PAULA BOTELHO LEONARDO TAVARES
PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM
DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE EM UMA
POPULAÇÃO FRANCESA: RELAÇÃO COM A
QUALIDADE DA OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR
E DA RESTAURAÇÃO CORONÁRIA
Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580 – cobertura (Campus Barra World) – Recreio
PAULA BOTELHO LEONARDO TAVARES
PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE EM UMA POPULAÇÃO FRANCESA: RELAÇÃO COM A QUALIDADE DA OBTURAÇÃO DO
CANAL RADICULAR E DA RESTAURAÇÃO CORONÁRIA
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).
ORIENTADORES
Pof. Dr. José Freitas Siqueira Júnior Prof. Dr. Jean-Jacques Lasfargues
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Universidade Estácio de Sá, Biblioteca, RJ)
T231p Tavares, Paula Botelho Leonardo.
Prevalência de lesões perirradiculares em dentes tratados endodonticamente em uma população francesa: relação com a qualidade da
obturação do canal radicular e da restauração coronária. / Paula Botelho Leonardo Tavares. – Rio de Janeiro, 2008.
91 f. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Estácio de Sá, 2008.
Referências: f. 69.
1. Tratamento Endodôntico. 2. Canal
Radicular – Condição Perirracular. I. Título.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de lesões perirradiculares em dentes tratados endodonticamente e relacionar a qualidade da obturação do canal radicular e da restauração coronária com a condição perirradicular em uma população adulta francesa. Radiografias periapicais de 1035 dentes tratados endodonticamente no Hospital Bretonneau, em Paris, foram examinadas e as obturações dos canais radiculares foram categorizadas como adequadas ou inadequadas com base na extensão apical e homogeneidade. A condição perirradicular foi analisada usando dois critérios de classificação radiográfica: PAI e de Strindberg. Restaurações coronárias do mesmo dente foram categorizadas como adequadas ou inadequadas. Os resultados foram analisados estatisticamente através do teste do qui-quadrado e do teste exato de Fisher. No geral, 34% dos dentes com tratamento endodôntico apresentavam lesão perirradicular. A análise revelou que a qualidade do tratamento endodôntico foi preponderante para o sucesso, mas que a qualidade da restauração coronária influenciou significativamente o resultado do tratamento. A combinação de obturações do canal radicular e restaurações coronárias adequadas foi associada com a menor prevalência de lesões perirradiculares, demonstrando que o sucesso depende do tratamento adequado do dente como um todo.
ABSTRACT
The aim of this study was to determine the prevalence of apical periodontitis lesion in root-canal-treated teeth and to investigate the influence of the quality of root canal fillings and coronal restorations on the periradicular status in an adult French population. Periapical radiographs from 1035 root-canal-treated teeth of patients attending at the Hospital Bretonneau, in Paris, were examined and root canal fillings categorized as adequate or inadequate on the basis of apical extension and homogeneity. Periradicular status was assessed using both the Periapical Index Score and Strindberg’s method. Coronal restorations from the same teeth were categorized into adequate or inadequate. Results were analyzed statistically using the chi-squared test and the Fisher’s exact test. Overall, 34% of the root canal-treated teeth exhibited apical periodontitis. Data analysis revealed that the quality of the endodontic treatment was the most important factor for success, although the quality of the coronal restoration also influenced the treatment outcome. Combination of adequate root canal fillings and coronal restorations were associated with a lower prevalence of apical periodontitis. This demonstrated that the successful outcome of the endodontic treatment depends upon the adequate treatment of the tooth as a whole.
Key words: Root canal filling, endodontic treatment, periradicular status, apical periodontitis.
LISTA DE TABELAS:
Tabela 1. Distribuição dos dentes tratados endodonticamente de acordo com o grupo dental (N = 1035)
Tabela 2. Relação entre o PAI e a qualidade do tratamento endodôntico (N = 1035)
Tabela 3. Análise estatística dos dados da Tabela 2
Tabela 4. Relação entre o PAI e a qualidade da restauração coronária (N = 1035)
Tabela 5. Análise estatística dos dados da Tabela 4
Tabela 6a. Relação entre o PAI, a qualidade do tratamento endodôntico e a qualidade da restauração coronária (N = 1035)
Tabela 6b. Relação entre o PAI, a qualidade do tratamento endodôntico, a qualidade da restauração coronária e o sucesso (N = 1035)
Tabela 7. Análise estatística das Tabelas 6a e 6b em relação ao tratamento endodôntico adequado
Tabela 8. Análise estatística das Tabelas 6a e 6b em relação aos casos de tratamento endodôntico adequado com restauração coronária adequada (combinação de extremos opostos de cada variável).
Tabela 9. Análise estatística dos dados da tabela 6a e 6b em relação ao tratamento endodôntico inadequado
Tabela 10. Análise estatística dos dados das Tabelas 6a e 6b em relação à restauração adequada
Tabela 11. Análise estatística dos dados das Tabelas 6a e 6b em relação à restauração inadequada
Tabela 12. Relação entre o PAI e o limite apical da obturação endodôntica (N = 1035)
Tabela 13. Análise estatística dos dados da Tabela 12. Tabela 14. Análise estatística dos dados da Tabela 12. Tabela 15. Análise estatística dos dados da Tabela 12.
Tabela 16. Análise estatística da influência do gênero no sucessso endodôntico:
Tabela 17. Análise estastística entre as faixas etárias dos menores de 40 anos e de 40 a 60 anos.
Tabela 18. Análise estatística entre as faixas etárias de 40 a 60 anos e maiores de 60 anos.
Tabela 19. Análise estatística entre as faixas etárias dos menores de 40 anos e dos maiores de 60 anos.
Tabela 20. Análise estatística da influência de retentores intra-radiculares no sucesso:
Tabela 21. Condição perirradicular dos dentes com canais obturados nas diferentes condições de tratamento endodôntico e restauração
Tabela 22. Análise estatística dos dados da Tabela 21. Tabela 23. Análise estatística dos dados da Tabela 21.
Tabela 24. Condição perirradicular dos dentes com canais obturados relacionada à qualidade da restauração coronária combinada com a qualidade do tratamento endodôntico determinado pelo comprimento e homogeneidade da obturação (N = 1035)
Tabela 25. Análise estatística dos dados da Tabela 24. Tabela 26. Análise estatística dos dados da Tabela 23.
Tabela 27. Condição perirradicular dos dentes com canais tratados relacionado ao limite apical das obturações endodônticas (N = 1035) Tabela 28. Análise estatística dos dados da Tabela 27.
Tabela 29. Análise estatística dos dados da Tabela 27 Tabela 30. Análise estatística dos dados da Tabela 27
ÍNDICE RESUMO...viii ABSTRACT...ix LISTA DE TABELAS...x INTRODUÇÃO...1 REVISÃO DE LITERATURA...4
O insucesso endodôntico e sua etiologia...6
Fatores microbianos...6
a- Infecção intra-radicular...6
b- Infecção extra-radicular...8
Fatores microbianos em situações especiais...9
Sobreobturação...9 Selamento apical...10 Selamento coronário...13 Fatores não-microbianos...20 O sucesso endodôntico...21 PROPOSIÇÃO...23 MATERIAL E MÉTODOS...24 Análises Radiográficas...24
Análise estatística...27
RESULTADOS...29
Resultados das análises pelo método do sistema PAI ...30
Relação entre PAI e a qualidade do tratamento endodôntico...30
Relação entre PAI e a qualidade da restauração coronária...32
Influência da restauração coronária no resultado do tratamento endodôntico...34
Influência do tratamento endodôntico no índice de sucesso associado às condições da restauração coronária...39
Relação entre a classificação PAI e o limite apical da obturação endodôntica...40
Relação entre o gênero do paciente e o sucesso...43
Relação entre a idade do paciente e o sucesso...44
Relação entre a presença de retentor intra-radicular e o sucesso...46
Resultados das análises pelo método de Strindberg (1956)...47
DISCUSSÃO...55
A teoria do “ tubo oco” (hollow tube theory)...55
Limitações dos estudos transversais e sua metodologia...56
Vantagens dos estudos transversais...57
A influência da qualidade do tratamento endodôntico na condição dos tecidos perirradiculares...59
Diferenças entre as radiografias convencionais e as digitais para os resultados dos estudos...59
Utilização do método de classificação PAI e Strindberg...61
O tratamento endodôntico como fator preponderante para o sucesso...62
Relação entre a qualidade do tratamento endodôntico, a restauração coronária e o índice de sucesso...63
Relação entre o sucesso e o limite apical da obturação endodôntica.64 Relação entre o sucesso, a idade e o gênero do paciente...65
Relação entre o sucesso e a presença ou ausência do retentor intra-radicular...66
Necessidade de otimização da qualidade do tratamento endodôntico e da restauração coronária simultaneamente não é sinônimo de sucesso...67
CONCLUSÃO...68
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...70
ANEXOS...93
Anexo1:esquema de funcionamento do Dür Vista Scan Perio...94
Anexo 2: características do Dür Vista Scan Perio...99
INTRODUÇÃO
Atualmente, existe significativa diferença entre os resultados encontrados dos tratamentos endodônticos realizados em estudos longitudinais, em ambientes clínicos controlados, como as faculdades de Odontologia, em que se observa um elevado índice de sucesso e os estudos epidemiológicos que, independentemente do grupo populacional e da localização geográfica, demonstram taxas muito baixas de sucesso. Estes estudos evidenciam a relação entre a qualidade do tratamento clínico e a condição dos tecidos perirradiculares e exigem dos cirurgiões-dentistas melhor qualidade do tratamento endodôntico para obter sucesso.
