REFERÊNCIAS:
BARBOSA, Lucia Maria G.; PEDROMÔNICO, Márcia Regina Marcondes. Abordagem neuropsicológica da fluência da fala e da gagueira. In: MELLO, Claudia Berlim de; MIRANDA, Mônica C.; MUSZKAT, MAURO. (Eds.). Neuropsicologia do desenvolvimento. São Paulo: Memnon, 2006. P. 180-201
CAPÍTULO 10: p. 180-201
ABORDAGEM NEUROPSICOLÓGICA DA FLUÊNCIA DA FALA E DA GAGUEIRA
LUCIA MARIA GONZALES BARBOSA
Psicóloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana e Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Docente do Curso de Psicologia da Universidade Ibirapuera - UNIb e do Curso de Psicologia da UNINOVE. Membro do Grupo de História e Filosofia da Ciência da UNINOVE.
MÁRCIA REGINA MARCONDES PEDROMÔNICO
O ser humano possui a capacidade de se expressar verbalmente, por meio da emissão de sons. Tal habilidade comunicativa constitui a fala. Nela, símbolos lingüísticos estão combinados de modo organizado. Com o uso de palavras, mensagens verbais são transmitidas1,2.
A fala abrange diferentes níveis de planejamento, desde a geração de uma mensagem, a sua formulação, até a sua articulação3. Em nível pré-motor – em que se dão os processos relativos à conceituação e a formulação de um enunciado verbal – a produção da fala envolve o planejamento da emissão. É necessário que se proceda a análises e que se tome decisões, por exemplo, quanto aos recursos lingüísticos disponíveis.
Antes de se falar é necessário que se decida sobre os conteúdos semânticos ou o significado de uma emissão. A fase de conceituação ou preparação conceitual é sucedida pela seleção léxica, quando se tem acesso ao léxico, uma espécie de dicionário mental, onde os morfemas se acham agrupados com outras unidades da mesma natureza formando as palavras, ou seja, ele é uma espécie de depósito mental de palavras, o qual constitui “um inventário das palavras de uma língua”4. Por meio dele se faz contato com
informações sobre a palavra que será escolhida.
Em seguida, na fase de formulação sintática, deve-se providenciar o formato lingüístico do conteúdo; o que resulta no programa fonético. Este programa determina a prosódia, isto é, o padrão dos sons. Com ele se planeja como serão pronunciados os elementos sonoros, quanto à melodia, à inflexão, ao acento e ao ritmo. As variações no acento e na entonação são produzidas por mudanças na altura do pitch e
Antes de a fala tornar-se audível, uma fala interna se estrutura no plano fonético, o qual fornece as informações necessárias para a suas posteriores articulação e emissão verbal 3,5,6. A codificação fonológica é a preparação do programa articulatório específico, que tem por base a informação armazenada no léxico mental sobre a forma de palavra. Tal programa envolve a seleção de segmentos para uma palavra ou uma série delas, a seqüencialização destes segmentos no contexto das sílabas e a fixação dos parâmetros de entonação bem como o ritmo das sílabas. Todos estes processos criam padrões de movimentos coordenados pelos articuladores no sistema de músculos relacionados à fala e, então, a fala torna-se audível.
Simplificadamente, a geração da fala é um processo dual, em que ao mesmo tempo em que se seleciona as palavras do léxico, também se preparam os gestos articulatórios relativos às palavras selecionadas. Paralelamente, um sistema de monitoramento verifica e corrige erros por meio de sistemas de feedback auditivos,
motores ou lingüísticos. Tal sistema acompanha os processos que se acham em curso e previne, impede ou corrige os erros potenciais, antes de o plano articulatório ser executado ou durante a sua execução, interrompendo-a.
FLUÊNCIA DA FALA
DISFLUÊNCIAS
As disfluências são a expressão natural de erros decorrentes do processamento da fala, da linguagem ou da audição8. As mais comuns caracterizam-se como: hesitações, em que se faz pausas curtas enquanto se busca por uma palavra (“Eu quero...bolo”.); revisões, quando se muda o conteúdo do que se quer dizer, tanto em termos de seu conteúdo, quanto de sua pronúncia como de sua forma gramatical (“Eu quero...me dá..la...bolo” ou “Eu te..quero bolo” ou “Eu...a gente quer bolo”); interjeições, quando se preenche os espaços entre as palavras com sons ou palavras sem sentido (“Eu...hã!...quero...hum!..bolo”); repetições, no máximo duas por palavra ou frase completas (“Eu...eu quero bolo” ou “Eu quero, eu quero bolo”) ou palavras incompletas, quando não se termina uma palavra e ela é modificada ou trocada por outra11,12 (“Eu queri...quero bolo”ou “Eu quero bo...leite”).
