COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS DO TRANSPLANTE RENAL
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina.
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina 2008
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS DO TRANSPLANTE RENAL
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina.
Coordenador do Curso: Prof. Dr. Maurício José Lopes Pereima
Orientador: Prof. Dr. Rogério Paulo Moritz
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina 2008
AGRADECIMENTOS
Aos meus queridos pais, Ari Clóvis Novotny e Dorali Maria Novotny, pelo exemplo e imenso carinho, amor e apoio nesses anos todos de estudo que estive distante deles, e por sempre me incentivarem a lutar pelos meus objetivos.
Aos meus irmãos, Cristiano e Aline, e minha tia Nélci, pelo carinho, amizade, apoio e incentivo.
Ao Dr. Rogério Paulo Moritz, pela orientação na realização deste trabalho e pela dedicação e comprometimento com o ensino, nas aulas e na Liga Urológica Acadêmica.
A todos meus amigos, que compartilharam minhas alegrias e tristezas, e que tornaram esta caminhada muito mais prazerosa!
Ao meu grande amigo Filipe Martins de Mello, pela importante ajuda na confecção deste trabalho.
RESUMO
Objetivos: Avaliar a incidência de complicações cirúrgicas, vasculares e urológicas, em pacientes submetidos ao transplante renal, como receptores, no Hospital Governador Celso Ramos (HGCR) de Florianópolis-SC.
Método: Foram analisados os prontuários dos pacientes submetidos ao transplante renal, na condição de receptores, no HGCR durante o período de novembro de 1998 a dezembro de 2007. Foram analisados dados referentes à epidemiologia: idade, sexo, causa da insuficiência renal crônica, origem do órgão doado, tempo de diálise; a técnica cirúrgica do implante e variações na anatomia vascular do órgão; complicações vasculares e urológicas desenvolvidas no pós-transplante, tempo pós-operatório e método de seu diagnóstico, necessidade de reintervenção, achado e conduta, se aplicável, e eventual perda do enxerto ou óbito decorrente da complicação. Os dados foram analisados pelo programa SPSS 14®, e considerado significado estatístico quando p <0,05.
Resultados: 51 pacientes foram inclusos no estudo, dos quais 35 (68,6%) receberam órgão de doador vivo e 16 (31,4%) de doador cadáver. Foram observadas 21 complicações cirúrgicas, em 17 pacientes (33,3%). 6 pacientes (11,7%) apresentaram complicações vasculares exclusivas, 9 (17,6%) urológicas exclusivas e 2 (3,9%) vasculares e urológicas associadas. Dentre os pacientes que apresentaram alguma complicação, 94% (16) evoluíram favoravelmente, com preservação da função renal; o equivalente a 98% do total da amostra. Conclusão: As complicações vasculares mais freqüentes foram hemorragia (3 casos) e estenose da artéria renal (3 casos).
Dentre as complicações urológicas, a mais freqüente foi a fístula urinária, com incidência de 6 casos em 5 pacientes (9,8%).
ABSTRACT
Objective: The purpose of this study was to evaluate the incidence of surgical complications, vascular and urological, in patients who received a renal transplantation in Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis-SC
Method: We reviewed the medical records of all patients who received a renal transplantation in HGCR among November of 1998 and December of 2007. Were evaluate data from epidemiology of receptors: age, sex, chronic renal failure, organ precedence, dyalisis time; vascular and urological complications incident in post-transplant period, time and the method of diagnosis, reintervention necessity, surgical founds and management, if applicable; and eventual graft loss or patient death. The statistic analysis was made in SPSS 14®, and considered significant when p <0,05.
Results: 51 patients were enrolled into the study. 35 (68,6%) received a live-donor organ and 16 (31,4%) an cadaveric-donor organ. Was registered the incidence of 21 surgical complications, in 17 patients. 6 (11,7%) had present vascular complications, 9 (17,6%) urological complications and 2 (3,9%), both vascular and urological. The hall incidence of complications was 33,3% (17 patients). The percentage of good results in those who had complications was 94% and, in the global, 98%.
Conclusion: The most frequent vascular complications were hemorrhage (3 cases) and renal artery stenosis (3 cases). The most serious was renal artery obliteration, the only one who result in graft loss. There was one case of renal artery thrombosis, an recognized serious complication in literature, but wich result was not present in the prontuary.
Among the urological complications, the most frequent was urine leakage, incident in 6 cases, in 5 patients. Uretheral necrosis was the mechanism in 2 cases, anastomosis dehiscence in 3 cases and bladder wall leak in the other 2. Occurred 2 ureteral stricture, one in urethero-pielic junction and the other in urethero-bladder junction, 3 extrinsec urinary tract compression, caused by linfocele and one obstruction of urinary tract in decorrence of bladder tamponment by hemorrhage.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
HLA HUMAN LEUCOCYTE ANTIGEN
SNT SISTEMA NACIONAL DE TRANSPLANTES
CNCDO CENTRAL DE NOTIFICAÇÃO, CAPTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE
ÓRGÃOS
UNIFESP UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
IRC INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
HGCR HOSPITAL GOVERNADOR CELSO RAMOS
SAME SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO E ESTATÍSTICA
PO PÓS-OPERATÓRIO
ITU INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
FID FOSSA ILÍACA DIREITA
FIE FOSSA ILÍACA ESQUERDA
JUV JUNÇÃO URETERO-VESICAL
JUP JUNÇÃO URETERO-PIÉLICA
TU TRATO URINÁRIO
ABTO ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS
SBN SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
