PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
Roberta Werlang Isolan Cury
Análise da fala na acromegalia
DOUTORADO EM LINGUÍSTICA APLICADA E ESTUDOS DA LINGUAGEM
Tese apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de Doutor em Linguística Aplicada e Estudos da Linguagem sob a orientação da Profa. Dra. Zuleica Camargo
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Programa de Estudos Pós Graduados em Linguística Aplicada e Estudos da Linguagem LAEL-PUC SP
Tese de Doutorado
Análise da fala na acromegalia Data da defesa: 24/06/2014 Roberta Werlang Isolan Cury
Orientadora: Profa. Dra. Zuleica Camargo
ERRATAS:
• Na página 32, na primeira linha, leia-se maior ao invés de menor. Na mesma página, 32, no título da tabela 1, excluir a palavra sexo.
• Na página 34, no título do quadro 3: aonde está escrito “caracterização dos falantes do grupo estudado (GE)”, leia-se “caracterização do grupo controle (GC)”.
• Na página 57 no título da figura 16: Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes (C1,C2 e C3) originadas pela análise
aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-Sexo Feminino para os
ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB). Ao invés de GE-sexo feminino,
leia-se GC-sexo masculino.
• Na penúltima linha da página 81, aonde está escrito figuras 12 e 13, leia-se figuras 13 e 14.
• Na página 85, na quarta linha, aonde está escrito F1 e F3, leia-se F1 e F2.
II PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Programa de Estudos Pós-Graduados em Linguística Aplicada e Estudos da Linguagem – LAEL
Coordenação do Curso de Pós-Graduação:
Profa. Dra. Angela Brambilla C. T. Lessa
Vice Coordenação: Profa. Dra. Sandra Madureira
III
IV
DEDICATÓRIA
V
AUTORIZAÇÃO
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta tese por processos de fotocopiadoras ou eletrônicos.
VI
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Aos meus filhos: Gabriel e Leonardo pela enorme paciência comigo ao longo destes 4 anos, simplesmente por existirem! Eu cresço e aprendo a cada dia junto com vocês...meus amores. Amor imensurável...
VII
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes que participaram deste estudo.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) pelo recurso financeiro para a concretização desta pesquisa.
À Profa. Dra. Zuleica Camargo, exemplo de ser humano, mestre e profissional, me acolheu e caminhou ao meu lado com dedicação inquestionável e excelente. Obrigada por todas as orientações, daquelas mais suaves até as mais rigorosas! O seu apoio foi importante para que eu conseguisse finalizar esta tese. Foi um enorme privilégio ser orientada por você. Minha profunda e sincera gratidão.
À Profa. Dra. Sandra Madureira, por todas as contribuições ao longo do projeto e da pesquisa, por todas as aulas e seminários ministrados com maestria e serenidade contagiantes, por todos os apontamentos durante as etapas de qualificação que foram fundamentais para a construção desta tese.
À Profa. Dra. Nilza Scalissi: inicialmente pela acolhida, confiança e pela porta aberta no ambulatório de Endocrinologia e Metabologia da Santa Casa de São Paulo. Por todas as discussões e contribuições ao longo da pesquisa e nos momentos de qualificação. Muito obrigada pelo apoio!
VIII Ao Dr. José Viana Júnior e Dra. Carolina Ferraz por todas as discussões ao longo
da coleta dos dados no ambulatório de Neuroendocrinologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Ao Prof. Dr. Luiz Carlos Rusilo pela atenção e disponibilidade para o tratamento estatístico dos dados e por todas as discussões e apontamentos fundamentais para a discussão dos dados, muito obrigada!
À Profa. Dra. Irene Marchesan pela importante discussão nas etapas de qualificação da tese.
Ao Prof. Dr. Chin Nan Pai pelas discussões iniciais sobre o projeto de pesquisa.
Aos meus queridos colegas de LIAAC, pelo divertido e enriquecedor convívio ao longo destes quatro anos: Aline Neves Pessoa Almeida, Cristina Canhetti Alves, Luciana Oliveira, Maria Augusta Forte Svicero, Solange Vieira Lapastina, Marilea Fontana, Paulo Sergio Menegon, Sergio Augusto Mauad, Marcelo Henrique Barbosa, Alice Rodrigues Crochiquia, Lilian Cristina Kühn Pereira, Fabiana Gregio, Layla Penha, Maria Lúcia da Cunha Waldon, Gabriela Daneluci, Amaury Flávio Silva, Natália Escamez, Cristiane Magacho e Renata Vieira.
IX Ao estagiário Felipe Magalhães Bonel pelo auxílio sobre os tutoriais e manutenção
durante o curso online do VPAS-PB disponibilizado durante o treinamento para as juízas da pesquisa.
À minha colega doutoranda Andréa Baldi por todos os papos descontraídos e divertidos sobre a arte de educar meninos! Por todo o apoio e disposição para ajudar em todas as etapas do trabalho e principalmente por ter me ajudado a organizar os dados de percepção na planilha em um momento crítico!
À querida e competente fonoaudióloga Luciana Oliveira, que me orientou sobre o uso do paquímetro e sobre as medidas antropométricas faciais, muito obrigada!
À querida secretária do LIAAC PUC/SP, Maria de Fátima Albuquerque, sempre pronta para ajudar em todos os momentos!
À Maria Lúcia dos Reis pela atenção e dedicação na secretaria do LAEL.
À Marcia Martins, pelo apoio, paciência e torcida na etapa de avaliação do artigo para o término da Qualificação Complementar.
X Aos meus queridos amigos e também ex-colegas de trabalho: Andreia Rauber, Armando Silveiro, Magnum Rochel, Fernanda Reis e Carina Cadoná pela alegre e sábia parceria!
Ao meu querido “filho adotivo” Armando Silveiro pelo olhar atento e cuidadoso sobre a tese! Você foi essencial!
Para a incansável dupla para ajudar em casa e com as crianças: Doquinha da Silva e Nathália Ribeiro Lobato, sem elas, seria impossível!
Às queridas amigas: Celina de Camargo Costa Batista, Daniela Uziel, Luciana Cerboncini, por terem me acompanhado em todos os momentos de tese! Obrigada pela amizade, pela força e pela amizade!
À querida amiga e vizinha Fernanda Levy e toda a sua querida família: Ricardo, Bia e Gabí: por todas as quebradas de galho com os meninos e pela amizade simples e verdadeira!
Aos meu pais: Floriano e Nara Isolan, mesmo morando um pouco distantes geograficamente, sempre presentes e atentos a minha vida! Obrigada pela confiança, presença e torcida.
XI Aos meus sogros Raquel e Pedro Cury pela presença, torcida e apoio.
À todas as pessoas que direta ou indiretamente participaram desta etapa da minha formação profissional.
E a Deus, força maior, seja ele de qualquer, raça, forma ou energia, sempre presente e iluminando o meu caminho.
