Luciana Cristina Fosco
EFEITO DE TREINAMENTOS RESISTIDOS SOBRE
MARCADORES INFLAMATÓRIOS, FORÇA E MASSA MAGRA CORPORAL DE PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Presidente Prudente 2011
Luciana Cristina Fosco
EFEITO DE TREINAMENTOS RESISTIDOS SOBRE
MARCADORES INFLAMATÓRIOS, FORÇA E MASSA MAGRA CORPORAL DE PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Presidente Prudente 2011
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências e Tecnologia FCT/UNESP, Campus de Presidente Prudente, para obtenção do título de Mestre no Programa de pós-graduação em Fisioterapia.
Fosco, Luciana Cristina.
F854e Efeito de treinamentos resistidos sobre marcadores inflamatórios, força e massa magra corporal de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica / Luciana Cristina Fosco. - Presidente Prudente: [s.n], 2011
102 f.
Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências e Tecnologia
Orientador: Ercy Mara Cipulo Ramos
Banca: Dionei Ramos, José Roberto Jardim Inclui bibliografia
1. Doença pulmonar obstrutiva crônica. 2. Treinamento resistido. 3. Interleucinas. 4. Força muscular periférica. 5. Massa magra. 6. Corda elástica I. Autor. II. Universidade Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. III. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação – Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação - UNESP, Câmpus de Presidente Prudente.
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DedicDedicDedicDedico este trabalho as minhas amadaso este trabalho as minhas amadaso este trabalho as minhas amadaso este trabalho as minhas amadas mãe e mãe e mãe e mãe e
irmã, Elisabete e Lillian, por todo amor, compreensão, irmã, Elisabete e Lillian, por todo amor, compreensão, irmã, Elisabete e Lillian, por todo amor, compreensão, irmã, Elisabete e Lillian, por todo amor, compreensão, paciência e apoio ao longo dessa jorna
paciência e apoio ao longo dessa jorna paciência e apoio ao longo dessa jorna
Agradecimentos
Agradecimentos
Agradecimentos
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À Deus! A minha infinita gratidão, por sua misericórdia e amor incondicional em todos os momentos de minha vida!
À minha orientadora, gostaria carinhosamente de chamá-la “inspiradora”, Profª Drª Ercy Mara Cipulo Ramos. Já dizia o matemático: “Na imensidão do deserto um oásis não é o destino, mas uma parada no meio do caminho. No entanto, pode ser difícil abandonar o oásis e prosseguir pelas areias sem pistas, confiante em chegar ao objetivo final. Da mesma forma, muitas vezes os problemas que exigem a criatividade tentam a pessoa que busca resolve-los com respostas que são quase boas, mas não boas o suficiente. É duro afastar-se delas.” (David Perkins). Obrigada, professora, por ensinar durante todos esses anos que as respostas “quase boas” nunca são suficientes, que um oásis em meio ao deserto também não deve ser o destino final. A busca continua mesmo na ausência de pistas!A coragem para continuar? Sempre encontrei em você!
A Profª Drª Dionei Ramos, muito obrigada pelos ensinamentos, atenção, dedicação e carinho a mim dispensados em todos esses muitos anos de convivência. A certeza de seu apoio e confiança foi essencial para minha jornada acadêmica e desenvolvimento desse trabalho.
Ao Prof. Dr. Carlos Marcelo Pastre, por dividir com a “pneumologia” todo o seu conhecimento e experiência clínica e nos respaldar em todos os momentos deste trabalho, desde a sua concepção e planejamento, até sua completa execução e discussão. Sua contribuição foi imprescindível! Muito obrigada!!!
Á Prof. Dra. Flávia A. Guarnier, pela contribuição imensurável para a concepção e discussão deste trabalho e pela realização de todas as análises laboratoriais. Muito obrigada, Flávia!!! A sua boa vontade e disponibilidade (mesmo em momentos impossíveis!) fizeram a diferença! Sou extremamente grata a você! Agradeço ainda ao Prof. Dr. Rubens Cecchini e ao programa de Pós-graduação em Patologia Experimental da Universidade Estadual de Londrina – PR (UEL), que nos forneceu todo o suporte necessário para a realização das análises.
A profª Drª Alessandra Choqueta de Toledo, pelo estímulo ao conhecimento, pelos ensinamentos e discussões de extrema importância durante o desenvolvimento desse trabalho.
Ao Prof. Dr. Ismael Freitas Junior, e alunos e amigos do CELAPAM, pela colaboração para a análise da composição corporal de nossos pacientes, muito obrigada!!!
Aos professores Dr. Neri Alves, Dr. Rubens de Faria Negrão filho e Dr. Fábio Micolis de Azevedo, muito obrigada por todas as discussões sobre a física e a biomecânica!
Ao Dr. José Roberto Jardim, e ao Prof. Dr. Fábio Oliveira Pitta, por aceitarem o convite e contribuírem nas bancas de qualificação e defesa.
Ao querido Prof. Dr. Luiz Carlos Marques Vanderlei. Pela acolhida, por sua prontidão em nos auxiliar sempre, por sua dignidade, ética, profissionalismo, generosidade e especialmente por ser “MESTRE” e ensinar até mesmo quando não se dava conta disso (ou achava que eu passava horas em seu laboratório sem observar?! Isso sem citar tudo que aprendi indiretamente pela convivência com suas alunas!). Obrigada, professor, por sua amizade e confiança durante todos esses anos!
A todos os professores do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da FCT-UNESP, pela contribuição em minha titulação!
Aos profissionais médicos pneumologistas Dr. Ricardo Beneti, Dr. Paulo Roberto Gomes, Dr. Ênio Maia Filho; Dr. Paulo Mazzaro; ao cardiologista Dr. Luiz Carlos Pontes, por toda disponibilidade e auxílio durante a fase de recrutamento de pacientes, diagnóstico e avaliação clínica incial. Muito obrigada!!!
À Profª. Alcirene Policarpo de Souza, e profissionais do Laboratório de Análises Clínicas Marlene Spir S/C Ltda, pela colaboração ímpar e preciosa para a realização das coletas das amostras de sangue de todos os nossos pacientes.
Ao Departamento de Fisioterapia da FCT-UNESP, pelo apoio logístico e financeiro dado ao Programa de Pós-graduação sempre que solicitado, especialmente para realização das atividades de pesquisa realizadas.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e a Fundação para o Desenvolvimento da UNESP (FUNDUNESP) pelo suporte financeiro primordial para a realização deste trabalho.
A Giovana N. B. Ferrari...um agradecimento especial!Amiga, todas as vezes que disse a você MUITO OBRIGADA ainda foram insuficientes pela importância que você teve em minha vida pessoal e profissional nesses dois anos! Saber que poderia confiar e contar com você para o que fosse necessário me tranqüilizou nos momentos mais difíceis; saber também que assumiria comigo novas causas e que conduziria
com afinco, responsabilidade e capacidade ainda um novo projeto, “alimentou” minha fome de pesquisa. Você sempre esteve presente e se “fez” presente com todo o seu profissionalismo, sua determinação e capacidade de iniciativa ímpar! À Rafaela Bonfim e Ana Laura Ricci, muito obrigada meninas, pela colaboração ativa durante esses longos e “infindáveis” dias de treinamento e coletas!!!
