CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA
BUCOMAXILOFACIAL
GUILHERME PEROTTI DE OLIVEIRA
ALTERNATIVAS PARA A REABILITAÇÃO DE PACIENTES
EDÊNTULOS TOTAIS COM MAXILAS ATRÓFICAS ATRATRAVÉS DE
IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS, IMPLANTES
TRANSZIGOMÁTICOS E INCLINADOS
PASSO FUNDO 2007
GUILHERME PEROTTI DE OLIVEIRA
ALTERNATIVAS PARA A REABILITAÇÃO DE PACIENTES
EDÊNTULOS TOTAIS COM MAXILAS ATRÓFICAS ATRATRAVÉS DE
IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS, IMPLANTES
TRANSZIGOMÁTICOS E INCLINADOS
Monografia apresentada à Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
Orientador: Profª. Ms. Alessandra Kuhn Dall´Magro
PASSO FUNDO 2007
GUILHERME PEROTTI DE OLIVEIRA
ALTERNATIVAS PARA A REABILITAÇÃO DE PACIENTES
EDÊNTULOS TOTAIS COM MAXILAS ATRÓFICAS ATRATRAVÉS DE
IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS, IMPLANTES
TRANSZIGOMÁTICOS E INCLINADOS
Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
Orientador: Profª. Ms. Alessandra Kuhn Dall´Magro
Apresentada em 17/01/2008.
BANCA EXAMINADORA:
______________________________________________
Profª. Ms. Alessandra Kuhn Dall’Magro
______________________________________________
Prof. Ms. Marcos Antônio Pedro Knack
______________________________________________
DEDICATÓRIA
À minha família, mãe, irmão, sogro e sogra..., todos que me apoiaram sempre presentes em todos os momentos da minha vida, agradeço eternamente por todo o esforço que sempre fizeram, pelas palavras de otimismo, pela paciência e carinho. Com muito amor, para vocês.
Ao meu pai, não mais presente entre nós, por ter me colocado no mundo e poder realizar o meu grande sonho.
À minha noiva Michele que superou a distância e ausência nas horas difíceis, mas sempre me apoiou em toda esta caminhada. Te amo!
RESUMO
A evolução das técnicas reabilitadoras por meio de fixações zigomáticas e implantes inclinados vêm favorecendo a reconstrução protética minimizando a necessidade de técnicas mais agressivas que envolvam enxertos ósseos. Atualmente a utilização das fixações zigomáticas e dos implantes inclinados têm apresentado altas taxas de sucesso para a reabilitação de maxilas atróficas sendo sugeridas como uma alternativa de tratamento aos enxertos ósseos diminuindo a morbidade, o tempo e o custo do tratamento.
Este trabalho tem por objetivo demonstrar alternativas de tratamento para maxilas atróficas através de implantes osseointegrados em pacientes edêntulos totais.
ABSTRACT
The evolution of the reabilitation techniques by means of zygomatic settings and inclined implants comes favoring the reconstruction prothetic minimizing the necessity of techniques more aggressive than they involve bone graft. Currently the use of the zygomatic settings and the inclined implants presented high taxes of success for the whitewashing of atrofics jaws being suggested as an alternative of treatment to the bone enxerts diminishing the morbity, the time and the cost of the treatment.
This work has for objective to demonstrate alternatives of treatment for atrofic jaws through osseointegration implants in total edentulous patients.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES:
Figura 1: Fixações Zigomáticas... 26
Figura 2: Variações da técnica tradicional...26
Figura 3: Maior ancoragem pela exteriorização...27
Figura 4: Sequência da instalação de implantes zigomáticos...27
Figura 5: Local da incisão para a instalação das fixações zigomáticas...28
Figura 6: Fixações zigomáticas instaladas...28
Figura 7: Vista palatina de prótese protocolo instalada nas fixações zigomáticas... 28
Figura 8: Vista vestibular de prótese protocolo instalada nas fixações zigomáticas...29
Figura 9: Esquema da disposição dos implantes inclinados instalados...30
Figura 10: Instalação dos implantes inclinados anteriores ao seio maxilar, inclinados para a Distal...31
Figura 11: Abertura e demarcação da parede anterior do seio maxilar, para a instalação dos implantes inclinados...31
Figura 12: Inclinação da broca tangenciando a parede anterior do seio maxilar para a instalação dês implantes inclinados...32
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 8
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 10
2.1 Osseointegração ... 10
2.2 Enxertos ósseos ... 15
2.3 Implantes de fixação zigomática ... 22
2.4 Implantes inclinados ... 29
3 DISCUSSÃO...33
4 CONCLUSÃO ... 34
1 INTRODUÇÃO
A substituição de dentes perdidos foi uma constante na história da humanidade. O homem, desde os tempos remotos da pré-história, vem substituindo os elementos dentários ausentes por próteses confeccionadas em diferentes materiais, como marfim, pedra, madeira ou mesmo por transplantes dentários. A Implantologia não é uma ciência recente e, sim, fruto desse ideal antigo da humanidade, que passou por uma época onde o não cientificismo acarretava um grande número de fracassos, até os dias atuais, representados pelos implantes osseointegrados, os quais, por suas evidências científicas de sucesso, impactaram de forma positiva a odontologia modificando radicalmente a forma de planejamento e reabilitação de pacientes edentados.
O sucesso da implantodontia está diretamente relacionado à qualidade e quantidade óssea presentes nas regiões de implantação (AGRESTI, 2002). A partir da extração dentária, inicia-se um processo de reabsorção óssea alveolar contínua e progressiva, podendo estar ainda, acompanhada de outros agravantes, como a pneumatização dos ossos vizinhos ao seio maxilar, acarretando deficiências ósseas em altura e espessura, as quais restringem ou mesmo impossibilitam a colocação de implantes osseointegrados sem uma enxertia óssea prévia. A demanda para este tipo de tratamento vem aumentando, forçando o desenvolvimento de técnicas para reconstrução e adequação de rebordos alveolares atróficos (BAKKE et al, 2002; BONACHELLA, 2002; AWAD et al, 2003).
A literatura tem sugerido que a presença de implantes pode melhorar a função oral dos pacientes com rebordo superior bem reabsorvido, restaurando a função em portadores de próteses totais. Um alto grau de sucesso vem sendo documentado em estudos com próteses suportadas por implantes, obtendo-se maior satisfação, bem como, melhor eficiência mastigatória (JEMT, 1995).
Entre os fatores que devem ser considerados para a reabilitação de maxilas atróficas pode-se listar principalmente a anatomia da maxila edêntula, que oferece dificuldade para a instalação de fixações tendo em vista a proximidade com os seios maxilares e a cavidade nasal. Por outro lado, a maxila apresenta em geral cortical mais delgada e trabeculado menos denso quando comparado à mandíbula, determinando uma instabilidade inicial das fixações instaladas, e uma interface osso/titânio baixa quando estas fixações estão integradas (NARY FILHO H., 2007).
Esta revisão de literatura demonstra as alternativas para a reabilitação de pacientes edêntulos totais com maxilas atróficas através de implantes
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Osseointegração
A perda de um ou mais dentes, produz esforços anormais, acarretando uma sobrecarga e diminuição da função, que se caracteriza por distúrbios oclusais, modificando todo o sistema mastigatório. A contínua reabsorção do rebordo alveolar após a extração dos dentes, muitas vezes propicia para o sistema uma anatomia que oferece suporte inadequado para as próteses (TALLGREN, 1972). Os implantes osseointegrados se tornaram uma alternativa de tratamento viável e seguro às próteses convencionais para pacientes desdentados totais ou parciais.
Com a definição dos conceitos de osseointegração, BRÂNEMARK et al. (1969) encontraram no titânio a biocompatibilidade e, com isso, a capacidade de interação entre metal e tecido ósseo.
Brânemark et al. (1977) publicaram, após 10 anos, o resultado dos 1618 implantes utilizados para a ancoragem de próteses, onde obtiveram um índice de sucesso de 76% na maxila e 99% na mandíbula. Afirmavam que, para a obtenção da osseointegração, termo utilizado para descrever a ancoragem e a união do implante com o tecido ósseo, seria necessário evitar a incidência de cargas sobre os implantes recentemente instalados, constituindo um protocolo de um tratamento com dois estágios cirúrgicos. Esse protocolo foi fundamentado em três pontos:
- reduzir o risco de infecção;
- impedir o crescimento da mucosa na direção apical do implante;
- minimizar o risco de cargas desfavoráveis e/ou precoces sobre o implante.
