Breves considerações para o estudo do prolapso rectal

(1)

Lfr~Z

MARIO DIAS PINTO DE CASTRO

H38TO8 CONSIDERAÇÕES PARA O ESTUDO DO

PROLAPSO RECTAL "

(Clinica do Prof. Teixeira Bastos)

Tése de doutoramento apresentada á

Faculdade de Medicina do Porto

Juino de 1933

1

Of

(2)

S i i** r" -- . . - . ! . _.' • >tfa;Ut-ria - « i i * j j 1

J

(3)

(4)

Cumprir ma aiapoaisão da Lei, é ua dever; sa», quand©

eaaa diaposição dix respaito i «laboração duma tésa On

dou-torament* a» ma die lua, não naata ao ter em viata o

cuKprl-manto daquele dever, Save p«naar-a» também ua ut 1 lidado

«arai .qua pode advir do traaaino elaborado, trabaino

que-''-deveria mr atmpre <ie u t i l divulgação scientifica, Maa.naa

circunstancia» atuaia da Tida, manifeatamente qua ma© ae

podem exigir, « ain^uem oa aspira, tratoalfcoa magistral»,

principalmente quando alo elaaoradoe num praao curto, da

**tecipo, ae* oa caeos olinieoe auficientee a neoeaaarioa**

para propor eomciuaoaa bem funrtartaa, a qua ad podar iam

ser o resultado dum «atado aturado, ainucioao a completo.

laae daalderatu» eé aa poderia eonaeíSilr nojo á

cue-ta da deapeaaa fafeuloeae a de tempo I que, am regra, «3o aa

«>oa

tf

dispor. Í ?arteso que, no trabalfto que apreaentamoa

# ^ que aa ©baervasoaa cUnioaa aa reduaem a duaa,

defi-ei-iaola* aa darem enaoatrar, a «uitaa certamente, Farm

tí

x

%B

pedimoa a benevolência, 'dí quem a» nada Julgar.

(5)

£2

**Aô am paaeitoite a* Júri, o iluatr© Prôf««Bor »r.**

Tei^ira laetos, eu apresento aqui os meus agraôeciiaentoe,

pela toma. ateacioaa com que sempre nos asar©*

e p #

i

0

8

(6)

1

num® CLIJUCA^

)LA?RÒa .evÓCÉBÉMU/- .< - 5 a saioa

através <AQ anua dtuaa porção mais ou «enes ext«naa do r e

-oos^rva-sy por v«55ss a saída pelo amis dam eiUndro

ûe i-r^agiiiagâo Up i n t e s t i n o , atravessando o re to set* o

i]':t#ra«flar •

^•ea fact©» não (Seven e n t r a r na nossa aescri^âo,.

0 ^ « « 0 ^-.OLA^-p *pUC«*-»S a t r ê s M r f i l fBp, -iii'eriutG

i,> © ponto dtí v. «oKio—yUtulógico, ifiotivarsHù- a Del&et a aua-als.

Prolapso raucôso ; Prolapso complet o e - /agittfcgSo ^rccldentc;.

*ltíi.. deata, outras cUvieoes teem Bid© gtiropcat'is; na* t e r ! » ?«• adotar#i»s-:n#8te nosso ' trasalnû já-j>ara

coso-aldeie de desorlgAo, já porque entendes»» «&r m aais ra-cional.

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Kfô ^ft][ftO|yao':MgCOSO í s o a n t e ; a^isfâô©%'á^ar a i q u a ,

de s U «a^Q;; jtôbre a uïuscuioaa (pracM'áV.^oiàJfo^tô.'ewMuta eeluiar sufcistwcoí», faz. nerni» atravoi do o r i r i e i o anal.

Dis. Gogsalin: "i&.Huquose s'inverse alors, coaat' l a doublera trop..Ion" ou deta^ané à'uno raaftcbs i ' h a b i t . "

WO ..IfWHAFftQ CQh£L<í'Q, prolapao , învajlf ijiadO. tíu ' i n ,

ij^nagio da ^arte a a i s l n í t r i o r do rato» :n a d a » i » i f i , ' ..do £io vru» iiAiiijr, o TUMOK O oons»i«**i£io por toffiss a s ■

tunicas do /roto* ; ■ .■■: , A:Mté ;©ss^Ésura^4 pûrtiinto mal». c©»~

sideraval. A poro&o itemiada è fornada por dei a cilindros oftnojnt.gloos .concent rie©»., cada vm do» quais apresenta ao troa tunlcai* acima d e s c r i t a s . ^ ^ A marota do CAUndro efc terno continuat* para fora» ao nivol da rai» do turner, curectaaento coa a peiej na parte* aai» i n f e r i o r , r e f l e t i n dose par., passar do cilindro txttvno ao aúro i n t i m o * circunsoroTO'.i'tHt, orifício.qu« é o cio intestino*A musculo sa do c i l m â r emo; continuase cota a mtsoulosa do e l lindrt»".'ittterno. ÇutãdO porea o TUMOR ultrapassa 6 a 6 c*ntloetros, a disposição anatómica vem ooaplioar o qua

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Asato, sacamos ■■\ .■ • ao ad«r* iïit imanente â .parte/'superior das facet atttssrior © l a t e r a i s do rato •■' act' '0*i! a làQtt posterior cw»provida: te serosa rttuaa

ior extex; , os dois seaupii marcs .«iitario i varaos saoontrér a^ora aquela pereâ© de p©ritoi<eo

j.der.u.■>;. ir.U:*am*nt* A tunica uuseuloftt, é a r r a s t a da por e i a , for Mo fa aac© su« ooawnioa d i r«eta*»at* cen « ia cavidade serosa.

