UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL - UNIJUÍ
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS JURÍDICAS E SOCIAIS CURSO DE GRADUAÇÃO EM SERVIÇO SOCIAL
RAQUEL KARLINSKI ALMEIDA
CONTRIBUIÇÕES DO TRABALHO DO/A ASSISTENTE SOCIAL NO CENTRO DE ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA (CACON) DE IJUÍ/RS.
Ijuí/RS 2015
RAQUEL KARLINSKI ALMEIDA
CONTRIBUIÇÕES DO TRABALHO DO/A ASSISTENTE SOCIAL NO CENTRO DE ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA (CACON) DE IJUÍ/RS.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Serviço Social da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul-UNIJUÍ, como requisito parcial a obtenção do título de Bacharel em Serviço Social.
Orientadora, Prof.ª Dra: Solange dos Santos Silva
Ijuí/RS 2015
RAQUEL KARLINSKI ALMEIDA
CONTRIBUIÇÕES DO TRABALHO DO/A ASSISTENTE SOCIAL NO CENTRO DE ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA (CACON) DE IJUÍ/RS.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Serviço Social da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul-UNIJUÍ, como requisito parcial a obtenção do título de Bacharel em Serviço Social.
BANCA EXAMINADORA:
____________________________________________________ Professora Dra. Solange dos Santos Silva (Orientadora) – UNIJUÍ
____________________________________________________ Professora Dra. Maristela Borin Busnello – UNIJUÍ
Dedico este trabalho aos meus pais Jucelino e Lorena, pelo amor incondicional e confiança, e à minha irmã Lara, pelo carinho e incentivo..
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por me guiar nos momentos mais difíceis e oportunizar esta conquista em minha vida.
À meus pais, exemplos de vida e respeito, que sempre me incentivaram a lutar por meus objetivos, enfrentando meus medos e angústias.
Aos meus amigos, pela paciência e força, que sempre me apoiaram para continuar seguindo em frente.
Aos professores do Curso de Graduação em Serviço Social da UNIJUÍ, pelo conhecimento transmitido com responsabilidade e ética, pelas inúmeras experiências compartilhadas, pela amizade, pelo carinho e dedicação na formação acadêmica.
À minha orientadora, professora Solange dos Santos Silva, por compartilhar seus conhecimentos, pela paciência, confiança, sabedoria e carinho com que me acompanhou nesse processo de formação.
Aos colegas do Curso de Graduação em Serviço Social da Unijuí, pela aprendizagem, desafios e sonhos construídos durante nossa formação, enfrentando os momentos difíceis, mas sempre valorizando a coletividade.
Às supervisoras de estágio, assistentes sociais Ivanir e Roberta, pela orientação, responsabilidade e carinho com que me acolheram no processo de estágio.
À instituição Associação Hospital de Caridade de Ijuí e o Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) de Ijuí/RS, que autorizaram a realização da pesquisa que originou este Trabalho de Conclusão de Curso e aos profissionais participantes da pesquisa, agradeço pela disponibilidade e conhecimento compartilhado.
À banca examinadora, pela disponibilidade de avaliação e contribuições para enriquecimento do Trabalho de Conclusão de Curso.
A todos aqueles, que de uma forma ou outra, participaram, incentivaram e contribuíram para a realização deste trabalho.
O Sonho Sonhe com aquilo que você quer ser, porque você possui apenas uma vida e nela só se tem uma chance de fazer aquilo que quer. Tenha felicidade bastante para fazê-la doce. Dificuldades para fazê-la forte. Tristeza para fazê-la humana. E esperança suficiente para fazê-la feliz [...] Clarice Lispector
RESUMO
Este Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) tem como objetivo evidenciar e analisar as contribuições do trabalho do/a assistente social no Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) de Ijuí- RS a fim de dar visibilidade ao trabalho realizado para a efetivação dos direitos sociais dos usuários. Trata-se de uma pesquisa de campo exploratória com natureza qualitativa, fundamentada pelo método dialético critico. A coleta de informações e dados sobre os profissionais participantes da pesquisa, deu-se através da técnica de entrevistas semiestruturadas. Após, os dados coletados foram transcritos e utilizada à técnica de análise de conteúdo para tratá-los. Os principais resultados da pesquisa demonstraram o trabalho do/a assistente social no CACON de Ijuí- RS juntamente com os elementos consecutivos dos processos de trabalho em que se inserem e as mediações cotidianas realizadas em equipe multiprofissional. Desta forma, observam-se na materialização deste trabalho, o cotidiano profissional do assistente social neste espaço sócio-ocupacional articulando com os princípios firmados pelo Código de Ética e Projeto Ético –Político da profissão, conforme o problema de pesquisa e as questões norteadoras construídas.
Palavras-chave: Trabalho do/a assistente social. Serviço Social. Saúde. Oncologia. Equipe
ABSTRACT
This Work Course Conclusion ( TCC ) aims to highlight and analyze the contributions of labor / social worker in the High Complexity in Oncology Center ( CACON ) of Ijuí- RS in order to give visibility to the work done for the realization of social rights of users . This is an exploratory study with qualitative, grounded by critical dialectical method . The collection of information and data on the professional participants, took place through the technique of semi-structured interviews . After the data were transcribed and used the content analysis technique to treat them . The main results of the research showed the work of the / a social worker in CACON of Ijuí- RS with consecutive elements of work processes in which they operate and daily mediations conducted in multidisciplinary team. Thus , we observe in the materialization of this work , the daily work of social workers in this occupational social space articulating the principles signed by the Code of Ethics and Ethical Project -political the profession , according to the research problem and built guiding questions .
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 – Princípios doutrinários do SUS...26 Quadro 2- Princípios Organizativos do SUS...26
LISTA DE SIGLAS
ABEPSS - Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa em Serviço Social CACON- Centro de Alta Complexidade em Oncologia
CACON-Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
CFESS - Conselho Federal de Serviço Social CNS- Conselho Nacional de saúde
HCI- Hospital de Caridade de Ijuí
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística INCA - Instituto Nacional do Câncer
LOS- Lei Orgânica da Saúde
MESP-Ministério da Educação e Saúde Pública MTIC-Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio OMS - Organização Mundial da Saúde
PNAO- Política Nacional de Atenção Oncológica RS – Rio Grande do Sul
SNC-Serviço Nacional do Câncer
SICC- Sistema Integrado de Controle do Câncer SUDS- Sistema Único e Descentralizado de Saúde SUS - Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNACON- Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia UNIJUÍ – Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 11
2. A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL ... 16
2.1 O MOVIMENTO DE REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA ... 16
2.2 A INSTITUIÇÃO DA SAÚDE COMO DIREITO SOCIAL ... 21
2.2.1 O Sistema Único de Saúde (SUS) ... 22
2.3 A ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA NA SAÚDE PÚBLICA... 30
2.3.1 O câncer como problema de saúde pública ... 31
2.3.2 Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO) ... 35
3. SERVIÇO SOCIA NA ÁREA DA SAÚDE ... 39
3.1 APREENSÃO DO SERVIÇO SOCIAL COMO TRABALHO ... 39
3.2 INSERÇÃO DO/A ASSISTENTE SOCIAL NA POLÍTICA DE SAÚDE ... 49
4. O CENTRO DE ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA DE IJUÍ/RS ENQUANTO ESPAÇO SÓCIO-OCUPACIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL ... 57
4.1 BREVE CARACTERIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO ... 57
4.2 APRESENTAÇÃO DOS SUJEITOS PESQUISADOS ... 58
4.3 CONTRIBUIÇÕES DO TRABALHO DO/A ASSISTENTE SOCIAL NA ONCOLOGIA ... 60
4.3.1 As principais demandas de trabalho no CACON ... 60
4.3.2 A equipe mutiprofissional: desafios e possibilidades ... 66
4.3.3 O cotidiano de trabalho dos /as assistentes sociais... 81
CONSIDERAÇOES FINAIS ... 88
REFERÊNCIAS: ... 91
APÊNDICE A- INSTRUMENTO APLICADO AS/OS ASSISTENTE SOCIAIS ... 101
APÊNDICE B- INSTRUMENTO APLICADO A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ... 102
APÊNDICE C- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ... 103
1. INTRODUÇÃO
O presente trabalho de conclusão de curso tem como objetivo geral evidenciar e analisar as contribuições do trabalho do/a assistente social no Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) de Ijuí- RS, a fim de dar visibilidade ao trabalho realizado para a efetivação dos direitos sociais dos usuários.
