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A entrevista narrativa na construção de itinerários terapêuticos de pessoas
em situação de rua com transtornos mentais graves
Letícia Passos Pereira1, Christine Wetzel²,Fabiane Machado Pavani¹, Bárbara Maix Moraes³ Agnes Olschowsky², Idilso Kirch4
¹Programa de Pós – Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Brasil; leti_passos@msn.com; fabianepavani04@gmail.com;
2Departamento de Assistencia e Orientação Profissional da Universidade Federeal do Rio Grande do Sul. Brasil;
cwtezel@ibest.com.br; agnes@enf.ufrgs.br;
3Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil; barbaramaix4@gmail.com.
4Universidade de Caxias do Sul. Brasil; idilso_kirch@hotmail.com.
Resumo. Este artigo tem como objetivo apresentar a entrevista narrativa como ferramenta metodológica
para a construção de itinerários terapêuticos de pessoas em situação de rua com transtornos mentais graves.Trata-se de uma estratégia que possibilita refletir criticamente sobre como essas pessoas traçam seus caminhos na busca por cuidado, e quais as implicações disto na elaboração de modos de cuidar em saúde mental.Nessa perspectiva, são descritas as partes centrais que compõem a entrevista narrativa e os passos de sua análise, segundo a proposta de Fritz Schütze.A análise das biografias e trajetórias percorridas permite desvendar as lógicas, as possibilidades e as escolhas mobilizadas, e pensar as formas com que o cuidado em saúde mental vem se constituindo e como o sistema de saúde psicossocial responde em relação ao cuidado com esse grupo específico.
Palavras-chave: Saúde Mental; Narração; Pessoas em Situação de Rua; Pesquisa Qualitativa.
Narrative interview constructing therapy maps of homeless people with severe mental disorder
Abstract. This article has the objective of introducing the narrative interview as a methodological tool to
construct therapy maps of homeless people with severe mental disorders. It is a strategy that enables the critical reflection on how these people mark out their path towards health care and its implications in scheduling care methods in mental health. Within this perspective, a description outlines the core parts that compose the narrative interview and the analysis steps according to the proposal supported by Fritz Schütze. The analysis of the biographies and travelled maps allows unveiling the rationales, possibilities and choices made and thinking on how the mental health care has been constituted so far and how the psychosocial health system responds regarding the care addressed to this specific group.
Keywords: Mental Health; Narration; Homeless Persons; Qualitative Research.
1 Introdução
A população de rua faz parte, de maneira crescente, do cenário das grandes cidades e caracteriza um conjunto de populações diversas que circulam pelas ruas e fazem dela seu local de existência e moradia, mesmo temporariamente, e/ou utilizam serviços diversos destinados à sua proteção e à promoção de direitos (Schuch & Gehlen, 2012). Esses indivíduos são compreendidos como parte de um contingente que, historicamente, passa a fazer parte do cenário das cidades, não como cidadãos, mas como “não sujeitos”, discriminados, alvo de preconceitos e estigmas. O Ministério dos Direitos Humanos no Brasil enfatiza que essa população é vítima de violência física e psicológica imposta pela exclusão social, pelas intervenções violentas por parte de policiais ou de fiscais, remoções arbitrárias ou recolhimento de pertences, negligência no atendimento e ausência de políticas públicas (Brasil, 2018).
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Como parte desse grupo ainda há outro cuja invisibilidade é acentuada: as pessoas em situação de rua com transtornos mentais graves. Essas, normalmente, são isoladas do conjunto que habita as ruas, em uma situação de exclusão naturalizada ao longo do tempo (Brito, 2006). As questões relacionadas ao cuidado em saúde mental, nos serviços de saúde, nas políticas públicas e na literatura, estão muito voltadas ao uso do álcool e outras drogas. A relevância do tema é indiscutível, no entanto, as questões relacionadas aos transtornos mentais ficam à margem e implicam o desafio de pensar o cuidado psicossocial para grupos específicos.
