CLIENTELISMO E ESTERILIZAÇÃO
NO NORDESTE BRASILEIRO
1986-1995
Joseph E. Potter1 André Junqueira Caetano1
1 INTRODUÇÃO
A proporção de mulheres brasileiras casadas, ou unidas, e esterilizadas passou de 41% para 52% entre 1986 e 1996, em relação ao total de mulheres casadas e unidas usando algum tipo de método contraceptivo. Em 1996, 27% de todas as mulheres brasileiras em idade reprodutiva estavam esterilizadas. O uso da pílula caiu tanto em termos relativos quanto absolutos neste período, mas em 1996 a pílula continuava sendo o único outro método moderno amplamente usado. Os dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS – BEMFAM/DHS), realizada em 1996, mostram que, para o país como um todo, 60% de todas as esterilizações realizadas nos cinco anos anteriores à pesquisa foram feitas durante uma cesariana. Enquanto no Nordeste, as esterilizações feitas durante uma cesariana perfazem 40%, para o resto do país este número chegou a 71%.
Ao mesmo tempo em que a esterilização acoplada a um parto cesáreo se tornava uma prática dominante na maior parte do país, o padrão que emergiu no Nordeste parece representar uma resposta diferente à demanda por contracepção. É provável que boa parte das esterilizações realizadas no Nordeste a partir de 1980 derivem de uma forma específica de clientelismo político. Isso pode ser verificado através das respostas de mulheres esterilizadas ao quesito da PNDS sobre quem pagou a esterilização. A proporção de mulheres recentemente esterilizadas (1992-1996) que responderam terem elas mesmas pago pelo procedimento é muito menor no Nordeste que no
restante do país. No Nordeste, a maioria das esterilizações foi paga por um político ou por um médico.
Parte da diferença na forma como a esterilização é finan-ciada se deve a programas promovidos por alguns estados nordestinos como a Bahia e o Ceará, que envolvem o treinamento e o fornecimento de equipamento para capacitar hospitais públicos a realizarem a esterilização como parte de um pacote de serviços fornecidos gratui-tamente aos pacientes. Outra fonte de diferença, no entanto, se deve à maior prevalência no Nordeste da troca de bens e serviços, fornecidos por políticos, por fidelidade e votos, retribuídos pela camadas de menor poder aquisitivo e socialmente desassistidas. A esterilização parece ter-se configurado como um dos bens barganhados nessas relações clientelistas, principalmente em momentos eleitorais.
Ao passo que o paternalismo político e as relações de clientela têm já uma longa história tanto no Nordeste quanto no resto do país, eleições regulares em todos os níveis de governo foram restabelecidas com o advento da Nova República, em 1986. Nesse sentido, os dados da PNDS 1996 indicam que, no Nordeste, a esterili-zação configurou-se como um bem de escambo social, conseqüência das inter-relações entre formas específicas da participação popular na política, da evolução da demanda por contracepção e da estrutura de serviços de saúde – em particular, da oferta de serviços de saúde reprodutiva – na região. Os objetivos desse trabalho são expor a sincronia entre eleições e o aumento das esterilizações e indicar a importância da troca de votos por este procedimento cirúrgico.
Para alcançarmos tais metas, organizamos esse trabalho de forma a apresentarmos, primeiramente, uma discussão sobre a evolução recente do clientelismo no Nordeste, de forma que possamos situar os serviços de saúde – e a esterilização – no contexto da prática política regional ou, de forma equivalente, dentro do sistema de trocas que surgiu com a modificação das relações de trabalho e com a urbanização da região. Nessa primeira parte, enfatizamos a literatura antropológica uma vez que esta enfatiza o nível local. Em seguida, discutimos a evolução da prática contraceptiva no país e no Nordeste a partir dos anos 80 de maneira a completarmos o quadro no qual as evidências da conexão entre esterilizações e clientelismo oferecidas pelas informações da PNDS 1996 serão interpretadas. Esses dados serão discutidos na seção seguinte através de seu cruzamento com os dados sobre a relação das laqueaduras com o parto e os tipos de
estabelecimentos médicos em que estas são realizadas. Concluímos, por fim, com algumas considerações sobre o argumento e as evidências apresentadas.
2 POLÍTICA, CLIENTELISMO E SERVIÇOS DE SAÚDE NO NORDESTE BRASILEIRO
O papel da esterilização nas relações de clientelismo não devem ser vistas, primariamente, como uma questão de identificar maquiavelismos por parte deste ou daquele grupo da estrutura de poder nacional. O clientelismo definido de uma maneira geral como relações entre atores políticos que envolvem a troca de benefícios públicos, tais como empregos, benefícios fiscais, moradia e serviços de saúde, por apoio político na forma de voto ou fidelidade, impregna todos os níveis da vida social e perpassa toda a história política brasileira (Carvalho, 1997). Nesse sentido, as relações clientelistas se dão entre os diferentes níveis do poder público e entre políticos e setores pobres da população. Mais do que isso, o clientelismo tendeu a aumentar com o fim do coronelismo clássico como apresentado por Leal (1948) e com o enfraquecimento do mandonismo (Carvalho, 1997).
De acordo com a perspectiva desenvolvimentista presente na literatura internacional, é a perpetuação de relações clientelísticas em sociedades em desenvolvimento que surge como surpreendente (Gunes-Ayata, 1994). A expectativa, em geral, era de que as relações patrão-cliente seriam paulatinamente substituídas por formas “mo-dernas” de participação política2. Alguns cientistas sociais, porém, não viram desenvolvimento e clientelismo como processos excludentes: o primeiro não necessariamente levaria ao fim do segundo. Lande (1983), por exemplo, afirma que as formas institucionais modernas de participação política e o clientelismo são não somente compatíveis, mas também complementares porque, em determinados contextos, aquelas não são capazes de prover as necessidades básicas da maioria da sociedade e de seus membros.
O Nordeste que surgiu a partir das transformações moder-nizantes levadas a cabo após 1964 enquadra-se nessa perspectiva3. Até o início dos anos 60, a relação entre proprietários de terra e trabalha-dores se dava por meio da lógica do sistema de morada. Ou seja, o proprietário não somente “dava” morada aos que trabalhavam em sua propriedade, mas fornecia também um pedaço de terra e emprego (Lanna, 1995). Com o avanço do gado e da cana-de-açúcar nos grandes projetos agropecuários, esse sistema é desestruturado na medida em que os moradores são “desapropriados”, produzindo um crescente número de trabalhadores rurais temporários. Assim, a recente difusão do regime de trabalho assalariado, tanto no sertão quanto na região produtora de cana-de-açúcar, resultou no aumento do trabalho tem-porário e na diminuição relativa da proporção de moradores (Paiva, 1984). Esses assalariados temporários, no entanto, não diferiam da grande maioria de parceiros, meieiros e rendeiros, uma vez que os seus direitos trabalhistas não foram implementados de facto4 (Andrade, 1986).
