GUIA PARA AVALIAÇÃO E MANEJO DA LESÃO POR PRESSÃO
O objetivo desse guia é favorecer o processo de ensino-aprendizagem quanto à assistência de enfermagem à pessoa com lesão por pressão. Nele será abordada a avaliação das características da lesão como uma etapa fundamental para subsidiar a escolha da terapia tópica, com vistas à promoção do ambiente ideal para a reparação tecidual.A assistência de enfermagem prestada será baseada no seguinte caso clínico fictício: CASO CLÍNICO
J.A.S., 65 anos, sexo masculino, cor branca. Internado na Clínica Médica, com diagnóstico médico de Acidente Vascular Encefálico Isquêmico e Hipertensão Arterial Sistêmica. FR: 20 mpm, tóraco-abdominal, superficial e regular; saturação periférica de O2: 96%. Tórax simétrico, som claro pulmonar à percussão e murmúrios vesiculares presentes. Apresenta PA: 140x90 mmHg; pulso radial esquerdo 84 bpm, regular, fino e fraco; e cateter venoso periférico salinizado em fossa anticubital esquerda,. Perfusão periférica preservada e tempo de enchimento capilar < 3 segundos. T axilar esquerda: 37,8ºC; com pele quente ao toque. Consciente, orientado quanto ao tempo, espaço e pessoa. Obedece a comandos verbais; e apresenta abertura ocular espontânea. A pele é ressecada; com textura fina; mobilidade, elasticidade e turgor diminuídos. Aplicada Escala de Braden, sendo obtido escore de 12 pontos. Apresenta lesão por pressão na região sacral, com curativo oclusivo. IMC: 19,7 Kg/m2. Recebe dieta pastosa, aceitando mais que 75% das refeições e ingere pouca quantidade de água oferecida. Ausência de dentes e prótese dentária. Apresenta micções espontâneas em fralda e evacuação a cada 2 dias. Apresenta hemiplegia à direita, movimenta-se com a ajuda e permanece a maior parte do tempo no leito. Comunica-se por mimica labial e gestos.
ETAPA 1 – AVALIAÇÃO SISTÊMICA DO PACIENTE
Para o manejo da lesão, primeiramente a enfermeira do plantão deverá higienizar as mãos, se apresentar ao paciente, conferir sua identificação e proceder à avaliação sistêmica do mesmo.
A avaliação sistêmica deve incluir a idade, história pregressa e atual de doenças, avaliação clínica da enfermagem segundo as necessidades humanas básicas, aplicação da escala de Braden, e localização anatômica da lesão por pressão.
Destaca-se que, a depender da etiologia, a localização da lesão pode variar, sendo que os pontos de pressão na posição sentada, decúbito dorsal e lateral são as seguintes:
Figura 2: Pontos de pressão na posição sentada, decúbito dorsal e decúbito lateral Fonte: Guia para prevenção de úlcera por pressão ou escara: orientação para pacientes
adultos e famílias.
Em seguida, o enfermeiro deverá explicar ao paciente o procedimento que irá realizar e sua finalidade e, em caso de necessidade, administrar medicamento para dor de acordo com a prescrição médica, 30 minutos antes da troca do curativo.
ETAPA 2 – AVALIAÇÃO E PREPARO DO LEITO DA LESÃO
Finalizada a avaliação sistêmica, parte-se para a segunda etapa que consiste na avaliação e preparo da lesão por pressão.
Para tanto, a enfermeira deverá separar os seguintes materiais:
Dois pares de luvas de procedimento;
Um pacote de matérias de curativo contendo uma pinça pean, uma dente de rato e uma anatômica;
Equipamentos de proteção individual como óculos de proteção, avental de mangas longas e máscara cirúrgica, conforme a necessidade;
Uma seringa de 20 ml;
Uma agulha 40x12;
Um frasco de soro fisiológico 0,9% de 100 ml aquecido a 37ºC;
Gazes estéreis;
Uma régua de papel para mensuração da lesão;
Um aplicador com ponta de algodão tipo swab, se for necessário;
Um cateter de aspiração ou cateter uretral, se for necessário;
Cobertura primária e/ou secundária selecionadas;
Fita adesiva hipoalergênica;
Forro impermeável;
Álcool e algodão a 70%.
Depois de separar o material, a enfermeira deverá se aproximar do paciente e colocá-lo em posição confortável, expondo apenas a área necessária para realização do procedimento.
Em seguida deverá vestir a máscara, óculos de proteção, avental de mangas longas e luvas de procedimento.