AM ansas i n t e s t i n a i s , e epxpioii 9 o «rarlo pode»

assus iiwaciaasvss wao nua M a n u á r i o » fonawdo u»a

..a: part, i cu lar aç que Portal 178&«

e$ue : ia recentemente, dt au so'' 4»

rtidpocaio.

t r a z , antre oa doi» seisícilindrôa postaria**», 4 o «ajoreto que vem interporee entre as duasmusculo

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■ » WAgXMfttfp PBoeiagKfB? 4 a parti» sup®rlor do r9to

que desee atrave2 oa inferior que î i e a f i x a . ' igju. Basto da part® superior do ret© na inferior» na c l a a a i n

ca§âo d® Qruv®iii®r»

ra outro» autor»» «ata variedade d® prolapso ê cha mada ainda a invaginação de t r è s « i l i n d r o a , por oposiç. ao prolapso completo , que elaa*if icaa da invaginacS© d® doía cilindro®. . s© praticurada ias corta .mo nival ao c i l i n d r a externa, que 4 constituía©.pala.parta' fixa; do r o t o , seccionars» aa t r ê s Vezes a pared® §*% a forma d® t r ê s cilindro® concêntricos:

Ao niv®i la part® prolaoada o fuaor. ê apenas consti 0

tuido por dois Cilindros: um externo descendente, outro interno ascendant®, fazendo aitooa parte da porção invagi nada*

AO nival ao anus teu sulco circular que ®m regra não ultrapassa 4 a 5 e«ntifi®troa de profundidade, tapara o ei»

ltrrtro externa do cilindro nédio.

/. presenga dest** sulco com o» caractere» qu® descreve»©® parait* afinaar qu® ®xiat® e s t a espécie c l i n i c a d® prola pso do r e a t o .

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tovmaamb* exists un squilifcrio entre os min* d® f i

-xação 4o Teto e: as" import an Ws pressors que sobre< «la são

gxercidas»'

Recordemos asses «elos de fixarão. .0.. ifcto 4 néntiâo.no. seu lugar:

l,a - .ï*or U B aparelno de sustentação, o pi*> vir.í»;;to perineal}

Si.» - for ua apare li iO de suspensão; iruaso-reto» vasos hemorroidais medio,, hemorroidais, superiores e bainna ce lu*

losa cio r s t o . ;;

o papei que cada ura destoe diferentes seios de f i -xação âo,:-,s?»to',.::,âtâfjipenaa na:,patogenia do. prolapso tom sido

Httito discutido. : Assim, para Thibet, o' prolapso completo

Í«3O pode e x i s t i r ser» o relaxamento do iwvantador.do mue,

Para outros autores o prolapso completo produz-s® âe ctaa para baixo por enfrequeoissento. dos laaios de

(11)

o

'.«hftoxy

laontt^efftuAou o Yalor experimental dos agios dit suHv«n»3o do r e t o. lias suas experiências conduit* que é

.^cgâO'dolevantador do anas e da'apaiievrose sacroreto*» g e n i t a l , que permitem © abaixamento ao r e t o , Pareeenos

jntanto que .as. fAmaoea/d© aparei»© fixador do r a t o estão tfio intimamente ligadas que a insuficiência dum ór gão vai sourscarregar todos os outros que podem acafear por se tornar insuficiente*)•

x s t c ^ x p l i e a que um prolapso, que a principio nio era senão 'mucoso, abandonado â sua sTeluaSe,acatoa por se tornar complwto.

Pc. anismo Identic© a mva.inagão procidente pode tornarso um - ;so completo, arrastando pouco a pouco o cilindro lnvaglnante*

voamosagora algumas das causa* |tte pode» ser a origem ilo prolapso. ■■..■•■

Como para as Hernias, o esforço © uma das ©oadiçS©* ' n t c j i s a n a s para o seu aparecimento, ato principalmente

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OWJC* * ^ C i t x dtî8T\i*ûVAdO d** HS>

diarreia que os laultiiii»*»A <*n TA~ „ L&.1T0. papei* l w p a t o ^ n i * ao pj

06 DOES a lnflu«nrni* A»

Io o estado aorMdo do

■ : 8 t t V 0 .

Toda a e n b u de r a t i W . polo, un**** que p r o v o u , podo

dar lugar ao aparecimento M,v>

9 ■u.wmnto ao reto, qUB * i,»^,^ 0 r o t t u U a a o

M P^turfcagS., 4 , o ^ w p ^ S o . ou r t t w t ^ , , t r o r i o M aB r . t » t » , IntenrcK pareManao *■ ribra», u m c m a w s .

«aos tiiiaouia i n c l u i r coíw causa âe i

«ato ísrusco « 5txsbei*at «,.1

» , « • . . » « « o.

p r

.

a í S p o

,

ir0)luWr M

^

i e

reuulf.idv*

" " j * » ■» v * * JT

iniamo porati» atua^ .**'«* ^

(13)

à a; -ias.via» urinarias cúàá influencia

mal» cut: 30 4 8 1 1 1

ill? » .

Mr. Gérard p r e n a n t r e l a t a quatro' oa»oin era C: maratioa tio cálculos vesical* s cu." traia da pro

.eàjftttnit*...

■ o® utittcH carecera atuar inale pel^a ieeoee que detaiv ta» no pavimento pélvico, tio que pela acção dos «flfor

Ç O S .

.uudic^explloa o prolapso duim fortíia. attíaifi»lT«l. .