USG ULTRASONOGRAFIA
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
FIGURA 1 – TÉCNICA DE POLITANO-LEADBETTER...5
FIGURA 2 – TÉCNICA DE LICH-GREGOIR...5
TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS RECEPTORES CONFORME O SEXO...9
TABELA 2 – DISTRIBUIÇÃO CONFORME CAUSA DE IRC...9
TABELA 3 – DISTRIBUIÇÃO DOS RECEPTORES CONFORME A IDADE (ANOS)...10
TABELA 4 – DISTRIBUIÇÃO DOS RECEPTORES CONFORME TEMPO (MESES) E FORMA DE TERAPIA RENAL SUBSTUTIVA...10
TABELA 5 – ORIGEM DOS ÓRGÃOS DOASDOS...10
TABELA 6 – TÉCNICAS E VASOS UTILIZADOS NAS ANASTOMOSES ARTERIAIS...11
TABELA 7 – TÉCNICAS E VASOS UTILIZADOS NAS ANASTOMOSES VENOSAS..11
TABELA 8 – VARIAÇÕES ANATÔMICAS NOS ÓRGÃOS IMPLANTADOS E CONDUTA CIRÚRGICA...12
TABELA 9 – DIVISÃO DAS COMPLICAÇÕES CONFORME ORIGEM DO ÓRGÃO....14
TABELA 10 – NÚMERO DE PACIENTES COM COMPLICAÇÕES VASCULARES CONFORME TÉCNICA DE ANASTOMOSE ARTERIAL...15
TABELA 11 – TEMPO PÓS-OPERATÓRIO QUE FOI EVIDENCIADA A COMPLICAÇÃO...16
TABELA 12 – MÉTODO UTILIZADO NO DIAGNÓSTICO DAS COMPLICAÇÕES...16
GRÁFICO 1 – INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES VASCULARES E UROLÓGICAS..12
GRÁFICO 2 – PERCENTUAL DE PACIENTES ACOMETIDOS POR CADA COMPLICAÇÃO...13
GRÁFICO 3 – PERCENTUAL DE PACIENTES QUE APRESENTARAM ALGUMA COMPLICAÇÃO...14
GRÁFICO 4 – PERCENTUAL DE PACIENTES COM COMPLICAÇÕES VASCULARES CONFORME ARTÉRIAS MÚLTIPLAS...15
SUMÁRIO
FALSA FOLHA DE ROSTO...i
FOLHA DE ROSTO...ii
AGRADECIMENTOS...iii
RESUMO...iv
ABSTRACT...v
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...vi
LISTA DE TABELAS...vii SUMÁRIO...viii 1. INTRODUÇÃO...1 2. OBJETIVOS...6 2.1. Principal...6 2.2. Secundário...6 3. MÉTODO...7 3.1. Delineamento da pesquisa...7
3.2. População,local e período do estudo ...7
3.3. Critérios de inclusão, critérios de exclusão e amostra...7
3.4. Procedimentos...7 3.5. Análise estatística...8 3.6. Aspectos éticos...8 4. RESULTADOS...9 5. DISCUSSÃO...17 6. CONCLUSÕES...26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...27 NORMAS ADOTADAS...30
1. INTRODUÇÃO
No início do século passado, com o desenvolvimento de técnicas de anastomose vascular, nasceu a idéia de que o transplante de órgãos e tecidos seria a solução para diversas doenças.1
Em 1902 foi realizado o primeiro transplante de órgão com sucesso de que se tem registro, tendo sido este um transplante renal. Este procedimento foi realizado por Emerich Ullman, na Escola de Medicina de Viena. A prática se constituiu no implante de um rim de um cão em seu próprio pescoço, com subseqüente eliminação de urina e comprovação da eficiência das anastomoses vasculares.
Quatro anos após, foi realizado o primeiro transplante renal em um ser humano. Jaboulay implantou em seu paciente um rim de cabra e um de porco. Tais procedimentos não obtiveram sucesso e culminaram com o óbito precoce do receptor.
Na Ucrânia, em 1933, Voronoy realizou o primeiro transplante entre seres humanos, sendo também o primeiro de doador cadáver. O rim foi extraído de um homem seis horas após a sua morte e implantado na região femoral de um paciente de 26 anos, o qual veio a falecer 48 horas após. Na época, Voronoy já atribuiu os insucessos deste e de outros seis procedimentos efetuados por ele a mecanismos de rejeição.
A despeito dos resultados insatisfatórios, no ano de 1950, Küss estabeleceu a técnica cirúrgica empregada até hoje. Tal prática possibilitou que Hume efetuasse, em 1954, na cidade de Boston, o primeiro transplante renal com sucesso prolongado, utilizando rim de um irmão gêmeo idêntico2. Ficou, dessa forma, provado que em transplante de órgão com a mesma identidade tecidual não ocorria rejeição. Criou-se assim o conceito de antígenos individuais ou teciduais que participariam do processo de rejeição, evoluindo para a descrição do HLA.
Este novo conhecimento impulsionou pesquisas sobre os mecanismos citoquímicos da rejeição, o emprego experimental de imunossupressores como corticóides e azatioprina e o desenvolvimento da prova cruzada entre linfócitos do doador e soro do receptor (cross match), evitando-se rejeições hiperagudas.
Foi em 1978, todavia, que ocorreu a primeira grande guinada na história do transplante renal, com a introdução da ciclosporina, uma poderosa droga no controle da rejeição celular. Hoje novas drogas fazem este papel plenamente, com efeitos colaterais consideravelmente menores.
No Brasil, a história dos transplantes renais se iniciou em 1964, no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, quando um jovem de 18 anos, portador de pielonefrite crônica, recebeu um rim de uma criança de nove meses, portadora de hidrocefalia. Participaram do transplante os cirurgiões Alberto Gentile, Carlos Rudge, Oscar Régua, Antônio Carlos Cavalcante e Ivonildo Torquato, conforme noticiado no Jornal do Brasil de 18 de março do mesmo ano.
Em Santa Catarina, o primeiro transplante renal foi realizado em Joinville, no dia 21 de julho de 1978, no Hospital Municipal São José, com o implante de um rim de doador cadáver em uma mulher, que viveu por mais oito anos com o enxerto.
As notáveis melhoras nas taxas de sobrevida do enxerto e do receptor transformaram o transplante renal hodiernamente em tratamento de escolha para pacientes em estágios finais de insuficiência renal.3,4
A evolução das técnicas de transplante e sua utilização aumentando gradativamente impulsionaram a criação de uma lei que oregulamentasse. Nesse passo, no dia 4 de fevereiro de 1997, foi promulgada a chamada Lei dos transplantes (Lei n° 9.434). Por meio dessa legislação foi introduzida uma série de medidas regulamentadoras, políticas, estruturais, educacionais e de financiamento dos transplantes5, tendo como diretrizes a gratuidade da doação, a beneficência em relação aos receptores e não maleficência em relação aos doadores vivos.