É geralmente aceito que o resultado do tratamento endodôntico está positivamente correlacionado com a qualidade técnica da obturação radicular em que se espera obter um selamento adequado contra a entrada e saída de bactérias (KEREKES & TRONSTAD, 1979; SJÖGREN et al., 1990). Entretanto, tem sido sugerido que a qualidade da restauração coronária possivelmente também exerce um impacto significativo na saúde perirradicular dos dentes tratados endodonticamente (RAY & TROPE, 1995; SIDARAVICIUS et al., 1999; KIRKEVANG et al., 2000; TRONSTAD et al., 2000). Tem sido afirmado que a qualidade da restauração pode permitir um resultado favorável, mesmo quando o tratamento endodôntico está inadequado (RAY & TROPE, 1995).
Apoiado nessas premissas, o objetivo do presente estudo é determinar a prevalência de lesões perirradiculares em dentes com canais obturados de uma amostra de população francesa adulta, associando esses resultados à
qualidade das obturações radiculares e às restaurações coronárias através de investigação radiográfica.
Para que se possa compreender melhor os resultados obtidos, serão abordados, na revisão de literatura, o sucesso e o fracasso endodôntico bem como os fatores que levam a tais resultados e sua etiologia.
O país escolhido para o estudo foi a França, especificamente a cidade de Paris, por ser um local onde há poucos estudos conhecidos sobre este tema, também pelo fato de a Endodontia não ter sido reconhecida ainda como uma especialidade e por apresentar, diferentemente do Brasil, um sistema de saúde com seguro obrigatório, o que facilitaria a procura do indivíduo por um tratamento público.
No ítem Material e Métodos é explicitado como este estudo transversal foi realizado, como os casos foram selecionados, os critérios de avaliação e as análises estatísticas.
Foram obtidos resultados sobre a relação entre o sucesso e a qualidade do tratamento endodôntico avaliada isoladamente; entre o sucesso e a qualidade da restauração coronária igualmente de forma isolada; entre a influência da restauração coronária no resultado do tratamento endodôntico e todos os tipos de associações possíveis com a qualidade do tratamento endodôntico; a relação entre o gênero do paciente e o sucesso; a relação entre a idade do paciente e o sucesso e também a relação entre a presença de um retentor intra-radicular e o resultado do tratamento. Os resultados são discutidos comparativamente a outros importantes estudos realizados.
Espera-se, portanto, demonstrar a grande importância do tratamento odontológico para a saúde perirradicular da população e contribuir para obtenção da melhor forma de se alcançar o tão desejado sucesso clínico.
REVISÃO DA LITERATURA
O resultado do tratamento endodôntico realizado em ambientes clínicos controlados como, por exemplo, as faculdades de Odontologia, tem sido estudado longitudinalmente e, como resultado, índices de sucesso acima de 95% dos dentes tratados têm sido relatados (STRINDBERG, 1956; KEREKES et al., 1979; SJÖGREN et al., 1990; SJÖGREN et al., 1997).
Por outro lado, a avaliação através de estudos epidemiológicos do resultado do tratamento endodôntico efetuado majoritariamente por clínicos gerais, demonstra um resultado decepcionante, com índices de sucesso pífios de 35% a 69% para dentes com canais obturados, independentemente do grupo populacional e da localização geográfica (ERIKSEN et al., 1995; SAUNDERS & SAUNDERS, 1998; DE MOOR et al., 2000; WEIGER et al., 1997; KIRKEVANG et al., 2001b; DUGAS et al., 2003; SEGURA-EGEA et al., 2004; SIQUEIRA et al., 2005) (Figura 1).
Tendo em vista este aspecto, os estudos epidemiológicos evidenciam a associação entre a qualidade do tratamento endodôntico e o status dos tecidos perirradiculares e ressaltam que, para promover a saúde perirradicular, deve-se exigir dos cirurgiões-dentistas uma melhor qualidade do tratamento endodôntico (KIRKEVANG et al., 2000).
Biologicamente, a Endodontia apresenta critérios bem definidos de destaque de bactérias como sendo as principais responsáveis pela iniciação, desenvolvimento e perpetuação das patologias perirradiculares (KAKEHASHI
disso, o objetivo dos procedimentos clínicos é o de prevenir ou de eliminar a infecção bacteriana do sistema de canais radiculares (ØRSTAVIK et al., 1993).
61 69 69 61 49 39 61 60 67 48 56 49 35,5 49 46,5 0 25 50 75 100 Holland Sweden Connecticut, USA Philadelphia, USA Scotland Germany Lithuania Belgium Norway Denmark Canada Canada Spain Brazil
Turkey Sunay et al., 2007
Siqueira et al., 2005 Segura-Egea et al., 2004 Dugas et al., 2003 Dugas et al., 2003 Kirkevang et al., 2000 Tronstad et al., 2000 De Moor et al., 2000 Sidaravicius et al., 1999 Weiger et al., 1997 Saunders et al., 1997 Ray & Trope, 1995 Bucley & Spangberg, 1995 Petersson, 1993 De Cleen et al., 1993
%
Figura 1: Representação gráfica correspondente às taxas de sucesso após o tratamento endodôntico inicial, relatadas por estudos epidemiológicos.
O insucesso endodôntico e sua etiologia
Os objetivos de controle e de prevenção da infecção endodôntica muitas vezes não são alcançados em decorrência de procedimentos técnicos intracanais erroneamente efetuados, o que gera, como conseqüência, o insucesso endodôntico (GROSSMAN, 1972).
Além disso, há casos em que mesmo a terapia endodôntica sendo realizada adequadamente, também não se obtém sucesso. Este resultado pode ser explicado pela presença de fatores microbianos que caracterizam uma infecção intra-radicular e/ou extra-radicular, bem como por fatores não-microbianos, como a reação de corpo-estranho ou o cisto perirradicular verdadeiro (SIQUEIRA, 2001a). Porém, em relação aos fatores não-microbianos, não há evidências científicas de que estes possam levar ao insucesso (LOPES & SIQUEIRA, 1999; LOPES & SIQUEIRA, 2004; NAIR, 2004).
Fatores microbianos a) Infecção intra-radicular
A infecção intra-radicular é certamente o maior fator causal do fracasso endodôntico (NAIR et al., 1990; LIN et al., 1991; SJÖGREN, 1996; SUNDQVIST & FIGDOR, 1998; NAIR et al., 1999; SIQUEIRA, 2001b).
As infecções endodônticas primárias, ou seja, as infecções de dentes não tratados, em geral, apresentam um caráter polimicrobiano, em que os anaeróbios estritos são preponderantes, com um perfil de alta patogenicidade
capacidade de alojar até cerca de 107 a 108 células bacterianas (SJÖGREN et al., 1991). Sabe-se que quanto maior o diâmetro da lesão perirradicular, maior será o número de células e espécies bacterianas dentro do sistema de canais radiculares (SUNDQVIST, 1992). A evolução da lesão perirradicular está diretamente associada ao tempo de duração de um quadro infeccioso do sistema de canais radiculares. Conseqüentemente, pior é o prognóstico destes casos em relação ao índice de sucesso pós-tratamento endodôntico (SJÖGREN et al., 1990).
