MESTRADO EM BIOENGENHARIA
JEAN DOUGLAS MOURA DOS SANTOS
CORRELAÇÃO INTER E INTRA EXAMINADORES NAS MENSURAÇÕES ANGULARES POR FOTOGRAMETRIA DIGITAL E GONIOMETRIA
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP 2010
CORRELAÇÃO INTER E INTRA EXAMINADORES NAS MENSURAÇÕES ANGULARES POR FOTOGRAMETRIA DIGITAL E GONIOMETRIA
Dissertação de mestrado apresentada no Programa de Pós-graduação em Bioengenharia como complementação dos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica
Orientadores: Prof. Dr. Marco Antonio de Oliveira Prof. Dr. Nelson José F. da Silveira
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP 2010
S235c
Santos, Jean Douglas Moura dos
Correlação inter e intra examinadores nas mensurações angulares por fotogrametria digital e goniometria / Jean Douglas Moura dos Santos; Orientadores: Prof. Dr. Marco Antonio de Oliveira, Prof. Dr. Nelson José F. da silveira. São José dos Campos, 2010.
1 Disco laser: color.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba. 2010.
1. Fotogrametria 2. Artrometria articular 3. Goniometria 4. Medidas físicas I. Oliveira, Marco Antônio de, Orient. II. Silveira, Nelson José Freitas da., co-orient. III. Título
CDU: 528.7
Autorizo exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores ou transmissão eletrônica, desde que citada a fonte.
Assinatura do aluno. _______________________________________________
CORRELAÇÃO INTER E INTRA EXAMINADORES NAS MENSURAÇÕES ANGULARES POR FOTOGRAMETRIA DIGITAL E GONIOMETRIA
Dissertação de mestrado aprovada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Engenharia Biomédica, do programa de Pós-Graduação em Bioengenharia, do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP, pela seguinte banca examinadora:
Presidente: Prof. Dr. Alderico Rodrigues de Paula Júnior (UNIVAP)______________ Orientador: Prof. Dr. Marco Antônio de Oliveira(UNIVAP)______________________ Membro externo: Profª. Dra. Maria Stella Peccin da Silva(UNIFESP)_______________
Profa. Sandra Maria Fonseca da Costa Diretora do IP&D – Univap
À minha esposa, Rosalina e ao meu filho João Ícaro (meu Pocoyo) pela compreensão nas ausências, amor, apoio e carinho proporcionado ao longo desses anos.
Meus sinceros agradecimentos...
À Deus por me dar forças para alcançar mais um degrau e me proporcionar mais essa oportunidade, se fazendo presente nos caminhos incompreendidos, mas conduzindo à luz, ao amor e a felicidade.
À Dra. Cristina Miranda, diretora da faculdade NOVAFAPI pelo estímulo e apoio financeiro com a bolsa concedida durante o mestrado; com sua visão empreendedora, aposta na qualificação de seu corpo docente visando o exercício da práxis pedagógica na direção do ensino de superior qualidade.
Aos professores doutores Marco Antônio Oliveira e Nelson J. F. da Silveira pela amizade e interesse com que sempre se dispuseram a me orientar.
Ao meu grande companheiro do mestrado, Sergio Carvalho, pelos trabalhos anteriores realizados em associação, pelas discussões científicas, oportunas sugestões e críticas, e sua esposa Milaine Barbosa pela amizade e apoio nos traslados aéreos via companhia GOL.
Aos meus pais, Roberval e Sônia, pela presença em todos os momentos da minha vida e pelo amor incondicional.
Ao meu irmão, Alan Douglas pelo apoio constante.
Aos professores Saulo Araújo, Oséas Florêncio e Heloísa Rios pela grande amizade, oportunidades e incentivo ao crescimento profissional.
Ao professor e colega Adeno Gonçalves, pela consultoria estatística nesta etapa final. À dona Ivone, secretária do IP&D, pelo apoio estratégico ao longo das aulas e nesta etapa final de defesa.
À bibliotecária da UNIVAP, Rúbia Gravito, pela tranqüilidade, alegria constante e organização das referências bibliográficas.
A turma do mestrado de Bioengenharia, turma 2008, que deixo com muito pesar, mas certo de que construirão e/ou continuarão com carreiras brilhantes.
Pés no chão, cabeça nas estrelas
Sonhar é preciso. Mas sonhar apenas não basta: é preciso transformar sonhos em realidade. O sucesso não ocorre por acaso! O sucesso é simples, mas não é fácil. Quando olha para o céu, você percebe que umas estrelas brilham mais do que outras? Com os seres humanos acontece o mesmo. Não obstante, nosso brilho pode ser modificado. Podemos brilhar mais ou menos dependendo de nossas aspirações e da nossa autoconfiança. Conhecimento e tecnologia são fatores importantes para nos proporcionar mais brilho, conhecimento e poder!
ANGULARES POR FOTOGRAMETRIA DIGITAL E GONIOMETRIA
RESUMO
Introdução: A utilização da fotogrametria computadorizada em prol da goniometria ou vice-versa na prática clínica ainda necessita de fundamentações consistentes, uma vez que os resultados das pesquisas que realizaram esses testes são muitas vezes conflitante, apesar de todos os cuidados metodológicos nos estudos científicos para testar a confiabilidade e a reprodutibilidade das mensurações angulares. Objetivos: (1) verificar a confiabilidade inter e intra-examinadores na quantificação das medidas angulares obtidas a partir da fotogrametria computadorizada e a goniometria e (2) determinar a confiabilidade paralela entre esses dois diferentes instrumentos de avaliação. Materiais e Métodos: Vinte e seis voluntários e 04 examinadores, acadêmicos de fisioterapia foram utilizados no estudo. A coleta foi realizada em 04 etapas seqüenciais: (1) demarcação dos pontos anatômicos de referência (2) mensuração e registro dos valores goniométricos (3) Captação da imagem do voluntário com os marcadores fixados no corpo (4) avaliação do registro fotográfico no programa ImageJ. Para a análise estatística os dados foram apresentados como média e desvio padrão da média e foi aplicado a análise de variância (ANOVA one-way), seguido por teste post-hoc (Newman-Keuls) para a confiabilidade inter-examinadores e Teste t de Student para confiabilidade intra-examinadores com nível de significância fixado em alfa<0,05 e IC 95%. Resultados e Discussão: Nos resultados apresentados sob a forma de média e desvio padrão foi possível observar que não houve diferenças significativas na mensuração angular pelos 04 examinadores quando utilizando a fotogrametria computadorizada. Contrariamente, na goniometria houve diferenças na determinação do valor angular nas variáveis: ângulo Q do joelho (p=0,0114), ângulo de extensão/flexão do joelho (p=0,0233) e ângulo tíbio-társico do tornozelo (p<0,0001). Nota-se que na analise de correlação intra-classe os dados mostram entre ele correlação satisfatória tanto na avaliação goniométrica quanto na avaliação biofotogrametrica. O goniômetro é um instrumento confiável na maioria das evidências, porém a confiabilidade das medições depende principalmente da uniformização dos procedimentos. Considerações metodológicas relativas ao estabelecimento de confiabilidade e padronização da colocação dos marcadores se fazem necessários, de modo a oferecer opções de avaliação ainda mais confiáveis para a prática clínica. Considerações finais: Ambos os instrumentos são confiáveis e aceitáveis, porém mais evidências ainda são necessárias para suportar a sua utilização destes instrumentos, pois poucos pesquisadores têm utilizado o mesmo desenho de estudo, e a comparação dos resultados entre eles, muitas vezes são difíceis.
