w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
original
Aspectos
clínicos
de
pacientes
com
lesão
traumática
do
plexo
braquial
após
tratamento
cirúrgico
夽
Frederico
Barra
de
Moraes
∗,
Mário
Yoshihide
Kwae,
Ricardo
Pereira
da
Silva,
Celmo
Celeno
Porto,
Daniel
de
Paiva
Magalhães
e
Matheus
Veloso
Paulino
DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeGoiás(UFG),Goiânia,GO,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem24demarçode2014
Aceitoem23deoutubrode2014
On-lineem30demaiode2015
Palavras-chave:
Prevenc¸ãodeacidentes
Traumatismomúltiplo
Plexobraquial/cirurgia
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliaraspectossociodemográficoseclínicosdepacientesoperadosdelesão
trau-máticadoplexobraquial(LTPB).
Método:Estudoretrospectivo,revisãodeprontuários,amostradeconveniência,48pacientes
operadosentre2000e2010.Avaliados:1)ADM–emgraus,doombro,cotoveloepunho/mão;
2)graudeforc¸adoombro,cotoveloepunho/mão;3)sensibilidade;4)EVA(0a10).Testesde
tdeStudent,qui-quadrado,Friedman,WilcoxoneKruskal-Wallis(p<0,05).
Resultados:Idadede 30,6anos, 60,4% acidentesmotociclísticos. Politraumatismo 52,1%.
Tempoatéacirurgiade8,7meses(2a48).Trintaeum(64,6%)comlesãototaldoplexo.
Cirurgiasmaisfrequentes:neuraisem39(81,3%).ADM≥30◦doombro20pacientes(41,6%)
de30◦ a90◦
,média73◦
(p=0,001);13(27,1%)játinhamforc¸anoombro≥M3(p=0,001).
Coto-velo≥80◦deflexão,27pacientes(56,2%)de30◦a160◦,commédiade80,6◦(p<0,001);22
comforc¸a≥M3(p<0,001).Extensãodopunho≥30◦partindode45◦deflexãoem22
paci-entes(45,8%),de30◦a90◦,média70◦(p=0,003);27(56,3%)tinhamforc¸adeextensãodo
punho/mão≥M3(p=0,002);45(93,8%)hipoestesiaetrês(6,2%)anestesia(p=0,006).EVA
inicial4,5(1a9)eEVAfinal3(1a7)(p<0,001).
Conclusão:AsLTPBtemmaiorprevalênciaemjovens(21-40anos),homens,urbanos,
traba-lhadoresbrac¸ais,acidentesmotociclísticos,compolitrauma,lesãototaldoplexo.Cirurgias
neurais,seguidasemsegundotempo,pelastransferênciasmiotendíneas.Acirurgiapara
LTPBmostroumelhoriasignificativadeADMeforc¸aemombro,cotoveloepunho/mão,da
sensibilidadedomembroafetadoediminuic¸ãodadorfinal.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora
Ltda.Todososdireitosreservados.
夽
TrabalhofeitonoServic¸odeMãoeMicrocirurgia,HospitaldasClínicas,UniversidadeFederaldeGoiás(UFG),Goiânia,GO,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:fredericobarra@yahoo.com.br(F.B.deMoraes).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.006
Clinical
aspects
of
patients
with
traumatic
lesions
of
the
brachial
plexus
following
surgical
treatment
Keywords:
Accidentprevention
Multipletrauma
Brachialplexus/surgery
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Toevaluatesociodemographicandclinicalaspectsofpatientsundergoing
opera-tionsduetotraumaticlesionsofthebrachialplexus.
Method:Thiswasaretrospectivestudyinwhichthemedicalfilesofaconveniencesampleof
48patientsoperatedbetween2000and2010werereviewed.Thefollowingwereevaluated:
1)rangeofmotion(ROM)oftheshoulder,elbowandwrist/hand,indegrees;2)gradeof
strengthoftheshoulder,elbowandwrist/hand;3)sensitivity;and4)visualanaloguescale
(VAS)(from0to10).TheStudent’st,chi-square,Friedman,WilcoxonandKruskal-Wallis
testswereused(p<0.05).
