ARTIGO ORIGINAL
1Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto(FAMERP)-São José do Rio Preto-SP-Brasil. Conflito de interesses: Não
Contribuição dos autores: CKM valiou e reuniu dados clínicos, MRIM avaliou os dados da análise estatística. CKM, MRIM,
RCHRM e CBC realizaram a pesquisa bibliográfica, a revisão do manuscrito e contribuíram com o conceito intelectual do estudo.
Contato para correspondência: Marielza Regina Ismael Martins
E-mail: marielzamartins@famerp.br
Recebido: 14/07/2016; Aprovado: 17/08/2016
Avaliação da dor torácica, sono e qualidade de vida de
pacientes com doença renal crônica
Chest pain assessment, sleep, and quality of life of patients with chronic
kidney disease
Clara Kimie Miyahira1, Marielza Regina Ismael Martins1, Rita de Cassia Helu Ribeiro Mendonça1, Claudia Bernardi Cesarino1
Resumo
Introdução: A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública em todo o mundo, por ter alto índice de mortalidade,
principalmente por complicações cardiovasculares. Casuística: avaliar o impacto na qualidade de vida e no sono em pacientes renais crônicos hipertensos em tratamento hemodialítico e que referiam dor torácica. Casuística e Métodos: Trata-se de um estudo descritivo, exploratório de corte transversal realizado com 46 pacientes com doença renal crônica e doença cardiovascular, que referiam dor torácica em tratamento de hemodiálise. Foram aplicados o Questionário Genérico de Qualidade de Vida Whoqol--bref e o Índice de qualidade de sono de Pittsburg. Para avaliar a dor foi usado o questionário de dor McGill e o Inventário breve de dor. Os dados foram submetidos à análise estatística, com nível de significância de 5%. Resultados: Dentre os pacientes havia mais homens (67,4%), média de 61,9 ±15,8 anos e o tipo de dor mais prevalente foi a sensitiva(24,5). Houve comprometimento na qualidade do sono. Evidenciou-se prejuízo na qualidade de vida, demonstrando menores escores nos domínios físico e psicológico e intensidade de dor moderada. Conclusão: Fatores como a dor, sono e qualidade de vida são aspectos importantes de pessoas com doenças graves e limitantes que se submetem a tratamentos prolongados e dolorosos, portanto devem ser sistematicamente avaliados.
Descritores: Insuficiência Renal Crônica; Qualidade de Vida; Transtornos do Sono-Vigília; Dor no Peito; Hipertensão. Abstract
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is a worldwide public health problem because it presents a high mortality rate,
mainly due to cardiovascular complications. Objective: Assess the impact on quality of life and sleep in chronic renal patients with hypertension undergoing hemodialysis and those who reported chest pain. Patients and Methods: This is a descriptive, exploratory, and cross-sectional study, which involved 46 patients with chronic kidney disease and cardiovascular disease, who reported chest pain during the hemodialysis treatment. The World Health Organization Quality of Life-BREF questionnaire was used to assess the quality of life and the Pittsburg Sleep Quality Index were applied to asses sleep quality. In order to evaluate pain, we used the McGill Pain Questionnaire and the Brief Pain Inventory. We used statistical analysis with 5% significance level to analyze data. Results: Among the patients, there were more men (67.4%), mean age of 61.9 ± 15.8 years. The most prevalent type of pain was sensitive pain (24.5%). Impairment on the sleep quality was observed. There was evidence of impairment in quality of life, showing lower scores in physical and psychological domains, and moderate pain intensity. Conclusion: Factors such as pain, sleep, and quality of life are important aspects of people with severe and disabling diseases, which undergo prolonged and painful treatments, so they should be systematically evaluated.