ABSTRACT
Background: The use of photogrammetry in support of goniometry or contrariwise in clinical practice still requires consistent reasoning, since the results of research they have done these tests are often conflicting, despite all the methodological steps in scientific studies to test reliability and repeatability of measurements angles. Purpose: this paper were assess the interrater reliability and test-retest evaluators in measuring the angular measurements derived from the photogrammetry and goniometry and determine the reliability parallel between these two different instruments evaluation. Methods: Twenty-six volunteers and 04 examiners, physiotherapy students were tested. Data collection was performed in 04 sequential steps: (a) demarcation of anatomical reference points (2) measuring and recording the goniometric values (3) capture the image of the volunteer with the markers attached on the body (4) assessment of photographic registration in the program ImageJ. Results and Discussion: The results presented the form of mean ± standard deviation it was clear that there were no significant differences in measurement angle by 04 examiners when using computerized photogrammetry. Unlike, the goniometer was no difference in determining the angular value in the variables: Q-angle of the knee (p = 0.0114), angle of extension / knee flexion (p = 0.0233) and tibiotarsal angle of the ankle (p <0.0001). Grade that in the intra-correlation analysis of class data show satisfactory correlation between them both in the assessment for the evaluation photogrammetry and goniometric. The goniometer is a reliable instrument in most of the evidence, but the reliability of the measurements depends mainly on the standardization of procedures. Methodological considerations concerning the establishment of reliability and standardization of the placement of markers are needed in order to provide options for even more reliable assessment for clinical practice. Final Considerations: Both instruments are reliable and acceptable, but still needed more evidence to support their use of these instruments, because few researchers have used the same study design and comparison of results between them, are often difficult.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Posicionamento para a coleta das imagens. A – indivíduo posicionado para a coleta das imagens; B – câmera fotográfica; C – posição dos pés; D – distância entre a câmera e o voluntário; E – distância entre a câmera e o solo... 27 Figura 2: Marcos anatômicos de referência para mensuração angular em vista anterior. Pontos: A-acrômio, B-inserção do tendão do bíceps braquial, C – ponto médio entre rádio e ulna distal, D – espinha ilíaca ântero-superior, E – centro da patela e F – tuberosida ... 28 Figura 3: Marcos anatômicos de referência para mensuração angular em vista lateral. Pontos: A-trocânter maior do fêmur, B-cabeça da fíbula, C-maléolo lateral do tornozelo e D– cabeça do quinto metatarsiano. ... 28 Figura 4: Tipos de ângulos de carga do cotovelo. A- cotovelo normal, B- cotovelo valgo, C-cotovelo varo. ... 34 Figura 5: Ângulo quadriciptal (ângulo Q) ... 35 Figura 6: Inclinação do tronco para frente devido a hiperextensão do joelho (genu recurvatum)... 37 Figura 7: Ângulo tíbio-társcio (TTº). ... 39
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Correlação inter-examinadores dos valores de Média ± Desvio Padrão da Média (SD) para os parâmetros avaliados das mensurações angulares por fotogrametria digital e goniometria... 31 Tabela 2: Avaliação intra e inter-examinadores na mensuração do Ângulo de carga do cotovelo. Teresina-2010. ... 32 Tabela 3: Avaliação intra e inter-examinadores na mensuração do Ângulo Q do joelho. Teresina, 2010. ... 32 Tabela 4: Avaliação intra e inter-examinadores na mensuração do Ângulo do Joelho (Ângulo flexo/extensão do joelho). Teresina, 2010. ... 32 Tabela 5: Avaliação intra e inter-examinadores na mensuração do Ângulo tíbio-társico do tornozelo. Teresina, 2010. ... 32
LISTA DE QUADROS
Quadro 1:Pontos anatômicos de referência para determinação dos valores angulares .. 29
LISTA DE SIGLAS E PADRONIZAÇÕES ACC – Ângulo de carga do cotovelo
ADM – Amplitude de Movimento
AEFJ – Ângulo de flexo/extensão do joelho AQ – Ângulo Quadricipital
ATT – Ângulo tibiotársico
CCI – Coeficiente de correlação intraclasse DP – Desvio Padrão
EIAS – Espinha Ilíaca Anterio-Superior IC – Intervalo de confiança
NIH – National Institute Health PBE – Prática Baseada em Evidências SD – Desvio Padrão da Média
VHS - Video Home System (Sistema de Vídeo Caseiro).
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 14 2 REVISÃO DE LITERATURA ... 17 2.1 Confiabilidade de Medidas ... 17
2.2 Utilidade diagnóstica das mensurações clinicas angulares... 18
2.3 Goniometria ... 20
2.4 Fotogrametria Computadorizada ... 22
3 MATERIAIS E MÉTODOS... 26
3.1 Sujeitos... 26
3.2 Procedimentos... 27
3.3 Análise da confiabilidade intra- e inter-examinador... 29
4 RESULTADOS ... 31
5 DISCUSSÃO ... 33
5.1 Ângulo de Carga do cotovelo ... 33
5.2 Ângulo Q do joelho... 35
5.3 Ângulo de Flexão/Extensão do Joelho (Ângulo do Joelho) ... 37
5.4 Ângulo tíbio-tarsico do tornozelo ... 38
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 41
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 42
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA... 50
APÊNDICE A: FICHA PARA AVALIAÇÃO ANGULAR ... 51
ANEXO A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 52
1 INTRODUÇÃO
A amplitude de movimento (ADM) que uma articulação consegue realizar constitui uma função da morfologia da articulação, da cápsula e dos ligamentos, assim como dos tendões ou músculos que cruzam essa articulação (PALMER, 2000).
Avaliar medidas angulares no corpo humano reflete à investigação de disfunção articular assim como estima a integridade e a flexibilidade dos tecidos moles em atividade na realização de um movimento ou postura estática (VENTURINI et al., 2006a; BRAZ; CASTILO GOES; CARVALHO, 2008).
A avaliação postural é um exame inicial para se conhecer a maneira com que o indivíduo se posiciona. A metodologia é baseada em princípios dos aspectos neuromusculares, psicomotores e comportamentais das desordens posturais (FURLANETTO, 2009).
Para o avaliador é necessária uma boa compreensão das técnicas de avaliação e dos princípios de aplicação para que se possam obter resultados confiáveis e válidos. Com base nos resultados das mensurações é possível estabelecer estratégias de ação ergonômica, terapêutica, diagnóstica ou prognóstica (GOGIA et al., 1987; GERHARDT; RONDINELLI, 2001; YAIKWAWONGS; LIMPAPHAYOM; WILAIRATANA, 2009).
Uma simples observação visual não é suficiente para se analisar os movimentos e as estruturas. Portanto, tornam-se imprescindível a aplicação de algum método de avaliação. Diversos são os instrumentos utilizados para a verificação da amplitude de movimento. Essa análise pode ser feita através de uma simples análise subjetiva observatória ou através de instrumentos tais como: goniômetro universal (NORKIN; WHITE, 1995; KISNER; COLBY, 1998), dinamômetro isocinético (DAVIES, 1992; BATISTA et al., 2006), flexímetro (VIEIRA; GIL COURY, 2002) e fotogrametria computadorizada (BARAÚNA; RICIERI, 2002).
A goniometria manual é um método largamente utilizado na prática clínica de médicos, terapeutas ocupacionais, ergonomistas e fisioterapeutas, para a avaliação da amplitude de movimento e postura. (VENTURINI et al., 2006b; BROSSEAU et al., 1997; SABARI et al., 1998). O goniômetro é basicamente um transferidor com 02
braços longos. Um braço é considerado móvel e o outro fixo, com ambos presos ao corpo do transferidor por um rebite ou botão de tensão (PALMER, 2000).
Entre as vantagens da quantificação angular por goniometria, pode-se citar o baixo custo do instrumento e a fácil mensuração, que depende quase que exclusivamente da experiência anterior do avaliador. Essas vantagens tornam a goniometria manual bastante acessível na prática clínica e profissional (PALMER, 2000).
A fotogrametria computadorizada fundamenta-se na aplicação do princípio fotogramétrico às imagens fotográficas, obtidas de movimentos corporais, onde se realizam as bases apropriadas para a fotointerpretação. Sendo um recurso de avaliação não invasivo, que apresenta vantagens na efetividade de sua aplicação clínica. Para a avaliação postural, os indivíduos devem se submeter previamente a demarcações nos pontos anatômicos referenciais que deverão corresponder aos ângulos e, as imagens captadas, devem ser de boa qualidade para uma adequada interpretação fotogramétrica (MAGAZONI, 2000; RICIERI, 2000).