XII
Não esconder a voz, mas projetá-la no espaço-tempo
onde só tu habitas. Não consentir
que nada
e ninguém possa rompê-la Igual às aeronaves,
-que defendem seu campo de vôo e de pouso-
defender teu campo de som. E nele,
construir mil e uma formas de liberdade”
XIII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Roteiro para avaliação fonética da qualidade vocal para o português brasileiro VPAS-PB: Parte I(Camargo and Madureira 2008)...22
Figura 2. ilustração representativa das vogais orais do português brasileiro (Barbosa and Albano 2004)...28
Figura 3. Registro fotográfico dos falantes do Grupo Estudado de ambos os sexos: visão frontal e perfil...34
Figura 4. Representação da forma de apresentação das sentenças-veículo aos falantes participantes da pesquisa...37
Figura 5. Ilustração da localização correspondente aos pontos facias: glabela, sub-nasal e gnatio de uma paciente do grupo estudado, sexo feminino, para a mensuração das medidas antropométricas faciais...39
Figura 6. Intervalos de confiança para os juízes J1 a J4 com todas as análises e desvio padrão (DP)...43
Figura 7. Intervalos de confiança para os juízes J1 a J4 para as observações não nulas...44
Figura 8. Intervalos de confiança para os julgamentos intra-juízes e seus respectivos erros e intervalos de confiança...45
XIV
Figura 10. Tela Extraída do software Praat no momento de posicionamento do cursor no período de estabilidade do traçado da vogal [a] da sentença “Diga papa baixinho” da primeira repetição da paciente GE-P1 para a extração das medidas de frequências formânticas. A janela superior representa a forma de onda e a janela inferior, o espectograma de banda larga. A tela intermediária representa a extração manual medidas no software Praat ...47
Figura 11. Ilustração sobre os grupos analisados: grupo controle e grupo estudado separados por sexo...48
Figura 12 Perfil médio de ajustes da qualidade vocal por meio do roteiro VPAS-PB para os falantes do sexo feminino, GC-sexo feminino sexo masculino e GE-sexo masculino...52
Figura 13. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes (C1,C2 e C3) originadas pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-Sexo Feminino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB)...54
Figura 14. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes (C1,C2 e C3) originadas pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GC-Sexo Feminino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB)...55
Figura 15. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes (C1,C2, C3 e C4) originadas pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-Sexo Masculino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB)...56
XV
Figura 17. Gráficos representativos dos intervalos de confiança das frequências formânticas (F1, F2, F3 e F4) dos falantes do sexo feminino de ambos os grupos: grupo controle e grupo estudado...62
Figura 18. Gráficos representativos dos intervalos de confiança das frequências formânticas (F1, F2, F3 e F4) dos falantes do sexo masculino de ambos os grupos: grupo controle e grupo estudado...65
Figura 19. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-sexo feminino para as frequências for ânticas (F1, F2, F3 e F4) ...66
Figura 20 Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GC-sexo feminino para as frequências formânticas (F1, F2, F3 e F4)...66
Figura 21. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-sexo masculino para as frequências formânticas (F1, F2, F3 e F4)...67
Figura 22. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GC-sexo masculino para as frequências formânticas (F1, F2, F3 e F4)...68
Figura 23. Distância dos centroides e impacto na segregação das frequências formânticas entre GE-1 e GC-1,F1 e F2 representam: eixo 1 e eixo 2, respectivamente denominados como Fator 1 e Fator 2...70
XVI
Figura 25. Distância dos centroides e o impacto na segregação das frequências formânticas entre GE-3 e GC-3: aonde F1 e F2 representam: eixo 1 e eixo 2, respectivamente denominados como Fator 1 e Fator 2...73
Figura 26. Distância dos centroides e o impacto na segregação das frequências formânticas entre GE-4 e GC-4: aonde F1 e F2 representam: eixo 1 e eixo 2, respectivamente denominados como Fator 1 e Fator 2...74
Figura 27. Representação da configuração do trapézio das vogais orais originada pela extração automática das frequências formânticas por meio do plug in Akustik para todos os falantes do grupo estudado (GE) e respectivos pareamentos com o grupo controle (GC)...75
Figura 28 Distribuição das variáveis perceptivas e acústicas originadas da análise de correlação canônica entre os dados perceptivos e acústicos do GE-sexo feminino...76
Figura 29. Distribuição das variáveis perceptivas e acústicas originadas da Análise de correlação canônica entre os dados perceptivos e acústicos do GC-sexo feminino
....77
Figura 30. Distribuição das variáveis perceptivas e acústicas originadas da Análise de correlação canônica entre os dados perceptivos e acústicos do GE-sexo masculino...78
XVII
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Descrição das sete vogais orais do português brasileiro (Camargo e Navas 2009)...27
Quadro 2. Caracterização dos falantes do Grupo Estudado (GE) conforme sexo, idade, ocupação, presença ou não de macroglossia, naturalidade e níveis de GH e IGF-I e momento da doença (em atividade ou em remissão)...33
Quadro 3. Caracterização dos falantes do grupo estudado (GE) conforme sexo, idade, naturalidade e ocupação...34
XVIII
LISTA DE TABELAS
Tabela1. Valores de Referência para GH e IGF-1 conforme sexo e idade (Laboratório NUCLIMAGEM - método IRMA...32
Tabela 2. Valores da média das medidas antropométricas em milímetros (mm) dos falantes do grupo estudado (GE) e do grupo controle (GC)...38
Tabela 3. Matriz de Confusão para os dados de validação cruzada de análise discriminante para estimação do sexo dos falantes a partir das variáveis perceptivas para o GE...59
Tabela 4. Matriz de Confusão para os dados de validação cruzada de análise discriminante para estimação do sexo dos falantes a partir das variáveis perceptivas para o GC...59
Tabela 5. Valores médios das frequências formânticas (F1,F2,F3 e F4) das sete vogais orais do português brasileiro(PB) para o GE-sexo feminino, desvio padrão, limite inferior e limite superior...60
Tabela 6. Valores médios, das frequências formânticas (F1,F2,F3 e F4) das sete vogais orais do português brasileiro(PB) para o GC-sexo feminino, desvio padrão, limite inferior e limite superior...61
Tabela 7. Valores médios, das frequências formânticas (F1,F2,F3 e F4) das sete vogais orais do português brasileiro(PB) para o GE-sexo masculino, desvio padrão, limite inferior e limite superior...63
XIX
Tabela 9. Matriz de confusão para os resultados de validação cruzada da análise discriminante para a estimação do falante GE-1 e GC-1 a partir das medidas formânticas...69
Tabela 10 Matriz de confusão para os resultados de validação cruzada da análise discriminante para a estimação do falante GE-2 e GC-2 a partir das medidas formânticas...69
Tabela 11. Matriz de confusão para os resultados de validação cruzada da análise discriminante para a estimação do falante GE-3 e GC-3 a partir das medidas formânticas...69
Tabela 12. Matriz de confusão para os resultados de validação cruzada da análise discriminante para a estimação do falante GE-4 e GC-4 a partir das medidas formânticas...69
Tabela 13. Matriz de Confusão para os dados de validação cruzada da análise discriminante para a estimação das vogais pareadas entre os falantes GE-1 e GC-1 do sexo feminino a partir das medidas formânticas...70
Tabela 14. Matriz de Confusão para os dados de validação cruzada da análise discriminante para a estimação das vogais pareadas entre os falantes GE-2 e GC-2 do sexo feminino a partir das medidas formânticas...71
Tabela 15. Matriz de Confusão para os dados de validação cruzada da análise discriminante para a estimação das vogais pareadas entre os falantes GE-3 e GC-3 do sexo feminino a partir das medidas formânticas...72
XX
RESUMO
Análise da Fala na Acromegalia
Roberta Werlang Isolan Cury
Orientação: Profa. Dra .Zuleica Camargo
A acromegalia é uma doença insidiosa com características clínicas resultantes da exposição anormal dos tecidos e sistemas ao excesso de hormônio do crescimento
(growth hormone/GH). Ocorrem tipicamente modificações fisionômicas como o
alargamento do nariz, aumento dos lábios, prognatismo, má-oclusão dentária, macroglossia, além do aumento das extremidades. Em particular interesse para fonoaudiólogos, e na área de linguística aplicada à fala, há citações das duas maiores alterações estruturais do trato vocal, as quais tendem a promover alterações de fala e voz: o alargamento das estruturas laríngeas e a hipertrofia lingual. Objetivo: analisar a fala de pacientes com acromegalia dos pontos de vista perceptivo e acústico. Após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Santa Casa de São Paulo (CEP número 324/11), foram analisadas as amostras de fala de pacientes com o diagnóstico clínico e laboratorial da doença e em tratamento no serviço de Endocrinologia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo. Corpus para o estudo: três repetições aleatorizadas de sentença veículo, contendo palavras chaves com as sete vogais orais do português brasileiro[a][e][ε][i]
][o],[ɔ] e [u]. Também foram extraídas as medidas antropométricas orofaciais (terço
médio da face, terço inferior da face e altura da face). As amostras de áudio foram posteriormente analisadas por meio do Plug in Akustik disponível no software Praat
para a extração de medidas de frequência dos formantes (F1,F2,F3,F4). As amostras de áudio foram também analisadas por meio do roteiro VPAS-PB (Vocal
Profile Analises Scheme–VPAS) por três juízes experientes. Os dados foram
submetidos à análise estatística multivariada e discutidos quanto às correlações entre os dados perceptivos e acústicos com base no modelo fonético da qualidade vocal. A análise estatística evidenciou os ajustes de qualidade vocal relevantes para os falantes com acromegalia: mandíbula extensão diminuída e protraída, hipofunção laríngea, corpo de língua recuado. No âmbito acústico, as medidas de F1 e F2 revelaram diferenças diferentes entre as mulheres e os homens. Para ambos os sexos foram detectadas correlações significativas com o movimento e postura lingual entre os falantes acromegálicos. Os valores de F3 e F4, por sua vez, mostraram correlação com ajustes de dimensão faríngea e altura da laringe, reforçando os achados de qualidade vocal para o grupo de falantes acromegálicos. Os dados integrados, perceptivos e acústicos, contribuem para a compreensão da qualidade vocal, propiciada pela abordagem fonética e pela análise das frequências formânticas. Os achados deste estudo foram além da questão do rebaixamento do
pitch, e trouxeram informações específicas e fundamentais para uma abordagem de
XXI
ABSTRACT
Speech Analysis and Acromegaly
Roberta Werlang Isolan Cury
Advisor: Prof. Zuleica Camargo, PhD.