Baseando-se nos conceitos biológicos e tecnológicos da época, os autores recomendavam um período de reparo com ausência de cargas oclusais de três a quatro meses para implantes realizados na mandíbula e cinco a seis meses para a maxila. No controle radiográfico, os autores verificaram que durante a fase reparo, houve uma redução da altura óssea periimplantar de 1 a 2mm (por volta de 9 meses). Enquanto que na fase de remodelação ocorreu uma perda de 0,2mm a 0,3mm por ano na altura óssea marginal. Esta fase se inicia no reparo e dura em torno de 18 meses.
No primeiro estudo clínico longitudinal, (ADELL et al., 1981) demonstraram os resultados de um período de acompanhamento de 15 anos em 371 pacientes (2768 implantes em 410 arcos, 219 mandíbulas e 191 maxilas). Na maxila, 81% das fixações instaladas permaneceram estáveis suportando próteses por um período de 5-9 anos e 91% na mandíbula. Foi observada a ocorrência de uma reabsorção óssea média de 1,2mm no primeiro ano, sendo que nos anos seguintes houve uma estabilização, ocorrendo uma perda de 0,1mm ao ano. Os autores concluíram que o sucesso dos implantes osseointegrados está diretamente relacionado com técnica cirúrgica e com a qualidade do tratamento reabilitador protético, estabelecendo o protocolo cirúrgico-protético. E que implantes com mobilidade apresentavam imagens radiolúcidas periimplantares, enquanto os implantes que clinicamente estavam estáveis mantinham um íntimo contato com o tecido ósseo adjacente, sendo que em alguns implantes foi encontrado um aumento da densidade óssea, atribuído à incidência de cargas funcionais.
Em relação ao protocolo cirúrgico, (ALBREKTSSON et al.,1981) preconizaram um período de submersão do implantes por três a seis meses, para permitir a neoformação óssea e minimizar o risco de infecções e a migração apical do epitélio. O período de sepultamento do implante evita também a micromovimentação do implante, provocada pela incidência precoce das forças mastigatórias, o que poderia, segundo os autores, induzir a um reparo fibroso em vez da cicatrização óssea na interface osso / implante.
Skalac (1983) revisou a respeito da biomecânica das próteses sobre implantes, ressaltou que o contato íntimo entre o tecido ósseo e o implante induz a transmissão de estresse ao osso sem que exista comprometimento dessa interface e sem a presença de movimento apreciável de abrasão; a utilização de um parafuso não proporciona uma forma de travamento dentro do osso; a distribuição de carga vertical ou lateral aplicada a uma prótese parcial fixa depende do número, arranjo e rigidez da própria prótese. O implante osseointegrado possibilita um contato direto com o tecido ósseo e também a transmissão de quaisquer ondas de pressão (estresse) ou choques aplicados aos implantes. Por isso, foi aconselhado o uso de materiais que absorvam os traumas, por exemplo, resina acrílica utilizada nos dentes artificiais das próteses fixas. Esse arranjo permite a utilização de uma infra-estrutura metálica forte e rígida, com adequada proteção ao choque em sua superfície externa.
Lekholm e Zarb (1985) classificaram a forma ou quantidade do processo alveolar residual em cinco grupos, dependendo do grau de reabsorção óssea após a extração dentária. Na forma ou quantidade:
- TIPO A: a maior parte do processo alveolar está presente; - TIPO B: ocorreu uma reabsorção moderada;
-TIPO C: ocorreu avançada reabsorção do processo alveolar e permaneceu somente osso basal;
- TIPO D: deu-se início a alguma reabsorção do osso basal; - TIPO E: há extrema reabsorção óssea.
Em relação à qualidade óssea, os autores propuseram uma classificação em quatro tipos conforme suas características anatômicas:
- TIPO I, quase todo o osso é homogeneamente compacto (cortical); - TIPO II, uma cortical óssea espessa e compacta circunda um núcleo de osso trabecular denso;
- TIPO III, uma fina camada de osso cortical circunda um núcleo de osso trabecular denso de resistência favorável;
TIPO IV, uma fina camada de osso cortical circunda um núcleo de osso trabecular de baixa densidade.
Ericsson et al. (1994) em um estudo clínico e radiográfico, compararam resultados obtidos em técnicas de reabilitação com implantes osseointegrados, em sistema de um e dois estágios cirúrgicos. Um total de 63 implantes, do sistema Brånemark, foram instalados em 11 pacientes, sendo que em 33 realizou-se a técnica de um tempo cirúrgico e em 30, a técnica padrão. As restaurações foram executadas posteriormente sob rebordos mandibulares, com a instalação das próteses fixas após três a quatro meses da cirurgia. Avaliações clínicas e radiográficas foram realizadas subseqüentemente, incluindo: Profundidade de sondagem, Índice de sangramento gengival e teste de estabilidade, utilizando-se o
Periotest® nos controles de 12 a 18 meses. Durante o período inicial de
regeneração óssea, 3 meses, em dois indivíduos, um implante colocado em único tempo cirúrgico falhou. Os 61 restantes se apresentaram clinicamente osseointegrados, não exibindo mobilidade após o período de 12 a 18 meses. Radiograficamente constatou-se uma perda óssea semelhante para ambos os grupos, em torno de 1,1mm no primeiro ano. Concluíram que o desempenho clínico
e radiográfico foi similar para os dois grupos, indicando que os implantes podem ser utilizados com sucesso em procedimento cirúrgico de um estágio.
Brânemark, Svensson e Van Steenberghe (1995) avaliaram clinicamente a sobrevivência das próteses e implantes após 10 anos em função. Foram acompanhados 156 pacientes desdentados totais, reabilitados com próteses fixas sobre 4 ou 6 implantes de titânio. Após um período de reparo de 3 a 4 meses para a mandíbula e 5 a 8 meses para a maxila foram instaladas as próteses. Os resultados mostraram uma semelhança para ambos os grupos de estudo (4 ou 6 implantes). Os autores concluíram que quatro implantes seriam suficientes para dar suporte a uma prótese fixa total e não havia, definitivamente, argumento para aumentar excessivamente o número desses implantes.
Com o objetivo de descrever as diversas fases de reparo ósseo envolvidos no processo de osseointegração, (BERGLUNDH et al., 2003) avaliaram 160 implantes com tratamento de superfície indicados para procedimentos de um estagio cirúrgico instalados em cães, acompanhando o processo de reparo no período compreendido entre 2 horas a 12 semanas. Observou-se que a superfície rugosa foi condutiva na fase precoce da formação óssea. O local de análise inicialmente apresentou-se preenchido por coágulo e um tecido de granulação que foi substituído por uma matriz de fibras com grande número de células mesenquimais indiferenciadas, provendo a formação de osteoblastos no leito ósseo e na superfície do implante. O processo de formação óssea se inicia já na primeira semana com uma interação entre reabsorção e neoformação óssea. O osso neoformado se apresenta contínuo ao osso original, responsável pela estabilidade inicial e que é reabsorvido entre a primeira e segunda semana, onde observaram que embora houvesse a perda óssea responsável pela estabilidade inicial, todos os implantes se encontraram clinicamente estáveis. Concluíram que a osseointegração representa um processo dinâmico na fase de estabelecimento e manutenção.
Em um estudo randomizado, comparativo entre dois grupos: implantes Astra-Tech® com superfície tratada e implantes Brånemark® com superfície usinada, (ÅSTRAND et al., 2004) avaliaram clínica e radiograficamente, por um período de cinco anos, implantes instalados em dois tempos cirúrgicos em maxilas e mandíbulas edêntulas. Clinicamente, a freqüência do acúmulo de placa nas superfícies foi de 0% a 10% na instalação da prótese, de 2% a 15% no controle de 3 anos e de 0% a 19% no controle de 5 anos, sem diferenças estatísticas entre os
sistemas, mas com diferenças significantes para ambos os sistemas quando avaliados, a maxila e a mandíbula, tendo a mandíbula maior acúmulo de placa. A freqüência do Sangramento à sondagem foi de 0% na instalação da prótese e no controle de 3 anos. E de 0%-5% no controle de cinco anos. A estabilidade foi avaliada removendo as próteses, perfazendo um índice de sobrevivência de 98,4% e 94,6% para os implantes Astra-Tech® e Brånemark®, respectivamente, sem diferenças estatísticas significantes.
