária (He

et al., 2009). Além disso, a fibrina que se forma durante as fases finais da cascata

de coagulação, combinada com citocinas secretadas pelas plaquetas, faz da PRF uma matriz altamente biocompatível, especialmente em locais danificados onde a rede de fibrina age também como um reservatório de fatores de crescimento tecidual (Kang et al., 2011).

4.1 Histórico dos concentrados de plaquetas

A PRF, assim como o PRP, é um dos concentrados de plaquetas que representam ferramentas inovadoras e promissoras no campo da medicina regenerativa e tem sido amplamente utilizado em cirurgia oral. A ideia original, que leva à preparação desses concentrados, era de que as plaquetas autólogas e fatores de crescimento poderiam ser coletados em soluções de plasma e, então, ser utilizados em um local cirúrgico para promover reparo, de acordo com Fijnheer e colaboradores, no ano de 1990. Foi dado o nome de Plasma Rico em Plaquetas (PRP) a esse concentrado, introduzido no final da década de 1990. Vários fatores mostraram limitar a aplicação de PRP: sua preparação requer o

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uso adicional de trombina bovina ou cloreto de cálcio (CaCl2), além de fatores de

coagulação. Além disso, a preparação deve ser centrifugada em dois estágios para aumentar a concentração de plaquetas sem incorporação de leucócitos. Essas limitações levaram ao surgimento de uma segunda geração de concentrado de plaquetas, denominada PRF, fabricada a partir de fonte 100% autóloga (Dohan et al., 2010). Ao contrário do plasma rico em plaquetas (PRP), que é um gel ou uma suspensão, a fibrina rica em plaquetas é uma membrana de fibrina 3D sólida gerada a partir de coleta de sangue total sem adição de anticoagulante (Madurantakam et al., 2015).

4.2 Comparação da Fibrina Rica em Plaquetas e Plasma Rico em Plaquetas

Ao comparar o plasma rico em plaquetas e a fibrina rica em plaquetas, Narang et al., em seu estudo de 2015, destacaram as principais diferenças em relação ao modo de preparo de ambas e que, por ventura, acarretam em propriedades mais satisfatórias à PRF. No preparo do PRP, de forma convencional, após a coleta de sangue em tubos com anticoagulante (que previne a conversão de protrombina em trombina e a degranulação das plaquetas (Mihaylova et al., 2017)), a primeira centrifugação leva o sangue total à separação em três frações: plasma pobre em plaquetas (PPP), camada leucoplaquetária, e a fração contendo glóbulos vermelhos. No segundo passo, somente a camada leucoplaquetária é usada em uma segunda centrifugação, na qual três novas frações são obtidas: PPP, PRP e glóbulos vermelhos. O PRP então é isolado e usado para o tratamento do paciente. Além disso, no segundo passo, trombina exógena ou outro ativador como batroxobina, cloreto de cálcio ou gluconato de cálcio é adicionado juntamente ao concentrado de plaquetas; isso converte o fibrinogênio em fibrina e a rede de fibrina é, assim, formada (Narang et al., 2015; Mihaylova et al., 2017).

De acordo com Madurantakam e seus colaboradores, em seu estudo do ano de 2015, na maioria das cirurgias orais, as preparações de plasma rico em plaquetas (PRP) são usadas em forma de gel. Nessas situações, a geleificação é induzida pela adição de trombina, cloreto de cálcio, batroxobina ou outros agentes e colocados diretamente no local da lesão. Devido à rápida ativação, a

polimerização do fibrinogênio é frequentemente incompleta e resulta em géis de fibrina friáveis com pouca resistência mecânica. Além disso, os géis de PRP sofrem fibrinólise rápida (Fernández et al., 2006; Li et al., 2011; Zhu et al., 2013). Portanto, vários fatores limitadores ao uso de PRP já foram descritos e essas limitações levaram ao surgimento de uma segunda geração de concentrado de plaquetas denominado PRF (Dohan et al., 2010).

4.3 Protocolo para preparo da PRF

A PRF é preparada pela coleta de sangue do paciente em tubos de vidro seco sem anticoagulante. Esse processo foi estabelecido por Choukroun e colaboradores, em 2001, no qual o sangue coletado é centrifugado em baixa velocidade, em torno de 2.700–3.000 rpm, por 12 minutos ou, aproximadamente, com uma força de 400 g, imediatamente após a coleta (Choukroun et al., 2001), o que promove a ativação plaquetária e a polimerização imediata da fibrina. Três camadas são formadas: uma de glóbulos vermelhos no fundo (red blood cells (RBC)), uma de PPP no sobrenadante e uma no espaço intermediário, na qual se forma o coágulo de fibrina com as plaquetas, conforme ilustrado na figura 1. (Narang et al, 2015). O processo de coagulação natural ocorre espontaneamente e permite a fácil obtenção de um coágulo rico em fibrina contendo leucócitos, sem a necessidade de qualquer modificação bioquímica do sangue, como uso de anticoagulantes, trombina ou cloreto de cálcio. Pode ser usada diretamente como um coágulo ou após ser comprimido até formar uma membrana resistente (na qual o coágulo é submetido a uma compressão em gaze estéril) (Dohan et

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Figura 1: Estratificação do sangue após a centrifugação em 3 camadas distintas para obtenção do PRF. Fonte: DOHAN, 2006.

