GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA NO ESTADO DE SANTA
CATARINA: EVOLUÇÃO TEMPORAL ENTRE 2009 A 2018
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina.
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina 2020
GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA NO ESTADO DE SANTA
CATARINA: EVOLUÇÃO TEMPORAL ENTRE 2009 A 2018
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina.
Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Aroldo Prohmann de Carvalho
Professor Orientador: Prof. Dr. Ana Luiza de Lima Curi Hallal
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina 2020
RESUMO...v
ABSTRACT...vi
1 INTRODUÇÃO...1
2 OBJETIVO...2
3 MÉTODO ...3
4 RESULTADOS...4
5 DISCUSSÃO...8
6 CONCLUSÃO...11
REFERÊNCIAS...12
NORMAS ADOTADAS...15
RESUMO
Objetivos: Investigar a evolução temporal da gravidez em meninas entre 15 a 19 anos segundo macrorregião de residência, cor da mãe, número de consultas de pré-natal, idade gestacional e peso ao nascer durante dez anos em Santa Catarina.
Métodos: Estudo ecológico realizado com dados do SINASC que analisou a gravidez na adolescência entre os anos de 2009 a 2018. Foram calculadas as distribuições percentuais de nascidos vivos de mães adolescentes para cada variável independente investigada.
Resultados: Ocorreu uma redução percentual de 16,23% para 10,63% no total de nascidos vivos de mães adolescentes registrados em Santa Catarina no período. Todas as macrorregiões apresentaram diminuição, sendo no Meio Oeste e Serra encontrada a maior proporção dos casos de mães adolescentes. Na maior parte do período estudado, a proporção de nascidos vivos de mães entre 15 e 19 anos com peso inferior a 2.500g foi ligeiramente maior se comparado com o grupo acima ou igual a 2.500g, assim como o percentual de pré-termos foi discretamente maior ao do grupo de nascidos vivos que completaram 37 ou mais semanas de gestação. A proporção de gestantes adolescentes foi maior entre as mulheres com menos de 6 consultas de pré-natal.
Conclusão: O estudo demonstrou queda nas gestações de adolescentes, mas com a existência de regiões mais vulneráveis a dado desfecho. Os dados apresentados também demonstram uma maior proporção de nascidos vivos de adolescentes com complicações neonatais e de gestantes adolescentes que realizaram um pré-natal inadequado.
ABSTRACT
Goals: Investigate the pregnancy temporal evolution in 15 to 19 year old girls during 10 years in Santa Catarina according to the residence macroregion, mother’s skin color, number of prenatal appointments, gestational age and weight when born.
Methods: Ecological studies fulfilled with data from SINASC which analysed a pregnancy in teenagehood between 2009 and 2018. The percentage distributions from alive newborns with teenage mothers were calculated to every independent variant that was investigated.
Results: During this period a percentage reduction from 16,23% to 10,63% from the entire amount of alive newborns with teenage mothers registered in Santa Catarina occurred. All macroregions presented decrease, being Midwest and Mountain Plateau where it was found the biggest case proportion of teenage mothers. Most of the studied period, the proportion of alive newborns with mothers between age 15 and 19, and weight less than 2.500g was bigger if compared with the equal or higher than 2.500g group, as the preterms percentage was just a little bit bigger than the group of alive newborn that completed 37 gestation weeks or more. The percentage of pregnant teenage girls was bigger between women with less than 6 prenatal appointments.
Conclusion: The studies showed decrease in teenagers pregnancy, but with the existence of more vulnerable regions to such an ending. The presented data also showed bigger proportions of alive newborns with neonatal complications and pregnant teenagers who performed an inappropriate prenatal.
INTRODUÇÃO
Apesar de a faixa etária ser utilizada para definir a fase da vida conhecida como adolescência, há diversos aspectos culturais e sociais que influenciam como esse processo de transição da infância para vida adulta é entendido¹. A gestação quando ocorre nesse momento causa impactos na saúde da adolescente, incluindo também consequências psicológicas e sociais, tornando-a um problema de saúde pública².