Introdução
A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública em todo o mundo, por ter alto índice de mortalidade, princi-palmente por complicações cardiovasculares(1). O
comprome-timento de funções renais leva a falência de outros órgãos, em virtude de sua importância na homeostasia corporal humana. Isso é observado quando a filtração glomerular (FG) atinge valores inferiores a 15 mL/min/1,73m2, estabelecendo-se a falência fun-cional renal (FFR), e a e perda funfun-cional progressiva observado na doença renal terminal (DRT)(²). O paciente desenvolve, então:
anemia, acidose metabólica, alteração do metabolismo mineral e desnutrição; alguns pacientes chegam a falecer(3).
Quando o paciente entra em tratamento dialítico, 80% dos casos tem pressão arterial elevada(4). E a mortalidade de doentes renais
crônicos em fase terminal por problemas cardiovasculares é de 20 vezes mais do que em uma população da mesma idade e sexo(4).Além disso, durante a diálise, há uma relação direta da
redução da volemia com o baixo débito cardíaco momentâneo, podendo ter a ocorrência de angina. O mecanismo imediato de resposta é o aumento da secreção de epinefrina que induz a vasoconstrição coronariana(7). Assim, a dor torácica tem uma
recorrência de 2-5% nos pacientes dialíticos, tendo ou não pro-blemas cardiovasculares(5).
Somando-se a isso, portadores de DRC em terapêutica renal substitutiva que são hipertensos, conhecem os distúrbios no ciclo circadiano da pressão arterial. Há uma atenuação na queda noturna da pressão arterial sistólica e diastólica, quando comparada a pacientes não renais crônicos(6). Essas alterações
podem chegar a alterar o sono do paciente(6-7).
Um decréscimo da condição física e da qualidade de vida também é comum em pacientes renais crônicos, com ou sem tratamento hemodialítico(7). Desta forma, reforça-se a
necessi-dade da reabilitação física, para reverter ou amenizar o quadro físico nesses pacientes.
Diante desse contexto os objetivos desse trabalho foram anali-sar a dor torácica, qualidade de vida, as alterações do sono em pacientes com DRC em tratamento hemodialítico.
Material e Métodos
Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, transversal com abordagem quantitativa. Cerca de 310 prontuários de pacientes com DRC em tratamento hemodialítico foram analisados no sistema PAGU, um sistema de gestão hospitalar, que administra as informações geradas em todos os setores do hospital, possi-bilitando uma visão integrada dos processos organizacionais e o controle eficiente dos recursos, custos e resultados da instituição de um Hospital do interior paulista, a partir de agosto de 2014. Destes, 130 pacientes apresentaram doenças cardiovasculares e, entre estes, foram selecionados aqueles que possuíam mais de uma doença de base cardiovascular, chegando ao número de 76 pacientes com DRC e pelo menos duas doenças de base cardiovasculares. Os critérios de inclusão da amostra foram: pessoas com IRC em tratamento hemodialítico, idade acima de 18 anos, sem déficit cognitivo, ter mais de uma doença de base cardiovascular que assinaram o termo de consentimento informado para participar do estudo. Após o encaminhamento,
apreciação e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição em estudo (parecer 435.511), iniciou-se a coleta de dados. Quanto ao procedimento, os pacientes foram abordados durante as sessões de hemodiálise, nas quais a pesquisadora esclarecia sobre a pesquisa, realizava a entrevista. Entre outubro e dezembro de 2014, esses 76 pacientes foram procurados no setor de hemodiálise do hospital. Houve uma perda amostral de 30 pacientes sendo que nove (30%) se recusaram a responder, 16 (53,3%) não tiveram condições de responder em duas tentativas de abordagem, três (10%) estavam com quadro grave na UTI e dois (6,7%) morreram. Ao término desse período, chegou-se a 46 pacientes entrevistados.
Como instrumento, foi utilizado um protocolo inicial para definir perfil socioeconômico e demográfico dos pacientes, além de questões clínicas (tempo de hemodiálise, complicações asso-ciadas e causas da DRC).