Results: Thepatients’meanagewas30.6years;60.4%ofthemhadsufferedmotorcycle
accidentsand52.1%,multipletrauma.Themeanlengthoftimeuntilsurgerywas8.7months
(range:2to48).Thirty-onepatients(64.6%)presentedcompleteruptureoftheplexus.The
frequentoperationwasneurosurgery,in39 cases(81.3%).TheROMachievedwas≥30◦
in20patients(41.6%),witharangefrom30◦
to90◦
andmeanof73◦
(p=0.001).Thirteen
(27.1%)alreadyhadshoulderstrength≥M3(p=0.001).Twenty-sevenpatients(56.2%)had
elbowflexion≥80◦,witharangefrom30◦to160◦andmeanof80.6◦(p<0.001).
Twenty--twohadstrength≥M3(p<0.001).Twenty-twopatients(45.8%)hadwristextension≥30◦
startingfromflexionof45◦,witharangefrom30◦to90◦andmeanof70◦(p=0.003).
Twenty--seven(56.3%)presentedwrist/handextensionstrength≥M3(p=0.002).Forty-five(93.8%)
hadhypoesthesiaandthree(6.2%)hadanesthesia(p=0.006).TheinitialVASwas4.5(range:
1.0to9.0)andthefinalVASwas3.0(range:1.0to7.0)(p<0.001).
Conclusion: Traumaticlesionsofthebrachialplexusweremoreprevalentamongyoung
adults(21-40years),men,peoplelivinginurbanareas,manualworkersandmotorcycle
accidents,withmultipletraumaandtotalruptureoftheplexus.Neurosurgery,withasecond
procedureconsistingofmuscle-tendontransfer,wasthecommonestoperation.Surgeryfor
traumaticlesionsofthebrachialplexusresultedinsignificantimprovementintheROMand
strengthoftheshoulder,elbowandwrist/hand,improvementofthesensitivityofthelimb
affectedandreductionofthefinalpain
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora
Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Aslesõestraumáticasdoplexobraquial(LTPB)são
debilitan-teselevamadéficitmotor,sensitivo,dor,limitac¸ãofuncional
eimportantesalterac¸õesnaqualidadedevidadesses
pacien-tes.Elassãomaisprevalentesemadultosjovensquesofreram
traumatismosdealtaenergia,principalmenteemacidentes
detrânsito.1-3Odiagnósticoédifícileotratamentocomplexo.
Suaincidênciaéde1,3%empacientespolitraumatizadosede
5%emvítimasdeacidentesmotociclísticos.4
As primeiras descric¸ões das LTPB são encontradas em
períodos de grandes guerras, por ferimentos abertos com
objetoscortocontusos,nosquaisgolpesouprojéteissobreo
ombrolevavamaperdadomovimentodomembrosuperior.
OprimeirorelatoescritofoiencontradonaIlíada,deHomero
(séculoIX a.C.–Guerrade Troia).5 Contudo, aspublicac¸ões
científicassomenteiniciaramnoséculoXIXduranteaguerra
civilamericanae,posteriormente,noséculoXX,quandoas
lesõesfechadas passaramaserpredominantes,devidoaos
acidentesporarmasdefogo,explosõeseveículosmilitares,
comtraumasdealtaenergia.6
Ascirurgiasparareconstruc¸ãodasLTPBapresentamcomo
objetivos principais: 1) estabilizac¸ão e rotac¸ão externa do
ombro; 2) flexão de cotovelo; 3) flexão de punho e dedos
da mão; 4) sensibilidade da mão; 5) pinc¸a toracobraquial;
6)alíviodador.2-4Em1900,Thorburn7descreveuaprimeira
cirurgia para tratamento das lesões do plexo braquial por
meio de uma técnica com reparo direto, seguido de
Har-riseLow,8queem1903propuseramtransferênciasneurais
(neurotizac¸ão), e por Seddon,9 que em 1947 publicou sua
técnica de correc¸ão com interposic¸ão de enxertos neurais.
Paramelhoresresultadosfuncionaisdomembrosuperior,o
manejo modernodas LTPBincluitécnicas
neuromicrocirúr-gicascomplexas efeitasprecocemente (neurólises,reparos
neuraisdiretos,transferênciasneuraiseenxertosdenervos);
posteriormente, cirurgias miotendíneas e ósseas
(transfe-rências tendinosas, transferências musculares livres e/ou
osteotomiascom artrodesesarticulares),queampliaram as
possibilidadesderecuperac¸ãofuncionaldomembrosuperior
lesado.