No Brasil, o Conselho Federal de Odontologia com a resolução no _{158, de}

8 de junho de 2015, regulamenta e autoriza o uso dos agregados plaquetários PRP e PRF na prática odontológica, regulamentando a venopunção pelo cirurgião-dentista ou profissional de saúde devidamente habilitado em conjunto e corresponsabilidade com o cirurgião-dentista, podendo ser realizados em centro cirúrgico ou consultório odontológico devidamente habilitado. Anteriormente, o cirurgião-dentista não possuía autorização para a coleta de sangue, todo o procedimento deveria ser realizado em ambiente hospitalar e sob a supervisão de um médico ou enfermeiro, de acordo com a antiga portaria no

2.712, de 12 de novembro de 2013.

4.4 Vantagens da PRF em relação ao PRP

As vantagens da PRF, em relação a seu antecessor PRP, se resumem, basicamente, ao modo de preparo. O tempo de preparação e o custo são significativamente mais baixos. A PRF não necessita de uma ativação direta usando fatores como trombina bovina ou anticoagulantes extrínsecos (Choukroun et al., 2001). É preferível a PRF ao PRP na prática clínica, pois este tem propriedades biológicas ruins, já que sua forma líquida ou em gel resulta na liberação da maioria dos seus fatores de crescimento no primeiro dia, enquanto que o arcabouço de PRF permite uma liberação lenta e contínua desses fatores

e citocinas por um período de 10 dias (Kobayashi et al., 2016; Narang et al., 2015). Isso faz com que células migratórias, que estão nas proximidades dos arcabouços de PRF, estejam em um ambiente com fatores de crescimento ao longo de todo o seu ciclo de crescimento (Tsay et al., 2005). Além disso, o coágulo de PRF é um biomaterial autólogo e não uma cola de fibrina melhorada. Ao contrário do PRP, a forte matriz de fibrina da PRF pela técnica de Choukroun não se dissolve rapidamente após a aplicação, mas é remodelada lentamente, de forma semelhante a um coágulo sanguíneo natural (Dohan et al., 2009). Em decorrência de uma polimerização progressiva da PRF, tem-se um aumento da incorporação de citocinas circulantes nas malhas de fibrina. Assim, essa configuração implica em aumento do tempo de vida dessas citocinas, pois serão liberadas e usadas apenas no momento da remodelação inicial da matriz cicatricial (efeito a longo prazo). As citocinas são então mantidas disponíveis in

situ por um período adequado, quando precisam ser estimuladas para iniciar a

reconstrução do local comprometido (Dohan et al., 2006). Os resultados do estudo de Dohan e seus colaboradores, em 2006, evidenciam uma secreção aumentada de interleucinas inflamatórias ou cicatriciais, acreditando ser de origem leucocítica, o que sugere que o processo de ativação lenta do sangue da PRF pode induzir um aumento da degranulação leucocitária.

4.5 Desvantagens do uso da PRF

A PRF pode apresentar algumas desvantagens, entre elas:

● A quantidade final de PRF disponível é baixa já que é proveniente de sangue autólogo, o que limita a utilização sistemática da PRF para cirurgia geral. Bancos de PRF não são viáveis levando em conta que a matriz de fibrina contém todas as células imunes circulantes e todas as moléculas plasmáticas altamente antigênicas. Por essa razão é que as membranas de PRF são totalmente específicas para o doador e não podem constituir um tecido de enxerto alogênico (Choukroun et al., 2006);

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● O sucesso do protocolo da PRF depende diretamente do manuseio, principalmente relacionado ao tempo de coleta de sangue e sua transferência para a centrífuga. Sem anticoagulante, as amostras de sangue começam a coagular quase imediatamente após o contato com o tubo de vidro, e leva alguns minutos de centrifugação para concentrar o fibrinogênio na parte média e superior do tubo. A manipulação rápida é a única maneira de obter um coágulo de PRF clinicamente utilizável. Se a duração necessária para coletar sangue e iniciar a centrifugação for excessivamente longa, a falha ocorrerá: a fibrina irá polimerizar de forma difusa no tubo e apenas um pequeno coágulo sanguíneo sem consistência será obtido (Dohan et al., 2006);

● Necessidade de experiência clínica mínima para manipulação de PRF (Gupta et al., 2011; Simonpieri et al., 2012).

4.6 Implicação da PRF na cicatrização de feridas

Os principais elementos para alcançar os processos de cicatrização e reparo das estruturas comprometidas são os leucócitos e fatores de crescimento, principalmente sendo, estes últimos, os polipeptídeos, que participam da diferenciação, proliferação, migração e metabolismo das células (Garcia et al., 2004). Fatores de crescimento estimulam e atraem as células-tronco para o local da lesão, promovendo a mitose celular e induzindo angiogênese e osteogênese (Gupta et al., 2011). Esses fatores de crescimento, após a ativação das plaquetas presas na matriz de fibrina, demonstraram estimular uma resposta mitótica das células do periósteo para alcançar a cicatrização óssea, de acordo com o estudo de Gassling et al., em 2010. As citocinas também são liberadas pelas plaquetas, sendo responsáveis por modular a ativação plaquetária, a proliferação e diferenciação de leucócitos, desempenhando papel importante na imunologia, especificamente, no mecanismo de inflamação (Gupta et al., 2011). Dohan e colaboradores, nos estudos de 2006 e 2010, afirmam que a PRF possui propriedades imunológicas e antibacterianas, podendo levar à

degranulação de leucócitos, além de possuir algumas citocinas que podem induzir a angiogênese e reações anti-inflamatórias.