Dentre as citadas medidas, destacam-se a criação do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOs) de cada estado, a implementação de uma lista únicapara receptores e o fundo nacional de custeamento de transplantes, este suprido por verbas públicas e que atualmente arca com mais de 95% do total de despesas referentes ao processo de transplante de órgãos.5
Com a implementação dessas medidas, o Brasil atingiu, no ano de 2002, a posição de segundo país em número absoluto de transplantes renais, atrás apenas dos EUA. Quando correlacionado o número de transplantes por milhões de habitantes, passava a ocupar apenas o
nono lugar. Todavia, em nova correlação, agora com o gasto per capita em saúde, assumia o primeiro lugar no mundo. No mesmo ano, nosso país pode orgulhar-se de sediar o centro mundial mais ativo em número de transplantes renais, localizado em São Paulo, na UNIFESP.6
Simultaneamente a isso, o progressivo aumento da prevalência de insuficiência renal crônica (IRC) conferiu a esta doença o status de epidemia, segundo o Ministério da Saúde, caracterizada esta por elevada morbidade e mortalidade. Em números absolutos de nosso meio, a mortalidade por IRC ultrapassa inclusive doenças malignas como de colo de útero, cólon-retal, próstata e mama.7
Em janeiro de 2006 a prevalência de pacientes em diálise no nosso país era de aproximadamente 71.000 pessoas, o equivalente a 383 pacientes por milhão da população (pmp), tendo esta cifra apresentado crescimento médio anual de 9% nos últimos anos. Estima-se que anualmente surjam cerca de 32.375 novos pacientes renais crônicos terminais. Dentre as causas, destacam-se a hipertensão arterial (24%), glomerulonefrites (24%) e diabetes mellitus (17%).7
Em 2003 já havia mais de 145 centros de transplante renal funcionando no território nacional, ultrapassando os 30.000 transplantes realizados até aquele ano, dos quais 35% com órgãos provenientes de doador cadáver.8
Ainda há muito o que expandir relativamente a doação de órgãos. Estima-se que de cada 10.000 pacientes com morte encefálica, apenas 3.890 foram notificados como potenciais doadores no ano de 2001, e apenas 840 tornaram-se efetivamente doadores. Como causas desse baixo percentual de doações cita-se contra-indicações médicas (39%), recusa familiar (30%) e problemas logísticos (9%).8
Na lista oficial de espera por rins do Ministério da Saúde, no ano de 2006 constavam 31.531 pacientes9, e no relatório de transplantes realizados de 2004 (últimos dados oficiais disponíveis), contabiliza-se 3.412 receptores, dos quais 2.045 receberam órgão de doador cadáver e 1.367 de doador vivo.10
Santa Catarina apresenta, listados pela CNCDO, 285 pacientes na fila de espera por rim (30 de setembro de 2007), e na planilha de estatísticas, constam 173 procedimentos de transplante realizados em 2006, sendo 125 com órgãos provenientes de doador cadáver e 48 procedimentos intervivos.11
Como se pode observar, a demanda por órgãos tem crescido mais rapidamente que a oferta de doações. A esta atual realidade somam-se os recentes aprimoramentos nas técnicas de imunossupressão e melhores expectativas de sobrevida ao enxerto, levando a uma situação na qual a perda de um órgão em decorrência de problemas referentes ao procedimento cirúrgico seria inaceitável. Isto é especialmente relevante quando se trata de doadores vivos.12
Diversos estudos têm procurado entender mais sobre as complicações. Buscam analisar sua incidência, identificar fatores de risco, propor aprimoramentos às técnicas de anastomose vascular, às técnicas de reimplante ureteral, possíveis vantagens do uso de stents duplo J.
Desde os primeiros transplantes renais, complicações cirúrgicas permanecem como importante causa de morbidade, resultando, ocasionalmente, até mesmo em perda do enxerto e morte.13 Dentre elas, as complicações urológicas destacam-se como as mais comuns14, ao passo queas complicações vasculares figuram como as mais temíveis.15
Nas primeiras revisões, aproximadamente 10% a 25% dos procedimentos apresentavam complicações urológicas14, e até 30% complicações vasculares16. Atualmente estas cifras caíram significativamente, sendo o percentual de complicações cirúrgicas de 5% a 10%, segundo vários estudos17. Tal decréscimo é atribuído a refinamentos nas técnicas cirúrgicas, sendo que hoje é bastante rara a perda do enxerto ou morte dos pacientes.18 É importante lembrar que os critérios de inclusão e definição de complicações nos estudos podem ser diferentes.
Parada et al. sugerem em recente revisão sobre o tema que as taxas de complicações cirúrgicas são diretamente relacionadas à seleção do doador e receptor, aos protocolos de imunossupressão utilizados e às técnicas cirúrgicas.18
Muitos estudos têm buscado avaliar as diferentes técnicas de ureteroneocistostomia (reimplante do ureter à bexiga) e sua associação com complicações19-24. Muito embora possamos perceber uma concordância entre autores na evolução das técnicas; até meados da década de 80 utilizou-se muito a técnica de Politano-Leadbetter (figura 1) ou sua forma modificada, e a partir de então passou-se a utilizar preferencialmente a técnica de Lich-Gregoir (figura 2) - é grande a discussão sobre o papel da técnica de reimplante aplicada na ocorrência de complicações.14,18,25,26
Figura 1 – Técnica de Politano-Leadbetter Figura 2- Técnica de Lich-Gregoir
Não menos em voga nos estudos recentes é a utilização ou não de cateteres ureterais do tipo duplo J como rotina no pós-transplante. Dalgic et al. advogam contra sua utilização rotineira, devido ao aumento no risco de infecção urinária no pós-operatório.14 Há também que se levar em consideração a necessidade de nova anestesia e de novo procedimento invasivo para sua remoção. Os defensores de sua indicação baseiam-se em estudos que apontam para menores taxas de complicações como refluxo vesicoureteral24, fístula urinária e estenoses19. Tavoli et al. em revisão de 2007 citam que os trials ainda são inconclusivos sobre o tema23.
É importante ressaltar, aqui, que a ocorrência de complicações vasculares e urológicas não implica, necessariamente, em problema da técnica cirúrgica. Uma série de fatores de risco, como doadores de idade avançada, alterações na anatomia da vascularização e no trato urinário, receptores idosos, com aterosclerose e obesidade, podem predispor a eventos trombóticos, estenóticos e complicações ureterais. Pacientes em uso de antiagregante plaquetários no pré-transplante têm chance significativamente maior de sofrer complicações hemorrágicas.27,28
A bibliografia sobre o tema apresenta marcada divisão entre as complicações cirúrgicas de origem vascular e urológica. O presente estudo presta-se a fazer uma análise retrospectiva sobre ambas as formas de complicações vivenciadas pelo serviço de transplante renal do HGCR ao longo de sua história.
2. OBJETIVOS
2.1 Principal
Avaliar a incidência de complicações cirúrgicas, vasculares e urológicas, em pacientes submetidos ao transplante renal, como receptores, no Hospital Governador Celso Ramos de Florianópolis-SC.
2.2 Secundário
Avaliar dados referentes a: - Sexo;
- Idade;
- Causa da insuficiência renal crônica; - Tempo e forma de diálise;
- Tipo de doador: vivo relacionado/vivo não relacionado/cadáver; - Técnica cirúrgica empregada;
- Presença de alterações anatômicas no órgão implantado; - Complicação desenvolvida;
- Tempo pós-operatório que desenvolveu a complicação; - Método diagnóstico utilizado;
- Necessidade de reintervenção; - Perda do órgão transplantado;
3. MÉTODO
3.1 Delineamento da pesquisa
O presente trabalho caracteriza-se por ser um estudo retrospectivo, transversal e descritivo.
3.2 População, local e período do estudo
A população é composta pelos pacientes submetidos ao procedimento de transplante renal, na condição de receptor, no Hospital Governador Celso Ramos, de Florianópolis - Santa Catarina, no período de novembro de 1998, data do primeiro transplante no citado hospital, a dezembro de 2007.
3.3 Critérios de inclusão, critérios de exclusão e amostra
Incluíram-se os pacientes submetidos ao implante renal no HGCR durante o período novembro de 1998 a dezembro de 2007.
Foram excluídos os pacientes que, por qualquer motivo, não puderam ser acompanhados pelo período mínimo de acompanhamento da pesquisa, estipulado como de dois meses, ou os que fizeram acompanhamento pós-operatório em outro local. Foram excluídos, ainda, os pacientes cujos prontuários foram extraviados ou não puderam ser consultados.