Acromegaly is an insidious disease with clinical features resulting from abnormal exposure of tissues and systems to excess growth hormone (GH). Physiognomic changes typically occur such as the enlargement of the nose and the lips, prognathism, malocclusion, macroglossia, in addition to increased extremities. Two major structural changes in the vocal tract are particularly relevant for speech therapists and linguists working on speech disorders: enlargement of laryngeal structures and hypertrophy of the tongue, which tend to cause changes to speech and voice. Objective: perform perceptual and acoustic analyses of the speech of acromegalic patients. After the study was approved by the Human Research Ethics Committee of the Santa Casa Hospital in São Paulo (REC Code number 324/11), analyses were made of the speech samples of acromegalic patients that had been given clinical and laboratory diagnosis and treatment provided by the Endocrinology department of the abovementioned hospital. Corpus for the study: three randomized repetitions of carrier sentences containing keywords with the seven oral vowels found in Brazilian Portuguese: [a][e][ε][i]][o],[ɔ] and [u]. Anthropometric orofacial measures (middle facial third, lower facial third, and face height) were also taken. The audio samples were subsequently analyzed using the add-on Akustik available on the
software Praat for measurements of formant frequencies (F1,F2,F3,F4). The audio samples were also analyzed with the VPAS-PB (Vocal Profile Analysis Scheme–
VPAS) script by three experienced raters. The data underwent multivariate statistical
analysis and were discussed for correlations between perceptual and acoustic data based on the phonetic description of voice quality model. The statistical analysis showed significant voice quality adjustments for acromegalic speakers: protruded jaw, laryngeal hypofunction, retracted tongue body. Acoustically, measures of F1 and F2 showed differences between men and women. For both sexes, significant correlations were detected between tongue movement and position for the acromegalic speakers. The values of F3 and F4, in turn, were correlated with adjustments of pharynx size and larynx height, thus reinforcing the findings of voice quality for the group of acromegalic speakers. The integrated perceptual and acoustic data contribute to the understanding of vocal quality, aided by the phonetic approach and the analysis of formant frequencies. The findings of this study went beyond the issue of pitch lowering as they brought up specific and fundamental information for an approach to speech aimed at people with acromegaly.
XXII
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...1 1.1 Objetivo Geral...5 1.2 Objetivos Específicos...5
2. REVISÃO DE LITERATURA...6 2.1 Acromegalia...6 2.1.1 Acromegalia: sinais, sintomas e aspectos diagnósticos ...6 2.1.2 Formas de tratamento ...13 2.1.3 Aspectos da qualidade de vida dos pacientes com acromegalia ...15 2.2 Análise da qualidade vocal com motivação fonética...17 2.2.1 Aspectos perceptivos...17 2.2.1.1 Modelo fonético de descrição da qualidade vocal...17 2.2.1.2 Análise Perceptivo-auditiva da qualidade vocal por meio do roteiro Vocal Profile Analysis Scheme para o Português Brasileiro ( VPAS- PB)...21 2.2.2 Aspectos Acústicos: qualidade vocálica...25 2.2.2.1 Modelo fonte-filtro para a descrição das vogais...25 2.2.2.2 Medidas acústicas aplicadas à avaliação da qualidade vocal ...28
XXIII 3.4.1 Análise perceptivo-auditiva...40 3.4.2. Análise acústica...45 3.4.3 Análise estatística dos dados...48
4. RESULTADOS...51 4.1 Dados de natureza perceptiva (Vocal Profile Analysis Scheme-VPAS-PB)...51 4.2 Dados de natureza acústica: análise das frequências formânticas por grupos (GE e GC) e por pareamento entre os falantes de ambos os grupos...60 4.2.2 Análise Discriminante (AD) para a estimativa das amostras dos grupos
estudado e controle...68 4.2.3 Análise Discriminante (AD) das medidas de frequências formânticas para estimativa das vogais em amostras dos grupos GE e GC (a partir do pareamento entre os falantes)...70 4.3. Análise Integrada entre os dados perceptivos (VPAS-PB) e acústicos
(frequências formânticas)...76
5 DISCUSSÃO...80
6. CONCLUSÃO...86
7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...88
1. INTRODUÇÃO
A acromegalia é uma doença que se manifesta por características
clínicas resultantes da exposição anormal dos tecidos e sistemas ao excesso de
hormônio do crescimento (GH, do inglês growth hormone). Ocorrem tipicamente
modificações fisionômicas como o alargamento do nariz, aumento dos lábios, dos
seios da face, prognatismo, má-oclusão dentária, macroglossia, além do aumento
das extremidades, ou seja, o crescimento das mãos e pés que é descrito pelos
pacientes, observado no aumento dos números dos sapatos e anéis (Ben-Sholmo,
Sheppard et al. 2011).
Com o particular interesse para fonoaudiólogos e foneticistas,
encontra-se a descrição de duas alterações estruturais do trato vocal nas pessoas
com este diagnóstico, as quais tendem a promover mudanças na fala e na voz.
São elas: o alargamento das estruturas faciais e a hipertrofia lingual (Raisova and
Marek 1988).
A investigação sobre as manifestações de fala, decorrentes de
algumas doenças que determinam alterações anatômicas, ganharam projeção nas
últimas décadas (Cukier-Blaj, Camargo et al. 2004; Magri, Cukier-Blaj et al. 2007).