A todos os meus amigos do LEAMS (e não poderia deixar de incluir os que por aqui passaram – Graci, Bia, Ale, Ju Cerveira), muito obrigada por cada dia de convívio, por todos os momentos de aprendizado...e também de desabafos, risadas, festinhas, congressos!!!Mas principalmente pela cumplicidade e a segurança que encontrei em nosso grupo! Ju, muuuuito obrigada por todas as espirometrias, questionários do domiciliar, companhia nas longas viagens para Rio Claro...Rafa, Aline...não posso “me fechar” agora...obrigada por TUDO meninas, inclusive pelos momentos literalmente na roça, mas sempre doces (também literalmente!rs). Queridos ICs....obrigada pela colaboração, amizade, respeito e por contribuírem diretamente também para a minha formação! Poder trabalhar com cada um de vocês foi extremamente feliz e gratificante!!! Muito obrigada! Já sinto saudade!
Aos amigos dos laboratórios de Fisiologia do Estresse, Desportiva, GEPFis, LAPMus e Biomecânica,neste especialmente à Lolo (a garota mais e mais!) muito obrigada por todas as contribuições ao trabalho, gráficos, abstract, estatística, mas principalmente pela amizade e carinho!!! Também pelas conversas de corredor, muitas vezes o incentivo e a certeza de que no fim, tudo dá certo!
Aos nossos pacientes, que foram fundamentais para o desenvolvimento desta pesquisa. Em cada sorriso um motivo para amar a profissão que escolhi e desejar contribuir para o crescimento da Fisioterapia por meio da pesquisa.
A “amiga - irmã - mãe” (e não necessariamente nessa ordem) Renata Rossi. Simplesmente por todos os momentos inesquecíveis no curto período de convivência e pela certeza da eterna amizade. “Mãeeeee...não é verdade que acabou, mãe???Que maravilhooooso!”. Rê...obrigada por todas as contribuições para essa pesquisa, por sempre pensar em tudo, e por sempre estar disposta a ajudar nas discussões dos assuntos que foi obrigada a entender, nas estatísticas, na busca “voluntária” de artigos ou simplesmente por estar ali todos os dias! Obrigada, mãe!
A minha “família prudentina”, por todo carinho, acolhida, dedicação e apoio durante todos esses anos!Por me fazer sentir em casa, e ainda filha, irmã, cunhada, sobrinha, neta! Obrigada! De coração! Ao meu namorado, Elson, meu alicerce, obrigada por seu amor, cumplicidade, lealdade e especialmente por toda
a paciência nos infinitos dias (anos?!) de estresse! Obrigada também pela contribuição ativa para a realização dessa pesquisa, e por sempre me incentivar quando o cansaço parecia mais forte!Amo vocês!
Aos meus pais, Bete e Rubinho (in memorian), pelo amor, por minha vida e especialmente por meu maior presente, minha gêmea Lillian, minha sis! A meu padrasto, Reynaldo, e a cada um de meus familiares, muito obrigada por todo carinho, apoio e por confiar sempre em minhas condutas e escolhas. A saudade dói, mas a certeza do amor de vocês é imprescindível e o incentivo que necessito para sempre continuar em busca do que acredito! Obrigada por simplesmente serem TUDO pra mim!Amo vocês!
E por fim, agradeço a todos aqueles que direta e indiretamente contribuíram para a concretização deste trabalho. Muito obrigada!
Epígrafe
Epígrafe
Epígrafe
Epígrafe
“A mente que se abre a uma nova idéia jamais “A mente que se abre a uma nova idéia jamais “A mente que se abre a uma nova idéia jamais “A mente que se abre a uma nova idéia jamais
voltará ao seu tamanho original” voltará ao seu tamanho original”voltará ao seu tamanho original” voltará ao seu tamanho original”
Sumário
Sumário
Sumário
Sumário
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS E QUADROS
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO... 2 2. CASUÍSTICA E MÉTODOS... 10 2.1 Casuística... 10 2.2 Protocolo experimental... 11
2.2.1 Protocolos de treinamento resistido... 12
2.2.1.1 Treino resistido tradicional (RT)... 13
2.2.1.2 Treino resistido com corda elástica (RE)... 14
2.3 Métodos... 18
2.3.1 Avaliação Inicial... 18
2.3.1.1 Métodos para mensuração de sinais vitais, oximetria e grau de dispnéia... 19
2.3.1.2 Determinação do índice da massa corpórea... 20
2.3.2 Estimativa da massa magra corporal... 20
2.3.3 Mensuração da força muscular periférica... 21
2.3.4 Ensaio... 22
2.3.5 Prescrição do exercício... 22
2.3.5.1 Teste de 1RM... 22
2.3.6 Quantificação de citocinas inflamatórias... 26
2.3.7 Tratamento estatístico... 28
3. RESULTADOS... 30
3.1 Caracterização da População... 30
3.2 Citocinas Inflamatórias... 31
3.3 Força Muscular Periférica... 34
3.4 Massa Magra Corporal... 37
4. DISCUSSÃO... 39
4.1 Implicações Clínicas... 52
4.2 Limitações do Estudo... 52
4.3 Perspectivas para Estudos Futuros... 53
5. CONCLUSÕES... 55
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 57 7. ANEXOS
Lista de figuras
Lista de figuras
Lista de figuras
Lista de figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Equipamentos utilizados para o treino resistido tradicional... 13
Figura 2. Posicionamento durante a realização de flexão de joelho... 15
Figura 3. Posicionamento durante a realização de extensão de joelho... 15
Figura 4. Posicionamento durante a realização de flexão de ombro... 16
Figura 5. Posicionamento durante a realização de abdução de ombro... 17
Figura 6. Posicionamento durante a realização de flexão de cotovelo... 17
Figura 7. Níveis plasmáticos de TNF-α durante os momentos das coletas, nos grupos RE e RT. Valores médios seguidos de seus respectivos desvios-padrão expressos em pg/mL... 31
Figura 8. Níveis plasmáticos de IL-10 durante os momentos das coletas, nos grupos RE e RT. Valores médios seguidos de seus respectivos desvios-padrão expressos em pg/mL... 32
Figura 9. Níveis plasmáticos de IL-1β durante os momentos das coletas, nos grupos RE e RT. Valores médios seguidos de seus respectivos desvios-padrão expressos em pg/mL... 33
Lista de tabelas
Lista de tabelas
Lista de tabelas
Lista de tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização dos voluntários quanto ao sexo, idade, anos-maço,
medidas antropométricas e classificação espirométrica expressos em valores absolutos, relativos, médios, desvios-padrão e intervalo de confiança a 95% dos protocolos RE e RT... 30 Tabela 2. Valores médios, seguidos dos seus respectivos desvios-padrão, e
intervalo de confiança a 95% da força (Newton) nos momentos pré e pós-treino obtidos nos protocolos RE e RT, para cada um dos movimentos avaliados (FO, ABO, FC, EJ, FJ)... 35 Tabela 3. Amplitude (delta) do incremento de força para cada um dos
movimentos avaliados, em relação aos protocolos RE e RT. Valores expressos em média e desvio-padrão, e intervalo de confiança a 95%... 36 Tabela 4. Valores médios, seguidos dos seus respectivos desvios-padrão, e
intervalo de confiança a 95% da massa magra nos momentos pré e pós-treino obtidos nos protocolos RE e RT... 37
Lista de abreviaturas e símbolos
Lista de abreviaturas e símbolos
Lista de abreviaturas e símbolos
Lista de abreviaturas e símbolos
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
% - Porcentagem °C – Graus Celsius
ABO – Abdução de ombro ATP – Adenosina trifosfato
CIVM – Contração isométrica voluntária máxima CP – Fosfocreativa
CEAFiR – Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação da Faculdade de Ciências e Tecnologia
DEXA - Absortiometria de raios-X de dupla energia DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica EJ – Extensão de joelho
ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay FC – Flexão de cotovelo
FCT/UNESP – Faculdade de Ciências e Tecnologia – UNESP Campus de Presidente Prudente
FJ – Flexão de joelho FO – Flexão de ombro g – Gramas
GOLD – The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease IFN-y – Interferon gama
IL – Interleucinas IL 18 – Interleucina 18 IL 6 – Interleucina 6 IL 8 – Interleucina 8
IL-10 – Interleucina 10 IL-15 – Interleucina 15
IL-1ra – Receptor antagonista da Interleucina 1 IL-1α – Interleucina 1- alfa