Com objetivo de comparar clínica e radiograficamente implantes de superfície rugosa, TiUnite® (tratamento por oxidação anódica), Osseotite® (tratamento por aplicação ácida) e usinados, (AALAM e NOWZARI, 2005) avaliaram 74 pacientes, que receberam 198 implantes, 58 com superfície TiUnite, 52 com superfície Osseotite e 88 com superfície usinada, instalados em maxila e mandíbula. Os pacientes foram avaliados clinica e radiograficamente por um período de dois anos. Como resultados obtiveram 100% de sucesso, sem sinais de mobilidade ou infecção, sem diferenças estatísticas significantes entre os grupos, quanto ao tamanho, localização, qualidade óssea dos implantes. O gênero, idade e o fumo não influenciaram na analise comparativa. Concluíram que dentro do período de acompanhamento as três superfícies apresentaram resultados similares.
Com o objetivo de avaliar pacientes, implantes e características do tratamento, para identificar possíveis fatores prognósticos na falha de implantes, (HEERMANN et al., 2005), realizaram um estudo, a partir de 487 implantes instalados dos quais 36 fracassaram e 371 mantiveram-se osseointegrados. O potencial de risco foi avaliado estatisticamente. Demonstraram, diferença estatisticamente significantes, entre as falhas dos implantes, quanto à qualidade óssea, a forma do rebordo, ao comprimento do implante, ao protocolo do tratamento e a combinação de características relacionadas ao osso mandibular. Fatores relacionados ao clínico ou número de implantes portando próteses, não foram relacionados com fracassos de implantes, concluíram que a seleção do paciente, aparentemente, é um fator de importância para o aumento nas taxas de sucesso, com implantes ósseos integrados.
2.2 Enxertos ósseos
A reparação e a reconstrução de defeitos ósseos têm uma longa história. Os cirurgiões do período pré-incaico, em 3.000 a. C., já usavam conchas e placas de ouro e prata para o fechamento de orifícios de trepanação craniana. Esta trepanação seria a remoção de uma secção óssea circular da calota craniana, que é por sua vez a intervenção cirúrgica mais antiga de que se tem conhecimento. Em 1821, Philip Von Walter utilizou enxertos ósseos de trepanações cranianas, sendo considerado o primeiro cirurgião a empregar esta técnica. O termo “auto-enxerto” define o transplante de tecido ósseo de uma determinada área para outra em um mesmo indivíduo. O transplante ósseo é um procedimento cirúrgico corriqueiro desde o início da década de 1920.
Segundo Younger e Chapmann (1989), a morbidade da área doadora e a quantidade limitada de enxerto autógeno de áreas intrabucais tornam muitas vezes o procedimento inviável e pouco confortável para o paciente. As áreas doadoras extrabucais, mesmo proporcionando uma maior quantidade de enxerto, estão comumente associadas a uma maior morbidade e risco potencial de complicações.
Para Smiler et al. (1992), os critérios para o enxerto ideal são: ser não tóxico, não carcinogênico, facilmente disponível, resistente à infecção e capaz de permitir inserção tecidual. Também conferir boa estabilidade aos implantes, baixo risco de infecção, alto nível de confiabilidade, fácil disponibilidade e baixa antigenicidade.
O osso autógeno é sem dúvida o tipo ideal de enxerto. A taxa de sucesso dos enxertos autógenos em seio maxilar varia de 90 a 100% (KENT & BLOCK, 1989; RAGHOEBAR et al., 1993).
Na literatura são descritos vários tipos de enxertos, e cada um com sua indicação, que são autógenos: coletados intra e extra, bucal, além de enxertos homógenos, xenógenos e aloplásticos de diferentes propriedades biológicas. Dentre os enxertos autógenos, coletado em locais extra-orais, estão os enxertos de crista ilíaca, que por sua vez é indicado nos casos em que uma grande quantidade de material é necessária para o enxerto. O osso cortical e o osso esponjoso podem ser coletados em quantidade suficiente para reconstruir regiões da maxila atrófica, ou para levantamento bilateral do assoalho dos seios maxilares, que também pode ser combinado com enxerto inlay nas cavidades nasais. Na crista ilíaca, é possível obter tanto enxertos em bloco como osso particulado no volume e na forma desejados,
sendo que, nos dias atuais área doadora mais indicada é a cortical externa da calota craniana, que possui um osso mais cortical com pouca área medular, possuindo a mesma origem embrionária que a mandíbula (intramembranosa). Outro tipo de enxerto é o enxerto de tíbia, que em razão da anatomia e da natureza esponjosa da tíbia, apenas um volume limitado de material para o enxerto pode ser obtido desse osso. Este é indicado em levantamentos unilaterais de assoalho de seio maxilar ou como material para enxertos onlay (KAHNENBERG KARL-ERIK, 2006).
Já os enxertos autógenos coletados Intra-orais, em algumas regiões, como o mento é indicado somente para levantamentos unilaterais de assoalho de seio maxilar ou para alargamentos de crista alveolar com enxerto onlay. Também se obtém enxertos da região de ângulo mandibular, que pode ser extraído em bloco ou particulado, sendo utilizado em intervenções uni ou bilaterais em seios maxilares ou para enxertos onlay, estes por sua vez são utilizados para o aumento de volume ósseo, mas também para corrigir deformidades do contorno ósseo ou para cobrir deiscências como as decorrentes de extrações dentárias traumáticas. Nos casos em que pequenas quantidades de material ósseo são necessárias, pode ser suficiente coletar osso durante o preparo do leito do implante ou remover pequenos fragmentos ósseos de áreas adjacentes, tais como a tuberosidade ou a espinha nasal. Nesses casos, o enxerto ósseo não contribui para a estabilização do implante, mas sim para a melhora da estética (KAHNENBERG KARL-ERIK, 2006).
Os enxertos da região da tuberosidade maxilar, são indicados apenas para intervenções muito limitadas, que não necessitam de osso cortical. Algumas vezes o material pode ser suficiente para levantamentos unilaterais de seio maxilar, mas geralmente é usado para o preenchimento de defeitos menores e para o recobrimento de áreas de implantes expostas (KAHNENBERG KARL-ERIK, 2006).
Em contrapartida, os enxertos inlay são utilizados quando há necessidade de aumentar o volume da área subnasal para a colocação de implantes, bem como nos procedimentos combinados com levantamento de assoalho de seio maxilar, sendo que entre eles o mais utilizado e descrito é o sinus lifting, que consiste em uma elevação do seio maxilar uni ou bilateral, previamente ou simultaneamente á instalação dos implantes, utilizando os diversos tipos de ossos e materiais descritos anteriormente (KAHNENBERG KARL-ERIK, 2006).
Para o sinus lifting também pode ser realizada a impacção do osso alveolar no seio maxilar, utilizando osteótomos, realizando a impacção ou a fratura parcial do rebordo residual do assoalho do seio maxilar (KAHNENBERG KARL-ERIK, 2006).
Para Bezerra e Silva (2003), potencialmente, existem algumas contra-indicações para serem realizados os enxertos. Dentre as sistêmicas, pode-se citar:
- tratamento radioterápico na região; - sepsis;
- doença sistêmica descontrolada; - tabagismo e alcoolismo excessivo. Dentre as locais pode-se citar:
- infecção sinusal; - sinusite crônica;
- cicatriz alveolar decorrente da cirurgia já realizada;
- infecções odontogênicas e lesões inflamatórias ou patológicas.
BREINE; BRANEMARK (1980) foram os primeiros a avaliar o uso de enxertos ósseos e implantes osseointegrados para a reconstrução de maxilas atróficas, utilizando dois procedimentos distintos. Em um deles, os implantes eram instalados em combinação com os enxertos de tíbia; no outro, esperava-se que os implantes osseointegrassem na própria zona doadora para que, em um segundo tempos fossem transportados para a maxila. No primeiro procedimento, apenas 25% dos implantes permaneceram osseointegrados; no segundo, um índice de 60% foi alcançado, mas com uma perda de 50% do volume ósseo. Desde então, diversos trabalhos experimentais e diferentes técnicas têm sido desenvolvidos objetivando a reabilitação de maxilas e mandíbulas atróficas.
