TÍTULO: Reabilitação na lesão traumática do plexo braquial: revisão da literatura AUTORES: Pedro Henrique Reis Rabelo1 , Giulliano Gardenghi2
1. Fisioterapeuta do Instituto Movimento Reabilitação, Pós-graduando em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI), Goiânia/GO - Brasil.
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP – Brasil.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Pedro Henrique Reis Rabelo. Rua do
Bordalo, Quadra 58, Lote 10, Condomínio Privê Atlântico, Jardim Atlântico, Goiânia - GO, Brasil. Telefone: (62) 8237-1900. E-mail: phrr9@hotmail.com.
RESUMO
Introdução: As afecções do plexo braquial apresentam 50% de sua etiologia
relacionada a eventos traumáticos, com predominância para vítimas em idade produtiva. As sequelas da lesão geralmente envolvem desarranjos sensório-motores graves que se manifestam de acordo com o mecanismo de trauma, a área do plexo atingida e o tipo do comprometimento neural. Os componentes básicos no processo de recuperação funcional do paciente envolvem a intervenção médico-cirúrgica, a fisioterapia e a terapia ocupacional, intencionando proporcionar aos indivíduos o maior nível de independência possível. Objetivo: Verificar a ocorrência de descrições científicas que orientem a reabilitação física e recuperação funcional para pacientes adultos que foram acometidos por lesões traumáticas do plexo braquial.
Metodologia: Foi realizada uma pesquisa, em caráter de revisão de literatura, na
base de dados LILACS, em busca de trabalhos relacionados ao tema de lesões traumáticas do plexo braquial. Os descritores utilizados foram plexo braquial e neuropatias do plexo braquial, ambos relacionados com as palavras modalidades de fisioterapia ou reabilitação. Resultados: Dez diferentes estudos foram encontrados, porém, apenas dois foram enquadrados nos critérios de inclusão e não exclusão desta pesquisa. Estes trabalhos descreviam processos de reabilitação com foco em atividades funcionais, um constituído sobre o formato metodológico de ensaio clínico prospectivo e o outro apresentava o relato de um caso. Conclusão: O trabalho especializado para o tratamento de lesões traumáticas do plexo braquial parece envolver reabilitação multidisciplinar, com as abordagens terapêuticas específicas às implicações da lesão, além da necessidade de recuperação funcional individual dos pacientes.
Palavras-chave: Plexo Braquial; Neuropatias do Plexo Braquial; Reabilitação; Modalidades de Fisioterapia.
ABSTRACT
Introduction: The conditions of the brachial plexus present 50% of its etiology
related to traumatic events, they predominantly affect victims of working age. The injury sequelae usually involve severe sensorimotor disorders that manifest themselves according to mechanism of injury, the area plexus reached and the type of nerve involvement. The basic components of the patient's functional recovery process involve medical-surgical intervention, physical therapy and occupational therapy, aiming to provide the patients more independence. Objective: Check the occurrence of scientific descriptions that guide the physical rehabilitation and functional recovery for adult patients who were affected by traumatic brachial plexus injuries. Methodology: As a literature review, a research was carried out in LILACS database searching for papers related to the theme of traumatic brachial plexus injuries. Brachial plexus and brachial plexus neuropathies were used as descriptors, both related to the words physical therapy modalities or rehabilitation. Results: Ten different studies were found, however, only two of them matched the criteria defined for inclusion and not exclusion of this research. These studies described rehabilitation processes focusing on functional activities, one of them was done as a methodological format of prospective clinical trial and the other presented the report of a case. Conclusion: The skilled labor for the treatment of traumatic brachial plexus injuries appears to involve multidisciplinary rehabilitation, with specific therapeutic approaches to the implications of injury, besides the need of individual functional recovery of patients.
Keywords: Brachial Plexus; Brachial Plexus Neuropathies; Rehabilitation; Physical Therapy Modalities.