Mesmo após a realização de um adequado tratamento endodôntico, alguns microorganismos podem sobreviver no sistema de canais radiculares, caso: 1) as espécies bacterianas presentes na infecção endodôntica sejam intrinsicamente resistentes às substâncias e medicamentos usados; 2) a medicação seja neutralizada, prejudicando o efeito antimicrobiano; 3) o tempo de permanência da medicação no sistema de canais radiculares seja insuficiente para atingir e eliminar microorganismos; e 4) bactérias ativem e expressem genes que confiram virulência, adaptando-se às dificuldades preceituadas pelo meio, possibilitando assim, sua sobrevivência (LOPES & SIQUEIRA, 1999).
Caso os microorganismos que permaneçam viáveis tenham acesso aos tecidos perirradiculares, sejam patogênicos e estejam em número suficiente para induzir ou perpetuar uma lesão perirradicular, poderá ocorrer o fracasso endodôntico (SIQUEIRA & LOPES, 2001).
Microrganismos que não estavam presentes na infecção primária e que adentram o canal durante o tratamento endodôntico, entre as sessões ou após
sua conclusão, sobrevivendo e colonizando este novo habitat, leva ao estabelecimento de uma infecção intra-radicular secundária, que pode ser de difícil tratamento. Já a infecção intra-radicular persistente é causada por microrganismos oriundos da infecção primária ou secundária que resistiram aos procedimentos de desinfecção e obturação. A longa duração de uma infecção pulpar permite a propagação dos microrganismos por todo o sistema de canais radiculares, inclusive para locais onde o acesso aos procedimentos endodônticos de combate à infecção torna-se difícil. Em algumas situações, a infecção pode já estar nos tecidos perirradiculares, fora do canal radicular. Um desequilíbrio ecológico também pode ocorrer dentro do canal e por conseqüência induzir a proliferação de microrganismos resistentes que estavam sendo inibidos na população microbiana inicial que colonizava o sistema de canais radiculares. Tanto as infecções persistentes quanto as infecções secundárias podem, portanto, levar ao fracasso da terapia endodôntica (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
b) Infecção extra-radicular
A lesão perirradicular pode surgir ou permanecer após o tratamento endodôntico quando há infecção extra-radicular, pois ela poderá estar presente no tecido necrosado adjacente ao forame apical; no cemento; no corpo e em focos de necrose ou fibrose no interior da lesão (LOPES & SIQUEIRA, 2004). Todavia, não há muitas espécies bacterianas que tenham capacidade de sobreviver no interior dos tecidos perirradiculares inflamados (LOPES &
Mesmo considerando que a infecção perirradicular não seja uma ocorrência comum, ela pode ser uma das causas de fracasso. Dessarte, a persistência de uma infecção intra-radicular é a principal causa de insucesso endodôntico, independentemente da qualidade do tratamento endodôntico (LIN et al., 1991; LIN et al., 1992; NAIR et al., 1990; NAIR et al., 1999).
Fatores microbianos em situações especiais a) Sobreobturação
O limite apical de 0-2 mm é o ideal para se obter maiores índices de sucesso, considerando os possíveis malefícios conseqüentes a uma sobreobturação ou a uma sobreinstrumentação (SJÖGREN et al., 1990; SJÖGREN, 1996; FRIEDMAN, 2002).
Freqüentemente, quando a sobreinstrumentação precede a sobreobturação, raspas de dentina infectadas de dentes necrosados e despolpados são projetadas para o interior da lesão perirradicular (YUSUF, 1982). Quando isso ocorre, microrganismos podem ficar protegidos dos mecanismos de defesa do hospedeiro, aumentando a probabilidade de sobreviverem e se perpetuarem no interior da lesão (SUNDQVIST & FIGDOR, 1998).
Verifica-se que o insucesso do tratamento em dentes com canais sobreobturados está intimamente ligado ao fato de haver infecção. É comum que haja percolação de fluidos teciduais, com abundância de glicoproteínas, para o sistema de canais radiculares, visto que não há, majoritariamente, um selamento apical satisfatório. Essas glicoproteínas podem restabelecer uma
fonte nutricional requerida pelos microrganismos residuais sobreviventes à terapia endodôntica, possibilitando sua proliferação em quantidade suficiente para a indução ou permanência de uma lesão perirradicular (SIQUEIRA, 2001a;b).
Vários autores concluíram que o nível apical de canais obturados está associado com o status perirradicular (SJÖGREN et al., 1990; DE MOOR et al., 2000; HOMMEZ et al., 2002). Em estudo com 2051 dentes com canais obturados, SIQUEIRA et al. (2005) observaram 61% de sucesso para os canais obturados no limite apical de 0-2 mm, enquanto que para os casos de sobreobturação e subobturação, os índices de sucesso foram significativamente menores, com 45% e 33%, respectivamente. Esses resultados confirmam os estudos anteriores citados.
b) Selamento apical
Admite-se que a tríade endodôntica - preparação, desinfecção e obturação dos canais radiculares – seja a chave do sucesso na Endodontia (LOPES & SIQUEIRA, 2004; MACHTOU, 2004).
Historicamente, grande importância foi atribuída à etapa de obturação, em parte decorrente da teoria do “tubo oco” (hollow tube theory), proposta por RICKERT & DICKSON (1931), que prevaleceu por mais de trinta anos. Os referidos autores, para explicar a presença de lesões perirradiculares constatadas radiograficamente em associação com canais mal obturados, realizaram experimento com a implantação de segmentos de agulhas
precisado, examinaram macroscopicamente a ação tecidual em volta dos tubos. Foi constatado que uma inflamação significante tornava-se visível, particularmente em torno da luz dos tubos, levando-os a concluir que os elementos circulantes através desta luz não eram tolerados pelos tecidos vivos. Em um protocolo similar, as observações efetuadas após a implantação de dentes extraídos obturados e não obturados estéreis, na pele ou nos músculos de coelhos, corroboraram os resultados do estudo inicial. Levantaram então a hipótese de que os fluidos perirradiculares essencialmente compostos por elementos provenientes do soro sangüíneo difundem-se de maneira permanente dentro dos espaços vazios do canal radicular. Após estagnarem, sofreriam degradação e então agiriam como irritantes para os tecidos perirradiculares. Contudo, esta teoria após ter influenciado os estudos dos anos seguintes, atualmente não é mais aceita (MACHTOU, 2004).
Posteriormente, em 1955, com o apoio da teoria de estagnação, DOW & INGLE mostraram que a maioria dos fracassos endodônticos estava relacionada a uma obturação inadequada ou incompleta do sistema de canais radiculares. Em suas experiências, após terem mergulhado dentes obturados extraídos dentro de uma solução de iodo radioativo, verificaram através de autoradiografia que, de um lado, os dentes bem obturados não apresentavam qualquer penetração dos isótopos e, de outro, uma penetração pronunciada ocorreu nos dentes com obturação defeituosa. Este estudo confirmava a similaridade do resultado da experiência in vitro, reforçando que a situação in vivo era semelhante, confirmando, ainda indiretamente a hipótese da teoria do “tubo oco”.
Ulteriormente, um estudo de avaliação de casos tratados endodonticamente foi realizado na Universidade de Washington para investigar as taxas de sucesso e de fracasso. Esse trabalho científico foi publicado em 1965 no tratado de Endodontia “Endodontics”, de INGLE, e passou a merecer sistemática referência, como paradigma, nas edições posteriores da obra (INGLE & BAKLAND, 2002). Seu resultado mais impressionante fazia referência a uma taxa de fracassos de 58,7% devido à obturação incompleta do canal. Mesmo quando comparado ao estudo de STRINDBERG (1956) sobre temática semelhante, a referida análise teve um impacto considerável na Endodontia e foi citada durante longos anos como referência absoluta.
Seguindo esses dados, diversos estudos foram conduzidos para avaliar a importância do selamento apical de dentes obturados. Muitas técnicas diferentes e vários materiais de obturação foram testados in vitro com vários métodos de infiltração: elementos radioativos (CZONSTKOWSKI et al., 1985), percolação eletroquímica (MATTISON & FRAUNHOFER, 1983), corantes (ROBERTSON & LEEB, 1982), filtração de fluidos sob pressão (DERKSON et al., 1986), espécies bacterianas específicas (TORABINEJAD et al., 1990), lipopolissacarídeo (TROPE et al., 1995) e suspensões mistas de lipopolissacarídeos e bactérias (ALVES et al., 1998). A conclusão a que se chegou foi a de que as obturações endodônticas, independentemente da técnica e do material empregado, não permitem que se mantenha um selamento apical perfeito por tempo indefinido: as obturações endodônticas não propiciam um completo selamento, do que pode resultar em invasão e
multiplicação bacteriana nas situações de infiltrações coronárias e/ou apicais (SJÖGREN et al., 1990).