Jemt; Lekholm (1995) compararam quatro tipos de tratamentos realizados para reabilitação de maxilas edêntulas com implantes osseointegrados após período de cinco anos de seguimento, levando-se em consideração a morfologia da maxila em conjunto com várias soluções protéticas. Os grupos incluíam: 1) utilização de enxerto ósseo, 2) reabsorção severa, 3) reabsorção intermediária e 4) reabilitação com prótese fixa. Dentre os indivíduos que receberam enxertos ósseos, 14 receberam próteses fixas e duas próteses removíveis. Os pacientes que apresentavam reabsorções severas da maxila tiveram o máximo possível de implantes colocados, assim, também, com relação ao comprimento, sendo reabilitados com overdentures. Aqueles que apresentavam reabsorção intermediária
foram reabilitados com próteses fixas após um ano de uso de overdentures. Receberam próteses fixas aqueles indivíduos que apresentavam quantidade óssea suficiente após a cirurgia de segunda fase. Observou-se que a maioria das perdas dos implantes ocorreu durante os primeiros anos em todos os grupos, com exceção do grupo dos enxertos ósseos. O maior índice de perda foi encontrado no grupo de reabsorção severa, cerca de 28,7%, sendo o menor encontrado no grupo das próteses fixas, 7,6%. Os grupos intermediários e dos enxertos ósseos mostraram perda de 20% dos implantes durante o período de observação. Estes resultados atentaram para a importância da avaliação pré-operatória da morfologia original e qualidade óssea para se poder selecionar a melhor alternativa protética, e ainda, a técnica cirúrgica mais adequada.
Com o objetivo de avaliar resultados à longo prazo de implantes osseointegrados colocados em enxertos ósseos autógenos de rebordos alveolares severamente atróficos, (SCHLIEPHAKE; NEUKAM; WICHMANN, 1997), analisaram um total de 786 implantes colocados em enxertos ósseos do tipo onlay e 85 em enxertos do tipo inlay no soalho de seio maxilar. 833 destes implantes foram posicionados em blocos monocorticais cortico-medulares removidos da parte anterior medial ou posterior lateral da crista ilíaca; os outros 38 implantes foram posicionados em enxertos ósseos de sínfise mandibular após 3 a 4 meses da cirurgia de enxerto. Uma perda de 74 implantes em 23 pacientes foi constatada, muitas delas ocorrendo devido a uma ausência de osseointegração no momento da conexão do intermediário ou a um afrouxamento assintomático nos primeiros meses pós-operatórios. Quando analisaram as perdas dos implantes relacionadas à anatomia dos rebordos, evidenciou-se que a maxila edêntula apresentava o maior índice no momento da avaliação, 48%, enquanto que as mandíbulas edêntulas mostraram um índice de sucesso maior, 89,3%. Os enxertos onlay de crista ilíaca estavam associados ao menor índice de sobrevivência (66,4%), seguido pelos enxertos sinusais de osso ilíaco (70,5%), enxertos de sínfise mandibular tipo onlay (75,0%) e inlay (100%). O maior número de insucesso de implantes ocorreu em mulheres com idade entre 50 e 60 anos.
TRIPLETT; SCHOW (1996) descreveram várias técnicas de aumento de rebordos em maxila e mandíbula, entre as quais incluíam enxertos ósseos tipo onlay,
veneer, inlay e com levantamento de seio maxilar, provenientes da crista ilíaca ou
osseointegrados imediatos ou após 6 a 9 meses da cirurgia. Um total de 129 enxertos foram colocados em 99 pacientes, 41 do tipo onlay, 14 veneer e 74 inlay e com levantamento de seio maxilar. 117 alcançaram sucesso, correspondendo a um índice de 90,7%. 364 implantes foram colocados nos enxertos. 320 obtiveram sucesso na osseointegração (87,9%). Dos 134 implantes colocados simultaneamente aos enxertos, 22 fracassaram, ao contrário daqueles posicionados após período de 6 a 9 meses, com perda de 22 implantes dos 230 utilizados. As origens dos ossos enxertados, crista ilíaca e mento, não influíram significativamente no sucesso ou fracasso dos enxertos ou dos implantes neles colocados. A maioria dos insucessos ocorreu devido à infecção ou exposição do enxerto por deiscência de sutura.
Neyt et al. (1997), apresentaram os resultados do tratamento de 17 pacientes que se submeteram à cirurgia para reabilitação de rebordo maxilar atrófico com combinação de levantamento de soalho de seio maxilar e blocos córticomedulares em forma de “L” fixados no rebordo. Os enxertos ósseos foram removidos da região posterior da crista ilíaca. No seio maxilar utilizou-se osso medular misturado a hidroxiapatita, sendo algumas vezes colocado, também, nos
gaps ou espaços existentes entre os blocos. Após quatro meses, 14 pacientes
receberam implantes osseointegrados do sistema IMZ nestas regiões e três pacientes receberam implantes Branemark. Na colocação dos intermediários de cicatrização, removeram-se dois implantes, e mais um após seis meses da reabilitação protética. Observou-se reabsorção óssea ao redor de seis implantes, sendo que em dois havia reabsorção óssea horizontal de cerca de 5mm. Ao redor de três implantes, via-se reabsorção óssea na face vestibular de 3 a 6mm. Alcançou-se, a partir destes resultados, 97,5% de sucesso após seis meses da reabilitação protética. Os três implantes que não osseointegraram e aqueles que apresentaram perda óssea estavam situados nos enxertos ósseos da região anterior da maxila.
KELLER; TOLMAN; ECKERT (1999) realizaram estudo retrospectivo de 12 anos analisando 32 pacientes reabilitados com enxertos ósseos em bloco, oriundos da crista ilíaca e implantes osseointegrados por apresentarem severa reabsorção maxilar. Vinte e oito pacientes receberam os implantes imediatamente à colocação do enxerto quando volume e qualidade óssea residual era adequada para suportar o enxerto e permitiam a instalação simultânea de um número suficiente de implantes para a estabilização do mesmo; quatro pacientes receberam os implantes após
período de 4 a 6 meses da enxertia em rebordos onde o osso residual estava parcial ou totalmente ausente, ou quando a qualidade deste não fornecia estabilidade para o enxerto. Um total de 204 implantes foi utilizado alcançando-se um índice de sobrevivência de 86,3%. Não se observou, no entanto, diferença significativa dos resultados entre as técnicas de uma ou duas fases.
Bonachella e Rossetti (2002), enfatizando que as principais queixas dos portadores de próteses dentais estão relacionadas com a impossibilidade de retenção dessa prótese durante atividades simples, tais como falar ou triturar alimentos fibrosos e/ou de consistência não pastosa, apontaram uma solução para o problema. Segundo eles, para contornar a falta de estabilidade, seja ela decorrente da inabilidade no uso da prótese, ou resultante da perda de osso alveolar, deve-se posicionar implantes ou, selecionar raízes estratégicas, para manter a homeostasia dos tecidos mucosos, dos rebordos alveolares e dos pilares.
Sailer (1989) descreveu técnica alternativa para a reabilitação de maxilas severamente atróficas utilizando enxertos ósseos autógenos da crista ilíaca combinados com osteotomia LE FORT I, colocação simultânea de implantes osseointegrados e sulcoplastia modificada, indicando tal procedimento para pacientes classe III, pela possibilidade de melhorar as relações intermaxilares comuns nestas situações. Cinco pacientes foram tratados com este novo procedimento, recebendo cada um deles sete implantes. Em três pacientes, houve o descobrimento dos implantes após 6, 8 e 11 meses; apesar disto, todos evoluíram satisfatoriamente. Decorridos 13 meses, não se observou reabsorção visível nas radiografias.
O nível de reabsorção óssea ocorrido nos enxertos de crista ilíaca com inserção imediata de implantes também foi motivo de análise, quando avaliaram tomografias computadorizadas de pacientes submetidos a este tipo de procedimento, em períodos pós-operatórios de 3 semanas, 3, 6, 12 e 24 meses. Verificou-se que as maiores alterações ósseas em altura ocorreram nos controles realizados durante o primeiro ano, perdendo-se cerca de 2mm neste período. A maior perda em espessura óssea foi constatada durante os três primeiros meses, de cerca de 3,5 mm. Em ambas, notou-se redução do índice de perda óssea após o primeiro ano pós-operatório (NYSTRÖM et al., 1995). No entanto, a utilização desta técnica apresenta resultados divergentes. Isaksson et al. (1993), apresentaram resultados preliminares de 12 pacientes exibindo maxilas extremamente atróficas.