A Reforma Psiquiátrica Brasileira, ao propor transformar o modo de atenção asilar em saúde mental para um cuidado em rede psicossocial, amplia a discussão sobre o espaço da loucura. No entanto, a cidade ainda insiste em virar as costas a tudo que quebre sua ilusão de homogeneidade, segregando os loucos e, ainda mais, os “loucos em situação de rua”. Lisboa, (2013) aponta essa limitação, indicando que a Reforma Psiquiátrica não se voltou mais especificamente para a população de rua com transtornos mentais, que requer cuidados específicos a serem realizados por profissionais que reflitam sobre suas práticas e suas concepções sobre o grupo, suas necessidades e seus sofrimentos. Assim, entende-se que os avanços na mudança paradigmática de atenção em saúde mental, a partir da Reforma Psiquiátrica, apresentam entraves relacionados a grupos e situações singulares, populações específicas, como as pessoas em situação de rua com transtornos mentais graves, que permanecem desassistidas por serviços de saúde e pela Rede de Atenção Psicossocial. Portanto, ressalta-se a importância da realização de pesquisas na perspectiva psicossocial, que permitam pensar sobre as formas que o cuidado em saúde mental vem se constituindo e como o sistema de saúde psicossocial responde em relação ao cuidado a grupos específicos.
No sentido de compreender como são construídas as relações de cuidado por esse grupo específico, pois pensar o cuidado exige dar voz às perspectivas subjetivas negligenciadas, oprimidas ou desconhecidas (Ayres, 2017), a construção do itinerário terapêutico permite interpretar os processos pelos quais os indivíduos ou grupos sociais escolhem, avaliam e aderem (ou não) a determinadas formas de tratamento (Alves & Souza, 1999).
A partir disso, é preciso que se reflita criticamente sobre como essas pessoas traçam seus caminhos na busca por cuidado e quais as implicações disto na elaboração de modos de cuidar em saúde mental. Portanto, neste artigo propõe-se uma metodologia que responda a seguinte questão: Quais são os trajetos percorridos por pessoas em situação de rua com transtornos mentais na busca por cuidado? E tem-se o objetivo de apresentar a entrevista narrativa como ferramenta metodológica para a construção de itinerários terapêuticos de pessoas em situação de rua com transtornos mentais graves.
2 Entrevista Narrativa
A entrevista narrativa produz dados textuais que reproduzem de forma completa o entrelaçamento dos acontecimentos e a sedimentação da experiência da história de vida do entrevistado. Não apenas o curso externo dos acontecimentos, mas também as reações internas, as experiências do informante com os eventos e sua elaboração interpretativa por meio de modelos de análise conduzem a uma apresentação pormenorizada (Schütze, 2010). De acordo com Santos (2013), uma das principais vantagens de se trabalhar com a narrativa é por se tratar de um instrumento que permite às pessoas atribuir unidade e coerência à sua existência. Ao considerar a população em situação de rua como informantes de narrativas, pode-se atribuir também a vantagem de “dar ouvidos” a essas pessoas, frequentemente estigmatizadas e, consequentemente, excluídas de pesquisas e com suas histórias ignoradas.
A partir das narrativas, busca-se estabelecer a estrutura de um episódio, organizar a sequência dos eventos, estabelecer explicações por meio da sua interpretação, identificando os dramas e/ou
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conflitos sociais e os significados que dão sentido à experiência (Silva & Trentini, 2002). No entanto, interessa menos ordená-la em uma cronologia do tipo anamnese, e mais encadeá-la em uma escansão própria, guiada pelo relevos dados pelas próprias pessoas às suas experiências, referidas, sempre, a “seu tempo e lugar” (Bellato, Araújo, Maruyama & Ribeiro, 2016).
Desse modo, na perspectiva que as narrativas devem ser compreendidas pela interpretação de quem as conta, Jovchelovich & Bauer (2003) destacam que as narrativas privilegiam a realidade do que é experienciado pelos informantes, referindo-se ao que é real para estes; propõem representações/interpretações particulares do mundo; não estão abertas à comprovação e não podem ser simplesmente julgadas como verdadeiras ou falsas, expressam a verdade de um ponto de vista, de uma situação específica no tempo e no espaço e estão sempre inseridas no contexto sócio-histórico.