As propriedades angiogênicas da PRF podem ser explicadas pela estrutura tridimensional da matriz de fibrina, que contém inúmeros fatores de crescimento e citocinas incorporadas simultaneamente nessa matriz, incluindo PDGF, TGF-1, IGF e VEGF. O potencial regenerativo dessas citocinas tem sido visto durante a cicatrização e regeneração de feridas teciduais (Dohan et al., 2006; Marx et al., 1998; Carlson et al., 2002; Choukroun et al., 2006). Choukroun, em seu estudo de 2006, mostrou alta afinidade da fibrina ao fator de crescimento fibroblástico básico (FGFb) e ao fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF). Portanto, a indução direta da angiogênese da fibrina poderia ser explicada pela ligação da fibrina a diversos fatores de crescimento diferentes.

4.7 Atuação da PRF na regeneração de tecidos orais

A fibrina permite uma série de interações celulares e fornece uma matriz provisória na qual as células podem proliferar, organizar e realizar suas funções, principalmente em locais que sofreram lesão ou inflamação (Laurens et al., 2006). De acordo com Choukroun, em um estudo de 2006, a matriz de fibrina atua como um suporte para as células mesenquimais indiferenciadas, facilitando a diferenciação dessas células, auxiliando na regeneração tecidual. A PRF, então, sendo uma matriz fisiológica, serve como um arcabouço para as células-tronco e colabora para o processo reparador do tecido comprometido.

O estudo in vitro de He et al., de 2016, teve como objetivo explorar um método apropriado de desenvolver um complexo de células da polpa dental humana (hDPC), manter a integridade da estrutura da PRF e descobrir a parte mais eficiente da PRF em relação à liberação de fatores de crescimento. O complexo PRF-hDPC foi desenvolvido em três pontos de tempo diferentes durante a preparação da PRF: antes, imediatamente após e, depois de dez minutos da centrifugação do sangue. Os resultados mostraram que um complexo PRF- células da polpa dental humana pode ser desenvolvido quando a

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suspensão de hDPC é adicionada antes da centrifugação do sangue, durante o protocolo de preparação da fibrina rica em plaquetas, apresentando um método adequado para manter a integridade da estrutura de PRF e atividade das células. As hDPCs no complexo foram distribuídas na camada intermediária, que mostrou ser a parte mais eficiente desse biomaterial em questão de liberação de fatores de crescimento.

Uma outra aplicação da PRF é colaborar na cicatrização de feridas, protegendo o local cirúrgico (Corso et al., 2010; Toffler et al., 2009), promovendo a reparação dos tecidos moles. Além disso, um dos principais usos da PRF tem sido para o reparo/regeneração de defeitos ósseos (Agarwal et al., 2016; Sharma

et al., 2011). Quando misturado com enxerto ósseo, pode atuar como um

“conector biológico” que atrai células-tronco, favorecendo a migração de células osteoprogenitoras para o centro do enxerto, estimulando uma neo-angiogênese (Toffler et al., 2009).

Na implantodontia, a utilização deste biomaterial tem como principal objetivo o aumento do tecido ósseo para a colocação de implantes, já que a falta de espessura adequada, assim como a proximidade dos seios maxilares, na maxila, e o nervo alveolar inferior, na mandíbula, são os problemas mais frequentes que os profissionais dessa área enfrentam (Tunali et al., 2013). Isto posto, surgiram procedimentos cirúrgicos de aumento ósseo, tais como levantamento de seio e regeneração óssea guiada, que atuam em conjunto com a implantodontia, no propósito de gerar osso suficiente que suporte a colocação de implantes. Novas formas terapêuticas podem ser desenvolvidas com a adição da PRF aos materiais de enxerto (Simonpieri et al., 2009).

Clipet et al. (2012) publicaram um estudo in vitro com o objetivo de analisar o uso da PRF na implantodontia, determinando os efeitos in vitro dos fatores liberados pela membrana de PRF visando a cicatrização. Foram utilizadas três linhagens celulares importantes para a implantodontia: osteoblastos, queratinócitos e fibroblastos. Os autores encontraram que a PRF age de duas maneiras durante a cicatrização: Primeiro, pelo contato direto com as células da região por adesão celular. Essa correlação com a fibrina facilita a adesão das células ao substrato e estimula a proliferação e diferenciação.

Segundo, age à distância, através da liberação de substâncias, como os fatores de crescimento TGF-β1 e TGF-β2, que podem estimular a proliferação de osteoblastos, podendo levar à síntese de colágeno e fibronectina. Nesse estudo, ficou demonstrado que a PRF aumentou a viabilidade das três linhagens de células cultivadas e confirmou que a PRF estimula a cicatrização tecidual e a sua utilização pode ser indicada em diversas aplicações clínicas, como na cicatrização do alvéolo antes da instalação de implantes, preenchendo espaços durante extrações e implantes imediatos e estimulando a reparação de tecido ósseo e mucoso em enxertos autógenos ou heterógenos em levantamentos de seio maxilar.