Segundo a OMS, as mortes perinatais são 50% maiores entre crianças de mães abaixo de 20 anos quando comparadas com mães entre 20 e 29 anos³, e entre os principais resultados desfavoráveis neonatais estão a prematuridade e o baixo peso ao nascer4. Dessa forma, é
importante também ressaltar os custos econômicos atrelados à internação dos recém-nascidos prematuros de mães adolescentes, como estimado por estudo realizado em um hospital público brasileiro5. Em relação a saúde materna, as complicações da gravidez e do parto lideram a causa
de mortes entre meninas de 15 a 19 anos nos países de renda baixa e média, sendo que nesse grupo uma gestação não desejada pode levar a um aborto não seguro com frequência³.
Anualmente, o número de nascimentos no mundo de mães na faixa de 15 a 19 anos é de cerca de 16 milhões. As mães adolescentes são responsáveis por 11% do total de nascimentos, sendo que se verifica 95% acontecendo nos países em desenvolvimento3. A
América Latina e Caribe ainda que tenha apresentando queda nos últimos 30 anos da taxa de fertilidade, entre as adolescentes permanece com a segunda maior, somente sendo ultrapassada pela África Subsaariana6. No Brasil, a taxa de nascidos vivos de mães adolescentes variou de
21,4% em 2006 para 18,1% em 2015, tendendo a elevação em grupos determinados, conforme estudo de abrangência nacional com dados do SINASC7.
Adolescentes com menor renda, baixos níveis de educação e oriundas de comunidades indígenas ou afrodescendentes são as mais afetadas6. Em estudo realizado com
gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde, a probabilidade foi maior de gestantes adolescentes e mulheres de cor negra realizarem o pré-natal de forma inadequada8. Amorim et
al encontraram associação de gravidez na adolescência com historia materna de gestação na adolescência, não visitas anteriores ao ginecologista e ausência de acesso aos métodos contracepcionais9.
OBJETIVO
Considerando a influência de fatores regionais na temática e as complicações associadas a gestação na adolescência, este trabalho objetiva analisar a evolução temporal da gravidez em meninas entre 15 a 19 anos segundo macrorregião de residência, cor/raça da mãe, número de consultas de pré-natal, idade gestacional e peso ao nascer no período de 2009 a 2018 no Estado de Santa Catarina, Brasil.
MÉTODOS
Estudo observacional ecológico do tipo série historica que analisou a evolução da gravidez na adolescência no estado de Santa Catarina, Brasil, no período compreendido entre 2009 e 2018. Realizado por busca no banco de dados da Diretoria da Vigilância Epidemiológica de Santa Catarina, DIVE/SES, com informações públicas oriundas do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc), não sendo necessária, dessa forma, a submissão ao comitê de ética em pesquisa.
Os critérios de inclusão ao estudo foram nascidos vivos de mulheres entre 15 e 19 anos nascidos entre 2009 e 2018 em Santa Catarina. Entre as variáveis independentes investigadas estão cor/raça da mãe (branca, não branca), macrorregião de residência da mãe (macrorregiões de saúde do estado de Santa Catarina- Grande Oeste, Meio Oeste e Serra, Foz do Rio Itajaí, Vale do Itajaí, Grande Florianópolis, Sul, Nordeste e Planalto Norte) Idade Gestacional (maior ou igual a 37 semanas, menor que 37 semanas), peso ao nascer (maior ou igual a 2.500g, menor que 2.500g) e número de consultas de pré-natal (menor do que 6, igual ou maior a 6). Para análise dos dados foram utilizados valores absolutos e calculados os percentuais de nascidos vivos de mães adolescentes em relação ao total de nascidos vivos de mães de todas as faixas etárias para cada variável independente estudada. Não foi realizado teste estatístico para verificar a tendência da taxa.
RESULTADOS
A frequência absoluta de nascidos vivos de mães adolescentes entre 15 e 19 anos variou de 13639 em 2009 para 10673 em 2018, representando respectivamente 16,23% e 10,63% do total de nascimentos registrados no Estado de Santa Catarina. Conforme demonstrado na Tabela 2, observa-se diminuição na proporção de gestações nessa faixa etária no período analisado.