Oobjetivodesteestudofoiavaliarosaspectosclínicoseo
ganhofuncionaldomembrosuperiorempacientes
Métodos
Estudoretrospectivo,porrevisãodeprontuários,amostrade
conveniência, composta por 48 pacientes com lesão
trau-mática do plexo braquial, operados consecutivamente de
dezembrode2000adezembro2010noServic¸odeMãoe
Micro-cirurgia.
Foramencontradosinicialmente68prontuários,dosquais
20 foram excluídos por não apresentar dados completos.
Omotivoprincipalfoianãocontinuidadeouainterrupc¸ãodo
acompanhamentodotratamento.Foramexcluídoscasosde
lesãoobstétrica,tumoraleporinfecc¸ão.Foramavaliadasas
característicasclínicasesociodemográficasdos48pacientes
antesdeseremsubmetidosàcirurgia.
Osaspectosclínicosavaliadosforam:1)faixaetária;2)sexo;
3)ladoacometido;4)procedência;5)tipodetrabalhoexercido
antesdoacidente;6)tipodeacidente;7)intervaloentreaLTPB
eaprimeira consultano servic¸oespecializado;8) intervalo
entreaLTPBeaprimeiracirurgiapelaequipeespecializada;
9)associac¸ãocom politraumatismo;10) nívelda lesão
neu-ral(troncosacometidos)determinadopeloexamefísico,pela
eletroneuromiografiaenoachadocirúrgicoinicial;11)tipoda
lesãoneuralàeletroneuromiografia;12)tiposdecirurgias
fei-tas.
Osparâmetrosderecuperac¸ãofuncionaldomembro
supe-rior compreenderamo exame clínico pré epós-operatório,
naposic¸ãodepé.Quanto àscaracterísticasfuncionais
glo-bais foram avaliados: 1) amplitude de movimento (ADM)
articular, expressa em graus, do ombro, do cotovelo e do
punho/mão,medidapormeiodegoniometriamanual;2)grau
de forc¸a do ombro, do cotovelo e do punho/mão, medido
pela escala de forc¸a muscular do British Medical Council
(M0=ausência atividade;M1=fasciculac¸ão; M2=movimento
nãovencea gravidade;M3=movimentovence agravidade;
M4=movimentovenceumaforc¸ade resistência;M5=forc¸a
normal);3)sensibilidadedomembrolesado(classificadoem
anestesia,hipoestesia e normal); 4) dor, quefoi registrada
naEscalaVisual Analógica(EVA), variac¸ão de0a10,0 éa
ausênciatotaldedore10apiordorjáreferida(0-3=dorleve;
4-7=moderada;8-10=intensa).
Foramconsideradossatisfatóriososseguintesparâmetros
funcionais(10-21):1)ADM:abduc¸ãodoombro≥30◦,flexãodo
cotovelo≥80◦,extensãodopunho≥30◦;2)forc¸a:abduc¸ãodo
ombro≥M3,flexãodocotovelo≥M3,extensãodopunho≥M3;
3) sensibilidade: hipoestesia e normal; 4) dor: EVA≤3 ou
diminuic¸ãode50%dovalorinicial.
Osdados foramcoletados earmazenados emprograma
ExcelparaWindows,eanalisadosemumprograma
estatís-tico (SPSS versão 13.0 para Windows). Todas as amostras
foramavaliadaspelostestestdeStudent,qui-quadrado,
Fri-edmaneWilcoxonparaosdadosparamétricosepelotestede
Kruskal-Wallisparaosdadosnãoparamétricos.Foi
conside-radop≤0,05nívelsignificativo.
Resultados
Dos48pacientescomLTPB,apenasum(2%)édosexo
femi-nino, 24 (50%) do lado direito. A média de idade foi de
35 60,4%
20,8%
2,1% 4,2% 6,2% 2,1% 4,2%
30 25 20
15
10
5 0
Pacientes
Tipo de acidente
Motocicletas Automóveis Atropelado Arma de fogo Arma branca Doméstico Trabalho
Figura1–Tiposdeacidentesqueacometeramospacientes comlesãotraumáticadoplexobraquial,commaior frequênciapormotocicletas.
30,6 anos (14a 59), sete(14,6%)dos 10-20 anos,33 (68,8%)
dos21-40eoito(16,7%)dos41-60.Quantoàprocedênciados
pacientes,20(41,7%)eramda capital,11 (22,9%)decidades
dos arredores da capital, 12 (25%) do interior doestado e
cinco (10,4%)deoutrosestados. Emrelac¸ão aotipode
tra-balho dospacientes antes doacidente, 16 (33,3%) estavam
desempregados, 18 (37,5%) eram trabalhadores brac¸ais, 12
(25%) administrativos, dessesseis (12,5%)motoboys e dois
(4,2%)intelectuais.