IL-1β – Interleucina 1-beta IMC – Índice de massa corpórea Kda – Quilodalton
keV – Kapar energy Venturis Sdn Bhd (equivalente a aproximadamente 1,6 x 10 -16 joules)
kg – Quilos
kg/m² - Quilo por metro quadrado m – Metros
mL - Mililitro
M/F – Masculino / Feminino M0 – Basal em destreinados
M1 – Efeito agudo em destreinados M2 – Basal em treinados
M3 – Efeito agudo em treinados N – Newton
nF-kB – Fator nuclear kappa B nm – namômetros
NO – Óxido Nítrico
OMS – Organização Mundial de Saúde p – p Valor
pg/mL – Picograma por mililitro RM – Repetição máxima
RP – Reabilitação Pulmonar
RT – Treino resistido com corda elástica RT – Treino resistido tradicional
sTNF-R – Receptores solúveis de TNF-α
sTNF-R55 – Receptor solúvel de TNF-α
sTNF-R75 – Receptor solúvel de TNF-α
TNF-α – Fator de necrose tumoral alfa TRF – Teste de resistência à fadiga UEL – Universidade Estadual de Londrina
Resumo
Resumo
Resumo
Resumo
RESUMO
Introdução: A inflamação sistêmica é um fator relevante na disfunção dos músculos
esqueléticos de indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Esta disfunção pode ser revertida parcialmente por meio de treinamento físico que, contudo, provoca respostas imunes dependentes de vários fatores, entre eles, o tipo, a intensidade e a duração do exercício. Objetivo: avaliar respostas inflamatórias, bem como níveis de força muscular e valores de massa magra em pacientes com DPOC sem tratamento prévio, comparando dois protocolos de treinamento resistido. Casuística e métodos: 24 indivíduos com diagnóstico de DPOC confirmado por
espirometria foram alocados em dois grupos: 12 indivíduos realizaram um treino resistido tradicional (RT) e 12 indivíduos, treino resistido com cordas elásticas (RE). A frequencia do treinamento foi de três vezes por semana, com duração de oito semanas consecutivas. Para a quantificação dos níveis plasmáticos do Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α), Interleucina 1β (IL-1β) e Interleucina 10 (IL-10) foram realizadas coletas de amostras de sangue venoso periférico imediatamente antes e após a primeira e última sessões de exercícios. Foi realizado imunoensaio enzimático (ELISA) e os resultados expressos em pg/mL de citocinas. Força muscular periférica (dinamometria) e massa magra corporal (absortiometria de raios-X de dupla energia – DEXA) foram avaliadas antes e após o treinamento. Para análise estatística Foi aplicado o teste t de Student, Mann-Whitney, Wilcoxon e ANOVA para medidas repetidas ou teste de Friedman seguidos de testes post hoc, com p < 0,05. Resultados: Os níveis plasmáticos de TNF-α, IL-1β e IL-10 não mostraram alterações significativas em nenhum dos momentos analisados para o protocolo RE. Os níveis basais de TNF-α e IL-10 mostraram-se significativamente
aumentados após o período de treinamento com protocolo RT, contudo estes níveis não aumentaram significativamente em resposta aguda ao exercício em nenhum dos momentos analisados. Os níveis basais de IL-1β apresentaram aumento significante somente após a primeira sessão do protocolo RT. Conclusão: No treino resistido com cordas elásticas não houve alteração nos níveis dos marcadores inflamatórios de pacientes com DPOC, além disso, houve ganho de força e de massa magra. Já no treino resistido tradicional houve ganho de força equivalente, sem ganho de massa magra, e aumento nos níveis dos marcadores inflamatórios.
Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica; treinamento resistido;
interleucinas; força muscular periférica; massa magra; corda elástica.
Abstract
Abstract
Abstract
Abstract
ABSTRACT
Introduction: Systemic inflammation is an important factor in skeletal muscle
dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). This dysfunction can be reversed partially by means of physical training, however, that causes immune responses depend on various factors including the type, intensity and duration of exercise. Objective: Objective: To evaluate the inflammatory responses, as well as levels of muscle strength and fat-free mass values in COPD patients without prior treatment, comparing two protocols of resistance training. Casuistic and methods: 24 subjects with a diagnosis of COPD confirmed by
spirometry were divided into two groups: 12 patients underwent conventional resistance training (RT) and 12 subjects, resistance training with elastic bands (RE); the training was executed three times a week during eight consecutive weeks. For the quantification of plasma levels of tumor necrosis factor alpha (TNF-α), interleukin 1β (IL-1β) and interleukin 10 (IL-10) samples were taken from samples of peripheral venous blood immediately before and after the first and last exercise sessions. It was performed enzyme immunoassay (ELISA) and the results were expressed in pg/ml cytokine. Peripheral muscle strength (dynamometry) and fat-free mass (X-ray absorptiometry Dual energy) were assessed before and after training. Statistical analysis was applied the Student t test, Mann-Whitney, Wilcoxon and repeated measures ANOVA or Friedman test followed by post hoc tests, p <0.05. Results: Plasma levels of TNF-α, IL-1β and IL-10 showed no significant changes in any of the times analyzed for the RE protocol. The basal levels of TNF-α and IL-10 were significantly increased after the training period with RT protocol, but these levels did not increase in response to acute exercise in any of the times analyzed. The basal
levels of IL-1β increased significantly only after the first session of the RT protocol. Conclusion: In resistance training with elastic bands there was no change in levels
of inflammatory markers in patients with COPD, in addition, there were gains in strength and fat-free mass. In the traditional resistance training was gained strength equivalent, not fat-free mass, and increased levels of inflammatory markers.
Key-words: Chronic obstructive pulmonary disease; resistance training; interleukins;
Introdução
Introdução
Introdução
Introdução
1. INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um problema de saúde mundial e está previsto que seja a terceira causa mais comum de morte em 2020(1)
.
Além disso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê que a DPOC venha ocupar a quinta posição no ranking mundial de doenças crônicas incapacitantes em 2020 (2) .
Segundo The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD “A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença evitável e tratável, com alguns efeitos extrapulmonares importantes que podem contribuir para um agravamento em alguns pacientes. Seu componente pulmonar é caracterizado pela limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo geralmente é progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão, a partículas ou gases nocivos” (3) .
De acordo com a própria definição, há um reconhecimento crescente de que a doença é uma condição que envolve múltiplos órgãos e sistemas(4). As complicações extrapulmonares da DPOC incluem disfunção do sistema músculo esquelético, diminuição da tolerância ao exercício, inflamação sistêmica, doenças cardiovasculares, caquexia, osteoporose, ansiedade e depressão (5,6,7,8) .
Particular interesse tem sido desenvolvido em relação a implicação aos músculos esqueléticos periféricos, pois sua função (ou disfunção) não somente influencia sintomas que limitam o exercício, mas podem contribuir diretamente para a piora do desempenho físico (9) .
A disfunção muscular esquelética é considerada fator prognóstico negativo na DPOC (10) e pode ser caracterizada pela redução de força e resistência, prejuízo
da capacidade oxidativa e por alteração da distribuição quanto ao tipo de fibra muscular(4,11,12). Doentes pulmonares obstrutivos crônicos apresentam também quantidade reduzida de fosfocreatina (CP) e baixa capacidade de ressintetizá-la (11) .