3.4 Procedimentos
O trabalho foi realizado por meio da análise retrospectiva de prontuários, consultados no Serviço de Arquivo Médico Estatística (SAME) do HGCR, pela busca de todos prontuários de pacientes submetidos ao transplante renal na condição de receptores.
Foram analisados dados referentes à epidemiologia: idade, sexo, causa da insuficiência renal, origem do órgão doado, tempo que o paciente permaneceu em diálise antes do transplante; técnica cirúrgica: local do implante, técnicas e vasos utilizados nas anastomoses vasculares, variações na anatomia do órgão, técnica de reconstrução do trato urinário; e
complicações vasculares e urológicas desenvolvidas no pós-transplante, bem como tempo de pós-operatório em que foi constatada, meio utilizado para seu diagnóstico, necessidade ou não de reintervenção, achado no momento da reintervenção e conduta, se aplicável, e eventual perda do enxerto ou óbito do paciente.
Foi considerada como complicação de interesse para o estudo toda alteração decorrente do procedimento do transplante com repercussão clínica ou fisiológica relacionada ao órgão e ao trato urinário como um todo. Não foram analisadas no presente estudo complicações clínicas, como infecções do trato urinário ou rejeição ao transplante e complicações cirúrgicas não relacionadas ao transplante, como alterações na vascularização de membros inferiores, infecção de parede ou de ferida operatória.
Linfocele e hematomas no local do implante só foram consideradas complicações e inclusas no estudo quando associadas a compressão extrínseca do trato urinário.
Todas as demais complicações de interesse ao estudo foram inclusas conforme registro de sua ocorrência no prontuário médico.
3.5 Análise Estatística
Os dados colhidos dos prontuários foram analisados através dos programas Microssoft Excel e SPSS 14®, através do teste chi-quadrado.
3.6 Aspectos éticos
O projeto referente à realização deste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Governador Celso Ramos, sob o número 2007/0049.
4. RESULTADOS
A população alvo do estudo era composta por 55 pacientes, dos quais 4 apresentaram algum critério de exclusão. Um paciente foi a óbito no 18° PO por pneumonia, outro por pancreatite medicamentosa, no 13° PO e os dois demais foram excluídos por não ter sido possível o acesso a seus prontuários.
As características epidemiológicas dos 51 pacientes do estudo estão dispostas nas tabelas 1 a 5, apresentados na seqüência.
Tabela 1 – Distribuição dos receptores conforme sexo
Sexo n %
Masculino 37 72,5
Feminino 14 27,5
Total 51 100
Tabela 2 – Distribuição conforme causa da IRC
Causa da IRC n %
Nefrosclerose Hipertensiva 10 20
Glomerulonefrites 4 7,8
Doença dos Rins Policísticos 3 5,8
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal 2 3,9
Nefropatia Diabética 1 2
Nefrite Lúpica 1 2
ITU de Repetição 1 2
Hidronefrose 1 2
IRC secundária a drogas 1 2
Síndrome de Stargardt 1 2
Síndrome de Alport 1 2
Causa Desconhecida 25 48,5
Tabela 3 – Distribuição dos receptores conforme idade (em anos)
Pacientes Mínima Média Máxima Desvio Padrão
amostra = 51 22 39,75 68 ± 12,8
Tabela 4 – Distribuição conforme tempo (em meses) e forma de terapia renal substitutiva antes do transplante.
Pacientes Total Mínimo Médio Máximo Desvio
Padrão
Hemodiálise 36 4 27,78 108 ± 21,1
Outra 0 - - - -
Desconhecido 15 - - - -
Tabela 5 – Origem dos órgãos doados.
Origem do órgão n %
Vivo Relacionado 32 62,75
Vivo Não Relacionado 3 5,9
Cadáver 16 31,35
Total 51 100
É considerado vivo relacionado todo paciente com algum vínculo sangüíneo com o receptor, e vivo não relacionado todos os demais. No estudo, os três doadores vivos não relacionados eram duas esposas dos receptores e uma cunhada.
Todos os transplantes foram realizados com implante heterotópico do órgão. O enxerto foi implantado na fossa ilíaca direita (FID) em 33 pacientes, em 13 pacientes não houve registro do lado em que ocorreu o implante e nos outros 5 receptores utilizou-se a fossa ilíaca esquerda (FIE). A justificativa para o implante no lado esquerdo foi registrada em apenas um paciente; o mesmo havia recebido implante renal previamente no lado direito 17 anos antes, mas necessitou posterior transplantectomia,
Foi utilizada a técnica de Lich-Gregoir para o reimplante do ureter a bexiga em todos os pacientes.
Foi utilizado um patch de cava para estender a veia renal em dois pacientes, ambos receptores de órgão de doador cadáver. Nenhum deles apresentou complicação vascular.
Dois pacientes foram submetidos a endartectomia durante o transplante na artéria que recebeu o enxerto. Não há descrição do motivo de tal procedimento em um dos estudados e no outro, registrou-se que tal conduta foi adotada devido à presença de grande ateroma na artéria ilíaca interna, artéria onde foi realizada a anastomose. Nenhum destes pacientes desenvolveu complicações vasculares.
As técnicas cirúrgicas e vasos utilizados nas anastomoses vasculares, bem como os casos de variações na anatomia vascular dos órgãos transplantados e condutas adotadas quando presentes, estão dispostas nas tabelas 6, 7 e 8.
Tabela 6 – Técnicas e vasos utilizados nas anastomoses arteriais. T–T a. renal com a. ilíaca interna T–L a. renal com a. ilíaca externa Anastomose Dupla* Doador Vivo 33 94,3% 2 5,7% 0 - Doador Cadáver 9 56,2% 6 37,5% 1 6,3% Total 42 82,3% 8 15,7% 1 2%
* Realizada anastomose da a. renal T-L com a ilíaca externa e anastomose de ramo da a. renal T-T com a ilíaca interna.
T-T = término-terminal T-L = término-lateral
Tabela 7 – Técnicas e Vasos utilizados nas anastomoses venosas. T–L v. renal com v. ilíaca externa T–L v. renal com v. ilíaca comum T–L v. renal com v. ilíaca interna Doador Vivo 34 97,1% 1 2,9% 0 - Doador Cadáver 15 93,7% 0 - 1 6,3% Total 49 96% 1 2% 1 2% T-T = término-terminal T-L = término-lateral
Tabela 8 – Variações anatômicas nos órgãos implantados e conduta cirúrgica. Conduta Incidência Ligada Cabo de espingarda* Anastomose dupla† Artérias Múltiplas 10 19,6% 3 6 1 Veias Múltiplas 1 2% 1 0 0
Artérias e Veias Múltiplas 1 2% 1 0 0
Total 12 23,6% 5 6 1
* Realizada anastomose em cabo de espingarda entre a. renal e seu ramo ou a. polar.
† Realizada anastomose da a. renal T-L com a. ilíaca externa e anastomose de ramo da a. renal T-T com a ilíaca interna.
A incidência de complicações vasculares e urológicas está disposta no gráfico a seguir.
Gráfico 1 – Incidência de Complicações Vasculares e Urológicas
Um paciente apresentou duas complicações urológicas: sangramento vesical com tamponamento vesical por coágulos e fístula urinária por necrose ureteral.