Evidências mostram que esses dois instrumentos de mensuração, isoladamente, apresentam índice de confiabilidade e repetibilidade divergentes. Amado-João (2006) relata que o goniômetro universal, como instrumento de mensuração para as articulações dos membros superiores e inferiores, possui uma confiabilidade considerada de boa a excelente, embora apresente baixa confiabilidade para a mensuração da amplitude de movimento do tronco. Andrade et al. (2003) e Gogia et al. (1987) mostraram alta confiabilidade da goniometria para medidas de amplitude de movimento do ombro e do joelho, se comparada com os métodos de estimativa visual e radiografia, respectivamente, e confiabilidade moderada da goniometria para dorsiflexão de tornozelo, quando comparada (VENTURINI, 2006a) à confiabilidade do inclinômetro digital(i).
Iunes, Castro e Salgado (2005) em um estudo com 21 voluntários verificaram que a fotogrametria computadorizada apresentou confiabilidade aceitável inter- e intra-examinadores para as medidas angulares da face e do corpo, muito embora a repetibilidade desse método tenha sido baixa. Zonnenberg et al. (1996) concluíram alta confiabilidade inter- e intra-examinadores com 18 voluntários para todas as medidas
________________________________
(i) O inclinômetro digital é um equipamento eletrônico microcontrolado, destinado à medição de ângulos verticais. Fonte: http://www.di-eletrons.com.br/produtos/Produtos_Detalhados/Pdf/inclinometro.pdf. Acesso 30/08/2010.
angulares realizadas na fotogrametria, encontrando também baixa repetibilidade do método.
Entretanto, Braun e Amundson (1989) encontraram tanto confiabilidade quanto repetibilidade adequadas no método de quantificação angular fotogramétrica em 20 voluntários avaliados os ombros e a cervical.
Apesar de todos os cuidados metodológicos nos estudos científicos para testar a confiabilidade e a repetibilidade das mensurações angulares, a utilização da fotogrametria computadorizada em prol da goniometria ou vice-versa na prática clínica ainda necessita de fundamentações consistentes, uma vez que os resultados das pesquisas que realizaram esses testes são muitas vezes conflitantes.
Sendo assim, os objetivos deste estudo foram (1) verificar a confiabilidade inter/ e intra-examinadores na quantificação das medidas angulares obtidas a partir da fotogrametria computadorizada e a goniometria e (2) determinar a confiabilidade paralela entre esses dois diferentes instrumentos de avaliação.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Confiabilidade de Medidas
Para qualquer instrumento de medidas é necessário definir o que deve ser medido e como este deve ser medido. Segundo XXX dois critérios são fundamentais para um bom instrumento de medidas: confiabilidade ou fidedignidade, e validade, ou validez.
Segundo Dvir (2002), a confiabilidade de uma medida é a consistência entre as medidas sucessivas da mesma variável, no mesmo sujeito e nas mesmas condições. Quanto mais consistente os resultados dos dados obtidos por meio de medições repetidas, elevada será a confiabilidade do método de medição; inversamente, quanto menos consistentes forem os resultados, menor será a fidedignidade das medidas.
Mas um instrumento deve ser mais do que confiável, se é para fornecer uma representação precisa de algum conceito abstrato. Também deve ser válido. Em termos gerais, qualquer dispositivo de medição é válido se ele faz o que se pretende fazer. Assim, enquanto a confiabilidade se concentra em uma propriedade particular de indicadores empíricos - na medida em que eles fornecem resultados consistentes por meio de medidas repetidas – a validade diz respeito à relação crucial entre conceito e o instrumento de medida.
Quando se analisa duas ou mais variáveis, corriqueiramente tenta-se estabelecer e conhecer o relacionamento entre elas, além das estatísticas descritivas normalmente calculadas. Nestas situações normalmente são utilizados os coeficientes de correlação também denominados de medida de associação, de interdependência, de intercorrelação ou de relação entre as variáveis (LIRA, 2004)
O termo “co-relação” foi proposto por Galton, pela primeira vez, em 1888 (SCHULTZ e SCHULTZ, 1992). Na época ele estabeleceu a correlação analisando-se medidas antropométricas e definiu da seguinte forma: “Two organs are said to be
co-related or corco-related, when variations in the one are generally accompanied by variations in the other, in the same direction, while the closeness of the relation differs in different pairs of organs”. (GALTON, 1889, p. 238).
Existem numerosas versões do Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC), que pode dar resultados bastante diferentes quando aplicadas na mesmos dados. Infelizmente, muitos pesquisadores não estão conscientes das diferenças entre as formas, e aqueles que são, muitas vezes deixam de relatar qual a forma que eles usaram. Cada forma é apropriado para situações específicas definidas pelo experimento do projeto e a intenção conceitual de análise do estudo (SHROUT; FLEISS, 1979).
Muitos dos índices de confiabilidade disponíveis podem ser vistos como versões da correlação intraclasse (Bartko, 1966). As diretrizes para a escolha da forma adequada da chamada ICC gira em três decisões: (a) é uma análise de variância (ANOVA)
apropriada para a análise do estudo de confiabilidade? (b) existem diferenças relevantes entre as classificações médias julgadasn e de interesse? (c)é uma unidade de análise de classificação individual ou a média de classificações de várias variáveis? As primeira e segunda decisões referem-se ao modelo estatístico adequado para o estudo de
confiabilidade, já o segundo e o terceiro é ideal para o uso de seus resultados (SHROUT; FLEISS, 1979).
É importante avaliar a confiabilidade das decisões tomadas pelos observadores, a fim de saber a medida em que as medições estão sendo realizadas. Medições não confiáveis não se pode esperar que dizem respeito a quaisquer outras variáveis, e sua utilização em análises frequentemente viola pressupostos estatísticos. Coeficientes de correlação intraclasse fornecer medidas de confiabilidade, mas existem muitas formas e cada um é apropriado apenas em circunstâncias limitadas.
2.2 Utilidade diagnóstica das mensurações clinicas angulares
As ciências e as profissões médicas estão passando por uma mudança de paradigma em direção à prática baseada em evidências (PBE), definida como a integração das melhores evidências disponíveis através de pesquisas e experiência clínica com os valores encontrados nos pacientes. (KASSIRER, 1989; SACKETT, 2003).
No âmago clínico um componente importante no processo de diagnóstico preciso, escolha de intervenção(ões) apropriada(s) e determinação de um prognóstico é um exame clínico cuidadoso e sucinto.
O processo de diagnóstico engloba a obtenção da história do paciente, desenvolvimento de uma hipótese de trabalho e a escolha de testes e medidas específicas para confirmar ou afastar uma hipótese formulada. O propósito das
avaliações angulares posturais não é a obtenção de um diagnóstico preciso de disfunção, mas reduzir o grau de incerteza da probabilidade de um paciente apresentar uma disfunção ou distúrbio.
Com o crescente foco sobre a PBE, os estudos realizados para investigar a confiabilidade e utilidade diagnóstica de testes estão se tornando mais comuns.
Para que um teste clínico proporcione informações que possam ser utilizadas na tomada de decisão clínica, ele deve ser confiável. Uma vez que a medida é válida e os resultados confiáveis, pode-se determinar se há ou não alteração no objeto estudado. A confiabilidade é o grau de consistência com o qual um instrumento ou classificador mede um atributo em particular (BOWER; ASHBURN, 2000; MOONS; BIESHEUVEL; GROBBEE, 2004; BOLDRINI et al., 2009).
Segundo Moons, Biesheuvel e Grobbee (2004) várias revisões tem demonstrado que a maioria dos estudos de acurácia e testes diagnósticos apresentam falhas metodológicas no desenho de pesquisa ou no processo de análise dos dados ou apresentam resultados com limitada aplicabilidade prática.
Quando investigamos a confiabilidade de uma medida, estamos determinando a proporção desta medida que é um resultado verdadeiro e à proporção que é o resultado de um erro de medida (REID; LACHS; FEINSTEIN, 1995). As medidas podem ser afetadas por um erro aleatório, que é um desvio da medida verdadeira que ocorre esporadicamente (CLELAND, 2006).