INTRODUÇÃO
Nervos espinhais são aqueles que apresentam origem na medula espinhal e fazem conexões para determinar a inervação, sensitiva e motora, do tronco, membros e partes da cabeça1. A inervação dos membros superiores envolve a participação de raízes de C5 a T1 (ocasionalmente C4 e T2) que, após emergirem dos forames intervertebrais, se conectam formando o plexo braquial2.
O plexo braquial tem seu trajeto anatômico disposto entre os músculos escaleno anterior e médio, abaixo da clavícula e primeira costela projetando-se em direção ao apêndice superior, basicamente originado por três troncos nervosos: superior, constituído pelas raízes de C5 e C6; médio, formado por C7; inferior, constituído pelas raízes de C8 e T1. Após outra série de anastomoses e divisões o plexo braquial originará os nervos periféricos: musculocutâneo, axilar, mediano, radial e ulnar1,2.
De acordo com Limeira et al.3 as afecções do plexo braquial apresentam 50% de sua etiologia relacionada a eventos traumáticos, provavelmente graças sua área de exposição razoavelmente superficial e grande mobilidade entre o pescoço e o ombro, que particularmente expõe o plexo a vetores de tração e estiramento4. Flores5 apresentou, em um estudo de caráter epidemiológico, referências estimando dados sobre as afecções traumáticas do plexo braquial nos Estados Unidos e continente europeu. Nestes locais até 20% das afecções do sistema nervoso periférico envolviam o plexo braquial, entre estas 80 a 90% foram causadas por acidentes com veículos automotores, com predominância para vítimas jovens e do sexo masculino. No mesmo trabalho, Flores5 apresenta dados de hospitais públicos do Distrito Federal (Brasil), onde a incidência anual é de aproximadamente 1,75 casos a cada 100.000 indivíduos.
As sequelas da lesão geralmente envolvem desarranjos sensório-motores graves, como dor neuropática severa, atrofia e paresia muscular além de hipoestesia tátil, térmica e dolorosa. Essas se manifestam de acordo com mecanismo de trauma, a área do plexo atingida (tronco superior, médio ou inferior) e o tipo do comprometimento neural, variando entre compressões e estiramentos de raízes periféricas (neuropraxia e axonotmese), secções (neurotmese) e até lesões de pior prognóstico como as avulsões radiculares4,6,7.
A fisioterapia, a terapia ocupacional, a intervenção médica cirúrgica e, em muitos casos, o acompanhamento psicológico são os componentes básicos no processo de recuperação funcional do paciente vítima de uma lesão traumática do plexo braquial. O objetivo da reabilitação é proporcionar, aos indivíduos que sofreram lesão do plexo braquial, o maior nível independência possível, uma vez que o impacto funcional para esses interfere nas atividades de vida profissional e consequentemente em seu contexto social e familiar 6,8. Basicamente, a fisioterapia objetiva utilizar recursos que preservem ou reestabeleçam a amplitude articular, controlem os sintomas álgicos e os desarranjos de sensibilidade, retardem a atrofia muscular por desuso e reeduquem os grupamentos musculares9. O objetivo deste estudo é verificar a ocorrência de descrições científicas que orientem a reabilitação física e recuperação funcional para pacientes adultos que foram acometidos por lesões traumáticas do plexo braquial.
METODOLOGIA
Para realização desta revisão foram pesquisados, no mês de agosto do ano de 2014, trabalhos relacionados ao tema de recuperação funcional das lesões traumáticas do plexo braquial, considerando apenas as plexopatias instaladas em indivíduos adultos e que foram tratadas através de terapias físicas. A pesquisa envolveu a consulta de publicações incluídas na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informação em Ciência da Saúde (LILACS). Os termos utilizados como descritores (selecionados na ferramenta Descritores em Ciência da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde) foram Plexo Braquial e Neuropatias do Plexo Braquial relacionados, durante a busca, com Modalidades de Fisioterapia ou Reabilitação. Neste momento, com intuito de promover maior precisão para o processo de investigação, utilizou-se ainda o termo Adulto através do recurso "Limites", disponibilizado pela ferramenta de busca da plataforma, com interesse de direcionar os resultados às pesquisas que envolvessem apenas os sujeitos compreendidos pelo tema deste artigo. Para o desenvolvimento da introdução e discussão deste trabalho referências clássicas a cerca do plexo braquial e lesões traumáticas do plexo braquial, pesquisadas aleatoriamente em outras plataformas e literaturas, também foram consideradas.