ÔjLt e l e : Se a i)OUf 4 r caUj' mto» o lntt!8tino

pode v i r alojar sela e« exe Û presaSo «©ore a parede ttfílor do retOt cor

aloft refere' cages áa individuo® aos dom a®xoe .

a nrolauso auaTeoe COftO'coîiaequerici'i CA.J exercido» ■ BB

um papel Importante na patogenia do pólipos r e t a i n , ' cor exclt faiendoo contrair quasi pert

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Vm outre rector paaaaeaaoa agora a «xaminari -A influéàoia doa trattaaUamo».

o» traumatiamo» local», a mtrftdugâo de corpo K ft& traiiioa. ' no r a t o , anal» como aa laoeraçoeB do peril*

; laciadea fritos'com um fia. terapêutico, toa «ido

ne-gRlda» da pro lapão.

Fïllenbaum funciona 230 caaoa o&aervadoa am manosboa que, para aa aaquivarem ao aervieo m i l i t a r , provocava» o prolapao r a t a i , introduzindo ao rato ursa oála de cftut fixa a un cordel aobr» o qual *xeraiam tragõe» bruacaa.

Jafconlay cofl* caso duri .'nia^eope I Q t muiner cujo eafmeter foi destruído por xa oariorç mole facada:

Mae mu ao es traumatismos locaes podam a#r cauaa da

prolapdo.

UpL exemplo bom fnaante i o citado por .-^í-riHoni^rg, na Berliner Kinlacïi oeftea»c&J la idfr*,

lrata~s<a dum operarÍO de 84 anca que por ' ocasião du .3 foi arraiáaaaado por uma porta contra uma

(15)

«a-•da cõia luxayão ratcl lar 40 aaano'lado. rouco

loíspc depoia e i«n3eci QMÏB* ..aai curada», itaa c

doente queixouse duia prolapso.

Antes ad traumatism© nâo acusava nanhi .rftiar

j'i influencia da l&a&e pareço iiwii&outílYel »

muito é oonixeclaa' a maioz frtqueneia de prolapseB nos

doia: àxtxw ■vidaj/rreq. or lança, e de a* o re

matado da'fraca a l t u r a da 'bacia. ■ r e t i l i n i o ao r e c t o , da peso relativaiaentu considera?**! daa vísceras

abdominais' e ainda da aaior laxidâ© da aucosa, raro

adolescência, o prolapso ao reto toma«e freqi a par t i r doa 30 anos aonde a irífeoie^ãc senil "gcaa por certo u& papel preponderante na sua e t i o l o g i a .

B© velno» a «itucesa esposaada por iie^orrcidas tende .a prolatsar e tanto míê quanto mais redweida é a tonicidade

éo aefinoter, •

Taillas» ,0 raquitismo 4 uma causa predisponente parao p??lapaò do rato» o qua noa não suapreende'por r.ele naver

(16)

11

i (' ■■ '■■■ '""

a iraqusj

a*. tsrci&ptffr ai

laxtuoexvfc^

tt» qud, noí^ it Icon, a

a uciior aart« aas vez*»» ij a r**l»twnci& a:ta fi'orat* u

(17)

(XJfTflMAlO&OdXÀ ' W. DXAGIJOSTIOC

i l M M l i w M l M I I ^

Mu» aoa capiî iir«ceû«nt*» aeviaitoo» o prolapao 4e »ta> M p r o l a t e Èfecnao, prelaptw eottpiato #

inva^lna-rocXdenta »

Xr«mtti poli- *M* osst ûintmaas proprxo»

a ca«i».,:'iw*'tea »»p«c'io8 oii&icaB aciaa F « ^

■_:..,v » .r«ft»&$a-a« acte a fomaa âuasa

areola T«r»allMh. « • pa*aaa» ï>oucc «raianas, reduzindo-»* par veziiH «»pemtanea^«it;©, .aenpr» r»âUfitiir#l

sïiciâ cla praaaâa»'- ■

Ltrapaaaa rarananw 3 a i fia., soui €#nûo i r aia« 4*afc@ limite a ■*■ via a i f i c i l a sua rartugSo.'

(18)

*■

u» ,;«tipe:rf i d * mm téwm-^té^ i r r a d i a r .

v*a** 'ZQ-.$9 a^eoii^aâis® Vise©iaa 1 fonwa

".o m i caatfto ecÁflsoa, eu a^je*«atanaoia« «©©enté ©m «s l»riaa ftapasâaáas•

Para ft*», m ïii¥«l;0ir sua raias, o TïlMfcfi. oor.t.irjuaka«

R A X !Qj p MNPRM W I

» # * « •

a*# a© Turno* «aoantraHN o

K>ûe aparecer m ioada avaugada e aer tíitáo a«ri<to a t ■ ^ r ^ r t a m o j tant

(19)

u

. fBQiÃgig© conu&iggo •'. ■ ^orevitw&ao .a ©aw

sas «ultiplaa, qu» fora® <$ «aeneioiuidae, o prolapso cou

plet© apr©#©ntai© corn© ua

SSMOB

«alieate, d© ©apeaaura

uai© ©©s»icieravel qu© a© eaa© aaterior, «ali voltaaoa©

podead© atingir o volume duma cabega âe adulto, mole,

duma cor vermoin© viva, iaaip o» mim recoberto de muco

«id&dee» com a foram de um coso truncado do qual o eixo m

**dirige ©toliquameate para ©ai© « p©ra tra.**

o orifício i»te«tiaal V» ocupa a parte po«t«ro ift

ferior deste ©oae ê de forma ©vcfllar o apraaonta alguma»

v«r,e« una oîiaaifradura sa parte posterior devido á traga©

exercida pelo me»©r©to. {Curliaií ).