Quanto aotipodeacidentes ocorridos(fig.1),29(60,4%)
foramemmotocicletas,10(20,8%)emautomóveis,um(2,1%)
poratropelamento,cinco(10,4%)porarmas,dessesdois(4,2%)
porprojétilde armade fogoetrês(6,2%)porarmabranca,
um(2,1%)emacidentedomésticoedois(4,2%)notrabalho.
OintervalomédioentreaLTPBeaprimeiraconsultafoide
4,2meses(uma17)eatéacirurgiafoide8,7meses(doisa48).
Foramoperadosoito(16,8%)entreumetrêsmesesdalesão,19
(39,3%)entretrêseseis,12(25%)entreseise12enove(18,9%)
após12mesesdeLTPB.Essascirurgiasforam
osteomuscula-res,enãoneurais,pelotempocomquechegaram.Pacientesda
faixaentre21-40anosforamoperadosdeformasignificativa
maisprecoce(antesdeseismesesdalesão)doqueosoutros
(p=0,023).
Comrelac¸ãoàpresenc¸adepolitrauma,25pacientes(52,1%)
apresentaramoutrostraumatismos,alémda lesãodoplexo
braquial(tabela1).
O exame complementar usado para avaliac¸ão da LTPB
foi a eletroneuromiografia. Quanto ao nível da lesão
neu-ral (fig.2),31pacientes(64,6%)apresentaramlesãototaldo
Tabela1–Traumatismosassociadosàlesãodoplexo braquial
Traumatismo N◦depacientes (%)
1.Fraturadaclavícula 11 22%
2.Traumatismo cranioencefálico
05 10%
3.Fraturadoantebrac¸o 05 10%
4.Traumatismodaface 03 6%
5.Fraturasdosmembros inferiores
02 4%
6.Fraturasdosmembros superiores
02 4%
7.Lesãoarterialdoombro 02 4%
35
30
25
20
15
10
5
0
Pacientes
64,6%
25%
4,2% 6,2%
Lesão talal do plexo braquial
Tronco superior Tronco superior e médio
Tronco inferior Nível de lesão neural
Figura2–Níveldalesãoneuralempacientescomlesão traumáticadoplexobraquial.
plexo braquial, 12 (25%) do tronco superior, três (6,2%) do
superior e médio e dois (4,2%) do médio e inferior. Com
relac¸ão aotipo da lesão neural(fig.3), 20 (41,6%)
apresen-tavamneurotmese, 24 (50%) axioniotmesee quatro (8,4%),
neuropraxia,dosquais10(20,8%)foramtipoavulsão.A
sín-drome de Claude-Bernard-Horner foi encontradaem cinco
(10,4%) dos pacientes. Observou-se correlac¸ão significativa
entreoníveldalesãoneuralaoexamefísico(troncos
acome-tidos),aeletroneuromiografia(p<0,001)eoachadocirúrgico
inicial(p=0,003).Além disso, fatores como sertrabalhador
brac¸al(p=0,007)ouacidentepormoto(p=0,012)
apresenta-ramcorrelac¸ãocomalesãototaldoplexobraquial.
Quanto ao tipo de cirurgia feita no primeiro tempo: 39
(81,3%)neurais(tabela2),sete(14,5%)transferências
mioten-díneas(flexopronadoresparaextensoresdopunhoededos)e
duas(4,2%)artrodesesdopunho.Umsegundoprocedimento
cirúrgicofoifeitoem20pacientes(41,6%),desses18
transfe-rênciasmiotendíneas,umaneurotizac¸ãoeumaartrodesedo
punho.
Otempoatéasegundacirurgiavarioubastante,dedois
a 60 meses após a primeira operac¸ão. Das 18
transferên-ciasmiotendíneasfeitasemsegundotempo,duasforampara
estabilizac¸ãodoombro,duasparamovimentac¸ãodosdedose
14paraflexãodocotovelo.