Remoção da cobertura
O procedimento deve ser realizado da seguinte maneira:
Remova a cobertura, protegendo a pele adjacente e o leito da lesão de traumas o A borda da cobertura deve ser suavemente removida, apoiando a pele
perilesional para sua proteção
o Se o curativo estiver fixado com fitas adesivas, removê-las lentamente na direção do crescimento dos pelos, segurando a pele perilesional e puxando a fita em um ângulo paralelo a si mesma
o Se o curativo com gaze estiver aderido ao leito da lesão, deve-se umedecer a gaze com soro fisiológico antes de retirá-la
Uma vez retirada a cobertura, avalie o tipo de exsudato presente na lesão e/ou gaze, a quantidade e o odor
Exsudato
Em relação ao tipo de exsudato, o mesmo pode ser:
o Sanguinolento: o exsudato é avermelhado e fluído, e indica dano de vasos sanguíneos ou a formação de novos vasos. É típico da fase proliferativa e pode resultar da dilatação das junções interendoteliais, do trauma endotelial ou do tecido de granulação que se apresenta friável. Pode ainda sinalizar infecção crônica da ferida se estiver presente em moderada a grande quantidade.
o Serosanguinolento: apresenta-se rosado ou avermelhado e fluído, sendo típico da fase inflamatória e proliferativa.
o Seroso: o exsudato é amarelado, translúcido e fluído. Aparece nas fases inflamatória e proliferativa, quando há uma ação marcante das histaminas e cininas.
o Seropurulento: seu aspecto é opaco, amarelado ou acastanhado e fluído, sinalizando o início de um processo infeccioso.
o Purulento/pús: a secreção purulenta é amarela, acastanhada ou esverdeada, opaca e densa. Se desenvolve devido à atividade fagocitária e lise celular local; sinaliza infecção e pode ter odor fétido.
Em relação à quantidade, o exsudato pode ser classificado em pouco, quando a gaze ou curativo apresentam menos de 25% de umidade, moderado quando a umidade está entre 25 e 75% e grande quantidade quando ao curativo apresenta-se muito sujo, com extravasamento de exsudato para o exterior ou cobre mais que 75% da lesão.
Preparo do leito da lesão
Uma vez avaliado o exsudato,
Descarte o material contaminado, as luvas de procedimento e higiene as mãos
Abra e organize os seguintes materiais: pacote de curativo, gazes, seringa e agulha, Para tanto, utilize técnica asséptica
Realize a desinfecção do injetor do frasco de soro fisiológico com algodão e álcool a 70%, antes de aspirar a solução
Calce o segundo par de luvas de procedimento
Pegue uma folha de gaze, faça uma “bonequinha/trouxinha” e umedeça com o soro fisiológico 0,9% aquecido
Inicie a limpeza da área menos contaminada para a mais contaminada, ou seja, da pele adjacente para o leito da lesão
Realize a limpeza da pele perilesional e bordas, com movimentos de fricção suaves. Em seguida, proceda à limpeza do leito da lesão
Se houver tecido de granulação, evite esfregar o leito da lesão, uma vez que esse tecido é frágil, e os novos vasos que o irrigam se rompem com facilidade
o Nesse caso, se houver sujidade ou tecido necrótico, fazer a irrigação de alta-pressão
o A pressão empregada deve ser suficiente para remover detritos e material aderente, sem causar trauma no leito da lesão. A pressão ideal para limpeza é de 4 a 15 psi (libra por polegada quadrada). No Brasil, para atingir essa pressão
é utilizada uma seringa de 20 ml com agulha 40X12 mm, devendo ser mantida uma distância de aproximadamente 10 cm da lesão para realização do jato.
No caso de existência de loja e/ou túnel, utilize o cateter acoplado à seringa para fazer a limpeza
Uma vez realizada a limpeza da lesão, seque somente a pele adjacente e as bordas com gaze, mantendo o leito úmido
Se apropriado, faça o desbridamento de tecidos desvitalizados presentes na lesão Avaliação da lesão
Durante e após a limpeza da lesão, outros características da mesma devem ser avaliadas.
Classificação
Um dos aspectos diz respeito à extensão da perda tecidual, de acordo com o Sistema de Classificação da Lesão por Pressão.
