A Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC): Bactérias multirresistentes.
GUIMARÃES, P.D.C 1; VIEIRA, F.O.2
1. Acadêmica do Centro Universitário Izabela Hendrix; 2. Professor do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix
RESUMO
Bactérias são organismos unicelulares procariontes, encontradas em formas isoladas ou colônias. A klebsilella pneumoniae carbapenemase (KPC) é uma enzima produzida por algumas bactérias gram-negativas que apresentam resistência aos antibióticos carbapenêmicos. O objetivo deste estudo foi coletar dados na literatura sobre infecção, controle de risco e prevenção que colabore com a diminuição da disseminação do grupo KPC. Para alcançar esses objetivos optou-se pela efetuação de uma revisão bibliográfica buscando artigos referentes ao tema abordado. A estratégia utilizada foi busca dos artigos que retratassem ao tema através de bases de dados na área da saúde. Em seguida foram feitos levantamentos dados com base quantitativa para construção dos resultados. Os resultados mostraram que os hospitais com maior índice de Infecção Hospitalar (IH) por KPC foram: Distrito Federal, São Paulo, Paraná, Goiás, Espírito Santo e Minas Gerais. Sendo que os hospitais públicos possuem o maior índice de IH por KPC. Em 2008 a distribuição de gram-negativas em paciente de UTI foi em maior número: Enterobacter spp, Klebsiella spp e Escherichia coli. Os testes mais utilizados para detectar KPC em laboratórios de MG foram: Teste de Hodge modificado (MHT) associado à Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), PCR, Teste de CHROMagar e Teste Hodge modificado. De acordo com Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) em 2009 o MHT apresentou uma sensibilidade elevada para detectar o grupo KPC, mas em 2011 foi recomendada a utilização desde teste somente de forma facultativa por apresentar resultado falso-positivo. Conclusão: a infecção hospitalar causada por bactérias que produz KPC mantém a permanência do paciente gerando custos públicos, é responsável pelo alto índice de mortalidade. Medidas preventivas como o uso de EPIs, isolamentos dos casos positivos e teste adequado para diagnóstico mostrou ser relevante para diminuição dos casos.
Palavras-chave: A klebsilella pneumoniae carbapenemase, Infecção Hospitalar por
bactérias produtoras de KPC, resistência bacteriana.
ABSTRACT
Bacteria are unicellular prokaryotes, found in isolated forms or colonies. The klebsilella pneumoniae carbapenemase (KPC) is an enzyme produced by some Gram-negative bacteria showing resistance to carbapenemas. The aim of this study was to collect data on viral infection, risk control and prevention that collaborate with the reduction of the spread of KPC Group. To achieve these goals we opted for the effectuation of a literature review to find articles related to the topic discussed. The strategy was used to search for articles that portray the theme through databases in healthcare. Then based surveys data were made for the construction of quantitative results. The results showed that hospitals with higher rates of Hospital Infection (IH) by KPC were: Distrito Federal, São Paulo, Paraná, Goiás, Espírito Santo and Minas Gerais. Being that public hospitals have the highest rate of IH by KPC. In 2008 the distribution of gram- negative patient in ICU was outnumbered: Enterobacter spp, Klebsiella spp and Escherichia coli. The most widely used tests for detecting KPC in laboratories MG were modified Hodge test (MHT) associated with the Polymerase Chain
Reaction (PCR), PCR, and CHROMagar Test MHT modified Hodge test . According to Clinical and Laboratory Standards Institute ( CLSI ) in 2009 MHT showed a high sensitivity for detecting KPC group , but in 2011 it was recommended to use since testing only on a voluntary basis by presenting false-positive result . Conclusion: The hospital infection caused by bacteria that produce KPC maintains the patient's stay generating public costs, is responsible for high mortality rate. Preventative measures such as the use of PPE, isolation and testing of positive cases proved to be suitable for diagnostic relevant to decrease the cases.
Keywords: The klebsilella pneumoniae carbapenemase, Infection by bacteria producing
KPC, bacterial resistance.