Comrelac¸ãoaoganhodeADMdoombroforamobservados
osseguintesresultados:42pacientes(87,5%)não
apresenta-vamqualquermovimentac¸ãoapóslesãotraumáticadoplexo
braquialeapenasseis(12,5%)comADM≥30◦(estável).Apóso
tratamentocirúrgico,20(41,6%)melhoraramsuaADM,eessa
mudanc¸afoisignificativa(p=0,001).Avariac¸ãofoi de30◦ a
30
25
20
15
10
5
0
Pacientes
Tipo de lesão neural
41,6%
50%
8,4%
Neurotmese Axioniotmese Neuropraxia
Figura3–Tipodalesãoneuralempacientescomlesão traumáticadoplexobraquial.
Tabela2–Procedimentoscirúrgicosneuraisfeitos naslesõesdoplexobraquial
Tipodecirurgianeural N◦depacientes (%)
1.Neuróliseseenxertossurais 28 58,4
2.Neurotizac¸ãodoulnarpara medianoemusculocutâneo
13 27
3.Neurotizac¸ãodoacessóriopara supraescapular
10 20,8
4.Neurorrafiadiretadoulnar 09 18,7
5.Neurotizac¸ãodoulnarpara musculocutâneo
05 10,4
6.Neurotizac¸ãodointercostalpara musculocutâneo
04 8,4
90◦graus,commédiade73◦,em14quenãotinhamADMe
seisquejátinham,masmelhoraram.
Comrelac¸ãoaoganhodeADMdocotoveloforam obser-vados os seguintes resultados: 43 pacientes (89,6%) não apresentavamqualquermovimentac¸ãoapósaLTPBeapenas cinco(10,4%)comADM≥30◦.Apósotratamento,ganhode
fle-xãodocotovelo≥80◦ocorreuem27pacientes(56,2%)evariou
de30◦ a160◦,commédiade80,6◦ (p<0,001),22nãotinham
ADMecincotinhamemelhoraram.
Com relac¸ão ao ganho de ADM do punho/mão foram observadososseguintesresultados:34pacientes(70,8%) apre-sentavamopunho/mãoemposic¸ãodeflexãototal(45◦)sem
movimentac¸ãoativaapósaLTPB,sete(14,6%)comADM≥30◦
esete(14,6%)comADMtotal(90◦).Apósotratamento,oganho
deextensãodopunho≥30◦quepartiude45◦deflexãoocorreu
em22pacientes(45,8%)evarioude30◦a90◦,commédiade
70◦paraessespacientes(p<0,001);13quenãotinhamADMe
novetinham,masmelhoraram.
Comrelac¸ãoaoganhodeforc¸adoombroforamobservados os seguintes resultados: 42 pacientes (87,5%) não apresen-tavamatividade muscularfuncionalapós alesão doplexo, apenas seis (12,5%) com forc¸a≥M3. Após as cirurgias, 13
(27,1%) tinham forc¸a≥M3 e seis (12,5%) passaram de M0
paraM2(ombroestável).Essasmudanc¸asforamsignificativas (p<0,001).
Comrelac¸ãoaoganhodeforc¸adocotoveloforam obser-vados os seguintes resultados: 44 pacientes (91,6%) não apresentavamatividademuscularfuncionalapósaLTPB, ape-nas quatro (8,4%) com forc¸a≥M3. Após o tratamento, 30
(62,5%)pacientestiverammelhoriadaforc¸adeflexãodo coto-velo,22comforc¸a≥M3(p<0,001).
Com relac¸ão ao ganho de forc¸a do punho/mão foram observadososseguintesresultados:26pacientes(54,2%)não apresentavamatividademuscularfuncionalapósaLTPB,22 (45,8%)comforc¸a≥M3.Apósascirurgias,27(56,3%)tinham
forc¸a≥M3.Essasmudanc¸asforamsignificativas(p=0,002).
Quanto àsensibilidade apósalesãodoplexo,33(68,6%) apresentavamhipoestesiae15(31,2%)estavamcomanestesia. Após osprocedimentoscirúrgicos,45(93,8%)apresentavam hipoestesia e três (6,2%) com anestesia. Essa evoluc¸ão da sensibilidade se mostrou significativa ao longo do tempo (p=0,006).Nenhumpacientevoltouatersensibilidadenormal comparávelcomoladonãolesado.
equatro intensa(8,3%). Após o tratamento, 24 (50%)
apre-sentavamdor levee24 (50%)moderada.Nenhumpaciente
permaneceucomdorintensa.AEVAmédiaapósotratamento
foide3(1a7).Essadiminuic¸ãodadortambémsemostrou
significativaaolongodotempo(p<0,001).