Admite-se que a fraqueza do músculo esquelético contribui, independentemente dos parâmetros de função pulmonar, para precárias condições de saúde (13), aumento da utilização de serviços de saúde (10) até mesmo da mortalidade(14).Os músculos representam, portanto, uma estrutura em potencial para melhorar a função e qualidade de vida de pacientes com DPOC, em contraste com o prejuízo parcialmente irreversível dos pulmões (15) .
Apesar da relevância clínica e crescente interesse na área, a etiologia das alterações musculares esqueléticas descritas na DPOC permanece desconhecida. A maioria dos autores apontam para causas multifatoriais e ainda, para a diminuição crônica do condicionamento como o principal fator (16, 17, 18) . Hipoxia, hipercapnia, as drogas, como corticosteróides, a depleção nutricional, anabólicos e catabólicos, desequilíbrio hormonal, o estresse oxidativo e a suscetibilidade genética parecem contribuir para o processo (15) . E, cada vez mais, a inflamação sistêmica tem sido postulada como um dos fatores etiológicos potencialmente relevantes da disfunção muscular esquelética observada em pacientes com DPOC (7, 15) .
Como acontece em outras doenças crônicas, na DPOC há uma condição presente de inflamação sistêmica de baixo grau (19, 20, 21, 15) estado no qual os indivíduos apresentam níveis anormalmente elevados de moléculas circulantes que participam de cascatas inflamatórias. Proteína C-reativa (PCR), fibrinogênio, interleucinas (IL), fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), e leucócitos no sangue são os marcadores biológicos mais comumente utilizados para definir a inflamação sistêmica na literatura (22, 23) .
A origem da inflamação sistêmica ainda não está completamente esclarecida. Acredita-se que na DPOC a inflamação pulmonar promove uma liberação de citocinas pró-inflamatórias para a circulação sistêmica. Esses mediadores, por sua vez, estimulam outros órgãos, tais como fígado, tecido adiposo e medula óssea a liberar quantidades excessivas de proteínas da fase aguda, células inflamatórias e outras citocinas para a circulação, o que resulta em um estado permanente de inflamação sistêmica de baixo grau (24) . Dessa forma, a inflamação sistêmica pode ser o resultado de um “overspill” (vazamento) dos eventos inflamatórios e reparativos que ocorrem nos pulmões de pacientes com DPOC (25).
Mesmo durante a fase estável, pacientes com DPOC apresentam aumento de uma série de proteínas inflamatórias na circulação sistêmica, incluindo a proteína C-reativa (PCR), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina(IL) -6 e IL-8 (26, 27)
.
Estes fatores, por estarem envolvidos com a principal via proteolítica, estão associados com a redução de massa muscular e aumento do gasto energético de pacientes DPOC (28) .
Também, um aumento discreto mas significativo nos níveis circulantes de ambos os receptores de TNF55 e 75 (sTNF-R55 e sTNF-R75), (29) IL-10 (30) e IL-18 (31) têm sido descritos em tais pacientes (23)
.
A administração sistêmica de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1 e IL-6) pode causar perda de mais de 10% da massa corporal total em roedores (32). Altos níveis de IL-6 têm sido associados com redução da força de quadríceps e diminuição da capacidade de exercício em portadores de DPOC (33). O TNF-α foi
relacionado inversamente à massa e à força muscular e a IL-1 está envolvida com a degradação da cadeia pesada de miosina (34, 35) .
A IL-10, por sua vez, pode ser considerada um importante agente na resolução de processos inflamatórios. Originalmente nomeada de “fator inibitório de síntese de citocinas” pela sua habilidade de inibir IFN-γ e produção de IL-2, a IL-10 é também conhecida por ser importante supressora da produção de óxido nítrico (NO), este de grande importância em doenças inflamatórias de vias aéreas. Portanto, situações que sejam capazes de aumentar a expressão de IL-10, elevando o seu nível endógeno, teriam importante papel na terapêutica de doenças inflamatórias como asma e DPOC (36) .
Exacerbações da DPOC estão associadas com um aumento ainda mais pronunciado dos marcadores inflamatórios pulmonares ou sistêmicos, aumento esse acima dos níveis presentes durante o fase estável da doença (23, 37, 38, 39) .
A contribuição exata dos diferentes marcadores inflamatórios na disfunção muscular ainda não foi determinada, isso porque muitas citocinas estabelecem relações complexas e, ao participar de diferentes vias de sinalização, podem atenuar ou acentuar o processo inflamatório (40).
Contudo, dados da literatura apontam para uma contribuição do sistema inflamatório no desequilíbrio entre síntese e degradação protéica o que resultaria em disfunção muscular, apoptose, atrofia e fraqueza (41, 42, 43).
A identificação de efeitos sistêmicos da DPOC, especialmente a disfunção muscular, não somente causa uma mudança no entendimento da fisiopatologia da doença como também suscita a importância do exercício para a reabilitação desses pacientes (44) .
A propósito, a prática regular de exercício é capaz de reverter ao menos parcialmente a disfunção muscular da DPOC, melhorar a eficiência mecânica e ainda reduzir a sensibilidade à dispnéia. Além disso, há uma forte evidência de que o treinamento físico melhora a qualidade de vida de pacientes com DPOC (4, 45, 46) . Todavia, embora o exercício esteja normalmente associado a benefícios à saúde, sabe-se que produz efeito sobre citocinas e pode induzir a respostas tanto inflamatórias como antiinflamatórias(47) .
Em indivíduos saudáveis, uma única sessão de exercício intenso é capaz de desencadear uma resposta inflamatória (48). Ao induzir um aumento nos níveis de diversas citocinas inflamatórias pode causar catabolismo, o que por sua vez, poderia refletir como um efeito negativo do exercício em pacientes com DPOC (43) .
Durante a vida diária, os pacientes com DPOC frequentemente realizam atividades físicas em uma porcentagem relativamente elevada da sua capacidade máxima de exercício. Embora ainda não comprovada, é provável que essas atividades possam influenciar o número e a função de células imunes e ainda o nível de estresse oxidativo sistêmico. Consequentemente, esses pacientes podem estar expostos a surtos repetidos das respostas imunitárias que por sua vez, podem afetar os músculos esqueléticos periféricos (49) por meio da indução de danos ou alterações funcionais (43) .
A longo prazo, contudo, o treinamento físico comprovadamente promove alterações fisiológicas benéficas a sujeitos saudáveis (50) e pode ainda reduzir marcadores inflamatórios a niveis basais ou de repouso(51) . Mas é incerto se o treinamento também é capaz de conferir efeitos antiinflamatórios para pacientes com DPOC (52) .
A intensidade do exercício; duração de uma única sessão ou o tempo total de um programa de intervenção; o tipo de exercício (endurance versus resistido; agudo versus treinamento, por exemplo) e ainda características individuais parecem influenciar a natureza da resposta sobre os parâmetros imunes (53).
Considerando a disfunção muscular como uma condição associada a, ou, que resulta em fraqueza muscular (41, 42, 43)e que os músculos de pacientes com DPOC podem ser treinados com o objetivo de ganho de força e massa (54) admite-se a importância do treinamento muscular periférico para estes pacientes, especialmente o treinamento resistido. Contudo, não há consensos em relação à forma de aplicação dessa modalidade de treinamento em programas de reabilitação pulmonar (55)
.
Equipamentos utilizados para o treino resistido tradicional geralmente são de alto custo e não estão disponíveis em grande parte das clínicas públicas e privadas de fisioterapia que oferecem tratamento de reabilitação pulmonar para indivíduos com DPOC. Nesse contexto, o uso de corda elástica torna-se uma opção (17) complementar e viabilizar o tratamento oferecido a estes pacientes, uma vez que, ao manter a individualização do tratamento, é um recurso seguro, de fácil manuseio e baixo custo(56) .