As motivações para a realização deste tema se originaram a partir dos Estágios Supervisionados em Serviço Social I, II, e III realizados no Centro de Alta Complexidade em Oncologia de Ijuí/RS no período de Março de 2013 à Junho de 2014, em que se percebeu a importância do trabalho do/a assistente social e demais profissionais de saúde no atendimento às pessoas com câncer e seus familiares.
Através das observações e participação nas demandas encaminhadas ao setor do Serviço Social na condição de estagiária desta área, identificou-se a necessidade de evidenciar o cotidiano profissional neste espaço sócio-ocupacional, o que caracterizou o seguinte problema de pesquisa: Como o trabalho do/a assistente social vem contribuindo no Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) de Ijuí- RS?
Outro fator motivacional da escolha deste tema, consiste na apreensão de algumas expressões da questão social que se materializam na área da oncologia, isto é, o objeto da profissão que tem origem na contradição entre capital e trabalho no modo de produção capitalista. Devido, a forma como o adoecimento se expressa na vida do sujeito e de suas relações, é possível considerar que ―o adoecimento por câncer é uma vivência complexa e multifacetada, trazendo consigo implicações de natureza física, emocional, social e econômica para a vida dos sujeitos‖ (SILVA; NOGUEIRA, 2012, p.8).
Já a relevância acadêmica e profissional da pesquisa, consiste em ampliar a produção científica do Serviço Social na área oncológica tendo em vista as restritas publicações referente ao tema escolhido, além de contribuir com a categoria profissional possibilitando debates nos espaços sócio-ocupacionais em que se inserem os/as assistentes sociais.
O tema de investigação escolhido foi o trabalho do/a assistente social na oncologia, o qual se considera de suma importância devido ser um espaço de inserção sócio-ocupacional relativamente novo para a profissão. Desta forma, define-se enquanto sua delimitação: ―Contribuições do trabalho do/a assistente social no Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) de Ijuí-RS‖
Para a realização deste trabalho, foram elaboradas cinco questões norteadoras, as quais tem fundamentação no objetivo geral do estudo. As questões norteadoras construídas são: 1)Quais são as principais demandas para o setor do Serviço Social nos processos de trabalho do CACON? 2) Qual o instrumental utilizado para materializar as intervenções? 3)Quais as mediações realizadas pelo assistente social no cotidiano? 4)Como ocorrem as articulações com a equipe multiprofissional? 5)Quais são os desafios e possibilidades no trabalho do/ assistente social?
Os objetivos específicos do estudo compreendem: a)Identificar e caracterizar as principais demandas para o setor do Serviço Social nos processos de trabalho do CACON; b) Conhecer o instrumental utilizado para materializar as intervenções profissionais do Serviço social; c) Desvendar as mediações realizadas pelo assistente social no cotidiano; d) Evidenciar como ocorrem as articulações com a equipe multiprofissional; e) Identificar e refletir sobre os desafios e possibilidades no trabalho do/a assistente social no CACON.
A pesquisa social entende que ―nada pode ser intelectualmente um problema se não tiver sido, em primeiro lugar, um problema da vida prática‖ (MINAYO, 2008, p.16). Nesse sentido, a pesquisa social leva em conta a necessidade de intervir sobre uma determinada realidade, através de instrumentos e teorias que buscam aproximar os seres sociais da pesquisa, o que se entende por metodologia. Conforme Minayo (2008) a metodologia é ―o caminho do pensamento e a prática exercida na realidade‖, isto é, representa-se como o percurso traçado pelo pesquisador na investigação de seu objeto de estudo fundamentada pela apropriação de um método.
Essa pesquisa orienta-se pelo método dialético critico, o qual ―[...] parte de uma concepção que vê a realidade e os sujeitos sociais que a constituem e por ela são constituídos como unidades dialéticas‖ (PRATES, 2003, p. 1), que considera os fatores concretos da realidade social e os processos contraditórios que a envolvem. Constitui-se como categorias centrais do método dialético-crítico a totalidade, a historicidade e a contradição. Assim, se faz necessário compreender o tempo histórico deste objeto de estudo (historicidade), entendendo sua inserção em um contexto formado por partes que compõem um todo (totalidade), no qual se estabelecem inúmeras relações e mediações cotidianas (contradição).
Na realização deste trabalho optou-se pela utilização de uma abordagem qualitativa, pois este tipo de investigação se preocupa mais em separar os aspectos qualitativos da realidade social do que quantificá-los. Assim sendo, ―a pesquisa qualitativa é voltada aos significados, às interpretações a respeito dos sujeitos pesquisados e de suas histórias‖ (MARTINELLI, 1999, p. 19), pois viabiliza a compreensão da realidade social concreta, a partir dos sujeitos que nela se inserem e
as situações vivenciadas por eles. Quanto à tipologia desta pesquisa, define-se como de campo exploratória, ao dispor de ―investigações de pesquisa empírica cujo objetivo é a formulação de questões ou de um problema‖ (MARCONI; LAKATOS, 1999, p.77), possibilitando aproximação do pesquisador com seu objeto de investigação.
Segundo Gil (2008, p. 89) o universo é ―um conjunto definido de elementos que possuem determinadas características‖. Para esta pesquisa, o universo é constituído pelo Centro de Alta complexidade em Oncologia (CACON) de Ijuí/RS, pois se considera este o espaço institucional em que os sujeitos pesquisados desenvolvem seu exercício profissional.
A amostra ―é uma parcela convenientemente selecionada do universo (população); é o subconjunto do universo ―(MARCONI; LAKATOS, 1999, p. 32). Nesta pesquisa, a amostra selecionada consistiu-se por cinco profissionais da equipe de trabalho no CACON: dois (2) assistentes sociais, um (1) nutricionista, um (1) psicólogo e um (1) coordenador, considerando como critério de escolha o maior envolvimento dessas áreas nas intervenções cotidianas diretas com os usuários. Observa-se que no processo de análise da pesquisa, os sujeitos serão mencionados seguido por uma letra e número (Sujeito 1 = S1, Sujeito 2 = S2, Sujeito 3 = S3, Sujeito 4 = S4, Sujeito 5 = S5), tendo em vista que este estudo prima por resguardar o sigilo e o respeito ao consentimento livre e esclarecido. Desta forma, o tipo de amostra com que se trabalhou foi a não probabilística do tipo dirigida ou intencional, na qual ―o pesquisador está interessado na opinião (ação, intenção etc) de determinados elementos da população, mas não representativos da mesma‖ (MARCONI; LAKATOS, 1999, p. 47).