No entanto, o objetivo da obturação endodôntica, em relação à manutenção da desinfecção conseguida através dos procedimentos previamente realizados, continua, ainda hoje, inalterado (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983; PETERSON et al., 1991).
c) Selamento coronário
Ainda que a percolação apical seja considerada como um fator de fracasso do tratamento endodôntico, os estudos nos últimos dez anos têm dado mais destaque para a contaminação por via coronária através de restaurações inadequadas ou ausentes, pois é sabido que um selamento coronário adequado exerce grande importância nesse resultado (SAUNDERS & SAUNDERS, 1994; RAY & TROPE, 1995).
Vários elementos perturbadores relatados na literatura induziram os pesquisadores a pensar que bactérias do meio bucal ou os componentes da membrana celular delas, seus produtos, derivados solúveis ou a saliva poderiam difundir-se, via restaurações coronárias defeituosas, ao longo das obturações dos canais e interferir de maneira potencialmente importante no prognóstico do tratamento endodôntico. Dentre os elementos perturbadores anteriormente referidos, destaca-se a contradição entre a taxa de sucesso clínico elevado da terapia endodôntica, quando ela é bem realizada, e a falta de selamento, avaliada in vitro, das obturações de canais, ainda que elas sejam efetuadas nas condições ideais. Após exame atento de dados recolhidos
em estudos epidemiológicos, há uma constatação de que os dentes subobturados de maneira evidente mantêm, durante um tempo, determinado estado normal de saúde perirradicular (ALLARD & PALMQVIST, 1986; PETERSSON et al., 1986; ECKERBOM et al., 1987; ERIKSEN et al., 1988; ECKERBOM et al., 1989; ODESJO et al., 1990; ERIKSEN et al., 1991; IMFELD, 1991; PETERSSON et al., 1991; DE CLEEN et al., 1993; PETERSSON et al., 1993; BUCKLEY et al., 1995; ERIKSEN et al., 1995; SOIKKONEN, 1995; SAUNDERS et al., 1997; MARQUES et al., 1998; SIDARAVICIUS et al., 1999; DE MOOR et al., 2000; BOUCHER et al., 2002;). Por outro lado, a existência de 20% a 30% de fracassos para os dentes bem obturados radiograficamente é um dado que inspira atenção (MACHTOU, 2004).
A obturação do sistema de canais radiculares pode ser exposta à saliva nas seguintes situações clínicas: 1) perda do selador temporário ou da restauração definitiva; 2) microinfiltração através do selador temporário ou da restauração dentária definitiva; 3) desenvolvimento de cárie secundária ou recidivante, e 4) fratura do material restaurador e/ou da estrutura dentária (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
Um estudo clínico retrospectivo publicado por RAY e TROPE, em 1995, a partir de exames radiográficos de uma população de pacientes com uma taxa global de lesão perirradicular elevada (39% de 1010 dentes examinados), avaliou pela primeira vez a prevalência de lesão perirradicular em função da qualidade das restaurações coronárias e evidenciou que a ausência de lesão
estava adequada do que naqueles restaurados insatisfatoriamente. Os autores concluíram que “a qualidade da restauração coronária é significativamente mais importante do que a qualidade do tratamento endodôntico para a saúde do periápice”. Tal afirmativa confundiu durante anos a comunidade endodôntica porque contrariava os fundamentos da Endodontia para os quais a obturação do canal criava um selamento à passagem de bactérias, enquanto a restauração coronária serviria apenas para proteger e para devolver ao dente sua função (TRONSTAD, 1991).
Porém, outros estudos realizados anos mais tarde (TRONSTAD et al., 2000; SIQUEIRA et al., 2005), revelaram que o maior índice de sucesso do tratamento endodôntico ocorria quando existia uma associação entre adequado tratamento endodôntico e adequada restauração coronária.
Mesmo assim, os achados de RAY & TROPE (1995) iniciaram uma nova era na Endodontia, com o aparecimento de inúmeros estudos avaliando o selamento coronário.
A penetração de Staphylococcus epidermidis e Proteus vulgaris em 45 canais de dentes unirradiculares, obturados pela técnica de compactação lateral com cimento de Roth, mas sem restauração coronária, foi pesquisada por TORABINEJAD et al., em 1990. Verificou-se que, em 19 dias, houve contaminação de 50% dos canais em toda a extensão depois da exposição ao S. epidermidis. O mesmo resultado foi obtido com P. vulgaris, no período de 52 dias.
BEHREND et al., em 1996, após examinar o resultado da remoção da smear layer na penetração coronária de P. vulgaris, descreveram que a
freqüência da penetração bacteriana em 21 dias foi significativamente maior em dentes obturados com a smear layer intacta (70%) do que naqueles onde esta camada de detritos foi removida (30%).
MAGURA et al. (1991) avaliaram a percolação salivar de 150 dentes unirradiculares, obturados através da técnica de compactação lateral utilizando o cimento de Roth , depois de exposição à saliva durante três meses. O estudo foi feito utilizando-se corante, a partir de análise histológica. Concluiu-se que os dentes cujos canais foram contaminados coronariamente durante o período de 3 meses ou mais por exposição oral deveriam ser retratados anteriormente à colocação de uma restauração definitiva.
Trinta dentes unirradiculares, extraídos e obturados com a técnica de compactação lateral e vertical com cimento de Roth foram expostos por KHAYAT et al. (1993) à saliva humana para avaliar a penetração bacteriana. Como resultado, todos os canais estavam contaminados em menos de trinta dias, independentemente da técnica de obturação utilizada. Concluiu-se, então, que os canais obturados expostos diretamente à saliva podem tornar-se rapidamente recontaminados, devido à solubilização do cimento endodôntico e à permeabilidade da obturação.
A penetração de lipopolissacarídeos bacterianos (endotoxinas) por via coronária em canais de dentes extraídos, obturados e não restaurados, foi estudada, em 1995, por TROPE et al., que observaram que a endotoxina atingiu o forame apical em menos de 20 dias, bem mais rapidamente do que bactérias.
Em 1997, BARRIESHI et al. verificaram que houve penetração bacteriana entre 48 e 84 dias em canais obturados após o preparo para pino intra-radicular. Para isso, utilizaram uma mistura de bactérias anaeróbias em uma avaliação in vitro.
Também em 1997, FOX & GUTTERIDGE estudaram a percolação coronária em três grupos de 10 dentes obturados e restaurados com pino e núcleo metálico fundido, segundo três técnicas diferentes: pino + inlay-core + cimento fosfato de zinco; pino pré-fabricado + compósito + adesivo; coroa provisória com pino + cimento provisório de óxido de zinco e eugenol. A recomendação foi: “para evitar uma reinfecção do sistema de canais radiculares é preferível restaurar o dente imediatamente com um pino pré-fabricado e um compósito, ao invés de pôr um dente provisório com pino ou um inlay-core com pino.”
A penetração de endotoxina e de bactérias anaeróbias por via coronária foi estudada in vitro por ALVES et al. (1998) em canais obturados e depois preparados para receber pino. O tempo de percolação médio para transpor 5 mm de obturação residual foi de 23 dias para a endotoxina e de 62 dias para as bactérias.
Comparando in vitro o selamento coronário obtido por dois cimentos endodônticos contendo hidróxido de cálcio (Sealer 26 e Sealapex) após 60 dias de exposição à saliva 80% e 35% dos canais obturados, respectivamente, tornaram-se completamente recontaminados (SIQUEIRA et al., 1999).
SIQUEIRA et al. (2000) também avaliaram a infiltração coronária de microrganismos da saliva em canais obturados através de três técnicas: onda
contínua de compactação (System B), Thermafil e compactação lateral. Um número significativo de espécimes encontrava-se com canais completamente contaminados depois de 30 dias, independentemente da técnica. Passados 60 dias, 75% dos canais obturados com o system B, 85% dos obturados com Thermafil e 90% dos obturados através da técnica de compactação lateral estavam completamente contaminados. Não houve, portanto, resultados estatisticamente significantes entre as três técnicas.
Segundo GOLDMAN & PEARSON (1965), as melhores restaurações protéticas não são seladoras perfeitas e não constituem uma proteção suficiente contra a percolação. FREEMAN et al. (1998) avaliaram o fracasso preliminar, ou seja, a desagregação do compósito induzido pela função mastigatória e a percolação que está associada sobre as coroas postas sobre 3 sistemas pino/núcleo metálico fundido: Para-post + compósito adesivo (tencere/ core poste); flexi-post + compósito adesivo (tenure/core paste); Inlay-core adesivo com pino (Liga Paládio-Ag). Após um teste de fadiga à carga de 3,5 Kg / 72 ciclos / min, os 3 grupos mostraram percolação: “o fracasso preliminar não é clinicamente detectável, mas permite uma percolação entre a restauração e o dente, que pode se estender até o pino”.