São freqüentes durante a infância, surgindo geralmente ao redor dos 2 aos 3 anos. Tais disfluências naturais tendem a diminuir com a idade, desaparecendo por volta dos 4 anos. Neste período, estão relacionadas ao desenvolvimento das habilidades lingüísticas, em “decorrência das incertezas morfo-sintático-semânticas”12. Tal relação se
modifica em função da idade e competência lingüística. Quanto maior a idade, melhor a competência.
As disfluêcias infantis são explicadas como conseqüência do “amadurecimento neuromotor para os atos de fala”12. Presume-se que durante o período de
estabilidade. De fato, aproximadamente 75% das crianças que enfrentam períodos de disfluências recuperam o padrão fluente entre 6 e 8 meses após as primeiras manifestações13.
Conture & Kelly14 hipotetizam que há diversos caminhos para se alcançar a fala fluente. Argumentam que alguns são mais, outros menos resistentes às influências estressoras, tanto externas (referentes ao ouvinte) quanto internas (relativas ao falante). Esta combinação determina alguns problemas relativos ao desenvolvimento do sistema de produção da fala. Supõem que dentre tais caminhos há uma rota alternativa, caracterizada por oferecer meios ineficientes de se realizar a passagem de um som para outro som, ou de iniciar os sons, levando a se sacrificar a velocidade, precisão, ritmo e fluxo contínuo da produção da fala. Sustentam que se esta alternativa também for mais vulnerável a fatores estressores acarretará em dificuldades maiores. Julgam que este processo não é aprendido e algumas crianças apresentam uma maior propensão para desenvolver ou manter rotas alternativas ineficientes e menos resistentes a estressores, que podem gerar distúrbios na fluência da fala.
O aumento na demanda do processamento cognitivo também se mostra particularmente prejudicial à produção da fala fluente, provocando uma redução na velocidade do processamento fonológico e um aumento no número de rupturas desses processos15,16.
A CORREÇÃO DOS ERROS DE GERAÇÃO DA FALA
Segundo Postma17, a correção da fala pode se dar em três níveis: durante a escolha dos conteúdos semânticos (nível conceitual), antes da execução motora (nível fonético) e enquanto o falante escuta a própria fala (após a emissão da fala). Os dois primeiros níveis são internos e correspondem à fala interior, o terceiro é externo quando a fala torna-se audível. Conforme o autor, há dois tipos de auto-correção: a oculta e a aparente.
A auto-correção oculta se dá internamente, antes da articulação. Percebe-se o erro e sua reparação é realizada, antes de ele ser emitido. Ela se acha associada com o monitoramento interno e pré-articulatório de produção da fala. A auto-correção aparente acontece nos momentos em que se corrige voluntariamente parte de uma emissão vocal que não corresponde totalmente à intenção inicial ou que não foi produzida adequadamente. Tem como principais características o fato de provocar interrupções no fluxo da fala, implicar na retomada do seu fluxo e ter que produzi-la novamente sem erros.
OS SISTEMAS NEUROLÓGICOS ENVOLVIDOS COM A PRODUÇÃO DA FALA
Devido ao seu dinamismo e à sua complexidade, a produção da fala é orquestrada pelo sistema nervoso central que atua como o seu coordenador18. É no cérebro onde as atividades envolvidas com a geração da fala são processadas e onde as informações verbais são integradas. Sua função é receber, processar, planejar, enviar e controlar as informações verbais provenientes do meio externo ou do meio interno19,20. O córtex cerebral é formado pelos hemisférios cerebrais, que não são funcionalmente simétricos e processam diferentes tipos de informações.
transformadas e aproveitadas, ou seja, onde o processamento das habilidades lingüísticas se concentra. Quando ocorrem lesões no hemisfério esquerdo, observam-se alterações da fala. Na maioria dos indivíduos – destros ou canhotos – o hemisfério esquerdo é o dominante. Tal dominância hemisférica é definida em razão da especialização dos centros associados à linguagem, que nele estão localizados. Enquanto que o hemisfério direito lida com as informações de modo holístico e configuracional, o esquerdo trata de modo linear, seqüencial e analítico.