Os enxertos ósseos foram removidos da crista ilíaca em blocos de aproximadamente 2cm x 0,8cm x 0,8cm, nos quais, posteriormente, foram colocados 59 implantes. O período de acompanhamento pós-operatório variou entre 11 a 24 meses. Quatorze implantes não osseointegrados foram encontrados durante o primeiro ano de seguimento. Em dois pacientes, todos os implantes foram removidos após 9 e 11 meses. Nenhum implante foi perdido depois de iniciada a carga.
Com o mesmo intuito, LI; STEPHENS; GLIKLICH (1996) avaliaram 20 pacientes submetidos à osteotomia Le Fort I com colocação interposicional de enxertos ósseos de crista ilíaca e implantes imediatos, tratados no período de 1990 a 1994. Cento e trinta e cinco implantes foram inicialmente utilizados. Destes, 114 obtiveram sucesso após período de acompanhamento, variando de 13 a 62 meses, correspondendo a um índice de 82%, comparável com outros autores cujos índices variavam de 70% a 95,4% utilizando a mesma técnica. As perdas dos implantes ocorreram todas no primeiro ano pós-operatório em três pacientes, os quais apresentavam altura inicial de rebordo maxilar menor que 3mm.
Outras técnicas complementares também foram preconizadas, como a colocação dos enxertos em seios maxilares e soalho de fossa nasal, a fim de se evitar maiores reabsorções notadas nos enxertos onlay. Jensen et. al. (1990) realizaram tal procedimento instalando 36 implantes em regiões de enxerto com osso ilíaco, em cinco pacientes, com tempo de observação de 10 a 29 meses. Nove destes implantes não osseointegraram, sendo que duas reconstruções foram perdidas em períodos de 2 e 23 meses após iniciada a carga.
Marx(1994) apresentou resultados em trabalho publicado, estudando a aplicação da biologia óssea às reconstruções maxilomandibulares, afirmou que, comparando a resistência à tração de implantes osseointegrados colocados em enxertos ósseos, tecido ósseo natural e irradiado, os melhores resultados foram alcançados nos implantes localizados nos enxertos ósseos, seguido pelo osso natural, e por último, o irradiado.
Tolman (1995), em trabalho de revisão de literatura relacionou a utilização de implantes osseointegrados combinados com enxertos ósseos autógenos oriundos de diversas áreas doadoras, verificou-se um maior índice de sobrevivência dos implantes quando colocados tardiamente em enxertos em bloco onlay na maxila, comparados aos instalados imediatamente, com valores de 81% e 87% de sucesso, respectivamente. Resultados opostos foram observados nos enxertos
interposicionais em bloco, com índices de 85% de sobrevivência para os implantes imediatos e 81% para os tardios.
A remodelação óssea representa particular importância na manutenção da estabilidade à longo prazo dos implantes osseointegrados, cujo objetivo é o de transformar o tecido ósseo neoformado em uma estrutura de suporte mecanicamente competente. Durante esta fase, o osso primário sofre reabsorção e deposição seqüenciais para formar o osso lamelar, conferindo uma melhor resistência aos estresses locais (DAVIES, 1998; MASUDA et al., 1998; SCHENK, 1994; YASZEMSKI et al, 1996).
Davies (1998) ressaltou a importância da remodelação óssea na porção transcortical do implante, pois, a neoformação óssea acontece em locais específicos, onde os ósteons estão sofrendo remodelação; as outras porções ficam ocupadas por osso antigo e não viável, ou por tecido conjuntivo resultante da lise do tecido ósseo.
Outro fator que contribui para o sucesso dos implantes em regiões enxertadas se refere ao tempo em que são colocados após a enxertia. Neste ponto, os períodos variam, notando-se melhores resultados quando existe um intervalo entre a colocação do enxerto e os implantes (LEKHOLM et al., 1999; NEYT, et al., 1997; TRIPLETT; SCHOW, 1996).
2.3 Implantes de fixação zigomática
Durante alguns anos, a técnica de elevação de seio maxilar foi a opção mais recomendada para aumento de altura óssea da maxila posterior. Porém, com a recomendação de respeitar a altura mínima de oito milímetros para colocação simultânea de implantes, a Fixação zigomática se tornou uma alternativa para a reabilitação em menor tempo.
Segundo autores, há possibilidade de reabilitar o paciente sem a necessidade de procedimentos de enxertos ósseos, e de internação hospitalar (pois pode ser realizado no próprio consultório), além de um pós-operatório menos traumático.
Em 1999, Brânemark et al relaram o acompanhamento, durante dez anos, de 81 pacientes, sendo 24 maxilectomizados e três
fissurados, dando um total de 164 implantes convencionais colocados em conjunto com cento e quarenta Fixações Zigomáticas. O índice de sucesso alcançado nesse estudo foi de 97%.
Parel et al (2001) relataram a importância da Fixação Zigomática na utilização de sítios ósseos mais distantes para a ancoragem implantar. Em pacientes que possuem grandes defeitos maxilares e por isso um extenso cantilever protético, a oportunidade de colocação de implantes em áreas distantes (como no osso zigomático) minimizaria as forças incidentes, possibilitando uma reabilitação mais eficiente.
A Fixação Zigomática é um implante de titânio endosteal, que tem de 30 a 52,5 mm de comprimento. Os dois terços apicais têm 4 milímetros de diâmetro e o terço alveolar 4,5 milímetros (BALSCHI & WOLFINGER, 2003).
A cabeça da Fixação Zigomática foi desenhada de maneira a formar um ângulo de 45° com o eixo longitudinal do seu corpo, minimizando as complicações das diversas angulações e permitindo uma melhor adaptação da prótese (FERRARA e STELLA, 2004).
Estes implantes, por sua vez, são indicados em situações em que existam osso suficiente para a colocação de implantes convencionais na região anterior da maxila, mas com reabsorção alveolar posterior, que necessitaria de reconstrução com enxertos ósseos para a colocação de fixações posteriores. Outra indicação é em casos de atrofia severa, nos quais há a necessidade de colocação de um enxerto ósseo anterior, mas a extensão do enxerto é reduzida pela colocação das fixações zigomáticas na região posterior (POLIDO W. D., 2001).
Nkenke et al (2003) examinaram 30 espécimes de osso zigomático humano quantitativamente pela tomografia computadorizada (TC) e histomorfometricamente. O estudo revelou que o osso zigomático consiste em um osso trabecular com
parâmetros que não são favoráveis à colocação de implantes. Entretanto, o sucesso dos implantes fixados nesse osso é assegurado pelo emprego de pelo menos
quatro porções corticais.
O protocolo cirúrgico básico proposto por Brånemark (1998), se mostrou uma técnica confiável e previsível, porém, em busca de um melhor acesso cirúrgico ou para solucionar os casos de pacientes que não podem receber os implantes pré-maxilares, surgindo variações da técnica básica.
Stella e Warner’s (2000) simplificaram a técnica inicial com a utilização de uma “fenda sinusal”. Alguns estudos defendem a sua utilização pelos fatores proporcionados, como uma orientação mais vertical da fixação, por sua emergência na crista alveolar e por eliminar a janela feita na parede sinusal. Contudo, Boyes-Varley et. a.l (2003), contestam esta técnica, afirmando que ela não permite uma visualização direta do ponto de acesso do implante no corpo do zigoma, podendo, ainda, ocorrer alguma perfuração na parede posterior do seio pela visibilidade limitada.
O mais importante é notar que os estudos estão demonstrando uma excelente taxa de sucesso, o que reitera afirmar que as Fixações Zigomáticas são uma
excelente modalidade terapêutica, quando obedecidas as premissas básicas do seu conceito filosófico, observadas suas indicações e respeitada a curva de
aprendizagem dos cirurgiões, protesistas e implantodontistas que desejam lançar mão dessa alternativa de tratamento. As perspectivas futuras de melhoria no desenho das Fixações Zigomáticas, bem como a possibilidade de realização desse protocolo em sistema de carga imediata, demonstram a possibilidade de se estender esse benefício para muitos pacientes inválidos orais (DUARTE et. al. 2004).