Erros aleatórios podem resultar da labilidade do paciente, erro do instrumento ou erro humano por parte da pessoa que executa a medida/teste. Assim, para minimização destes erros, as avaliações devem ter definições operacionais bem estabelecidas de modo que sempre possam ser executados de modo idêntico.
Segundo Boldrini et al.(2009) existem 03 fontes de erros que podem tornar uma avaliação não confiável: “o instrumento de medida, o avaliador e as diferentes características dos voluntários que estão sendo avaliados e que são, sem dúvida, a fonte de erro mais difícil de controlar”
Quando o processo de exame clínico é discutido, duas formas de confiabilidade devem ser consideradas: a confiabilidade intra e inter-examinador. A confiabilidade intra-examinador é uma medida da capacidade de um único avaliador obter uma medida idêntica durante execuções distintas do mesmo teste. A confiabilidade inter-examinador é uma medida da capacidade de dois ou mais avaliadores obterem resultados idênticos com o mesmo teste. (CLELAND, 2006).
A necessidade de um método sistemático de avaliação da amplitude de movimento de uma articulação foi reconhecida pela primeira vez após a I Guerra Mundial quando a demanda de pagamentos de licenças, aposentadorias e pensões aumentou consideravelmente exigindo dos profissionais critérios específicos e rigor metodológico para determinar o estado de insuficiência ou de lesões entre os soldados. Desde aquela época, goniômetros ou outros instrumentos para medir ADM têm sido utilizados principalmente por médicos (CLAPPER; WOLF, 1988).
Encontrar um instrumento preciso, com padronização de metodologias, para medir a amplitude de movimento de uma articulação é sempre de interesse para os profissionais de saúde, visando controlar as fontes de erro e obtendo medidas mais confiáveis. (YAIKWAWONGS; LIMPAPHAYOM; WILAIRATANA, 2009).
2.3 Goniometria
A amplitude de movimento (ADM) de uma articulação é um dos fatores que determinam a função do sistema musculoesquelético. Este parâmetro deve ser capaz ser mensurável e registrado através de um método preciso e reprodutível.
A goniometria foi descrito como uma ferramenta para medir o ângulo (origem do grego: Gonia, o que significa ângulo e metron, que significa medida). Este instrumento permite aos profissionais de saúde, na sua prática clínica, diagnosticar a função musculoesquelética em termos de ADM, monitorar o progresso de uma intervenção, fomenta o registro de dados para follow-up, além de poder atender aos requisitos legais e jurídicos para a classificação de deficiência e as determinações de incapacidade, quando aplicável. (ALLINGER; ENGSBERG, 1993, PALMER, 2000; JAEGGER et al., 2002; THOMAS et al., 2006).
Segundo Braz, Castilo Goes e Caravalho (2008), “entre as técnicas manuais de avaliação, a goniometria é a que apresenta maior reprodutibilidade em mensurações do arco de movimento. Entretanto a sua acurácia depende da habilidade e experiência do examinador.”
Cardoso et al.(2007) comenta que os resultados de confiabilidade encontrados na literatura para a goniometria são controversos, fato este que pode ter sido ocasionado por diferenças metodológicas.
Ishida (1993) relata ainda que a avaliação e a análise do movimento articular é útil para quantificar a evolução de doenças, caracterização de desfechos de operações cirúrgicas e resultados da reabilitação, assim como estimar os resultados de um treinamento ou atividade esportiva.
O resultado encontrado na avaliação goniométrica pode ser usado para avaliação clínica quantitativa ou experimental (OUCKAMA, 2007).
Existem diferentes tipos de goniômetros, que vão desde o básico transferidor comumente usado na geometria à eletrogoniômetros sofisticados. Este por ser um dispositivo novo de medição, vários estudos tem sido realizados para verificar a exatidão e a repetibilidade de medidas angulares realizadas com eletrogoniômetros (HANSSON et. al. 2004; JONSSON ; JOHNSON 2001; LEGNANI et al, 2000).
Os eletrogoniômetros são mais vantajosos quando comparados com goniômetros manuais em análise cinemática do movimento humano, por diversas razões: pequenas dimensões, peso leve, simples de calibração e uso de alta taxa de amostragem, e insensibilidade a fatores externos como luz, temperatura e ruído (TESIO et al. 1995; CHRISTENSEN, 1999; RODRIGUES, F. L. et al., 2003; FARIA; PENIDO; TEIXEIRA-SALMELA, 2007; STIDWILL, 2009).
O goniômetro de dois braços (em plástico ou metal) ainda é largamente utilizado nas medições uniaxiais das articulações de extremidades. Constitui um instrumento versátil e amplamente utilizado na prática clínica pelo baixo custo, fácil mensuração e por se tratar de um método não invasivo (BRANCO et al., 2006). É uma ferramenta barata e pode ser aplicado em qualquer plano de movimento. Suas desvantagens incluem limitada precisão e reprodutibilidade dos dados. Algumas vezes é difícil para posicionar o dispositivo em indivíduos com um marco ósseo deficiente. (GOGIA et al., 1987; GERHARDT; RONDINELLI, 2001).
Para avaliação goniométrica há necessidade do examinador estabelecer uma posição inicial, estabilizar os eixos do instrumento nos segmentos articulares e acompanhar o goniômetro até a ADM máxima, enquanto que na fotogrametria esta preocupação não existe, porém exige demarcação adequada dos pontos. (BRAZ; CASTILO GOES; CARVALHO, 2008).
2.4 Fotogrametria Computadorizada
De acordo com a American Society of Photogrammetry, em 1979, definiu-se fotogrametria como sendo: “a arte, ciência e tecnologia de obtenção de informação confiável sobre objetos físicos e o meio ambiente através de processos de gravação, medição e interpretação de imagens fotográficas e padrões de energia eletromagnética radiante e outras fontes”. (ASPRS, 2000).
Há alguns anos profissionais da área do movimento humano têm se dedicado à cinemática, assim denominada a análise angular de movimento e postura corporal através da imagem. Quando consideradas isoladamente, as imagens (fotogramas) podem ser analisadas por meio do que se convencionou denominar de fotogrametria. (DÖHNERT, TOMASI, 2008)
O estudo fotogramétrico do movimento humano foi adaptado dos conceitos interpretativos e metodológicos fundamentais da fotogrametria cartográfica, utilizadas na agrimensura. A fotogrametria desenvolveu-se através da aplicação dos princípios fotogramétricos às imagens fotográficas obtidas de movimentos corporais. A essas imagens foram aplicadas bases apropriadas de fotointerpretação, gerando-se uma nova ferramenta no estudo da cinemática (BARAÚNA; RICIERI, 2002).
A fotogrametria baseia-se na transformação de pontos de imagens em eixos coordenados cartesianos e as quantifica angularmente. Referências ósseas, articulares, planos e eixos e regiões corporais podem ser demarcados na fotogrametria computadorizada, anteriormente à coleta de imagens ou após a coleta, diretamente na imagem. Esta demarcação de pontos é fundamental para operacionalização do estudo e análise dos dados e depende do conhecimento da anatomia palpatória. (BARAÚNA et al.,2006).
Conforme Mitchell e Newton (2002) a fotogrametria têm sido uma técnica de análise amplamente utilizada nos últimos anos no âmbito clínico e proporciona inúmeras vantagens tais como: praticidade, baixo custo, precisão (YOUNG, 2002) e característica não-invasiva. Ademais, sua utilização deve ser planejada de modo a prevenir erros, portanto, o estabelecimento de medidas de confiabilidade torna-se necessária (CARREGARO; SILVA; GIL COURY, 2007).
Esta técnica pode ser usada largamente em análises anatômicas em animais e seres humanos (KARABORK, 2009; EGE et al., 2004), arquitetura (YILMAZ et al. 2007), produção de mapas topográficos (PESCI et al., 2007), análise tridimensional de movimentos com diversos objetivos ( GOKTEPE et al., 2009; YAGISAN et al., 2009; GOKTEPE et al., 2008).
