Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul -
UNIJUÍ
Departamento de Ciências da Vida - DCVida
Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Hematologia Laboratorial
Trabalho de Conclusão de Curso
BÁRBARA HATWIG
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS TROMBOFILIAS
HEREDITÁRIAS: UMA REVISÃO
BÁRBARA HATWIG
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS TROMBOFILIAS
HEREDITÁRIAS: UMA REVISÃO
Trabalho de Conclusão de
Curso apresentado no curso
de
Pós-Graduação
Lato
sensu
em
Hematologia
Laboratorial
na
Universidade Regional do
Noroeste do Estado do Rio
Grande
do
Sul
como
requisito parcial para a
obtenção
do
título
de
Especialista em Hematologia
Laboratorial.
Orientador: Prof. Dr. Matias Nunes Frizzo
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AT III Antitrombina III CBS Cistationa β sintetase
HBPM Heparina de Baixo Peso Molecular MTHFR Enzima Metileno Tetraidrofolatoredutase PC Proteína C
PS Proteína S
PCR Polimerase Chain Reaction RPCA Resistência à proteína C ativada TVP Trombose Venosa Profuna
SUMÁRIO RESUMO...06 1.0 INTRODUÇÃO...07 2.0 MATERIAIS E MÉTODOS...15 3.0 RESULTADOS E DISCUSSÃO...17 4.0 CONCLUSÃO...21 5.0 AGRADECIMENTO...22 6.0 REFERENCIAL TEÓRICO...22
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS: UMA REVISÃO
LABORATORY DIAGNOSIS OF HEREDITARY THROMBOPHILIA: A REVIEW
Bárbara Hatwig1
Matias Nunes Frizzo2
Endereço para correspondência
Bárbara Hatwig
Endereço: Rua Padre Odilon Jaeger, 2004, Vila Santa Catarina – Interior. CEP/ Cidade/ Pais: 97940-000 Salvador das Missões, Brasil.
E-mail: babi_hatwig@hotmail.com
_____________________________________________________________________________ ¹Pós-Graduanda em Hematologia Laboratorial, Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ, Santo Ângelo, RS, Brasil, babi_hatwig@hotmail.com, (55) 9613 7178
²Doutor, Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ, Ijuí, RS Brasil, matias.frizzo@gmail.com
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS: UMA REVISÃO
LABORATORY DIAGNOSIS OF HEREDITARY THROMBOPHILIA: A REVIEW
Resumo: A trombofilia pode ser definida como um distúrbio do equilíbrio da
hemostasia, que determina um aumento na predisposição ao desenvolvimento de trombose. As trombofilias hereditárias relacionadas a coagulação apresentam uma anormalidade genética, que são mutações que resultam em deficiência dos inibidores naturais da coagulação e mutações com aumento do nível/função dos fatores de coagulação. Essas trombofilias incluem a deficiência de antitrombina III (ATIII), de proteína C, proteína S, resistência à proteína C ativada causada pela molécula anormal do fator V de Leiden, mutações no gene da protrombina G20210A e Hiper-homocisteinemia. As doenças tromboembólicas são cosmopolitas e uma das causas mais comuns de morbidade, incapacitação e mortalidade. O estudo de revisão sobre as trombofilias hereditárias utilizou 31 artigos que tiveram suas buscas realizadas nas bases de dados PubMed, Scielo e Medline, pesquisados durante o período de 2000 à 2016 com o objetivo de permitir um maior conhecimento acerca de mecanismo que desencadeiam essas anormalidades genéticas e sua associação com doença tromboembólica, bem como os relatar os métodos laboratoriais usados na investigação diagnóstica.
Palavras Chave: Trombofilias Hereditárias, Trombose, Avaliação Laboratorial.
Abstract: Thrombophilia can be defined as a balance disorder of hemostasis, which
determines an increase in the predisposition to thrombosis. Hereditary thrombophilia associated coagulation have a genetic abnormality, which are mutations which result in deficiency of natural coagulation inhibitors and mutants with increased level / function of coagulation factors. These thrombophilia include antithrombin III (ATIII), protein C, protein S, resistance to activated protein C caused by abnormal molecule of factor V Leiden mutation in the prothrombin gene G20210A and Hyperhomocysteinemia. Thromboembolic diseases are cosmopolitan and one of the most common causes of morbidity, disability and mortality. The review study of hereditary thrombophilia used 31 articles that had their searches performed in the databases PubMed, Scielo and Medline, surveyed during the period 2000 to 2016 with the aim of permitirum greater knowledge about mechanism that trigger these genetic abnormalities and its association with thromboembolic disease, as well as report the laboratory methods used in diagnosis.