Annunciato & Silva21 apresentaram dados de diversas pesquisas que comprovam estatisticamente que existem diferenças quanto às habilidades verbais entre ambos os sexos, em função da distinta lateralização hemisférica. No cérebro feminino a especialização hemisférica parece ser bilateral, ou seja, as funções verbais (localizadas no hemisfério esquerdo) e espaciais (próprias do hemisfério direito) não se encontram rigidamente localizadas em cada um dos hemisférios, de modo tão segregado, como ocorre no cérebro masculino. Em comparação com o sexo feminino, no masculino o hemisfério direito é o mais desenvolvido predominando a especialização em processos não verbais.
A organização do cérebro é multidimensional e nas funções mais especializadas demanda por subsistemas que atuam conjuntamente. Dentre as áreas cerebrais específicas, relacionadas com a produção da fala, destacam-se a área de Broca, a área de Wernicke, o córtex motor, o córtex pré-motor e a área auditiva primária.
Assim como a área de Broca, a área de Wernicke também está localizada apenas no hemisfério esquerdo, na parte posterior do lobo temporal superior, exatamente onde se dá a intersecção deste lobo com os lobos parietal e occipital e onde os sinais sensoriais, que se originam destes três lobos superiores, são integrados. Ela está relacionada com a escuta da precisão e estrutura sonora da palavra. Nela se diferenciam os sentidos dos sons verbais, constituindo-se no mecanismo fundamental para a organização sonora da linguagem, permitindo que, por exemplo, o indivíduo não se confunda com fonemas semelhantes. Nela ocorre a interpretação do significado final das frases e pensamentos. Qualquer comprometimento desta área gera sérios distúrbios na organização do pensamento e da linguagem.
Na atividade verbal falada também estão envolvidos os sistemas sensorial e motor. O primeiro relativo à audição e o segundo, ao controle da vocalização e à sua emissão. A audição constitui um dos alicerces da fala. O sinal acústico percebido pelo ouvinte, é produzido pelo aparelho vocal humano. Ele resulta de intrincadas associações entre a informação sensorial e a atividade motora22. Para que possa ser produzido, um tempo de latência (intervalo entre o início do estímulo e o início da atividade motora), um tempo de planejamento (intervalo entre o início da atividade motora e o início da sonorização) e um tempo para a execução assim como para a coordenação motora da fala são necessários23.
se discrimine e se interprete os eventos sonoros, a partir do caos sensorial que a recepção dos sons provoca 24,25.
A área auditiva encontra-se no lobo temporal, na metade superior de seus dois terços anteriores. Na parte média do giro temporal superior está a área auditiva primária responsável pela detecção de características específicas do som (como: timbre e volume). Nas demais áreas do lobo temporal se localizam as áreas auditivas secundárias, onde ocorre a interpretação do significado das palavras faladas.
Os movimentos finos dos lábios e da boca, empregados na fala são controlados pelo córtex motor, que fica imediatamente à frente do sulco central, que separa o lobo frontal do lobo parietal. Já, os movimentos aprendidos, que dependem de habilidade e abrangem seqüências de músculos isolados ou a combinação de vários músculos simultaneamente, estão sob o controle do córtex pré-motor, que se encontra à frente do córtex motor.
A articulação adequada que possibilita a correta pronúncia dos fonemas, se dá nas zonas pós-centrais do hemisfério esquerdo. Os setores parietais inferiores e parieto-occipitais do hemisfério esquerdo são responsáveis pela compreensão das construções lógico-gramaticais complexas26.
Sistemas neuronais relacionados às atividades cognitivas também subjazem à fala. Particularmente, os lobos frontais têm um papel fundamental no planejamento e monitoramento das complexas atividades verbais. É também neles onde se acredita que o léxico acha-se estocado na memória27,28,29.
provocar alterações na fala, rupturas na fluência da fala e afetar a recuperação da memória. Em nível subcortical há o sistema límbico e o hipotálamo, que interage com o primeiro. O sistema límbico regula, predominantemente, as emoções e a motivação; também se relaciona com a memória e a aprendizagem. O hipotálamo tem um papel na regulação das emoções e nas respostas ao estresse30,31.