Duarte (2005), estabeleceu um novo protocolo para reabilitação de maxilas atroficas, em que foi utilizado 4 fixações zigomáticas em carga imediata. A taxa de sobrevida média dos implantes no período de acompanhamento de 6 meses foi de 97, 91%, taxa semelhante à de implantes convencionais.
Com o desenvolvimento de técnicas de ancoragem isto possibilitou o manejo de alguns casos, com uma diminuição da morbidade, maior rapidez de execução, maior simplificação do tratamento, menor custo econômico e biológico, além da possibilidade de aplicação de carga imediata. Neste conceito de ancoragem, concentram-se todas as possibilidades de instalação de fixações na condição óssea que o paciente dispõe, sem a realização de enxertos. Geralmente, a região da pré-maxila proporciona área para instalação de fixações, exigindo abordagens palatinas, dependendo do grau de atresia. Na região posterior, onde existe o inconveniente da extensão alveolar do seio maxilar, podem-se realizar ancoragens no túber e processo pterigóide do osso esfenóide, além da fixação zigomática (NARY FILHO H., 2007).
O desenvolvimento deste representou uma excelente alternativa para ponto de ancoragem posterior, onde sempre existiu um pior prognóstico de sobrevida de
implantes, qualquer que seja a técnica empregada. Inicialmente, foi idealizada para o tratamento de pacientes vítimas de traumas ou cirurgias ressectivas tumorais, onde existe grande perda das estruturas maxilares. Muito dos pacientes maxilectomizados apresentam regiões de ancoragem apenas na região de corpo de zigoma ou mesmo no processo frontal do osso zigomático. Pelo local de ancoragem e pelo seu desenho diferenciado, quanto ao comprimento, diâmetro e angulação, recebeu a denominação de Fixação Zigomática. Desde 1989 vem sendo aplicada em alguns centros de pesquisa (NARY FILHO H., 2007).
BRANEMARK et al., 1999 realizaram, num estudo preliminar, o tratamento de 81 pacientes, instalando 132 fixações zigomáticas, obtendo um índice de sucesso de 97%. Este índice aproxima-se dos obtidos pelos implantes convencionais nas mais diferentes regiões alveolares. Tais resultados, levando em consideração as dificuldades de reabilitação deste tipo de paciente, conferiram à técnica uma condição de previsibilidade bastante grande.
Num segundo momento do desenvolvimento desta tecnologia, implantes zigomáticos foram aplicados em pacientes que apresentavam atrofia maxilar severa em condições diferentes daquelas verificadas nas seqüelas de ressecções tumorais. Nestes casos a técnica poderia significar uma simplificação do próprio tratamento, evitando as reconstruções, com o mesmo prognóstico de sucesso das fixações convencionais. Os resultados obtidos e relatados com estes pacientes vêm encorajando o seu emprego clínico, contudo, estudos de longo prazo ainda são limitados em comparação com os já demonstrados, quando são empregadas algumas técnicas de reconstrução (NARY FILHO H, 2007).
Numa época onde se discute a otimização de índices de sucesso de implantes, cabe também a preocupação com estudos de longo prazo, que visam demonstrar a necessidade de cuidados para que a osseointegração obtida inicialmente seja preservada. Quando se foca uma fixação específica, como a zigomática, estes cuidados são particularmente interessantes, uma vez que sua abordagem envolve áreas mais nobres e com possibilidade de complicações mais sérias. O tratamento é indicado em pessoas jovens e de boa condição sistêmica, submeter o paciente a técnicas reconstrutivas, principalmente os procedimentos de
Sinus Lift. São procedimentos bem previsíveis e que permitem a futura instalação de
fixações convencionais, cujo manejo e controle são de domínio geral. As Fixações Zigomáticas são utilizadas para casos extremos, onde esta pode representar a única
opção terapêutica na busca da obtenção de uma prótese implantossuportada maxilar (NARY FILHO H., 2007).
Devido à baixa morbidade, menor tempo cirúrgico, menor tempo de recuperação, possibilidade de tratamento ambulatorial e reabilitação protética fixa, a fixação zigomática já possui seu lugar entre as alternativas para o tratamento da atrofia severa da maxila (POLIDO W. D., 2001).
Fig. 1
Fonte: Manual Nobel Biocare Implantes Zigomáticos
Fig. 2
Fig.3
Fonte: Manual Nobel Biocare Implantes Zigomáticos
Fig. 4
Fig. 5 Fig. 6
Fonte: Manual Nobel Biocare Implantes Zigomáticos
Fig. 7
Fig. 8
Fonte: Manual Nobel Biocare Implantes Zigomáticos
2.4 Implantes inclinados
O tratamento de pacientes com maxilas atróficas por Implantes inclinados é denominado de All-on-four (todos sobre quatro), sendo que, recebe este nome devido ao posicionamento dos implantes que são instalados paralelamente à parede anterior dos seios maxilares, realizando um aproveitamento maior da estrutura óssea alveolar maxilar.
A maxila atrófica usualmente apresenta preservação do rebordo alveolar em região de pré-maxila entre os pilares caninos, limitados distalmente pela parede anterior do seio maxilar de ambos os lados. Sendo que com esta disposição
anatômica fica limitada a instalação de implantes osseointegráveis na região posterior, ficando a fixação distal posicionada no limite entre o primeiro e segundo pré-molar (BEZERRA e AZOUBEL, 2002).
Antagonicamente ao desejável, os implantes mais distais, responsáveis pela absorção e dissipação de forças oclusais de maior magnitude, acabam por serem os de menor comprimento devido à anatomia sinusal (BEZERRA e AZOUBEL, 2002).
A angulação distalizada das fixações possibilita a instalação de implantes com maiores comprimentos, irrompendo em região de segundo pré-molar ou primeiro molar superior, evitando ou minimizando a necessidade de “cantilevers” (BEZERRA e AZOUBEL, 2002).
Biomecanicamente esta técnica deve ser realizada associando os implantes inclinados a dois ou quatro implantes anteriores e a prótese deve possuir estrutura rígida para proteção da interface osseointegrada.
Esta técnica está voltada para próteses funcionais e indicada para as atrofias maxilares moderadas, onde as principais vantagens quando comparadas às técnicas de enxertia óssea ou fixações zigomáticas são, menor morbidade cirúrgica, otimização da utilização do rebordo alveolar residual, instalação de implantes em região de tecido ósseo de maior densidade, menor tempo global de tratamento, menor custo e ausência de necessidade de áreas doadoras.
Fig. 9
Fig. 10
Fonte: Manual Nobel Biocare All-On-4
Fig. 11
Fig. 12
3 DISCUSSÃO
O desenvolvimento das novas técnicas como fixação zigomática, implantes inclinados e enxertos autógenos, representou uma excelente alternativa para a reabilitação de pacientes edêntulos totais com maxilas atróficas. Inicialmente tais recursos foram idealizados para o tratamento de pacientes vítimas de traumas ou cirurgias ressectivas tumorais, onde existe grande perda das estruturas maxilares, que é o caso dos implantes transzigomáticos. Muitos dos pacientes maxilectomizados apresentam áreas de ancoragem apenas na região do corpo do zigoma, ou mesmo no processo frontal do osso zigomático devido à severa atrofia, geralmente pela perda precoce dos elementos dentários.
As Fixações Zigomáticas não requerem procedimentos adicionais, podendo facilitar na reabilitação de pacientes edêntulos totais maxilares, e dar a possibilidade de instalação de próteses imediatas, sem a necessidade de internação hospitalar e nem enxertia óssea.
Sendo que estas são utilizadas para casos extremos, onde esta pode representar a única opção terapêutica na busca da obtenção de uma prótese implantossuportada maxilar (NARY FILHO H., 2007).
Em contrapartida, a solução clínica All-on-four foi desenvolvida para maximizar a utilização do osso disponível e para permitir função imediata, sendo esta, uma técnica voltada para próteses funcionais e indicada para as atrofias maxilares moderadas em pacientes totalmente edêntulos com uma espessura óssea mínima de 5 mm e uma altura óssea mínima de 10 mm de canino a canino e não requer uma abertura da boca superior à necessária para a posição reta normal dos implantes, devido ao ângulo dos implantes posteriores.