INTRODUÇÃO
Bactérias são organismos unicelulares procariontes, encontradas em formas isoladas ou colônias (BURTON and ENGELKIRK, 2005). Algumas bactérias são benéficas para seu hospedeiro (homem, animal, planta) outras são patológicas causando graves doenças (SANTOS, 2004).
A Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) é uma enzima produzida por algumas bactérias gram-negativas (método de coloração para diferenciar as bactérias) que apresentam resistência aos antibióticos Carbapenêmicos. Pertence a família Enterobacteriaceae, não móveis, geralmente encapsuladas e em forma de bastão (MARCHAIM et al. 2008).
Eventos como o aparecimento dos micro-organismos multirresistentes aos antibióticos e os avanços tecnológicos relacionados aos procedimentos invasivos, diagnósticos e terapêuticos, passaram a constituir risco à saúde dos usuários e associados aos altos índices de Infecção Hospitalar (IH). Estas infecções adquiridas nos ambientes hospitalares podem prolongar o tempo de hospitalização de um indivíduo. (ALVAREZ-LERMA et al. 2006).
No Brasil mesmo existindo uma legislação vigente, os dados sobre IH ainda são pouco divulgados pelo fato de não serem consolidados por muitos hospitais, o que tem dificultado a aquisição de um diagnóstico que retrate a dimensão do problema no país na atualidade (SOUZA et al. 2007).
Portanto, este estudo teve como objetivo coletar dados na literatura sobre infecção, controle de risco e prevenção que colabore com a diminuição da disseminação do grupo KPC.
A enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) é produzida por um bacilo Gram-negativo, são capazes de colonizar seres humanos ocorrendo por contato a diversas fontes ambientais e em pacientes imunodeprimidos essas bactérias encontram ambiente favorável para seu crescimento, causando infecções (DESIMONI et al. 2004; MARTINEZ et al. 2004).
O primeiro artigo publicado sobre KPC foi em 2001 na Carolina do Norte (EUA), (SCHENKEL, 2009). A KPC tem casos registrados desde 2004 no Brasil (BRASIL, 2008) entre 2009 e 2010 foram relatados diversos casos em hospitais do Distrito Federal; Espírito Santo, Goiás, Minas Gerais, Santa Catarina e São Paulo (ANVISA, 2011).
Notícias sobre mortes provocadas pela bactéria Klebsiella pneumoniae, produtora da enzima carbapenemase KPC, provocaram alarde em várias partes do Brasil. Segundo dados do Ministério da Saúde, no Distrito Federal foram feitas 187 notificações de infecção no ano de 2010, sendo registrados 18 óbitos. Em São Paulo, o Hospital das Clínicas registrou 70 casos desde 2008 (BRASIL, 2010).
As bactérias mais preocupantes são as causadoras de tuberculose por ser uma doença com alto índice de ocorrência na população (DEL PELOSO, 2010). Outras bactérias que possuem resistência a antibióticos carbapenêmicos são Enterobacter spp, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli (MARCHAIM et al. 2008).
Alguns plasmídeo de bactérias carregam naturalmente genes que lhes conferem resistência a certo antibiótico. A resistência bacteriana poderá ser desenvolvida para todos os novos tipos de medicamentos, tornando-se um problema frenquente e importante nos ambientes hospitalares. A resistência, além do plasmídeo, se da através do alto poder de mutação espontânea e a recombinação dos genes, podendo possivelmente ser passado posteriormente durante a reprodução bacteriana para outra bactéria não mutável, através do processo de conjugação (WEBMASTE, 2005). O gene NDM-1é responsável pela resistência aos antibióticos da classe carbapenemas (DEL PELOSO et al. 2010).
Esse gene NDM-1 produz a enzima beta-lactamases dificultando a penetração do antibiótico na célula bacteriana (BRADFORD PA, 2004). A cápsula de mucina (composta por polissacarídeos) produzida por algumas bactérias resistente também protege o organismo da ação dos antibióticos e das atividades dos neutrófilos e linfócitos (MURRAY et al. 2006).
Os antibióticos carbapenêmicos são beta-lactâmicos que apresenta anel carbapêmico de forte ação sobre bactérias gram-positivas e negativas. Ele se liga a uma proteína fixadora
de penicilina presente na parede bacteriana, provocando sua lise osmótica (SBP, 2013). A Klebsiella pneumoniae KPC apresenta resistência a 95% dos antibióticos existente no mercado farmacêutico (BRADFORD PA, 2004).