(20)

' 1 4

». m m. «nui H LU ; ., ■

È mm © mnm ©©a&©eiaa ça© a pra©©aa«taî a fowa

**Lnaria é ©iiiïarl«a d o ©rifle© ©entrai ©lua airaeta**

**n©8*« $am ©ala». $%& varisâaa© «xUU «a «alo© oir

**cmlar, lialtaâo iaternaa»© p©l© pr©pri© tmot • ©xtema**

**sw&te ïwlà M i intam* d© rat©.**

**A pr#«©iea ©©«ts^sínal <ia n o a ! ©a cassis ) ©8ta©©lo©**

af© sé © alagaostie© aifaraftolal ©oa aa«iptôi©8 clinicas

**4i atras a»nci©aaâaa» ia* atada ©©a a iaragina§I© ©a in**

testin®. »» m» o ít«^« ■<* ^MI • W»^»»***

1

**í> «•••*/**

a uaa aaiôr profundidade. >spr©a»d«8« que ©sta inva

;iati3© "conac© per '©atar «Béoadida dentro d© rsto, dlssnd©

**cripj>» © <?aa©s »* Tutti© ser a causa ©a variâe p*rturt>a**

**:B lôeais © reflaxa qa© »o d©ai»raca eea a reconduct**

(21)

- 1»

O prolapao laueoao poâ« c»níuriair-ae «o» -os pólipos ao

ret o # aa fiasorroiasaj maa o» pólipos praaiaentei

a;ur,ia-MMNi faciisenta ' pala.BUA fora» &rr#umãMm> pala « a

eonsiateneiaj sSe peaiculaâo» a o a«u vastier não apraaen*

ta o ©rlí lalo w * B* «ncoair» »© groupa©,

0 agist «saas* S doloroso * por eena*q\n;nei& dificil.

Aa iieftO??9lâ*a taafeatt a# dlatlnguan eoa faciiioada

La t9rmm aau«aeiaa arrafcnaAaaj^isaUipiAj,aujBa

colo-ilada, sangrando eo» faciiiaa4# a aaparaúaa

daa outra por auleaa, ao paao qu» o prolapso ê na tu; .cr

união ê oircu . , *

ssâa d i f i a u a«' toma por fíajess O 4tajpsaatleo

ûift-ra: ciai antra aa air«rss forwM a sralapao, a «as*

ôifl-cuidaOa §m®¥mM$~m ' l^aitoraBûo os diferente» astadoa

atolutiiros porque poete paaear o prolapae* '

(22)

- -eléa a ain'-,o*>v*t o 10:U&^dQ prolapso :-ao r t t o , îmll

é obter o quadro'.'.âiit; eoÉif lic-agS«* ^«|UÔ potoi-a©^ ^--^Har-se •t sqae rt#lag5in8"-çc:i os órgãos- pélvicos o. seu &#»-iooamcnte exerce taa* influencia aefasta aofere oa órgão* da eaviSaOe pélvica* aàsaadamente o utero, qu« fcicilraerite podas ser '«teaviaûo £a sua >>© s i§ãa-normal.

08 progressos a sua' evolugiSaV' tójft&nâo-»-: cada vai toais voluaoso, sua raduéSo* a pelo oontrario, a sua ext«rioxisagvíO loríia-ss ne cessar iaiseate Mais fácil»

«MSIBO com -psquenos ssíorgca.

O tuiàor sanara COM facilidade^ e abundantemente, SandO ,'Utííttes as. ulcerações . YnHNirratQMftt&x estas hemorra&ias-.

.. iriau] vais, A Incontinência das feme», vem ineorporar-se neste «orte^a. atentando as

(23)

ft* a toci;i« as. t u n i c a retai.8; «sta* *rpé»8aâ»Éat» ta^HMPf»

Llv«£fl<3tr eiiindre ^ tun' .que ' *r»:oot*oi?»l* aà iryeauUveî.'

ita «««««ti** aã*» «« marasno. « AfeajjflaoauJUMr A sua $?© lusSc r aucuaMr. oac a i r w m c t i o i i

mocitóiito da defacaèâot ô tusor toata urn Tftltilr nuito mail ^ i totnta nSo pod* ï*dii»ll<M a« dor«B au sumias jknttûïôol p ■■•!* GM t*Xê§m .

■ atrS''l?tó': >■<«« ":»aX ■■■'» circulação û» ratera»

a Cf Uiiûçr *4«jna ■ I«sp£«i1 ' *? cosacam u apar«c*r tsaac&as«scura» Ï 4 R I : »P

v l o i * t a ; coaaçaa lua aurgai tu&a da quiída ûsu

;£&& *

r o tuner îsa sua t o t a l l d a a ^ , « iteste caso, fasanas» ad#rem

(24)

vir p®r èÉ$ls *•„**' • ^ufourj naa .a tuoHtrifc asai» produ

■■! ,.;*etratll e.o ■ aecativauente ttJ:poa

to a uá' aperto» ;

A aortif icagSo do p^oiapfi* • \aaa cossplie dsa aala

nrea terninaado quasi ««empr* pela norte ao doenW.

prolapao do reiO

;

pode ainaa a©oi»paBî»3r#e a«

obstrução iBtettlaal a«aáo «ntlo o re«aitaao © *»tran.o;ia

»«itto úw. nftiroeelo.

ft geralaeate assa ansa d» intestino delgado a parte ee

Ai liagna» : t | i f waàelító ■ de :

:

ófcaervar seta' 'tésea eata

.1., cias aeistprs eia velftos .