Os primórdios da Fotogrametria Computadorizada referem-se ao trabalho de Ferreira (1995) apud Baraúna et al. (2004), na Universidade Técnica de Lisboa, quando descreveu um programa experimental para computadores que selecionava imagens obtidas através de fitas de vídeo em VHS, permitindo a delimitação de pontos e o cálculo dos ângulos formados entre esses pontos.
Conforme Baraúna e Ricieri (2002), no Brasil os estudos sobre a fotogrametria tiveram início em torno de 1984, no final do seu mestrado com o objetivo de quantificar as amplitudes articulares. Até então, muitos estudantes de mestrado ficaram interessados na fotogrametria e começaram a desenvolver pesquisas sobre este tema. Começaram a comparar os resultados com o padrão usual - a radiografia - e tiveram como resposta a fidedignidade da ferramenta, sem que haja necessidade de conhecimentos específicos de informática.
Dessa forma, a tecnologia de imagens por meio de câmeras digitais vem conquistando espaço no universo científico com o passar dos anos, devido ao seu rápido progresso, oferecendo vantagens únicas podendo justificar o custo e a complexidade (ROSOL et. al., 1996).
Rodrigues, C. A. (2008) afirma que para realizar a análise postural através da fotogrametria, é necessário criar um protocolo que envolva: a marcação dos pontos anatômicos, posição do indivíduo que se quer avaliar, iluminação adequada, e fixação da máquina através de um tripé.
Existem inúmeros sistemas disponíveis para a realização da análise de imagem digital. Muitos destes sistemas exigem aquisição de componentes de hardware e
software caros. Segundo Girish, Vijayalakshmi (2004) o aplicativo ImageJ é uma
alternativa eficaz em termos de custos. É um software livre usado como ferramenta para o processamento e análise de imagens
Sanches e Lino (2010) diz que por basear-se na plataforma Java com código aberto maduro, o ImageJ consiste numa ferramenta inestimável para usos em laboratório devido a sua impressionante funcionalidade para o processamento de imagem de ponta.
Outra ferramenta livre e de código aberto para procedimentos científicos de análise postural. Este sistema foi iniciado em 2003 financiado pelo CNPQ - Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento e pela FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo sob coordenação geral de Marcos Duarte (USP) com o intuito de desenvolver: (1) um software livre para avaliação postural, (2) estudos
metrológicos sobre avaliação postural computadorizada, (3) criar tutoriais científicos sobre avaliação postural e o software além de (4) criar banco de dados com resultados de avaliações feitas pelos centros colaboradores. (ARIAS et.al, 2007 , GERVASIO, et.al, 2009)
O desenvolvimento da tecnologia na prática clínica requer habilidade para analisar e integrar diferentes sistemas de trabalho. Um deles é relacionado ao enfoque mecânico do computador e os aspectos biomecânicos de acesso, equiparando a habilidade do terapeuta com o software para utilização em análise de dados de indivíduos. Outro ponto importante é relacionado à análise dos programas, incluindo as operações lógicas estruturadas e funções motoras, sensoriais, inerentes à utilização clinica do programa, considerando os objetivos terapêuticos. Além disso, os programas e os dispositivos periféricos utilizados devem ser ajustados e adaptados para satisfazer as necessidades da evolução do paciente, visando também atingir o objetivo do tratamento (WATANABE; TSUKIMOTO; TSUKIMOTO, 2003).
A imagem no software quando ampliada, dá uma possibilidade de visualização nítida dos limites das estruturas a serem medidas. Isso traz uma vantagem na diminuição da margem de erro decorrente da mensuração direta em um indivíduo utilizando instrumentos rígidos, tais como réguas ou transferidores (HOCHMAN; CASTILLO; FERREIRA, 2002).
De acordo com Ricieri (2002), a fotogrametria avalia desde referências ósseas e articulares até planos, eixos e regiões corporais, ou seja, tudo pode ser avaliado pela fotogrametria, desde que a imagem adquirida seja previamente demarcada in loco no observado, antes da aquisição. Caso contrário pode-se demarcar diretamente a imagem, após sua aquisição. Na demarcação in loco, fundamentos de contraste e operacionalização devem ser levados em consideração na escolha do elemento marcador.
Apesar de Amorim et al. (2005) ter observado a validade e a adequação dessa técnica na medida angular das articulações quando comparada à goniometria, salientou a necessidade de estudos que verificassem a sua confiabilidade.
A postura ou o exame estrutural é uma observação estática do paciente e uma parte extremamente importante de todo o processo do exame. O examinador pode obter uma quantidade considerável de informações com relação ao paciente com base apenas na estrutura (CROSS; FETTO; ROSEN, 2005).
Normalmente, a avaliação postural é feita pelo método clássico, que consiste da análise visual dos aspectos posterior, lateral e anterior, com o sujeito em trajes sumários, analisando as assimetrias do corpo (IUNES; CASTRO; SALGADO, 2005).
Segundo Crotti (2007) a necessidade e a vontade de quantificar as variáveis relacionadas à avaliação postural é antiga, e atualmente o desenvolvimento tecnológico tem possibilitado o uso de ferramentas relativamente simples e que oferecem boa aceitação. Hoje em dia a utilização de fotografias na avaliação postural é um procedimento relativamente comum, mas é importante que alguns cuidados sejam tomados, tais como a experiência do examinador em anatomia palpatória para determinar e marcar os pontos anatômicos, vestimenta adequada do indivíduo que está sendo avaliado, boa qualidade da imagem fotográfica, dentre outros. Normalmente observamos assimetrias pequenas que podem ser mal interpretadas se não houver cuidados na aquisição e interpretação da foto.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Sujeitos
Vinte e seis voluntários (24 mulheres e 02 homens), acadêmicos do curso de Fisioterapia da faculdade NOVAFAPI – Teresina-Pi foram escolhidos por demanda espontânea para a realização deste estudo. A média de idade das mulheres foram 22,6+2,8 e dos homens 20 anos. Para a realização da coleta, os voluntários não poderiam apresentar queixas álgicas, não apresentar disfunções neurológicas ou musculoesqueléticas no lado direito do corpo.
Os estudantes do curso de fisioterapia devem ser treinados para compreender e ter habilidades na arte da palpação. Na maioria das grades curriculares do curso de Fisioterapia do país, os discentes são direcionados ao conhecimento de um raciocínio clínico aliado ao treinamento prático de tocar, examinar, diagnosticar e tratar seu paciente (JENSEN et al, 2000)
Quatro examinadores, acadêmicos de fisioterapia, foram recrutados e antes das avaliações, todos foram treinados quanto às técnicas de anatomia palpatória para localização dos pontos anatômicos de referência e quanto aos métodos de goniometria e avaliação postural angular no software ImageJ.
Todos os estudantes (voluntários e examinadores) receberam informações para a participação no projeto e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A) de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, segundo processo CAAE nº 0062.0.043.000-10 (Anexo).
Todos os procedimentos desenvolvidos nesse estudo foram planejados, elaborado um projeto, previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnológicas do Piauí – NOVAFAPI.
3.2 Procedimentos
Definido o perfil da amostra, passou-se à coleta de dados. Essa coleta foi realizada em 04 etapas seqüenciais, a saber: (1) demarcação dos pontos anatômicos de referência, (2) mensuração e registro dos valores goniométricos, (3) captação da imagem do voluntário com os marcadores fixados no corpo e (4) avaliação do registro fotográfico no programa ImageJ.
A coleta das imagens foi realizada no Laboratório de Biofotogrametria da Faculdade NOVAFAPI.
E 1,0 m
D 3,0 m
Figura 1: Posicionamento para a coleta das imagens. A – indivíduo posicionado para a coleta das imagens; B – câmera fotográfica; C – posição dos pés; D – distância entre a câmera e o voluntário; E – distância entre a câmera e o solo.
Fonte: Diagrama adaptado de Sanches et al. (2008).
Para o registro fotográfico, foi utilizada uma câmera fotográfica digital (H-10, Sony) com 8.1 megapixels de resolução, posicionada paralela ao chão, sobre um tripé nivelado (MK4, VANGUARD). A sala do laboratório era bem iluminada e reservada, permitindo a privacidade do sujeito a ser fotografado. Os voluntários homens ou mulheres, trajando roupa de ginástica, biquíni ou calção de banho ou sunga foram fotografados no plano sagital e frontal direita.