Dimensão
A dimensão da lesão também deve ser verificada. Com o auxílio de uma régua de papel descartável faça a medida do comprimento, da largura e da profundidade. o O comprimento consiste na maior distância entre uma borda e outra. A largura
é a maior distância entre uma borda e outra no sentido transversal, perpendicular ao comprimento. A profundidade consiste na medida do ponto mais profundo da lesão até sua borda. Para obter essa medida, podem ser introduzidos dispositivos como uma pinça, um aplicador com ponta de algodão tipo swab, ou cateter uretral ou de aspiração até o ponto mais profundo da lesão.
o No caso da existência de túneis e lojas, eles também devem ser mensurados. Sua dimensão consiste na medida do ponto mais distante do túnel ou loja até a borda por meio dos mesmos dispositivos utilizados na mensuração da profundidade. Para documentar a presença de loja, é útil adotar as horas do relógio como referência. Esse método considera a posição das 12 horas apontada para a cabeça e a posição das 6 horas apontada para os pés da pessoa com lesão. Por exemplo: “loja das 12h às 3h, com 2 cm”
Tecidos
Sobre os tipos de tecidos presentes no leito da lesão, seu aspecto permite inferir se o processo de cicatrização está se desenvolvendo de forma saudável, sendo que em uma mesma lesão pode ocorrer a combinação de mais de um tipo de tecido. Nesse caso, deve-se proceder a descrição da distribuição dos tecidos em porcentagem.
Os tipos de tecido que podem estar presentes no leito de uma lesão são: o tecido o Necrótico, inviável ou desvitalizado, que consiste em tecido morto, que
perdeu suas propriedades físicas e atividade biológica.
o Escara: é um tecido necrótico, preto ou marrom, que pode estar frouxo ou firmemente aderido ao leito; e apresentar consistência sólida ou amolecida.
o Esfacelo: também consiste em um tipo de tecido necrótico, úmido, avascular e amolecido. Pode ser branco, amarelo, acastanhado ou verde; estando frouxo ou aderido ao leito.
o Tecido de granulação: o tecido de granulação tem como características ser úmido, rosado, composto por novos vasos sanguíneos, tecido conjuntivo, fibroblastos e células inflamatórias. É o tecido característico da fase proliferativa, que preenche a lesão. Sua superfície é granulada, assemelhando-se a uma framboesa.
o Limpo, não-granulação: Tecido no qual não há granulação e o leito da lesão parece liso e vermelho.
o Epitelial: Consiste na epiderme regenerada sobre a superfície da lesão; seca e de coloração rosada.
Bordas e pele perilesional
Por fim, são avaliadas as características das bordas da lesão e da pele perilesional.
As bordas da lesão fornecem informações acerca da epitelização, cronicidade e etiologia da lesão, e apresentam papel fundamental para a evolução do processo de cicatrização. As características a serem avaliadas são sua integridade, a aderência ao leito da lesão, a presença de descolamento com formação de loja ou túnel, sua textura, formato, espessura, coloração e formação de epíbole.
Já a avaliação da pele perilesional fornece pistas acerca do estado geral de saúde, a capacidade do organismo em responder à cicatrização e a fase do processo em que se encontra. Nessa avaliação devem ser incluídas a coloração, textura, temperatura e integridade da pele.
Infecção
Por fim, é avaliada a presença de sinais e sintomas de infecção da lesão, considerando as informações coletadas quanto às características do eritema, calor, odor e edema, assim como o tipo, quantidade e odor do exsudato.
ETAPA 3 – TAXONOMIAS NANDA-I, NOC E NIC NANDA-I
Finalizada a avaliação e levando em consideração também as informações do caso clínico, é possível elaborar, segundo a NANDA-I, o diagnóstico de enfermagem Integridade tissular prejudicada, definido como dano em membrana mucosa, córnea, tecido tegumentar, fáscia muscular, músculo, tendão, osso, cartilagem, cápsula articular e/ou ligamento.
Considerando as manifestações e os fatores relacionados, o enunciado diagnóstico proposto é Integridade tissular prejudicada relacionada à alteração na sensibilidade, extremo de idade, fator mecânico (pressão, fricção e cisalhamento), mobilidade prejudicada e umidade, manifestada por tecido destruído (perda total da espessura da pele, com exposição do tecido adiposo). NOC
Uma vez estabelecido o diagnóstico, para prosseguir na etapa de planejamento da assistência foi selecionado o resultado Cicatrização de feridas: segunda intenção,
de acordo com a NOC, o qual é definido como a extensão da regeneração de células e de tecidos após o fechamento intencional.
NIC
A fim de alcançar o resultado almejado, intervenções de enfermagem devem ser planejadas. De acordo com a NIC, a intervenção Cuidados com úlceras por pressão é definida como a facilitação da cicatrização das úlceras de pressão, sendo que a prescrição deve ser elaborada a partir das atividades dessa intervenção, além de recomendações presentes em guidelines e evidências apresentadas em estudos científicos bem delineados.