1. INTRODUÇÃO
Trombofilia é definida como uma predisposição aumentada, usualmente genética, para a ocorrência de eventos trombóticos. São desordens hemostáticas com tendência a elevação de processos tromboembólicos, e relacionadas a um aumento na predisposição ao desenvolvimento de trombose venosa e, ocasionalmente, trombose arterial. São classificadas em hereditárias e adquiridas(1,2,3). Há evidência crescente de que numerosas anormalidades hereditárias, especialmente do sistema de coagulação e anticoagulação do sangue, são estreitamente associadas à trombofilia(4).
A trombose é uma doença multicausal, e o conhecimento sobre sua etiologia têm avançado nos últimos anos, com a descoberta de vários fatores que contribuem para sua incidência, principalmente nas anormalidades da coagulação (5). Sabe-se que herança combinada de fatores genéticos, associados à trombofilia, resulta em amplificação do risco para ocorrência de episódio trombótico(6).
Os mecanismos de trombose foram descritos, inicialmente no século XIX, por Virchow, que relatou um estado de “alteração na composição do sangue”, hoje conhecido como estado de hipercoagulabilidade(7). A trombofilia decorre da existência de alterações da hemostasia que determinam uma predisposição aumentada, genética ou adquirida para a ocorrência de tromboembolismo(7,8). As trombofilias hereditárias são caracterizadas, atualmente, como um conjunto de condições genéticas que aumentam o risco de doença tromboembólica e que podem ser causadas por insuficiente inibição da cascata de coagulação, quer por mutações que resultam em deficiência dos inibidores naturais da coagulação, quer por mutações que levem ao aumento do nível/função dos fatores da coagulação(2,9,10).
Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo realizar uma pesquisa bibliográfica acerca das trombofilias, destacando as alterações que promovem o estado de hipercoagulabilidade, doença tromboembólica, bem como as alterações genéticas envolvidas e os métodos laboratoriais utilizados para seu diagnóstico.
A trombofilia decorre da existência de alterações da hemostasia que determinam uma predisposição aumentada, genética ou adquirida para a ocorrência de tromboembolismo(8). Na maioria dos pacientes com trombofilia hereditária, o primeiro evento trombótico ocorre antes dos 45 anos de idade, ou dependendo do fator afetado, muito mais cedo(7). Diversos estudos descrevem dois tipos de defeitos genéticos associados à trombose: mutações que resultam da deficiência dos inibidores naturais da coagulação e mutações que levam ao aumento do nível/função dos fatores de coagulação(8,9,10,11).
As alterações genéticas da hemostasia que determinam a trombofilia incluem a deficiência de antitrombina III (ATIII), de proteína C, de proteína S, resistência à Proteína C ativada, desfibrinogenemia, deficiência de plasminogênio e mutações no gene da protrombina(3,7,12,13). Além disso, a trombocitose, a ativação plaquetária, o aumento da concentração dos fatores de coagulação (especificamente fatores VII, VIII, IX, XI e fibrinogênio), fator V de Leiden, deficiência dos inibidores fisiológicos da coagulação e alterações no sistema fibrinolítico estão associados ao risco aumentado de trombose(14,15,16,17).
Deficiência de Antitrombina III - ATIII
A antitrombina é o inibidor fisiológico mais importante das proteases da coagulação, é uma glicoproteína sintetizada no tecido hepático e pelas células endoteliais, cujo gene está localizado no cromossomo 1 (1q23-25). Atua na inibição do fator X ativado, da trombina e dos fatores XIIa, XIa e IXa, sendo sua ação potencializada pela heparina, muitas vezes sendo referida como um co-fator da heparina(16,17). A deficiência de antitrombina III foi a primeira anormalidade genética associada a trombose familiar, descrita em 1965 por Egeberg, o qual demonstrou um padrão de herança autossômico dominante, sendo homens e mulheres igualmente afetados. Salienta-se que a presença homozigótica é caracterizada por uma incapacidade de evolução fetal, sendo uma causa de aborto importante no primeiro trimestre das gestações( 7, 8,12,18).
A deficiência de antitrombina III apresenta uma prevalência baixa, variando de 1/600 a 1/5000 na população em geral e cerca de 1% em pacientes com histórico de
episódios trombóticos, no entanto, o seu risco potencial é elevado, pois apresenta um alto índice de recorrência (70%). O diagnóstico laboratorial é realizado através da determinação da concentração plasmática utilizando métodos funcionais ou imunológicos, para mensurar a atividade da proteína, ou através do doseamento antigênico(4,8,10,18).