Ao realizar o registro fotográfico os voluntários permaneciam em ortostatismo, posicionados em um local previamente marcado, com uma distância padrão da máquina fotográfica 3,0m. A altura da máquina no tripé foi de 1,0m do chão para fotografar o corpo inteiro (figura 1).
Cada examinador realizava a demarcação dos pontos anatômicos no lado direito do corpo que serviram para traçar os ângulos avaliados. Essas marcações foram feitas com etiquetas auto-adesivas da marca Pimaco® de 13 mm de diâmetro e bolas de isopor de 5,0cm de diâmetro; estas foram presas por fita adesiva dupla face sobre o acrômio e trocânter maior do fêmur direito do voluntário.
Os pontos anatômicos utilizados neste estudo estão descritos nas figuras 2 e 3:
Figura 2: Marcos anatômicos de referência para mensuração angular em vista anterior. Pontos: A-acrômio, B-inserção do tendão do bíceps braquial, C – ponto médio entre rádio e ulna distal, D – espinha ilíaca ântero-superior, E – centro da patela e F – tuberosidade da tíbia
Figura 3: Marcos anatômicos de referência para mensuração angular em vista lateral. Pontos: A-trocânter maior do fêmur, B-cabeça da fíbula, C-maléolo lateral do tornozelo e D– cabeça do quinto metatarsiano.
A quantificação angular, tanto pelo método Goniométrico quanto pela Fotogrametria foi determinada seguindo os parâmetros conforme Quadro 1.
Quadro 1:Pontos anatômicos de referência para determinação dos valores angulares
Ângulo Vértice Semi-reta 1 Semi-reta 2
Ângulo tibiotársico (ATT) Maléolo lateral do tornozelo Direcionada à cabeça do 5º metatarsiano Direcionada à cabeça da fíbula Ângulo de extensão/flexão
de joelho (AEFJ) Cabeça da fíbula
Superfície lateral da coxa, em direção ao trocanter maior do fêmur
Ao longo da fíbula, em direção ao maléolo lateral
Ângulo Q (AQ) Centro da patela Ao longo do fêmur, em
direção à EIAS Tuberosidade da tíbia Ângulo de carga do
cotovelo (ACC)
Inserção do tendão
biciptal Em direção ao acrômio
Ponto médio entre rádio e ulna
Fonte: Marques, 2003.
Posterior à marcação dos pontos cada examinador registrava o valor encontrado na avaliação goniométrica (Apêndice A), usando um goniômetro universal de plástico ; em seguida o voluntário posicionava-se em frente à câmera fotográfica em posição anatômica para os registros fotográficos serem analisados no programa ImageJ.
Este software, gratuito, de domínio púbico, fundamentado em linguagem Java foi desenvolvido em 1997 pelo National Institute of Health (NIH) baseado no software NIH image (criado para Macintosh). Foi projetado com uma arquitetura aberta, que possibilita a inclusão de novos plugins que podem ser desenvolvidos por qualquer pessoa, agregando maior flexibilidade ao programa na resolução de inúmeros processamentos (IMAGE PROCESSING AND ANALYSIS IN JAVA, 2010).
Antes da coleta dos dados no software, os examinadores receberam instruções para utilização da ferramenta digital e determinação dos valores angulares.
3.3 Análise da confiabilidade intra- e inter-examinador
Para a análise estatística os dados foram apresentados como média e desvio padrão da média. Para comparação das mensurações angulares por fotogrametria
computadorizada e goniometria quantificados pelos 04 examinadores utilizou-se o Teste
t de Student.
Para estabelecimento da confiabilidade inter e intra-examinadores foram usados o Coeficiente de Correlação Intra-classe (CCI). O nível de significância foi fixado em alfa<0,05 e IC 95%.
4 RESULTADOS
Nos resultados apresentados sob a forma de média e desvio padrão foi possível observar que não houve diferenças significativas na mensuração angular pelos 04 examinadores quando utilizando a fotogrametria computadorizada. Contrariamente, na goniometria houve diferenças na determinação do valor angular nas variáveis: ângulo Q do joelho (p=0,0114), ângulo de extensão/flexão do joelho (p=0,0233) e ângulo tíbio-társico do tornozelo (p<0,0001).
Tabela 1: Correlação inter-examinadores dos valores de Média ± Desvio Padrão da Média (SD) para os parâmetros avaliados das mensurações angulares por fotogrametria digital e goniometria.
Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4 VARIÁVEIS
Média±SD Média±SD Média±SD Média±SD P
Fotogrametria computadorizada ACC 9,5±4,11 8,77±4,57 10,0±5,09 9,46±4,13 0,8044 AQ 15,92±6,17 17,27±5,89 14,65±6,25 14,77±5,28 0,8396 AEFJ 4,96±3,08 5,62±3,54 5,04±3,54 4,89±4,51 0,1255 ATT 29,38±6,85 28,58±6,07 27,12±5,69 27,77±5,64 0,5660 Goniometria ACC 9,77±3,45 8,62±2,98 9,73±2,51 9,46±4,13 0,5663 AQ 11,00±3,32 11,62±4,38 11,92±4,11 14,77±5,28a 0,0114* AEFJ 2,42±3,04 5,15±4,16 2,85±3,75 4,89±4,51 0,0233 ATT 23,77±4,05b 18,08±4,65c 28,42±4,75 27,77±5,64 < 0.0001**
Legenda: Média, Média Aritmética dos valores obtidos; SD, Desvio Padrão da Média; ACC – Ângulo de carga do
cotovelo; AQ – Ângulo Q do joelho; AEFJ – Ângulo de Extensão/Flexão do joelho; ATT – Ângulo tibiotársico do tornozelo *p<0,05 e **p<0,001 para One-way ANOVA. ap<0,05 em relação dos outros examinadores para o teste de Newman-Keuls; bp <0,01 em relação aos examinadores 3 e 4 para o teste de Newman-Keuls. c p<0,001 em relação aos examinadores 1, 3 e 4 para o teste de Newman-Keuls.
Os resultados da correlação intra-examinadores para a quantificação angular pelo método goniométrico e fotogramétrico estão apresentados nas tabelas 02 a 05. Nota-se que na analise de correlação intra-classe os dados mostram entre ele correlação satisfatória tanto na avaliação goniométrica quanto na avaliação biofotogrametrica
Tabela 2: Avaliação intra e inter-examinadores na mensuração do Ângulo de carga do cotovelo. Teresina-2010.
Biofotogrametria Goniometria Biofotogrametria X Goniometria M(DP) M(DP) CCI P m(d) IC 95% Avaliador 1 9,500(4,11) 9,769 (3,44) 0,6045 0,0011 0,269(3,41) [-2.384 ; 1.845] Avaliador 2 8,769 (4,57) 8,615 (2,98) 0,1458 0,4772 0,154(5,08) [-1.998 ; 2.306] Avaliador 3 10,00 (5,09) 9,712 (2,49) 0,6514 0,0003 0,288(3,96) [-1.950 ; 2.527] Avaliador 4 9,462 (4,13) 8,385 (2,84) 0,5871 0,0016 1,07(3,37) [-0.9002 ; 3.054] Legenda: M = média; DP = desvio padrão; CCI = Coeficiente de Correlação Intraclasse; m(d) = média da diferença (desvio padrão da diferença); IC 95% = Intervalo de concordância.
Tabela 3: Avaliação intra e inter-examinadores na mensuração do Ângulo Q do joelho. Teresina, 2010.
Biofotogrametria Goniometria Biofotogrametria X Goniometria
M(DP) M(DP) CCI P m(d) IC 95%
Avaliador 1 15,92(6,17) 11,00(3,32) 0,3511 0,0785 4,923(5,89) [-6,62; 16,47] Avaliador 2 17,27(5,89) 11,62(4,38) 0,2580 0,2031 5,65(6,37) [-6,84; 18,14] Avaliador 3 14,65(6,25) 11,92(4,11) 0,4597 0,0181 2,73(5,68) [-8,41; 13,88] Avaliador 4 14,77(5,27) 14,77(5,28) 0,3758 0,0584 3,53(5,45) [-7,15; 14,23] Legenda: M = média; DP = desvio padrão; CCI = Coeficiente de Correlação Intraclasse; m(d) = média da diferença (desvio padrão da diferença); IC 95% = Intervalo de concordância.