O treino resistido com corda elástica já é amplamente utilizado na prática ambulatorial de fisioterapia (57), sendo pouco difundido em protocolos de exercício para pacientes com DPOC.
O´Shea e colaboradores (2007) (56) verificaram um aumento de 27-43% na força de extensores de joelho de pacientes com DPOC submetidos a um treino de força com bandas elásticas. Este incremento mostrou-se semelhante a trabalhos previamente realizados e que utilizaram outros equipamentos para treino de força de
indivíduos com DPOC (58) e idosos saudáveis (59), viabilizando o uso de resistência elástica como instrumento para o treinamento resistido desses indivíduos.
A maioria dos estudos tem investigado os efeitos do exercício no que se refere à saúde geral, força e resistência muscular, além da redução do risco de doenças doenças cardiovasculares, e ainda na melhora da qualidade de vida (47, 53) .
Atribui-se a prática regular de exercício, por conseguinte, muitos efeitos benéficos para pacientes com doenças inflamatórias crônicas, mas o impacto do exercício sobre a inflamação sistêmica ainda apresenta resultados escassos e heterogêneos (43) .
Diante de efeitos já conhecidos do exercício e do treinamento sobre as citocinas em indivíduos saudáveis, e como estes estímulos promovem também alterações imunes em pacientes com doença inflamatória crônica até agora pouco conhecidas, é importante garantir que os protocolos para tratar a disfunção muscular na DPOC sejam seguros e eficazes, conferindo benefícios objetivos como melhora da força e massa magra, sem intensificar a inflamação sistêmica presente na doença. Investigar diferentes modalidades de treinamento faz-se então necessário para prescrever protocolos de exercício adequados, viáveis e seguros para tratar indivíduos com DPOC.
Assim, diante do fato de que a disfunção muscular periférica de pacientes com DPOC pode ser parcialmente tratada por meio de treino resistido, o objetivo deste estudo foi avaliar respostas inflamatórias, níveis de força muscular e valores de massa magra de indivíduos com DPOC, sem tratamento prévio, comparando dois protocolos de treinamento.
Casuística e Métodos
Casuística e Métodos
Casuística e Métodos
Casuística e Métodos
2. CASUÍSTICA E MÉTODOS
2.1. Casuística
De acordo com levantamento realizado por meio do Banco de Dados da Divisão Regional de Saúde de Presidente Prudente-SP, entre os anos de 2006 e 2008, 150 indivíduos foram hospitalizados com diagnóstico de DPOC, neste município. Destes, 49 indivíduos foram encaminhados ao Setor de Reabilitação Pulmonar do Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação da Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP (CEAFiR) de Presidente Prudente, referência em Reabilitação Pulmonar no município e região. Como protocolo de avaliação do setor, os pacientes encaminhados realizaram espirometria, com a utilização de espirômetro da marca MIR–Spirobank versão 3.6 acoplado a um microcomputador, de acordo com as normas das Diretrizes para Testes de Função Pulmonar (2002) (60). Os valores de normalidade foram os relativos à população brasileira (61) .
Dentre os 49 indivíduos encaminhados ao Setor de Reabilitação Pulmonar, 44 foram considerados aptos para este estudo, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico de DPOC confirmado por espirometria segundo os critérios de GOLD(3); idade acima de 50 anos; ausência de pneumopatias associadas. Com relação aos critérios de exclusão, foram considerados: ocorrências de instabilidades clínicas; co-morbidades cardíacas ou osteomusculares que impedissem a execução do protocolo experimental; insuficiência cardíaca congestiva; diabetes; artrite reumatóide e presença de outras doenças inflamatórias sistêmicas, tabagismo, além de freqüência irregular ao protocolo experimental ou a não realização das avaliações propostas.
Os indivíduos estudados foram alocados ao acaso, de acordo com a ordem de chegada, em dois grupos: 23 indivíduos compuseram o grupo de treino resistido tradicional (RT) e 21 indivíduos compuseram o grupo treino resistido com corda elástica (RE). Contudo, no grupo RE, dois voluntários apresentaram exacerbação no decorrer do período de treinamento e foram, portanto, excluídos do protocolo experimental; no grupo RT, cinco voluntários abandonaram o treinamento. Dessa forma, os últimos dois pacientes encaminhados ao setor foram alocados ao grupo RT para que ambos os grupos, ao final do protocolo, fossem constituídos por um número equivalente de voluntários.
Assim, entre os 44 indivíduos inicialmente inclusos no estudo, 37 concluíram o protocolo experimental. Entre estes, 13 indivíduos não realizaram ao menos uma das avaliações propostas e não foram inclusos na análise estatística final.
Todos os voluntários foram devidamente informados sobre os procedimentos e objetivos deste estudo, e após concordarem, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO I) para efetivar a participação no mesmo. Todos os procedimentos utilizados neste estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP, Campus de Presidente Prudente, processo nº 30/2009 (ANEXO II), e obedeceram à resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
2.2. Protocolo experimental
Os procedimentos pertinentes ao protocolo experimental foram realizados no Setor de Reabilitação Pulmonar do Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação da Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP (CEAFiR).
Primeiramente foi realizada uma avaliação inicial para a identificação dos voluntários e obtenção de dados sobre o histórico da doença e quadro clínico atual do paciente; ainda, realizado exame físico para obtenção dos parâmetros cardiorrespiratórios e verificação das medidas antropométricas.
Foram realizadas ainda as seguintes avaliações e procedimentos:
1. Estimativa da massa magra corporal – por meio da absortiometria de raios-X de dupla energia (DEXA); ao início e término do período de treinamento;
2. Mensuração da força muscular periférica – por meio de dinamômetro digital, ao início e término do período de treinamento;
3. Ensaio – Antes de iniciar o protocolo de treinamento todos os voluntários realizaram ensaio para a aquisição do sentido cinestésico dos movimentos e adequação quanto ao posicionamento e carga do treinamento resistido.
4. Prescrição do exercício – por meio de testes específicos, teste de uma repetição máxima (1 RM) – grupo RT; e teste de resistência à fadiga com cordas elásticas – grupo RE.
5. Quantificação dos níveis plasmáticos de citocinas inflamatórias – por meio da coleta de amostras de sangue venoso realizadas em quatro momentos: antes e imediatamente após a primeira sessão de treinamento resistido, e antes e imediatamente após a última sessão.
2.2.1. Protocolos de treinamento resistido
O treinamento resistido foi realizado durante o período de oito semanas consecutivas, em sessões de 45 a 60 minutos e freqüência de três vezes semanais;
por meio de duas modalidades: treino resistido tradicional (utilização de equipamentos de musculação), e treino resistido com corda elástica.
2.2.1.1. Treino resistido tradicional (RT)
As sessões foram constituídas por alongamentos globais (musculatura de tronco, membros superiores e inferiores) ao início e ao final da sessão; exercícios resistidos para membros inferiores (flexão e extensão de joelho) utilizando os aparelhos de musculação cadeira extensora e cadeira flexora (marca Ipiranga® - Brasil); exercícios resistidos para membros superiores (flexão e abdução de ombro; flexão de cotovelo) utilizando equipamento de polia simples (marca Ipiranga® - Brasil). Os aparelhos foram regulados de acordo com a acomodação adequada do paciente para a correta execução dos movimentos.
Figura 1. Equipamentos utilizados para o treino resistido tradicional.
A intensidade do treino foi determinada inicialmente como 60% de uma repetição máxima (1RM) e foi progressivamente incrementada a cada quatro sessões até atingir 80% de 1 RM. Foram realizadas três séries de dez repetições, para cada um dos grupos musculares exercitados, com intervalo de dois a três
minutos entre as séries(17, 62) . Ao início e término das sessões de exercícios foram verificados pressão arterial, frequência cardíaca, saturação parcial de oxigênio, frequência respiratória, e grau de dispnéia.