A deficiência de antitrombina pode estar relacionada à redução da síntese de moléculas biologicamente normais, inibidoras de protease, nestes casos tanto atividade antigênica e funcional de antitrombina plasmática estará reduzida, nas quais a causa principal é uma deleção, inserção inferior ou supressão do gene da antitrombina(19). O doseamento de antitrombina na fase aguda da trombose pode ser importante e as alterações devem ser confirmadas em no mínimo duas ou mais avaliações laboratoriais(10). Na presença de antitrombina reduzida, pode haver, por vezes, indicação de concentrados de antitrombina em associação à heparina não fracionada ou à Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM), sendo que a avaliação laboratorial necessita ser complementada com auxilio de exames de imagem (ultra-sonografia ou venografia, cintilografia)(14,20).
Deficiência de Proteína C e Proteína S
A proteína C (PC) foi descrita por Stenflo (1976) a partir de estudos de fatores dependentes de vitamina K em plasma bovino, sua deficiência foi descrita pela primeira vez em 1981. Atualmente, é considerada como uma glicoproteína de síntese hepática, precursor da proteína c ativada, que modula a geração de trombina, dependente de vitamina K, sintetizada a partir do gene localizado no cromossomo 2q 14-21(4,18,21).
A PC é ativada quando ocorre formação de trombina e exposição de trombomodulina na superfície das células endoteliais, que recobrem a luz dos vasos sanguíneos (complexo trombina-trombomodulina). A ativação da PC, pela trombina, é dependente de cálcio. A trombomodulina acelera a ação da trombina sobre a PC. A PC ativada forma um complexo PC-PS, a qual é seu co-fator, esse complexo inativa os fatores V e VIII ativados. Essa inativação se deve porque o complexo PC-PS exerce uma ação proteolítica no fator V e VIII ativado, especificamente nos aminoácidos
arginina-506 e arginina-306 do fator V e nos aminoácidos arginina-562 e 362 do fator VIII(15).
A deficiência de PC é uma herança autossômica dominante, com pelo menos 161 mutações diferentes já determinadas, sua frequência equivale a 0,2%-0,4% na população geral e 3%-5% em pacientes que já apresentaram eventos trombóticos, no entanto o genótipo homozigoto é muito raro, e quando presente, está associado a eventos graves neonatais (púrpura fulminante)(4,18,15,21). Pacientes com deficiência de PC têm como quadro clínico a trombose venosa profunda (TVP), e como consequência embolia pulmonar(17).
A determinação laboratorial de PC pode ser realizada por método imunológico ou por métodos funcionais, nos quais a ação da proteína é avaliada sobre um substrato cromogênico ou sobre a coagulação do plasma prolongando o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPa) por sua ação sobre os fatores Va e VIIIa. Na presença de diminuição da atividade dessa proteína é importante prosseguir e realizar a avaliação molecular, a fim de estabelecer o tipo de deficiência, se quantitativa (com atividade e antígeno diminuído), ou qualitativa (atividade diminuída com antígeno normal)(14,20).
A proteína S (PS) é uma glicoproteína do plasma, dependente também da vitamina K, sendo sintetizada nas células endoteliais do fígado, magacariócitos de Leydig, rim, testículos e células endoteliais. O gene que codifica a PS está localizado no cromossomo 3p 11.1-11.2. Apresenta ação anticoagulante por inibir o complexo protrombinase (fator Xa, fator Va e fosfolipídios) que converte a protrombina e inibe a conversão do fator X em fator X ativado. É uma herança autossômica dominante, com pelo menos 131 mutações já descritas, sua frequência é de 0,1% na população geral e 1%-4% em pacientes com história trombótica(4,16,18,21).
A deficiência pode apresentar níveis normais de proteína S, mas com diminuição na sua forma livre, diminuindo também sua atividade, pode também, apresentar concentrações normais na forma livre e a diminuição da atividade se dá pela formação de uma proteína anômala, devido às mutações no gene(15,20). Assim, como a PC a dosagem de PS pode ser realizada por métodos imunológicos, principalmente os imuno-enzimáticos (ELISA), os quais utilizam um anticorpo monoclonal específico a proteína S livre(14).
O diagnóstico laboratorial da deficiência da proteína S é estabelecido por determinação da concentração do antígeno (total e livre) e/ou da atividade e pela expressão fenotípica. O tipo I é a forma mais encontrada e caracterizada pela diminuição, principalmente quantitativa, dos níveis dos antígenos total e livre, simultaneamente. O tipo II é caracterizado pela diminuição específica na atividade funcional, com níveis normais de antígenos total e livre da proteína S. O tipo III é caracterizado pelo aumento da proteína S complexada C4b-BP, com redução nos níveis, e, na atividade da proteína S livre, com valores normais de antígenos total(22).