Para avaliar a qualidade de vida, aplicou-se o questionário Qualidade de Vida Whoqol-bref(8), dividido em cinco
domí-nios: físicos, psicológicos, relações pessoal, meio ambiente, qualidade de vida geral. Obteve-se a média e desvio padrão para cada domínio.
Outro questionário utilizado foi o Índice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI)( 9) , que avalia a qualidade subjetiva do
sono e a ocorrência de distúrbios. Esse instrumento conta com sete componentes: 1. Qualidade subjetiva do sono, 2. Latência do sono, 3. Duração do sono, 4. Eficiência habitual do sono, 5. Distúrbios do sono, 6. Uso de medicação para dormir, 7. Sonolência diurna e distúrbios durante o dia. A pontuação de cada componente (zero a três pontos) é somada, obtendo-se uma pontuação global que varia de zero a 21 pontos e, ainda, cada componente pode ser considerado individualmente. Quanto mais elevado o valor obtido, pior a avaliação da qualidade do sono do respondente, sendo que o escore global de cinco pontos constitui o ponto de corte que permite distinguir entre sujeitos com sono de má qualidade e distúrbios do sono (acima de cinco pontos) e aqueles com sono de boa qualidade (cinco pontos ou menos). Na sua aplicação, o paciente foi orientado a responder as questões, considerando os hábitos de sono apenas durante o mês anterior, na maioria dos dias e noites.
As características da dor torácica foram avaliadas pelo questio-nário de dor McGill (MPQ)(10),que detecta qualitativa e
quan-titativamente itens que estão agrupados em quatro categorias (sensitiva, afetiva, avaliativa e mista) e 20 subcategorias. Em cada subcategoria, apresentam-se palavras (cada uma com um número correspondente) que qualificam e quantificam a dor. Quanto maior o escore, mais intensa é a dor. A pontuação máxi-ma na categoria sensitiva são 42, na afetiva são 14, na avaliativa são cinco e na miscelânea são 17. Obteve-se a média e o desvio padrão para cada categoria. Para mensurar a dor e seu impacto em algumas áreas da vida, foi aplicado o Inventário breve de dor (IBD)(11), um instrumento de 15 itens subdivididos em duas
partes: a primeira avalia a intensidade da dor e, a segunda, a interferência da dor em aspectos da vida (atividades em geral, humor, habilidade para caminhar, sono, trabalho, relacionamento com outras pessoas e aproveitamento da vida). A intensidade e a interferência da dor é avaliada em uma escala numérica de 0
(sem dor) a 10 (pior dor possível).
Os dados foram transferidos para um banco de dados (Microsoft Office Excel 2007) e então processados. Foi utilizada a análise estatística descritiva, por frequência e porcentagem. Foram calculados a média, o desvio padrão e a significância estatística (ANOVA) dos componentes do PSQI. Os testes foram efetuados no nível de 5% de significância. Os dados obtidos são apresen-tados em tabelas e gráficos.
Resultados
Na amostra estudada, a média de idade foi de 61,9 ± 15,8 anos predominando a faixa etária de 50 a 70 anos, variando entre 25 e 82 anos.
Com relação ao tempo médio de hemodiálise, encontrou-se 39,8 meses, a mediana de 39,6 meses e o desvio padrão de 14 meses para pacientes submetidos à hemodiálise por um tempo que variou de oito a 112 meses. Em relação ao estado civil, a maioria era casada (47,8%), predominando o ensino fundamental (58,6 %), com média de 5.8 ± 2.5 anos de estudo quanto à escolari-dade. Aproximadamente 65% estavam inativos (aposentadoria ou licença-saúde) com tempo médio de benefício de 9,2 anos (Tabela 1).