SUBQi « tornase irredutível* AeT'l.—

..A'asrie pode ser a resultado dusia toxemia. du»a

to do intestino ou oiuaa peritoí.it»*

■

Oe processes inflaiBat , de fue por vezes & pro»

t

ji& 4 A aedei podes propogars* ao oeri toiteo proauxinflo

(25)

cota© c< dé pr#l&p«o 4» jrtertô"•ac«". . sua ruturfi * podiMo r i r j&

z&, f* oustrra sobretudo cònst^ttóRtési«á%* a ti vas

(26)

O trataiaaat© msdieo m pouce ou nada poda benefice as "' oondlgSa^ a»to*;mi©af « fisiológica» que a t r a z descre vi cetto causa» da prolapsos, podendo no entanto n»#r i*t*

Dwiecâdo ao o doente »e recuas a fa»#r o tratamento eiruïEico»

Pode nc «atant© aiz#rae; ^u# nlo' «xi»t@ tratamento ia«cUco do prolapso do ' r e t o .

■Côa efeito*' substancia» varia» como o e~

» ^.:Dn•",: .A.';'» l IW*» fOlftica» Ml Is QÍNKi M^iMtftói ,;.; lerc

.1» c $|M**2ho de vogt, ainûa noj« usado na

^j_, »i . :..QB t i p o » t n l o pa»:aâffi' dum' s i m p l e » . p a i i a t i v < ■ ffia«f*^«» «irouiar do amt»»o»taiipôe» perlneai», aos

Ua se juntava tar.bea u»a «ajisagem aodoalnál para lu t a r contra a obstipagSoV timtm dá a «ua «poça.

A eietrlcidade »o& a"forma de correntes raradicaa o

r«* r«ooa»ndada porí^eaSna'» « íUt|n»n â i z u r o í 5 T i d o

(27)

-■ .*§■* ò verdadeiro trataa»e&to do "prolapso do re ta 4 ■ tratamento cirurgia.,

Ai#ia da» cauterlsacSe» de ha miit© aiaad@îiaâai ^ l @ # apertos qm Sa ins seguiam» dltersates s*toaoa t—m. sido

opostos ' para:0"tratassento -olapso ao retc.

tte. consiste.e» ..o extirpar ::oeã©-;«»:tamor,. ■os outro».

•íeiaa««e na patogenia- e tea» por fia restediar ae causas do prolapso. .

^ X T X R M Ç J l O DO P B 0 L A V 8 0 J » H S T O «

":,■ i""1""1""" —>»■■.»■;■"■■"' ' ■"»' '"> K ■' . Aplicada por

il

s^batiar, cooper, Oieffenbaen, ii©pi*âo*ilf, J*3/rotn vol&f:aji| * Kutuib; préconisa** o* novo *m Trança por ?&. •■ , .llatori. Perler fisgo ^«* como Béanfa»e«'t«» tigs ra sofcre o tuçor, 'liricuasne m* deis e ressecam separada r i u V t ^ i k ^ S S í l J à U f S f t . Aflhflfc VKft W V ãUL CS'

Í;* £ S X Í W Í Í «<#%•** MIM» U < * e y**J. IMPU »

tro» cot.. ,%l&ton, tëegond e Parler aplicam duas pingas so^rs o ti^vr1, resseca» a fMtrte exubérants s «it

(28)

T^CSIQ^ l:í aiET3LICa.

xató © ;iua.H pinga? ■4*,;.*i*»uxr. íi«ccie

nagte a circunier*ncia do ;ro axtcrno na BUG. adiada ssrlor a, œ OU dei» ' e^ntîïïtotro* .'.ttò .'anu® % acres© "o

de «aoc peritoneal aampM&Miao entre o« doí« i droe • r«ausenta* á* «nau Intent lnai» ao 'ea* , r<*8enûa flBBhfcrooelo; tf4A£uraee *© tapuia», » pontoe separados,

unao ao sac;o p e r i t o n e a l . .•■".

înoinase depois â. metade anterior do cilindro inttiw » I fa*~*e s ouftura a .pontos profundos, septrados, do» doie'oiimdro» ë'ucpreeitâ^ato iodas ás fcùr'iïtiftH.

BepeUese a'o|>er:ifliïo. na netáds ©posta do» dolt c l l i n

(29)

*Stpçlfi s»'** t«r eort&ûo oa rie» « p©.it iiima#*

;

» *v

atMCMs « iù« ïiuo foi ííxclsauo.

38 ftitàtáaai 4»»%a ©jínr^glo ni? •*»'• i § t t

«KM. '#f i « iïMMf«D.t encontrou na, mrtulimâ» û®

- qu» al» et? ' «ifipfee&AeMo» viat© a#r j«t#rtòl; j*

t* »pô».iiv«i l ' ■«&•. » , M K M ■ » t a l a**ii®«u

4© na<3# pritst**i» •■•'■AJLta 4è«t#» a d a p t a » nortaii pckWrs v

jaroAutlve* eiaJS*f# «• ifrfeegl© loc^X. Á cicatrisa

a ftrlia oparatori: $ taain ainaa a <«ua inf«QÍò petas

ft»t»*ttlnar a forR&Qãe atua aparto.

(30)

( 0para«&© **, ïïal«r»a )

;3x#cutàdâ.a» $WS a descrita «m 1800 po# a ata cirurisi&> a«u ria":'é'''©IitPOï a^r«*««i&o dwa/ratalno1 macoao» 'ton

tèftift a luucoaa, pôa ua fraio â daaoida da parade r a t a i . j w a r a r a iîu»*0* a «»** *»todo Q pliaaasanto aa

tunica nuacular do prolapso, fassaralo aanlm um nódulo eepaa-so qti* á repucnado aciaa do «itfinotar. axtsrao} •«ta nano-ora tinna por fia tomar sala d i f í c i l o prolaDactant© do

re t o .