De maneira ideal, o rastreio laboratorial de trombofilia deve ser realizado fora da fase aguda da trombose e no mínimo um mês após a suspensão da anticoagulação oral, pois estes podem produzir resultados com interações aos fármacos, ou ainda difíceis de interpretar. Por exemplo, a proteína C e proteína S sendo dependentes de vitamina K, encontram-se frequentemente diminuídas nos indivíduos sob terapêutica oral. O mesmo deve ser observado nos estados hormonais da gravidez e contracepção oral, pois diminuem a proteína S circulante(10).
Resistência à Proteína C Ativada e Fator V de Leiden
O fator V é uma glicoproteína cujo gene está localizado no cromossomo 1 e possui 25 exóns e 24 introns. Cerca de 20 % do fator V plasmático são produzidos pelos grânulos alfa das plaquetas e seu ativador primário é a trombina, podendo ser ativado pelo fator X ativado(15).
O fenótipo da resistência à proteína foi descrito por Dahlbäck et al. (1993), sendo que em 95% dos casos a patologia decorre de uma mutação pontual (G → A) na posição 1691 do gene no fator V da coagulação, resultando da substituição de Arginina (R) por Glutamina (Q) na posição do aminoácido 506, que constitui o sítio de clivagem da proteína C ativada na molécula do fator V(4,12,18,21,23,24).
Em condições normais, o fator V é neutralizado pela proteína C ativada que, funcionando como enzima proteolítica, digere a molécula do fator V em três sítios. O fator V mutante é resistente à neutralização mediada pela PC ativada, o que resulta no fenótipo de resistência a proteína C ativada, sendo, portanto, associado a um estado de hipercoagulabilidade e suscetibilidade aumentada para a ocorrência de
tromboembolismo venoso. Estudos moleculares descrevem um aumento de três a oito vezes, em heterozigose, e em 50-100 vezes, em homozigose, ao risco de eventos tromboembólicos(14,17).
A mutação é altamente prevalente em diversas populações caucasianas, dessa forma na população geral dos países ocidentais a frequência do fator V de Leiden é significativamente maior que 1%, considerando esta alteração molecular um polimorfismo genético mantido na população. A maioria dos indivíduos (cerca de 90%) que apresenta RPCA (Resistência à Proteína C Ativada) é portadora da mutação Q506 do gene do fator V, no entanto alguns indivíduos que apresentam a mutação não mostram sinais de trombose, exceto quando expostos a fatores adicionais, como uso de anticoncepcional oral, gravidez ou cirurgia. Recentemente foram descritas duas mutações no gene do fator V afetando outro sítio de clivagem da proteína C (fator V Cambridge, FV: R306T e fator V Hong Kong, FV: 306G), mas que não parecem ser fatores de risco para TEV(14,15,17).
O diagnóstico de rotina na investigação pode ser baseado em um ensaio de TTPa ou no uso de técnicas moleculares baseadas na amplificação de Polimerase Chain Reaction (PCR) do exón 10 do fator V(4,7,18,21,25). A triagem da mutação com reação em cadeia da polimerase (PCR) é relativamente simples, e o exame realizado em grande escala. Atualmente, não é recomendado o inicio do tratamento anticoagulante em indivíduos com mutação de Leiden, mesmo homozigotos, sem história de trombose(4,7,17,18,21,25).
Mutação do Fator II da Coagulação G20210A
Descrito em 1996 por Poort et al. decorre de uma transição G → A no nucleotídeo 20.210 na região não traduzida 3’ do gene do fator II da coagulação. Está associado à hiperprotrombinemia (formação aumentada de trombina) e risco aumentado para trombose. A protrombina sintetizada no fígado, na presença de vitamina K, é a precursora da trombina, que ao final da cascata da coagulação induz a formação da fibrina. Ademais, ela participa da regulação da coagulação, pois ao se ligar à trombomodulina ativa o sistema da proteína C, que tem papel crucial no equilíbrio pró-coagulante e/ou antipró-coagulante(26). A mutação é encontrada em 1% - 3% na população
em geral, e em 6% - 18 % em pacientes com histórico de trombose(4,18,21,27). A prevalência de portadores na população em geral está entre 1 - 4%, mas há variação conforme a distribuição geográfica, sendo considerada a segunda anormalidade genética mais frequente associada à trombofilias hereditárias. Estudos demonstram que a presença dessa mutação está praticamente ausente em negros e asiáticos(26, 28).
O diagnóstico definitivo e laboratorial desse tipo de mutação se dá por meio de técnicas de biologia molecular. A investigação pelos níveis séricos de trombina é inviável de ser realizada, devido á ocorrência da sobreposição entre os valores normais. A técnica utilizada é a reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) a qual consiste na identificação dos alelos G e A, podendo o indivíduo ser homozigoto para um dos alelos ou heterozigoto, possuindo um alelo de cada. O alelo G não é mutante, enquanto o A corresponde ao alelo mutante, em que ocorre a troca de uma guanina por uma adenina no nucleotídeo 20.210 no gene da protrombina. Apresenta, portanto médio risco para trombose em indivíduos heterozigotos e homozigotos para alelo A; não apresenta risco em indivíduos homozigotos para o alelo G(29).