2.2.1.2. Treino resistido com corda elástica (RE)
As sessões foram constituídas por alongamentos globais (musculatura de tronco, membros superiores e inferiores) ao início e ao final da sessão; exercícios resistidos para membros inferiores (flexão e extensão de joelho) utilizando cordas elásticas; exercícios resistidos para membros superiores (flexão e abdução de ombro; flexão de cotovelo) utilizando cordas elásticas. Para a execução dos exercícios resistidos foram utilizadas cordas elásticas do tipo tubo látex (marca Lemgruber® - Brasil) e, após ensaios prévios, a espessura foi padronizada em dois milímetros para membros superiores e quatro milímetros para membros inferiores. Ao início e término das sessões de exercícios foram verificados pressão arterial, frequência cardíaca, saturação parcial de oxigênio, frequência respiratória, e grau de dispnéia.
Para a execução dos exercícios resistidos uma extremidade da corda elástica foi fixada ao segmento do corpo que realizaria o arco do movimento e a outra, fixada em uma barra fixa próxima ao solo. O paciente foi orientado e posicionado de acordo com cada grupo muscular a ser exercitado, conforme a descrição e imagens a seguir:
- Flexão de joelho (semitendíneo, semimembranáceo, bíceps femoral): o paciente foi posicionado de frente para a barra fixa, sentado adequadamente, de forma que seus pés estivessem distanciados do chão a uma altura que o permitisse
realizar o arco completo do movimento. Foi orientado que realizasse a flexão total do membro e a seguir, que retornasse à posição inicial para nova sequência.
Figura 2. Posicionamento durante a realização de flexão de joelho.
- Extensão de joelho (quadríceps femoral): Seguiram-se os mesmos procedimentos para a flexão de joelho, porém o paciente foi posicionado de costas para a barra fixa e orientado a executar a extensão completa do membro, de forma sequencial.
- Flexão de ombro (deltóide anterior, peitoral maior – porções clavicular e coracobraquial): o paciente permaneceu em posição ortostática, de costas para a barra fixa. Inicialmente manteve o braço fixo e estendido ao lado do corpo. A seguir, foi orientado a elevar o braço anteriormente até a altura do ombro (90°), e a realizar o movimento de forma sequencial.
Figura 4. Posicionamento durante a realização de flexão de ombro.
- Abdução de ombro (deltóide médio e supraespinhoso): o paciente foi posicionado lateralmente à barra fixa, de forma que o membro contralateral ficasse livre para ser exercitado. Foi orientado a realizar o exercício elevando este membro lateralmente até o ângulo de 90°, de forma sequenci al.
Figura 5. Posicionamento durante a realização de abdução de ombro.
- Flexão de cotovelo (bíceps, braquial, braquiorradial): o paciente permaneceu em posição ortostática, de costas para a barra fixa. Inicialmente manteve o braço fixo e estendido ao lado do corpo e o punho em posição neutra de prono-supinação. Foi orientado a executar movimento de supinação e então flexão de cotovelo, sequencialmente.
A carga do treino foi determinada individualmente (por meio do teste de resistência à fadiga) para cada paciente e para cada grupo muscular exercitado, e foi progressivamente incrementada por meio do aumento de uma série a cada duas sessões (até o máximo de sete séries). Os pacientes realizaram os exercícios com ambos os membros e foi respeitado o período de repouso de 40 segundos a um minuto entre as séries, de acordo com os limites de cada paciente.
Para melhor fidedignidade e reprodutibilidade nas diferentes sessões, no primeiro ensaio foram feitas marcações no solo para facilitar a orientação do paciente quanto ao posicionamento adequado no decorrer da execução do protocolo.
2.3. Métodos
2.3.1. Avaliação inicial
Os voluntários foram identificados coletando-se os dados: nome, endereço, telefone para contato, data de nascimento, idade, sexo. Foram ainda coletadas informações obtidas em avaliação clínica sobre o histórico da doença pulmonar e quadro clínico atual do paciente; presença de outras doenças inflamatórias sistêmicas, co-morbidades cardiovasculares e osteomusculares; histórico tabagistíco.
Durante a avaliação inicial também foram obtidos e registrados os parâmetros cardiorrespiratórios (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação parcial de oxigênio), e medidas antropométricas (peso e altura), para a determinação do índice de massa corpórea (IMC).
2.3.1.1. Métodos para mensuração de sinais vitais, oximetria e grau de
dispnéia.
a) Pressão Arterial
A pressão arterial foi verificada de forma indireta, por meio da utilização de um esfigmomanômetro aneróide e estetoscópio, no braço esquerdo do indivíduo, que permaneceu sentado durante o procedimento. A verificação da pressão arterial foi realizada respeitando os critérios estabelecidos pela V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006) (63). Os valores de pressão arterial foram registrados em ficha individual do participante.
b) Frequência Cardíaca
O padrão de comportamento da frequência cardíaca foi analisado no início e ao final das sessões por meio da palpação da artéria radial, a partir da contagem dos batimentos durante um minuto.
c) Saturação parcial de oxigênio
A saturação parcial de oxigênio no sangue arterial foi verificada por meio de oxímetro da marca BCI 3303. O aparelho foi colocado no dedo médio dos pacientes, de modo não invasivo, fixado por uma presilha. Os pacientes foram monitorados durante todas as sessões e se apresentassem saturação abaixo ou igual a 88% era ofertado oxigênio.
d) Frequência Respiratória
A monitorização da frequência respiratória foi realizada a partir da observação dos movimentos característicos da caixa torácica e contagem do número de incursões respiratórias realizadas pelo indivíduo em um minuto.
e) Método de mensuração grau de dispnéia
Para a mensuração do grau dispnéia foi utilizado o índice de dispnéia de Borg, escala numérica progressiva de 0 a 10, indicando desde a ausência de dispnéia até forte presença desta (64) .
2.3.1.2. Determinação do índice de massa corpórea
Para a determinação do índice de massa corpórea (IMC=peso/estatura2) a análise antropométrica destes indivíduos foi realizada pela mensuração da estatura em posição ortostática, por meio de um estadiômetro (marca Sanny); e do peso corporal, em balança digital (marca Welmy 200). As medidas antropométricas foram obtidas de acordo com procedimentos descritos por Lohman et al. (1988) (65) .
2.3.2. Estimativa da massa magra corporal
A estimativa da massa magra corporal foi realizada por meio da absortiometria de raios-X de dupla energia. Este é um procedimento de avaliação não traumática da composição corporal, que tem sido frequentemente utilizada em investigação e na prática médica na última década, fornecendo informações sobre três compartimentos: massa de gordura, massa livre de mineral e de gordura e massa de mineral ósseo total do corpo(66) . Para estimar a composição corporal pela absortiometria, foi utilizado o equipamento marca Hologic modelo QDR 2000/Plus (Hologic, Waltham) e o software versão 5.56. A técnica consiste na utilização de uma fonte de raios-X e na passagem destes através de filtro de terra rara (cério ou samário), com a qual são obtidos fótons com dois níveis de energia (40 e 70 KeV). O feixe de fótons é dirigido para os tecidos, ocorrendo interações entre os elementos constituintes destes e os fótons. Há, então, atenuação de fótons, que varia de
acordo com a constituição tecidual local. Isto permite a diferenciação dos tecidos, analisados em detector.
2.3.3 Mensuração da força muscular periférica
A mensuração da força foi realizada unilateralmente (membro dominante), antes e após as oito semanas de treinamento, por meio de dinamômetro digital (marca Force Gauge®, modelo FG-100kg) e os resultados foram expressos em Newton (N).