Além disso, a política agrícola do governo federal resultou no declínio na produção de gêneros alimentícios básicos, e no conse-qüente aumento dos seus preços, na piora do nível de vida do traba-lhador e no êxodo rural (Martine, Garcia, 1987; Bursztyn, 1982 citado por Andrade, 1986). O resultado foi a aumento da concentração da renda e da terra e, conseqüentemente, da população vivendo em estado 3 O governo federal desenvolveu uma série de políticas agrícolas baseadas em um sistema de incentivos fiscais e financeiros, no crédito rural subsidiado e em serviços de assistência técnica e extensão rural. Estes serviços centralizavam todo o sistema e condicionavam a obtenção de créditos à implantação do pacote tecnológico do governo. Até meados dos anos 80, 90% dos incentivos fiscais e financeiros foram aplicados na pecuária, favorecendo sobretudo os grandes pecua-ristas. De 75 a 90% do volume total de créditos foram concedidos aos médios e grandes proprietários (acima de 1000 ha), 1% dos produtores recebeu 40% do volume total de crédito, ou seja, aproximadamente 10000 proprietários que representavam cerca de 6,27% do total de estabelecimentos agrícolas do Nordeste (Andrade, 1986). Ademais, era clara a prioridade da concessão de créditos agríco-las subsidiados e incentivos fiscais e financeiros para as culturas de exportação e para a pecuária, em detrimento da produção de alimentos para o consumo interno (Martine, Garcia, 1987).
4 Em alguns casos, os direitos trabalhistas atuaram no sentido de estimular o processo de proletarização. Por exemplo, a Lei n. 4214, de 1963, que determinava o pagamento dos salário mínimo aos trabalhadores rurais, fez com que muitos proprietários evitassem que o trabalhador se fixasse em suas terras (Ferraz de Sá, 1974).
de pobreza. No inicío dos anos 80, o Nordeste detinha 48% da pobreza absoluta e 47% dos analfabetos do país5. Sua renda per capita era 1/3 da renda per capita nacional e 60% da população economicamente ativa ganhava até 1 salário mínimo (Di Lourenzo 1982, citado por Andrade 1986)6. Esses dados são sintetizados pelo índice de Gini da região, que passou de 0,596 em 1970 para 0,618 em 1980 e para 0,638 em 1988 (Diniz, 1995).
Dentro das relações sociais do sistema de “morada”, era dever do proprietário providenciar parte das necessidades básicas do trabalhador, fundamentalmente habitação e saúde. Com a expropria-ção dos “moradores”, assiste-se ao crescimento das “pontas de rua”, ou seja, a urbanização acelerada de vilas e cidades (Potengy, 1990). Analisando o caso da Zona da Mata paraibana, essa autora afirma que as sedes municipais, em geral pequenas vilas com um comércio minús-culo e literalmente sem atividade industrial alguma, vêem-se despre-paradas para receber esta população e o resultado é o crescimento ur-bano desordenado. De fato, a população nordestina vivendo em áreas urbanas passou de 42% em 1970, para 61% em 1991. Entre as mulhe-res entrevistadas pela PNDS 1996, 36,3% viviam em capitais estaduais ou cidades maiores e 45% viviam em cidades pequenas ou vilas.
A transformação do sistema de morada e a conseqüente urbanização levaram, fatalmente, à mudança nas relações de depen-dência e autoridade antes existentes entre moradores e proprietários. Essa mudança vai se caracterizar pelo enfraquecimento do compro-misso de “lealdade” anteriormente implícito nas relações moradores-proprietários, na medida em que o vínculo morada-condição entre
ambos é rompido. Porém, diante da ausência de condições políticas que garantam as necessidades básicas da população ou que pelo menos favoreçam a formação de uma nova consciência (Potengy, 1990), essa lealdade deve ser substituída por alguma forma de conexão entre os excluídos e aqueles que têm acesso e poder para distribuir determina-dos bens e serviços sociais. Troca-se, portanto, a “lealdade” para com o patrão pela “fidelidade” característica da reciprocidade implícita no sistema de troca de favores para com chefes políticos locais (Potengy,
5 Valfrido Salmito, superintendente da SUDENE em entrevista a revista Veja em 23 de março de 1983 (citado por Andrade, 1986).
6 Pesquisa do presidente da Câmara Municipal de João Pessoa, vereador Di Lou-renzo, In: O Norte. 4 de abril de 1982, p. 2.
1990), os quais não necessariamente são representados pelos grandes proprietários.
Por outro lado, há um processo de politização, ainda que continuamente filtrado de cima para baixo, que traz consigo novas possibilidades e oportunidades. Nesse contexto, os partidos políticos se transformam nos meios através dos quais a barganha sobre a alocação de recursos ocorre. Servem, ainda, como o canal de acesso aos centros de poder. Assim, clientelismo e partidos são instrumentais na definição dos limites da participação política, os quais, por sua vez, definem os limites da exclusão social em um contexto econômico de extrema escassez. Diante de uma reduzida oferta de emprego e de um mercado de trabalho precário, a barganha entre votos e recursos torna-se aparentemente lucrativa para o trabalhador. É nesse contex-to que o Estado passa a ser o principal responsável pela função assistencial antes atribuída ao proprietário da terra.
Ferraz de Sá (1974), em trabalho etnográfico realizado em uma pequena cidade do sertão pernambucano, relata que nos períodos eleitorais é, pelo menos, provável a obtenção de benefícios que assegurem a sobrevivência do trabalhador e de seus familiares. Segundo esta autora,
“... a compra dos votos flutuantes7 coexiste na
área com o voto certo da clientela, que busca benefícios (por falta de órgãos públicos de pre-vidência social) nas ‘ajudas’ do proprietário. Estas se intensificam próximo às eleições, atra-vés do fornecimento de remédios, consultas ao médico local, fornecimento de roupas, alimen-tação, transporte para o votar e dinheiro” (p. 89).
Contudo, a experiência cotidiana do trabalhador faz com este tenha consciência de que nada mudará com as eleições. Uma vez que estas passem, aqueles no fundo da hierarquia social estarão novamente diante do pouco caso dos políticos8. Assim, o cliente-eleitor procura manipular o candidato em seu próprio benefício. Segundo Potengy (1990),
7 Os votos dos trabalhadores assalariados temporários.
8 Como relatou uma mulher a Potengy (1990), “só tenho valor no dia das eleições até as 5 horas. Depois eles não querem mais saber de mim” (p. 294).
“... essa tentativa de manipulação passa pela procura de suprir, na ‘época da política’, o maior número possível de necessidades pes-soais como material de construção, óculos, sa-patos, roupas, realização de consultas médicas e de operações, vagas em escolas, empregos, dinheiro. Numa vivência cotidiana de extrema escassez na qual os direitos elementares à saú-de, educação, emprego e salário não estão asse-gurados, os ‘eleitores’ competem pelo ‘favor pessoal’. Cada um pede na medida de sua miséria” (p. 295).