Hiper – Homocisteinemia
É a elevação anormal das concentrações do aminoácido homocisteína, a qual esta associada a deficiências nutricionais de vitamina B6, vitamina B12 ou folato, idade avançada, insuficiência renal crônica e uso de antifólicos. Defeitos genéticos envolvendo as enzimas metileno tetraidrofolato redutase (MTHFR) e cistationina ß-sintase (CBS) que participam do metabolismo intracelular da homocisteína também podem resultar de deficiência enzimática e hiper-homocisteinemia(4,6,18,21). A incidência de trombose na deficiência genética é de 1 para 250.000 pessoas na forma homozigota e 1 para 70 pessoas nos heterozigotos.
A homocisteína é um aminoácido sulfurado produzido no meio intracelular pela desmetilação da metionina e participa na biossíntese da cisteína. As funções essenciais do ciclo, de modo geral, incluem o fornecimento de metionina para síntese protéica, a reciclagem do metiltetra-hidrofolato, o metabolismo da colina (via betaína), a geração de precursores para reações de metilação (S-adenosilmetionina), a formação de poliaminas (S-adenosilmetionina) e a biossíntese de cisteína (via homocisteína).
Deficiências enzimáticas hereditárias ou adquiridas, tanto na via de remetilação da homocisteína, a metionina, ou na sua transulfuração, a cisteína, resultam em níveis elevados de homocisteína e na síndrome clínica da hiper-homocisteinemia ou homocistinúria(30,31).
A vitamina B12 após ser absorvida é transportada e reduzida a metilcobalamina, que é um cofator essencial para a enzima 5-metiltetraidrofolato-homocisteina metiltranferase, a qual converte o acido N-5-metiltetraidrofolico (principal forma do ácido fólico no plasma) em tetraidrofolato, sendo este requerido para a conversão da deoxiuridina monofosfato em deoxitimidina monofosfato, que é um precursor da timina na síntese do DNA. A síntese do tetraidrofolato requer a participação do aminoácido metionina, gerando nesse processo, a homocisteína que, na presença da enzima cistationina-β-sintetase(CBS) e da metileno-tetraidrofolato redutase (MTHFR), forma a cisteína(14,15,17).
Várias enzimas são envolvidas nas vias interconectadas do metabolismo da homocisteína, mas as enzimas MTHFR e CBS são as mais estudadas. Polimorfismos ou mutações em genes que codificam essas enzimas envolvendo a presença de alelos mutantes (genótipo homozigoto e, em menor extensão, genótipo heterozigoto) podem ser importantes na determinação das concentrações plasmáticas de homocisteína(31).
A deficiência de CBS e MTHFR caracteriza um aumento plasmático da homocisteína (hiper-homocisteinemia), McCully (1969) foi o primeiro a associar a hiper-homocisteinemia à aterosclerose, já em 1976, Wilcken et al. correlacionaram que níveis moderados de homocisteína também estavam associados com a doença arterial coronariana. A causa mais comum de hiper – homocisteinemia é resultante da presença da variante termolábil da enzima MTHFR. Essa entidade é causada por uma mutação homozigótica, C677T, que culmina na substituição do aminoácido valina por alanina na proteína(14,15,17).
A patogenia da lesão vascular determinada pela hiper-homocisteinemia inclui lesão da célula endotelial, crescimento da musculatura lisa vascular, maior adesividade plaquetária, aumento da oxidação do colesterol LDL com deposição na parede vascular e ativação direta da cascata de coagulação. A hiper-homocisteinemia parece causar principalmente alterações do endotélio vascular, mediadas pelo efeito tóxico-oxidativo da homocisteína. No plasma, parte da homocisteína é auto-oxidada, formando
superóxidos e peróxido de hidrogênio, o que poderia causar lesão da célula endotelial, ativação plaquetária e trombose(31).
Algumas vitaminas funcionam como cofatores e substratos no metabolismo da metionina e homocisteína. O ácido fólico e a cianocobalamina (B12) regulam a via metabólica catalisada pela enzima MTHFR e MS, respectivamente, enquanto a piridoxina (B6) é um cofator da CBS. Estudos têm demonstrado correlação inversa entre as concentrações plasmáticas ou séricas de homocisteína com ácido fólico, vitamina B12 e vitamina B6. Na presença da mutação da MTHFR termolábil, quantidades de ácido fólico e vitamina B12, acima das recomendações nutricionais, têm sido sugeridas para regular as concentrações de homocisteína e potencialmente reduzir o risco de doenças vasculares(30, 31).