O paciente foi orientado a executar o movimento, resistido por uma faixa inextensível acoplada ao dinamômetro. Uma extremidade da faixa foi fixada a uma barra, e a outra, ao segmento do corpo que executou o movimento. O paciente realizou, portanto, contração isométrica voluntária máxima por seis segundos, seguida de relaxamento do membro. A medida foi repetida até cinco vezes com um intervalo de um minuto entre elas e o maior valor foi registrado.
Para a mensuração da força o indivíduo foi posicionado da seguinte maneira: - Flexores de joelho: paciente sentado, com flexão de quadril e joelhos a 90º. Fixação da faixa por meio de adaptador em tornozelo. O paciente foi orientado a realizar a flexão do joelho contra a resistência.
- Extensores de joelho: Seguiu-se o mesmo posicionamento anterior, entretanto, o paciente foi orientado a realizar a extensão do joelho contra a resistência.
- Flexores de ombro: paciente em posição ortostática com o ombro em flexão de 70º e posição neutra de prono-supinação. A faixa foi fixada em um puxador e o paciente, orientado a realizar a flexão do ombro contra a resistência.
- Abdutores de ombro: paciente em posição ortostática com o ombro abduzido a 70º e posição neutra de prono-supinação. A faixa foi fixada em um puxador e o paciente, orientado a realizar a abdução do ombro contra a resistência.
- Flexores de cotovelo: paciente em posição ortostática, com o braço fixo a região lateral do tronco. A faixa foi fixada em um puxador e o paciente foi orientado a realizar a flexão do cotovelo a 90º contra a resistência.
2.3.4. Ensaio
Antes de iniciar o protocolo de treinamento todos os voluntários realizaram ensaio para a aquisição do sentido sinestésico dos movimentos e adequação quanto ao posicionamento e carga do treinamento resistido.
2.3.5. Prescrição do exercício
2.3.5.1. Teste de 1RM
O teste de 1RM foi realizado para a determinação da carga de exercício do treino resistido tradicional.
O teste consiste em determinar o valor de uma repetição máxima (1RM), a maior resistência que pode ser movimentada através da amplitude de movimento completa e realizada de maneira controlada e em postura adequada, ou seja, sem falha mecânica. Para a determinação da carga utilizada para o exercício do grupo RT foi estipulada para o teste uma carga inicial de 20% do peso corporal para membros inferiores e 5 % do peso corporal para membros superiores. O voluntário foi instruído a realizar o exercício e graduar a sua percepção durante a execução do mesmo em: muito fácil, fácil, médio ou pesado a carga de resistência imposta a ele.
Em seguida, foi dado um intervalo de descanso de 5 minutos e nova carga foi acrescentada, em kg de acordo com sua percepção, para nova execução. O teste foi concluído quando o voluntário alcançou a carga que provocou falha mecânica de execução, e ficou estabelecida como sua carga máxima a última carga a qual conseguiu executar o exercício sem falha mecânica. Não foram realizadas mais do que cinco tentativas para estabelecimento da carga máxima. Se houvesse a necessidade de mais tentativas, o teste seria considerado inválido e o voluntário submetido a um novo teste, em outro dia (62) . Durante a execução dos testes foi dado estimulo verbal aos voluntários.
Para a execução dos testes foram utilizados dois aparelhos de musculação. Os aparelhos utilizados para o teste de 1RM foram os mesmos utilizados para o treinamento resistido do grupo RT e foram escolhidos de forma a permitir que, em ambas as modalidades de exercícios, treino resistido tradicional ou com corda elástica, os mesmos grupos musculares pudessem ser trabalhados a partir de posicionamentos semelhantes.
Os movimentos e os grupos musculares testados para a determinação da medida de 1RM e, posteriormente exercitados no protocolo de treinamento resistido, foram:
- Flexão de joelho (semitendíneo, semimembranáceo, bíceps femoral); - Extensão de joelho (quadríceps femoral);
- Flexão de ombro (deltóide anterior, peitoral maior – porções clavicular e coracobraquial);
- Abdução de ombro (deltóide médio e supraespinhoso); - Flexão de cotovelo (bíceps, braquial, braquiorradial).
2.3.5.2. Teste de resistência à fadiga com corda elástica
O teste de resistência à fadiga (TRF) foi realizado para determinação da carga de exercício do treino resistido com corda elástica. Foi repetido após um mês, para prescrever nova carga.
O TRF consiste em determinar a carga de treinamento com cordas elásticas a partir do maior número de repetições do exercício escolhido (extensão de joelho; flexão de joelho; abdução de ombro; flexão de ombro e flexão de cotovelo), até que se atinja a fadiga muscular. Para a execução do teste foram utilizadas cordas elásticas do tipo tubo látex (marca Lemgruber® - Brasil) e espessura padronizada em dois milímetros para membros superiores e quatro milímetros para membros inferiores.
Inicialmente o paciente foi posicionado de acordo com o exercício escolhido (sentado, para flexão e extensão de joelho; em posição ortostática, para flexão de ombro, flexão de cotovelo e abdução de ombro). Então, uma extremidade da corda elástica foi fixada em uma barra fixa próxima ao solo, enquanto a outra foi fixada no membro que executaria o arco de movimento (por meio de velcro, para membros inferiores; puxador, para membros superiores). Foi solicitado então ao paciente que realizasse o maior número de repetições do movimento, sempre com velocidade e amplitude constantes, e sem compensações. Foram registrados o tempo do teste, o número de repetições e a distância entre os pontos de fixação da corda. Foram considerados critérios de interrupção do teste: fadiga muscular relatada pelo paciente; sinais ou sintomas de intolerância ao exercício; compensações do movimento; alterações na velocidade e/ou amplitude de movimento.
O teste considerado ideal é aquele interrompido por fadiga relatada no tempo de 45 segundos (mais ou menos cinco segundos). Caso o tempo de interrupção do
teste seja inferior a 45 segundos, a carga deve ser diminuída por aumento do comprimento da corda ou diminuição da distância entre os pontos de fixação da corda. Se o tempo de interrupção do teste for superior a 45 segundos, a carga deve ser aumentada por diminuição do comprimento da corda ou aumento da distância entre os pontos de fixação da corda.
A partir dos resultados obtidos no teste de resistência à fadiga, foi determinado o número de séries e repetições específicas para cada grupo muscular a ser exercitado. Assim, a prescrição do exercício foi individualizada para cada paciente a partir do teste de resistência à fadiga, e determinada conforme a descrição a seguir:
a) Cálculo do número de séries:
É desejável que o paciente realize durante o treinamento o mesmo volume de trabalho obtido no TRF. Ainda, as séries dos exercícios devem ser realizadas no tempo máximo de 20 segundos, já que neste tempo o fornecimento imediato de energia provém quase exclusivamente do sistema ATP-CP (67) e, portanto, não há o acúmulo considerável de ácido lático.
Assim, para o cálculo do número inicial de séries (Y) foi realizado regra de três simples: multiplicou-se o tempo total de execução do TRF por 1 (referente à uma série), e dividiu-se por 20 (tempo desejado para a execução de cada série).
Exemplo:
40 (tempo total de execução do TRF) --- Y
20 (tempo ideal para a realização de 1 série) --- 1 (referente a uma série) Y = 40x1
20 Y = 2 séries
b) Cálculo do número de repetições:
O número inicial de repetições (X) foi calculado por regra de três simples: multiplicou-se o número de repetições realizados no TRF por 20 (referente a 20 segundos, tempo ideal de realização de cada série) e dividiu-se então pelo tempo total de execução do teste.