Nas formas “modernas” de clientelismo, a proeminência pessoal e o reconhecimento público do chefe político local são avaliados de duas maneiras. A primeira é a sua capacidade de usar as conexões que o levam acima na estrutura de poder, de forma a se obter acesso aos centros onde se definem, em última instância, as posições de controle e a distribuição de recursos e serviços. Assim, as lideranças políticas e seus cabos têm que demonstrar laços pessoais com os poderosos, sejam eles líderes ou membros da alta burocracia regional ou nacional (Gunes-Ayata, 1994).
O segundo modo de avaliação da eficiência do político é a sua disposição em dividir os meios obtidos com os seus correligionários e partidários, ou seja, sua “generosidade”. Dessa maneira, os chefes políticos demonstram sua capacidade de amealhar recursos e a própria lealdade aos seus clientes-eleitores. Em troca, ele obtém a confiança pessoal por parte destes (Gunes-Ayata, 1994). No entanto, essa relação tende a ser extremamente tênue dado o alto nível de incerteza envol-vida nas relações clientelistas relacionadas com processos eleitorais onde não seria possível, em tese, garantir que a um determinado favor por parte do político corresponda um voto certo por parte do eleitor e vice-versa. Nesse aspecto, a desigualdade nas relações clientelistas modernas difere daquela que caracteriza o sistema de patronagem tradicional envolvendo o dono da terra e o camponês. Nessa última, ela é estrutural, permanente e inquestionável; na primeira, ela precisa ser diluída pela capacidade do patrão de dispor e distribuir favores e presentes, ainda que essa troca se dê em termos estruturalmente desiguais.
Lanna (1995), em trabalho etnográfico realizado em 1989 em São Bento, pequena cidade no sertão potiguar, e em Carpina, na Zona da Mata pernambucana, afirma que é a generosidade do patrão que o define, “seja ele proprietário, político ou funcionário público” (p. 35). Mais do que isso, a troca de votos ou fidelidade política por bens e serviços não são primazia da zona rural, são essenciais também nas áreas urbanas e, em geral, no âmbito do estado. Segundo esse autor,
“... os pequenos presentes que são dados pelos prefeitos e outros políticos locais para os seus eleitores e defensores mais fiéis... são, tanto quantitativa quanto qualitativamente, extre-mamente significantes: uma parte importante do orçamento municipal é gasta na distribui-ção de remédios, por exemplo. Ao mesmo tempo, o prefeito é um mediador entre os proprietários e os serviços dos órgãos públicos” (p. 35)9. Em suma, é a “ajuda” ou o favor daqueles que têm o poder de “ceder” ou “emprestar” um recurso escasso – mediante alguma compensação, evidentemente – que define o acesso aos mais variados bens e serviços, inclusive o acesso a determinados serviços de saúde. É esta lógica, ainda, que permite que chefes políticos locais controlem não só seus eleitores, mas também os seus candidatos e os eleitores de seus candidatos (Lanna, 1995).
Assim, nas sociedades onde os mecanismos democráticos, os direitos, e o acesso aos bens e serviços básicos – sejam eles direitos do consumidor, justiça, infra-estrutura ou serviços de saúde, são ainda incipientes – mesmo os aspectos mais positivos das instituições
mo-9 A título de ilustrar os mecanismos de funcionamento das relações de troca no Nordeste, vale a pena continuar a citar este autor e reproduzir aqui o exemplo do “trator do prefeito”: “Depois das chuvas de março, ‘o trator do prefeito’ prepara a terra de pequenos proprietários. Claro que tem preferência a terra dos correli-gionários, dos eleitores que ‘votaram com ele’ e ‘com seus candidatos’. Note-se que não se diz ‘votar para’ ou ‘votar em’. Vê-se então que a propriedade é concebida como uma forma de troca: o trator é daquele que ‘faz o favor de emprestá-lo’. Ou por outra, a propriedade passa a existir não como ‘controle sobre algo’, mas sim ‘controle sobre a possibilidade de ceder algo’, de dar. Ao emprestar um trator, um prefeito incorpora-o como se o trator fosse realmente dele; de certo modo, o trator passa a ser do ‘prefeito’” (p. 35).
dernas estão distantes da maioria da população. Apesar de que nos processos político-eleitorais as camadas de baixa renda são em alguma medida politizadas, elas permanecem com uma capacidade limitada de influir na formulação e implementação de decisões políticas, em um contexto de ineficiência do setor público, manipulações políticas e crises econômicas que geram uma situação crônica de escassez de recursos. As camadas populares, portanto, buscam refúgio em siste-mas de apoio possíveis e ao seu alcance. Ainda que com 16 anos de distância, as eleições estaduais de 1982 na Paraíba, relatadas por Andrade (1985), fornecem um exemplo ilustrativo dessa situação e, talvez, nem tão ultrapassado assim.
O candidato a governador do estado pela situação era o Sr. Wilson Braga. Braga, do PDS, contava com o apoio dos principais grupos econômicos do estado e, segundo a autora, tinha estreitas vinculações com a classe médica da Paraíba. Andrade relata que a estratégia pedessista atuou em duas frentes,
“... os pequenos municípios do interior, onde estavam suas tradicionais bases políticas e as áreas urbanas, onde o objetivo era neutralizar a tradicional tendência oposicionista das mes-mas. O trabalho político eleitoral que já vinha sendo realizado anteriormente por uma eficien-te rede de cabos eleitorais que, ao menos na capital cobriam praticamente a totalidade dos bairros, intensificou-se com a proximidade do pleito com um derrame de benesses que in-cluíam desde calçamento de ruas, obras de saneamento, atendimento médico gratuito – é do conhecimento público a penetração e in-fluência do sr. Wilson Braga no INAMPS e na classe médica –, doação de variado material de construção, máquinas de costura, bicicletas e dinheiro em espécie” (p. 189).
Do exposto acima, pode-se contemplar o argumento de que a política no Brasil, em geral, e no Nordeste, em particular, constitui-se também como um instrumento local de distribuição de recursos fora do alcance do cidadão ordinário ou, mais apropriadamente nesse sentido, de distribuição de “ajudas”. Segundo Lanna (1995), o
capita-lismo no Brasil não se generaliza, seja economicamente sob a égide do assalariamento absoluto seja em termos legais na forma de direitos individuais, mas é encarnado por indivíduos, como é caso do patrão, ou, mais recentemente, do chefe político local. Maybury-Lewis (1968, citado por Lanna 1995), argumenta que o crescimento da economia capitalista no Brasil reforçou as estruturas hierárquicas locais nas quais os partidos políticos configuram-se, em última instância, como arranjos para a obtenção de votos.
Conseqüentemente, não devemos supor que a desestrutu-ração do sistema morada-condição, o desenvolvimento e a urbanização
representaram, no Nordeste, uma alteração radical nas relações de reciprocidade clientelista. Como vimos, o clientelismo não desaparece, mas se transforma e passa a ser caracterizado pelas barganhas políti-co-eleitorais entre os níveis superiores de liderança política, chefes políticos locais e eleitores das camadas de menor poder aquisitivo, ou seja, entre aqueles que têm acesso aos recursos centralizados pelo poder público e aqueles que não têm.
