1 SURDEZ SÚBITA
Norimar Hernandes Dias1, Diego Sherlon Pizzamiglio2, Renata Mizusaki Iyomasa2, Regina Helena Garcia Martins3.
1. Médico assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia. 2. Residentes da Disciplina de Otorrinolaringologia.
3. Professora Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia.
Conceito
A surdez súbita (SS) é definida como toda perda auditiva neurossensorial de 30 dB ou mais, em pelo menos três freqüências consecutivas, com instalação rápida, isto é, em até 72 horas sem etiologia definida (idiopática) em grande parte dos casos1. Na maioria das vezes é unilateral. É considerada urgência dentro da otorrinolaringologia, devido à necessidade de instituição do tratamento precoce, melhorando assim o prognóstico.
Parcela considerável dos pacientes acometidos (aproximadamente um terço) apresenta queixas associadas como vertigem, zumbido e plenitude auricular, confirmando o envolvimento cócleo-vestibular. Pode apresentar-se com vários graus de intensidade, desde perda auditiva moderada até mesmo profunda.
A incidência aumenta com a idade, após a terceira década de vida, com pico entre a quinta e sexta década de vida, e redução nas idades subseqüentes. Estima-se que a incidência seja 5 a 20 casos para cada 100.000 habitantes por ano nos Estados Unidos2,3, com 15.000 novos casos anuais em todo o mundo, o que representa 1% das perdas auditivas neurossensoriais4.
Em torno de 45% a 65% dos pacientes tem recuperação espontânea, pelo menos parcial, a maioria deles nas primeiras duas semanas de evolução da doença. Os fatores de
2 risco associados ao pior prognóstico incluem retardo no início do tratamento, extremos de idade, severidade da perda, e presença de vertigem associada.
Inúmeras etiologias têm sido aventadas como, ototóxicas, neoplásicas, imunológicas, vasculares ou isquêmicas, neurológicas, inflamatórias, hormonais, infecciosas e traumáticas. Contudo, em apenas 10 a 15% dos casos a etiologia pode ser definida5.
Avaliação
No atendimento inicial no pronto socorro, deve-se realizar anamnese cuidadosa e direcionada, com detalhamento do modo de instalação da surdez, sintomas associados, fatores predisponentes, utilização de medicações, doenças de base, dentre outros. Pode ocorrer sensação de plenitude aural ou ouvido tampado antes do início da perda auditiva. Zumbido está presente em 70-85% e vertigem ou instabilidade em 40% dos casos.
Um problema comum na SS é o atraso no diagnóstico. A plenitude auricular e a hipoacusia podem ser atribuídas a cerume impactado, congestão do trato respiratório superior ou alergias, porém a surdez neurossensorial deve ser lembrada e excluída para não haver demora no início do tratamento.
Além do exame físico geral é fundamental a realização de otoscopia para descartar alterações de orelha externa e média, como rolha de cerume, retração e inflamação da membrana timpânica, presença de secreção na orelha média; na SS a otoscopia é normal. É importante também, nos pacientes com vertigem associada, a avaliação dos pares de nervos cranianos e testes de equilíbrio e coordenação. Os testes de Weber e Rinne com diapasão podem ser realizados no atendimento emergencial do paciente, reforçando a hipótese de surdez neurossensorial.
Enfim, é uma patologia facilmente diagnóstica por meio da história clínica e exame físico, confirmada com audiometria tonal liminar e imitanciometria, os primeiros e mais importantes exames que devem ser solicitados para o paciente com surdez súbita.
3 As perdas neurossensoriais são classificadas em quatro grupos: grau leve (25 a 40 dB NA), moderado (40 a 70 dB NA), severo (70 a 90 dB NA) e profundo (acima de 90 dB NA). Nos casos de SS as curvas audiométricas podem ser de forma plana em 41% dos casos, descendentes em 29%, ascendentes com queda em graves em 17% dos pacientes e surdez profunda em 13% (Figuras 1, 2, 3 e 4)6.
Figura 1. Perda neurossensorial plana, intensidade moderada em orelha direita.
Figura 2. Perda neurossensorial descendente, intensidade moderada a severa em orelha direita.
4 Figura 3. Perda neurossensorial ascendente, intensidade moderada em orelha esquerda.
Figura 4. Perda neurossensorial profunda em orelha esquerda.
Tratamento no Pronto Socorro
Em virtude da multiplicidade de fatores etiológicos, ainda existem controvérsias sobre a melhor terapia. Diversos tratamentos têm sido propostos ao longo dos anos: corticosteróides, vasodilatadores, antivirais, expansores volumétricos ou hemodiluidores, diuréticos, antagonistas dos canais de cálcio, câmara hiperbárica, carbogênio, anticoagulantes e corticosteróides intratimpânicos.
5 Em 1980, Wilson et al.7 apresentaram um trabalho duplo-cego, placebo-controlado mostrando a melhora auditiva em pacientes com SS tratados com corticosteróides (61% obtiveram melhora) contra 32% que receberam placebo. A partir deste estudo, o tratamento com corticosteróides passou a ser padronizado nos Estados Unidos.