Exemplo:
40 (repetições realizadas no TRF) --- 40 (segundos) X --- 20 (segundos) X= 40 x 20
40
X= 20 repetições
A partir do cálculo inicial de séries e repetições específicas para cada tipo de exercício, o incremento da carga de treinamento foi realizado por meio do acréscimo de uma série a cada dois estímulos, ou seja, a cada dois dias de realização dos exercícios. Ao término de um mês, o teste de resistência à fadiga foi repetido para se determinar a nova carga de treinamento.
2.3.6. Quantificação de citocinas inflamatórias
Para a quantificação dos níveis plasmáticos do Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), Interleucina 1β (IL-1β) e Interleucina 10 (IL-10) foi realizada coleta de amostras de 3 mL de sangue venoso, retiradas por punção de veia periférica em tubos à vácuo, nos seguintes momentos:
M0 – BASAL EM DESTREINADOS: Antes da primeira sessão de treinamento para verificação dos níveis plasmáticos basais das citocinas em destreinados;
M1 – EFEITO AGUDO EM DESTREINADOS: Imediatamente após a primeira sessão de treinamento para a verificação dos níveis plasmáticos das citocinas após o efeito agudo do exercício em destreinados;
M2 – BASAL EM TREINADOS: Antes da última sessão de treinamento para a verificação dos níveis plasmáticos basais das citocinas em treinados;
M3 – EFEITO AGUDO EM TREINADOS: Imediatamente após a última sessão de treinamento para a verificação dos níveis plasmáticos das citocinas após o efeito agudo do exercício em treinados.
As coletas foram realizadas sempre no período da manhã, entre as oito e 12 horas. O sangue foi prontamente separado e as alíquotas de plasma imediatamente estocadas à -70ºC até o uso. As concentrações plasmáticas foram medidas por imunoensaio enzimático (ELISA), usando kit com anticorpo para TNF-α (R&D Systems). As concentrações plasmáticas das Interleucinas 1β e 10 também foram medidas por kit (R&D Systems) e lidas em leitor de microplacas (Biotek, Biosystems). As leituras foram realizadas no comprimento de onda de 490 nm e os resultados expressos em pg/mL de citocinas.
Os procedimentos para coleta sanguínea foram realizados no CEAFIR por profissionais do Laboratório de Análises Clínicas Marlene Spir S/C Ltda, localizado em Presidente Prudente – SP. As amostras de sangue coletadas foram analisadas no Laboratório de Patologia Experimental da Universidade Estadual de Londrina – PR (UEL).
2.3.7. Tratamento estatístico
Estatística descritiva foi realizada para caracterização da amostra estudada e os resultados apresentados como média, mediana, desvio-padrão e intervalo de confiança.
Inicialmente foi aplicado o Teste Shapiro Wilk para normalidade dos dados seguido de teste t de Student para dados pareados e Wilcoxon quando relacionados valores pré e pós intervenção das variáveis força muscular e massa magra. Para análise intergrupos de ganho de força foi utilizado teste t para dados não pareados. Além disso, a comparação dos níveis plasmáticos das citocinas entre os momentos estudados foi realizada por meio do teste ANOVA para medidas repetidas seguida do pós teste de Tukey e para aqueles momentos que não atribuíram distribuição normal utilizou-se o teste de Friedman seguido do pós teste de Dunn. A análise intergrupos dos momentos estudados foi realizada pela aplicação do teste t de Student para dados não pareados e Mann- Whitney.
Diferenças nesses testes foram consideradas significantes quando o valor de "p" foi menor que 0,05.
O software utilizado para as análises foi o Minitab – versão 13.20 (Minitab, PA., USA) e GraphPad InStat – versão 3.01.
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
3. RESULTADOS
3.1. Caracterização da População
A caracterização dos 24 voluntários analisados quanto a sexo, idade, anos-maço e medidas antropométricas, bem como a classificação quanto à gravidade da doença, segundo GOLD, está descrita na tabela 1.
Tabela 1. Caracterização dos voluntários quanto ao sexo, idade, anos-maço, medidas antropométricas e classificação espirométrica expressos em valores absolutos, relativos, médios, desvios-padrão e intervalo de confiança a 95% dos protocolos RE e RT.
Legenda: RE = treino resistido com corda elástica; RT = treino resistido tradicional; M = masculino; F = feminino; kg = quilograma; m = metro; IMC = índice de massa corpórea.
RE RT Sexo (M/F) Idade (anos) Anos-maço 8 (66.66%) / 4 (33.33%) 64.8 ± 9.27 [58.18 – 69.97] 68.2 ± 50.46 [32.10 – 104.30] 8 (66.66%) / 4 (33.33%) 66.25 ± 7.32 [61.59 – 70.90] 82.55 ± 43.69 [48.97 – 116.14] MEDIDAS ANTROPOMÈTRICAS Peso (kg) Altura (m) IMC (kg/m2) 65.66 ± 13.74 [56.93 – 74.40] 1.66 ± 0,06 [1.62 – 1,70] 23.75 ± 4.91 [20.63 – 26.88] 70.95 ± 14.02 [62.05 – 79.86] 1.64 ± 0.08 [1.59 – 1.69] 26.09 ± 4.49 [23.24 – 28.95] CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IV 1 (8%) 4 (34%) 6 (50%) 1 (8%) 1 (8%) 7 (59%) 4 (33%) -
Não foi verificada diferença estatística significante entre os grupos RE e RT para as variáveis idade (p= 0,5320), anos-maço (p=0,5186), peso (p= 0,3607), altura (p=0,5819) e IMC (p= 0,2363). Ainda, nota-se a mesma proporção de indivíduos do mesmo sexo em ambos os grupos.
3.2. Citocinas inflamatórias
As figuras 1, 2 e 3 representam as quantificações dos níveis plasmáticos dos marcadores da inflamação TNF-α, IL-1β e IL-10 (valores médios em pg/mL)
realizadas durante todos os momentos de coletas, para os grupos RE e RT.
Figura 7. Níveis plasmáticos de TNF-α, em pg/mL, durante os momentos das coletas nos grupos RE e RT. Valores expressos em média ± desvio padrão. * Valores com diferença estatística em relação ao MO do grupo RT (Teste Friedman seguido do pós teste de Dunn; p < 0.05). # Valor com diferença estatística em relação ao M3 do grupo RT (Teste t de Student para dados não pareados; p < 0.05). Legenda: RE = treino resistido com corda elástica; RT= treino resistido tradicional; M0 = basal em destreinados; M1 = efeito agudo em destreinados; M2 = basal em treinados; M3 = efeito agudo em treinados.
Houve diferença estatística significante entre os valores médios dos níveis plasmáticos de TNF- α nos momentos MO e M2 (p<0,05); e M0 e M3 (p<0,05) para o grupo que realizou o protocolo RT.
Também foi encontrada diferença estatística significante entre os valores médios dos níveis plasmáticos de TNF- α quando comparados os grupos RE e RT no momento M3 (p=0,0245).
Em relação ao protocolo RE, não houve diferença estatística significante entre os níveis plasmáticos de TNF- α em nenhum dos momentos analisados (p>0,05).
Figura 8. Níveis plasmáticos de IL-10, em pg/mL, durante os momentos das coletas nos grupos RE e RT. Valores expressos em média ± desvio padrão. *Valores com diferença estatística em relação ao MO do grupo RT (Teste Friedman seguido do pós teste de Dunn; p < 0.05). # Valores com diferença estatística em relação ao mesmo momento do grupo RT (Para M2 e M3 teste t de Student para dados não pareados e para M1 teste Mann-Whitney; p < 0.05). Legenda: RE = treino resistido com corda elástica; RT= treino resistido tradicional; M0 = basal em destreinados; M1 = efeito agudo em destreinados; M2 = basal em treinados; M3 = efeito agudo em treinados.