Delonaa n* Soclad&da da" Cirurgia inaiatiu aofcra o

valor do sau proeaiao; «as as largaa *aaseço#a axpSeM

a asq*nc6fja «norma a a 'P©r CGBa#a,a*ncia a apertoa.

(31)

l . a ?rc <**$*• áetuasoa »cbr* o* px&noe ifuprffi « A pale era © " itigar' tia. áltis&O ' Oastta .■■àntlgóí' to<ios ciruTíSiooti • ;«t au tíxtíia&va URI cutrfco

aufere ací pragas a&lílaa do &sus. .

ROOT» ^«&ert)^faéoaT«« w». triíi^uio ao quai a nas»

rr*»poi«U» ao astia a o versic* á ponta ao c ,<.».

2u?at v«*i W&TG&T tina i*ovu #ra && ■ cirurgia do prol.

pa© ÉB r«to ;rapon£io o ieú. matou© 4&£ltuia4o a h

Sciuint?, eolaftoreu neste eetoOo,, na* a 0: ;re~ 4e f e t a l prauiapôe á inteçSo e àepr*í»fia t'az ataadom

1 tf process©*' '

!♦■ Froessseg **ttiN|ft «core c e í l i u c t e r esterno.  raivar pila** em an*a vm &®&mnto aa c i r  ■»iir«rfeseis.. «o aaJTlttctar e&tarzifi posto ;a cu a auiuraat»

(32)

M

deI9: ramos desta ansa. ,;

:t»traa assim 0 «af lactar esterno por exclusão Ousa das partes» ''-''.;

ïiarsen «m 1391 propoa colocar á Yoltá ûo anus um de prata r e t . ité o r i f í c i o .

!?9te Proçasse áenomiaftAo:. car_ç_laji§ í foi.adôtado . com «n~

laamo por um i uumsró'<de cJ Se». ■ ima; operação «xtrosiatiufiita simpiaa. .

Fazst? ' , laoiaio a.um «'meio cant imatro Oo anu». a& de curvatura coíiveniente munida dum

de pr ta» o» ferons*t ou até ao tecia grossa é iat

7.ida por essa incisão, contorna umsegment©' t i o i r a a quanto possível du oirounferonoia a l. reintroduz»** Os novo.ne^tK o r i . de saída « repeteie a operação at* cn*ga£;' ao. ponto dapartida.

Atams* as extremidades, do f i o sobre o mdicidcr mtr© .uisido nó anas. uortase o r i o junto ao ao s reoate0*' pa*i cima, suturando*** «m seguida òs lábios da incisão cutanea» ;

(33)

'íntorioã

t -£?«**& ÛQ 3 1 A i r rv: íSCKS i l à t U _I -E»T *?Oïif»t KB r' ' J ■** 1

sff o curva <Ui .eont«ati i©r íJneia—Be oft Uoiii. ;,

Tirvs. por laHi.flovft izusit^tra&BVarfta 8b

.,* ratf « « ««(Cp a; # ;!jpijKttiâwAo i a m

'lispaM

ffl#t'0É&

(MM*

tíríor ao r«to au...m»*aA £à&*ir.  : t ó ■'.:.■ . :■: v,:r

(34)

'7

O» fio© da re t o - p l i e n t ura silo passados sotore^a face inter-. na do» elevadores* e suturado». .

isg&iáa por alguns ponto» ««parando a- faca i n t e r n a do* e l e v a d o r e s .

t sutura outanea pode d&r-se à f e r i d a a-forma tr*3.n-galar..

?B0CîJSflû8 ACTUANDO 80BRT5 A AMPOLA Rni'AL .

1.8 Processes actuando por retraífliento

-notoert soo o nome de protectomia propoz uo processo o* quu associa usa p e r i n e o r r a f l a á reseeeeão dum r e t a i n o t r i a n g u l a r da face p o s t e r i o r do r e t o . kas os perigos que advinha» duaa exéraae por motivos da r e t r a -oâo c i c a t r i c i a l obrigaram oa c i r u r g i õ e s a pôr de parte *g$» processo, A r e t o r r a f i a externa d e s c r i t a por Lang» a l » d» Fevereiro de 18*J7 em Eew-Yorí meu, jourr . velo

(35)

I kft-j M

rtÉte i pofta' '• m i » sajpU '*■ «••ta pare

tí# fi reforçada ?<«

À 'fOVJLaaaa r « t a i I .retraída.

■>o *oa íe^mí?JÉiÉÍ

r«v*u »ofc o fier» da ÍP55*

« eôru: ao saguint»: UK r e t 4 au; i a anc & jcattpo á tm* ïïoetesrior uo r t t o . >RP«V.;«#

«atro crina» <*** P* Urtlt^JUlI aïiiâs 4a ifioiai®» uargulftau na aapaaaujy» 4a paroâa BUI

alar tf»taÍ « ; /«Io 1&& to. . .îaûoa o* fioi

ixan o ret* atraa» o pariSaô,

tyex®. wmw UWONUtaa; a nua acção

«riMiO' • iaara 0 r^to -»m- teouf icl»±»ta.