Para a materialização desta pesquisa, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com utilização de dois roteiros. O primeiro, aplicado para os assistentes sociais teve a finalidade de aprofundar as reflexões de trabalho para área de Serviço Social e o segundo, foi aplicado para as demais áreas de conhecimento. Optou-se pelo uso de perguntas abertas, pois elas ―viabilizam que os pesquisados possam responder livremente, emitindo suas opiniões, utilizando linguagem própria‖ (MARCONI; LAKATOS, 1999). Ao empregar a técnica de entrevista semiestrutura entende-se que esta oferece maior liberdade ao entrevistador podendo inserir novas questões na entrevista, se achar necessário. Assim, esse tipo de entrevista ―parte de certas interrogativas que podem ser reformuladas com base nas respostas recebidas dos entrevistados‖ (TRIVIÑOS, 1987). Os instrumentos que foram utilizados para a coleta constam nos apêndices A e B.
Observando os cuidados éticos e orientações metodológicas, as entrevistas foram agendadas previamente com os/as assistentes sociais e demais profissionais, conforme sua disponibilidade de
data e horário, sendo que tiveram duração entre trinta (30) minutos e cinquenta (50) minutos. O local de realização das entrevistas foi à instituição onde os profissionais trabalham em local reservado para preservar o sigilo das informações. Mediante apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme consta no apêndice C e concordância de todos os profissionais, estes o assinaram. Também, informa-se que o projeto de pesquisa foi apreciado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Unijuí, sob o conhecimento do parecer nº 867.851(CEP-UNIJUÍ/RS) de aprovação conforme anexo A e pelo Hospital de Caridade de Ijuí no setor de Desenvolvimento Humano, nessas condições se iniciou sistematicamente o processo de coleta de dados.
Após a coleta e análise dos dados, foi empregada a técnica de análise do conteúdo, que permitiu a leitura das entrevistas, a descrição e a interpretação dos relatos dos entrevistados. Segundo Bardin 1979) a análise de conteúdo caracteriza-se por ―um conjunto de técnicas de análise de comunicação visando obter indicadores sejam eles quantitativos ou não qualitativos que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção destas mensagens‖. Para organizar a análise de conteúdo devem ser contempladas três etapas cronológicas: 1) a pré-análise, 2) a exploração do material (codificação e categorização) e 3) o tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação (BARDIN, 1979).
A pré-análise constitui a primeira fase de organização do material coletado, geralmente ―[...] possui três missões: a escolha dos documentos a serem submetidos à análise, a formulação das hipóteses e dos objetivos e a elaboração de indicadores que fundamentem a interpretação final‖ (BARDIN, 1979, p. 96). Contempla cinco procedimentos descritos pela autora, quais sejam: 1) a leitura flutuante, 2) a escolha dos documentos, 3) a formulação das hipóteses e dos objetivos, 4) a referenciação dos índices e a elaboração de indicadores e 5) a preparação do material (BARDIN, 1979). Nesta etapa realizou-se a transcrição das entrevistas dos dois roteiros elaborados, buscando ser feita uma leitura fluente do material, para ordenadar essas informações em tópicos de acordo com as questões norteadoras e os objetivos.
Na exploração do material, Bardin (1979, p. 101), afirma consistir essencialmente de ―[...] operações de codificação, desconto ou enumeração‖ (BARDIN, 1979, p. 101). Para a pesquisa, consistiu de acordo com Bardin (1979, p.100) em ―operações de recorte do texto em unidades comparáveis de categorização para a análise temática e de modalidade de codificação para o registro dos dados‖. Dessa forma, optou-se pela análise de conteúdo temática, a qual pressupõe ―[...]núcleos de sentido que compõem a comunicação e cuja presença[...] podem significar alguma
coisa para o objetivo analítico escolhido‖ (BARDIN, 1979, p. 105), em que das falas dos sujeitos foram recortados temas, sendo observadas as categorias definidas no estudo. Assim, utilizou-se o processo de categorização, que é uma ―operação de classificação de elementos constitutivos de um conjunto, por diferenciação, e, seguidamente, por reagrupamento[...]‖ (BARDIN, 1979, p. 118).
Por conseguinte, ocorreu o tratamento dos resultados obtidos e a interpretação, consistindo na disposição de ―[...] propor inferências e adiantar interpretações a propósito dos objetivos previstos‖ (BARDIN, 1979, p. 102), o qual consiste na apropriação do método definido, sendo este o método dialético crítico através da mediação entre interpretações dos resultados da pesquisa e a realidade social.
Desse modo, a introdução apresenta aspectos introdutórios e o percurso metodológico deste trabalho, o segundo capítulo apresenta uma breve contextualização histórica da política de saúde no Brasil, a partir da reforma sanitária brasileira, enquanto luta pela garantia do direito à saúde materializada na construção do Sistema Único de Saúde (SUS). Ainda, contempla o processo de institucionalização da seguridade social na Constituição Federal de 1988 consolidando à saúde como direito social e a instituição do SUS, apresentando entre os elementos a Lei Orgânica da Saúde (Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90) até chegar às discussões sobre a alta complexidade em Oncologia na Saúde Pública referenciando o câncer no século XXI.
No terceiro capítulo, apresenta-se a concepção da categoria trabalho segundo Karl Marx, tendo como foco trazer as discussões sobre a prática profissional do assistente social e os processos de trabalho nos quais se inserem, pois enquanto trabalhador assalariado passa a intervir nas mais diversas expressões da questão social desenvolvendo seu trabalho nas diferentes políticas sociais públicas, entre as quais a política de saúde, assim se referencia a trajetória de inserção profissional dos assistentes sociais neste campo.
No quarto capítulo, identificou-se a análise e resultado das informações coletadas na pesquisa de campo. Seguindo, por uma contextualização da instituição pesquisada apresentando seu contexto histórico e sua dinâmica organizacional. Além de ser realizada a apresentação dos sujeitos entrevistados e as considerações provisórias na aproximação ao objeto de estudo.
Por fim, nas considerações finais deste estudo foi elaborada uma síntese referenciando as contribuições do trabalho do/a assistente social no CACON de Ijuí/RS, tendo como principais resultados: demandas atendidas, os desafios e possibilidades do trabalho em equipe multiprofissional e o trabalho profissional, visto que esses aspectos materializaram este Trabalho de Conclusão de Curso.
2. A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL
Neste capítulo resgatam-se a trajetória do movimento de reforma sanitária, constituído pela luta popular em garantir à saúde como direito social, indispensável para a construção do Sistema Único de Saúde (SUS), o qual se contrapõe ao modelo de saúde médico-assistencial privatista instaurado a partir dos anos 90. Em seguida, apresenta-se a institucionalização da saúde como direito social através da promulgação da Constituição Federal de 1988 e a criação do SUS, em que se estabelece a organização dos serviços de saúde como responsabilidade do Estado, contradizendo o projeto privatista que vem desencadeando o retrocesso de direitos na cena contemporânea. Por fim, busca-se a organização da alta complexidade especificando a oncologia no âmbito do SUS, aprebusca-sentado a trajetória histórica do câncer no Brasil e as discussões decorrentes de sua determinação como problema de saúde pública, visto que a Alta Complexidade se constituiu como uma das categorias temáticas de investigação neste Trabalho Conclusão de Curso.