A esse respeito, a discussão acima indica que os serviços de saúde têm uma participação significativa no “novo clientelismo”, para usarmos o termo cunhado por Potengy (1990). E dentro do campo da saúde, os dados da PNDS 1996 indicam que a esterilização cirúrgica feminina passou a representar, no Nordeste brasileiro, mais uma peça do mecanismo de funcionamento do “novo clientelismo”10. Isso pode ser creditado a circunstâncias específicas da rápida transição da fecun-didade no Brasil geradas pelo aumento da demanda por contracepção e a forma como evoluiu a estrutura de serviços de saúde relacionados aos direitos reprodutivos da mulher e a oferta de métodos contracep-tivos. A seguir, abordaremos a questão da disseminação da prática da laqueadura no país e no Nordeste e suas características especiais, quais sejam, a sua prática num contexto ilegal, a sua vinculação com o parto cirúrgico e a sua forma de financiamento.
10 Como poderá ser observado mais à frente, a referência específica a essa região não significa que o mesmo não ocorra nas demais regiões brasileiras, apenas que esse padrão é mais disseminado no Nordeste.
3 ESTERILIZAÇÃO: OS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE E AS FORMAS DE PAGAMENTO
A Taxa de Fecundidade Total (TFT) brasileira caiu de 6 filhos por mulher no início dos anos 60 (Bercovich et al., 1994) para
2,5 em 1996 (PNDS, 1996). Como já sabido, as transformações ocor-ridas no campo das políticas públicas para a área da saúde nesse período também foram significativas. A saúde pública mudou total-mente seu perfil, passando a priorizar essencialtotal-mente uma medicina especializada, curativa, hospitalar e intensiva em tecnologia. A parti-cipação da medicina preventiva no orçamento da saúde caiu de 64% em 1964 para 15% em 1982 (Faria, 1989). Além disso, a medicina privada, financiada pelo Estado, se formou como a espinha dorsal do sistema de saúde que emergiu nesse período.
Entre 1964 e 1980, houve um aumento substantivo de serviços hospitalares, principalmente intervenções cirúrgicas, com a grande maioria das internações feitas em hospitais privados convenia-dos e cobertas pelo sistema público de seguridade. Entre 1971 e 1980, o número de internações em áreas urbanas pagas pelo sistema de seguridade – reformado em 1967 – cresceu de 2,9 milhões para 9,6 milhões, enquanto a proporção de pessoas admitidas em hospitais em relação à população total subiu de 2,3% em 1971 para 8,8% em 1980 (Rodrigues Filho, 1991). Ao final desse período, 76% de todos os serviços hospitalares eram pagos pelo sistema público de seguridade social, mas 80% dos estabelecimentos médicos com leitos pertenciam ao setor privado (Banco Mundial, 1994). Era esse sistema médico em expansão, sustentado por fundos públicos e, no entanto, altamente privatizado, que estava a cargo de atender a demanda contraceptiva que emergiu neste período.
Por uma série de razões que fogem ao escopo desse traba-lho, a prática contraceptiva acabou se restringindo basicamente à pílula e à esterilização cirúrgica feminina, sendo essa última o meio preferencial de anticoncepção (Corrêa, Ávila, 1989; Schepper-Hughes, 1993; SOF, 1994; Perpétuo, 1996). O oferecimento desse procedimen-to, no entanprocedimen-to, era dificultado por regulamentações que faziam da esterilização uma operação ilegal11 e impediam que o sistema de
11 O Código Penal brasileiro estabelece que é crime provocar lesões corporais que incluam “perda de função do órgão”. O código brasileiro de ética médica, por sua
seguridade social, o INAMPS, efetuasse o pagamento de médicos e hospitais por esse serviço. A saída adotada passou a incluir o uso de cesarianas, cujo valor pago pelo sistema público era superior ao do parto normal. Os custos hospitalares da laqueadura eram incorpora-dos nos procedimentos da cesárea e os honorários médicos, pagos à parte (Corrêa, Ávila, 1989; Berquó, 1993; Vieira, Ford, 1996).
Considerando a oferta limitada de opções contraceptivas e as restrições existentes para se obter uma esterilização, esse sistema acabou se mostrando funcional tanto para as mulheres que desejavam controlar sua fecundidade quanto para os médicos. Acarretou, entre-tanto, no aumento dramático da prevalência de partos cesáreos des-necessários e, conseqüentemente, no aumento da morbi-mortalidade materna (Corrêa, Ávila, 1989; Berquó, 1993).
A partir de 1986, com o início da Nova República, eleições regulares para cargos municipais, estaduais e federais foram plena-mente restabelecidas12 e, com a redemocratização do país, os debates e os embates em torno dessas questões foram revigorados e se torna-ram cruciais no esforço de reinvidicação e conquista do direito das mulheres a um serviço integral de saúde reprodutiva (Ávila, 1993). Um dos resultados desse processo foi a implementação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), conseqüência da movimentação de profissionais de saúde, do movimento de mulheres e de técnicos do próprio do Ministério da Educação (Berquó, 1993). Estabelecido em 1986, o programa, financiado com recurso público, tinha como um de seus principais objetivos oferecer, precisamente, serviços integrais de saúde para mulheres em idade reprodutiva, incluindo a oferta de várias opções contraceptivas.
vez, estabelece que a esterilização só poder ser realizada “em casos excepcionais, quando houver precisa indicação médica e depois de parecer de pelo menos dois médicos, ouvidos em conferência” (Capítulo 4, Artigo 52).
12 As primeiras eleições realizadas durante o regime militar ocorrreram em 1978, mas o estabelecimento de eleições gerais e regulares para cargos municipais, estaduais e federais se deu somente em 1986, quando foram eleitos governadores, senadores e deputados federais. A eleição seguinte se deu em 1988, envolvendo deputados estaduais, prefeitos e vereadores. Em 1989, foi escolhido somente o Presidente da República. Em 1990, o pleito foi realizado para eleger governadores e membros do congresso federal e em 1992, novamente deputados estaduais, prefeitos e vereadores. A última eleição realizada antes da pesquisa DHS 1996 occorreu em 1994, envolvendo a Presidência da República, congresso federal e governos estaduais.
Apesar do poder público federal ter se mostrado extrema-mente cooperativo no sentido de apoiar a discussão para a elaboração e implementação do programa (Ávila, 1993), o então Ministério da Previdência e Assistência Social, em última instância o responsável pela maior parte dos serviços de saúde no país, não assumiu de imediato a proposta do PAISM e quando, sob pressão, o fez, não a cumpriu na prática (Ávila, 1993; Berquó, 1993; SOF, 1994). Costa (1992), em uma avaliação dos resultados do PAISM, mostra que a saúde e os direitos reprodutivos da mulher estavam longe de serem alcançados. Em quase metade das capitais estaduais e estados da federação, os serviços de planejamento familiar oferecidos por estas cidades e estados não cobriam sequer 10% da demanda da população, ficando a cobertura do atendimento pré-natal de gestantes abaixo de 20% em mais de um terço das secretarias de saúde de capitais estaduais e secretarias de saúde estaduais.