A análise das narrativas evidencia que os informantes recorrem a suas histórias de vida a fim de identificar elementos centrais para a organização de suas experiências e para o direcionamento de suas ações ao longo do processo de adoecimento crônico (Castellanos, 2014). Assim, os estudos sobre itinerários terapêuticos, a partir da compreensão da narrativa, têm proporcionado a inclusão de novas perspectivas sobre o modo com que as pessoas vivem e se organizam em sociedade, e sobre as práticas e estratégias que utilizam no enfrentamento de problemas cotidianos, sobretudo em relação à procura de cuidados em saúde em contextos de iniquidades sociais (Gerhardt & Riquinho, 2015).
Ao levar em conta que as pessoas constroem suas histórias em meio à heterogeneidade de seus contextos subjetivos, socioculturais e de acessibilidade à atenção ao adoecimento, propor a construção de narrativas de pessoas que vivem cercadas pela pluralidade desses elementos deve considerar a singularidade de cada uma, seja em relação aos aspectos objetivos ou subjetivos dos itinerários terapêuticos.
A partir disso, apresenta-se a entrevista narrativa como ferramenta metodológica a ser utilizada em uma pesquisa realizada em uma capital do Sul do Brasil, com pessoas em situação de rua com transtornos mentais graves. Têm-se a proposta de incluir três pessoas neste estudo, porém, segundo Cardano, (2017) é a partir da análise da documentação empírica que se recebem indicações sobre o número de participantes. Assim, conforme prevê o desenho metodológico, esse número poderá ser adequado no decorrer do processo de pesquisa.
A abordagem dos possíveis informantes da pesquisa será realizada através da identificação dos mesmos em um processo de aproximação com o campo, que contará com observações em um serviço de saúde específico para pessoas em situação de rua. A partir dessas observações, possíveis participantes que atendam os critérios de inclusão: ser maior de 18 anos, estar em situação de rua há pelo menos seis meses, ser identificado pelo serviço de saúde como tendo transtorno mental grave, estar orientado e com capacidade de compreensão preservada, serão convidados a participar da pesquisa.
Para realização desse estudo serão garantidos os preceitos ético-legais em pesquisas realizadas com seres humanos, de acordo com a Resolução n. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde (Resolução n° 466, 2012). Também serão seguidas as disposições presentes na Resolução n. 510/2016, que prevê especificidades nas normas aplicáveis a pesquisas em Ciências Humanas e Sociais (Resolução n° 510, 2016).
A entrevista narrativa compreende três partes centrais, segundo Schütze, (2010): a primeira parte, a narrativa inicial, é desencadeada a partir de uma questão narrativa orientada. Para esse caso, propõe-se “Conte-me sua história”. À medida que o objeto da narrativa for a história de vida do informante, e transcorrer compreensivelmente, essa narrativa não deverá ser interrompida pelo pesquisador. Somente após a indicação de uma coda narrativa (uma clara indicação de término), o pesquisador iniciará com suas perguntas, progredindo para a segunda parte.
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O pesquisador, então, explorará o potencial narrativo que foi cortado ou resumido na fase inicial, supondo-se não serem de importância ou serem pouco plausíveis ou de vaguidade abstrata, por se tratar de situações dolorosas, estigmatizadoras ou de legitimação problemática para o narrador. Ressalta-se a importância de essas perguntas serem efetivamente narrativas e de restaurar-se o
status quo ante do processo narrativo. Nessa etapa, poderão ser realizadas questões mais
direcionadas à busca por cuidado, buscando construir o itinerário terapêutico. Por fim, a terceira parte consiste, por um lado, no incentivo à descrição abstrata de situações, de percursos e contextos sistemáticos que se repetem; por outro, no estímulo às perguntas teóricas do tipo “por que”? e suas respostas argumentativas.
Nesse processo narrativo são destacados os contextos maiores do curso de vida, marcados e anotados em posições de relevância especial. Também surgem os entroncamentos das experiências resultantes de acontecimentos e desenvolvimentos que não estavam totalmente conscientes para o próprio narrador. O resultado será um texto narrativo que apresenta e explicita, de forma continuada, o processo social de desenvolvimento e mudança de uma identidade biográfica, ou seja, sem intervenções ou supressões decorrentes da abordagem metodológica ou dos pressupostos teóricos do pesquisador (Schütze, 2010).