Em relação a macrorregião de residência da mãe, de acordo com a Tabela 1, todas as localidades apresentaram redução no percentual de nascidos vivos de mães adolescentes, sendo no Oeste essa variação de 17,94% para 11,21%, no Meio Oeste e Serra de 20,54% para 15,34%, na Foz do Rio Itajaí 16,70% para 10,99%, no Vale do Itajaí de 13,70% para 8,56%, na Grande Florianópolis de 14,60% para 8,71%, no Sul de 16,51% para 10,42% e no Nordeste e Planalto Norte de 14,99% para 10,11%. Observa-se que a Macrorregião do Meio Oeste e Serra apresentou a maior proporção dos casos de mães adolescentes entre 15 e 19 anos em todo período estudado, enquanto o Vale do Itajaí, seguido pela Grande Florianópolis permaneceram com as menores taxas.
Ao analisar as características da mãe, houve uma maior proporção de nascidos vivos de gestantes entre 15 e 19 anos classificadas como não brancas, grupo que inclui pardas, negras, amarelas e indígenas, na maior parte dos anos entre 2009 e 2018, quando comparado ao grupo de cor branca. A variação no período foi de 21,88% para 40,00% no grupo de cor não branca. No grupo das gestantes de cor branca, a variação foi de 16,03 para 16,12%. Apesar de não descrito em tabela, 72,64% do total de gestações na faixa etária do estudo constavam no SINASC como cor/raça ignorada.
Quanto ao peso ao nascer, houve declínio no percentual em ambos grupos, sendo de 17,33% para 11,68% nos de peso abaixo de 2.500g e de 16,14% para 10,54% nos de peso igual ou acima a 2.500g. A proporção de nascidos vivos de mães entre 15 e 19 anos com peso inferior a 2.500g foi ligeiramente maior se comparado com o grupo acima ou igual a 2.500g, na maior parte do período estudado.
Em relação a duração da gestação, também ocorreu queda nas taxas no decorrer dos anos, de 17,15% para 11,28% nos neonatos pré-termo e de 16,16% para 10,52% naqueles com 37 ou mais semanas. Dessa forma, o percentual de pré-termos foi discretamente maior ao do grupo de nascidos vivos que completaram 37 ou mais semanas de gestação.
de pré-natal comparativamente aquelas com número igual ou maior que 6 consultas, sendo que em ambos grupos houve redução no decorrer dos anos. No primeiro grupo variando de 21,53% para 15,21% e no segundo, de 13,72% para 9,38%.
Figura 1. Evolução temporal de nascidos vivos de mães entre 15 a 19 anos no Estado de Santa Catarina, Brasil -
2009 a 2018.
Fonte: Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC). 13639 13427 13587 13561 13634 13569 13569 12171 11449 10673 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 N úme ro d e na sc id os vi vo s
Tabela 1. Percentual de nascidos vivos de mães entre 15 a 19 anos, segundo macrorregião de
residência – Santa Catarina, Brasil, 2009 a 2018. Ano
Macrorregião 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Grande Oeste 17,94 17,21 16,85 15,74 15,86 15,22 14,65 13,40 12,14 11,21 Meio Oeste/Serra 20,54 19,72 19,54 19,21 19,36 18,67 18,45 17,51 15,39 15,34 Foz do Rio Itajaí 16,70 15,77 15,33 16,10 16,03 15,60 14,18 12,63 11,43 10,99 Vale do Itajaí 13,70 13,97 13,63 13,22 12,93 12,42 11,88 10,44 9,85 8,56 Grande Florianópolis 14,60 14,33 14,15 13,69 13,35 11,99 11,98 10,93 10,23 8,71 Sul 16,51 15,46 14,81 15,24 15,02 14,15 13,21 12,54 11,49 10,42 Nordeste e Planalto Norte 14,99 14,87 14,71 14,42 14,19 13,95 13,31 11,93 10,85 10,11 Fonte: Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC).
Tabela 2. Gravidez na Adolescência segundo características da gestação e desfechos neonatais
no estado de Santa Catarina, Brasil – 2009 a 2018.