Os estudos publicados, até o momento, sobre a acromegalia e as
suas prováveis alterações na produção vocal, restringiram-se apenas em abordar
deste trabalho, outros estudos que se dedicaram à análise mais detalhada de fala,
ou seja, sobre o que de fato ocorre e como se percebe a fala destes indivíduos.
No presente estudo, a abordagem da qualidade vocal debruça-se
sobre a fonética clínica para compreender dados de produção em falantes com
acromegalia.
A abordagem fonética da qualidade vocal, conforme o modelo
proposto por John Laver (Laver 1980), preconiza a análise por meio do princípio da
susceptibilidade dos segmentos aos ajustes de qualidade vocal, ou seja, a relação
entre os ajustes fonatórios (ou laríngeos) e articulatórios (supralaríngeos) e os
diferentes segmentos da produção de fala.
O diálogo entre a linguística aplicada e os estudos da linguagem com
diferentes especialidades médicas, pode proporcionar maior compreensão do
quanto as alterações do âmbito comunicativo podem afetar a qualidade
comunicativa destas pessoas (Camargo 2002; Oliveira 2011; Medina 2012). Ao
mesmo tempo, trazem respaldo científico sobre como pensar na atuação clínica
fonoaudiológica frente a determinadas alterações, sejam elas de linguagem, fala,
audição ou deglutição.
O modelo proposto por Laver (Laver 1980) fundamentou a proposição
do roteiro de descrição fonética da qualidade vocal, denominado Vocal Profile
Analysis Scheme, o qual integra os aspectos fonatórios (laríngeos), articulatórios
2005).
A proposta respalda-se na análise detalhada sobre as mobilizações
de longo termo e, mais especificadamente, na qualidade vocal, não somente de
natureza fonatória, mas aquelas articulatórias e ressonantais e de tensão muscular
(Mackenzie-Beck 2005).
São escassos os trabalhos que buscam entender e descrever as
alterações vocais em falantes acromegálicos. Além disso, os poucos estudos
existentes fundamentaram-se apenas em análises sobre a emissão sustentada de
vogais para analisar a voz e limitaram-se a relatar a percepção de rebaixamento da
frequência fundamental (Kinnman 1976; Razvi and Perros 2007; Aydin, Turkyilmaz
et al. 2013).
Parece ser limitado o fato de se abordar somente um aspecto vocal,
por exemplo: analisar somente o rebaixamento de pitch, quando se pretende
estudar a qualidade vocal, como consequência ou sinal, de qualquer doença e,
neste estudo, na acromegalia. Na acromegalia, as alterações morfológicas que
ocorrem em estruturas importantes para a produção e modelamento sonoro como
por exemplo: a protrusão mandibular e o aumento do volume lingual podem
impactar na mobilidade dos denominados órgãos fonoarticulatórios? E com isto
podem afetar a sua produção sonora final?
Diante de tal descrição, destacam-se as seguintes questões de
1. A abordagem fonética da qualidade vocal permite descrever o
impacto das alterações mandibulares e linguais na fala dos pacientes
acromegálicos?
2. A qualidade vocálica, mensurada por meio da descrição das
frequências formânticas, permite delinear a configuração articulatória entre os
falantes com acromegalia?
3. Quais são os achados perceptivos e acústicos que diferenciam um
grupo de falantes com acromegalia e outro sem na doença ou grupo controle?
4. Os dados de fala podem colaborar para a convenção e atuação de
manifestações clínicas da acromegalia?
Tendo em vista estas questões de pesquisa, levantam-se algumas
hipóteses:
a) A abordagem fonética da qualidade vocal, por meio da análise
perceptivo-auditiva, poderá trazer mais informações detalhadas sobre quais seriam
os ajustes mais frequentes que caracterizariam a fala dos acromegálicos.
b) Os ajustes de qualidade vocal de natureza mandibular e lingual
poderão serão frequentes na referida população.
c) A análise acústica pode apresentar resultados que forneçam
inferências sobre a configuração do trato vocal supraglótico destes falantes.
d) Em relação ao alongamento do trato vocal, descrito na literatura,
mandibular. Assim, os dados da presente pesquisa poderão contribuir para a
discussão de tais questões.
Considerando as questões e as hipóteses descritas neste tópico, os
objetivos traçados para esta pesquisa foram os seguintes:
1.1 Objetivo Geral: Analisar a fala de pacientes com acromegalia
dos pontos de vista perceptivo e acústico.
1.2 Objetivos Específicos:
1.2.1 Analisar as características perceptivo-auditivas da
qualidade vocal de pacientes com acromegalia;
1.2.2 Analisar a qualidade das vogais, por meio das
frequências formânticas, produzidas pelos pacientes com
acromegalia;
1.2.3 Analisar de forma integrada os achados perceptivos e
2. REVISÃO DE LITERATURA
A revisão de literatura é apresentada em duas sessões: a primeira
sessão aborda a acromegalia, seus sinais, sintomas, aspectos diagnósticos, as
suas formas de tratamento e alguns aspectos da qualidade de vida dos pacientes.
No segundo tópico, é explanada a análise da qualidade vocal com motivação
fonética, tanto com relação aos seus aspectos perceptivos quanto aos seus
aspectos acústicos.
No campo dos aspectos perceptivos, serão referenciados o modelo
fonético da qualidade vocal e o roteiro Vocal Profile Analysis Scheme para o
Português Brasileiro. Do ponto de vista acústico, serão abordados os preceitos do
modelo fonte-filtro para a descrição das vogais, além das medidas acústicas
aplicadas à avaliação da qualidade vocal.
2.1 Acromegalia
2.1.1 Acromegalia: sinais, sintomas e aspectos diagnósticos
A acromegalia resulta normalmente do excesso de GH (do inglês
growth hormone, hormônio do crescimento) produzidos por tumores hipofisários
(adenoma) (Williams, Richards et al. 1994). A doença em questão é acompanhada
por multicomorbidades e alterações metabólicas, podendo ser diagnosticada em
(Holdaway and Rajasoorya 1999; Donangelo, Une et al. 2003; Reid, Post et al.
2010).
Estudos epidemiológicos na Europa revelaram uma prevalência de 40
a 70 casos/milhão e uma incidência anual de 3 a 4 casos/milhão de habitantes.
Como não há estudos na população brasileira, estima-se que cerca de 650 novos
casos de acromegalia sejam diagnosticados anualmente no Brasil (Donangelo,
Une et al. 2003).
O diagnóstico é tardio, na maioria dos casos, sendo que o tempo do
início dos sintomas até o diagnóstico pode levar vários anos (Reid, Post et al.
2010).
Comumente, após a suspeita clínica pelos clássicos sinais e
sintomas, é realizada a investigação laboratorial, como critérios diagnósticos, dos
valores de GH basal, IGF-1 (do inglês insulin-like growth factor-1/ fator de
crescimento semelhante à insulina) e dosagem de GH durante o Teste Oral de
Tolerância à Glicose (TOTG). Este último é considerado o padrão ouro para o
diagnóstico da acromegalia. É importante ressaltar que o GH é secretado de forma
pulsátil. Em pessoas sem acromegalia, 70% a 80% dos valores de GH em 24
horas são indetectáveis, mas podem ocorrer picos de secreção com valores que
excedem várias vezes o limite de normalidade. Assim, os pacientes acromegálicos
A interpretação dos valores de dosagem de GH deve ser cautelosa
justamente devido às dificuldades de estabelecimento da faixa de normalidade
para o GH basal (ou randômico), para diferenciar indivíduos com e sem
acromegalia (Vieira Neto, Abucham et al. 2011).