Entre as pesquisas atingidas pela busca no LILACS adotaram-se critérios de inclusão relacionados ao tipo de estudo, sendo selecionadas revisões de literatura, estudos de caso e ensaios clínicos. Os trabalhos também foram avaliados quanto ao tema que, necessariamente, deveria abordar a recuperação funcional através da terapia física na lesão traumática do plexo braquial. Não foi estipulado limite para as datas de publicação. Os critérios para exclusão dos artigos foram: estudos que tratavam apenas de intervenções cirúrgicas e/ou farmacológicas, estudos que não descreveram os procedimentos realizados durante a reabilitação, lesões ou síndromes não desencadeadas por trauma do plexo braquial, lesão do plexo braquial em crianças e/ou relacionada à ação obstétrica.
RESULTADOS
Através da sistematização da consulta apresentada neste trabalho foi possível encontrar 10 diferentes pesquisas, e, após criteriosa análise de seus textos, apenas duas foram enquadradas nos critérios de inclusão e não exclusão desta pesquisa.
Entre os trabalhos que não se enquadraram no interesse deste estudo cinco foram excluídos por abordarem exclusivamente procedimentos cirúrgicos, não descrevendo qualquer processo de reabilitação pré ou pós-intervenção, um trabalho estava relacionado apenas a descrições biométricas do nervo musculocutâneo, um trabalho descrevia sequelas de lesões do plexo braquial, porém, todas relacionadas à ação obstétrica e um trabalho tratou de lesões específicas do nervo axilar, que apesar de produzirem sequelas motoras não são classificadas como lesões do plexo braquial.
Os trabalhos que corresponderam aos critérios de seleção descreviam processos de reabilitação com foco em atividades funcionais (Quadro 1). Rezende et al.10 produziram um ensaio clínico com o objetivo de avaliar o ganho de força e amplitude de movimento, da articulação do cotovelo, de onze pacientes que passaram por um processo de intervenção cirúrgica seguido de um protocolo de reabilitação. A pesquisa de Meneses et al.11 descrevia um estudo piloto, realizando intervenções em um único paciente, com objetivo de verificar se um estratégia específica de reabilitação (órtese designada Luva Funcional) era capaz de promover atividades funcionais da mão e do punho.
Quadro 1 - Características e principais achados dos estudos relacionados à reabilitação das lesões traumáticas do plexo braquial em adultos.
DISCUSSÃO
Apesar do reconhecido potencial incapacitante e da alta incidência de sequelas em indivíduos de faixa etária jovem e produtiva12, esta pesquisa encontrou poucos trabalhos referentes às lesões traumáticas do plexo braquial.
Os procedimentos de reabilitação dependem da área do plexo que foi lesada e forma de acometimento do tecido nervoso. Segundo Silva et al.7, para fins didáticos, podemos instituir que o tronco superior é responsável pela inervação motora do ombro e cotovelo, o tronco médio promove o controle dos extensores e o tronco inferior inerva os flexores do punho e garante a capacidade de preensão da mão.
As prioridades funcionais durante a reabilitação das lesões do plexo braquial são o desenvolvimento da flexão do cotovelo, estabilização do ombro, sensibilidade da mão, extensão do punho e flexão dos dedos7. São identificados os melhores prognósticos para os pacientes submetidos a abordagens multidisciplinares e abrangentes, que promovem reconstruções cirúrgicas (com prazo e indicação específicos) além de terapias físicas, como fisioterapia e terapia ocupacional, representando as formas e tratamento conservador ou atitude pré e pós-operatória13.