MATTISON & FRAUNHOFER (1983) realizaram estudo para analisar quantitativamente a permeabilidade apical de dentes extraídos com diferentes níveis de obturação apical remanescente, após o preparo do espaço para pino. Concluíram que é necessário ser deixado no mínimo 5 mm de obturação para se obter um selamento apical adequado.
A comparação da capacidade de selamento entre dois sistemas de restauração, pino de aço e pino de fibras de carbono, selados com diferentes cimentos, foi realizada por BACHICHA et al. (1998). Os autores concluíram que, quando os dois tipos de pinos são selados com cimentos adesivos à dentina (C&B metabond e Panavia-21), a percolação é menor do que quando eles são selados com cimentos não adesivos (fosfato de zinco e ionômero de vidro).
A conclusão final dos trabalhos não é clara, mas é interessante constatar que, junto ao estudo de RAY & TROPE (1995), a maior parte dos trabalhos de selamento in vitro anteriormente efetuados foram repetidos basicamente com as mesmas técnicas, mas desta vez testando a percolação por via coronária. Os procedimentos de restauração puderam ser ainda avaliados, inclusive com diversos tipos de cimentos temporários, de coroas provisórias, de pinos e de restaurações definitivas. O conjunto de resultados somente confirma a evidência: não há selamento coronário perfeito (HELING et al., 2002).
Contudo, estudos recentes indicam que o fator mais importante para o sucesso da terapia endodôntica diz respeito à qualidade da mesma. Quando o tratamento endodôntico for bem executado, uma boa restauração coronária aumentará o índice de sucesso. Destarte, apenas uma restauração coronária adequada não afirma como certo o sucesso, se o tratamento endodôntico for inadequado (TRONSTAD et al., 2000; RICUCCI et al., 2000; SIQUEIRA et al., 2005).
Fatores não-microbianos
Tem sido sugerido que em alguns poucos casos o insucesso endodôntico pode ser causado por: 1) reação de corpo-estranho a materiais endodônticos, ou seja, quando um determinado material ultrapassa o forame e se aloja nos tecidos perirradiculares durante o tratamento endodôntico, ou 2) por fatores intrínsecos, como o acúmulo de colesterol na forma de cristais ou formação de um cisto verdadeiro (NAIR, 2004).
Os cimentos endodônticos e os cones de guta-percha podem ultrapassar os limites do canal radicular, provavelmente causando danos aos tecidos perirradiculares, já que pequenas e finas partículas são capazes de induzir intensas respostas inflamatórias locais, com a presença de células gigantes e macrófagos (SJÖGREN et al., 1995).
Em casos de cistos perirradiculares verdadeiros, onde a loja cística não tem comunicação com o canal radicular, pode não haver a reparação da lesão, sendo o epitélio cístico o provável responsável. No entanto, alguns estudos afirmam a possibilidade de cura após tratamento não-cirúrgico de cistos(MORSE et al., 1973; MORSE et al., 1975; TORABINEJAD, 1983).
Como as células do corpo humano não produzem celulase, enzima capaz de degradar a celulose, alimentos, algodão e cones de papel que possuem esse carboidrato podem ser responsáveis pelo fracasso endodôntico quando entram em contato com os tecidos perirradiculares, pois a celulose permanecendo nos tecidos desencadeará uma reação de corpo-estranho
LIN et al. (2005) afirmam em seu estudo que casos de sobreobturação, subobturação, fratura de instrumentos na luz do canal radicular ou perfurações radiculares não são causas diretas do insucesso endodôntico, exceto quando associados à presença de microrganismos.
Exceto por alguns relatos de casos, não há fortes evidências indicando que fatores não-microbianos possam ser a causa de fracasso na ausência de infecção concomitante (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
O sucesso endodôntico
Em 1994, foi estabelecido pela Sociedade Européia de Endodontia como indicativo de sucesso da terapia endodôntica: a) a ausência de dor, tumefação e fístula; b) manutenção de função; e c) evidência radiográfica de espaço do ligamento periodontal normal. Quando radiograficamente a lesão apresenta-se diminuída ou sem alteração em sua dimensão, não se considera sucesso. Também foi determinado que a radiografia de controle deve ser realizada pelo menos um ano após o tratamento endodôntico. Sendo necessários, os controles subseqüentes devem ser de até quatro anos, quando o resultado do tratamento é considerado como sucesso ou fracasso da terapia (EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY, 1994). Na verdade, há uma controvérsia entre os pesquisadores em relação ao tempo de proservação, com recomendações que podem variar de seis meses a dez anos (STRINDBERG, 1956; BENDER et al., 1966; BERGENNHOLTZ et al., 1979; SWARTZ et al., 1983; SJÖGREN et al., 1990).
O critério PAI (do inglês, periapical index) é um sistema de classificação radiográfica de lesões perirradiculares que foi avaliado em termos de exatidão, fidedignidade, reprodutibilidade e capacidade discriminatória, em comparação com um índice baseado em análise histopatológica perirradicular, (ØRSTAVIK et al., 1986). O PAI apresenta uma escala que varia de 1 a 5, determinando dessa forma o sucesso quando o espaço do ligamento periodontal e o osso encontram-se aparentemente normais e não há lesão perirradicular. O fracasso é caracterizado quando há radioluscência perirradicular (ØRSTAVIK et al., 1986).
No critério de STRINDBERG (1956), o resultado da terapia em um exame radiográfico é considerado sucesso quando: a) o contorno, o espessamento e a estrutura do espaço do ligamento periodontal estão normais; ou b) o contorno do espaço do ligamento periodontal encontra-se espessado principalmente ao redor do excesso de obturação. Já o fracasso é considerado quando: a) há apenas diminuição na rarefação perirradicular; b) A rarefação perirradicular é inalterada; c) há o aparecimento de nova lesão ou um aumento da lesão inicial (STRINDBERG, 1956).
Pode-se afirmar que as avaliações de sucesso e de fracasso endodôntico feitas por incontáveis autores variam muito, possivelmente pela discrepância dos critérios de análise empregados. É comum entre os autores considerar os aspectos clínicos e radiográficos e também o tempo de controle como critério de avaliação do índice de sucesso e de fracasso do tratamento endodôntico (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo transversal é determinar a prevalência de lesões perirradiculares em dentes com canais obturados de uma população urbana francesa adulta, associando esses resultados à qualidade das obturações endodônticas e das restaurações coronárias. A influência de outros fatores, como limite apical, idade e sexo do paciente e presença de retentor intra-radicular, no resultado do tratamento também foi avaliada.
MATERIAL E MÉTODOS
O Hospital Bretonneau de Paris foi o escolhido para a realização deste estudo transversal por ser uma referência em tratamento endodôntico na França. Após o consentimento para início do estudo neste local, iniciou-se a seleção de radiografias periapicais a partir de registros radiográficos completos de pacientes com as seguintes características: maiores de dezoito anos; de ambos os sexos; com canais tratados independentemente do local, da técnica utilizada ou da habilidade do cirurgião-dentista, mas que teve como principal critério de inclusão o atendimento há pelo menos um ano, nos casos de dentes tratados no referido hospital. A amostra final para este estudo consistiu de 1035 dentes tratados de 213 pacientes.
Análise radiográfica
As análises foram realizadas através de radiografias digitais periapicais completas, obtidas pela técnica do paralelismo, mediante a utilização do sistema Vista Scan Perio (processador e scanner) / DBSwin 4.0 (software), fabricado na Alemanha pela Dür Dental, mas sem a manipulação de recursos de edição de imagem (anexo 1).
Seleção dos dentes
Foram analisados todos os dentes permanentes uni e multirradiculares bem como dentes com ou sem retentores intrarradiculares, dentes obturados
com cone de prata e também dentes que sofreram acidentes, como fratura de instrumentos e perfurações durante o preparo dos canais.
Critérios de avaliação
Utilizou-se os critérios de avaliação descritos por TRONSTAD et al., (2000), com pequenas modificações, como citado abaixo:
• Tratamento endodôntico adequado→ todos os canais obturados, nenhum espaço visível radiograficamente, obturação radicular terminando entre 0 a 2 mm aquém do ápice radiográfico.
• Tratamento endodôntico inadequado→ obturação radicular incompleta, mais que 2 mm aquém (subobturação) ou ultrapassando o ápice radiográfico (sobreobturação).
• Restauração coronária adequada→ restauração permanente intacta radiograficamente.