No entanto, é necessário lembrar que algumas atividades propostas já foram implementadas durante a avaliação e limpeza da lesão, antes mesmo da determinação do diagnóstico de enfermagem.
ETAPA 4 – SELEÇÃO DA COBERTURA
Após a etapa de avaliação, os dados coletados subsidiam a escolha da terapia tópica. Essa seleção deve considerar a manutenção da pele adjacente seca e o leito da lesão úmida para auxiliar na cicatrização.
Uma vez realizado a escolha da terapia tópica:
Aplique na pele perilesional, um hidratante, selante ou creme barreira para proteção contra a umidade.
Coloque a cobertura primária selecionada com base nas características da lesão. Se necessário, preencha os espaços mortos.
o A periodicidade de troca da cobertura primária estará diretamente ligada ao tipo de cobertura utilizada e ao grau de saturação da mesma.
Se apropriado, aplique a cobertura secundária.
o A cobertura secundária deverá ser renovada sempre que se fizer necessário, dependendo da saturação.
Fixe com adesivo específico, ocluindo totalmente a cobertura secundária, considerando as condições da pele adjacente e a região anatômica da lesão.
Reposicione confortavelmente o paciente.
Recompõe a unidade do paciente.
Descarte adequadamente os materiais, a solução de irrigação utilizada e as luvas de procedimento.
Remova a máscara, óculos de proteção e avental de mangas longas.
Higienize as mãos
Identifique o curativo com a data da realização e o profissional responsável pela execução
Realize o registro de enfermagem Registro de enfermagem (fictício)
Data - hora - Realizado curativo em lesão por pressão estágio 4, na região sacral. Utilizado soro fisiológico 0,9% aquecido a 37ºC, na limpeza da pele adjacente, bordas e loja; e na irrigação de alta pressão do leito da lesão. Apresenta exsudato seropurulento em média quantidade, com discreto odor. Mensurada a dimensão da lesão: 8cm de comprimento x 6cm de largura x 1cm de profundidade; contém 2cm de loja das 12h às 3h.
Quanto aos tecidos, 60% do leito da lesão contêm tecido de granulação e 40% contêm esfacelo amarelado. Apresenta bordas maceradas, irregulares, com espessura plana; e pele perilesional íntegra, seca, de textura fina, endurecida, com hiperemia e discreto edema, quente ao toque. Aplicado um creme de barreira para proteção contra a umidade na pele perilesional. Utilizado cobertura primária (tipo) e cobertura secundária (tipo). Ocluído o curativo com adesivo específico (tipo). Nome completo do profissional, nº COREn-SP.
REFERÊNCIAS
NANDA International. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2015-2017. Porto Alegre: Artmed; 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. NOC: classificação dos resultados de enfermagem. 5a ed. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil; 2016. 682 p.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. NIC: classificação das intervenções de enfermagem. 6a ed. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil; 2016. 640 p.
Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN). Guideline for prevention and management of pressure ulcers. Mount Laurel: WOCN; 2010. 96 p. (WOCN clinical practice guideline series, n. 2).
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Pan Pacific Pressure Injury Aliance (PPPIA). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Osborne Park: Cambridge Media; 2014.
Gonçalves MBB, Rabeh SAN, Terçariol CAS. Contribuição da educação a distância para o conhecimento de docentes de enfermagem sobre avaliação de feridas crônicas. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2015;23(1):122-9.
Caliri MHL, Chayamiti EMPC, Rabeh SAN, Miyazaki MY. Novas tecnologias no cuidado de feridas. In: Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), Teixeira E, Bresciani HR, Martini JG, organizadores. PROENF Programa de atualização em enfermagem: saúde do adulto: ciclo 8. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2013. p. 149-82. (Sistema de educação em saúde continuada a distância; v.3).
Gonçalves MBB, Rabeh SAN, Nogueira PC. Terapia tópica para ferida crônica: recomendações para a prática baseada em evidências. Rev. Estima 2014;12(1):42-49.
Caliri MHL. Guia para prevenção de úlcera por pressão ou escara: orientação para pacientes adultos e famílias [Internet]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico;
[citado 15 jun. 2017]. Disponível em:
http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/images/images/manual_guia_prev encao_pressao_ou_escara.pdf.
SUSSMAN, C.; BATES-JANSEN, B. Wound Care: a collaborative practice manual for health professionals. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012.