Na Europa e na América do Norte são encontradas bactérias resistentes à meticilina, penicilina, vancomicina, cefalosporinas e aztreonan (SANTOS, 2004). No Brasil ainda são utilizados como formas de tratamentos os medicamentos: polimixina e a tigeciclina. (BRASIL, 2010).
A Klebsiella pneumoniae KPC é propagada pelo contato intra-hospitalar e ela se expressa com sintomas de uma infecção normal: dores na bexiga, febres, tosse dependendo da área infectada. Portanto, devem-se usar meios para evitar a disseminação como: evitar a automedicação de antibióticos, lavar as mãos com água e sabão, desinfecção com álcool em gel e profissionais de saúde devem usar o Equipamentos de proteções individuais (EPIs). Em paciente com diagnóstico definido deve-se providenciar o isolamento. Estudos já demonstraram que houve uma redução de 32% em relação às infecções hospitalares devido ao uso dos EPIs (BRASIL, 2008). De acordo com o Ministério da Saúde a venda de antimicrobianos será mais rígida, sendo exigida apresentação de receita médica em especial nas farmácias e drogarias e a retenção da mesma, sendo esta normativa válida em todo o Brasil (RAMALHO, 2010).
Essas bactérias são identificadas através de exames de comparação bioquímicos que apresentam as atividades metabólicas do isolados e os dados publicados por gêneros e espécies analisados das bactérias (MURRAY, 2005). “O meio CHROMagar KPC (CHROM) é um método de triagem para detecção de produção de KPC altamente sensível e específico (ERRECALDE L, 2010). Outro modo de detecção definitiva de cepas de KPC, é através do teste à Reação em Cadeia da Polimerase PCR, esse teste busca pelo gene da bactéria, é sensível e especifico, mas não estar disponível para utilização diárias em muitos laboratórios pelo custo elevado. (BRASIL, 2010).
As maiorias das infecções ocorrem em pacientes imunodeprimidos hospitalizados ou com dispositivos invasivos como cateter, sonda ou em situações que possam favorecer a infecção bacteriana (MARCHAIM, et al. 2008).
Estudos demonstraram que infecções bacterianas aumentam a permanência de uma paciente em UTI por 8 dias e hospitalização por 14 dias, sendo responsável por 35% de mortalidade causando grandes custos a saúde pública ( SANTOS, 2004).
Em 1980, com o episódio da morte do presidente Tancredo Neves, a IH tornou-se popular com o trabalho realizado pela mídia. Nesse período que começaram, então, as denúncias das IH, e seus riscos passaram a fazer parte do cotidiano da população brasileira, por meio das manchetes em jornais (SILVA, 2003).
Os maiores índices de infecções hospitalares causados por bactérias resistente foram nos hospitais públicos de 18,4%, e 10% em hospitais privados sem fins lucrativos (BRASIL, 2007).
O Hospital das Clínicas de São Paulo investigou o efeito do ozônio em dez bactérias, incluindo as produtoras de KPC, e concluiu que essa substância pode destruí-las por meio de corrosão de suas membranas (THANOMSUB et al. 2001)
Por tanto é necessário à conscientização da população, que a principal arma contra a Klebsiella pneumoniae KPC é a prevenção. A fim de reduzir o índice de infecções e mortalidade (DIENSTMANN et al. 2010).
METODOLOGIA
Para alcançar os objetivos propostos neste estudo optou-se pela efetuação de uma revisão bibliográfica buscando artigos referentes ao tema abordado. A estratégia de busca dos artigos usados foram bases de dados importantes na área da saúde, tendo como acesso a Biblioteca Virtual em saúde (BVS), MEDLINE (MEDICAL LITERATURA ANALYSIS AND RETRIEVAL SISTEM), Scielo (SCIENTIFIC ELECTRONIC LIBRARY ONLINE), revista Nature; Sciense e livros de Microbiologia. (URSI, 2005; WHITTE MORE, 2005). Os descritores para busca foram Infecção hospitalar, bactérias, infecções por bactérias, Klebsiella pneumoniae carbapenemase KPC e resistências bacteriana a antimicrobianos. Os métodos de exclusão foram artigos que não retratasse do tema e publicações a mais de 10 anos.