Autores / População
estudada
Análise/ Objetivo Tipo de
estudo
Principais achados
Rezende, et al. 2011
Onze pacientes com lesão traumática do tronco superior do plexo braquial
Avaliar ganho de força e amplitude de movimento do cotovelo após cirurgia de Steindler Modificada em
pacientes com lesão do tronco superior do plexo
braquial. Ensaio Clínico Prospectivo A cirurgia de Steindler modificada e o programa de reabilitação mostraram-se eficazes no tratamento dos pacientes com lesão de tronco superior de plexo braquial, com
ganho estatisticamente significativo de amplitude de
movimento e aumento nos valores absolutos das medidas
de força.
Meneses, et al. 2009
Uma paciente com paralisia de punho e mão secundária a lesão traumática do plexo
braquial
Avaliar a eficácia da estratégia de reabilitação
"Luva Funcional" a partir da análise de parâmetros que avaliaram a função do
punho e da mão.
Estudo Piloto / Relato de Caso
A órtese Luva Funcional se demonstrou eficiente para
realização de atividades funcionais inerentes ao punho e
a mão e sua utilização foi avaliada como satisfatória pela
paciente que participou do estudo.
Orsini et al.9 acreditam que o papel da fisioterapia nas lesões traumáticas do plexo braquial é de controlar a dor, trabalhar a amplitude de movimento, prevenir a instalação de contraturas e deformidades, evitando a atrofia muscular por desuso e fornecendo orientações aos pacientes sobre cuidados necessários para evitar agravamento das lesões.
Rezende et al.10 estudaram sequelas crônicas de onze pacientes do sexo masculino que sofreram lesões traumáticas do tronco superior do plexo braquial (raízes de C5, C6 e ocasionalmente C7) e que apresentavam força de flexão ativa do cotovelo variando de 1 a 3, de acordo com a Escala de Avaliação de Força Muscular da Medical Resarch Council (Tabela 1). Estes autores descreveram a utilização de uma técnica cirúrgica que orienta a transferência da musculatura flexo-pronadora do epicôndilo medial do úmero para a face ântero-radial do braço com o objetivo de melhorar o desempenho funcional da flexão do cotovelo.
Tabela 1 - Escala de Avaliação de Força Muscular da Medical Resarch Council 0 Não se percebe nenhuma contração
1 Traço de contração, sem produção de movimento
2 Contração fraca, produzindo movimento com eliminação da gravidade 3 Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional 4 Realiza movimento contra resistência externa moderada e gravidade 5 É capaz de realizar maior quantidade de resistência que o nível anterior Fonte: Rezende et al10, 2011.
No pós-operatório imediato os pacientes mantiveram repouso do membro com auxílio de tala de imobilização (90 graus de flexão do cotovelo e antebraço supinado) e, após quatro semanas, encaminhados para serviço de terapia ocupacional que substituiu a tala por tipoia, mantendo o antebraço a 120 graus de flexão e iniciando movimentação ativa dos dedos e passiva em flexão do cotovelo. Na sexta semana foi estimulada a flexão ativo-assistida do cotovelo, a extensão do cotovelo sem resistência gravitacional e a não utilização da tipoia por alguns períodos durante o dia. A partir da oitava semana foi realizado treino de flexão ativa contra resistência da gravidade.
Os resultados deste estudo demonstraram que nove entre os onze pacientes que foram reabilitados adquiriram força muscular maior ou igual a 3, sugerindo melhora relativa da função do cotovelo. Os autores observaram ainda que a falta de sucesso no tratamento dos demais pacientes estava relacionada ao fato dos mesmos dois sujeitos produzirem scores de força menor que 2 durante as avaliações pré-operatórias. A amplitude total entre extensão e flexão do cotovelo apresentou uma melhora média de aproximadamente 43% e foi avaliada significativamente (p<0,05) maior no período pós em relação ao período pré-operatório. Complicações foram observadas em todos os pacientes que evoluíram com perda da extensão do cotovelo em uma média de 7 graus.