Ano Variável 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Idade da Mãe 15 a 19 16,23 15,77 15,44 15,18 15,05 14,42 13,82 12,65 11,53 10,63 Cor Branca 16,03 15,63 15,79 17,29 14,76 14,26 9,82 9,89 16,21 16,12 Não branca 21,88 20,54 22,07 28,75 27,83 20,51 0,00 11,11 0,00 40,00 Peso ao Nascer <2.500g 17,33 18,01 16,64 15,01 16,60 15,86 13,75 13,36 12,26 11,68 >ou= 2.500g 16,14 15,58 15,33 15,20 14,92 14,30 13,82 12,59 11,47 10,54 Duração <37sem 17,15 17,30 16,53 15,96 17,04 15,96 14,97 13,54 12,74 11,28 >ou=37sem 16,16 15,64 15,31 15,02 14,76 14,22 13,66 12,53 11,38 10,52 Nº de consultas menos de 6 21,53 21,19 20,65 20,35 20,41 19,76 18,96 17,87 16,52 15,21 6 ou mais 13,72 13,43 13,14 12,92 12,79 12,27 11,95 10,84 9,99 9,38
DISCUSSÃO
A gravidez na adolescência, a qual muitas vezes ocorre de forma não planejada e desejada, apresenta múltiplas condições que favorecem dado desfecho, e entre elas estão a falta de acesso à educação, ao mercado de trabalho e a métodos contraceptivos, além das adolescentes estarem mais suscetíveis a práticas de sexo forçado e aborto não seguro³.
Quando analisado a tendência temporal da gravidez na adolescência no Brasil, estudo com dados do SINASC encontrou queda em todas as unidades de federação, com exceção do Alagoas. Em relação a idade da mãe, na pesquisa citada, foi incluída também a proporção de nascidos vivos de mães entre 10-14 anos, que diferente do grupo de 15 a 19 anos, o qual apresentou tendência a queda, aquele mostrou propensão a estabilidade7. No estado de Santa
Catarina, conforme demonstrado pela tabela 1, as macrorregiões apresentaram declínio nas taxas no período de 2009 a 2018, sendo que se observa discrepância dos valores entre as mesmas. Isso pode ser explicado pela estreita relação entre áreas com IDH mais elevado e taxas de fertilidade menores, a exemplo de Vale do Itajaí, Nordeste e Grande Florianópolis, em contraposição a áreas da Serra Catarinense, Planalto Norte e Meio Oeste e Extremo Oeste que são menos desenvolvidas conforme identificado por Souza et al 10. Em estudo realizado em um
hospital público brasileiro constatou-se que mais de 90% das adolescentes entrevistadas no pós parto apresentavam uma renda familiar inferior ou igual a um salário mínimo11. Amorim et Al
encontraram baixa escolaridade, primeira relação sexual abaixo de 15 anos e história materna de gestação na adolescência como fatores de risco e uso de métodos hormonais e passado de visitas ginecológicas figurando como fatores protetores9.
Entre as complicações neonatais relacionadas a gravidez na adolescência amplamente validadas por pesquisas na literatura estão a prematuridade e o baixo peso ao nascer 4,10,12,13,
sendo que no presente estudo foi verificado uma proporção maior de nascidos vivos de mães adolescentes com menos de 37 semanas de gestação, classificados com pré-termos, e com baixo peso ao nascer, ou seja, menor de 2.500g, na maior parte do período analisado. Em relação aos cuidados na gestação, apesar do Ministério da Saúde preconizar um mínimo de 6 consultas de pré-natal e o seu início precoce ainda no primeiro trimestre14, a gravidez na adolescência está
associada a um início tardio do pré-natal, um número insuficiente de consultas no calendário gestacional, além de uso de métodos abortivos conforme estudo de Santos et al12. O
acompanhamento pré-natal ao passo que engloba diversas ações, como fornecimento de orientações a gestante, detecção de risco gestacional, solicitação de exames, realização de
visitas domiciliares e inclusive atividades educativas¹4 se torna particularmente importante
nesse grupo. As adolescentes também são mais afetadas pelas doenças sexualmente transmissíveis se comparadas as mulheres com vida sexual de mais idade2. Vesconi et al
encontraram uma tendência de crescimento dos casos de sífilis congênita em todas as regiões de Santa Catarina entre os anos de 2007 a 2017, sendo que em 11,8% dos casos, a gestante não havia feito pré-natal15.