As membranas de PRF foram usadas em combinação com alo-enxerto ósseo liofilizado (FDBA) para melhorar a regeneração óssea na elevação do assoalho do seio maxilar, visando acelerar a cicatrização do procedimento conforme Choukroun, em seu estudo de 2006. Os resultados mostraram que o aumento do assoalho do seio maxilar com FDBA e PRF levam a uma redução do tempo de cicatrização. Simonpieri et al., em 2012, também sugeriram a utilização de uma mistura de PRF com enxerto ósseo, podendo ser colocado em defeitos ósseos ou, nos casos de implantes imediatos, cobrindo-a com várias camadas de PRF, o que levou a resultados satisfatórios no estudo realizado por esses autores. Em 2009, o mesmo autor relata uma técnica de reconstrução da maxila utilizando membranas de PRF associadas a FDBA e metronidazol 10mg. As membranas da PRF foram usadas para proteger o local da cirurgia e melhorar a cicatrização do tecido mole. Foram usados também fragmentos de PRF misturados com as partículas do enxerto, o que sugeriu que as membranas de PRF podem ser cortadas em fragmentos (tamanho milimétrico) e adicionadas ao material de enxerto, funcionando como um “conector biológico” entre os diferentes elementos do enxerto, e dessa forma formarão uma matriz que promoverá a migração de células osteoprogenitoras ao centro do enxerto, além de neo-angiogênese e melhor apreensão de células-tronco (Simonpieri et al., 2009).

Oncu e colaboradores, em 2016, realizaram um estudo para testar a hipótese de que a implementação de PRF em torno de implantes dentários pode promover uma cicatrização mais rápida no osso peri-implantar e diminuir o tempo

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de osseointegração. Para o estudo foram utilizados 12 coelhos e 48 implantes. Foram criadas duas cavidades em cada tíbia com um total de quatro cavidades em cada animal. Duas dessas cavidades foram cobertas com PRF (grupo experimental). O PRF restante foi usado para embeber os implantes colocados nas cavidades cobertas por PRF. Outras cavidades foram deixadas como controles. Os animais foram sacrificados após duas, três ou quatro semanas. Como resultado, a aplicação de PRF aumentou a taxa e a quantidade de formação de novo osso no grupo experimental em comparação com o grupo controle. Os resultados demonstraram que a aplicação de PRF pode aumentar a quantidade e a taxa de neoformação óssea durante o período de cicatrização precoce e proporciona uma osseointegração mais rápida em torno dos implantes.

No estudo de Zhou e colaboradores, do ano de 2018, foram relatados dois casos de implante imediato de molares usando PRF, com o objetivo de melhorar e acelerar a cicatrização tecidual, visto que existem alguns desafios relativos à colocação imediata do implante na região de molares. No estudo, os implantes foram colocados imediatamente em locais da extração dos molares com PRF misturado com um enxerto xenógeno (Bio-oss) (caso 1) ou somente com PRF (caso 2), como materiais de preenchimento. No caso 1, foi realizada a técnica de regeneração óssea guiada para preencher o espaço em torno do implante, na qual uma mistura de PRF e Bio-oss foi usada e uma membrana feita do restante dos coágulos PRF, cobriu o enxerto ósseo. No caso 2, a PRF foi colocada sozinha dentro do espaço entre o implante e o local de extração para regenerar o osso. Em ambos os casos, viu-se que a PRF aumentou a quantidade de citocinas e fatores de crescimento locais, reduzindo a inflamação e promovendo uma osseointegração bem sucedida.

Ainda no estudo de Kassolis, no ano 2000, viu-se que a PRF exerceu função de proteção e estabilização de materiais de enxerto durante procedimentos de aumento de rebordo. A fibrina também serve como uma matriz de suporte para as proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs), segundo o estudo de Kawamura, de 1988. As BMPs enredadas na fibrina são liberadas progressivamente e são capazes de induzir a neoformação óssea. Com isso, pode-se afirmar que a PRF adicionada ao enxerto ósseo oferece algumas

vantagens: primeiramente, o coágulo de fibrina desempenha um importante papel mecânico, na qual a membrana PRF mantém e protege o enxerto ósseo atuando como um conector biológico entre as partículas ósseas. Em segundo lugar, a rede de fibrina promove a migração celular, especialmente para células endoteliais, que são necessárias para a neoangiogênese, vascularização e sobrevivência do enxerto (Dohan et al., 2006). Em terceiro lugar, as citocinas plaquetárias (PDGF, TGF-beta, IGF-1) favorecem o processo de cicatrização, liberadas gradualmente à medida que a matriz de fibrina é reabsorvida (Simonpieri et al., 2009). Por fim, os leucócitos e as citocinas presentes na rede de fibrina desempenham um papel importante nos processos inflamatórios e infecciosos dentro do material enxertado.