Ocorreram complicações vasculares e urológicas em dois pacientes; hemorragia e fístula urinária (por deiscência de anastomose) em um, e no segundo estenose da artéria renal com fístula urinária. Este paciente apresentou fístula urinária em dois momentos e por dois mecanismos distintos. A primeira fístula ocorreu devido à necrose ureteral e a segunda por deiscência de anastomose.
Assim sendo, estas 21 complicações citadas ocorreram em 17 pacientes. Os demais 34 pacientes não apresentaram nenhuma complicação de interesse ao estudo.
Em valores percentuais, ocorreu complicação vascular exclusiva em 11,7% (6 pacientes), urológicas exclusivas em 17,6% (9 pacientes) e vasculares e urológicas associadas em 3,9% (2 pacientes). A taxa global de pacientes acometidos por complicação de interesse ao estudo foi de 33,3% (17 pacientes).
O percentual de pacientes acometido por cada tipo de complicação está disposto no gráfico 2.
Gráfico 2 – Percentual de pacientes acometidos por cada complicação.
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% Hemorragia Estenose Arterial Trombose Arterial Obliteração Arterial Fístula Urinária Estenose Ureteral Linfocele com Compressão do TU Sangramento e Tamponamento Vesical
A incidência de complicações conforme a origem dos órgãos está disposta na tabela 9. A análise comparativa entre os dois grupos não evidenciou diferença estatisticamente significativa, conforme aponta o valor de p, obtido pelo teste chi-quadrado.
Tabela 9 – Divisão das complicações conforme origem do órgão.
Complicações Doador Vivo* Doador Cadáver P Total
Complicações Vasculares 5 14,3% 3 18,6% 0,684 8 15,8% Hemorragia 2 5,7% 1 6,2% 0,940 3 5,9% Estenose A. Renal 3 8,6% 0 - 0,227 3 5,9% Trombose A. Renal 0 - 1 6,2% 0,135 1 2% Obliteração da A. Renal 0 - 1 6,2% 0,135 1 2% Complicações Urológicas 10 28,7% 3 18,6% 0,455 13 25,6% Fístula 5 14,3% 1 6,2% 0,409 6 11,8% - Necrose Ureteral 2 5,7% 0 - 0,329 2 3,9% - Deiscência de Anastomose 2 5,7% 1 6,2% 0,94 3 5,9%
- Vazamento pela parede vesical 1 2,9% 0 - 0,501 1 2%
Estenose de JUP† 1 2,9% 0 - 0,495 1 2%
Estenose de JUV‡ 0 - 1 6,2% 0,135 1 2%
Linfocele
(com compressão do TU§)
3 8,6% 1 6,2% 0,775 4 7,8%
Sangramento Vesical
(Tamponamento por coágulo)
1 2,9% 0 - 0,495 1 2%
* dados referentes a doadores vivos relacionados e não relacionados. Nenhum receptor de órgão de doador vivo não relacionado apresentou complicação cirúrgica de interesse ao estudo
† JUP = junção uretero-piélica ‡ JUV = junção uretero-vesical § TU = trato urinário
O percentual de pacientes que apresentaram complicações conforme a origem do órgão está disposta no gráfico 3.
Gráfico 3 – Percentual de pacientes que apresentaram alguma complicação conforme a origem do órgão.
O gráfico 4 apresenta a incidência percentual de complicações vasculares conforme a presença de artérias múltiplas. Apenas um paciente receptor de órgão com mais de uma artéria apresentou complicação vascular: estenose da a. renal. Havia sido realizada anastomose em cabo de espingarda entre a artéria renal principal e seu ramo polar.
Gráfico 4 - Percentual de pacientes com complicações vasculares conforme presença de artérias múltiplas.
A análise estatística desta comparação pelo teste chi-quadrado fornece um p de 0,497. A tabela 11 traz uma correlação entre a incidência de complicações e a forma de anastomose.
Tabela 10 – Número de pacientes com complicações vasculares conforme técnica de anastomose arterial. T–T a. renal com a. ilíaca interna T–L a. renal com a. ilíaca externa p Anastomo se Dupla* Hemorragia 3 7,1% 0 - 0,441 0
Estenose de Artéria Renal 3 7,1% 0 - 0,441 0
Trombose de Artéria Renal 1 2,4% 0 - 0,663 0
Obliteração de Artéria Renal 1 2,4% 0 - 0,663 0
Total 8 19% 0 - 0,184 0
O tempo pós-operatório em que foi evidenciada a complicação e o método utilizado para seu diagnóstico estão nas tabelas 12 e 13, respectivamente.
Tabela 11 - Tempo pós-operatório que foi evidenciada a complicação
Pacientes Mínima Média Máxima Desvio
Padrão
Complicação Vascular 1º PO 284 dias 4 anos ± 500 dias
Complicação Urológica 1º PO 72,3 dias 16 meses ± 151 dias
Tabela 12 – Método utilizado no diagnóstico das complicações.
Complicações Vasculares Complicações Urológicas Total
Clínica 3 3 5 USG 1 8 9 Ecodoppler 2 0 2 TC 0 1 1 Arteriografia 2 0 2 Angiorressonância 1 0 1 Cistoscopia 0 1 1
Fez-se necessária reintervenção em 19 complicações, ocorridas em 14 pacientes (27,45%). Não foi realizada nova intervenção no paciente que apresentou estenose de JUP e em um dos pacientes que apresentou estenose de artéria renal. No prontuário do paciente com diagnóstico de trombose renal não há registro da evolução do caso.
Apenas o paciente que apresentou obliteração da artéria renal (2%) apresentou perda do enxerto em decorrência de uma complicação cirúrgica.
Nenhum paciente do estudo foi a óbito em decorrência de uma complicação cirúrgica. Em suma, dos 51 receptores de transplantes renais avaliados neste estudo, 17 pacientes (33,3%) apresentaram complicações cirúrgicas, dos quais 16 (94%) evoluíram favoravelmente, com preservação da função renal. Desfecho este apresentado portanto em 50 receptores (98%).
5. DISCUSSÃO
A origem do órgão implantado varia muito conforme a referência utilizada. Segundo últimos dados da ABTO (2002), no Brasil, em média, 59% dos transplantes são realizados com órgãos provenientes de doadores vivos e 41% de cadáveres7. No presente estudo, constatou-se maior prevalência de doadores vivos (68,65%), dos quais apenas 3 (5,9%) não apresentavam laços de consangüinidade com os receptores. Doadores cadáveres corresponderam a 31,35%. Em Santa Catarina, o panorama já é diferente. Dados da CNCDO-SC apontam para maior ocorrência de transplantes com doadores cadáveres (55,2%)11.