Nesse meio tempo, entre 1986 e 1996, o uso de contracep-tivos no país passava de 66% para 76,7%. Em 1986, 25,2% das mulhe-res entre 15 e 44 anos de idade, casadas ou unidas e usando algum método anticoncepcional, tinham optado pela pílula (Berquó, 1989). Em 1996, essa proporção havia caído para 20,7%. A esterilização feminina, por seu turno, havia passado de 26,9% para 40,1% no mesmo período (DHS 1986, 1996). Comparando as informações colhidas pela pesquisa sobre Saúde Reprodutiva da População Negra, realizada pelo CEBRAP no Município de São Paulo em 1992, com os dados da PNAD 1986, Berquó (1993) mostra que em São Paulo o uso da pílula entre mulheres de 15 a 54 anos, unidas e usando algum anticoncepcional, era ligeiramente superior à proporção de mulheres esterilizadas, sendo estes dois métodos responsáveis por mais de 70% da prática contraceptiva em ambos os anos.
No Nordeste, no entanto, a esterilização havia passado de 24,6% para 37,1% entre 1986 e 1991, entre as mulheres de 15 a 44 anos, casadas ou unidas. O uso da pílula no Nordeste, por sua vez, havia caído de 17,3,% para 14,7% no mesmo período (Ferreira, 1994). De acordo com as informações do relatório final da PNDS 1996, dentre as mulheres nordestinas entre 15 e 49 anos de idade, casadas ou vivendo em união, 13,2% estavam usando a pílula e 42,3% estavam esterilizadas. Estes dados indicam que as alternativas contraceptivas para as mulheres nordestinas estavam definitivamente limitadas a esses dois métodos, mas, como visto, é a esterilização que domina o quadro.
Nesse contexto, resta saber quais as condições que possi-bilitam e concretizam a esterilização cirúrgica. Ávila (1993), em pes-quisa realizada em 1988 com 800 mulheres em idade reprodutiva para avaliar os serviços de saúde reprodutiva na Região Metropolitana de Recife, constatou que os serviços públicos não possuíam, ou não forneciam, dados completos sobre o número de esterilizações efetua-das. Nos estabelecimentos médicos onde esses serviços eram ofereci-dos, o seu número era simplesmente ignorado. Diante dos dados da PNAD, 1986, que indicavam 60,2% de mulheres esterilizadas entre aquelas que faziam uso de algum método anticoncepcional em Per-nambuco, Ávila então questionava:
“onde são feitas estas laqueaduras e sob quais critérios, se os médicos informam existirem critérios relativos a idade, paridade, situação sócio-econômica e condições físicas?” (p. 20).
Principalmente com relação às mulheres das camadas de baixa renda, é preciso indagar, ainda, quais são os mecanismos de financiamento das esterilizações, ou, mais diretamente, como estas estão sendo pagas.
Em 1986, 75% das mulheres brasileiras esterilizadas o haviam sido durante uma cesariana e 23,4% das esterilizações haviam sido realizadas em estabelecimentos do INAMPS ou conveniados. No Rio Grande do Norte e na Paraíba este número chegava a 56,6% (Berquó, 1989). Os dados da pesquisa do CEBRAP para o Município de São Paulo revelavam que 80% das ligaduras tubárias haviam sido feitas durante uma cesárea. Dentre essas mulheres, 55% declararam que pagaram, em espécie, ao médico, e 23% disseram que a operação havia sido gratuita (Berquó, 1993).
Segundo a PNDS 1996, 71% das esterilizações realizadas entre 1991 e 1996 no Brasil, excluindo-se a Região Nordeste, haviam sido feitas durante uma cesariana e 80,4% de todas as operações tinham sido realizadas em um hospital público ou conveniado ao sistema público de saúde, enquanto que 27,2% haviam sido efetuadas em estabelecimentos privados. No Nordeste, 40,2% das esterilizações desse período haviam sido realizadas durante uma cesariana, ao passo que 42,9% não tiveram relação com o momento do parto (Tabela 1). Dentre o total desses procedimentos cirúrgicos realizados no período,
85,3% haviam sido feitos em um hospital público ou conveniado, ao passo que hospitais privados colaboraram com 12,3% (Tabela 2).
Tabela1
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS ESTERILIZAÇÕES FEMININAS POR RELAÇÃO COM O PARTO:
NORDESTE E RESTO DO PAÍS 1991-1996
Tipo de esterilização Brasil Nordeste Resto do País
Durante uma cesárea 59,7 40,2 70,7
Pós-parto 13,9 16,9 12,2
Sem relação com o parto 26,4 42,9 17,1
Total 100,0 100,0 100,0
Fonte: DHS 1996.
Tabela 2
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS ESTERILIZAÇÕES POR ESTABELECIMENTO DE SAÚDE:
NORDESTE E RESTO DO PAÍS 1991-1996
Local da esterilização Nordeste1991 Nordeste1996* Resto do País1996*
Hospital Público 43,9 56,3 50,7 Hospital Conveniado 32,4 29,0 19,7 Hospital Privado 20,3 12,3 27,2 Outros 4,4 2,4 2,4 Total 100,0 100,0 100,0 Fonte: DHS 1991, 1996. * Esterilizações do período 1991-1996.
Esses dados mostram que o Nordeste apresenta caracte-rísticas distintas daquelas preponderantes no restante do país. Em primeiro lugar, nota-se que o papel do sistema público de saúde ou financiado pelo estado tem uma participação um pouco superior no Nordeste do que no resto do Brasil. Em segundo lugar, a combinação cesariana-esterilização, pelo menos no período 1991-1996, tem uma prevalência relativamente menos relevante no contexto nordestino. O padrão nordestino pode ser melhor visualizado se compararmos o tipo de esterilização em relação ao parto, segundo o estabelecimento mé-dico no qual foi realizada. A tabela abaixo apresenta estas informações referentes às mulheres esterilizadas no período 1986-1995 entrevista-das pela PNDS 1996, 921 na Região nordestina e 1410 nas demais regiões do país.