Discussão
Sãograndesasdificuldadesnodiagnósticoetratamentodas
LTPB,por serem poucofrequentes ealtamente complexas.
Existempoucoscentroscomprofissionaisemateriais
espe-cializados para esse tipo de tratamento, seja no Brasil ou
emoutrospaíses.Osresultadosfuncionaispós-cirúrgicossão
obtidosemlongoprazo(normalmenteapósumadoisanos)
emuitospacientesnãoconseguemaderiràreabilitac¸ãoem
virtudedecondic¸õessocioeconômicasprecárias.
Dificuldadesnosservic¸ospúblicosparaodiagnóstico
clí-nicoeatendimentoemcentrosdereferência,dificuldadena
feituradeexamescomplementarescomo
eletroneuromiogra-fiaeressonânciamagnética,longotempoentreoacidentee
acirurgia,deslocamentofrequenteepormuitosanosaolocal
dereabilitac¸ãoeresultadosfuncionaisaquémdaexpectativa
dospacientessãoosfatoresmaiscomunsquelevam
pacien-tesadesistirdotratamento.1Nesteestudopodemosobservar
essefatopeladiversificadaprocedênciadospacientes.Além
disso,osintervalosmédiosentreaLTPBeaprimeiraconsulta,
de4,2meses,eatéacirurgia,de8,7meses(21[43%]foram
operadosapósseismesesdalesão,pioramoprognóstico.
Muitos pacientes têm atividades laborais de baixa
qualificac¸ãoantesdeseacidentar,muitasdelasqueexigem
esforc¸ofísico,fatoquelimitaareinserc¸ãodospacientesno
mercadodetrabalhoapósoacidenteecomprometeseus
ren-dimentos.Muitosnemconseguembenefíciosdaseguridade
social(INSS)ousuarecolocac¸ãoemoutrasfunc¸ões,poisnão
têmtrabalhocomvínculoformalouestãodesempregados.10
Nossosdadosmostramqueàépocadoacidenteapopulac¸ão
doestudoeraconstituídadeadultosjovensdesempregados,
trabalhadores brac¸ais ou motoboys. Esse grupo de
pacien-tes nãoconseguiu retornar aomercado de trabalho, o que
levaaprejuízotambémparaasociedade,quetemdearcar
comaaposentadoriaprecocedessespacientes.
Segundoo Ministério da Saúde, os jovens sofrem mais
acidentesdemotodoqueapopulac¸ãogeral.11Osacidentes
de motosestão intimamenteligados àsLTPB. Vários
estu-doscomprovamessaaltaprevalênciademorbimortalidade.
Mesmoempaísesondenãoseandademoto,poisaneveassim
nãoopermite,acidentescommeiosdetransporte
semelhan-tes,comosnowboards,apresentamaltaincidênciadeLTPB.10-14
Dadosdoservic¸odemicrocirurgiadenossainstituic¸ão
reve-laram quede 2004a2007,dos160 pacientestratadoscom
LTPB,cercade60%foramcausadosporacidentesdemoto.1
Emnossoestudoobservamosque62%dospacientescomLTPB
haviamsofridoacidentesmotociclísticos.
Comrelac¸ãoàscaracterísticasclínicasdospacientescom
LTPB,houveforteassociac¸ãocomapresenc¸adepolitrauma
em25pacientes (52%),principalmente fraturasdeclavícula
em11(22%)eTCEemcinco(10%).Váriostrabalhosda
litera-turaevidenciamessaassociac¸ãoclínica,oquepodedificultar
odiagnósticoinicialdaLTBPeretardaroiníciodotratamento
adequado.2-4 Muitos pacientes somentesão encaminhados
para avaliac¸ão do plexo em centros de referência após a
resoluc¸ãodasfraturasepolitraumas.
Quantoaoníveldalesãoneural,31pacientes(64,5%)
apre-sentaramlesãototaldoplexobraquial,oquecorroboradados
daliteraturaetransformaaLTPBemumasituac¸ãomuitograve
esequelar.1-4,14-19Omecanismodetraumaportrac¸ãodoplexo
braquialnosacidentesdetrânsitoporaltaenergialevaalesões
neuraismaisgraves,oquetambémfoiconfirmadopela
ele-troneuromiografiadospacientescomrelac¸ãoaotipodalesão
neural; 20pacientes(41,6%)apresentaramneurotmesee24
(50%)axioniotmese.