(36)

£9

HG» traçalnc* publicados pc: 31 de Deí^iattro de 1^80 no Buli. &0ç. d» Cnir. eateb aados

aio aperdTeigoa&oay ú>8crev<mda .set o none de retc

a operas ão set ;:

1.8tempo .. .'■ ''inaifiO «nitanea •■

ConéQá a i , s centiioetro» atraz: da, anus :ue«eobrindo o' e s f i n o t e r se»,c i i r ^ r e s s a r « t e r m i n a a S CM. acima. do vértice â i xitxt> eoccix.

los prolapsos., efei .qu$ o perineo está muito relaxado, pode fa&erse UBJ retaliio .loaaagic© de lado» quasi iguais,' cujo an,'.^lc j.osterior corresponda ao vértice do coecix e o a n t e r i o r , ' t r u n c a d o , á parte, post r l o r da circunferên cia do anus; no caso .'do \..erineo seer auficlentei&ente r e s i s t e n t e , raase vês*, incisão unocoooigia 3unto ao r a f e .

(37)

.

/ t e

toi sc&«rrr.<? « ar

(38)

 V

Para éxaéutar o pr.33ueamB.1tto v e r t i c a l , serviraonos das pontaa doa fios com qua ;*c fa* o primeiro pragueamen

Atase uaa das pontas dum fio á outra do ponte v i no do lado opcaco da mm& aerie iierizOntal ; íaza*. o Beano nas outraa aeries norizantais..* oUtaa^a* aasira o

pregttëaaMinto v«rti»ai .

4.. « W»P* J^XÁÇJIO DO BETQ,

Cciocamae fios'MB faces, l a t e r i a ftrre'e, fcasaie

. oa

quanto pcseival R* part* mais anterior, f ixando^ depoia aoa ligament oa- sacro-aciáticos.

5.2 teapo 8\mJRA BA Ï??RIBA

5uturaSí ,1 cattfat oa tecidos fi1 roses e muscular,

(39)

nQïh-■■:■■■'v*\ímê ■ 

Rwiiiii i i r i w w

lo* gaStfft» | .iitoft' • a'arena afio tirado» ao f i a 4«

a aiaa./ ■■'

ODS'. .',«at# <iu« # $ cwiiwarva R d£«t« l . § * .ra*M« i t a l i e n © r t « é i r a r g i * prepcz UAA Sit@|»'«cia L» f e i t a at»í^\.a©B/iÉiii^àiaftít» ûo wa

Í ua ponu*

ÀX<* o r#to; «te Knero •ííríur»,

<:.u* »*» tteviaa vm% "bom optra»' As co <ç4«* ;a«« **fíularv.»e 11» ?ti>e<v

L*. so» op»rado»t IU* n. w&o

r*& tmeX . A ctftior part® &a» T»z«e 4 o prolapso &a~ o«o a m .

(40)

à por. assim. dizar. ,.11 **u npsns&o

zirûc o i.rolcpííC, A gMLgirifc : (*ial anterior* ûe ■ .. **a

íi nu tiiMiiiliii" Tifirtii s pasrtt'' safic***;' '*

anus a r t i f 1

pexi&tooia a coloperla sim

(41)

CAWUVVVWVVÍUC.

(42)

ante, ■ ijsïTlCiA* I oittina •1 iivit • , '? ft su: Ziaoa *. nodi*»» a r i c i t a i aorr*t*p< a»

,»utur<i 9e'rG~0ièi*0í.. UltKtÛI]

Bara#i: exagéra;

w *"i m>mm*mmÊfm*iimme*mmm*mm*mÊrv

BAÏÙtêaQ .*^t> ï%l «.

no curso irt,«r?c

um teaeo âa Maroc.:1 o no cur^c

oc.

(43)

fc»t«á ifaotos !V*G ><Uf«rtoftt«m. dùi oMltoraçilo .8l«t«ik:ti oa 4a por via i ; i l ,

■ Lépo'Xia ' eôàt.' o&Xit«radio :«♦«

. ^«3,'OOT tOÎS i ;£vC* î;OS' &"'&* \$U«?tO ;«• S&tffal &««~ i tO ' HA' Rev l «ta û« CJLrur&l

7ai a«f?çr^ven«ai«.a»'isKROorai': *a MIIKAP O utero I

pp^stí eostirsa pinça ft t#r HÍÍOpara eijdt.o. para.;ttiian t « .

lapso « r*<iu?4íío gcv *:ra.çlo sofcr* o colon peî% e «sa ï;^:i;a d» Cijaput fixa aoor» a ..«aoaicuX.» eolioa a n t * r i c rf sarça o poçto ."tfo inteetlJfiO'' qu# «hè^a á &]

âo «stPeito Kupericr f .. t ■•..!. inquexúaj*.

lo ao tàéo I . ■ ? mm-,aotwya a* «GÍ*

ol»a 4 pftaoaao' se> '■»;.fa«íi..smtoPlor 4o nato, ;\ face poaterlo

tia vacina # » t^rú.oneo i&t*r*ip*lTico â« oa&a laa O ' ««ugunAo: ponto « paaoaao ae im, to pria*» Iro. AO xm

(44)

•*sO ,t JIYXC 4

m D A A M ■

ao li;?ai ■**3T!0 fcrJJ

i r a prensa mûmaml d« a c t u a r sobre o r « t ò , Û bordo a i r # U o do colon ,, ;*adoá's o &c

*»V4>A «** OWB<É w i.xjjBimat■ J x..i í.!&r"*

iturauo da i u r t á t a para a «»qu*rJu. I ?\ç# ■ llfî&iu$jfïto iar^ço ciíi'&i%iit à, cupula vaginal»

o •8qu»rao, 4é.:«áitMilra':<{a# o por,to de noion fâèja suturado ao p e r i t o r ^ o ca»

riefcaí. pura t r a z da fossa o v a r i o a , s o f e r V ç ' r e ' vaso* i l í a c o s . ' .