O SISTEMA PNEUMOFONOARTICULATÓRIO
A fala depende tanto da integridade do sistema nervoso quanto da integridade do aparelho fonador, que é o conjunto de órgãos da fala e dos músculos que os acionam. Ela é produzida a partir da passagem e modulação do ar por três sistemas fisiológicos que se acham coordenados e integram o sistema pneumofonoarticulatório: o subglótico, o laríngeo e o supraglótico. O primeiro é composto pela cavidade toráxica, pulmões e diafragma. Constitui o sistema respiratório. A partir dele o fluxo de ar é expelido. O segundo é formado pelas cartilagens da laringe e pelas cordas vocais, que integram o sistema fonatório. Nele o ar é transformado em energia sonora, por meio das vibrações das pregas vocais. No terceiro, se encontram os órgãos que abrangem o sistema articulatório: o palato mole, a faringe, a língua, a mandíbula e os lábios. Os sons que as cordas vocais produzem são aí modificados. Nele se dá a ressonância sonora1,3,32.
O sistema articulatório está em constante movimento enquanto a onda acústica correspondente ao sinal de fala é produzida. Por isso, possui um caráter essencialmente contínuo. A passagem de um som ao som seguinte integra um mesmo gesto articulatório. Embora, em termos fisiológicos e físicos, se perceba a fala fluente como um contínuo físico, o seu fluxo é segmental. Ele é formado por unidades seqüenciais mínimas denominados segmentos.
Para se falar é necessário coordenar-se a respiração, com a fonação, superpondo os movimentos articulatórios correspondentes aos diferentes segmentos, em uma seqüência contínua de movimentos realizados por diversos músculos. A atividade motora da fala refere-se aos planos fonético e articulatório. Em termos motores a fala é uma resposta coordenada composta por uma seqüência temporal de movimentos, alguns dos quais ocorrem de modo simultâneo, co-articulados e dependem da regulação da atividade muscular32,33,34,35.
FALA, LINGUAGEM, COGNIÇÃO E CONDIÇÕES PSICOSSICIAIS Como explica Thompson36, a atividade motora é uma ferramenta fundamental para a expressão da linguagem e da cognição. Por isso, não se pode abordá-las separadamente, pois eabordá-las não se dissociam37. No entanto, para que tais processos possam se suceder é necessário que se dê a interação do indivíduo com os outros, em situações de “construção coletiva de significados”, através da relação com objetos,
conhecimentos e atividades culturais do grupo social ao qual pertence38.
cognição26,39,40,41,42,43 se desenvolvem. Existe uma intrincada relação entre a atividade motora, as aquisições lingüísticas e cognitivas, as quais têm a mesma origem filogenética.
Filogeneticamente, a origem da fala se encontraria nas condições biológicas e sócio-históricas que possibilitaram o aparecimento da comunicação entre os indivíduos. Supõe-se que a linguagem falada foi possível graças à aquisição da postura ereta, que permitiu aos membros superiores se livrarem da locomoção e servirem à manipulação bem como à fabricação de objetos. Em decorrência de tal desenvolvimento, ocorreram modificações nos hábitos alimentares e conseqüentes mudanças morfológicas nas estruturas orais, como a diminuição do tamanho dos dentes e a redução da mandíbula. O fabrico de instrumentos, resultante da especialização da preensão manual, exigiu que as ações fossem previamente antecipadas e planejadas, estabelecendo-se uma atividade reflexiva que sustentou o projeto da ação exterior a ser executada37,39,44.
Wallon45 afirma que o manuseio e fabrico de objetos utilitários, a convivência social em grupos, a organização do trabalho como também a aquisição da linguagem levaram ao desenvolvimento da atividade nervosa superior.
Todas estas modificações, que deram origem a novas funções e ao aumento do número de circuitos neuronais no cérebro, também determinaram uma nova forma de relação entre o indivíduo e o ambiente. Segundo Wallon46, “o que caracteriza essencialmente a espécie humana é o fato de ela ter substituído ou sobreposto ao meio físico um meio social”. O ambiente social humano é sempre o local onde os grupos se formam e a comunicação se estabelece.
inarticulados e sem significado, o homem alcançou a linguagem falada tornando-se a única espécie a empregar sons articulados com significado para exprimir idéias e se comunicar44. A partir de uma atividade essencialmente motora, um conjunto de funções lingüísticas tornou-se possível, permitindo o armazenamento de conhecimentos, a sua evocação, o compartilhar de experiências e sua transmissão de modo mais eficiente. O emprego de palavras na comunicação constituiu-se no meio mais econômico de transmitir informações26.
Castro-Caldas49 destaca que uma das características fundamentais nesta evolução foi a simultaneidade com que as diversas funções se desenvolveram. Segundo ele, possivelmente todos os sistemas neuronais envolvidos com o aparecimento da linguagem falada teriam uma base comum com os da atividade motora. Considera que a mesma base que organizou a atividade motora também foi responsável pela motricidade sonora e que, do mesmo modo, a memória de tal atividade gerou uma atividade mental assim como criou novos arranjos neuronais no cérebro.