Outra finalidade da PRF, descrita no estudo de Choukroun, em 2006, é a diminuição no tempo de cicatrização após procedimento cirúrgico de ablação de cisto maxilar. Após a ablação cística completa, a cavidade é preenchida rapidamente de sangue. Esse coágulo de sangue nada mais é do que uma versão leve (versão fisiológica) da PRF. Assim, o tempo de cicatrização fisiológica dessa cavidade fica entre seis meses e um ano. Quando a cavidade cística é preenchida com PRF, o fenômeno de cura fisiológica é acelerado. Como a matriz de fibrina PRF está melhor organizada, ela é capaz de direcionar de forma mais eficiente o aproveitamento de células-tronco circulantes e reduz o tempo de cicatrização para dois meses, ao invés de seis a 12 meses necessários para a cura fisiológica.

A PRF também tem sido usada em estudos que visam a cobertura de raízes com recessão gengival (Kumar et al., 2011). Nos estudos de Agarval et

al. (2016), Aroca et al. (2009) e Padma et al. (2013), foi usado o retalho coronário

avançado (CAF) junto com a PRF. Foi visto, nesses estudos, que a PRF induziu um aumento na cobertura da raiz. Em outro estudo, do ano de 2010, Jankovic et

al., no entanto, usaram PRF junto do derivado da matriz do esmalte (EMD) e não

encontraram diferenças na cobertura da raiz. Aleksic et al. em 2010, assim como Eren et al. em 2014, compararam o uso de CAF + PRF ao uso de CAF + CTG (enxerto de tecido conjuntivo) e também não encontraram diferenças na cobertura média da raiz. Isto sugere que o uso de PRF favorece um ganho sucinto de cobertura de raiz quando comparada à CAF sozinha, mas não leva a

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melhores resultados quando comparado ao EMD e ao CTG. Em outro estudo clinico controlado e randomizado de Aggour e colaboradores em 2017, a PRF foi usada no tratamento de defeitos periodontais intraósseos em pacientes com periodontite agressiva generalizada. O objetivo do estudo foi avaliar a capacidade regenerativa da PRF quando comparada à membrana de colágeno. Os resultados mostraram que ambas levaram à redução significativa na profundidade de sondagem, ganho no nível de inserção clínica e na resolução dos defeitos provenientes da periodontite. A fibrina rica em plaquetas, no entanto, mostrou resultados favoráveis comparáveis à membrana de colágeno em relação à posição da margem gengival.

Anilkumar et al. (2009) relatam que o tratamento da recessão gengival visa atingir a completa cicatrização e a regeneração da unidade periodontal. A manutenção dos tecidos moles forma a principal barreira de defesa do tecido contra uma infecção bacteriana, a fim de proteger e manter a dentição natural do paciente que apresenta uma crescente demanda estética, favorecendo também o conforto e a manutenção da função. Dentre os procedimentos para tratamento da recessão gengival, o uso da técnica bilaminar, que utiliza enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, ainda é responsável pelos resultados mais favoráveis em termos de recobrimento de raiz, entretanto estudos histológicos demonstram uma cura imprevisível. O uso da PRF objetivando a cobertura da raiz pode diminuir a necessidade de adquirir tecido conjuntivo local que deixa o sítio de doação com morbidade. O enxerto gengival livre é uma das técnicas mais utilizadas quando pretende-se aumentar as dimensões dos tecidos queratinizados, entretanto, deixam locais doadores cicatrizarem por segunda intenção, o que requer um tempo de recuperação maior (de duas a quatro semanas), além de ser mais desconfortável para o paciente (Aravindaksha et al., 2013).

Hengameh et. al., (2016) realizaram uma pesquisa utilizando a PRF para o tratamento endodôntico de quatro dentes jovens com raiz única e polpa necrótica. A proposta foi realizar o acompanhamento clínico e radiográfico em 1, 3, 6, 12 e 18 meses após o procedimento. Para realizar o tratamento foi seguido o protocolo padrão: abertura coronária e acesso ao canal radicular; irrigação dos canais radiculares com hipoclorito de sódio 1,5%; irrigação com solução salina;

selamento do canal com material restaurador provisório. Os pacientes foram então liberados e retornaram três semanas depois. Na segunda sessão foram retirados cerca de 9 ml de sangue de cada paciente para se obter o coagulo de PRF. Abriu-se o canal e irrigou- se com EDTA, após foi introduzido em todo o comprimento do canal o coágulo de PRF e, por cima da PRF, foi colocada Biodentine. Para finalizar, os dentes foram restaurados com cimento de ionômero de vidro e resina composta. No pós-operatório de 1, 3, 6, 12 e 18 meses verificou-se que todos os dentes se apresentavam assintomáticos e, nos exames radiográficos, foi possível visualizar a regressão das lesões periapicais, além da continuação do desenvolvimento radicular e fechamento de todos os ápices. Com isso, os autores afirmaram que o uso de coágulos PRF pode ser considerado uma alternativa viável quando se busca a revascularização do canal radicular em dentes jovens.

Um estudo de meta-análise foi realizado no ano de 2017 por Yun e colaboradores, no qual o objetivo foi avaliar a eficácia da aplicação local de PRF, visando controlar os sinais e sintomas pós-operatórios após a extração de terceiros molares inferiores impactados. O objetivo específico do estudo foi comparar a dor, inchaço, trismo, osteíte alveolar e atividade osteoblástica após a exodontia, entre os grupos usando PRF e os grupos que não usaram PRF. Os resultados mostraram que a aplicação local de PRF, após a extração de terceiro molar inferior impactado, previne complicações pós-operatórias, sendo que aliviou significativamente a dor, o inchaço no pós-operatório de três dias e reduziu a incidência de osteíte alveolar nos grupos em que a PRF foi usada.