Tabela 1. Perfil sociodemográfico dos pacientes avaliados
(n=46). São José do Rio Preto/SP, 2014
Variáveis N % Sexo Feminino Masculino 15 32.631 67.4 Estado civil Solteiro Casado Separado Viúvo 2 4 21 47.8 7 15.2 16 34.0 Escolaridade Fundamental completo Fundamental incompleto Médio completo Médio incompleto Superior Analfabeto 12 26.0 23 50.0 4 8.6 3 6.5 3 6.5 1 2.4 Renda familiar 1 a 2 salários mínimos 3 a 5 salários mínimos >5 salários mínimos 31 67,3 13 28.7 2 4 Tipo de moradia Casa própria Aluguel Emprestada 37 80 7 16 2 4
Com relação aos problemas associados à hemodiálise, 33 (71%) alegaram ter fraqueza, 34 (73%) tem dores, 31 (67%) hipertensão arterial, 31 (67%) anemia e, às doenças associadas à DRC, 40 (86%) relatam ainda ter problemas de Hipertensão Arterial, 34 (73%) tem déficit visual, 27 (58.6%) tem diabetes
mellitus, 27(58.6%) tem catarata, 22 (47.8%) já sofreram infarto
do miocárdio e 19 (41.3%) tem insuficiência cardíaca. Quanto ao tipo de acesso a hemodiálise, 33 (71%) pacientes usam a fistula arteriovenosa (FAV), variando de dois a nove anos, 1 (2.4%) paciente usava o cateter-duplo, 11 (23.9%) usavam o cateter Permcath™, variando entre 21 dias até 1 ano, sendo que 34 dos 46 pacientes iniciaram as sessões de HD usando primeiramente o cateter.
Outras questões do tratamento questionadas revelaram que 13 (28.2%) alegam ter acompanhamento de psicólogo, 16 (34.7%) de nutricionista, 25 (54.3%) informam ter tomado eritropoietina, três (6.5%) já passaram por transplante de rim, seis (13%) estão na fila de transplante renal e 16 (34.7%) não tem diurese residual. Ao avaliar o sono, as perguntas abertas do PSQI mostraram maiores frequências no horário de ir para cama (23 à 1 hora; 50,2%), tempo de demora para dormir (0 a 15 minutos; 41,3%), horário de acordar (4 a 5 horas da manhã; 24,9%) e quantidade de horas de sono por noite (6 a 7 horas; 24%).
Os percentuais dos escores obtidos por meio do PSQI-BR, rela-cionados à qualidade do sono dos pacientes, estão representados na Tabela 2.
Tabela 2. Porcentagem das respostas dos sujeitos nas questões
semiabertas do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh aplicado na amostra (n=46). São José do Rio Preto/SP, 2014
Perguntas 1
% 2 % 3 % 4 % Total%
5a) Demorar mais de trinta
minutos para pegar no sono 26.0 24.1 10.8 39.1 100 5b) Despertar no meio da
noi-te ou de manhã muito cedo 8.6 15.4 13.0 63.0 100 5c) Levantar-se para ir ao
banheiro 30.6 19.5 13.0 36.9 100 5d) Ter dificuldade para
respirar 71.7 - 13.1 15.2 100 5e) Tossir ou roncar muito alto 43.4 24.0 - 32.6 100 5f) Sentir muito frio 50.0 - - 50.0 100 5g) Sentir muito calor 36.9 - - 63.1 100 5h) Ter sonhos ruins ou
pesa-delos 30.0 39.5 - 30.5 100 6- Ter boa qualidade de sono 22.3 41.2 36.5 100 7- Tomar algum remédio para
dormir 60.8 - - 39.2 100 8- Ter dificuldade para ficar
acordado em quanto estava dirigindo
43.4 17.5 - 39.1 100
9- Sentir indisposição ou falta
de entusiasmo 45.6 - 10.1 44.3 100
Legenda : 1- Nenhuma vez, 2- menos de uma vez por semana, 3- uma ou duas vezes por semana e 4- três vezes por semana ou mais
Em relação ao escore global do Índice de Qualidade do Sono (PSQI), 34 (73,9%) apresentaram pontuação superior a cinco, indicando comprometimento na qualidade subjetiva do sono.