Mais de um terço das esterilizações da Região Nordeste não tiveram relação com o momento do parto e foram realizadas em hospitais públicos ou conveniados ao sistema de saúde pública, ao passo que esta proporção atinge 16,6% no restante do país. Por outro lado, no restante do país, 41,7% das ligações foram feitas durante uma
Tabela 3
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS ESTERILIZAÇÕES POR ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SEGUNDO A RELAÇÃO COM O PARTO: NORDESTE E RESTO DO PAÍS, 1986-1995
Estabelecimento de Saúde
Tipo de esterilização
Nordeste Resto do País
Cesárea PartoPós- Parto*Não- Total Cesárea PartoPós- Parto*Não- Total
Hospital público 18,8 9,1 25,6 53,5 28,9 8,9 12,6 50,5 Hospital Conveniado 12,4 4,8 11,8 29,0 12,8 2,9 4,0 19,7 Hospital Privado 8,6 2,8 3,8 15,2 19,3 3,1 4,0 26,4 Outros 0,7 0,6 1,0 2,3 2,0 0,5 1,0 3,4 Total 40,5 17,3 42,2 100,0 63,0 15,4 21,6 100,0 Fonte: BEMFAM-DHS 1996.
cesariana em unidades públicas, contra 31,2% no Nordeste. Observe-se, ainda, que hospitais privados têm um papel menos significativo nesta região, principalmente no que diz respeito à combinação parto cesáreo-esterilização. Dado que a esterilização era, até agosto de 1997, ilegal, a discussão acima aponta para o que já está estabelecido há tempos: a camuflagem das esterilizações durante cesáreas, pagas em arranjo informal com o médico e, portanto, sem registro algum (Cor-rea, Ávila, 1989; Berquó, 1993). Por outro lado, vê-se que no Nordeste a relação cesárea-laqueadura foi relativamente menos utilizada.
De uma forma ou de outra, boa parte dos médicos cobra-vam entre US$50,00 e US$100,00 pela esterilização cirúrgica (Corrêa, Ávila, 1983). A questão que surge, portanto, é como as camadas de baixa renda arcam com tais custos. Ainda em 1989, Berquó chamava a atenção para o fato de que, no Nordeste, 73% das mulheres entre 15 e 54 anos de idade tinham renda familiar per capita abaixo de um salário mínimo. Conseqüentemente, outros mecanismos devem ter sido acionados de forma a proporcionar às mulheres de baixo poder aquisitivo a oportunidade de se esterilizarem.
Segundo a SOF (1994), para as mulheres de baixa renda, políticos em período de campanha eleitoral são uma fonte de financia-mento de esterilização, pois trocam o pagafinancia-mento da cirurgia por votos. Ainda segundo o documento da Sempreviva Organização Feminina, “…clínicas de planejamento familiar, subvencionadas por entidades estrangeiras, operam gratuitamente ou por um valor simbólico, em função da indicação ‘social’ ou médica para o procedimento” (p. 35), entendendo-se por indicação social, o nível de pobreza da paciente. Para Serruya (1996), grande parte dos estabelecimentos de saúde particulares que faziam a laqueadura gratuitamente ou por preços irrisórios, tinha alguma ligação com a Associação Brasileira de Enti-dades de Planejamento Familiar (ABEPF). Esta vinculação, segundo a autora, permitiu que um contingente substantivo de mulheres de baixa renda fosse esterilizado. Nesse sentido, o “custo zero” da cirur-gia atuou no sentido de influenciar a decisão de muitas mulheres sem recursos pela esterilização.
O fator “custo zero”, no entanto, não justifica os altos índices nordestinos de esterilizações sem relação com o parto realiza-das em serviços públicos de saúde. Ainda que instituições privarealiza-das financiem a ligação de trompas em hospitais privados, é mais difícil conceber que isso ocorra também em hospitais públicos.
Estabeleceu-se, portanto, um modelo em que a infra-estrutura pública de saúde é de usufruto deveras público, mas a maioria das cirurgias são remune-radas privadamente pela paciente ou por outras fontes (Corrêa, 1989). Se estamos nos referindo a uma realidade social na qual a maioria da população tem baixo poder aquisitivo e em grande parte dos casos os médicos cobram pela esterilização, é necessário investigar estas outras fontes de pagamento das esterilizações e suas distribuições segundo o estabelecimento médico e relação com o parto. É o que discutiremos a seguir, usando os dados da PNDS 1996, contrastando o Nordeste com o resto do país e focalizando as relações entre laqueadura e momentos eleitorais.
4 NORDESTE, 1986-1995:
QUEM PAGA AS ESTERILIZAÇÕES, COMO E ONDE SÃO FEITAS?
Como discutido até esse ponto, a população de baixa renda tem nas relações de troca, especialmente nos momentos eleitorais, a chance de obter recursos e serviços que ordinariamente não estão ao seu alcance. Dada a demanda por contracepção, a realização de laquea-duras parece se configurar em uma peça importante para a prática política baseada em trocas desiguais entre aqueles socialmente desas-sistidos e aqueles que têm disponibilidade seja de moeda sonante para financiar a cirurgia, seja de poder para permitir o acesso a hospitais e médicos (Assembléia Legislativa de Pernambuco, 1992). Costa (1995), em pesquisa realizada no Recife em 1993, entrevistou 447 mulheres que procuraram os serviços de saúde pública da capital pernambuca-na. Dentre as 294 mulheres não esterilizadas, a 25% delas havia sido oferecida a possibilidade de realizar a cirurgia. Políticos foram respon-sáveis por 39% dessas ofertas, contra 35% de responsabilidade de profissionais da medicina.
Sintomaticamente, no Nordeste, as unidades públicas de saúde são o locus privilegiado da prática de laqueadura pagas por
fontes outras que não a própria esterilizada. Essa afirmação é corro-borada pelas informações apresentadas na Tabela 4, que compara os dados de esterilizações por tipo de estabelecimento médico para o Nordeste e o restante do país, segundo o responsável pelo pagamento da cirurgia, no período 1986-1995.
As informações tabuladas acima falam por si mesmas: no Nordeste, a maioria das esterilizações são feitas em um hospital público ou conveniado e pagas por um político ou pelo médico (69,5%), ao passo que no restante do país a maioria das esterilizações foram pagas pelas próprias pacientes (59%). Se considerarmos algumas células individualmente, a diferença se torna mais patente. A maioria das esterilizações nordestinas são efetuadas em um hospital público e pagas pelo médico (35,2%). No resto do país, a maioria das cirurgia são realizadas em hospitais privados e pagos pela paciente (23,9%). Em ambas as regiões, a esterilização é indubitavelmente um procedimento cirúrgico público, se considerarmos apenas a unidade de saúde onde a maioria das cirurgias são feitas. No entanto, enquanto nas demais regiões tende-se a privilegiar o lucro, no Nordeste os dados da PNDS 1996 nos levam a crer que são as relações de dependência e troca características do clientelismo estão sendo priorizadas. Para se ter uma idéia da evolução desse padrão, dividimos os dados da tabela acima em dois períodos, 1986-1990 e 1991-1995. A Tabela 5 coteja os dois períodos no Nordeste e mostra a queda da participação de esteri-lizações pagas pelas próprias pacientes. Vê-se, portanto, que o decrés-cimo das laqueaduras pagas pela própria paciente sofreu foi expressivo. Por outro lado, houve um aumento também expressivo de cirurgias pagas por políticos e médicos. Em ambos os casos, os hospi-tais públicos acomodaram a maior parte desse crescimento.
Tabela 4
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS ESTERILIZAÇÕES POR ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
SEGUNDO QUEM PAGOU A CIRURGIA NORDESTE E RESTO DO PAÍS, 1986-1995 Estabelecimento
de saúde
Quem pagou a laqueadura?