A PRF também pode ser usada no tratamento de alvéolos dentais residuais (Toffler et al., 2009). No estudo de Kfir e colaboradores, do ano de 2007, foi realizada extração dental e após, membranas de titânio foram aplicadas nas paredes do alvéolo seguido de preenchimento das cavidades com fibrina rica em plaquetas. O desfecho foi considerado viável e seguro e resultou em um preenchimento ósseo adequado após aproximadamente oito semanas, para fixação do implante (Kfir et al., 2007). Em outro estudo, Sammartino et al., em 2011, avaliaram o uso de PRF como material de preenchimento após extrações dentárias, no intuito de prevenir complicações hemorrágicas em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca sem precisar de modificação da terapia oral

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anticoagulante. Os resultados mostraram que a cicatrização dos tecidos moles foi rápida e o fechamento da ferida foi completo no momento da remoção da sutura, realizada uma semana após a cirurgia. O estudo demonstra que o protocolo de preenchimento dos alvéolos com PRF pós exodontias é uma opção terapêutica viável para evitar sangramentos significativos após extrações dentárias sem a suspensão do anticoagulante oral de pacientes que estão em terapia contínua após cirurgia cardíaca (Sammartino et al., 2011).

Recentemente, em um relato de caso em 2019, Chen et al., avaliaram os efeitos da PRF na cicatrização de uma cavidade de extração com deiscência da cortical vestibular. Neste relato de caso, a PRF foi aplicada à deiscência da cortical vestibular juntamente com enxerto ósseo para posterior colocação de implante após a extração do dente envolvido, que apresentava reabsorção radicular externa. Após três meses, a imagem da tomografia computadorizada de feixe cônico revelou a preservação do rebordo alveolar com 7,0 mm de largura na dimensão horizontal. O denso tecido semelhante ao osso foi demonstrado e o torque de inserção de mais de 35 Newtons foi observado durante a colocação do implante. Os autores concluíram, então, que esta técnica apresenta potencial para preservar a dimensão do rebordo alveolar após a extração dentária com deiscência de cortical vestibular.

Em 2019, o estudo de Paul et al. foi realizado para comparar os impactos da PRF a um método mais tradicional de tratamento com curativo de óxido de zinco e eugenol (ZOE) para osteíte alveolar seca (também conhecida por alvéolo seco). Foram observados alguns aspectos relacionados ao controle da dor, inflamação e cicatrização de feridas nos casos de osteíte alveolar. Os resultados revelaram uma remissão gradual da dor entre os pacientes de ambos os grupos ao longo do tempo, no entanto, esta redução foi maior em pacientes tratados com PRF em comparação com aqueles tratados com ZOE, e isso pode ser atribuído à matriz de PRF, que colabora no processo da angiogênese e reduz o processo de inflamação, envolvendo as terminações nervosas expostas no alvéolo e, assim, resulta em uma diminuição da dor. Da mesma forma, o estudo mostrou que houve uma redução progressiva da inflamação em pacientes tratados com PRF em comparação com aqueles tratados com ZOE. Isso pode ser explicado pela PRF ter a propriedade inata de fornecer fatores de

crescimento de maneira controlada, o que induz uma resposta mitogênica essencial para o reparo ósseo durante a cicatrização normal da ferida. Em outro estudo, de Sharma e colaboradores, em 2017, foi avaliada a eficácia da PRF no manejo da dor e na cicatrização retardada associada à osteite alveolar estabelecida (alveolite) e também foi concluído que a PRF apresenta resultados promissores em termos de controle de dor e melhor cicatrização nos pacientes com osteíte alveolar.

Uma série de casos descrita por Mourão et al, em 2019, mostrou êxito no uso da fibrina rica em plaquetas no manejo da osteonecrose da mandíbula relacionada à medicação. Onze pacientes em tratamento com alendronato, um medicamento usado para tratamento da osteoporose, foram submetidos a remoção cirúrgica de osso necrótico e debridamento local, seguido de colocação de membranas PRF no defeito ósseo. O resultado do tratamento cirúrgico foi bem sucedido em todos os pacientes, em uma faixa de acompanhamento de 12 a 36 meses. Nos casos relatados, a avaliação clínica mostrou uma cicatrização excelente e rápida dos tecidos moles, sem recidiva da exposição óssea e sem sinais de infecções. As membranas de PRF também foram eficazes no controle da dor pós-cirúrgica.

Natarajan e seus colaboradores, em 2018, descreveram outra aplicação da PRF onde foi realizado aumento de rebordo alveolar em um paciente com fissura alveolar unilateral presente em decorrência de fenda labiopalatina. O propósito do estudo foi avaliar a formação óssea na área da fissura e a melhora do zênite gengival. Para isso, a PRF foi misturada a enxerto ósseo liofilizado aloplástico. O resultado do estudo demonstrou osteogênese de osso autólogo além de reduzir a reabsorção óssea no pós-operatório e, portanto, pode ser considerado um material promissor para realizar aumento localizado de rebordo alveolar visando melhorar o zênite gengival em pacientes com fissura labiopalatina unilateral.