A hiper-homocisteinemia pode ser diagnosticada pelo doseamento da homocisteína em jejum, por cromatografia gasosa ou por outro método bioquímico. A sobrecarga com metionina melhora a sensibilidade diagnóstica da técnica (cromatografia liquida HPLC e detecção eletroquímica ou por fluorescência). Perante um diagnóstico de hiper-homicisteinemia é preciso excluir uma deficiência de vitaminas (B6, B12 e ácido fólico), envolvidos na regulação e controle do ciclo da metionina e dos níveis de homocisteína(4,18,21, 30).
2. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi realizado através de uma revisão descritiva da literatura cientifica, abordando temas referentes as trombofilias hereditárias, sua associação com o risco de trombose e com a avaliação laboratorial.
O processo de revisão foi realizado através de uma busca na base de dados eletrônica, Pubmed, Scielo e Medline no período de 2000 - 2016, utilizando os descritores em Ciências da Saúde (DeCS) Trombofilias Hereditárias (Heritable Thrombophilia), Trombose venosa (Venous Thrombosis), Avaliação Laboratorial (Laboratory Evaluation), foram encontrados o total de 234 artigos, estes passaram por uma análise de título e resumo para então selecionar os que estavam relacionados ao
tema pesquisado. Após esta análise foram selecionados 89 artigos incluídos por título e resumo, os quais, após a leitura na íntegra, foram selecionados 31 artigos. Os demais artigos, total de 58 foram excluídos por não estarem relacionados aos objetivos de pesquisa ou por terem sido publicados em anos anteriores a 2000. O processo de revisão está ilustrado no fluxograma 1.
Figura 1 - Fluxograma de análise dos artigos.
DESCRITORES:
Trombofilias Hereditárias (Heritable Thrombophilia), Trombose venosa (Venous Thrombosis), Avaliação
Laboratorial (Laboratory Evaluation)
PUBMED 81 artigos MEDLINE 129 artigos 234 ARTIGOS ENCONTRADOS 145 ARTIGOS EXCLUÍDOS POR TÍTULO E RESUMO 89 ARTIGOS INCLUÍDOS POR
TÍTULO E RESUMO EXCLUÍDOS POR LEITURA NA ÍNTEGRA 58 ARTIGOS 31 ARTIGOS SELECIONADOS INCLUÍDOS POR LEITURA NA ÍNTEGRA 31 ARTIGOS Scielo 24 artigos
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os mecanismos de trombose foram descritos como um estado de hipercoagulabilidade, por Virchow, nesse contexto a trombofilia decorre da existência de alterações da hemostasia que determinam uma predisposição aumentada, genética ou adquirida para a ocorrência de tromboembolismo (7,8). Atualmente são caracterizadas como um conjunto de condições genéticas que aumentam o risco de doença tromboembólica e que podem ser causadas por insuficiente inibição da cascata de coagulação, quer por mutações que resultam em deficiência dos inibidores naturais da coagulação, quer por mutações que levem ao aumento do nível/função dos fatores da coagulação(4,9,10).
Eventos tromboembólicos causam significativa mortalidade e morbidade entre pacientes de todas as idades, podendo atingir 1 a 3 pessoas em cada 1000 habitantes por ano. A incidência varia com a idade, raramente na infância e aumenta exponencialmente nos idosos, mas pode aparecer em adultos jovens. Inúmeras alterações genéticas e adquiridas estão envolvidas na sua patogênese, e atualmente, um fator de risco pode ser reconhecido em mais de 80% dos pacientes com trombose(7,9,19,20).
Alguns estudos descrevem numerosas anormalidades hereditárias, especialmente do sistema de coagulação e anticoagulação do sangue, são estreitamente associadas à trombofilia, das quais as trombofilias hereditárias são, na maior parte dos casos, decorrentes de alterações relacionadas aos inibidores fisiológicos da coagulação (antitrombina, proteína C, proteína S e resistência à proteína C ativada), ou de mutações em genes codificadores de fatores de coagulação (Fator V Leiden e mutação G20210A da protrombina)(2,4,9). Na tabela 1 abaixo estão em síntese, as principais causas de trombofilias hereditárias relacionando sua frequência e métodos diagnósticos, baseados nos artigos que foram selecionados para o estudo de revisão.