Em seguida foram feitos levantamentos de dados com base quantitativa para construção dos resultados.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Durante o período de estudo observou-se que os hospitais com maior índice de infecção hospitalar por Klebsiella pneumoniae KPC foram: Distrito Federal, São Paulo, Paraná, Goiás, Espírito Santo e Minas Gerais figura 1. De acordo com a literatura são
escassos os dados referentes a isolados de KPC no Rio Grande Do Sul (RIBEIRO, 2013). Dados mostra que em 2007 foi isolado o primeiro caso Klebsiella pneumoniae KPC no estado do Rio de Janeiro (SCHENKEL, 2009).
Figura1- Distribuição de ocorrência de infecções hospitalares por Klebsiella pneumoniae KPC de acordo com a literatura consultada 2003-2013.
Fonte: Dados da pesquisa.
Os maiores índices de infecções hospitalares ocorrem em pacientes de UTI com maiores números de mortalidades em hospitais públicos figura 2 devido a maior demanda de pacientes e a má utilização de EPIs. Sendo que de acordo com (BRASIL, 2007) medidas de prevenção devem ser tomadas pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) junta a ANVISA. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Distrito Federal
Figura 2- Distribuição de casos de infecção por Klebsiella pneumoniae KPC em paciente internado em hospitais públicos, privados e índice de mortalidade de acordo com os artigos
consultados 2003-2013.
Fonte: Dados da pesquisa
Na figura 3 mostra que em 2002/2004 o número de infecções por Enterobactéria não produtoras da enzima KPC era maiores em pacientes de UTI do que as Enterobacter spp, Klebsiella spp e E. coli.Já em 2008 esses dados são invertidos. De acordo (RIBEIRO, 2013) essa característica ocorre devido à transferência do gene através do plasmídeo aumentando sua disseminação. 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% Hospitais Público Hospitais Privados Infecção Hospitalar Mortalidade
Figura 3- Distribuição de casos de gram-negativos em paciente de UTI de acordo com artigos consultados 2002-2008.
Fonte: Dados da pesquisa
Foram analisados os principais testes utilizados em laboratórios de MG para diagnósticos de (KPC), levando em consideração sua sensibilidade, figura 4, os testes mais utilizados foram: Teste de Hodge modificado (MHT) associado à Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), PCR, Teste de CHROMagar e MHT. De acordo com Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI em 2009 o MHT apresenta uma sensibilidade elevada para detectar à Klebsiella pneumoniae KPC, mas em 2011 foi recomendada a utilização desde teste somente de forma facultativa por apresentar resultado falso-positivo (CLSI, 2011). 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 2002 a 2004 2008
Enterobactéria que não sintentizam KPC
Enterobacter spp, Klebsiella spp e , Escherichia coli
Figura 4- Principais testes utilizados para diagnostico de Klebsiella pneumoniae KPC em laboratórios de Minas Gerais, relatando a sensibilidade e os mais utilizados de acordo com os
artigos consultados 2003-2013.
Fonte: Dados da pesquisa.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A infecção hospitalar causada por Klebsiella pneumoniae KPC mantém a permanência do paciente gerando custos públicos, e é responsável por um alto índice de mortalidade. Os isolamentos dos casos positivos mostrou ser eficiente contra a contaminação de outros pacientes. Medidas preventivas e teste adequado para diagnóstico demonstrou ser relevante para conter os números de casos de contaminação referente à superbactéria KPC.
Além desses estudos, são necessários investimentos públicos para desenvolvimentos de diagnostico rápido e sensível, em recursos hospitalares, EPIs e conscientização da comunidade hospitalar. Mais estudos referentes a testes com ozônio para verificar sua eficiência contra as superbactérias em pacientes contaminados.
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% Teste de Hodge Modificado e PCR PCR Teste de CHROMagar Teste de Hodge Modificado e PCR Sensibilidade Mais utilizados
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