Estes implantes por sua vez, apresentam menor morbidade cirúrgica, otimização da utilização do rebordo alveolar residual, possibilitam a instalação em região de tecido ósseo de maior densidade, tem menor tempo global de tratamento, menor custo, ausência de necessidade de áreas doadoras.
4 CONCLUSÃO
Os avanços tecnológicos e científicos têm proporcionado aos pacientes grande beneficio na reabilitação da maxila. Há pouco tempo, pacientes edêntulos totais com atrofia severa do osso maxilar ou maxilectomizado possuíam apenas a alternativa de reconstrução através de grandes enxertos ósseos autógenos utilizando áreas doadoras extra-orais, procedimento esse invasivo e com baixa previsibilidade.
Implantes em áreas de enxertia ainda são as alternativas mais pesquisadas longitudinalmente e com casuística mais previsível, com um índice de sucesso de tratamento muito elevado.
Concluiu-se que as fixações zigomáticas e os implantes inclinados têm apresentado altas taxas de sucesso, e tem representado uma excelente alternativa aos enxertos ósseos, cada um com suas particularidades e indicações, para pacientes com severa atrofia da maxila, diminuindo a morbidade, o tempo e o custo do tratamento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AALAM AA, NOWZARI H. Clinical evaluation of dental implants with surfaces roughened by anodic oxidation, dual acid-etched implants, and machined implants.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2005; 20(5):793-8.
ADELL, R. et al. Reconstruction of severely resorbed edentulous maxillae using osseointegrated fixtures in immediate autogenous bone grafts. Int. J. oral
Maxillofac. Surg., v.5, n.3, p.233-46, 1990.
ADELL R, LEKHOLM U, ROCKLER B, BRÅNEMARK PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981;10(6):387-416.
AGRESTI A. Categorical Data Analysis. 2ª edição. New York: Wiley; 2002.
ALBREKTSSON T, BRANEMARK PI, HANSSON HA, LINDSTROM J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand. 1981;52(2):155-70.
ASTRAND P, ENGQUIST B, DAHLGREN S, GRONDAHL K, ENGQUIST E, FELDMANN H. Astra Tech and Branemark system implants: a 5-year prospective study of marginal bone reactions. Clin Oral Implants Res. 2004;15(4):413-20.
AWAD MA, LUND JP, DUFRESNE E, FEINE JS. Comparing the efficacy of mandibular implant-retained overdentures and convencional dentures among middle-aged edentulous patients: satisfaction and functional assessment. Int J Prosth 2003;16(2):117-22.
BAKKE M, HOLM B, GOFREDSEN K. Masticatory function patient satisfaction withimplant supported mandibular overdentures :A prospective 5- year study. Int J
BALSHI T. J., et al. Analysis of 356 pterygomaxillary implants in edentulous arches for fixed prothesis anchorage. Int. J. Oral maxillofacial implants. v. 14, n. 3, p. 398-406, 1999.
BALSHI, T.J.; WOLFINGER, G. J. Quadruple Zygomatic Implant Support for Retreatment of Resobed Iliac Crest Bone Graft Transplant.
Implant Dentistry. v. 12, n. 1, p. 47-52. 2003.
BATISTA F. C. O uso da tomografia computadorizada na implantodontia. Rev. BCI. v. 6, n. 1, p. 65-71, Jan. 1999.
BENZING U, WEBER H, SIMONIS A, ENGEL E. Changes in chewing patterns implantation in the edentulous mandible. Int J Oralmaxillofac Implants 1994; 9(2): 207-13.
BERGLUNDH T, ABRAHAMSSON I, LANG NP, LINDHE J. De novo alveolar bone formation adjacent to endosseous implants. Clin Oral Implants Res.
2003;14(3):251-62.
BEZERRA FJ, AZOUBEL E. Terapia clínica avançada em implantodontia. In:___. Alternativas cirúrgicas no tratamento de maxila atrófica. São Paulo: Artes Médicas; 2002. Cap. 7, p. 159-92.
BEZERRA F.J.B., et al. Técnica de implantes inclinados para tratamento da maxila edêntula. Inovations Journal. v. 6, n. 2, p. 31-35, s. d..
BOERRIGTER EM, GERRTMAN M E, VAN´TOF M A, VAN WASS MAJ, VAN HORT RP, BOERING G. et al. Patient satisfactionwih implant-retained mandibular overdenures. A comparision with a new complete dentures not retaned by implants a muticentre randomized clinical trial. J. Oral Maxilalfacial Surgery 1995; 33: 282-288.
BORTOLI JR N. Complicações biomecânicas das overdentures. Rev Bras Implant 1996;8(10): 59-65.
BRÅNEMARK PI, ADELL R, BREINE U, HANSSON BO, LINDSTRÖM J, OHLSSON A. Intraosseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J
Plast Reconstr Surg. 1969;3(2):81-100.
BRÅNEMARK PI, HANSSON BO, ADELL R, BREINE U, LINDSTRÖM J, HALLÉN O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:1-132.
BRANEMARK P, ZARB GA, ALBREKTSSON T. Protesis tejido integradas: la osseointegração em la odontologia clínica. Trad. de Jaime A. Gil. Los Angeles: Quintessence Books; 1987.
BRANEMARK PI, SVENSSON B, VAN STEENBERGHE D. Ten-year survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Branemark in full edentulism.
Clin Oral Implants Res. 1995;6(4):227-31.
BRÅNEMARK, P. I. Fixture in Os Zigomaticum. Gotemborg Brånemark Osseintegration Center. 1999. 10p. Apostila.
BRANEMARK, P. I.; GRONDAHL, K.; WORTHINGTON, P. Osseointegration and
Autogenous Onlay Bone Grafts: Reconstruction
of the Edentulous Atrophic Maxilla. 1 ed. Chicago: Quintessence Books, 2001. 160p.
BREINE, U.; BRANEMARK, P-I. Reconstruction of alveolar jaw bone. Scand. J.
plast. reconstr. Surg., v.14, n.1, p.14-48, 1980.
CHEN L XIE Q, FENG H, LIN Y, LI J. The masticatory efficiency of mandibular implant-supported overdentures as compared with tooth-supported overdentures
DAVIES, J.E. Mechanisms of endosseous integration. Int J Prosthodont, v.11, n.5, p.391-401, Sept./Oct. 1998.
DUARTE, L. R. et al. Fixações Zigomáticas: uma excelente alternativa cirúrgica para maxila severamente reabsorvida. Revisão de
literatura e estagio cientifico atual. Implant News. v. 1, n.6, nov/ dez, p. 477-485. 2004.
DUARTE, L. R.. Estabelecimento de Protocolo para reabilitação de Totais de Maxilas Atróficas empregando Fixações Zigomaticas em sistema de Carga Imediata 2005. 157 f. Dissertação de Mestrado. USC , Bauru.
ELIAS C. N.,et al. Importância da qualidade da superfície dos implantes
osseointegráveis na biofixação. Rev. Bras. Implant. v. 6, n. 3, p. 13-17, jul 2000.
ENGQUIST, B. et al. A retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac Surg, v.3, n.2, p.129-34, Mar./Apr. 1988.
ERICSSON I, RANDOW K, GLANTZ PO, LINDHE J, NILNER K. Clinical and radiographical features of submerged and nonsubmerged titanium implants. Clin
Oral Implants Res. 1994;5(3):185-9.
FERRARA, E. D.; STELLA, J. P. Restorations of the Edentulous Maxilla: The Case for the Zygomatic Implants. J. Oral Maxillofac
Surg. v. 62, p.1418-1422. 2004.
FRIBERG B; TORSTEN J; LEKHOLM U. Early failures in 4,641 consecutively placed Branemark dental implants: a study from stage 1 surgery to the connection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Surg, v.6, n.2, p.142-6, Mar./Apr. 1991.
FRIBERG B, DAHLIN C, WIDMARK G, OSTMAN PO, BILLSTRÖM C. One-year results of a prospective multicenter study on Branemark System implants with a TiUnite surface. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S70-5.
HERRMANN I, LEKHOLM U, HOLM S, KULTJE C. Evaluation of patient and implant characteristics as potential prognostic factors for oral implant failures. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2005;20(2):220-30.