TABELA 1: Fatores das Trombofilias Hereditárias
Causas de Trombofilia Hereditária Frequência na População Geral Diagnóstico Laboratorial Artigos Relacionados
Deficiência de Antitrombina III 1/600-1/5000 Determinação da concentração plasmática/doseamento antigênico FRANCO, 2001; MOTA, et al., 2011; HOFFBRAND, 2008; ZAGO, et al., 2005; KIEKEBUSCH, et al., 2003; SELIGSOHN, et al., 2001; MARQUES, et al., 2009. Deficiência de Proteína C e Proteína S PC 0,2% - 0,4% PS 0,1% Método imunológico e funcional (ELISA) FRANCO, 2001; SILVA, et al.,2006; KIEKEBUSCH, et al., 2003; HOFFBRAND, 2008; ZAGO, et al., 2004; SELIGSOHN, et al., 2001; FONSECA, et al.,2008; MOTA, et al., 2011; GODOY, et al., 2003. Resistência à Proteína C ativada e fator V de Leiden 7% * 1% - 15% em portadores TTPa modificado e técnicas moleculares ZAGO, et al., 2004; SILVA, et al.,2006; HOFFBRAND, 2008; FRANCO, 2001; SELIGSOHN, et al., 2001; KIEKEBUSCH, et al., 2003; CARVALHO, et al.,2005; LIMA, et al.,2015. Mutação do fator II G20210A 1-3% Nulo em populações negras e asiáticas Análise molecular FRANCO, 2001; KIEKEBUSCH, et al., 2003; MOTA, et al., 2011; GODOY, et al., 2003. SILVA, et al., 2010; HERKENHOFF, et al., 2012; CARVALHO, et al.,2005; MARQUES, et al, 2009; LIMA, et al., 2015.
Hiper-homocisteínemia 1/250.000 homozigotos 1/70 heterozigotos Determinação da concentração/métodos bioquímicos FRANCO, 2001; CAHLIL, et al., 2003; KIEKEBUSCH, et al., 2003; LIMA, et al., 2015; MARQUES, et al, 2009; GODOY, et al., 2003; CARVALHO, et al.,2005. *= relacionado à população de origem branca.
A literatura médica destaca que mais de 50% dos pacientes que sofrem um evento trombótico têm defeito congênito ou adquirido, em uma proteína da coagulação ou na plaqueta, gerador de um estado de hipercoagulabilidade e que pode levar à trombose, especialmente quando a isso se associam fatores extrínsecos ou condições clínicas predisponentes (29). Na maioria dos pacientes com trombofilia hereditária, o primeiro evento trombótico ocorre antes dos 45 anos de idade, ou dependendo do fator afetado, muito mais cedo(7). Dados da literatura atual descrevem que cerca de 30 a 50% dos pacientes com TVP apresentam defeitos congênitos de proteínas da coagulação(31).
A herança combinada de fatores genéticos, associados à trombofilia, resulta em amplificação do risco para ocorrência de episódio trombótico, como por exemplo, indivíduos com deficiência de proteína C que também são portadores da mutação do fator V de Leiden, apresentam risco aumentado para trombose, em comparação a indivíduos com a deficiência de proteína C, mas não portadores da mutação do fator V de Leiden(5). O fator V de Leiden é considerado o defeito genético mais frequentemente envolvido na etiologia da doença trombótica venosa, sendo encontrado em 10 a 50% dos casos de TEV, sendo que sua prevalência é de até 7% na população de origem branca, com frequência de portadores variando de 1% a 15%(30,31).
A mutação G20210A do gene da protrombina e a mutação do fator V de Leiden são as trombofilias mais frequentes e estão associadas a 50-60% dos casos de trombofilia hereditária. A mutação G20210A é associada a elevação da concentração plasmática de protrombina, que ocasiona risco elevado para TEV e essa mutação está associada à uma prevalência de 0,7% a 4,0% na população geral(10,28,30).
A antitrombina III foi a primeira anormalidade genética associada à trombose familiar com uma prevalência reduzida, variando de 1/600 a 1/5000 na população em geral e cerca de 1% em pacientes com histórico de episódios trombóticos, no entanto, o
seu risco potencial é elevado, pois apresenta um alto índice de recorrência (70%). Já no caso dos pacientes heterozigotos a deficiência é associada a risco aumentado para TEV, de aproximadamente dez vezes. Também já estão descritos quadros de trombose arterial, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular(4,8,10,18).
As deficiências de PC e PS são associadas a um estado de hipercoagulabilidade e a risco aumentado para TEV. A deficiência de PC e PS é de herança autossômica dominante, a primeira com frequência que equivale a 0,2%-0,4% na população geral e 3%-5% em pacientes com recorrência de evento trombótico, e a segunda com frequência de 0,1% na população geral e 1%-4% em pacientes com história trombótica(4,15,18,21).