Como bem apontou Wallon46 os grupos onde a criança acha-se inserida são os iniciadores de suas práticas sociais. O primeiro deles é a família, por meio da qual as primeiras aprendizagens são realizadas. Não se pode deixar de ressaltar também a relevância que a escola tem para o aprimoramento das habilidades lingüísticas38,50,51.
Alguns dos fatores que contribuem para a geração de um enunciado verbal dependem das interações pessoais: o modo como se dá a comunicação, os motivos que a provocaram, os conteúdos da informação, o repertório de conhecimentos compartilhados bem como o tipo de relacionamento que se estabelece entre os interlocutores3,50,52. Além deles destaca-se também a atividade emocional. São as emoções que regulam as interações sociais e auxiliam na modulação do comportamento socialmente orientado46.
As habilidades pragmáticas da fala são aprendidas em situação social. Elas envolvem a seleção ou escolha de palavras, o padrão de entonação, o tipo de sentença, de acordo com o contexto; a intenção comunicativa, ou seja, se é uma pergunta ou uma solicitação; a pressuposição sobre o quanto de informação o ouvinte precisa para que a comunicação entre falante e ouvinte se faça; a organização do discurso, isto é, se ele se caracteriza como um monólogo, uma conversa ou a leitura de um texto; o tema da comunicação, a manutenção do assunto, a sua finalização; assim como a troca de turnos entre ouvinte e falante. Ademais, as idéias transmitidas por meio da fala não são completamente especificadas. Uma mensagem oral possui vários significados alternativos sendo, portanto, dependente do aspecto contextual a partir do qual ela é produzida4,53,54.
isso, desempenha um papel essencial no desenvolvimento da cognição humana, cujos processos a refletem e, ao mesmo tempo, são por ela assegurados26,41,43.
Deve-se ressaltar que funcionalmente a fala e as funções cognitivas se organizam e se estruturam em um conjunto integrado55. Constituem igualmente manifestação e expressão dos níveis mais elevados do funcionamento cerebral.
Para se comunicar verbalmente é preciso dispor de um sofisticado aparato cognitivo capaz de processar um complexo sistema de códigos, formado pelas palavras. Por meio do emprego de palavras definem-se funcionalmente objetos, propriedades, relações, eventos, pessoas e conceitos. Também se alcança uma independência com relação à percepção imediata, conferindo significado aos fatos concretos e generalizando-os42,43.
O acesso às palavras é de fundamental importância para o desenvolvimento cognitivo, produzindo um grande impacto sobre a sua organização. Ontogeneticamente, as funções cognitivas evoluem das formas mais elementares e imediatas, para formas mediadas ou verbais, que se valem de recursos lingüísticos26,41. Com a aquisição da linguagem tais funções deixam de ser processos naturais e se transformam em processos sociais mediados. Entretanto, esta transição pode ser perturbada.
surgimento de pensamento verbal e de uma linguagem racional41. Neste mesmo momento as habilidades motoras também estão em franco desenvolvimento56.
Por isso, verifica-se com certa freqüência, que por volta dos 3 anos de idade, a criança pode experimentar uma série de fracassos em termos de sua expressão verbal, de seu pensamento ou de sua coordenação motora. Coincidentemente, é aproximadamente durante este mesmo período que os primeiros sinais de gagueira costumam se manifestar com mais freqüência57,58.
GAGUEIRA
A gagueira é um distúrbio da fluência da fala que surge predominantemente durante a primeira infância, enquanto a criança está adquirindo as suas habilidades verbais. Suas manifestações iniciais se confundem com as disfluências naturais, decorrentes do desenvolvimento normal da fala. Geralmente os primeiros sintomas de tal distúrbio aparecem ao redor dos 2 e 3 anos de idade, podendo também emergir até por volta dos 10 anos59,60,61,62,63.