2.1 O MOVIMENTO DE REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA
A partir da instalação da ditadura militar (1964-1985) no Brasil, é possível perceber um marco sócio-histórico para a efetivação dos direitos sociais, ―o Estado passa a intervir na questão social a partir do binômio repressão-assistência, com a expansão das políticas sociais e a retração dos direitos civis e políticos‖ (BRAVO, 2006, p. 6). Neste contexto, a área da saúde intensifica a medicina previdenciária, buscando ―ênfase na prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, e articulação do Estado com os interesses do capital internacional, via indústrias farmacêuticas e de equipamento hospitalar; sendo privilegiado o setor privado‖ (BRAVO, 2006, p.7). Considerando que a política de saúde no Brasil, nos anos de 1970, constitui-se por um modelo médico assistencial privatista conforme explicado. As conjunturas políticas e econômicas desfavoráveis do período, geradas pelo fim do ―milagre brasileiro‖ e pela crescente crise socioeconômica1, ―põe em xeque o modelo de saúde pública vigente na época, pois o mesmo não permitia atendimento satisfatório à totalidade da população brasileira, beneficiando a classe dominante em detrimento da maioria da população‖ (PEREIRA, 2010, p.121).
1
Situação essa consequente da crise do chamado Estado de Bem-Estar Social, em meados da década de 1970 e da derrocada do Leste Europeu, nos anos 80, que se abriram às propostas neoliberais, findando as concepções do Estado, enquanto instância mediadora da universalização dos direitos sociais (PIANA, 2009, p.41)
No final dos anos 70, os primeiros movimentos da transição democrática e a profunda crise econômica no País repercutem sobre o setor da saúde. Segundo Finkelman (2002), a crise econômica teve em duplo efeito: por um lado, agravou a distribuição da renda e a qualidade de vida da população, o que aumentou as necessidades de atenção à saúde; por outro, diminuiu as receitas fiscais e as contribuições sociais, com impacto sobre o volume de recursos destinados à Saúde.
Vale ressaltar que embora os anos 80 fosse um período de aprofundamento das desigualdades sociais (chamado de década perdida) em função do aumento da pobreza e da miséria, é simultânea e contraditoriamente palco de avanços democráticos dos mais significativos na história política brasileira. A conjuntura favoreceu a redefinição das relações entre democratização e representação dos interesses populares nas decisões políticas (RAICHELIS, 2006).
A partir das lutas sociais unificadas no contexto da ditadura militar, evidencia-se a mobilização dos sujeitos sociais na discussão de suas condições de vida2, exigindo ações governamentais que reconhecessem as políticas sociais como responsabilidade do Estado, e, por conseguinte, a política de saúde.
Na década de 1980, o cenário das condições de saúde emergentes contribuíram a ascensão de um movimento social que buscava soluções imediatas para os problemas de saúde existentes, assim como a garantia do acesso à saúde, fazendo emergir o movimento de Reforma Sanitária que tinham como principais objetivos: 1) a melhoria das condições de saúde da população; 2) o reconhecimento da saúde como direito social universal; 3) a responsabilidade estatal na provisão das condições de acesso a esse direito; 4) a reorientação do modelo de atenção, sob a égide dos princípios da integralidade da atenção e da equidade; 5) a reorganização do sistema com a descentralização da responsabilidade pela provisão de ações e serviços (FINKELMAN, 2002).
Nesse sentido, este movimento traz em pauta um novo modelo de saúde que tem como base um Estado democrático de direito, responsável pelas políticas sociais e, consequentemente, pela saúde como política social. Defendendo como princípios:
[...] democratização do acesso; a universalização das ações; a melhoria da qualidade dos serviços, com a adoção de um novo modelo assistencial pautado na integralidade e equidade das ações; a democratização das informações e transparência no uso de
2
As precárias condições de vida das camadas populares e os problemas de saúde decorrentes dessas condições tornaram-se alvo da intervenção de agentes sociais nas comunidades; sua motivação básica dizia respeito ao precário nível de atendimento médico (filas enormes se formavam), a concentração do atendimento em hospitais, a falta de acesso a remédios e tecnologia, enfim, à insatisfação com o modelo assistencial à saúde naquele período - embora não tenha sido assim explicitado. Na tentativa de superar as deficiências do modelo, surgiram várias experiências vinculadas a Secretarias de Saúde, à Igreja Católica (via dioceses), às entidades de classe e a outros organismos (COSTA, 2007, p.86).
recursos e ações do governo; a descentralização com controle social democrático; a interdisciplinaridade nas ações (CFESS, 2010, p.19).
No movimento de Reforma Sanitária, um fato marcante e fundamental para a discussão da questão saúde no Brasil foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde ―em março de 1986, em Brasília - Distrito Federal. O temário central versou sobre: I A Saúde como direito inerente a personalidade e à cidadania; II Reformulação do Sistema Nacional de Saúde, III Financiamento setorial‖ (BRAVO, 2006, p.9). A 8ª Conferência Nacional de Saúde realizada em 1986, foi um marco histórico da luta pela garantia da saúde no Brasil visto que, ―a questão da Saúde ultrapassou a análise setorial, referindo-se à sociedade como um todo‖( BRAVO, 2006, p.9), passou a ser um movimento popular formado não somente pelos profissionais de saúde, mas pela sociedade civil, em especial, a população usuária, defendendo um conceito ampliado da saúde, o reconhecimento da saúde como direito social de reponsabilidade estatal e a defesa de um sistema único de saúde, de acesso universal, igualitário e descentralizado.
Segundo Funhrmann (2004, p.116) também se evidencia que: ―a Conferência Nacional da Saúde teve papel fundamental ao deflagrar campanha nacional denunciando a mercantilização da medicina e as precárias condições de trabalho e atendimento nos serviços públicos de saúde‖. Neste percurso, foi identificada uma expressiva participação popular contando com 4500 pessoas, sendo 1000 delegados representantes de diversos setores da sociedade civil, deliberadas propostas para pressionar a Assembléia Nacional Constituinte e inserir o projeto defendido pelos movimentos sociais na Constituição Brasileira (BRAVO, 1996 apud SARRETA; BERTANI, 2011).
Nesse período, a saúde ―[...] contou com a participação de novos sujeitos políticos coletivos na discussão das condições de vida da população brasileira e das propostas governamentais apresentadas para o setor, contribuindo para um amplo debate que permeou a sociedade civil‖ (SILVA, 2011b, p.4). As discussões de saúde passam a ser de interesse dos profissionais de saúde e usuários, assumindo uma dimensão política, estando diretamente vinculada à democracia.
Dos sujeitos políticos coletivos que tiveram participação preponderante nesse processo destacam-se: os profissionais de saúde, representados pelas suas entidades, que ultrapassaram o corporativismo, defendendo questões mais gerais como a melhoria da situação saúde e o fortalecimento do setor público; o movimento sanitário, tendo o CEBES3 como veículo de difusão e ampliação do debate em torno da saúde e democracia e elaboração de contrapropostas; os partidos políticos de oposição, que começaram a colocar nos seus programas a temática e viabilizaram debates no Congresso para discussão da política do setor, e os movimentos sociais urbanos, que realizaram eventos em articulação com outras entidades da sociedade civil (SILVA,2011b, p.4)
Portanto, o movimento de Reforma Sanitária teve como eixo central, defender o direito à saúde, adotando o conceito de ser ―[...] responsabilidade do conjunto das instituições governamentais, das políticas públicas, inclusive a política econômica. Resulta na compreensão de saúde como direito de todos e dever do Estado‖ (COSTA, 2007, p.92). Além de, também propor inicialmente ―uma reformulação no Sistema Nacional de Saúde. O Sistema Único e Descentralizado de Saúde – SUDS4 – antecipa-se ao Sistema Único de Saúde – SUS, mas já incorpora os princípios defendidos pela Reforma Sanitária‖ (PEREIRA, 2009, p.121).