Tabela 4: Avaliação intra e inter-examinadores na mensuração do Ângulo do Joelho (Ângulo flexo/extensão do joelho). Teresina, 2010.
Biofotogrametria Goniometria Biofotogrametria X Goniometria
M(DP) M(DP) CCI p m(d) IC 95%
Avaliador 1 4,962(3,79) 2,423(3,04) 0,0575 0,7804 2,538( 4,19) [-5,688; 10,765] Avaliador 2 5,615(4,70) 5,154(4,16) 0,3016 0,1343 0,462(5,26) [-9,839; 10,762] Avaliador 3 5,038(3,54) 2,846(3,75) 0,3472 0,0822 2,192(4,167) [-5,974; 10,359] Avaliador 4 4,885(4,51) 4,038(2,94) 0,2893 0,1517 0,846(4,62) [-8,207; 9,899]
Legenda: M = média; DP = desvio padrão; CCI = Coeficiente de Correlação Intraclasse; m(d) = média da diferença (desvio padrão da diferença); IC 95% = Intervalo de concordância.
Tabela 5: Avaliação intra e inter-examinadores na mensuração do Ângulo tíbio-társico do tornozelo. Teresina, 2010.
Biofotogrametria Goniometria Biofotogrametria X Goniometria
M(DP) M(DP) CCI P m(d) IC 95%
Avaliador 1 31,31(13,33) 23,77(4,05) 0,5850 0,0017 7,538(11,438) [-14,88; 29,96] Avaliador 2 28,58(6,07) 18,08(4,65) 0,0664 0,7473 10,500(7,399) [-4,00; 25,00] Avaliador 3 29,04(12,97) 26,37(4,73) 0,3340 0,0954 0,673(12,228) [-23,29; 24,64] Avaliador 4 27,77(5,64) 25,88(5,06) 0,2695 0,1830 1,884(6,482) [-10,82; 14,59] Legenda: M = média; DP = desvio padrão; CCI = Coeficiente de Correlação Intraclasse; m(d) = média da diferença (desvio padrão da diferença); IC 95% = Intervalo de concordância.
5 DISCUSSÃO
No contexto clínico, uma medida não pode ser considerada significativa se não é válida e confiável. A postura e a ADM podem ser avaliados e reavaliados pelo mesmo ou por diferentes profissionais de saúde, portanto a confiabilidade da medida é um importante parâmetro para permitir a consistência dos dados ao longo da evolução dos pacientes e nos estudos científicos (VENTURINI et al., 2006b).
Nesse aspecto, com o intuito de verificar o grau de correlação inter-examinadores, nos resultados deste estudo pode-se verificar que não existem diferenças estatisticamente significantes nas avaliações por fotogrametria nas 04 variáveis estudadas (ângulo de carga do cotovelo, ângulo Q, ângulo do joelho e ângulo tíbio-társico); não obtendo os mesmos níveis de significância quando os examinadores usaram o goniômetro como ferramenta de determinação do valor angular.
5.1 Ângulo de Carga do cotovelo
Na literatura, muitos estudos analisaram a confiabilidade inter- e intra-examinador nas medidas de arcos de movimento para flexão e extensão do cotovelo (ARMSTRONG et
al.,1998; CLELAND, 2006; GOKTEPE et al., 2009) e supinação e pronação do antebraço
(FLOWERS, et al., 2001; CLELAND, 2006). Porém não foram encontrados estudos que estabelecessem a confiabilidade de avaliação do ângulo de carga do cotovelo.
Este ângulo é definido como o ângulo entre o eixo anatômico da ulna e úmero medido no plano antero-posterior (sagital) em extensão(figura 04). O ângulo é menor em crianças que nos adultos e é maior em mulheres que em homens, alcançando a média de 10-13 graus de angulação valga, respectivamente, com uma ampla distribuição em ambos (NORDIN; FRANKEL, 2003).
Figura 4: Tipos de ângulos de carga do cotovelo. A- cotovelo normal, B- cotovelo valgo, C-cotovelo varo. Fonte: Neumann (2005).
A similaridade dos resultados obtidos entre os dois métodos de quantificação angular estudados (goniometria e fotogrametria) mostrou que todos os examinadores utilizaram as ferramentas de avaliação de forma similar.
É muito provável que existam diferenças, mesmo que discretas, na precisão das medidas de goniometria e fotogrametria nas diferentes articulações do corpo. Os erros de medição podem ser influenciados: (1) por diferenças no comprimento do segmento, (2) a identificação dos marcos ósseo ou (3) a posição em que as articulações são avaliadas. Assim, variações individuais entre os voluntários e os diferentes níveis de habilidade geométrica entre os examinadores exige que os dados sejam interpretados com cautela, reconhecendo que variações na ADM podem ser detectadas no processo de avaliação do estado do paciente e/ou da eficácia de um tratamento.
Chaves et al. (2008) relata que na goniometria, deve-se considerar a dificuldade de localização dos pontos de referência anatômicos e a profundidade dos tecidos moles para a colocação do eixo e braços fixo e móvel do equipamento.
Neste estudo a precisão das medições do ângulo de carga do cotovelo na fotogrametria foram um pouco maior que a goniometria. A variância dos dados podem ser resultados de aberrações ópticas, tais como, a paralaxe(ii) durante a leitura do transferidor do goniômetro). Em algumas situações clínicas onde se desejam avaliar ou documentar pequenas alterações da ADM a fotogrametria pode ser o melhor método (CLELAND, 2006).
Quando mensurado o CCI entre os grupos de examinadores para determinar a correlação intra-examinadores no ângulo de carga do cotovelo foi observado uma correlação satisfatória nas quantificações angulares (Tabela 02). Isso provavelmente porque para tornar as quantificações angulares mais confiáveis, os examinadores usaram posições e pontos de referência anatômicos consistentes com os quais alinharam os braços e eixo do goniômetro e no software ImageJ traçaram as duas semi-retas.
5.2 Ângulo Q do joelho
O goniômetro tem sido amplamente usado para avaliar a ADM do joelho, porém as pesquisas de confiabilidade e as validades das medidas apresentam resultados variados (GAJDOSICK, 2001).
O ângulo Q (figura 05) é formado pela intersecção das linhas traçadas a partir da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e da tuberosidade da tíbia através do ponto médio da patela (CLELAND, 2006; SACCO; TANAKA, 2008). Nos homens, esse ângulo é de 13 graus e nas mulheres, de 18 graus. Esse ângulo é importante na prática clínica, pois a alteração dos valores de referência para homens e mulheres pode estar associada a disfunções no joelho, tais como condromalácia patelar ou subluxação patelar. (AMATUZZI, 2004)
Figura 5: Ângulo quadriciptal (ângulo Q) Fonte: Cleland(2006).
No estudo de Tomsich et.al (1996) , com 27 indivíduos assintomáticos, o nível de confiabilidade encontrado para a mensuração do alinhamento patelofemoral (ângulo Q), foi de média a boa intra-examinador (0,63) e fraca (0,23) inter-examinador.
Greene et al. (2001) investigou através do coeficiente de correlação intraclasse (ICC), a confiabilidade intra- e inter-examinador da mensuração do ângulo Q comparado com medidas deste ângulo em imagens radiográficas. Para as medições inter-examinador, os ICC oscilaram entre 0,17-0,29 enquanto para as medidas intra-, os CCI oscilaram entre 0,14-0,37. A média do ICC entre a mensuração in vivo e as derivadas das radiografias variaram entre 0,13-0,32. Este estudo, portanto, demonstra um nível de confiabilidade pobre inter- e intra-examinador e fraca correlação entre a avaliação in vivo e análise radiográfica do ângulo Q.