A análise das narrativas, conforme propõe Schütze, (2010), compreende seis etapas:
- o primeiro passo, a análise formal do texto, consiste em eliminar inicialmente todas as passagens não narrativas para, em seguida, ordenar o texto narrativo “puro”, segundo seus segmentos formais. Os principais indicadores formais são os elementos marcadores que indicam a finalização de uma unidade de apresentação;
- no segundo passo realiza-se uma descrição estrutural do conteúdo das partes apresentadas, que estão formalmente delimitadas — umas das outras — pelos elementos marcadores. Nesse momento da interpretação são empregados indicadores formais internos, tais como elementos de ligação entre as apresentações de eventos específicos; marcadores do fluxo temporal ou ainda marcadores relativos à falta de plausibilidade. Durante essa fase tornam-se claras as gradações de relevância em relação aos elementos marcadores a serem considerados. A descrição estrutural trabalha separadamente as estruturas processuais do curso de vida delimitadas temporalmente;
- no terceiro passo, a abstração analítica, o resultado da descrição estrutural do conteúdo é liberado dos detalhes apresentados nos fragmentos de vida específicos, e as expressões estruturais abstratas de cada período da vida são colocadas em relação sistemática umas com as outras, e, a partir dessa base, a biografia como um todo é construída. Nesse momento é possível construir um esboço do itinerário terapêutico, considerando-se que o resultado dessa fase originará as trajetórias percorridas;
- o quarto passo exploratório, a análise do conhecimento, permite explicitar os aportes teóricos argumentativos próprios do informante sobre sua história de vida, sua identidade e suas trajetórias. Esses aportes podem ser observados tanto nas passagens narrativas das duas partes iniciais da entrevista quanto na seção argumentativa e abstrata da parte conclusiva;
- o próxima passo consiste em se desligar da análise do caso individual e fazer uma comparação
contrastiva de diferentes textos de entrevistas. Inicialmente, realiza-se uma estratégia de
comparação mínima entre os textos de entrevista que, considerando-se os fenômenos que interessam, indiquem semelhanças em relação ao texto de origem. Após, em uma estratégia de comparação máxima, selecionam-se textos de entrevistas com diferenças contrastantes em relação ao texto inicial, mas que ainda apresentem pontos de comparação.
Por fim, no último passo de análise, a construção de um modelo teórico, diferentes categorias teóricas são relacionadas sistematicamente umas às outras. Trata-se da ação recíproca dos processos biográficos sociais, a alternância espaço temporal de um pelo outro e sua contribuição para a formação biográfica como um todo.
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Quando grupos específicos, nesse caso as pessoas em situação de rua com transtornos mentais graves, são investigados em suas condições biográficas, resultam, ao final da análise teórica, em modelos processuais de tipos específicos de cursos de vida, de suas fases, de suas condições e domínios de problemas (Schütze, 2010). Assim, a reconstrução de suas biografias e itinerários terapêuticos permitirá compreender o processo de busca de cuidado por esse grupo e as implicações que suas escolhas têm no estabelecimento de modos de cuidado.
3 Considerações finais
Ao apresentar a entrevista narrativa como ferramenta metodológica para a construção de itinerários terapêuticos de pessoas em situação de rua com transtornos mentais graves, considera-se que, além de uma técnica de produção de dados, se trata de uma perspectiva com características que possibilitam “fazer-se ouvir” de suas histórias frequentemente negligenciadas, tendo como foco central a construção de sentido(s) de quem vivencia determinada realidade e as ações, decisões e escolhas mobilizadas e que conferem os contornos à sua biografia. A entrevista narrativa também permite a reconstrução desses sentidos, possibilitando novos olhares e insights em relação a sua própria experiência que, às vezes, devido a certas interpretações cristalizadas, leva a bloqueios na trajetória biográfica. No caminho de busca por visibilidade a esse grupo, que precisa de um olhar singularizado, a entrevista narrativa permite que se tematize a sua situação com sensibilidade, ao propor um método dialógico, compreensivo e formativo. Além disso, a análise das biografias e trajetórias percorridas por pessoas em situação de rua com transtorno mentais graves permite (re)pensar o cuidado em saúde mental, considerando-se aspectos que possam se configurar em potencializadores do lugar da atenção psicossocial na inclusão e acesso desse grupo.
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