Obviamente, pelo fato de tratarem apenas de lesões do tronco superior, o trabalho de Rezende et al.10 limitou-se a promover estratégias de reabilitação da função de flexão do cotovelo, entretanto, não deixaram de corroborar com as prioridades da reabilitação das lesões de plexo braquial de acordo com Silva et al.7. Não foram observadas descrições detalhadas dos recursos utilizados para promoção das terapias físicas de reabilitação assim como especificidades de séries de exercícios e frequência das atividades. Outros aspectos clínicos, comumente alterados nos pacientes portadores de lesões do plexo braquial, como dor e sensibilidade não foram avaliados ou tratados neste estudo, fato provavelmente relacionado a característica crônica das lesões e que podem ter sido abordadas por outros sistemas de reabilitação em oportunidades pregressas.
Meneses et al.11 produziram um estudo piloto para descrição do relato de caso de uma paciente que apresentava lesão traumática completa do plexo braquial e utilizaram como forma de tratamento uma órtese com funções mioelétricas. Apesar do comprometimento total de todos os troncos do plexo, a paciente participante do estudo realizou cirurgia prévia e era capaz de desenvolver todos os movimentos ativos da cintura escapular, desenvolvia ativamente abdução e flexão parcial, rotação medial completa e ausência de rotação lateral na articulação do ombro, flexão ativa completa contra resistência da gravidade na articulação do cotovelo, pronação ativa completa e supinação ativa parcial do antebraço além de nenhum movimento ativo nas articulações de punho e dedos, apesar de preservar movimentação passiva sem restrições destas articulações.
A órtese denominada Luva Funcional foi proposta por um serviço de terapia ocupacional e utilizada pela pesquisa como forma de promover a habilidade de
extensão e flexão dos dedos da paciente, através de sinais mioelétricos produzidos por outras funções musculares que apresentassem atividades íntegras.
As musculaturas do elevador da escápula e fibras superiores do trapézio além de rombóides e fibras médias do trapézio, ipsilaterais ao membro lesado, foram selecionadas para, durante os movimentos escapulares, produzirem movimentos de preensão da mão através da órtese. A paciente recebeu treinamentos com feedback visual para aprimorar o controle muscular e orientações básicas de manipulação da Luva Funcional.
A função de preensão foi avaliada pelos pesquisadores, através de instrumentos elaborados pelos próprios autores, exigindo da paciente a execução de atividades funcionais uni e bimanuais além de um questionário de satisfação e conforto. Os resultados apontaram função eficiente para todas as atividades propostas nas habilidades unimanuais, sucesso parcial nas habilidades bimanuais (80% das tarefas executadas com sucesso) além de satisfação e conforto avaliados de forma positiva pela paciente durante a resposta do questionário, com exceção do item que avaliava a facilidade para colocação da Luva.
O estudo de Meneses et al.11 também apresentou terapias direcionadas apenas para parte das sequelas apresentadas pela paciente, porém, a função de punho e mão representavam nesse caso as afecções de pior prognóstico. Apesar de boa descrição dos recursos e testes utilizados não existiram descrições para avaliação ou tratamento de sintomas álgicos e alterações de sensibilidade que pudessem nortear atividades terapêuticas para pacientes com lesões que simulassem quadros clínicos semelhantes.
Ambos estudos10,11 descreveram situações terapêuticas que envolveram reconstruções cirúrgicas e suporte de terapia pós-operatória promovido exclusivamente pela terapia ocupacional. Nenhum estudo descreveu atividades exclusivamente conservadoras, terapias pré-cirúrgicas ou atividades propostas pela fisioterapia.
Embora o intuito deste estudo fosse revisar orientações científicas sobre as lesões traumáticas do plexo braquial em adultos, assumimos a limitação da restrição da pesquisa apenas a uma base de dados, admitindo que talvez outros trabalhos relevantes ao tema possam não ter sido incluídos nesta revisão.
CONCLUSÃO
O trabalho especializado para o tratamento de lesões traumáticas do plexo braquial parece envolver o desenvolvimento de atividades de reabilitação multidisciplinares. As abordagens terapêuticas obedecem as especificidades de cada lesão e a necessidade de recuperação funcional individual dos pacientes. Sugerimos a realização de novos trabalhos que possam incluir outras bases de dados a serem revisadas, objetivando apontar a abrangência da fisioterapia e terapia ocupacional nas lesões traumáticas do plexo braquial em adultos.
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