• Restauração coronária inadequada→ restaurações permanentes com detectáveis excessos, cáries recorrentes, falhas marginais ou, ainda, restaurações provisórias.
• Restauração coronária ausente→ sem a presença de qualquer restauração, permanente ou provisória. Para efeito de análise estatística, os dentes com restauração coronária ausente foram incorporados ao grupo com restauração inadequada.
Os dentes multirradiculares foram categorizados pela raiz com o pior diagnóstico, ou seja, se uma raiz apresentou lesão e outra não, o caso foi classificado como fracasso.
As análises foram realizadas através do método de STRINDBERG (1956) e através do sistema PAI de classificação radiográfica de lesões perirradiculares, provido de uma escala ordinal que varia de 1 até 5 (ØRSTAVIK et al.,1986). No primeiro, o sucesso é considerado quando o espaço do ligamento periodontal e o osso encontram-se aparentemente normais e não há lesão perirradicular. O fracasso é considerado quando há radioluscência perirradicular. No sistema de classificação PAI, são considerados como sucesso:
• PAI 1 (saúde periodontal, sem espessamento do espaço do ligamento periodontal),
• PAI 2 (leve espessamento do espaço do ligamento periodontal). São considerados como fracasso:
• PAI 3, PAI 4 e PAI 5, onde as lesões perirradiculares são classificadas de acordo com o tamanho e a forma, sendo o maior grau e mais severo o PAI 5 (lesão severa com exacerbação característica) (Figura 2).
Foram excluídas do estudo as imagens dos terceiros molares que não estavam totalmente visíveis.
Antes de iniciar as análises radiográficas, dois examinadores foram calibrados, utilizando 100 dentes como referência, a fim de que fossem estabelecidos critérios uniformes nas análises. Os examinadores trabalharam
submeteram à comparação. Em casos de discordância, um terceiro examinador, com maior tempo de experiência em estudo e prática endodôntica foi convidado a se pronunciar.
Análise estatística
Os resultados obtidos foram analisados através do método de procedimento estatístico inferencial, utilizando o teste do Qui-quadrado com correção de Yates, com o nível de significância estabelecido em 5% (p<0,05). O Teste Exato de Fisher também foi utilizado para confirmar os resultados do Qui-quadrado e para conferir maior credibilidade às análises contendo número baixo de amostras.
Figura 2. Referências radiográficas correspondentes aos desenhos e suas associações ao critério PAI (ØRSTAVIK et al.,1986).
RESULTADOS
Foram analisadas radiografias periapicais completas de 213 pacientes, sendo 93 do sexo masculino e 120 do sexo feminino. No total, 1035 dentes foram estudados. Destes, 433 (41,8%) foram de pacientes do sexo masculino, enquanto 602 (58,2%) do sexo feminino.
Molares inferiores foram os dentes mais tratados (21,7%), seguidos dos molares superiores (19,9%), pré-molares superiores (19,7%), pré-molares inferiores (13,6%), incisivos centrais superiores (7,5%), caninos superiores (6,6%), incisivos laterais superiores (6,3%), caninos inferiores (1,9%), incisivos centrais inferiores (1,7%) e, por último, incisivos laterais inferiores (1,0%) (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição dos dentes tratados endodonticamente de acordo com o grupo dental (N = 1035)
Dentes Maxilar Mandibular
Incisivo central 78 (7,5%) 18 (1,7%) Incisivo lateral 65 (6,3%) 10 (1,0%) Canino 68 (6,6%) 20 (1,9%) Pré-molar 204 (19,7%) 141 (13,6%) Molar 206 (19,9%) 225 (21,7%) Total 621 (60%) 414 (40%)
Resultados das análises pelo método do sistema PAI
O índice total de sucesso (PAI 1 e PAI 2) foi de 66%: 46% (481 dentes) foram considerados como tendo PAI 1 e 20% (210 dentes) foram considerados como tendo PAI 2. Os casos de fracasso foram divididos em: 15% (153 dentes) como tendo PAI 3, 12% (125 dentes) como PAI 4 e 6% (66 dentes) como PAI 5 (Tabela 2).
1) Relação entre PAI e a qualidade do tratamento endodôntico (Tabelas 2 e 3):
Dos 1035 dentes estudados, 19% (198/1035) apresentaram tratamento endodôntico adequado, dividindo–se em: 78% (154) dos dentes com PAI 1, 13% (26) com PAI 2, nenhum com PAI 3, 6% (11) com PAI 4 e 3% (7) com PAI 5. Dos 81% (837/1035) dos dentes com tratamento endodôntico inadequado, 39% (327) foram PAI 1, 22% (184) foram PAI 2, 18% (153) foram PAI 3, 14% (114) foram PAI 4 e 7% (59) foram PAI 5.
Em geral, o índice de sucesso dos casos com tratamento endodôntico adequado (91%) foi significativamente maior quando comparado com canais tratados inadequadamente (61%) (p< 0,001), sem ser levada em consideração a qualidade da restauração coronária (Tabela 3).
Tabela 2. Relação entre o PAI e a qualidade do tratamento endodôntico (N = 1035)
PAI Tratamento adequado Tratamento inadequado Total (n = 198 ou 19%) (n = 837 ou 81%) (n = 1035) 1 154 (78%) 327 (39%) 481 (46%) 2 26 (13%) 184 (22%) 210 (20%) 3 0 (0%) 153 (18%) 153 (15%) 4 11 (6%) 114 (14%) 125 (12%) 5 7 (3%) 59 (7%) 66 (6%)
Tabela 3. Análise estatística dos dados da Tabela 2
SUCESSO FRACASSO Tratamento adequado 180 (91%) 18 (9%) Tratamento inadequado 511 (61%) 326 (39%) Valores de P: X 2< 0,001 Fisher < 0,001
2) Relação entre PAI e a qualidade da restauração coronária (Tabelas 4 e 5 ):
Neste estudo, dos 668 (64,5%) dentes que apresentavam-se com restauração coronária adequada, 53% (353) foram classificados como PAI 1, 18% (120) como PAI 2, 15% (99) como PAI 3, 10% (66) como PAI 4 e 4% (30) como PAI 5. Portanto, o índice de sucesso neste grupo foi de 71%. O grupo com restaurações inadequadas consistiu de 367 (35,5%) dentes e o índice de sucesso endodôntico neste grupo foi de 59%, sendo que 35% (128) dos dentes foram classificados como PAI 1, 24% (90) dentes como PAI 2, 15% (54) dentes como PAI 3, 16% (59) dentes como PAI 4 e 10% (36) dentes como PAI 5.
Estatisticamente, o índice de sucesso dos casos com restauração coronária adequada foi significativamente maior (p<0,001) quando comparado com casos em que a restauração coronária era considerada inadequada, sem incluir a qualidade do tratamento endodôntico como variável (Tabela 5).
Tabela 4. Relação entre o PAI e a qualidade da restauração coronária (N = 1035)
PAI Restauração adequada Restauração inadequada Total
(n = 668) (n = 367) (n = 1035) 1 353 (53%) 128 (35%) 481 (46%) 2 120 (18%) 90 (24%) 210 (20%) 3 99 (15%) 54 (15%) 153 (15%) 4 66 (10%) 59 (16%) 125 (12%) 5 30 (4%) 36 (10%) 66 (6%)
Tabela 5. Análise estatística dos dados da Tabela 4
SUCESSO FRACASSO
Rest. Adequada 473 (71%) 195 (29%)
Rest. Ruim + ausente 218 (59%) 149 (41%)
Valores de P: X 2< 0,001 Fisher < 0,001
3) Influência da restauração coronária no resultado do tratamento endodôntico (Tabelas 6a, 6b, 7,8, 9, 10):
Tabela 6a. Relação entre o PAI, a qualidade do tratamento endodôntico e a qualidade da restauração coronária (N = 1035)
Tratamento Restauração PAI 1 PAI 2 PAI 3 PAI 4 PAI 5
Endodôntico Coronária adequado adequada 126/153 17/153 0/153 8/153 2/153 (82%) (11%) (0%) (5%) (1%) adequado inadequada 28/45 9/45 0/45 3/45 5/45 (62%) (20%) (0%) (7%) (12%) inadequado adequada 227/515 103/515 99/515 58/515 28/515 (44%) (20%) (19%) (11%) (5%) inadequado inadequada 100/322 81/322 54/322 56/322 31/322 (31%) (25%) (17%) (17%) (10%)
Tabela 6b. Relação entre o PAI, a qualidade do tratamento endodôntico, a qualidade da restauração coronária e o sucesso (N = 1035)
Tratamento Restauração Sucesso
Endodôntico Coronária (PAI 1 + PAI 2)
adequado adequada 143/153 (93,5%) adequado inadequada 37/45 (82,2%) inadequado adequada 330/515 (64,1%) inadequado inadequada 181/322 (56,2%)
a) Tratamento endodôntico adequado e qualidade da restauração coronária (Tabelas 6a, 6b e 7)
O índice de sucesso total foi de 93,5% (143 em 153 dentes) para os casos com tratamento endodôntico adequado e restauração coronária adequada. Dos 153 dentes, 126 (82%) foram classificados como PAI 1, 17 (11%) como PAI 2, nenhum como PAI 3, 8 (5%) como PAI 4 e 2 (1%) como PAI 5.