Contudo, nos anos 90 o fortalecimento da política econômica neoliberal traz um novo redimensionamento sobre o papel do Estado nas políticas públicas definido como Reforma do Estado ou Contrarreforma, entendendo que o Estado não mais atende suas funções básicas , mas amplia ―sua presença no setor produtivo, colocando em cheque o modelo econômico vigente [...] deixa de ser o responsável direto pelo desenvolvimento econômico e social para se tornar o promotor e regulador, transferindo para o setor privado as atividades que antes eram suas‖ (BRAVO, 2006, p.13), retomando a ideia de priorizar a assistência médico-privatista em contradição as ações de promoção e proteção em saúde, além de outras propostas inclusas na Reforma Sanitária.
Nesse sentido, as consequências percebidas pela contrarreforma do Estado, tem atingido a saúde por meio das proposições de restrição do financiamento público; da dicotomia entre ações curativas e preventivas, rompendo com a concepção de integralidade por meio da criação de dois subsistemas: o subsistema de entrada e controle, ou seja, de atendimento básico, de responsabilidade do Estado (uma vez que esse atendimento não é de interesse do setor privado) e o subsistema de referência ambulatorial e especializada, formado por unidades de maior complexidade que seriam transformadas em Organizações Sociais (CFESS, 2010, p.20 e 21).
Neste contexto, vem sendo legitimado ―o projeto da saúde articulado ao mercado ou à reatualização do modelo médico assistencial privatista pautado na Política de Ajuste‖ (CFESS, 2010, p.22), que visa desarticular a garantia da saúde como direito social, assumindo ―caráter focalizado para atender às populações vulneráveis por meio do pacote básico para a saúde, ampliação da privatização, estímulo ao seguro privado, descentralização dos serviços em nível local e eliminação da vinculação de fonte com relação ao financiamento‖ (CFESS, 2010, p.22), o que vem desconstruído a proposta de saúde reafirmada pelo movimento da Reforma Sanitário e
4 O SUDS, não conseguindo superar as relações intermediárias entre o Estado e a sociedade civil e reforçando os
mecanismos de universalidade excludente caracterizado pelo clientelismo e corporativismo foi extinto em 1990 com a aprovação da Lei Orgânica da Saúde – LOS (PEREIRA, 2009, p.121)
contrários aos princípios e diretrizes que seriam estabelecidas constitucionalmente, pois vincula as ações de saúde a lógica de mercado, sendo que as algumas questões vem impedindo o avanço do SUS como política social5.
Assim, é visível que ―dois projetos políticos existentes na saúde continuam em disputa (o projeto da reforma sanitária versus o projeto privatista)‖ (CFESS, 2010, p.26). Desta forma, por mais que o Sistema Único de Saúde (SUS) seja produto do movimento da Reforma Sanitária, tem se evidenciado que a defesa do direito à saúde demanda uma luta cotidiana dos profissionais de saúde e população usuária.
Se por um lado ―a crescente complexidade dos problemas de saúde desafia o Estado a reformulações constantes na política nacional/estadual/local de saúde‖ (COSTA, 2007, 102), também se entende a necessidade da ―participação popular, no exercício do controle social via conselhos e conferências de saúde, que é igualmente desafiada a desenvolver uma capacidade de representação e formulação ampla para a política de saúde [...]‖ (COSTA, 2007, 102).
Nesse sentido, tem se reconhecido a importância de se implementar a política de saúde em articulação com os diversos segmentos sociais e serviços públicos de saúde, analisando e refletindo sobre os desafios atuais do SUS na perspectiva de serem desenvolvidas ações coerentes com as necessidades reais de saúde da população, tendo em vista a efetivação dos direitos sociais e a consolidação da cidadania desses sujeitos.
Assim sendo, por mais que a instituição da saúde como direito social se concretizou na promulgação da Constituição Federal de 1988, inspirando-se nas proposições defendidas pelo movimento sanitário, atendendo, em grande parte, à reivindicação deste. A implementação da política de saúde, vai se concretizar com a Lei Orgânica da Saúde nº 8.080 de 19 de setembro de 1990 a partir da criação SUS (Sistema Único de Saúde) que é apenas um dos produtos do movimento de Reforma Sanitária, mas que não se restringe somente a este instrumento, visto que esta manteve muitas outras propostas que devido os impactos da política econômica neoliberal permanecem inativas.
5 [...] a política social reveste-se de um caráter contraditório, pois, ao mesmo tempo em que atende aos interesses do
capital, atende também às necessidades da classe trabalhadora. Portanto, a sua expansão é marcada pela luta dos trabalhadores na perspectiva da conquista e da consolidação dos direitos sociais (IAMAMOTO, 2003; YAZBEK, 2000; PEREIRA, 2008 apud MIOTO; NOGUEIRA, 2013)
2.2 A INSTITUIÇÃO DA SAÚDE COMO DIREITO SOCIAL
O processo de redemocratização iniciado em 1985, após a ditadura militar, traz consigo a discussão sobre as condições de vida e saúde da população, evidenciando a formação de uma dimensão politica através das ―pressões populares‖, contribuindo nos indicadores de um contexto histórico marcado pela construção do exercício da cidadania, viabilizando novos direitos sociais, civis e políticos através da Constituição Federal também conhecida como Constituição Cidadã.
A promulgação da Constituição Federal em 05 de Outubro de 1988 a qual contemplou os princípios e as reinvindicações dos atores que participaram do movimento de Reforma Sanitária e da 8ª Conferência Nacional de Saúde concretizando a Saúde como direito social de dever do Estado, bem como ―[...] a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição‖ (BRASIL, 1988, art. 6º). Juntamente com as políticas de previdência e assistência social, a saúde passa a integrar o tripé da seguridade social brasileira, o que segundo o Art. 194 compreende um ―[...] conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social‖ (BRASIL, 1988).
O tripé da seguridade social, tem sua fundamentação na saúde como dever do Estado representada no Art. 196: ―[...] mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação‖ (BRASIL, 1988). A previdência social organiza-se como ―[...] regime geral, de caráter contributivo e de filiação obrigatória, observados critérios que preservem o equilíbrio financeiro e atuarial [...]‖ (BRASIL, 1988, art. 201). E por fim, a assistência social pressupõem no Art. 203 ser garantida ―[...] a quem dela necessitar, independentemente de contribuição à seguridade social‖ (BRASIL, 1988).
Sobre as Políticas de Seguridade Social são concebidas na ordem capitalista como o resultado de disputas políticas e, nessa arena de conflitos, as políticas sociais, resultantes das lutas e conquistas das classes trabalhadoras, assumem caráter contraditório, podendo incorporar as demandas do trabalho e impor limites, ainda que parciais, à economia política do capital (CFESS, 2010, p.18). Nesta perspectiva, ao se garantir os direitos sociais por meio de políticas sociais contribui-se para melhorar as condições de vida e trabalho das classes trabalhadoras, mesmo que não se altere estruturalmente a ordem hegemônica do capital.