Entre as manifestações mais características da gagueira encontram-se as rupturas no fluxo natural da fala, tais como: mais de duas repetições de sílabas (“Eu que..que...que...quero bolo”), de sons (“Eu c c c c...quero bolo”) ou palavras monossilábicas (“Eu...eu...eu...quero bolo”); prolongamentos de sons vocálicos (“Eeeeeeeeeu quero bolo”) ou não vocálicos (“Eu quero esssse bolo”); interjeições (“Eu..hã!...hum!...ai!...quero..uh!...oh!..bolo”); pausas audíveis (“Eu...mmmmmm...quero bolo”) ou silenciosas (“Eu...quero bolo”); substituições de palavras (“Eu quero booooo...pedaço de bolo”) e revisões (“Eu quero ba...bolacha...bolo”)12,64.
primeiros predominam as interrupções no ritmo da fala, enquanto que nos últimos, surgem bloqueios e prolongamentos. Geralmente também se verifica nos quadros mais severos uma excessiva tensão física (no pescoço, nos ombros ou em outras partes do corpo) e a presença de comportamentos não verbais associados, denominados comportamentos secundários ou acessórios, que envolvem movimentos corporais como: piscar os olhos, colocar a língua para fora, morder os lábios, bater com as mãos nas pernas, entre outros65.
Embora os sintomas de gagueira costumem se agravar em determinadas situações, que envolvem pressa, competição ou excitação; com relação à sua severidade e freqüência eles são instáveis e imprevisíveis. Não se manifestam do mesmo modo, em todas as situações.
Nem sempre os sintomas iniciais são facilmente diferenciados, especialmente no caso de gagueira incipiente66. Nela já se constata a presença de disfluências atípicas (aquelas em que se verifica a presença de mais de duas repetições de sílabas ou palavras monossilábicas), que indicam o início da gagueira. Contudo, são freqüentemente confundidas com disfluências naturais, que são esperadas durante o período em que a fluência ainda não foi estabelecida na fala da criança pré-escolar.
A gagueira incipiente que não desaparece dá origem à gagueira desenvolvimental persistente, que é considerada um transtorno do desenvolvimento infantil. A duração dos sintomas desta gagueira ultrapassa o limite de três anos, a partir de suas primeiras manifestações.
surge em decorrência de traumas psicológicos, que são facilmente identificados. É considerada como uma gagueira adquirida. Um outro tipo de gagueira adquirida é a gagueira neurogênica, que surge em decorrência de lesões cerebrais e cuja etiologia também é bem conhecida. 67,68,69.
Especificamente, a gagueira desenvolvimental persistente, que se instala predominantemente no período pré-escolar é uma condição intermitente que tende a se cronificar, cuja etiologia ainda não se encontra devidamente estabelecida. Ela é o quadro mais referido na literatura sobre os distúrbios da fluência da fala entre crianças.
Na população infantil, a sua prevalência é de 1%, declinando até por volta de 0,5% após a puberdade. Quanto à sua incidência, ela é de 4%, aumentando para 5% com a aproximação da puberdade. Entre 50 a 80% das crianças que gaguejam apresentam remissão espontânea, ou seja, deixam de gaguejar sem nenhum tipo de tratamento, entre dois e três anos após o surgimento dos primeiros sintomas. Quando tal recuperação não acontece dentro deste prazo, a gagueira se cronifica. Os seus sintomas tendem a se estabilizar ou a se agravar. Até o período de entrada na adolescência observa-se que ainda pode ocorrer a recuperação da gagueira.
Geneticamente, o sexo masculino mostra-se mais vulnerável do que o feminino para a gagueira70. Ela afeta de três a quatro meninos, para cada menina. Tal proporção entre os sexos pode variar durante a idade pré-escolar, de 1,2:1 até 10:1, em função dos casos de remissão espontânea, que costuma ser mais freqüente entre as meninas do que entre os meninos71.
gaguejam ou já tenham gaguejado representa risco tanto para a ocorrência da gagueira, quanto para o seu agravamento ou cronificação.
Embora já se acumulem muitos conhecimentos a respeito da gagueira, ainda não existe um consenso quanto à sua natureza. Após uma extensa revisão da literatura Andrews et al.87 julgaram que, devido a uma inadequação na capacidade de processamento central, os indivíduos que gaguejam teriam dificuldade para coordenar as atividades motora e sensorial que se acham associadas durante a produção da fala.
Para Kent88 a etiologia da gagueira estaria relacionada a um distúrbio no sistema nervoso central, relativo a uma reduzida habilidade para gerar padrões temporais, tanto em termos sensoriais quanto motores. Para o autor, a gagueira seria um distúrbio da regulação temporal da fala.