Nos casos em que o tratamento endodôntico foi considerado adequado e a restauração coronária inadequada, o índice de sucesso foi de 82,2% (37 em 45 dentes). Dos 45 dentes, 28 (62%) apresentavam PAI 1, 9 (20%) PAI 2, nenhum PAI 3, 3 (7%) PAI 4 e 5 (11%) PAI 5.
A diferença entre os dois grupos, com tratamento endodôntico adequado/restauração coronária adequada e o grupo com tratamento endodôntico adequado/restauração coronária inadequada foi significante (p=0,04), indicando que o resultado dos canais tratados foi afetado pela qualidade da restauração coronária (Tabela 7).
Para avaliar se o maior impacto sobre o sucesso foi proveniente de um tratamento adequado ou de uma restauração coronária adequada, comparou-se os casos de tratamento endodôntico adequado com restauração coronária adequada (combinação de extremos opostos de cada variável). A análise estatística demonstrou que a qualidade do tratamento foi preponderante em relação ao sucesso (p= 0,02) (Tabela 8).
Tabela 7. Análise estatística das Tabelas 6a e 6b em relação ao tratamento endodôntico adequado
SUCESSO FRACASSO Rest. adequada 143 (93,5%) 10 (6,5%) Rest. inadequada 37 (82,2%) 8 (17,8%) Valores de P: X 2 = 0,04 Fisher = 0,04
Tabela 8. Análise estatística das Tabelas 6a e 6b em relação aos casos de tratamento endodôntico adequado com restauração coronária adequada (combinação de extramos opostos de cada variável).
SUCESSO FRACASSO Tratamento adequado + 37 (82,2%) 8 (17,8%) Rest. inadequada Tratamento inadequado + 330 (64,1%) 185 (35,9%) Rest. adequada Valores de P: X 2 = 0,02
b) Tratamento endodôntico inadequado e qualidade da restauração coronária (Tabelas 6a, 6b e 9)
Os dentes com tratamento endodôntico inadequado combinados com restauração coronária adequada produziram um índice de sucesso de 64,1% (330 de 515 dentes). Destes 515 dentes, 227 (44%) tiveram PAI 1, 103 (20%) PAI 2, 99 (19%) PAI 3, 58 (11%) PAI 4 e 28 (5%) PAI 5.
A combinação tratamento endodôntico inadequado/restauração coronária inadequada resultou em um índice de sucesso de 56,2% (181 de 322 dentes). Dos 322 dentes, 100 (31%) foram classificados como PAI 1, 81 (25%) como PAI 2, 54 (17%) como PAI 3, 56 (17%) como PAI 4 e 31 (10%) como PAI 5. A análise estatística revelou que o índice de sucesso de tratamento endodôntico inadequado foi significativamente afetado pela qualidade da restauração coronária (p = 0,03) (Tabela 9).
Tabela 9. Análise estatística dos dados da tabela 6a e 6b em relação ao tratamento endodôntico inadequado
SUCESSO FRACASSO
Rest. adequada 330 (64,1%) 185 (35,9%) Rest. inadequada 181 (56,2%) 141 (43,8%)
Valores de P: X 2 = 0,03
4) Influência do tratamento endodôntico no índice de sucesso associado às condições da restauração coronária (Tabela 6a, 6b, 10 e 11):
Independentemente da qualidade da restauração coronária, o índice de sucesso foi significativamente maior quando o tratamento endodôntico estava adequado (p< 0,001) (Tabelas 10 e 11).
Tabela 10. Análise estatística dos dados das Tabelas 6a e 6b em relação à restauração adequada
SUCESSO FRACASSO Tratamento adequado 143 (93,5%) 10 (6,5%) Tratamento inadequado 330 (64,1%) 185 (35,9%) Valores de P: X 2 < 0,001 Fisher < 0,001
Tabela 11. Análise estatística dos dados das Tabelas 6a e 6b em relação à restauração inadequada
SUCESSO FRACASSO
Tratamento adequado 37 (82,2%) 8 (17,8%) Tratamento inadequado 181 (56,2%) 141 (43,8%)
Valores de P: X 2 = 0,002
5) Relação entre a classificação PAI e o limite apical da obturação endodôntica (Tabelas 12, 13, 14 e 15):
Neste estudo, 27,5% (285 de 1035) dos dentes estavam obturados 0-2 mm aquém do ápice radiográfico. Desses 285 dentes, 85% (242) obtiveram sucesso, sendo 65% (186) PAI 1, 56 (20%) PAI 2, nenhum PAI 3, 30 (11%) PAI 4 e 13 (5%) PAI 5.
A sobreobturação ocorreu em 16,1% ou 167 dos 1035 dentes Destes, apenas 4% (7) dentes obtiveram sucesso. Dos 167 dentes, 3% (5) foram categorizados com o PAI 1, 1% (2) com o PAI 2, 90% (151) com o PAI 3, 2% (3) com o PAI 4 e 4% (6) com o PAI 5.
Dos dentes estudados, 56,3% estavam obturados mais que 2 mm aquém do ápice radiográfico (583 de 1035). Desses 583 dentes, 76% (442) obtiveram sucesso. Foram 50% (290) dos dentes com PAI 1, 26% (152) com PAI 2, 0,3% (2) com PAI 3, 16% (92) com PAI 4 e 8% (47) com PAI 5.
O índice de sucesso dos casos tratados a 0-2 mm aquém do ápice foi significativamente maior quando comparado tanto com os casos de sobreobturação (p< 0,001) (Tabela 13) quanto com os de subobturação, ou seja, obturação mais que 2 mm aquém do ápice radiográfico (p= 0,003) (Tabela 14). Quando casos de sobreobturação foram comparados com casos de subobturação, o índice de sucesso foi significativamente maior para os casos de subobturação (p< 0,001) (Tabela 15).
Tabela 12. Relação entre o PAI e o limite apical da obturação endodôntica (N = 1035)
PAI Sobreobturação 0-2 mm >2 mm aquém Total
1 5/167 186/285 290/583 481/1035 (3%) (65%) (50%) (46%) 2 2/167 56/285 152/583 210/1035 (1%) (20%) (26%) (20%) 3 151/167 0/285 2/583 153/1035 (90%) (0%) (0,3%) (15%) 4 3/167 30/285 92/583 125/1035 (2%) (11%) (16%) (12%) 5 6/167 13/285 47/583 66/1035 (4%) (5%) (8%) (6%) Sucesso 7/167 242/285 442/583 691/1035 (4%) (85%) (76%) (67%)
Tabela 13. Análise estatística dos dados da Tabela 12. SUCESSO FRACASSO Sobreobturação 7 (4%) 160 (96%) 0-2 mm 242 (85%) 43 (15%) Valores de P: X 2 < 0,001 Fisher < 0,001
Tabela 14. Análise estatística dos dados da Tabela 12.
SUCESSO FRACASSO 0-2 mm 242 (85%) 43 (15%) > 2 mm (subobturação) 442 (76%) 141 (24%) Valores de P: X 2 = 0,003 Fisher = 0,002
Tabela 15. Análise estatística dos dados da Tabela 12. SUCESSO FRACASSO Sobreobturação 7 (4%) 160 (96%) > 2 mm (subobturação) 442 (76%) 141 (24%) Valores de P: X 2 < 0,001 Fisher < 0,001
6) Relação entre o gênero do paciente e o sucesso (Tabela 16):
Do total de 213 pacientes estudados, 93 foram homens e 120 mulheres. Os 93 pacientes do sexo masculino contribuíram para o estudo com 433 dentes com canais obturados. Destes, 64% (277) obtiveram sucesso. Os 120 pacientes do sexo feminino contribuíram com 602 dentes com canais obturados. Destes, 66% (404) obtiveram sucesso. A diferença entre os sexos não foi estatisticamente significante para o sucesso (p =0,3).