Quanto às causas da IRC, a discussão fica prejudicada, visto que quase metade dos dados não estavam disponíveis. A SBN (Sociedade Brasileira de Nefrologia) cita como as principais causas a glomerulonefrite (23,5%), Nefrosclerose Hipertensiva (24,1%) e o Diabetes Mellitus (16,6%)7. Relacionando-se com a amostra do trabalho, há concordância nas causas mais comuns; a nefrosclerose hipertensiva foi a causa de IRC em 20% dos casos. Também seguida pelas glomerulonefrites, com 7,8%. Todavia, o percentual de pacientes com IRC devido a diabetes mellitus provavelmente foi significativamente subestimada, levando-se em consideração os dados epidemiológicos. Muitos pacientes chegam ao estágio dialítico sem conhecer a causa de sua IRC.
Não há dados oficiais sobre o tempo médio na fila de espera por um órgão no Brasil ou em Santa Catarina.
A preferência do implante heterotópico do órgão (100% dos casos) e seu posicionamento preferencial na FID (86% dos casos que se registrou o lado) estão em concordância com a literatura e justificam-se respectivamente pela facilidade de acesso ao enxerto em posição extraperitoneal, quando indicada biópsia percutânea, e devido aos vasos ilíacos serem costumeiramente mais superficiais à direita, facilitando a anastomose29.
As técnicas cirúrgicas utilizadas apresentam certa concordância na literatura. Para reimplante ureteral utilizou-se muito a técnica de Politano-Leadbetter, uma abordagem intravesical, até final da década de 80. Desde então se utiliza preferencialmente a técnica de Lich-Gregoir, que é uma técnica extra vesical de implante ureteral a bexiga18,30(R2). Esta segunda técnica é considerada superior por ser menos invasiva, ser de fácil execução, impor
menor manipulação e oportunidade de trauma ao ureter distal, usar segmento ureteral menor para o implante e requerer menor abertura vesical, com menor tempo de cateterização (menor índice de infecção)30. O presente estudo está em concordância com as publicações mais recentes; todos pacientes foram submetidos a reimplante ureteral pela técnica de Lich-Gregoir.
As técnicas de anastomose vascular também não apresentam muitas variações nas diversas publicações. Utiliza-se a a. ilíaca interna em anastomose término-terminal com a a. renal, neste estudo empregada em 82,35% dos casos, ou então a a. ilíaca externa ou comum para anastomose término-lateral com a a. renal, empregada em 15,7% dos pacientes neste estudo. Segundo diversos autores, esta segunda técnica tem sido a mais utilizada atualmente
15,18,31,32
. Alguns autores acreditam que ocorra mais freqüentemente estenose arterial quando se opta pela primeira técnica33, todavia, não há consenso sobre o assunto. Na presente amostra, apenas 3 pacientes apresentaram estenose da a. renal. Todos foram submetidos à anastomose término-terminal. Todavia, não houve significado estatístico (p = 0,441).
Orlic et al relatam incidência de 8% de estenose arterial quando utilizada anastomose T-T, ao passo que com a anastomose T-L a freqüência de tal complicação caiu para 0,72%, dado este com significância estatística15. Lopes e colaboradores, em estudo brasileiro com 676 transplantados renais, analisou a incidência de tal complicação segundo a técnica de anastomose e concluiu que não houve diferença significativa entre os grupos submetidos as diferentes técnicas32.
Emiroglu e colaboradores citam que todos pacientes que apresentaram complicações vasculares em seu estudo com 1275 transplantados haviam realizado anastomose T-T31. Ainda, relatam que em estudo prévio encontrou associação significativa entre este tipo de anastomose e disfunção erétil masculina. Associação esta também citada por Orlic15.
Em um paciente deste estudo foi realizada anastomose dupla; a a. renal T-L com a ilíaca externa e anastomose de ramo da a. renal T-T com ilíaca interna. Há referências que citam necessidade de anastomose arterial dupla em até 7,1% dos casos31.
A anastomose venosa foi realizada término-lateral em todos pacientes do estudo, bem como pela maioria dos autores que publicam sobre o tema16,18,27,31.
No começo da era dos transplantes, a presença de artérias múltiplas era considerada uma contra indicação ao transplante, devido ao maior risco teórico de complicações
vasculares34. Hoje vasos múltiplos não são mais considerados problema segundo Mazzuchi, que não encontrou diferença na ocorrência de complicações vasculares, ou mesmo urológica, entre receptores de rins com artérias múltiplas ou únicas34. Thomas acrescenta que artérias múltiplas representam um desafio especial, particularmente quando a nefrectomia é realizada laparoscopicamente. Este pesquisador encontrou maior associação entre artérias múltiplas e trombose e estenose arterial, mas sem significado estatístico. Desta forma, concorda que artérias múltiplas não têm impacto significante no prognóstico35.
No presente estudo, apenas um dos 11 pacientes com artérias múltiplas apresentou complicação vascular (9%); este paciente teve a artéria renal anastomosada em cabo de espingarda com a artéria polar inferior. Apresentou estenose arterial já no 6o PO, mas não precisou ser submetido a nova intervenção. A incidência de complicações vasculares entre os pacientes com artérias únicas foi 17,5%, mas isto não apresentou P com significância estatística (p = 0,497).
As complicações vasculares representam um dos maiores problemas após o transplante renal e podem levar a perda do órgão ou até mesmo a morte do paciente16. As complicações vasculares incidem em 6 a 30% dos casos, podendo ocorrer em qualquer momento do pós-operatório16,31. No presente estudo, a incidência foi de 17%. É importante lembrar que as complicações vasculares relacionadas a vascularização dos membros inferiores não foram analisadas neste estudo, e a linfocele foi considerada complicação apenas quando exerceu efeito compressivo ao trato urinário, contabilizada portanto entre as complicações urológicas.
A trombose arterial e a trombose venosa destacam-se como as complicações de pior prognóstico, levando quase invariavelmente à perda do órgão, especialmente antes do advento do Doppler15,16,33,35. Sua incidência varia de 0,3 a 4,2%16. No presente estudo, ocorreu trombose arterial em apenas um paciente (2%), cujo desfecho não está registrado no prontuário. Não houve relato de intercorrências na cirurgia e nem registro de ateroma na luz do vaso ou necessidade de endarterectomia, condições associadas a maior incidência desta complicação27. O diagnóstico e intervenção precoce são os únicos meios de salvar o órgão, visto que em condição de isquemia a vitalidade é preservada por até 3 horas15.
Hemorragia pós transplante é outra complicação vascular comum que tal qual a trombose implica em morbidade elevada se não diagnosticada precocemente. No presente estudo, 3 pacientes (5,8%) apresentaram hemorragia.
Um paciente apresentou hemorragia precoce, com reintervenção na 12a. hora do pós-operatório. Identificou-se uma pequena veia do hilo sangrando, com anastomoses vasculares íntegras. Foi realizada hemostasia. No 5o. PO apresentou nova hemorragia, necessitando nova reintervenção. Observou-se grande hematoma retroperitoneal, com pedículo íntegro e sangramento em lençol, sugerindo coagulopatia de consumo. Um segundo paciente apresentou quadro semelhante, com necessidade de intervenção precoce e achado de sangramento difuso, com aspecto novamente de coagulopatia. O hilo e a perfusão renal estavam normais. O último paciente apresentou hemorragia à USG, que foi apenas drenada. Nenhum destes pacientes apresentava artérias múltiplas. O primeiro foi receptor de órgão de doador cadáver.