Assim, a Constituição Federal pode ser considerada um marco histórico na sociedade brasileira, pois ―introduziu avanços que buscaram corrigir as históricas injustiças sociais acumuladas secularmente, incapaz de universalizar direitos tendo em vista a longa tradição de privatizar a coisa pública pelas classes dominantes‖ (BRAVO, 2006, p.10). Desse modo, na medida em que a previdência social amplia a cobertura aos trabalhadores rurais e urbanos, a saúde passa a contemplar um sistema único de cobertura nacional e a assistência social institui o direito à proteção social dos grupos socialmente vulneráveis como: criança e adolescentes, pessoas com deficiência e idosos.
A proteção social compreende ―à garantia de direitos e de condições dignas de vida‖ (BRASIL, 2005b, p.30), considerada por Di Giovanni (1998 apud Brasil, 2005b) como as formas ―institucionalizadas que as sociedades constituem para proteger parte ou o conjunto de seus membros. Tais sistemas decorrem de certas vicissitudes da vida natural ou social, tais como a velhice, a doença, o infortúnio, as privações [...]‖. Devendo serem garantidas as seguintes seguranças: de sobrevivência (de rendimento e de autonomia); de acolhida; de convívio ou vivência familiar.
Para a saúde foram definidos os artigos sob n. 196 à 200, inscritos na Constituição Brasileira de 1988, compreendendo sua garantia de forma universal, igualitária e equânime a todo o cidadão brasileiro. Também são visíveis os processos de descentralização e a hierarquização. Com a descentralização define-se funções específicas e autônomas para a União, Estado e Município que passam a intervir no direito à saúde, na representação dos seguintes órgãos públicos Ministério da Saúde no âmbito federal, Secretaria Estadual de Saúde no âmbito estadual e Secretaria Municipal de Saúde no âmbito dos municípios. A hierarquização diz respeito às ações de saúde e a distribuição dos serviços que passam a se organizar em três níveis de atenção: básica, média e de alta complexidade.
Por isso, se reconhece que a Constituição de 1988 amplia, sem precedentes, os direitos sociais, em especial na saúde, pois são regulamentadas as estruturas para que o Estado convertesse o cenário da saúde pública no Brasil. Entretanto como os preceitos neoliberais já permaneciam nas políticas econômicas do país nos anos 1990, se tem consequentemente um processo contraditório surgindo novos desafios para a implementação do SUS.
2.2.1 O Sistema Único de Saúde (SUS)
A partir do reconhecimento da saúde como direito de seguridade social na Constituição Federal de 1988 sua regulamentação ocorre na denominada Lei Orgânica da Saúde (LOS) que compõem as
Leis n. 8.080 de 19 de Setembro de 1990 e Lei n. 8.142 de 28 de Dezembro de 1990. A primeira lei dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços, já a segunda lei corresponde a participação da comunidade/controle social6 na gestão do SUS e as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde. Com a implantação do SUS, o conceito de saúde passa a ser ampliado abrangendo um conjunto de fatores determinantes e condicionantes, assim destacados:
A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País. Parágrafo Único: Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico e mental (BRASIL, 1990a).
Essa concepção de saúde traz o rompimento com a vertente de saúde higienista focalizada na doença e no tratamento, a qual não considera as condições de vida dos sujeitos que vivenciam esse processo, pois, ―saúde é uma questão social, econômica, política e, acima de tudo, um direito humano fundamental‖ (NOGUEIRA, 2011, p. 67), portanto discutir a saúde é reconhecê-la não apenas como ausência de doença e um bem-estar físico e mental, mas é ampliar sua concepção em seus diversos fatores determinantes e condicionantes da realidade social vivenciados pela população usuária que impedem o acesso à saúde por estes sujeitos.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é constituído pelo ―[...] conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público‖ (BRASIL, 1990a). Os serviços públicos e privados de saúde contratados ou conveniados que integram o SUS são desenvolvidos de acordo com as diretrizes do art. 1987 da Constituição Federal, respeitando os princípios de universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência, na integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços
6
A participação social na área da saúde foi concebida na perspectiva do controle social no sentido de os setores organizados na sociedade civil participarem desde as suas formulações - planos, programas e projetos – ,acompanhamento de suas execuções, até a definição da alocação de recursos para que estas atendam aos interesses da coletividade. Foi institucionalizada na Lei 8.142/90, através das Conferências que têm como objetivo avaliar e propor diretrizes para a política de saúde nas três esferas de governo, e através dos Conselhos, que são instâncias colegiadas de caráter permanente e deliberativo, com composição paritária entre os representantes dos segmentos dos usuários, que congregam setores organizados na sociedade civil, e os demais segmentos (gestores públicos e privados e trabalhadores da saúde), e que objetivam tal controle (CORREA, 2006, p.15)
7
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade [...] (BRASIL, 1988, art.198)
preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema (FUHRMANN, 2004, p.125).
O SUS organiza-se de forma regionalizada e hierarquizada em três níveis de atenção: básica, secundária ou de média complexidade e terciária ou de alta complexidade. O objetivo dessa forma de organização da saúde está pautado pela necessidade de ser garantida maior eficiência na utilização dos recursos, universalização do acesso e equidade na atenção. Sendo assim, o papel assumido pelo Estado na garantia do direito à saúde de acordo com a Lei 8080/90, específica:
Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. § 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade (BRASIL, 1990a).
Sob essas condições, a gestão e o financiamento da saúde estão previstos como responsabilidade do Estado, devido à saúde ser um direito social fundamental para o desenvolvimento humano. Sobre o financiamento do SUS são definidos os seguintes tributos, em consonância com a Emenda Constitucional nº 29/2000 os ―gastos da União devem ser iguais ao do ano anterior, corrigidos pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os estados deverão garantir 12% de suas receitas para o financiamento à saúde. Já os municípios precisam aplicar pelo menos 15% de suas receitas‖ (BRASIL, 2000).
Também, a Lei 8080/90 traz em seu art. 33 ―Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS) serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação, e movimentados sob fiscalização dos respectivos Conselhos de Saúde ―(BRASIL, 1990a). Os Conselhos de Saúde juntamente com as Conferências de Saúde são instâncias colegiadas do SUS, sendo regulamentados através da Lei 8142/90. As três esferas do governo: União, Estado e Município devem contar com a regulamentação dos seus Conselhos de Saúde, pois para o repasse dos recursos destinados à saúde, eles são um dos pré-requisitos legais, juntamente com: Fundo de saúde, Plano de saúde, Relatório de gestão, contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento e Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) (BRASIL, 1990b).
Já os recursos humanos na saúde são especificados pela Resolução nº 218 de 06 de Março de 1997 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) determinando a regulamentação das profissões de saúde, em que estes profissionais são reconhecidos como indispensáveis para a formação das equipes de trabalho nos diferentes níveis de atenção, além de suas intervenções serem fundamentais para fortalecer o conceito ampliado de saúde. Assim, são definidos os seguintes profissionais:
―assistentes sociais, biólogos, profissionais de educação física, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, médicos, médicos veterinários, nutricionistas, odontólogos; psicólogos e terapeutas ocupacionais‖ (BRASIL, 1997).
Considerando a atual organização do SUS, entende-se por Atenção básica, ―[...] um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde [...]‖ (BRASIL, 2009, p.43). Caracterizando-se por práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações (BRASIL, 2009).
A Média complexidade, consiste em ―ações e serviços que visam a atender aos principais problemas de saúde e agravos da população, cuja prática clínica demande disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico‖ (BRASIL, 2009, p.207).