A hiper–homocisteinemia é um fator de risco estabelecido para ocorrência de trombose venosa, sendo associado a um aumento de risco trombótico da ordem de duas a quatro vezes. Defeitos nos genes das enzimas metilenotetraidrofolato redutase (MTHFR) e cistationina b-sintase (CBS), envolvidas no metabolismo intracelular da homocisteína, podem resultar em deficiência enzimática e hiper-homocisteinemia. Numerosas mutações na MTHFR e CBS já foram identificadas, sendo a maior parte dessas anormalidades raras e somente apresentam consequências clínicas em homozigose(4,6,18,21,31).
O diagnóstico de deficiência de AT, PC, PS é estabelecido mediante determinação das concentrações plasmáticas de cada proteína, utilizando métodos funcionais e imunológicos. A pesquisa de deficiência de AT pode ser realizada pelo método colorimétrico com substrato cromogênico sintético para AT funcional. O mesmo método colorimétrico pode ser usado para deficiências de PC e PS. A resistência à proteína C ativada pode ser diagnosticada pelo método do TTPA modificado ou pela identificação da mutação do FVL por técnicas de análise gênica(4,7,14,15,18,20).
A mutação G20210A pode ser detectada pela análise molecular, baseada na amplificação do DNA genômico por PCR, seguida usualmente de reconhecimento da mutação, sendo assim a análise molecular é a única ferramenta disponível para o diagnóstico preciso do fator II G20210A. A hiper-homocisteinemia é diagnosticada por meio da determinação dos níveis plasmáticos de homocisteína, usualmente empregando a técnica de espectofotometria de massa ou de HPLC. Em alguns centros além da
dosagem basal de homocisteína é realizada nova dosagem após teste de sobrecarga oral com metionina(21,22,25,29,31).
No rastreio das trombofilias são necessárias algumas precauções na requisição e interpretação dos resultados laboratoriais. Antes da avaliação analítica é fundamental a descrição da medicação que o paciente está utilizando, uma vez que os anticoagulantes orais, a heparina, os contraceptivos orais, a terapêutica hormonal podem interferir com os resultados, assim como a gravidez e o episódio trombótico agudo. A avaliação laboratorial dever ser realizada após a normalização dos parâmetros da homeostase, isto é, 6 semanas após o parto e após a resolução da trombose ou na ausência de medicação anticoagulante ou estrogênica(22,30,31).
Os pacientes com TEV requerem uma investigação sistemática, ressaltando a importância do diagnóstico laboratorial, em casos de eventos trombóticos, ou em pacientes com suspeita ou sinais de trombofilia, traria como vantagem um maior conhecimento da etiopatogenia e da agressividade destas trombofilias, o que permitiria um maior conhecimento para nortear a duração de tratamento e a necessidade de avaliação e acompanhamento dos familiares, reduzindo a morbidade e a mortalidade que esses eventos trombóticos podem desencadear(28,31).
As tromboses são, portanto, eventos de etiopatogenia multigênica e são causas de grande morbimortalidade na atualidade, com um alto risco de recorrência quando combinada a fatores hereditários(5,9). Em vista disso, é de grande importância a contínua realização de estudos que possam contribuir e atualizar o conhecimento acerca das interações dos efeitos hereditários no mecanismo da trombose e acompanhar o surgimento de variabilidade e manifestações fenotípicas. Tal fato pode contribuir para buscar e desenvolver novos subsídios menos onerosos para o diagnóstico e buscar tratamentos bastante eficazes e confortáveis para os pacientes acometidos pela doença.
4. CONCLUSÃO
As trombofilias hereditárias são, portanto, compreendidas como uma doença multigênica, na qual múltiplos fatores genéticos podem determinar o risco para
ocorrência de evento trombótico. A revisão dos artigos permitiu observar que suas causas principais estão relacionadas com alterações dos inibidores fisiológicos da coagulação ou mutações em genes codificadores de fatores de coagulação. Os achados permitem ainda concluir que a prevalência na população em geral é baixa, porém com índice de recorrência de evento trombótico alto, sendo observada principalmente nas populações de origem branca e praticamente nula em negros e asiáticos. Isso constitui um campo de especial relevância e investigações futuras, a abordagem diagnóstica detalhada dos casos é necessária para melhor compreensão do seu efeito, e assim fornecer uma definição de critérios diagnósticos individualizados.
O rastreio de trombofilia hereditária pode permitir elaborar uma estratégia tendo em vista à preservação primária de trombose venosa, e contribuir para reduzir a incidência nas famílias com casos e na população em geral.
5. AGRADECIMENTO
Por toda a disponibilidade, suporte e atenção prestados pelo Prof. Dr. Matias Nunes Frizzo que foram fundamentais no desenvolvimento e conclusão deste trabalho.
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