Segundo Humar, hemorragias pós transplante costumam cessar espontaneamente e raramente requerem reintervenção. Todavia, quando há evidência clínica de instabilidade hemodinâmica ou compressão renal por hematoma a exploração cirúrgica está indicada29. Já Osman cita que hemorragias precoces freqüentemente indicam exploração, e as demais não tem mais sido contabilizadas nos estudos33.
No estudo de Orlic, com 725 pacientes, 12 episódios de hemorragia ocorreram em 10 pacientes (1,3%), sendo a maioria dos sangramentos originários do hilo15. Osman teve 1,9% de complicações hemorrágicas entre os 1152 pacientes de seu estudo33.
Entre as complicações mais tardias, a de maior destaque é a estenose arterial, que acomete 2 a 10% dos pacientes (média de 3,7%)36. No presente estudo, foi diagnosticada em 3 pacientes (5,8%). O diagnóstico foi feito com EcoDoppler em 2 pacientes e em um por angiorressonância. A conduta adotada em dois pacientes foi a angioplastia com balão e no terceiro foi optado por acompanhamento clínico. Todos estes pacientes foram submetidos a anastomose T-T com a a. ilíaca interna. Todavia, este dado não apresentou significância estatística (p = 0,441).
A hipertensão refratária é a apresentação clínica mais comum da estenose arterial renal, seguida pelo decréscimo inexplicado da função renal. Samhan relata 3 estenoses de artéria renal em seu estudo, dentre 151 pacientes. Um paciente foi manejado clinicamente com terapêutica medicamentosa e os demais foram submetidos a angioplastia percutânea16, procedimento considerado gold standard para a correção da estenose de a. renal33. Dados estes bastante similares ao presente estudo.
Ainda pertinente na discussão sobre esta complicação é a influência da anastomose, já debatida quando foi abordada a técninca cirúrgica.
A obliteração da artéria renal foi a complicação cirúrgica de maior gravidade entre os pacientes deste estudo, sendo a única que resultou em perda documentada do órgão. Foi observada no 4o ano de acompanhamento pós-operatório, após início abrupto de anúria e deterioração da função renal. Na investigação por imagens observaram-se sinais ecográficos de obliteração da artéria ilíaca interna, confirmada pela arteriografia. Este paciente recebeu órgão de doador cadáver e foi submetido a anastomose arterial T-T. Necessitou transplantectomia.
Em artigos de revisão a obliteração vascular é implicada como um mecanismo da rejeição crônica, mediado por macrófagos e citocinas, das quais destaca-se o interferon gama37.
Desta forma, podemos atribuir a única perda de enxerto documentada no estudo a uma complicação de origem imunológica.
Nenhum dos principais artigos sobre complicações cirúrgicas e vasculares do transplante renal relata ocorrência de obliteração, provavelmente pelo mecanismo imunológico implicado.
As complicações urológicas são as mais freqüentes na literatura e foram também as mais freqüentes no presente estudo. Ocorreram 13 complicações em 11 pacientes (21,5%). Esta incidência foi maior que a reportada na maioria das séries atuais sobre o assunto. Complicações urológicas são relatadas em 2,5 a 15% dos pacientes pela maioria dos autores3,4,13,14. Vale ressaltar novamente aqui que a linfocele foi contabilizada entre as complicações urológicas, sempre que resultou em compressão extrínseca do TU. Diversas publicações não a incluem como complicação urológica12. Sem contabilizar os pacientes que apresentaram a linfocele como única complicação urológica, restam apenas 7 pacientes, o equivalente a 13,7%. Desta forma, o presente estudo estaria em concordância com os demais dados atuais.
As principais complicações urológicas podem ser enquadradas em dois grandes grupos: fístulas urinárias e obstrução do trato urinário4,18,38,39. Neste estudo, todas as complicações urológicas podem ser enquadradas nestes grupos. Ocorreram 6 casos de fístula, por 3 mecanismos diferentes, e 7 casos obstrução do TU; 2 casos com obstrução primária
(estenose de JUP e estenose de JUV) e 5 casos de obstrução secundária (sangramento vesical com tamponamento por coágulos e 4 episódios de linfocele com compressão do TU).
Wang em análise de mais de 1000 transplantes renais não observou diferença na incidência de complicações urológicas entre receptores de rins provenientes de doador cadáver ou de doador vivo26. Na amostra analisada, igualmente não houve diferença com significado estatístico (p = 0,455).
As complicações ureterais são as principais causas de complicações urológicas38, e os principais fatores associados às complicações ureterais são a vascularização do ureter40 e a técnica da ureteroneocistostomia19. Segundo Davari et al., a queda na incidência de complicações ureterais de 20% na década de 70 para algo em torno de 5% nos dias atuais, deve-se provavelmente à preferência atual pela anastomose extravesical do ureter a bexiga (técnica de Lich-Gregoir)19. Técnica esta usada em todos pacientes do estudo. Tópico esta já abordado anteriormente na discussão.
Dentre as complicações urológicas pós-transplante renal, a fístula é sem dúvida a mais freqüente3,14,19,30,36,38,39, neste estudo com incidência de 6 episódios em 5 pacientes (9,8%). Em revisão sobre o tema, Bomfim aponta a fístula como causa importante de perda do enxerto (10 a 50%) e mortalidade (20 a 30%), secundariamente a sepse por gram-negativos e a suspensão da imunossupressão30, desfechos estes não verificadas no estudo.
A fístula pode originar-se de qualquer ponto da via urinária, e decorre principalmente de falha técnica no momento da retirada do rim ou no implante ureteral30. Sua patogênese está intimamente relacionada com a reconstrução do trato urinário e a vascularização e vitalidade do ureter3,4,41.
A necrose ureteral distal, mecanismo da fístula em 2 (3,9%) pacientes deste estudo, é apontada como a causa mais comum de fístula urinária no pós-transplante19,41. Associa-se freqüentemente ao dano da vascularização ureteral durante a captação do órgão, bem como a um conjunto de fatores, como realização de suturas extensas e fechamento “não hermético” da via urinária30. A vascularização ureteral é proveniente principalmente de ramos da artéria renal localizados no hilo. Desta forma, um índice menor de fístulas por este mecanismo é esperado em pacientes que receberam órgão de doador cadáver12,39, visto nestes casos ser possível uma captação com mínima dissecção hilar. Todos esforços devem ser empregados para a mínima dissecção peri-ureteral, especialmente no chamado triângulo de ouro,
delimitado pelo rim, pelo ureter e pela artéria renal13,39. Uma cirurgia de banco minuciosa é capaz de reduzir a incidência de complicações urológicas40.
Ambos pacientes com fístula por necrose ureteral da amostra receberam o órgão de doador vivo. A análise comparativa da incidência entre receptores de órgãos provenientes de doadores vivos e cadáveres não teve significado estatístico (p = 0,329).