O rastreamento para a doença deve ser realizado com as dosagens
basais, tanto de GH quanto de IGF-I (do inglês insulin-like growth factor / fator de
crescimento semelhante à insulina): níveis séricos randômicos de GH < 0,4 ng/mL
e de IGF-I normais para a idade excluem o diagnóstico de acromegalia. Além
disso, nos pacientes em que o diagnóstico não pode ser afastado com as
dosagens basais, está indicado o teste oral de tolerância à glicose (TOTG), com a
administração de 75g de glicose anidra, e dosagens subsequentes de GH e
glicose, a cada 30 minutos por duas horas, quando normalmente deve ocorrer a
supressão do GH (Vieira Neto, Abucham et al. 2011). Valores de GH menor ou
igual a 0.4ng/mL em qualquer ponto da curva descartam a doença(Aydin, Cinar et
al. 2014).
Não existem diretrizes estabelecendo, de forma específica, quantos
sintomas e sinais clínicos devem estar presentes para submeter o paciente ao
rastreamento para acromegalia. Naqueles pacientes com características típicas da
doença, como mudanças faciais e aumento das extremidades, o diagnóstico clínico
da acromegalia é, em geral, facilmente estabelecido e confirmado pelo valor alto de
independente do valor de GH basal ou do teste oral de tolerância à glicose (Aydin,
Cinar et al. 2014).
O exame de imagem é indicado para todos dos pacientes, por
Ressonância Magnética (RM) ou Tomografia Computadorizada (Melmed 2009;
Melmed, Colao et al.) de sela túrsica, já que o adenoma de hipófise é responsável
por quase todos os casos de hipersecreção de GH (Donangelo, Une et al. 2003).
Quanto ao diagnóstico precoce, é discutível se, em uma doença de
baixa prevalência, seria custo-efetivo o rastreamento em pessoas assintomáticas
ou com sintomas inespecíficos (Neto, Araújo et al. 2011).
As características clínicas que compõem o diagnóstico de pacientes
com acromegalia não mudaram nos últimos 25 anos (Reid, Post et al. 2010). As
razões pelas quais a acromegalia tem sido tradicionalmente sub- reconhecida não
são claras, mas pode-se incluir desde o seu curso lento e progressivo até as suas
mudanças serem notadas pelo paciente, familiares ou clínicos. Os pacientes
geralmente visitam alguns ambulatórios até receber o diagnóstico em algum centro
especializado.
Em um estudo sobre os fatores diagnósticos (Neto, Araújo et al.
2011), foram analisados 324 casos entre os anos de 1981 e 2006. Os pacientes
tinham, em média 43 anos, sendo 44% do sexo masculino e 56% do sexo
feminino. Os dados de evolução clínica, bioquímica e radiográfica foram coletados
e o diagnóstico da acromegalia ocorreram após as mudanças faciais em 15,2%
dos casos, e após o alargamento das mãos e dos pés em 16,8%.
No mesmo estudo, mudanças faciais como engrossamento, e
aprofundamento da rima nasolabial, alteracões tireoideanas e entre os anos de
1981 e 2006. Os aumento do volume das glândulas salivares também são
descritos como achados típicos da doença. Não houve diferença significativa na
presença de queixas nos pacientes com diagnóstico recente ou tardio.
Em dois estudos (Miller, Learned-Miller et al. 2011; Schneider,
Kosilek et al. 2011) sobre instrumentos que auxiliem e documentem o
reconhecimento clínico da acromegalia, os pesquisadores utilizaram dois softwares
similares para comparar as modificações faciais na acromegalia. O primeiro
estudo, com 59 participantes acromegálicos, utilizou uma foto de cada um deles
para classificá-los em três grupos: modificações faciais discretas, moderadas e
severas e, paralelamente, as mesmas imagens foram analisadas por meio do
software FIDA (facial image identity). Os pacientes classificados com modificações
faciais discretas também apresentaram as menores concentrações de GH. Ao
correlacionar ambas as análises, clínica-visual e fotográfica-digital para o
reconhecimento e diagnóstico clínico, a acurácia foi maior do que 80%.
No segundo estudo, foram analisadas, pelo clínico e em paralelo
pelo software, 24 fotografias em três dimensões. Em ambas as análises, as
limitações, pois não se pode afirmar que possa ser aplicado de forma generalizada
a outras populações. O software por ser utilizado como auxílio para o registro ou
análise no diagnóstico e durante o acompanhamento da doença (Miller,
Learned-Miller et al. 2011; Schneider, Kosilek et al. 2011).
As mudanças na face, decorrentes da exposição a quantidade
elevada de GH, foram descritas como um provável motivo da mudança estética ou
funcional que podem levar até mesmo à necessidade de cirurgias reparadoras
(Kunzler and Farmand 1991). O objetivo desses autores foi estudar a taxa de
ocorrência, assim como a expressividade dos estigmas faciais presentes nas
alterações de crescimento dos ossos da face, alargamento do queixo e da
protrusão mandibular principalmente. Para tanto, estudaram 31 pacientes de
ambos os sexos com média de 52,7 anos, todos tratados por cirurgia transfenoidal.
Três diferentes tipos de radiografias (RX) foram avaliadas: cefalograma padrão
lateral do crânio inteiro, ortopantograma e tomografia linear das articulações
temporomandibulares, para realizar a seguinte classificação: hiperplasia
hemimandibular e alongamento hemimandibular (Obwegeser and Makek 1986). Os
primeiros sinais e sintomas apontados neste estudo, foram os seguintes:
alargamento dos pés, mudanças na aparência, amenorreia, síndrome da túnel do
carpo, dor de cabeça, cardiomiopatia, diabetes, alargamento da mandíbula e
hipertranspiração. Como mudanças intraorais ocorrem: mordida cruzada anterior,
dentes. Na análise de imagem, houve diferença significativa entre o grupo controle
e o grupo estudado; principalmente a classe III (protrusão mandibular evidente)
(Morewood, Belchetz et al. 1986; Murrant and Gatland 1990; Razvi and Perros
2007).
Além das alterações faciais descritas, a hipersecreção prolongada de
GH pode causar várias complicações, como doenças vasculares (cardiovasculares
e cerebrovasculares), respiratórias, neoplásicas, endócrinas e metabólicas. As
complicações respiratórias são a segunda causa mais comum das mortes
registradas na acromegalia. Prognatismo, lábios grossos, macroglossia e
hipertrofia da mucosa e das cartilagens laríngeas, calcificação traqueal e artropatia
da junta cricoaritenóidea, presente em casos mais raros, contribuem para a fixação
uni ou bilateral das pregas vocais ou até mesmo para estenose laríngea, o que
pode levar às mudanças vocais e, de forma mais severa, à obstrução das vias
aéreas superiores (Melmed, Bonert et al. 2009).
A voz “agravada” ou apenas citada como “grave e rouca” é descrita
como achado na acromegalia há anos. Os primeiros estudos foram relatos de caso
e focaram para a questão do rebaixamento da frequência fundamental vocal
(Weinberg, Dexter et al. 1974; Barcelo, Salto et al. 1976; Kinnman 1976), porém
sem discussões sobre os demais aspectos da dinâmica e ajustes da qualidade
A partir da década de 90, estudos se propuseram a investigar o
rebaixamento de f0, tremor e instabilidades, mas ainda baseados no registro e na
análise de vogais sustentadas, sem o enfoque de seus aspectos articulatórios ou
dos mecanismos supraglóticos da fala (Williams, Richards et al. 1994; Razvi and
Perros 2007).
Em um recente estudo, as amostras de vogais sustentadas de 37
pacientes com acromegalia foram analisadas por meio do software MDVP (
Multi-Dimensional Voice Program). Os dados foram comparados com um grupo controle.