Enquanto último nível de saúde, a Alta complexidade compreende o conjunto de procedimentos que, ―no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade)‖ (BRASIL, 2009, p.32), apreendendo os seguintes procedimentos no SUS:
Assistência ao paciente oncológico; Assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio dos procedimentos de diálise); Cirurgia cardiovascular, vascular e cardiovascular pediátrica; Procedimentos da cardiologia intervencionista; Procedimentos endovasculares extracardíacos; Laboratório de eletrofisiologia; Assistência em tráumato-ortopedia; Procedimentos de neurocirurgia; Assistência em otologia; Cirurgia de implante coclear; Assistência aos pacientes portadores de queimaduras; Assistência aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia bariátrica);Cirurgia reprodutiva; Genética clínica; Terapia nutricional; Distrofia muscular progressiva; Reprodução assistida (BRASIL, 2007, p. 18 )
Na Lei 8.142 de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade, isto é, o Controle social na gestão do Sistema Único de Saúde, é previsto que contará em cada esfera de governo com as seguintes instâncias colegiadas: ―I - a Conferência de Saúde e II - o Conselho de Saúde‖ (BRASIL, 1990b). Sendo considerado para sua formação - ser compostos por 50% de representantes do segmento dos usuários do serviço, 25% de representantes de trabalhadores da saúde e 25% de prestadores de serviços públicos e privados, sendo cada segmento responsável pela eleição/indicação de suas representações de saúde, passam por eles - ou deveriam passar - todas as problemáticas a serem resolvidas pelo sistema (COSTA, 2007, p.93).
Essas instâncias são reconhecidas como espaços de disputas e relações de poder, pois expressam a correlação de forças existente no conjunto da sociedade. Eles não são mecanismos acima da ―sociedade, nem são instâncias isoladas imunes aos conflitos de interesses, cooptação, disputas da direção da política social articuladas a projetos societários, mesmo que isto não esteja explicitado‖ (BRAVO, CORREIA, 2012, p.132), são espaços democráticos pra avaliar e fiscalizar os recursos de saúde em cada esfera de governo.
Sobre os princípios correspondentes ao SUS, são denominados como: Princípios doutrinários - aqueles que seguem o conceito de saúde enquanto direito (universalidade, equidade e integralidade) e os Princípios organizativos - aqueles que orientam a forma como o sistema deve funcionar (regionalização e hierarquização, descentralização e participação popular).
Quadro 1 – Princípios doutrinários do SUS
Princípios doutrinários
A universalidade é um princípio finalístico, ou seja, é um ideal a ser alcançado, indicando, portanto, uma das características do sistema que se pretende construir e um caminho para sua construção. Para que o SUS venha a ser universal é preciso se desencadear um processo de universalização, isto é, um processo de extensão de cobertura dos serviços, de modo que venham, paulatinamente, a se tornar acessíveis a toda a população.
A equidade é o reconhecimento da desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais e o reconhecimento de que muitas dessas desigualdades são injustas e devem ser superadas. Em saúde, especificamente, as desigualdades sociais se apresentam como desigualdades diante do adoecer e do morrer, reconhecendo-se a possibilidade de redução dessas desigualdades, de modo a garantir condições de vida e saúde mais iguais para todos.
Integralidade diz respeito ao leque de ações possíveis para a promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos e assistência a doentes, implicando a sistematização do conjunto de práticas que vem sendo desenvolvidas para o enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de saúde.
Fonte: Sistematização elaborada pela autora com base no texto de TEIXEIRA (2011)
Quadro 2 – Princípios Organizativos do SUS
Princípios organizativos
Descentralização corresponde à distribuição de poder político, de responsabilidades e de recursos da esfera federal para a estadual e municipal. Ou seja, estamos falando de uma desconcentração do poder da União para os estados e municípios, tendo como objetivo a consolidação dos princípios e diretrizes do SUS.
A regionalização e a Hierarquização pressupõem uma organização do sistema que deve focar a noção de território, onde se determinam perfis populacionais, indicadores epidemiológicos, condições de vida e suporte social, que devem nortear as ações e serviços de saúde de uma região[...] A regionalização deve ser norteada pela hierarquização dos níveis de complexidade requerida pelas necessidades de saúde das pessoas.
Participação popular é uma diretriz da forma de organização e operacionalização do SUS em todas as suas esferas de gestão, confundindo-se mesmo com um princípio, constando do texto constitucional como uma das marcas identitárias do sistema ao lado da universalidade, integralidade e descentralização.
Fonte: Sistematização elaborada pela autora com base no texto de MATTA (2007)
Em contradição à institucionalização do SUS no contexto década de 1990, percebe-se que as medidas neoliberais começam a vigoram, tendo por princípio ―[...] o desfecho da eleição em 1989 do presidente Fernando Collor de Mello, que tinha por propostas derrotar a inflação que atingia o país, orientado por medidas neoliberais, conduzido por uma política monetarista, desde o final da gestão Sarney‖ (MENEZES, 2011, p.2).
No governo Collor(1990-1992), intensifica-se o fortalecimento da política neoliberal, a qual ―manteve a continuidade das desigualdades no acesso aos bens e serviços públicos, como a saúde‖ (SARRETA; BERTANI 2011, p.32), pois, as estratégias priorizadas vinculam-se a ―privatização do funcionamento e da produção dos serviços; corte dos gastos sociais; eliminação de programas e benefícios, canalizando gastos, para grupos carentes; e descentralização em nível local‖ (MENEZES, 2011, p.3); divergindo literalmente com os direitos afirmados constitucionalmente, predominando a lógica do projeto de saúde privatista.
Assim sendo, é reconhecido no direito à saúde que apesar do compromisso de algumas propostas emergentes na Reforma Sanitária, entre estas o SUS, não se manteve uma continuidade das mudanças sociais, apenas foram definidos os direitos constitucionais, os quais não foram efetivados concretamente na realidade das politicas públicas, devido ao contexto neoliberal vigente. Nesta perspectiva, sob seus impactos no Sistema Único de Saúde (SUS) verificou-se ―o descumprimento dos dispositivos constitucionais e legais e uma omissão do governo federal na regulamentação e fiscalização das ações de saúde em geral‖ (BRAVO, 2006, p.14). Como medidas que inviabilizam o comprometimento do SUS como política social, cabe destacar:
[...] o desrespeito ao princípio da eqüidade na alocação dos recursos públicos pela não unificação dos orçamentos federal, estaduais e municipais; afastamento do princípio da integralidade ou seja, indissolubilidade entre prevenção e atenção curativa havendo prioridade para a assistência médico – hospitalar em detrimento das ações de promoção e proteção da saúde. A proposta de Reforma do Estado para o setor saúde ou contra-reforma propunha separar o SUS em dois: o hospitalar e o básico (BRAVO, 2006, p.14) Após o governo de Itamar Franco (1992-1995) se mantém a crise financeira na Seguridade Social, instalando-se uma disputa inaceitável entre a saúde e a previdência, mas pode-se destacar ―o avanço na municipalização, a partir da Norma Operacional Básica 1993 (NOB/93) e a criação do Programa de Saúde da Família (PSF), em 1994‖ (SILVA, 2011b, p.6).