De Nil & Abbs89, constataram que adultos que gaguejam apresentam deficiências sensório-motoras em seus movimentos orofaciais em decorrência de dificuldades em seu controle motor e hipotetizaram que tais dificuldades poderiam estar relacionadas à etiologia da gagueira.
fato, tem-se questionado se alguns indivíduos nascem com mecanismos neurofisiológicos mais vulneráveis às rupturas da fala do que outros.
Watson & Freeman79 realizaram uma revisão sobre os achados a respeito do funcionamento neurofisiológico da gagueira, obtidos com o uso de imagens cerebrais. Com base nestes dados ressaltaram a importância de se considerar a gagueira a partir de um enfoque multidisciplinar, como o resultado de um sistema neurofisiológico defeituoso, que falha na integração dos processos motores, lingüísticos e cognitivos relativos à produção da fala fluente.
De Nil80 acredita que é imprescindível se estudar as bases neurológicas da gagueira, para se alcançar uma melhor compreensão de sua natureza. Segundo ele, tal conhecimento possibilitaria que questões referentes às origens motoras ou lingüísticas de tal distúrbio pudessem ser resolvidas. Apresenta provas experimentais em que se comprovou que em nível neuronal tal distinção é irrelevante.. Com base no resultado de diversas pesquisas em que os processos de linguagem foram investigados através do uso da tecnologia de neuroimagem foi constatado que os componentes da formulação da linguagem e os componentes motores da fala não se acham diferenciados. Verificou-se que durante a geração da fala, quando os processos de linguagem são ativados, concomitantemente ocorre a ativação dos processos motores. Em termos funcionais parece que os processos neuronais relativos à produção da linguagem e da fala estão intimamente relacionados.
A ABORDAGEM NEUROPSICOLÓGICA DA GAGUEIRA
dominante em sua época, de que a gagueira seria causada por alguma mal-formação física no cérebro. Durante a década de 1920 Orton e Travis publicaram os primeiros trabalhos científicos sobre a gagueira. Neles sustentavam que a gagueira seria conseqüência do mau estabelecimento da lateralidade hemisférica. Para testar esta hipótese foram concebidas tarefas neuropsicológicas. Entretanto, por falta de adequados métodos, tal linha de pesquisa foi desacreditada e abandonada79.
A partir da década de 1950 acumularam-se descrições relativas às seqüelas de acidentes vasculares cerebrais ou a traumas cranianos que se assemelhavam às manifestações da gagueira. Entretanto, os achados sobre a gagueira neurogênica não foram integrados aos conhecimentos sobre os fatores neuropsicológicos da gagueira desenvolvimental persistente. A divergência histórica que se estabeleceu entre o estudo da gagueira neurogênica e a abordagem neuropsicológica da gagueira desenvolvimental persistente só começou a ser superada durante a década de 1960, quando tais áreas se aproximaram em decorrência das novas tecnologias, que permitiram a observação direta da estrutura e do funcionamento cerebral. Tal aproximação renovou o interesse pelo estudo neuropsicológico da gagueira.
Todavia, uma nova dificuldade se colocou. Os indivíduos que gaguejam apresentam uma grande variabilidade inter e intraindividual na sintomatologia deste distúrbio de fala, constituindo um grupo bastante heterogêneo84,85. Crianças que gaguejam apresentam uma ampla variação na freqüência e tipo de rupturas de sua fala. Por outro lado, tal variação também é dependente de uma diversidade de situações em que a comunicação verbal está envolvida86,87.
Mesmo assim, diversas investigações sobre os aspectos neuropsicológicos da gagueira88 têm sido realizadas e os seus resultados têm auxiliado para uma melhor compreensão deste complexo distúrbio da fluência da fala. Em diversas delas tem-se empregado técnicas eletroencefalográficas ou de imagens cerebrais, para melhor compreender as áreas cerebrais envolvidas com a fala gaguejada e as características da ativação neuronal de quem gagueja6,81,82,90,91,92,93,94,95,96,97. Naqueles trabalhos em que indivíduos que gaguejavam foram comparados aos que não gaguejavam encontrou-se evidências que indicam que, como um grupo, indivíduos que gaguejam diferem dos que não gaguejam em tarefas motoras, lingüísticas e cognitivas15,98,99, parecendo ativar distintas áreas cerebrais ou ainda, ativando simultaneamente ambos os hemisférios em tarefas onde tal ativação não é esperada.
de uma atrofia de fibras mielinizadas que realizam a conexão entre as regiões referentes à produção da fala que se encontram no lobo temporal e lobos frontais78. Contudo, na maioria dos trabalhos relacionados aos aspectos neuropsicológicos da gagueira os participantes são adultos, o que dificulta a generalização de seus dados para a população infantil.