No ano de 2019, no estudo de Polak e colaboradores, foi realizada uma avaliação do impacto da incorporação de antibióticos na fibrina rica em plaquetas. O objetivo do estudo foi verificar se essa adição proporcionaria uma vantagem adicional às propriedades benéficas já conhecidas da PRF.O curativo

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de colágeno foi usado como um dispositivo de controle e foi visto que a adição de antibióticos às esponjas de colágeno mostrou efeito antibacteriano com menor potência em comparação com a PRF com antibióticos. Além disso, os resultados apontam que os antibióticos incorporados à PRF preservaram sua atividade por pelo menos quatro dias, sugerindo sua utilização como agente antibacteriano pós-cirúrgico de liberação retardada. Portanto, juntamente com os benefícios adicionais da PRF na cicatrização de feridas, a epitelização e a liberação de fatores de crescimento fazem da PRF com antibióticos uma ferramenta adequada para curativo em feridas cirúrgicas. Portanto, a PRF modificada com antibióticos pode ser considerada um dispositivo para controle de infecção pós-operatória.

Du et al., (2017) analisaram a associação tópica da aspirina com PRF no local cirúrgico. Com base nas propriedades da PRF na regeneração óssea, demostraram in vitro que ela é o arcabouço perfeito para liberação da aspirina no local do reparo. A PRF, por possuir capacidade de aumentar a proliferação de fibroblastos, aumentando a síntese de colágeno, que serve como andaime para as células, através da liberação lenta de fatores de crescimento, aumentando a proliferação celular e a síntese da matriz extracelular, promovendo a cicatrização de feridas e a regeneração do tecido ósseo (Choukroun et al., 2006; Dohan et al., 2006). Ainda vinculado ao trabalho de Du et al., os autores concluíram que o complexo aspirina com PRF é benéfico como método terapêutico para uso clínico, com uma habilidade de regeneração superior à PRF padrão.

Pathak e colaboradores, em 2015, avaliaram os resultados clínicos do uso de enxerto de membrana de PRF após a excisão de lesões orais potencialmente malignas superficiais, como displasia e líquen plano, entre outras. O objetivo do estudo foi analisar se a membrana de PRF usada na cobertura da ferida poderia ter um efeito positivo na cicatrização e na epitelização. Os resultados mostraram que a membrana de PRF é um agente de cobertura favorável que auxilia na cicatrização de feridas superficiais da mucosa oral e pode ser considerado um material proficiente já que é uma membrana segura, barata, fabricada rapidamente, sem morbidade adicional no local doador, sem reações alérgicas e sem risco de transmissão de doenças. Assim como Pathak et al. em 2015,

Mourão e colaboradores, em 2018, em uma série de casos, também avaliaram a atuação de membranas de PRF, usadas como agentes hemostáticos após biópsias excisionais de tecidos moles da cavidade oral e concluíram que otimizam a cicatrização e, portanto, podem ser consideradas uma alternativa viável para uso em biópsias excisionais de tecidos moles (Mourão et al., 2018).

O desempenho da PRF foi observado também no estudo de Lektemur e colaboradores, em 2019, no qual avaliou-se a cicatrização tecidual e o desconforto pós-operatório após coleta de enxerto conjuntivo palatino no sítio doador. Alguns indicadores foram analisados, entre eles dor, sangramento e consumo de analgésicos para alivio da dor pelos pacientes. Como resultado, houve uma redução do tempo de cicatrização da ferida no palato, além de melhorar o desconforto pós-operatório, especialmente em relação à dor.

4.8 Formas de uso

O uso de concentrados de plaquetas ganhou uma crescente adesão nos últimos anos para procedimentos regenerativos na Odontologia atual e tem-se estudado protocolos modernizados para PRF, incluindo A-PRF (PRF avançada) e i-PRF (PRF injetável). Os pesquisadores formularam novos protocolos para PRF onde os procedimentos de centrifugação (tempo e velocidade) foram alterados para melhorar ainda mais a regeneração tecidual. Embora o conteúdo das células sanguíneas possa ser modificado alterando a velocidade de centrifugação, esses produtos compartilham o mesmo princípio de preparação através da ativação da cascata de coagulação intrínseca.

Enquanto a PRF padrão é centrifugada a 2700 rpm por 12 min, a fibrina rica em plaquetas avançada (A-PRF) é centrifugada em velocidades menores (1500 rpm durante 14 minutos). Esta modificação do protocolo de centrifugação mostrou, no estudo de Ghanaati et al., em 2014, um aumento do número de células plaquetárias e de monócitos. Diminuindo as rotações por minuto enquanto aumenta o tempo de centrifugação no grupo A-PRF, aumenta a presença de granulócitos neutrofílicos e essas células contribuem para a diferenciação de monócitos em macrófagos. Consequentemente, uma maior

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presença delas pode ser capaz de influenciar a diferenciação dos macrófagos no coágulo. Ainda como resultado do estudo de Ghanaati, foi visto uma maior liberação de fatores de crescimento da A-PRF em comparação à PRF.