ISAKSSON S. et al. Early results from reconstruction of severely atrophic (class VI) maxillas by immediate endosseous implants in conjunction with bone grafting and Le Fort I osteotomy. Int J oral Maxillofac Surg, v.22, n.3, p.144-8, June 1993.
JAFFIN RA; BERMAN CL. The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone: a 5-year analysis. J Periodont, v.62, n.1, p.2-4, Jan. 1991.
JEMT T; LEKHOLM U. Implant treatment in edentulous maxillae: a 5-year follow-up report on patients with different degrees of jaw resorption. Int J oral Maxillofac
Surg, v.10, n.3, p.303-11, May/June 1995.
JENSEN J; SIMONSEN EK; SINDET-PEDERSEN S. Reconstruction of the severely resorbed maxilla with bone grafting and osseointegrated implants: a preliminary report. J oral Maxillofac Surg, v.48, n.1, p.27-32, Jan. 1990.
KAHNBERG KARL-ERIK. Enxertos ósseos para implantes na maxila. Porto Alegre: Artmed, 2006. 110p.
KELLER E; TOLMAN D; ECKERT S. Surgical-prosthodontic reconstruction of advanced maxillary bone compromise with autogenous onlay block bone grafts and osseointegrated endosseous implants: a 12-year study of 32 consecutive patients.
Int J oral Maxillofac Implants, v.14, n.2, p.197-209, Mar./Apr. 1999.
KOSER L. R., DUARTE L. R., CAMPOS P. S. F. Empregos da técnica de fixação zigomática como alternativa para a maxila atrésica. Rev Bras Implantodont
LEKHOLM U, ZARB G. Patient selection and preparation. In: Branemark P-I ZG, Albrektsson T., editor. Tissue-integrated protheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago.USA: Quintessence Publ.Co.Inc.; 1985. p. 199-209.
LEKHOLM U et al. Oral implants in combination with bone grafts. Int J oral
Maxillofac Surg, v.28, n.3, p.181-7, June 1999.
LI KK; STEPHENS WL; GLIKLICH R. Reconstruction of the severely atrophic edentulous maxilla using Le Fort I osteotomy with simultaneous bone graft and implant placement. J oral Maxillofac Surg, v.54, n.5, p.542-6, May 1996.
MARX RE. Clinical application of bone biology to mandibular and maxillary reconstruction. Clin plast Surg, v.21, n.3, p.377-92, July 1994.
MARX RE; GARG AK. Bone structure, metabolism and physiology: its impact on dental implantology. Implant Dent., v.7, n.4, p.267-75, 1998.
MARX R. E., GARG A. K. Estrutura óssea, metabolismo, e fisiologia: seu impacto na implantodontia. Rev. Bras. Implant. v. 6, n. 2, p. 26-32, abr. 2000.
MARZOLA C., PASTORI C. M.. Enxertos em reconstruções de maxilas
atróficas.. Disponível em: <http://www.dentalreview.com.br >. Acesso em: 6 ago.
2007.V idas
MASUDA T et al. Generalizations regarding the process and phenomenon of osseointegration. Part I. in vivo studies. Int J oral Maxillofac Surg, v.13, n.1, p.17-29, Jan./Feb. 1998.
NARY FILHO H, IIG JP. Implantes osseointegrados – cirurgia e prótese. In: Dinato e Polido. Atrofia severa de maxila. São Paulo: Artes Médicas; 2001. Cap. 17, p. 343-72.
NEYT LF et al. Reconstruction of the severely resorbed maxilla with a combination of sinus augmentation, onlay bone grafting, and implants. J oral Maxillofac Surg, v.55, n.12, p.1397-1401, Dec. 1997.
NKENKE, E. et al. Anatomic Site Evaluation of the Zygomatic Bone for Dental Implant Placement. Clin. Oral Impl. Res. v. 14, p. 72-79.
2003.
NYSTRÖM E et al. Combined use of bone grafts and implants in the severely resorbed maxilla. Int J oral Maxillofac Surg, v.24, n.1 pt1, p.20-5, Feb. 1995.
PAREL, S. M. et al. Remote Implant Anchorage for the Rehabilitation of Maxillary Defects. J. Prosthet Dent. v. 86, p. 377-381. 2001.
PERA P, BASSI F, SCHIERANO G, APPENDINO P, PRETI G. Implant anchored complete mandibular denture: evaluation of masticatory efficiency, oral function and degree of satisfaction. J Oral Rehabil 1998;25(6):462-7.
PIATTELLI A. et al. Histologic analysis of the interface of a titanium implant retrieved from a nonvascularized mandibular block graft after a 10-month loading period. Int J
oral Maxillofac Implants, v.12, n.6, p.840-3, Nov./Dec. 1997.
PILLIAR RM, LEE JM, MANIATOPOULOS C. Observations on the effect of movement on bone ingrowth into porous-surfaced implants. Clin Orthop Relat Res. 1986;(208):108-13.
POLIDO W. D. Fixação zigomática – uma alternativa para a reabilitação da atrofia severa da maxila. Rev. Cat. Implant. v. 2, n. 3, p. 54-56, 2001.
SAAD A. P., et al. Fixações zigomáticas: o Brasil um passo a frente. Implant News v. 3, n. 4, p. 392-394, Jul. 2006.
SAGARA M, AKAGAWA Y, NIKAI H, TSURU H. The effects of early occlusal loading on one-stage titanium alloy implants in beagle dogs: a pilot study. J Prosthet Dent. 1993;69(3):281-8.
SAILER HF. A new method of inserting endosseous implants in totally atrophic maxillae. J cranio maxillofac Surg, v.17, n.1, p.299-305, Oct. 1989.
SCHENK RK. Bone regeneration: biologic basis. In: BUSER D; DAHLIN C; SCHENK RK. Guided bone regeneration in implant dentistry. St. Louis, Quintessence books, 1994. p. 49-100.
SCHLIEPHAKE H; NEUKAM FW; WICHMANN M. Survival analysis of endosseous implants in bone grafts used for the treatment of severe alveolar ridge atrophy. J oral
Maxillofac Surg, v.55, n.11, p.1227-33, Nov. 1997.
SEO R.S., et al. Características de superfície de implantes à base de titânio. Uma revisão de literatura. Rev. Bras. Implant. Prótese implant. v. 11, n. 44, p. 345-352, Jan 2004.
SERRA E SILVA F. M.,et al. Levantamento do seio maxilar com enxerto: uma
alternativa cirúrgica para reabilitação com implantes osseointegráveis. Rev. da Fac.
de Odontol. Anápolis. v. 5, n. 2, p. 134-137, jul. 2003.
SHIROTA T et al. Histologic and microradiologic comparison of block and particulate cancellous bone and marrow grafts in reconstructed mandibles being considered for dental implant placement. J oral Maxillofac Surg, v.54, n.1, p.15-20, Jan. 1996.
SKALAK R. Biomechanical considerations in osseointegrated prostheses. J Prosthet
Dent. 1983;49(6):843-8.
TALLGREN A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosth Dent 1972;27(2):120-31.
TAVARES H. S. et al. Reconstrução de maxila atrófica com enxerto ósseo de calota craniana para instalação de implantes osseointegrados. Implant News. v. 2, n. 2, p. 139-144, mar. 2005.
TOLMAN DE. Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: a review of the literature. Int J oral Maxillofac Surg v.10, n.3, p.275-94, May/June 1995.
TRIPLETT RG; SCHOW SR. Autologous bone grafts and endosseous implants: complementary techniques. J oral Maxillofac Surg, v.54, n.4, p.486-34, Apr. 1996.
TRUHLAR RS et al. Distribution of bone quality in patients receiving endosseous dental implants. J oral Maxillofac Surg., v.55, n.12, p.38-45, Dec. 1997. Supplement 5.
UCKAN S, HAYDAR SG, IMIRZAHOGLU P, ACAR AG. Repositioning of malpositioned segment during alveolar distraction. J Oral Maxillofac Surg 2002: 60: 963-965.
WENNERBERG A., et al. Design and surface Characteristics of 13 commercially avaliable oral implant systems. Int. J. Oral maxillofacial implants. v. 8, n. 6, p. 622-633, 1993.
YASZEMSKI MJ et al. Evolution of bone trasnplantation: molecular, cellular and tissue strategies to engineer human bone. Biomaterials, v.17, n.2, p.175-85, Jan. 1996.