Apesar de terem encontrado diferenças entre ambos os grupos, os autores não
relataram diferenças significativas entre os pacientes que não haviam sido
submetidos a hipofisectomia (Aydin, Turkyilmaz et al. 2013).
2.1.2 Formas de tratamento
O tratamento da acromegalia pode ser cirúrgico, medicamentoso e
radioterápico (RT) (Donangelo, Une et al. 2003). A doença causa uma importante
morbidade e redução da expectativa de vida. Consequentemente, o tratamento
multidisciplinar com endocrinologistas, neurocirurgiões e radioterapeutas,
representa a melhor escolha para os pacientes, em vez da opção por uma única
modalidade terapêutica.
As metas do tratamento são: ablação ou redução da massa tumoral
com preservação da função adeno-hipofisária, prevenção da recorrência tumoral,
cardiovasculares, respiratórias e metabólicas (Melmed, Colao et al. 2009; Barkan,
Bronstein et al. 2010)
O tratamento de escolha do tumor hipofisário é a remoção cirúrgica
por meio da cirurgia transfenoidal. Os medicamentos representam a segunda
opção do tratamento, com o emprego dos análogos de somatostatina, agonistas
dopaminérgicos e os antagonistas do receptor de GH. São usados também no
periodo pré-operatório e podem reduzir em até 48% o tamanho do tumor. Os
análagos de somatostatina, quando usados neste período, reduzem a morbidade
dos pacientes. Ao melhorarem a função cardíaca, diminuem a chance de arritmias
ventriculares e podem melhorar o controle da hipertensão arterial e das glicemias
nos diabéticos, bem como facilitar a intubação orotraqueal pela redução do edema,
do espessamento das vias aéreas superiores e do tamanho da língua (Stevenaert
and Beckers 1996). Outra modalidade de tratamento é a radioterapia (RT),
indicada quando as terapias medicamentosa e cirúrgica não são suficientes para
reduzir os níveis séricos de GH e IGF-I (Barkan, Bronstein et al. 2010).
A radioterapia de megavoltagem pode ser a convencional ou a
radiocirurgia. A RT convencional é dirigida ao tumor com uma margem de
segurança 1 a 2 cm, para a proteção do nervo ópitico, por dois feixes laterais e um
frontal. Já na radiocirurgia, é administrada uma dose elevada de radiação ionizante
em uma única sessão e com alta precisão dirigida ao tumor, com mínimo efeito
de acelarador linear (Barkan, Bronstein et al. 2010). O Gamma Knife é uma
modalidade de radiocirurgia que utiliza fontes emissoras de cobalto-60 (60Co) gama
focadas no alvo tumoral.
O prognóstico dos pacientes com acromegalia dependerá da
efetividade do tratamento que objetiva a normalização de GH e IGF-I. Com isso,
busca-se o maior controle das comorbidades que acompanham a doença
(Stevenaert and Beckers 1996).
Ao longo da última década, os critérios bioquímicos que definem o
controle da doença tornaram-se cada vez mais rigorosos. Durante o tratamento
clínico, considera-se a doença controlada quando GH é < 0.4ng/mL após TOTG. E
quando GH < 1 ng/mL, em uso de Sandostatin LAR; GH após TOTG < 0.4ng/mL
após cirurgia (hipofisectomia); e a normalização de IGF-I por idade para todos os
tipos de tratamentos (Clemmons 2011).
2.1.3 Aspectos da qualidade de vida dos pacientes com
acromegalia
A acromegalia vêm sendo estudada também sob o ponto de vista
psicológico, frente aos estigmas provocados pela doença. As alterações nas
caraterísticas faciais podem levar o paciente à reclusão social e profissional.
Além dos estigmas faciais, as comorbidades que acompanham a
doença trazem prejuízos à qualidade de vida. Em um estudo que objetivou
doenças crônicas, foi utilizado o protocolo QoL ( Quality of Life) e não houve
diferenças entre os dois grupos. Porém, quando comparado o grupo dos pacientes
com acromegalia com os 40 indivíduos do grupo controle, os pacientes com
acromegalia apresentaram características psicológicas significativamente
diferentes em relação ao grupo controle: tensão, depressão, fadiga e irritabilidade.
O estudo destacou, ainda, a maior incidência destes achados no gênero feminino e
quando esses eram associados à radioterapia (Anagnostis, Efstathiadou et al.
2014). Existe um protocolo específico para avaliar o impacto dos aspectos físicos e
psicológicos da acromegalia, o AcroQoL (Qualidade de vida na acromegalia-
Anexo 1). O protocolo é composto por 22 questões e uma delas é destinada à
questão articulatória. Por exemplo:
(Questão 17: “é difícil articular algumas palavras devido ao tamanho de minha
língua”) (Badia, Webb et al. 2004).
Os estudos que abordaram o AcroQoL tiveram por objetivo identificar
a relação entre sintomas e comorbidades com a melhora do tratamento clínico e
cirúrgico. A maioria dos resultados apontam para a melhora dos sintomas
depressivos, tensão e irritabilidade; porém, em nenhum estudo aponta-se melhora
significativa dos demais aspectos, como os articulatórios e de estigmas facias
(“dificuldade em articular palavras” e “sentir-se feio”) (Badia, Webb et al. 2004;
Tiemensma, Kaptein et al. 2011; Kepicoglu, Hatipoglu et al. 2013). Como pode-se
é por vezes longo e carrega consequências físicas e psicológicas estigmatizantes.
2.2 Análise da qualidade vocal com motivação fonética
2.2.1 Aspectos perceptivos
A abordagem dos aspectos perceptivos centra-se nos aspectos do
modelo fonético de descrição da qualidade vocal (Laver 1980) e do roteiro para a
avaliação da qualidade vocal VPAS-PB (Laver, Wirs et al. 1981; Camargo and
Madureira 2008).
2.2.1.1 Modelo fonético de descrição da qualidade vocal
A qualidade vocal de um indivíduo traduz as suas características
físicas, culturais, sociais e pode revelar características da sua identidade, bem
como de sua personalidade. Ao contrário das abordagens impressionísticas, o
modelo fonético de descrição da qualidade vocal proposto por (Laver 1980) não
restringe a qualidade vocal a único evento isolado da fala, ou apenas ao resultado
sonoro da passagem do fluxo aéreo através das pregas vocais. Descreve que as
condições vibratórias de pregas vocais (aspectos laríngeos), de tensão muscular
em conjunto com os ajustes do trato vocal supralaríngeos e de tensão, moldam e
determinam a qualidade sonora final. Ou seja, a qualidade vocal final corresponde
a um conjunto de ajustes musculares quase permanentes ao longo de uma
sequência sonora. Desta forma, o termo qualidade vocal integra a produção sonora
Para compreendermos melhor o modelo (Laver 1980), é fundamental
conhecermos a sua base analítica: primeiramente, a definição da unidade de
análise: setting . O termo setting articulatório pode ser interpretado como o
conjunto de características articulatórias que compõem a postura articulatória
correspondente ao ajuste muscular de cada falante dentro de qualquer língua
(Mackenzie-Beck 2005; Camargo and Madureira 2008).
A análise da qualidade vocal por meio deste modelo não preconiza a
discussão entre padrões de normalidade versus alteração, mas respeita o conjunto
dos ajustes laríngeos, supralaríngeos e de tensão muscular que podem ocorrer
concomitantemente ao longo da fala. Para esta modalidade de análise, é
considerado um ajuste de referência: o ajuste neutro.
O ajuste neutro não se refere ao padrão normal, ou de repouso dos
articuladores, e sim compõe um conjunto de características que deve ser
considerado como padrão intermediário de atividade das estruturas do trato vocal.