Nordeste Resto do País
Entrevist. Político Médico Outro Entrevist. Político Médico Outro Hospital público 4,5 11,7 35,2 2,2 20,8 5,5 20,8 3,3 Hospital conveniado 4,9 5,1 17,5 1,5 12,1 1,8 5,2 0,6 Hospital privado 11,6 1,2 2,3 0,1 23,9 0,6 1,6 0,4 Outros 0,4 0,3 1,0 0,1 2,3 0,4 0,5 0,1 Total 21,4 18,3 56,0 3,9 59,1 8,3 28,2 4,4 Fonte: BEMFAM-DHS 1996.
No que diz respeito à relação entre esterilização e tipo de parto, a Tabela 6 mostra que a grande maioria das esterilizações no país, exclusive o Nordeste, são feitas durante um parto cesáreo e pagas pela entrevistada (43,3%). O padrão nordestino, por outro lado, tem como característica marcante o fato de que 35,1% das laqueaduras não tiveram relação com o parto e foram pagas por um político ou médico, contra 26,8% realizadas durante uma cesárea. Se observarmos a Tabela 7, verificar-se-á que este traço se intensificou entre no segundo período, 1991-1995, principalmente com relação à participação de políticos na viabilização da ligação de trompas.
O padrão que emergiu no Nordeste parece representar uma resposta diferente à demanda não atendida por contracepção. Possivelmente muitas das esterilizações efetuadas nessa região nos últimos 15 anos foram possibilitadas como um bem proporcionado por esquemas políticos de barganha eleitoral. Os dados analisados indicam que os próprios médicos tem um papel chave no processo. O fato que está escondido por trás dessa resposta é em que proporção os médicos fazem parte da engrenagem clientelista e em que proporção eles cobram pela cirurgia. As indicações de que as esterilizações estariam ligadas ao processo político-eleitoral podem ser verificadas através de gráficos com o número de esterilizações por ano e por mês. O que esperamos ver é um aumento das esterilizações em anos eleitorais e nos meses que procedem a votação, agosto, setembro e outubro. O caso dos médicos pode ser averiguado da mesma forma.
Tabela 5
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS ESTERILIZAÇÕES POR ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SEGUNDO QUEM PAGOU A CIRURGIA NORDESTE: 1986-1990 VERSUS 1991-1995 Estabelecimento
de saúde
Quem Pagou a laqueadura?
Entrevistada Político Médico Outro
86-90 91-95 86-90 91-95 86-90 91-95 86-90 91-95 Hospital público 7,2 2,2 10,1 13,0 31,6 38,1 1,7 2,6 Hospital conveniado 7,0 3,2 5,1 5,1 15,5 19,1 1,2 1,8 Hospital privado 15,5 8,5 0,7 1,6 2,2 2,4 0,0 0,2 Outros 1,0 0,0 0,0 0,6 0,7 1,4 0,0 0,2 Total 30,7 13,9 15,9 20,3 50,0 61,0 2,9 4,8 Fonte: BEMFAM-DHS 1996.
Tabela 6
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS ESTERILIZAÇÕES POR RELAÇÃO COM O PARTO
SEGUNDO QUEM PAGOU A CIRURGIA NORDESTE E RESTO DO PAÍS, 1986-1995
Tipo de esterilização
Quem pagou a laqueadura?
Nordeste Resto do País
Entrevist. Político Médico Outro Entrevist. Político Médico Outro Sem relação c/ parto 4,3 10,9 24,2 2,7 8,7 3,8 7,4 1,6
Cesárea 12,9 3,9 22,9 0,7 43,3 3,0 15,0 1,7
Pós-parto 4,1 3,6 8,9 0,5 7,1 1,5 5,7 1,1
Total 21,4 18,3 56,0 3,9 59,1 8,3 28,1 4,4
Fonte: BEMFAM-DHS 1996.
Tabela 7
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS ESTERILIZAÇÕES POR RELAÇÃO COM O PARTO
SEGUNDO QUEM PAGOU A CIRURGIA NORDESTE: 1986-1990 VERSUS 1991-1995
Tipo de esterilização
Quem pagou a laqueadura?
Entrevistada Político Médico Outro
86-90 91-95 86-90 91-95 86-90 91-95 86-90 91-95 Sem relação c/ parto 4,2 3,2 6,4 11,8 22,9 26,2 1,7 3,3
Cesárea 17,4 9,5 3,8 4,1 24,1 25,2 0,0 1,0
Pós-parto 7,2 1,2 3,0 4,3 8,1 9,5 0,4 0,4
Total 28,8 13,8 13,2 20,3 55,1 60,9 2,1 4,7
O Gráfico 1, abaixo, apresenta o percentual anual de esterilizações para o período 1986-1995, contrastando o Nordeste com o restante do país. Verifica-se, através dele, que no Nordeste há uma tendência de crescimento das esterilizações a partir de 1988, com dois anos eleitorais, 1992 e 1994, puxando o percentual, que gira em torno de 10% nos demais anos, para 12%. No resto do Brasil, o aumento das laqueaduras parece ter-se estabilizado a partir de 1990. Além disso, não há uma relação evidente com anos eleitorais, ainda que os dois anos de pico, 1989 e 1990, tenham sido anos de pleito, isso não se verificou novamente a partir de 1991.
Gráfico 1
PERCENTUAL ANUAL DE ESTERILIZAÇÕES NORDESTE VERSUS RESTO DO PAÍS
1986-1995 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 Ano Percentual Nordeste Resto
O Gráfico 2, por sua vez, apresenta o total de esterilizações do período 1986-1995 segundo o percentual mensal e compara os números da Região Nordeste com os dados para o resto do Brasil. Na primeira região, o percentual mensal gira em torno de 8%, com exceção dos meses de março (8,7%), agosto (9,8%), setembro (8,8%), outubro (9,7%) e dezembro (8,7%). Se agregarmos esse dados em trimestres, iniciando com o mês de agosto, o trimestre agosto/setembro/outubro representa 28,2% das laqueaduras feitas nesses dez anos, contra 24,2% em novembro/dezembro/janeiro, 24,3% em fevereiro/março/abril e 23,2% em maio/junho/julho. Ainda que seja apenas um sinal apontan-do para um crescimento de ligações de trompas em meses que antece-dem o momento eleitoral, deve-se levar em conta que essa concentração relativa não se verifica no restante do país e que esses dados incluem as esterilizações pagas pelas próprias entrevistadas. É preciso, portanto, verificar o caso das esterilizações supostamente pagas pelos médicos.