AscirurgiasparaotratamentodasLTPBpodemser
divi-didasemneurais,miotendíneaseósseas.Asneuraisdevem
serfeitaspreferencialmenteantesdeseismesesdalesãopara
quesetenhamelhorprognósticoemtermosdereinervac¸ão.
Osprocedimentosneuraispodemserintraplexuraisou
extra-plexurais e são considerados de alta complexidade.14-19
Em nosso trabalho observamos que as primeiras cirurgias
mais frequentes foram as neurais, feitas em 39 casos, 28
neurólises associadas à neurorrafia com enxertos surais,
24neurotizac¸ões(maiscomuns),13deulnarparamedianoe
musculocutâneo,10deacessórioparasupraescapularenove
neurorrafias. Jáemumsegundo momento o procedimento
mais feitofoi miotendíneo,com 18 transferências, 14 para
flexãodocotovelo.
QuantoàsensibilidadeapósotratamentocirúrgicodaLTPB
observamosumamelhoriasignificativade12(25%)
pacien-tes que passaram da anestesia para hipoestesia (p=0,006),
porémnenhumvoltouatersensibilidadenormal,comparável
comoladonãolesado.Adorpós-traumavarioude
intensi-dade,commédiainicialde4,5(1a9)efinalde3(1a7).Essa
diminuic¸ãodadorem25%semostrousignificativaaolongodo
tempo(p<0,001).Issoconcordacomaliteratura,quemostra
melhoriade30%dadornopós-operatórioemlongoprazo.20
Adorpoderáimpactarnaqualidadedevidadessespacientes,
mesmoquetenhamumganhofuncionalsignificativo.21,22
Com relac¸ãoaoganhodeforc¸adoombro, foiobservado
queapenasumterc¸odospacientesapresentavaabduc¸ão≥M3
após a primeira cirurgia, enquanto a literatura traz uma
recuperac¸ãoemtornodedoisterc¸osdospacientes.23,24Com
relac¸ãoaoganhodeforc¸adocotovelo,observou-seque
ape-nasmetadedospacientesapresentavaflexão≥M3aotérmino
dotratamento,enquanto aliteraturatrazumarecuperac¸ão
emtornodedoisterc¸osdospacientes.23-25Essesresultados
podemserexplicados pelasdificuldades epelos atrasosno
acesso aum melhortratamento, existenteem umpaís de
terceiromundo,compoucoscentrosdereferênciaparao
tra-tamentodaslesõestraumáticasdoplexobraquial.
O exame físico ainda é o método mais usado para a
avaliac¸ão dos resultados pós-operatórios da reconstruc¸ão
cirúrgicadasLTPB,masapresentalimitac¸ões,poisdoponto
devistafuncionalnãoconsegueexpressartodaadimensão
etodaacomplexidadedessalesão.4,26Váriosestudos
conse-guiramavanc¸aremcritériosmaiscompletosdecomoavaliara
func¸ãodomembrolesado,comopormeiodemedidas
isociné-ticasdaforc¸amotoraemgruposmuscularesindividuais,além
demedidasbiomecânicasemlaboratóriosdemovimento,de
medidas porquestionárioseescalascomoDASH(Disability
avaliac¸ãodoprópriopaciente,oquepodeserfeitopormeiode
instrumentos,comoasescalasdeMcGILL,SF-36e
WHOQOL--BREVE,paraavaliaraqualidadedevida.27-30
Conclusão
Aslesõestraumáticas de plexobraquial apresentam maior
prevalênciaemadultosjovens(21-40anos),homens,deregião
urbana,trabalhadoresbrac¸ais,determinadasporacidentesde
moto,associadascompolitraumas,comlesãototaldoplexo,
neurotmeseouaxioniotmesesãoasmaisfrequentes.As
cirur-gias mais comuns foram neurais (neurólises, neurorrafias,
enxertoseneurotizac¸ões),seguidasemumsegundotempo
pelastransferênciasmiotendíneasparaganhodeflexão do
cotovelo.
O tratamento cirúrgico das lesões traumáticas doplexo
braquial semostrou eficaz,com melhoriada amplitude de
movimentoeforc¸aemombro,cotoveloepunho/mão,
melho-riadasensibilidadedomembroafetadoediminuic¸ãodador
final.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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