Nos últimos anos, vários estudos analisaram o efeito do corticosteróide sistêmico no tratamento da SS. Slattery (2005)8 apresentou uma revisão do House Ear Institute, demonstrando ótimos resultados com 14 dias de prednisona via oral, doses regressivas, iniciando com 60mg ao dia. O mecanismo de ação dos corticosteróides na orelha interna ainda é incerto. Acredita-se que sua ação antiinflamatória seja responsável pela melhora da surdez súbita. Por esse motivo, supõe-se que quanto maior e mais rápida a supressão, melhor o resultado.
Em 2006, numa revisão sistemática do Cochrane9, a eficácia dos corticosteróides permaneceu incerta. Conlin e Parnes (2007)3 concluíram que não há estudos controlados, randomizados que determinem a eficácia dos corticosteróides no tratamento da SS.
A injeção de corticosteróides intratimpânicos possibilita uma grande concentração da medicação no labirinto. Pode ser terapia de escolha em pacientes que não podem receber corticosteróide sistêmico e também naqueles que não apresentam melhora com o tratamento via oral10.
Os antivirais têm sido descritos como potencialmente benéficos. Dois estudos randomizados, duplo-cegos, placebo-controlados foram realizados, um com valaciclovir e o outro com aciclovir. Ambos não conseguiram demonstrar melhora significativa com o uso dos antivirais, entretanto, são amplamente utilizados em todo o mundo. Estudos clínicos que possam demonstrar o benefício dos antivirais são difíceis de serem conduzidos, pela necessidade de grande número amostral, como nos estudos no tratamento da paralisia facial de Bell11-13.
6 O emprego de substâncias vasoativas como a pentoxifilina no tratamento da SS baseia-se no fato da irrigação da orelha interna baseia-ser terminal e advinda de uma microcirculação delicada, tendo como intuito melhorar o aporte sanguíneo local. Entretanto, estudos clínicos controlados e randomizados não demonstraram diferença estatística significativa entre o grupo de pacientes tratado com estas substâncias e o controle14.
Em estudo recente, Shemirani et al. (2009)15 compararam o manejo atual da SS por médicos generalistas e otorrinolaringologistas. Ambos os grupos consideraram a SS patologia importante e ressaltaram a necessidade de avaliação precoce do paciente. Dentre os generalistas, 41% responderam que apenas encaminham o paciente para o otorrinolaringologista, sem avaliar ou realizar tratamento inicial; dentre aqueles que chegavam a avaliar o paciente antes de encaminhar para o especialista, 73% solicitava audiometria tonal e manifestava uma tendência, estatisticamente significativa, em não acreditar na recuperação espontânea da audição. Com relação ao tratamento, 71% dos médicos generalistas recorriam ao otorrinolaringologista, sendo que dos 29% restantes, 16% usavam antiviral e 73% corticosteróide sistêmico.
A seguinte recomendação terapêutica inicial é preconizada na surdez súbita:
1. Prednisona ou prednisolona 1mg/kg/dia até o máximo de 60mg/dia durante 10 a 14 dias, seguido de redução progressiva. Deve-se ressaltar a possibilidade do aparecimento de efeitos colaterais (aumento da glicemia, aumento pressão arterial, mudanças comportamentais, ganho ponderal, gastrites, distúrbios do sono) que geralmente resolvem com o término do tratamento.
2. Aciclovir 1 a 2 g divididos em 5 doses ao longo do dia durante 7 dias.
3. Pentoxifilina 400mg a cada 8 horas durante seis semanas (alguns pacientes podem desenvolver cefaléia).
7 Referências Bibliográficas
1. Gouveris H, Selivanova O, Mann W. Intratympanic dexamethasone with hyaluronic acid in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss after failure of intravenous steroid and vasoactive therapy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:131– 4.
2. Marzo SJ. Intratympanic steroid perfusion for sudden sensorineural hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:730–2.
3. Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II. A Meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:582–6.
4. Hughes GB, Freedman MA, Haberkamp TJ, Guay ME. Sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:393–405.
5. Slattery WH, Fisher LM, Iqbal Z, Friedman RA, Liu N. Intratympanic steroid injection for treatment of idiopathic sudden hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:251–9.
6. Almeida CIR, Almeida RR. Surdez súbita. In: Manuais da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Otologia. 2008;76–84.
7. Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double-blind clinical study. Arch Otolaryngol 1980;106:772–6. 8. Slattery WH, Fisher LM, Iqbal Z, et al. Oral steroid regimens for idiopathic sudden
sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:5–10.
9. Wei BP, Mubiru S, O’Leary S. Steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD003998.
10. Ho GM, Lin HG, Shu MT. Effectiveness of intratympanic dexamethasone injection in sudden deafness patients as salvage treatment. Laryngoscope 2004;114:1184–9.
8 11. Stokroos RJ, Albers FW, Tenvergert EM. Antiviral treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Acta Otolaryngol 1998;118:488–95.
12. Tucci DL, Farmer JC, Kitch RD, et al. Treatment of sudden sensorineural hearing loss with systemic steroids and acyclovir. Otol Neurotol 2002;23:301–8.
13. Westerlaken BO, Stokroos RJ, Dhooge IJ, Wit HP, Albers FW. Treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss with antiviral therapy: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:993– 1000.
14. Mann W, Beck C, Beck C. Calcium antagonists in the treatment of sudden deafness. Arch Otorhinolaryngol 1986;243:170–3.
15. Shemirani NL, Schmidt M, Friedland DR. Sudden sensorineural hearing loss: an evaluation of treatment and management approaches by referring physicians. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140:86–91.