Fonseca et al encontraram maiores chances não somente de adolescentes realizarem pré-natal inadequado, mas também de mulheres de cor negra8. O presente estudo apresenta uma
limitação importante em relação a essa variável, visto grande parte dos dados em relação a cor da pele disponíveis no SINASC constarem como ignorado, uma problema de base de dados incompleta, e com isso dificultando a avaliação por subgrupos, incluindo as cores branca, preta, parda, amarela e indígena. Em estudo de abrangência nacional o grupo de gestantes adolescentes indígena foi o único que não apresentou tendência a queda7. Outra limitação
apresentada pelo estudo é em relação aos dados serem somente referentes aos nascidos vivos, não incluindo abortos e natimortos, sendo que entre as principais complicações de gestações adolescentes estão as mortes perinatais4.
Em vista da gravidez na adolescência predominar nos países em desenvolvimento, a OMS sugere um conjunto de medidas para auxiliar no enfrentamento da gestação precoce e suas consequências, que incluem expandir a utilização de métodos contraceptivos, evitar o sexo forçado, reduzir o aborto não seguro e ampliar o acesso a informação e cuidados de saúde³. Segundo Silva et al entre os fatores que colaboram para gravidez na adolescência estão a falta de compreensão a respeito da sexualidade, além da iniciação sexual prematura, quantidade de parceiros elevada e descuido com a contracepção16. Em relação a vida sexual, estudo
retrospectivo verificou que mais 50% das adolescentes que engravidaram entre os 15 a 19 anos, tiveram a primeira relação sexual entre 9 e 15 anos e não receberam orientação por parte dos pais sobre sexo17.
Dessa forma, além de assegurar que o jovem receba instrução por parte da escola e dos estabelecimentos de saúde, é imperioso o diálogo nas famílias para fornecimento de suporte a prevenção da gestação precoce e infecções sexualmente transmissíveis18. A educação sexual
precisa tornar os adolescentes aptos a fazerem escolhas em saúde corretas16.
Estudo realizado em uma periferia de São Paulo com adolescentes participantes de um projeto cultural apontou que entre os principais motivos alegados em ambos os sexos para uma adolescente engravidar estavam as ‘carências sociais’ considerando a ‘falta de opções de vida’ e a ‘falta de opções para estudar e trabalhar’19. Com isso, apesar de que a gravidez na
adolescência esteja associada a situações de risco, para a menina adolescente, a possibilidade de desempenhar a figura de mãe representa uma forma de projeto de vida possível para a sua realidade20.
Visando a redução do número de gestações entre adolescentes, a lei 13798/2019 adicionou artigo ao Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA criando a semana de prevenção a gravidez na adolescência na semana que inclui dia primeiro de fevereiro de cada ano21, o que
demonstra a importância de fomentar o debate e de estudos atualizados que demonstrem sua tendência e variações conforme determinantes regionais.
CONCLUSÃO
O presente estudo demonstrou redução no percentual de nascidos vivos de adolescentes entre 15 e 19 anos no período de 2009 a 2018 em Santa Catarina. A queda na proporção de nascidos vivos de mães nessa faixa etária foi registrada em todas as macrorregiões geográficas, sendo que as taxas mais baixas foram encontradas no Vale do Itajaí e Grande Florianópolis, e as maiores no Meio Oeste e Serra. Em relação aos desfechos neonatais, a proporção de nascidos vivos de mães adolescentes foi maior nos grupos com menos de 2.500g e com menos de 37 semanas de gestação, na quase totalidade do período estudado. Em relação ao número de consultas de pré-natal, verificou-se maior percentual de nascidos vivos de adolescentes que realizaram menos de seis consultas de pré-natal.
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21. Brasil. Lei 13798, de 3 de janeiro de 2019. Diário Oficial da União 04 de jan de 2019. Disponível em:
http://www.in.gov.br/materia/- /asset_publisher/Kujrw0TZC2Mb/content/id/57877332/do1-2019-01-04-lei-n-13-798-de-3-de-janeiro-de-2019-57877241
Normas adotadas
Este trabalho foi realizado seguindo a normatização para trabalhos de conclusão do Curso de Graduação em Medicina, aprovada em reunião do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 16 de junho de 2011.