A média e desvio padrão calculados nos sete componentes do PSQI (1- qualidade subjetiva do sono, 2- latência do sono, 3- duração do sono, 4- eficiência habitual do sono, 5- distúrbios do sono, 6- uso de medicações e, 7- sonolência diurna e distúrbios durante o dia) foi relacionada ao escore global (n=46 ) (Tabela 3).
Tabela 3. Correlação dos valores médios entre os componentes
e o escore global do PSQI, ). São José do Rio Preto/SP, 2014
Escores Variável Média e DP(±) Valor de p Componente 1 0 1 2 3 2.50±1.20 6±2.50 9.58±1.40 14±3.54 0.048* Componente 2 0 1 2 3 5.82±2.45 4.17±1.25 9±3.05 10.98±3.35 0.035* Componente 3 0 1 2 3 6.17±1.50 6.35±3.04 8±2.82 12.4±2.92 0.058 Componente 4 0 1 2 3 4.50±3.34 5.80±2.20 9±1.40 12.04±2.62 0.048* Componente 5 0 1 2 3 7.45±3.82 5.50±2.45 8±2.84 11.04±1.58 0.048* Componente 6 0 1 2 3 7.48±2.02 4±1.80 11± -11.70±5.45 0.035* Componente 7 0 1 2 3 4.62±2.74 7.85±3.58 10.85±3.85 12.50±5.60 0.048*
A qualidade de vida avaliada pelo questionário de qualidade de vida WHOQOL-bref apresenta os domínios físico e psicológico como os mais comprometidos (>50) (Figura 1)
Figura 1. Escores médios dos domínios do questionário
de qualidade de vida Whoqol-bref (n=46). São José do Rio Preto/SP, 2014
Os dados abaixo apresentam a qualificação e quantificação da dor (McGill) e a interferência da dor em algumas áreas da vida cotidiana (IBD). Ambos dos questionários foram aplicados apenas naqueles pacientes que diziam ter dores recorrentes. Eles chegaram a um total de 34 pacientes dos 46 entrevistados (Tabela 4).
Tabela 4. Valores médios de acordo com o Questionário de
Dor McGill e o Inventário Breve de Dor (IBD). São José do Rio Preto/SP, 2014 Questionários N Média e DP(±) McGill Sensitiva Afetiva Avaliativa Mista 34 34 34 34 24,5 ± 8,5 9,2 ± 2,4 3,8 ± 1,2 9,2 ± 3,2 IBD Intensidade da dor Interferência da dor Humor
Habilidade para caminhar Sono Trabalho Relacionamento pessoal Aproveitamento da vida 34 34 34 34 34 34 34 6.50 ± 3.45 6.09 ± 3.04 6.60 ± 3.67 5.18 ± 3.72 6.12 ± 4.09 3.93 ± 3.99 3.81 ± 3.86 Discussão
Evidências epidemiológicas mostram que o risco de desenvol-ver Doença Renal Crônica é progressivamente maior com o aumento da pressão sanguínea, particularmente pelo aumento da pressão sistólica(12-13). A mortalidade por DCV aumenta
pro-gressivamente com a elevação da pressão arterial (PA) a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente(12). Isso se relaciona aos casos de dor torácica
nos últimos 20 anos que apontaram uma prevalência de HAS acima de 30%(14). Estes resultados corroboram nosso
estudo, em que 21 (61,7%) pacientes dos 34 que responderam o Inventário Breve de Dor, relatam ter ou tiveram dor torácica, mostrando a relação entre essa dor específica com a DRC.
O perfil social desse grupo de estudo está de acordo com os achados cuja prevalência de homens acima de 40 anos com acesso da FAV (71%)(15-17) .
As doenças associadas à DRC, como Hipertensão Arterial, dé-ficit visual, diabetes Mellitus, catarata, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca também confirmam como esses pacientes, maioria adultos, homens e hipertensos são mais propensos a essas comorbidades, podendo ou não estarem relacionadas à sua afecção de base renal(18).