Com base na descrição de Laver (1980), o ajuste neutro
caracteriza-se pelas caracteriza-seguintes características:
Os lábios não estão nem protraídos nem estirados.
A laringe não está nem elevada nem abaixada.
As articulações anteriores são realizadas pela ponta ou lâmina da língua.
O corpo da língua, não se encontra nem avançado, nem recuado.
Não há constrição de trato vocal pelos músculos constritores faríngeos.
A mandíbula não se encontra nem fechada, nem aberta indevidamente.
O uso do sistema velofaríngeo causa nasalidade apenas quando a nasalidade é inerente ao segmento produzido.
A vibração das pregas vocais é regular, sem crepitância ou escape de ar excessivo.
Vários ajustes de qualidade vocal podem ocorrer de forma
simultânea. O modelo teórico prevê os princípios de relacionamentos dos ajustes
de qualidade vocal entre si. Dentro desta esfera, surge o conceito da
compatibilidade entre os ajustes e a sua interação com a anatomia individual de
cada falante, que não pode ser descartada.
Apesar de serem apresentados isoladamente, existe a
interdependência e a relação entre eles; por exemplo, quando diferentes ajustes
(settings) competem para o uso de mesma parte do trato vocal ou quando em
A susceptibilidade refere-se a um princípio que aborda a seleção
entre ajustes de qualidade vocal e segmentos. Pode ser explicada como um
conceito baseado em graus de manifestação de mecanismos sucessivos da fala
sobre o efeito de uma determinada configuração nos segmentos (Mackenzie-Beck
2005).
Outro ponto importante do modelo se refere à conjunção da ação dos
fatores intrínsecos e extrínsecos na determinação da qualidade vocal.
No âmbito dos fatores intrínsecos, pode-se considerar que todos os
seres humanos nascem com características anatômicas: ósseas, cabeça, peito,
comprimento do trato vocal da laringe aos lábios, tamanho da língua, formato do
palato, dentição e pregas vocais. Tais estruturas podem passar, em todas as
etapas do crescimento, por mudanças e também por consequência da presença de
determinados distúrbios que afetem seus aspectos morfológicos (Mackenzie-Beck
2005; Thomas 2011).
Já os fatores extrínsecos são representados pelas possibilidades de
usos que os falantes fazem das estruturas de seu trato vocal, de forma a
assumirem variadas configurações ou ajustes na dinâmica de fala (Camargo 2002).
Tradicionalmente, dentro das ciências da comunicação humana, os
termos voz e fala são apresentados distintivamente na maioria das discussões que
estudos dentro da linguística voltados para o aprofundamento de uma visão mais
ampla em termos da abordagem fonética da qualidade vocal.
Esta abordagem propicia a análise integrada tanto dos ajustes
glóticos, como supraglóticos e de tensão muscular que moldam a qualidade vocal,
no campo prosódico (Camargo 2002; Camargo and Madureira 2009).
2.2.1.2 Análise Perceptivo-auditiva da qualidade vocal por meio
do roteiro Vocal Profile Analysis Scheme para o Português Brasileiro ( VPAS-
PB)
O modelo fonético de descrição da qualidade vocal fundamentou a
proposição de um roteiro de avaliação dos aspectos de qualidade e de dinâmica
vocal, contemplados na proposta intitulada Vocal Profile Analysis Scheme-VPAS
(Laver, Wirs et al. 1981). Tal proposta propiciou a combinação entre a articulação e
os aspectos fonatórios com base na influência dos fatores anatômicos e
fisiológicos.
Os princípios gerais da aplicação do VPAS envolvem a consideração
da atividade de todo o trato vocal para a avaliação da qualidade vocal, ou seja: a
análise dos ajustes vocais enquanto tendências musculares de longo termo nos
planos fonatório, do trato vocal e de tensão muscular.
O roteiro é periodicamente revisado. A versão para a língua
utilizada com êxito nas pesquisas do Grupo de estudos sobre a Fala
LIAAC/GEFala da PUC–SP, com resultados que permitem validar a sua
aplicabilidade clínica (Camargo 2012). O roteiro é subdividido em descrição da
qualidade vocal e dinâmica vocal, a ser abordado neste estudo. A parte I
contempla os ajustes de trato vocal (supralaríngeos), os elementos fonatórios
(laríngeos) e de tensão. (Figura 1).
Figura 1. Roteiro para avaliação fonética da qualidade vocal para o português brasileiro VPAS-PB: Parte I(Camargo and Madureira 2008)
QUALIDADE VOCAL PRIMEIRA PASSADA SEGUNDA PASSADA
Neutro Não neutro AJUSTE 1 Moderado 2 3 4 Extremo 5 6 A. ELEMENTOS DO TRATO VOCAL
1.Lábios Arredondados/protraídos Estirados Labiodentalização Extensão diminuída Extensão aumentada 2. Mandíbula Fechada Aberta Protraída Extensão diminuída Extensão aumentada
3.Língua ponta/lâmina Avançada Recuada
4. Corpo de língua
Avançado Recuado Elevado Abaixado Extensão diminuída Extensão aumentada
5.Faringe Constrição Expansão 6.Velofaringe
Escape nasal audível Nasal
Denasal
7. Altura de laringe Elevada Abaixada B. TENSÃO MUSCULAR GERAL 8. Tensão do trato vocal Hiperfunção Hipofunção 9. Tensão laríngea Hiperfunção Hipofunção C. ELEMENTOS FONATÓRIOS AJUSTE
Presente Graus de escala Neutro Não Neutro 1 Moderado 2 3 4 Extremo 5 6 10. Modo de fonação
Modal Falsete
Crepitância/ vocal fry Voz crepitante
11. Fricção laríngea Escape de ar Voz soprosa 12.Irregularidade laríngea Voz áspera
Os ajustes de qualidade vocal auditivamente identificados, tendo
sempre como correspondência o ajuste neutro, são graduados em uma escala que
pode variar de 1-2-3 dentro de manifestações moderadas a 4-5-6 consideradas,
manifestações de grau mais acentuados.
A aplicabilidade do roteiro VPAS-PB para a avaliação
perceptivo-auditiva da qualidade vocal e de elementos de dinâmica vocal é defendida em
diferentes estudos e sob diferentes perspectivas (Camargo 2002; Gregio 2006;
Magri, Cukier-Blaj et al. 2007; Fernandes 2011; Forte-Svicero 2012; Lima-Silva
2012; Pessoa 2012; Queiroz 2012).
Em um estudo recente com professores, nas amostras de fala de um
grupo de 25 profissionais de rede pública de ensino de uma cidade do interior de
São Paulo, foram descritos os achados acústicos e perceptivos referentes às
principais alterações vocais de indivíduos com alterações laríngeas. Os principais
ajustes de qualidade vocal encontrados auxiliaram a comprovar os principais
comportamentos vocais realizados por estes profissionais: hiperfunção laríngea,
laringe elevada, hiperfunção de trato vocal, mandíbula fechada, constrição
faríngea, corpo de língua elevado, voz áspera e escape de ar (Lima-Silva 2012).
Outros estudos baseados no modelo fonético para a descrição da
qualidade vocal (Fernandes 2011; Queiroz 2012) em populações sem queixas
determinados ajustes, tais como a voz áspera em associação ao ajuste de escape
de ar ou hiperfunção laríngea e a voz soprosa; expansão faríngea combinada à
laringe abaixada, o que reforça o modelo de descrição fonética da qualidade vocal,
e o princípio de interdependência entre os ajustes (Laver 1980). Estes autores
apontaram para a estreita relação entre os ajustes de hiperfunção laríngea e voz
soprosa, escape de ar e a voz áspera.