Com o governo do presidente Fernando Henrique Cardoso-FHC (1995-2002) se tem uma continuidade das medidas neoliberais, por meio da Reforma do Estado, visando ―um modelo gerencial que tem como características a descentralização, a eficiência, o controle de resultados, a redução de custos e a produtividade‖ (MENEZES, 2011, p.4), ocorre uma desresponsabilização por parte do Estado nas políticas sociais, na medida em que este se torna promotor e regulador, transferindo suas responsabilidades para o âmbito privado, isto é, se intensificaram os cortes em gastos sociais sendo ―justificados pela Crise Fiscal do Estado – gerando uma deterioração dos serviços públicos, passando alguns serviços a serem assumidos pela iniciativa privada, com proposta de resolutividade dos problemas‖ (MENEZES,2011, p.4 e 5).
No contexto neoliberal, o Estado passa a reduzir direitos tendo como embasamento a crise fiscal, assim as políticas sociais são transformadas em ações pontuais e compensatórias atendendo os maiores efeitos dessa crise. Nessa perspectiva, o trinômio do ideário neoliberal para o campo das políticas sociais caracteriza-se pela privatização, focalização e descentralização; tendo por sustentação a transferência das responsabilidades da federação ao campo privado ou setor público não-estatal (MENEZES, 2011, p.4 e 5, grifos do autor). Identifica-se uma verdadeira desregulamentação das garantias constitucionais na esfera estatal, devido estas nem sempre se articulam as prioridades do livre mercado, permanecendo na ofensiva da democracia e da cidadania.
A partir das eleições presidenciais em 2002, de Luiz Inácio Lula da Silva, novas expectativas são lançadas sob a política de saúde principalmente sobre a incorporação da agenda ético-política da reforma sanitária, pois, foi à primeira vez na história que um representante da classe trabalhadora assume o poder. Contudo, suas ações mantiveram a polarização8 entre o projeto privatista e projeto de reforma sanitária, preconizando algumas medidas vinculadas aos dois projetos de saúde, fortalecer apenas o que estava explícito pela realidade da saúde na época.
A expectativa que se colocava para o governo Lula (2002-2010) era a de fortalecer o SUS constitucional. Entretanto, no debate interno ocorrido no governo entre os universalistas e os focalistas, esses últimos estão sendo cada vez mais fortalecidos. A defesa da primazia do Estado na saúde para o atendimento dos segmentos mais pobres da população ganha cada vez mais eco e com a pressão do desfinanciamento, a perspectiva universalista está cada dia mais longe de ser atingida. A grande questão é a segmentação do sistema, com ênfase nas ações privadas que passam de complementares para essenciais (CFESSS, 2010, p. 22)
Posteriormente, destaca-se a eleição da atual presidente Dilma Roussef (2011-2019), que contou em sua campanha com a expressiva popularidade do ex-presidente Lula, mantendo uma continuidade da linha de governo. Segundo Bravo e Menezes (2011, p.24) ―a análise inicial com
relação aos encaminhamentos da saúde no governo Dilma vem sinalizando para a ênfase nas políticas e programas focalizados, a parceria com o setor privado e a cooptação dos movimentos sociais‖. Assim, pouco se tem debatido sobre os desafios contemporâneos da política de saúde, o que vem impossibilitando a consolidação dos princípios da Reforma Sanitária construída na década de 1980.
Para tanto, Bravo e Menezes (2011, p. 26) ressaltam que a defesa da saúde considerada como melhores condições de vida e trabalho tem que ser uma luta organizada e unificada dos segmentos das classes trabalhadoras articulada com os conselhos, movimentos sociais, partidos políticos para que se possa avançar na radicalização da democracia social, econômica e política.
No âmbito, da política de saúde no contexto contemporâneo, as principais reclamações da população que utiliza o SUS perpassam: ―[...] as filas nas emergências dos hospitais, a demora na realização de exames e cirurgias e a incapacidade das unidades de saúde acolher os pacientes [...]‖ (PEREIRA, 2009, p.123). É a partir dessa realidade que se entende a necessidade do fortalecimento das reinvindicações e luta políticas pela saúde como direito social pelos diversos organismos e entidades da sociedade civil organizada.
Um dos exemplos de luta e garantia de direitos dos usuários na política de saúde, foi à construção da ―Carta dos direitos dos usuários da Saúde‖, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) no dia 17 de junho de 2009, estando em consonância com a Portaria nº 1.820/90, que dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde. O documento tem como base seis princípios básicos, que são:
1. Todo cidadão tem direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de saúde; 2. Todo cidadão tem direito a tratamento adequado e efetivo para seu problema; 3. Todo cidadão tem direito ao atendimento humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminação; 4. Todo cidadão tem direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos; 5. Todo cidadão também tem responsabilidades para que seu tratamento aconteça da forma adequada; 6. Todo cidadão tem direito ao comprometimento dos gestores da saúde para que os princípios anteriores sejam cumpridos (BRASIL, 2011, p.3).
Desta forma, considerando a trajetória histórica para a construção do SUS entendemos que esta se faz a cada dia tanto com a participação dos usuários como os trabalhadores de saúde, a partir da luta pela consolidação do SUS como produto da Reforma Sanitária que visa garantir cobertura universal e equitativa frente aos preceitos neoliberais. Pois, os impactos ocasionados pela
participação do setor privado impulsionado a lógica de mercado aumentando a desigualdade de acesso aos serviços de saúde e a forma com que se produz saúde9 para à população usuária.
2.3 A ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA NA SAÚDE PÚBLICA
A alta complexidade no SUS conforme referida anteriormente no item 2.2.1, compreende os procedimentos do SUS que envolvem alta tecnologia e alto custo com serviços qualificados que integram os demais níveis de atenção à saúde (Atenção Básica e Média Complexidade). Em sua maioria esses procedimentos estão relacionados na tabela do SUS, estando alocados no Sistema de Informação Hospitalar (SIH), e estão também no Sistema de Informações Ambulatorial (SIA) em pequena quantidade, mas ―com impacto financeiro extremamente alto, como é o caso dos procedimentos de diálise, da quimioterapia, da radioterapia e da hemoterapia‖ (BRASIL, 2009, p.33).
Nesse contexto, a área oncológica como parte desse nível de atenção à saúde, é estrutura para atender de forma integral e integrada aos usuários que necessitam realizar tratamento de câncer, sendo assegurada por meio de uma Rede de Atenção Oncológica (UNACONs e CACONs10), cujo planejamento, organização e o controle são de responsabilidade das Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais (INCA, 2010). Enquanto instrumento de sua implementação, compreende-se a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO), a qual define as ações e serviços prestados para os usuários com câncer.
Contudo, não podemos discutir a área oncológica sem referenciar a trajetória histórica do câncer no Brasil e sua realidade atual, visto que o câncer contextualiza-se como problema de saúde pública em decorrência dos altos índices de novos casos no mundo. No Brasil, tem se identificado que a maioria dos casos de câncer são diagnosticados em estádios avançados, sendo necessário ser levado em conta as condições de vida da população, as dificuldades de acesso às ações de prevenção e promoção, além da conjuntura atual das políticas de seguridade social no país. Assim, organiza-se este item em duas discussões: O câncer como problema de saúde pública e a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO).
9Conforme Nogueira (2011, p.53) a produção em saúde ―junto com outros determinantes, é a finalidade precípua dos
sistemas e serviços de saúde e pode ser entendida como um processo que se articula a partir das transformações econômicas, sociais e políticas‖.
10 UNACON- Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia; Centro de Assistência de Alta
Complexidade em Oncologia (CACON) e CACON - Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).