As complicações mais comuns da hemodiálise encontradas na li-teratura foram em ordem decrescente de frequência: hipotensão, cãibras, náuseas e vômitos, cefaleia, dor torácica, dor lombar, prurido, febre e calafrios(19-20). Algumas variações
de incidência foram encontradas em nosso estudo, sendo que
Físico Psicológico Relações Meio Ambiente QV Geral Socais
ter fraqueza, 73% dores, 67% hipertensão arterial e anemia. Por isso, este estudo mostra prevalência de alterações sensitivas na percepção do local da dor. Sendo que ela, com uma média de 6,5 (na escala de 0 a 10), influenciam principalmente a habilidade para caminhar, trabalho e humor do paciente.
O tratamento da dor nos pacientes com DRC é um desafio para os profissionais de saúde. Estudos observam a prevalência destes pacientes submetidos a HD, no qual 10% apresentaram dor torácica, sendo que a queixa de dor prevalente foi osteoar-ticular (54%).
Quanto ao sono, o Índice de Qualidade de Sono PSQI-BR mos-trou a má qualidade subjetiva do sono em 73,9% dos pacientes, estando de acordo com o encontrado na literatura (70-80%)(21). É
importante destacar a disparidade dos resultados quanto ao ter di-ficuldade de ficar acordado durante o dia e sentir indisposição ou falta de entusiasmo, pois 44,5% relataram não apresentar esses sintomas, 41,7% apresentaram três vezes ou mais por semana. As dificuldades mais frequentes que acometem o sono desses pacientes são: sentir muito calor (63,1%), despertar no meio da noite ou de manhã muito cedo (63%), e demorar mais de 30 minutos para dormir (39,1%), corroborando outros estudos(22,23).
No presente estudo, as médias sobre os resultados do questio-nário de qualidade de vida foram de 55,1. Escore este abaixo do que foi encontrado na literatura (69,0)(24). Este achado pode ser
justificado pelas condições de saúde dos pacientes estudados, por apresentarem pelo menos duas doenças de base cardiovas-culares. Cabe destacar a categoria de menor média foi a psico-lógica (média 45,1). Isso ocorre porque cada paciente tem a sua forma de encarar a própria enfermidade, muitos deles, ou tem a melhor qualidade de vida ou a pior delas, alguns criaram certo grau de dependência da máquina e das consequências físicas geradas pelo tratamento, outros tentam realizar suas atividades diárias normalmente de acordo com a sua necessidade social, física e psicológica(22). Somam-se a isso, todos os sentimentos
envolvidos ao tratamento hemodialítico que representa uma obrigatoriedade para prolongamento da vida e a irreversibilidade da doença(23).
Conclusão
Neste estudo constatou-se alta prevalência de dor torácica nos pacientes com doença renal crônica em hemodiálise, qualidade do sono ruim e prejuízo na qualidade de vida.
Faltam mais estudos nesta área que comprovem a causa de dor torácica, melhoria na qualidade do sono e qualidade de vida destes pacientes. Assim, oferecer subsídios para que os profissionais da saúde percebam a necessidade de se avaliar vários parâmetros a fim de promover a melhoria da qualidade de assistência prestada, pela equipe multidisciplinar de nefrologia.
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Clara Kimie Miyahira é acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). E-mail: clara_kimie@hotmail.com
Marielza Regina Ismael Martins é terapeuta ocupacional, pro-fessora doutora do departamento de Ciencias Neurologicas da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). E-mail: marielzamartins@famerp.br
Claudia Bernardi Cesarino é enfermeira, professora doutora do departamento de Enfermagem Geral da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). E-mail: claudiacesarino@famerp.br
Rita de Cassia H. M. Ribeiro é enfermeira, professora doutora do departamento de Enfermagem Geral da Faculdade de Me-dicina de São José do Rio Preto (FAMERP). E-mail: ricardo. rita@terra.com.br