Aftaifi aditado tranav,3r«aXis*Btii é c çe

*** ofar»c««.á prsaaa ai :u*l u» pi aro d© r * e l a tarreia» w pressão s« pod#jadQ ?aa«r dir#otai«zit.e s o  brai o r s o t o .

t3l*a~*É depois o p # r í t e n s o p a r l e

«fít«mocic8 vasos i l í a c o s , A r*uz da iau .,*© CC.I ■.."fico «* • seccionada até* 'uwdo da f o s s e t a slrfciOitia

ar~sa

d i z o r na _{lo das. [»*ocà* |}

(45)

G

*exia' é 4

iur.»«ro daa obs<*r

. . . £ 4 * W' fcu'

dévidas a kencrniajit. rosa, 'le

t e r r«.ci,uiTaao para >o v à r t indo &c i M i l àiios»

■ A t a c n l c a da cperàg&Q é plananaant* r a c l e i r é a l i s a o trat'irusnto qu# raela»a& as Xe«#e« ariatC

gran&e Diiî'iïi rtí us» proj..^pgoai

âl#!& ûesta» nt#rv«ag8«« ..■ i n t r a

(46)

,

'n'A

-,

u m «aliuxicia icb a for

ûo pela a .**.»* «^sr a tarmc » é , l i s e , r' I ■ - * , ■ ; *»■ ruído* ;pu'_îa#î»r' « t r i c u mataltepi.

(47)

A3. r#sp, * % prolongada a soprada no T.rtlas monar d l r s l t . , t e s a r e s p i r a t ó r i a tut fcass do pul*fc> cu r e t t e . Boa amplitude r e s p í r a t a r i a .

, a t i v o Ungaa norsiai. Ob at i p*Q ac.

H, i : L'r c a d* •*#(* a a o* COHi*«ou a f

t i r cxrrv. S**, « notava que a» fe^s» •**■ COtt0

, t„ 4 a ,i m a a «axa» corada» dw sangu* « o u t r a * com pua

« «ucosidade».

m rrequ*nt« ^contins? «anona» te pú» no» lençóis, «a qu« donaia.

<ia.

naQu&la

^»*aíiA« ans cinco m«*ss começou a sentir m •o se tsm vindo

prolapso que poucc »

s« exterior, lando a doení* faz as «na»" aojscc&ss ou rsaii3& • r tísforso.

(48)

¥■■■-.

îrat&ue» earn irrigado»» aa&aa a» &* raa r#e*ifcaaa* « s a i » tara* toami ans p^« biraneôa qa« a i »

»ôlTia «m l i t r a # »*iõ ae a ^ a ,

2Hz a aoenti qtte «fit»» pêfl a t r rén$f i.aito t«apô.

A» H, j;ai«: fal#ci«i08. 0 pai ««fria CUÍ iwnsorroidaa.

(49)

m

ft-.1 i m i i mWiWiillllii—Hiiii I T ill T i i T i i I' * "" ■ — . ^ . ^ ^ ^ . ^ ^ . ^

U f \I u.

; qu* ,*• £** * r*tcplic&tura» . .

#rior do* quatre diviúiu~Ê*.#si dois

t i Cê Ê< 1 #Î8. U t t g U l d i l .

iwdâit . ' i,râCví.^u»si« d« .:.....u*ra

idciiticíi. ■ ais a criíia» « Oran'ag*» rilirorat».

f e i t i

M

i H c*jrol%ic uo unu8

(50)

♦s à

. ' ' ■ ■ "

ma. H, âft.39 n o i , ao.it « i r a , ao«fi»tlea» a a t u r

;;iOO??8B0:GWMfQ1<5IG . :

•r:xcl«lîo :" . 06m.nitai■■■■.• s i l o r r a f i a dos IÏUBCUI

r 3o p e r i n e o .

i ... . oforaio..

rota Tttte'doente voltou, a «er opcratift ao a i a 13

S.» OPiaMjto'SÂîCTàM* DOUTOS ■ :.aUnal e t r a n s v e r s a l

itop#xia « mi dot'ItvantaAqptB « apci«svro»tf»

V'v;îk> 

(51)

QQSGLmQm

' m i m ■ » m » n i I •

T«to<KKioip«*

P S X A Í » »

•îttïo tîrat&wéiito <iè «scoîfca ê a (. ' aranana ) a»#oeiado A w r . «■* »«■* * * • *««• « « • tratada^ pela — m •'• • « * — . — . — , — , « - . \i\0clsAtvjGL 718 TO T«ix«ira.'Báètoi pa&n iMi»Jûiai<

(52)

Gros» •* iiQwaur

Br«ve» e©»ii

apr^iMtfit*" tfft yr#Û0î*i.CC" <te Ai'Ul^X*

w^%^*»«ifc**fj96iw(iiiiiii'iiiin#i«wri*,^»»ii'**

Br*v»i». oon*iA»r mertaçSo its* ,g#reira Lelto., 1SÛ&

I.e.iars Chlrur&i» a'urtseuct

A* 1« Den tu e t P. D«Ib*t . Bouv«au T r a i t é de CMn

^ l a d i e e die l'Anus » t du ïtoetuia,

e* Marion ï*o'»œique C n m 1» uinwwp" I I . # W * M M ■ m i — iwiiiwm—■-*■ At ■OWKWMWIWB 'il'" •'#***■ 'M