Além disso, outra maneira de usar a PRF é através da forma injetável, onde para a preparação de i-PRF, dois tubos de 10ml de sangue total sem anticoagulante são centrifugados a 700 rpm durante 3 minutos a temperatura ambiente. A camada líquida superior é então recolhida e usada como i-PRF. A fibrina rica em plaquetas injetável pode ser indicada em várias aplicações em relação à bioatividade, técnica simplificada e mistura fluida com outros biomateriais (Varela et al., 2019). Ainda no estudo de Miron e colaboradores, em 2007, foi visto que a PRF injetável demonstrou a capacidade de liberar concentrações mais altas de vários fatores de crescimento e induziu maior migração de fibroblastos e expressão de PDGF, TGF-β e colágeno tipo 1 em comparação ao PRP.

He et al. (2016), em um estudo in vitro, tiveram como objetivo explorar um método apropriado de desenvolver um complexo de células da polpa dental humana (hDPC) e PRF, manter a integridade da estrutura da PRF e descobrir a parte mais eficiente em relação à liberação de fatores de crescimento. Os resultados apontados são de que a parte intermediária do biomaterial é a mais eficiente. No entanto, o próprio estudo indica que a maioria dos fatores de crescimento liberados pelo gel de PRF eram derivados do buffy coat, presente nesta porção intermediária, entre o plasma pobre em plaquetas e a camada de glóbulos vermelhos. Diversos autores já destacam o buffy coat como a parte mais eficiente da PRF, assim como He e colaboradores, no estudo descrito acima, onde resultados indicaram que a maioria dos fatores de crescimento liberados pela PRF eram derivados do buffy coat. Coincidentemente, foi visto que as hDPCs estavam principalmente inseridas nessa área, ressaltando a ideia de que essa parte da PRF seria de interesse para o uso clínico e ainda mais eficaz do que a parte mais alta do gel de fibrina. Portanto, acredita-se que ao manipular a PRF, deve-se coletar cuidadosamente a buffy coat. O autor recomenda que é até necessário preservar uma pequena camada de eritrócitos no final do gel PRF pensando no melhor aproveitamento dessa camada buffy

A fibrina rica em plaquetas tem sido amplamente utilizada mas sabe-se que os benefícios da PRF fresca (FPRF (fibrina rica em plaquetas)) são consequentemente limitados devido à sua aplicação a curto prazo. Assim, um protocolo para a combinação de PRF e liofilização pode resolver a questão do armazenamento PRF e aplicação clínica tardia. No estudo de Zhang e colaboradores, de 2017, o objetivo foi avaliar a aplicabilidade da fibrina rica em plaquetas liofilizada (Ly-PRF) usada como material de suporte para a regeneração de tecidos craniofaciais e comparar suas propriedades bioquímicas com a PRF fresca comumente usada. Os resultados mostraram que a liofilização a -196 °C não influenciou significativamente a expressão de fatores bioativos, a estrutura da matriz de fibrina ou os efeitos clínicos da PRF, mostrando ser uma possibilidade para aplicações a prazos estendidos.

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5. DISCUSSÃO

Diante da necessidade funcional e estética, o campo multidisciplinar da engenharia de tecidos vem crescendo com o intuito de regenerar, melhorar ou substituir tecidos danificados ou ausentes causados por condições como traumatismos, doenças e envelhecimento (Miron et al., 2017). Atualmente, estão disponíveis uma série de materiais que promovem reparação tecidual. Dentre eles, a fibrina rica em plaquetas, descrita em 2001 por Choukroun, que pertence a uma nova geração de concentrados de plaquetas, com processamento simplificado e sem tratamento bioquímico do sangue, e que pode ser definida como uma matriz cicatricial, com grande potencial regenerativo. Em relação ao PRP, a PRF é mais eficaz, pois seu método de confecção é mais simples e com baixo custo de preparação. Ademais, elimina o uso de trombina bovina reduzindo as probabilidades de infecção cruzada. Possui uma lenta polimerização natural quando em contato com vidro, enquanto que no PRP, há uma rápida polimerização de fibrina, dependendo da quantidade de aditivos cirúrgicos usados (trombina e cloreto de cálcio). Essa polimerização lenta faz com que os fatores de crescimento presentes sejam liberados aos poucos e por um tempo estendido, se comparado ao PRP.

A estrutura flexível 3D da PRF é mais propícia para o enredamento de citocinas, favorecendo a migração celular, enquanto que a organização do PRP consiste em uma fibrina mais condensada, resultando em uma rede rígida, tornando-se não muito favorável ao enredamento de citocinas e, consequente à migração celular. A PRF possui ainda efeito de suporte no sistema imune e ajuda na hemostasia (Agrawal et al.,2014). A PRF, uma matriz de fibrina polimerizada, é um reservatório de fatores de crescimento autólogos, na qual estão incorporadas plaquetas, leucócitos e citocinas, além de ter presença de células-tronco circulantes (Naik et al., 2013). Na matriz de fibrina estão os elementos determinantes responsáveis pelo verdadeiro potencial terapêutico da PRF, que tem sido amplamente utilizada para diversos procedimentos. Ela fornece concentrações favoráveis de fatores de crescimento próprios, diretamente aos tecidos do hospedeiro. Esses fatores de crescimento têm demonstrado ser quimiotáticos para vários tipos de células, incluindo monócitos, células-tronco, fibroblastos, células endoteliais, entre outras, criando microambientes teciduais