Tabela 16. Análise estatística da influência do gênero no sucessso endodôntico: SUCESSO FRACASSO Masculino 277 (64%) 156 (36%) Feminino 404 (66%) 198 (34%) Valores de P: X 2 = 0,3 Fisher =0,3
7) Relação entre a idade do paciente e o sucesso (Tabelas 17, 18 e 19):
A faixa etária dos pacientes foi dividida em três grupos: com menos de 40 anos, entre 40 e 60 anos e mais de 60 anos. No grupo com menos de 40 anos, havia 170 dentes (16,4%). Destes, 58% (98) obtiveram sucesso. No grupo entre 40 e 60 anos, havia 409 dentes (39,5%). Destes, 65% (266) resultaram em sucesso. No grupo com mais de 60 anos, havia 456 dentes (44%). Destes, 69% (314) obtiveram sucesso. Estatisticamente, não houve diferença significativa para o sucesso entre as faixas etárias dos menores de 40 e de 40 a 60 (p= 0,11) (Tabela 17). Entre as faixas etárias de 40 a 60 e mais de 60, também não houve diferença significativa (p = 0,3) (Tabela 18). Porém, entre as faixas etárias dos menores de 40 e maiores de 60 houve diferença
Tabela 17. Análise estastística entre as faixas etárias dos menores de 40 anos e de 40 a 60 anos. SUCESSO FRACASSO < 40 98 (58%) 72 (42%) 40-60 266 (65%) 143 (35%) Valores de P: X 2 = 0,11 Fisher = 0,11
Tabela 18. Análise estatística entre as faixas etárias de 40 a 60 anos e maiores de 60 anos. SUCESSO FRACASSO 40-60 266 (65%) 143 (35%) > 60 314 (69%) 142 (31%) Valores de P: X 2 = 0,30 Fisher = 0,29
Tabela 19. Análise estatística entre as faixas etárias dos menores de 40 anos e dos maiores de 60 anos.
SUCESSO FRACASSO < 40 98 (58%) 72 (42%) > 60 314 (69%) 142 (31%) Valores de P: X 2 = 0,011 Fisher = 0,010
8) Relação entre a presença de retentor intra-radicular e o sucesso (Tabela 20):
Neste estudo, 53% (550 dos 1035) dos dentes foram restaurados utilizando retentores intra-radiculares. Desses 550 dentes, 367 (67%) obtiveram sucesso. Dos 485 dentes sem a presença de retentor intra-radicular, 314 (65%) obtiveram sucesso. Estatisticamente, não houve diferenças significativas (p= 0,54) para o sucesso com a presença ou ausência de retentores intra-radiculares.
Tabela 20. Análise estatística da influência de retentores intra-radiculares no sucesso: SUCESSO FRACASSO Com pino 367 (35%) 183 (18%) Sem pino 314 (30%) 171 (17%) Valores de P: X 2 = 0,54 Fisher = 0,51
Resultados das análises pelo método de STRINDBERG (1956)
Não houve diferença significativa entre o método PAI e Strindberg quanto ao índice de sucesso geral (p = 0,7).
O índice total de sucesso de dentes com canais tratados foi de 65,8%. Nos 198 dentes cujos tratamentos endodônticos foram considerados adequados, o índice de sucesso foi de 88,9%. O grupo com tratamento inadequado teve índice de sucesso de 60,3% (Tabela 21). Em geral, o índice de sucesso dos casos com tratamento endodôntico adequado foi significativamente maior quando comparado com canais tratados de forma inadequada, sem ser considerada a qualidade da restauração coronária (p< 0,001).
Nos 668 dentes que apresentavam restaurações coronárias adequadas o índice de sucesso foi de 70,5% (471 dentes). O grupo com restaurações inadequadas apresentou índice de sucesso de 57,2% (210 dentes) (Tabela 21). Diferenças estatisticamente significantes foram encontradas em todas as combinações possíveis (p< 0,001) (Tabelas 22 e 23).
Tabela 21. Condição perirradicular dos dentes com canais obturados nas diferentes condições de tratamento endodôntico e restauração coronária (N = 1035). Avaliação pelo método de Strindberg
Sucesso Fracasso Total
Tratamento endodôntico adequado 176 (88,9%) 22 (11,1%) 198 (19,1%) inadequado 505 (60,3%) 332 (39,7%) 837 (80,9%) Total 681 (65,8%) 354 (34,2%) 1035 Restauração coronária adequada 471 (70,5%) 197 (29,5%) 668 (64,5%) inadequada 210 (57,2%) 157 (42,8%) 367 (35,5%) Total 681 (65,8%) 354 (34,2%) 1035
Tabela 22. Análise estatística dos dados da Tabela 21. SUCESSO FRACASSO Tratamento 176 (88,9%) 22 (11,1%) adequado Tratamento 505 (60,3%) 332 (39,7%) inadequado Valores de P: X 2< 0,001 Fisher < 0,001
Tabela 23. Análise estatística dos dados da Tabela 21.
SUCESSO FRACASSO Restauração 471 (70,5%) 197 (29,5%) adequada Restauração 210 (57,2%) 157 (42,8%) inadequada Valores de P: X 2< 0,001
O índice de sucesso foi de 92% para casos com tratamento endodôntico adequado e restauração adequada (141 de 153 dentes). Quando casos com tratamento adequado e restauração inadequada foram avaliados, o índice de sucesso foi de 78% (35 de 45 dentes) (Tabela 24). A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significante, indicando que o resultado dos canais tratados adequadamente foi afetado pela qualidade da restauração coronária (p= 0,015) (Tabela 25).
Os dentes com tratamento endodôntico inadequado combinados com restauração adequada produziram um índice de sucesso de 64% (330 de 515 dentes) enquanto que a combinação de tratamento inadequado com restauração inadequada resultou em um índice de sucesso de 54% (175 de 322 dentes) (Tabela 24). A análise estatística revelou que o índice de sucesso do tratamento endodôntico inadequado foi significativamente afetado pela qualidade da restauração coronária, ou seja, casos com restauração coronária adequada mostraram um sucesso significativamente maior quando comparados com casos com restauração coronária inadequada (p= 0,006) (Tabela 26).
Tabela 24. Condição perirradicular dos dentes com canais obturados relacionada à qualidade da restauração coronária combinada com a qualidade do tratamento endodôntico determinado pelo comprimento e homogeneidade da obturação(N = 1035)
Tratamento Restauração n Sucesso % sucesso
endodôntico coronária
adequado adequada 153 141 92%
adequado inadequada 45 35 78%
inadequado adequada 515 330 64%
inadequado inadequada 322 175 54%
Tabela 25. Análise estatística dos dados da Tabela 24.
SUCESSO FRACASSO Tratamento adequado + 141 (92%) 12 (8%) Restauração adequada Tratamento adequado + 35 (78%) 10 (22%) Restauração inadequada Valores de P: X 2= 0,015
Tabela 26. Análise estatística dos dados da Tabela 23. SUCESSO FRACASSO Tratamento inadequado + 330 (64%) 185 (36%) Restauração adequada Tratamento inadequado + 175 (54%) 147 (46%) Restauração inadequada Valores de P: X 2=0,006 Fisher = 0,006
Em geral, o índice de sucesso dos casos tratados 0-2 mm aquém do ápice foi significativamente maior quando comparado com os de sobreobturação (p< 0,001) (Tabelas 27 e 28). Quando o índice de sucesso dos casos tratados 0-2 mm aquém do ápice foi comparado com casos de subobturação, ou seja, com casos obturados mais de 2 mm aquém do ápice radiográfico, houve diferença estatisticamente significante (p =0,0084) (Tabela 29). Quando casos de sobreobturação foram comparados com casos de subobturação, houve diferença altamente significante (p < 0,001) (Tabela 30).
Tabela 27. Condição perirradicular dos dentes com canais tratados relacionado ao comprimento da obturação radicular (N = 1035)
índice de sucesso
Restauração
coronária Sobreobturação 0-2 mm > 2 mm aquém Total Adequada 4/104 (4%) 175/199 (88%) 292/365 (80%) 471/668 (71%) Inadequada 3/63 (5%) 62/86 (72%) 145/218 (67%) 210/367 (57%) Total 7/167 (4%) 237/285 (83%) 437/583 (75%) 681/1035 (66%)
Tabela 28. Análise estatística dos dados da Tabela 27.
SUCESSO FRACASSO
0-2 mm 237 (83%) 48 (17%)
Sobreobturados 7 (4%) 160 (96%)
Valores de P: X 2< 0,001