Entretanto, encontrar um erro padrão na avaliação do ângulo Q pode favorecer uma decisão clínica importante. Piva et al. (2006) observou que um erro em 2,4 graus equivaleria a aumentar ou diminuir a força lateral do quadríceps em 2,9kg em um indivíduo onde o quadríceps gera uma força de 68 kg/f. Por essa razão, alternativas para o uso de uma goniometria padronizada devem ser levadas em consideração.
Os dados aqui apresentados (Tabela 1 e 3) mostram uma boa correlação inter-examinador para avaliação fotogramétrica e baixa na mensuração clínica com o goniômetro; estes dado corroboram com os estudos de Greene et al.(2001) que encontraram uma confiabilidade intra- e inter-examinadores baixa para a medida clínica desse ângulo.
Por outro lado, Caylor, Fites e Worrel (1993) encontraram resultados de ICC acima de 0,80 para a confiabilidade intra-examinador e acima de 0,60 para a confiabilidade inter-examinador para a medida do ângulo Q.
Acredita-se que a ICC baixa na correlação intra-examinador e inter-examinador por goniometria possivelmente pelos pontos anatômicos de referência serem distantes entre si e dispostos de maneira que a conformação dos segmentos, inclusive devido à massa muscular, atrapalha o posicionamento dos braços do goniômetro. A medida do ângulo Q envolve posturas de mais de um complexo articular, dentre os quais destacam-se a pelve, quadril, fêmuro-patelar e fêmuro-tibial, somando entre si quase uma dezena de graus de liberdade (SACCO, et.al, 2007). Dessa forma, alterações posturais em cada um dos graus de liberdade desses três complexos articulares (pelve, quadril e joelho) podem alterar a medida do ângulo Q tanto na goniometria quanto na fotogrametria.
5.3 Ângulo de Flexão/Extensão do Joelho (Ângulo do Joelho)
O alinhamento do joelho (ou seja, o ângulo formado pela intersecção do quadril, joelho, tornozelo), é um fator determinante da distribuição da carga. Em teoria, qualquer mudança a partir de um alinhamento neutro ou colinear do quadril, joelho e tornozelo afetará a distribuição de carga no joelho (SHARMA, et al.,2001).
A execução da marcha também pode ser afetada por alteração desse ângulo. Se um indivíduo apresenta, por exemplo, um genu recurvatum (figura 06), ele transferirá o peso do corpo diretamente a partir do fêmur e tíbia sem amortecimento e absorção que uma flexão do joelho proporciona durante a fase de contato do calcâneo no solo.
Figura 6: Inclinação do tronco para frente devido a hiperextensão do joelho (genu recurvatum) Fonte: Neumann(2006).
Pesquisa feita por Fonseca et al. (2005), com 06 voluntários (12 pernas) para estabelecer a correlação entre a fotogrametria e goniometria do ângulo do joelho, indicaram uma boa correlação (r=0,92) entre as medidas fotogramétricas e goniométricas e não mostraram diferença significativa entre os valores obtidos através dessas duas medidas (p=0,500). Esses resultados sugerem que a fotogrametria é uma medida válida comparada a goniometria para a avaliação do ângulo do joelho.
Gajdosick (2001) encontrou alta confiabilidade intra-examinador para a medida da ADM do joelho utilizando o goniômetro universal com correlação variando de boa a excelente. No presente estudo foi possível inferir que a mensuração do ângulo de flexão/extensão do joelho ou ângulo do joelho realizada pelos 02 diferentes métodos de
avaliação, apresentou confiabilidade variada tanto intra- como inter-examinadores. (Tabela 01 e 04).
A partir do resultado de nossos testes de confiabilidade, discordamos da aceitação do método de avaliação por goniometria como aceitável para quantificação angular do joelho proposto em alguns estudos (BRAZ; CASTILO GOES; CARVALHO, 2008; VENTURINI et al., 2006a). Em nosso estudo foi possível verificar que houve diferença estatisticamente significante nos valores encontrados inter-examinadores na quantificação angular por goniometria (p=0,0233) (Tabela 1).
Da mesma forma na correlação intra-examinador foi possível observar diferenças significativas nas estimativas angulares determinadas pelos examinadores 1 e 3 (p<0,01 e p<0,05, respectivamente).
Várias fontes potenciais de dificuldade tais como: medir o paciente em várias posturas, erros no manuseio do instrumento, nível de cooperação do paciente ou habilidade do examinador podem fazer com seja mais difícil obter um valor angular equivalente comparada a outro método de avaliação angular. No entanto, neste estudo ainda foi possível obter entre os examinadores (por fotogrametria) medidas confiáveis (p=0,1255).
5.4 Ângulo tíbio-tarsico do tornozelo
Um indivíduo com músculos posteriores pouco encurtados apresentará o ângulo coxofemoral e tíbio-társico do tornozelo, de aproximadamente 90º, ficando a coluna quase na horizontal, durante a inclinação do tronco para frente. Esse ângulo (figura 7) é obtido baseando-se nos pontos anatômicos cabeça da fíbula e maléolo lateral, marcados com etiquetas adesivas (MARQUES, 2003; KENDALL, 2007).
Figura 7: Ângulo tíbio-társcio (TTº).
Corroborando com estudo de Carregaro, Silva e Gil Coury (2007) com 35 indivíduos sadios do gênero masculino, não sedentários e que tiveram os seus músculos posteriores da coxa analisados em acordo com várias medidas angulares por fotogrametria (entre elas o ângulo tíbio-tarsico - ICC=0.96), os apresenta os valores da média ± desvio padrão da média e aplicação da análise de variância (ANOVA one-way), seguido por teste post-hoc (Newman-Keuls) para comparação dos examinadores no exame do ângulo tibio-társico do tornozelo. Pode-se observar que o ângulo tíbio-társico apresentou boa reprodutibilidade na avaliação por fotogrametria (tabela 5).
O mesmo estudo afirma que todos os ângulos analisados apresentaram ótima reprodutibilidade, intra-avaliadores (ICC=0,98) (CARREGARO; SILVA; GIL COURY, 2007). Porém em nosso estudo foi observado que houve diferenças estatisticamente significativas entre os examinadores na avaliação com o goniômetro (p< 0.0001) e que nas avaliações intra-examinadores houve diferenças principalmente entre o examinador 1 (Tabela 5).
Os menores valores de confiabilidade obtidos através da goniometria em relação à fotogrametria podem ser atribuídos a diferenças no manuseio dos instrumentos de avaliação. Na goniometria, deve-se considerar a dificuldade de localização dos pontos de referência anatômicos, principalmente a cabeça da fíbula. Outro aspecto está relacionado à possibilidade
s no posicionamento do goniômetro prejudicando os níveis de reprodu
que será uti
LEARDINI, 2005) e da identificação correta dos pontos anatômicos por parte do avaliador.
de não fixação do goniômetro sobre o corpo do indivíduo (CHAVES et al., 2008); isso pode ocasionar pequenas oscilaçõe
tibilidade da medida.
Além dos possíveis erros relacionados ao manuseio dos equipamentos, existe ainda o erro introduzido pelo examinador que precisa localizar visualmente a estrutura anatômica
lizada como referência para determinação da posição dos braços do equipamento. O procedimento de análise fotogramétrica demonstrou ser prático e útil. Mas, apesar de a confiabilidade ter sido estabelecida, os achados devem ser vistos com cautela, pois a aplicação desse método em associação com marcadores ósseos superficiais pode estar permeada por erros de medida devido ao movimento dos marcadores na pele (STAGNI; CAPPELLO;
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
É essencial que os profissionais que precisam determinar valores angulares articulares considerem os níveis de confiabilidade dos instrumentos usados para quantificação da ADM no contexto de sua prática própria.
Os menores valores de confiabilidade obtidos através da goniometria em relação à fotogrametria podem ser atribuídos a diferenças no manuseio do equipamento.
Ambos os instrumentos são confiáveis e aceitáveis, porém mais evidências ainda são necessárias para suportar a sua utilização destes instrumentos, pois poucos pesquisadores têm utilizado o mesmo desenho de estudo e a comparação dos resultados entre eles, muitas vezes são difíceis.
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