Nos pacientes do estudo que apresentaram fístula por necrose ureteral, um apresentou primeiramente um tamponamento vesical por sangramento vesical, que precisou aspiração vesical de coágulos no 2o PO e então no 7o PO apresentou insuficiência renal, que motivou nova laparotomia onde se observou ureter proximal dilatado e necrose ureteral na altura de sua anastomose com a bexiga. A conduta empregada foi a ressecção do coto distal e nova ureterocistostomia pela técnica de LichGregoir.
O outro paciente com necrose ureteral apresentou quadro mais complexo. No 16o PO foi identificado um urinoma peritransplante à USG. Foi feita nova cirurgia, onde foram encontradas áreas de necrose renal e necrose do ureter, estendendo-se até a pelve. Foi realizada a nefrectomia parcial da área necrótica (aproximadamente 30% do rim) e a anastomose da pelve do rim transplantado ao ureter primitivo. Este paciente apresentou ainda nova fístula urinária no 21o PO, desta vez por deiscência da anastomose pieloureteral, corrigida com a secção da área da JUP e confecção de nova anastomose. Este paciente foi o mesmo que apresentou estenose arterial diagnosticada a angiorressonância e foi submetido a angioplastia por balão.
Esta anastomose pieloureteral é sabidamente associada a altos índices de fístulas; 8 a 26%30. Está indicada apenas em situações especiais como no caso do paciente acima. Tem suas maiores indicações na literatura para casos de alterações anatômicas da JUP ou casos de ureter curto ou danificado no rim a ser implantado30.
Fístula secundária à deiscência de anastomose ocorreu em mais 2 pacientes (3,9%) da amostra. Em ambos pacientes a deiscência ocorreu ao nível da anastomose uretero-vesical, e foi corrigida com novo implante uretero-vesical através da técnica de Lich-Gregoir.
O último caso de fístula entre os pacientes do estudo manifestou-se com queda no débito urinário associado à urinoma à TC. Na exploração cirúrgica foi encontrada um ureter normo- implantado, com boa vitalidade. Foi realizada a sutura de 2 pontos de vazamento na parede da bexiga, implicados como causadores da fístula. A origem desta complicação
provavelmente está relacionada a manipulação da bexiga para a confecção do túnel submucoso, que tem como objetivo evitar o refluxo vesico-ureteral e representa um dos passos da técnica de Lich-Gregoir, ou então à anastonose uretero-vesical propriamente.
Streeter et al. reportaram ocorrência de 46 casos (3%) de obstruções urinária intrínseca em seu estudo com 1535 transplantados renais, sendo 10 por obstrução da JUP, 10 por obstruções em ureter médio e os outros 33 casos com obstrução ao nível da JUV. Encontraram também 7 casos (0,5%) de obstruções urinária secundária à compressão extrínseca, dos quais 6 a compressão foi imposta por linfocele e 1 por hematoma39. No presente estudo, as cifras encontradas foram maiores; 2 casos (3,9%) de compressão intrínseca (um paciente com estenose de JUV e um com estenose de JUP) e 4 casos (7,8%) de linfocele. Não ocorreu compressão do trato urinário por hematoma em nenhum paciente da amostra.
A incidência de obstrução do trato urinário encontrada nos estudos de Shoskes e de El-Mekresh foram semelhante às expostas acima. Em análise de 1000 transplantes consecutivos, o primeiro pesquisador encontrou 36 casos (3,6%) de obstrução urinária primária, o equivalente a metade das complicações urológicas em sua amostra13. Já Mekreh, em amostra de 1200 pacientes, encontrou 40 casos (3,3%) de obstrução urinária: estenoses em 23 e linfocele compressiva nos outros 17 pacientes12.
Dinkan et al. atribuiu a causa da linfocele encontrada em 1,86% de seus pacientes à ligação incompleta de vasos linfáticos peri-ilíacos na dissecção dos vasos ilíacos no receptor e à lesões de pequenos vasos linfáticos do hilo renal durante a nefrectomia no doador41.
Shoskes relata ainda 6 casos (0,4%) de hematúria causando obstrução vesical, dos quais apenas um evoluiu a anúria13. Quadro clínico este semelhante a um paciente do presente estudo. A condição foi resolvida com a aspiração dos coágulos. Não houve recorrência.
Na literatura, o refluxo vesicoureteral também é apontado entre as principais de complicações pós-transplante renal26,41,. Todavia, nenhum paciente da amostra apresentou tal complicação, ou pelo menos não houve documentação no prontuário de sua ocorrência.
O stent ureteral duplo J não foi utilizado em nenhum paciente no presente estudo. Pisani relata incidência nula de obstruções urinárias e diminuição drástica na incidência das demais complicações urológicas com seu uso rotineiro. Cita também a importância de sua remoção precoce, devido ao risco aumentado de infecções, litíase urinária ou mesmo
calcificação do próprio ureter40. Emorioglu relata que a incidência de complicações urológicas em seu estudo, composto por 1275 transplantados renais onde não foi empregado o stent, foi inferior às relatadas na literatura. Ele advoga portanto que o uso rotineiro do stent não é necessário. Acrescenta ainda que há de se considerar os custos adicionais que seu uso implica, bem como a necessidade de nova anestesia e novo procedimento para sua retirada42.
6. CONCLUSÕES
Diante dos resultados apontados pode-se concluir que:
1. A incidência de complicações cirúrgicas na amostra foi de 33,3% (17 pacientes), das quais as complicações urológicas foram as mais freqüentes. Ocorreram complicações vasculares exclusivas em 6 pacientes (11,7%), urológicas exclusivas em 9 (17,6%) e 2 pacientes (3,9%) apresentaram complicações vasculares e urológicas associadas.
2. As complicações vasculares mais freqüentes foram hemorragia (3 casos) e estenose da artéria renal (3 casos). A mais grave foi a obliteração da artéria renal, que resultou na perda do enxerto. No entanto, a literatura tem atribuído mecanismos imunológicos de rejeição a esta forma de complicação. Foi encontrado ainda um caso de trombose de artéria renal, complicação de reconhecida gravidade na literatura, que costuma culminar com a perda do órgão. Não houve registro do desfecho do caso no prontuário.
3. Dentre as complicações urológicas, a mais freqüente foi a fístula urinária, com incidência de 6 casos em 5 pacientes (9,8%). Teve como mecanismo fisiopatológico a necrose ureteral em 2 casos, deiscência de anastomose em 3 e sangramento pela parede vesical nos outros 2. Registrou-se duas estenoses ureterais, uma em nível de JUP e outra em JUV. Ainda, houve 3 compressões do trato urinário por linfocele e uma obstrução do trato urinário por tamponamento vesical por sangramento vesical.
4. Dentre os pacientes acometidos por complicações cirúrgicas, 94% (16) evoluíram favoravelmente, com preservação da função do órgão. Em relação ao número total de pacientes da amostra, este percentual alcança os 98%.
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NORMAS ADOTADAS
Este trabalho foi realizado seguindo a normatização para trabalhos de conclusão do Curso de Graduação em Medicina, aprovada em reunião do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 17 de Novembro de 2005.