Fox95 discutiu o impacto que as técnicas de imagens do funcionamento cerebral tiveram sobre estudos a respeito da gagueira. Relatou os resultados de algumas pesquisas em que se verificou uma dramática mudança no padrão de funcionamento cerebral de indivíduos que gaguejavam e foram submetidos a procedimentos de indução de fluência. Encontraram-se diferenças no padrão de ativação do cérebro durante a fala gaguejada e a fala fluente. Inicialmente observou-se, com o emprego da tomografia computadorizada (PET-scan), uma hiperatividade do córtex pré-motor inferior direito (opérculo e insula) e uma hipoatividade do córtex auditivo. Tais anormalidades desapareceram imediatamente quando se aplicou uma técnica de indução de fluência. Estes trabalhos foram replicados e o mesmo fenômeno foi constatado, com o uso de ressonância magnética.
gaguejam mostram uma resposta inexpressiva ao próprio sinal de fala e devem possuir uma pobre capacidade para monitorar a própria fala.
Ludlow & Loucks 77 revisaram os dados da literatura sobre o funcionamento cerebral de indivíduos que gaguejam; as lesões cerebrais associadas com a gagueira neurogênica e os distúrbios do controle motor que poderiam se assemelhar às manifestações da gagueira. Com base nas evidências provenientes destas três fontes de informações, levantaram uma série de hipóteses. A partir dos estudos que empregaram tomografia computadorizada e ressonância magnética, consideraram que a distribuição temporal das diversas atividades neuronais que se processam entre as várias regiões do cérebro envolvidas com a produção da fala deve ser anormal em indivíduos que gaguejam, pois neles se observa o envolvimento de regiões cerebrais distintas aos dos indivíduos que não gaguejam. Indicaram que na maior parte dos casos de gagueira adquirida, as lesões encontram-se em diferentes regiões do cérebro que não estão associadas com aquelas primariamente associadas com a produção da fala ou da linguagem, mas com a sua modulação, como os gânglios da base. Concluíram que a gagueira seria um distúrbio neurodesenvolvimental do controle motor da fala, relacionado a uma disfunção sistemática que afetaria a duração dos processos de produção da fala, que devem ser rápidos e dinâmicos.
que percorrem o caminho do putamen à área motora suplementar estariam envolvidos na fisiopatologia da gagueira. Também relacionou o curso da gagueira com mudanças que acontecem durante o desenvolvimento do sistema nervoso. Ressaltou que o pico de densidade sináptica do córtex frontal está relacionado ao momento de desenvolvimento da linguagem expressiva e das funções cognitivas, ao redor dos 3 anos. Explicou que a densidade sináptica do córtex frontal coincide com o pico de manifestações da gagueira aos 3 anos. Levantou outra hipótese relacionada particularmente à densidade de receptores específicos de dopamina no núcleo estriado dos gânglios da base, cuja evolução coincide com o curso da gagueira.
Nas pesquisas sobre a gagueira desenvolvimental persistente constata-se o predomínio da noção de que a gagueira seja um distúrbio motor relativo à produção da fala22,23,30,33,34,35,77,83,89. Embora investigações sobre os aspectos lingüísticos sejam realizadas6,8,9,13,14,54,57,58,73,80, ainda há poucos autores que se dedicam a estudar os seus aspectos pré-motores 5, 15,16,17,75,93,98,99.
Barbosa99 investigou a relação entre o desempenho verbal e a gagueira. Comparou um grupo de crianças que gaguejavam com outro, de crianças que não gaguejavam, por meio da aplicação da Escala Verbal da “Escala de Inteligência Wechsler
funcionamento ineficiente da memória operacional. Julgou que os problemas apresentados pelas crianças que gaguejavam se situavam em nível pré-motor e estavam relacionados a processos de produção da fala relativos à fase de preparação conceitual.
Tem-se buscado explicar a origem da gagueira ou suas manifestações com base no funcionamento cerebral ou suas prováveis disfunções, por se supor que do mesmo modo como o cérebro está envolvido com a produção da fala fluente, ele também está com os seus distúrbios. Acredita-se que o funcionamento cerebral daqueles que gaguejam difere dos que não gaguejam, em relação a diversos parâmetros. O campo do estudo neuropsicológico dos distúrbios da fluência da fala é promissor mas ainda pouco explorado pelos pesquisadores, especialmente com relação à população infantil que gagueja.
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