No âmbito dos estudos multidisciplinares, em uma investigação da
qualidade vocal em indivíduos com disfunção paradoxal das pregas vocais, foram
descritas as combinações entre os ajustes de hiperfunção, voz crepitante, voz
áspera e escape de ar e a ocorrência em curto termo de quebras e diplofonia
(Cukier 2006).
O enfoque sobre os aspectos da dinâmica vocal, foi incorporado
encontra-se a tese que objetivou analisar a correlação de achados perceptivos e
acústicos em crianças com perda auditiva usuárias de implante coclear. Neste
estudo, destacaram-se os achados de hiperfunção laríngea combinadas àqueles
referentes à diminuição da extensão de movimento dos lábios, mandíbula e língua,
além de corpo de língua recuado, com variações entre abaixado e elevado (Pessoa
2.2.2 Aspectos Acústicos: qualidade vocálica
2.2.2.1 Modelo fonte-filtro para a descrição das vogais
As mudanças comumente descritas no trato vocal dos acromegálicos
podem influenciar, de forma intensa, a produção dos segmentos vocálicos,
assumindo-se que serão afetados por ajustes de longo termo da qualidade vocal.
As descrições de alterações de qualidade vocálica podem colaborar
para a compreensão do impacto das alterações anatômicas dos acromegálicos na
produção da fala. Para tanto, as contribuições da teoria acústica da produção da
fala, e, especialmente, do modelo fonte-filtro serão relevantes (Fant 1960).
A partir desta teoria, o trato vocal funciona como um filtro que
transfere algumas frequências produzidas a partir da atividade vibratória das
pregas vocais. A teoria contempla a descrição detalhada dos fenômenos acústicos
no domínio das frequências. Os formantes são descritos como faixas de freqüência
com maior concentração de energia que, durante o seu percurso pelo trato vocal,
poderão ser amplificadas ou atenuadas em decorrência de determinadas
configurações vocálicas. São definidos como as ressonâncias do trato vocal
supraglótico. Acusticamente, são identificados como picos de energia na curva que
representa as amplitudes da frequência fundamental (primeiro harmônico) e de
seus subsequentes harmônicos (Kent and Read 1992).
Antes de explanar sobre a análise vocálica em acromegálicos, é
dependem do formato e do volume dos chamados espaços ressonantais do trato
vocal supraglótico. Este volume e estes espaços são determinados por
características anatômicas (comprimento total do trato vocal, altura e largura do
palato duro) e por ajustes articulatórios dos lábios, da língua e da faringe (Kent and
Read 1992).
Os sons das vogais são classificados quanto à conformação dos
espaços supraglóticos, uma vez que as pregas vocais vibram no momento de sua
produção e não há obstáculo à passagem do ar (Camargo and Navas 2008).
O sistema respiratório é responsável por esta passagem do ar de
forma controlada pelo trato vocal supraglótico (faringe, língua, cavidade nasal), e
cabe às pregas vocais converterem esta energia aerodinâmica em energia
acústica. Os falantes podem modificar as frequências formânticas em decorrência
dos movimentos mandibulares, linguais ou do palato mole, pelo tensionamento dos
músculos faríngeos ou pelo formato dos lábios (Kreiman and Sidtis 2011).
Logo, as vogais podem ser classificadas, articulatoriamente,
1. Postura da língua em relação à altura: altas, médias (alta e
baixa) e baixas;
2. Postura da língua em relação ao deslocamento
ântero-posterior (anterior, central ou ântero-posterior);
3. Postura dos lábios (arredondados ou não);
4. Postura do palato mole (oral-elevado; nasal-abaixado);
5. Abertura (abertas e fechadas, intermediárias: semiaberta e
semifechada).
Resumidamente, a seguir temos a classificação articulatória das
vogais para o português brasileiro;
Quadro 1. Descrição das sete vogais orais do português brasileiro (Camargo and Navas 2008)(Camargo e Navas 2009)
Esta classificação pode ser representada por meio do trapézio
conforme, conforme a Figura 2.
Figura 2. ilustração representativa das vogais orais do português brasileiro (Barbosa and Albano 2004)
2.2.2.2 Medidas acústicas aplicadas à avaliação da qualidade vocal
Abordados os aspectos da configuração articulatória das vogais,
modela-se, do ponto de vista acústico, o trato vocal como um tubo flexível,
moldável pela ação dos articuladores. As pregas vocais, ao entrarem em vibração,
produzem uma série de ondas periódicas. O número de ciclos glóticos produzidos
por segundo determinam a frequência fundamental (f0) vocal, que corresponde, do
ponto de vista perceptivo, ao pitch vocal. Ou seja, quanto maior o número de ciclos
vibratórios por segundo, maior a frequência fundamental (mais agudo o pitch da
voz). Quanto menor os ciclos por segundo, mais baixa será f0 (mais grave o pitch
a voz) (Kent and Read 1992).
velocidade da fase de fechamento de cada ciclo glótico é maior que a velocidade
da fase de abertura. Graças a essa assimetria natural do pulso glótico, não há a
produção apenas da frequência fundamental (primeiro harmônico), mas de uma
série harmônica onde a frequência de cada componente é um múltiplo inteiro da
frequência fundamental (f0), conhecidos como os harmônicos da voz (Vieira 2004).
O processo da produção da fala envolve a mudança no formato do trato
vocal ajustada principalmente pelo formato e posição lingual, mandibular e labial.
Esses ajustes resultarão em resultados, tanto acústicos, quanto auditivos. Como
por exemplo: resultarão em diferentes ajustes do trato vocal supraglótico e
consequentemente nas frequências formânticas (formantes).
Teoricamente, é infinito o número de formantes, mas para propósitos
práticos, apenas os três mais baixos são frequentemente investigados em
caracterização fonética das línguas. São identificados por números: F1, F2, F3 e
assim sucessivamente (Kent and Read 1992). O padrão dos formantes é definido
pela frequência, intensidade e largura de banda dos formantes.
A frequência do primeiro formante (F1) varia de forma inversamente
proporcional à altura da língua e está relacionado com a dimensão da cavidade
faríngea, ou seja: quanto mais baixa estiver a posição da língua, menor será a
cavidade faríngea e, consequentemente, maior será o valor da frequência do
primeiro formante (F1) e vice-versa. A frequência do segundo formante(F2) se
quando a língua estiver avançada dentro da cavidade oral, a cavidade oral estará
menor e consequentemente, maior será o valor de F2 e vice-versa. A frequência do
terceiro formante também representa aspectos individualizados do trato vocal de
cada falante. Seu valor é dependente da constrição língua-faringe. Quanto menor a
cavidade oral, mais elevado será o valor de F3, e quanto maior a cavidade oral,
menor será o seu valor (Stevens 2000; Fant 2004). Já F4 é descrito como o
formante mais relacionado à laringe. As demais ressonâncias sofrem influências de
fatores individuais do falante e da estrutura de seu trato vocal (Vieira 2004).
As frequências formânticas também sofrem influências de forma
generalizada do comprimento do trato vocal (Fant 1960).
Diferentes estudos propuseram-se a analisar as frequências formânticas
(variante paulistana) com a metodologia fonética. O estudo mais recente, no qual
foi contemplada a análise de fala das frequências formânticas do português
brasileiro e as suas diferenças entre os sexos associou dados preliminares de
análise vocálica com imagem de ultrassonografia (Forte-Svicero 2012). Estes
resultados podem ser consultados no Anexo 2. Em outra pesquisa anterior, foi
realizada uma análise do trato vocal supraglótico por meio de imagens de
ressonância magnética das vogais orais e nasais do português brasileiro, o que
permitiu analisar o movimento dos articuladores durante a produção das vogais