Gráfico 2
PERCENTUAL MENSAL DE ESTERILIZAÇÕES NORDESTE E RESTO DO PAÍS
1986-1995 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Mês
Percentual
O Gráfico 3 apresenta os dados mensalizados apenas para as laqueaduras aparentemente gratuitas, ou seja, aquelas nas quais foram os médicos que arcaram com o seu custo. Ainda que seja marginal, nota-se um aumento nas esterilizações realizadas no mês de outubro. Ou seja, das 516 cirurgias pagas por médicos nesse período, aproximadamente 11% foram realizadas em outubro. Se compararmos os trimestres, ver-se-á que agosto, setembro e outubro representam 28,7% das operações de ligação de trompas, contra 24%, 24% e 23,3% para os trimestres novembro-janeiro, fevereiro-abril e maio-julho, respectivamente. Nesse caso, ainda estamos utilizando os dados de todos os anos do período, sem diferenciação entre aqueles em que não houveram eleições e aqueles em que houveram. A questão política pode ser, portanto, melhor observada se desagregarmos as informações por anos eleitorais e anos não-eleitorais
Gráfico 3
PERCENTUAL MENSAL DE ESTERILIZAÇÕES PAGAS POR MÉDICOS
NORDESTE 1986-1995 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Mês
No Gráfico 4 utilizamos apenas os dados do Nordeste para o período 1990-1995, de forma que tenhamos três anos eleitorais – 1990, 1992 e 1994 – e três anos não-eleitorais – 1991, 1993 e 1995. Comparando-se os percentuais mensais de cada agrupamento, verifi-ca-se que há dois picos em anos eleitorais, agosto e outubro. Setembro de anos eleitorais, no entanto, apresenta o menor percentual de esterilizações entre todos os demais meses, em ambos os grupos. Isso pode ser devido a um acaso amostral, mas ainda assim, esses três meses agregam 30,5% das esterilizações em anos eleitorais contra 25,5% em anos não-eleitorais. É possível captar dessa forma, o efeito eventual das eleições sobre o número esterilizações cuja viabilização é supostamente imputada aos médicos. Cabe lembrar que estamos apontando indicações desse fato. É preciso, posteriormente, modelar esses dados de forma a testar sua significância estatística.
Gráfico 4
PERCENTUAL MENSAL DE ESTERILIZAÇÕES PAGAS POR MÉDICOS SEGUNDO O STATUS ELEITORAL DO ANO:
NORDESTE 1990-1995 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Mês
Percentual
Se a discussão anterior é um indicativo de escambo políti-co-contraceptivo no Nordeste, o Gráfico 5 parece sugerir que no restante do Brasil não é diferente, apenas que essa prática é menos intensa e menos disseminada. Das 912 mulheres brasileiras esterili-zadas entre 1986 e 1995 entrevistadas pela PNDS em 1996 cujas cirurgias foram de alguma forma financiada por médicos, 43% não viviam no Nordeste. Além disso, e em contraste com o que acontece na Região Nordeste, o fato de que há uma concentração de laqueaduras com essa característica nos meses de setembro, outubro e novembro (28,5%), parecem indicar que elas tendem a ocorrer mais próximas do momento eleitoral e, talvez, que o mecanismo de troca seja mais dependente da ocorrência de um pleito.
Gráfico 5
PERCENTUAL MENSAL DE ESTERILIZAÇÕES PAGAS POR MÉDICOS
RESTO DO PAÍS 1986-1995 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Mês
Os gráficos e tabelas discutidos dão corpo ao argumento de que parte das esterilizações no Nordeste estão relacionadas ao jogo político de trocas no qual os médicos e os estabelecimentos públicos de saúde têm papéis significativos. Nos dez anos analisados, 69,5% das laqueaduras nordestinas foram viabilizadas graças a políticos e médi-cos, e realizadas em unidades de saúde pública. Além disso, cerca de 35% dessas cirurgias não foram acopladas a uma cesariana. Por outro lado, no restante do país predominaram as esterilizações ligadas a uma cesariana, pagas pela própria paciente e, relativamente ao Nordeste, efetuadas em boa parte em hospitais privados. Mesmo levando-se em conta que a participação de hospitais públicos e conveniados tanto no Nordeste quanto no resto do Brasil é alta, no primeiro a parcela desse setor da saúde, 82,5% entre 1986 e 1995, é substancialmente superior ao restante do Brasil (70,2%).
A comparação entre os períodos 1986-1990 e 1991-1995 revelou ainda que esse padrão nordestino se intensificou no segundo período. Observa-se que o percentual de cirurgias de ligação de trompa pagas pelas pacientes caiu no Nordeste e, compensatoriamente, cres-ceu a proporção de esterilizações pagas por políticos e médicos. A queda de esterilizações pagas pelas entrevistadas foi de 45%, ao passo que o aumento das cirurgias financiadas por políticos e médicos foi de 56% e 49%, respectivamente.
Quanto ao caráter político das esterilizações, evidenciamos algumas indicações da conexão eleição-ligação de trompa. Consideran-do todas as laqueaduras Consideran-do períoConsideran-do 1986-1995, os anos eleitorais de 1992 e 1994 apresentaram aumentos em torno de 2% em relação à média dos anos 1990 e há uma tendência de concentração das cirurgias nos meses de agosto, setembro e outubro. Tanto um fato quanto o outro não é verificado no restante do país. Com relação às esteriliza-ções pagas por médicos, verifica-se uma aumento relativo no mês de outubro, aumento esse presente também quando utilizamos somente o período 1990-1995, agregamos os dados em dois grupos segundo o
status eleitoral de cada um e os comparamos.
Em suma, os dados da PNDS 1996 apontam para um padrão de esterilização caracteristicamente nordestino, que pode ser. Suas particularidades podem ser sintetizadas em cinco pontos:
1) os estabelecimentos de saúde pública são o locus
2) esse padrão evoluiu de maneira a privilegiar as laquea-duras feitas independentemente de partos cesáreos; 3) ele intensificou-se no período 1991-1995, com relação a
1986-1990;
4) a referência aos médicos como principais agentes “fi-nanciadores” da cirurgia;
5) seu caráter clientelista.
Apesar de que esse último traço já havia sido detectado há mais tempo pelos estudiosos que trabalham com essa questão no Nordeste, os dados da PNDS 1996 – fundamentados na discussão sobre a evolução recente da estrutura de poder e as relações políticas na região – permitiram uma avaliação mais abrangente desse fator. A respeito dessas características, apresentamos a seguir, a título de conclusão, algumas considerações e qualificações finais.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Argumentamos nesse trabalho que a esterilização cirúrgi-ca feminina no Nordeste tem sido, em boa medida, viabilizada através de relações de clientelismo e verificamos que os médicos têm tido um papel importante nesse processo. Essa situação configurou-se como o resultado de vários fatores, dentre os quais ressaltamos a alta deman-da por contracepção e as restrições na oferta de métodos contracepti-vos outros que não a pílula e a laqueadura. Nesse sentido, o quesito da PNDS 1996 que identifica, entre as mulheres esterilizadas, quem arcou com os custos da esterilização, permite análises fundamentais sobre a adaptação, das mulheres que decidem por controlar sua fecundidade, a diferentes contextos sociais e políticos.
Dito isso, três considerações se fazem necessárias. Em primeiro lugar, é preciso lembrar, que a utilização da laqueadura como instrumento de troca para obtenção de votos ou fidelidade política e o envolvimento de médicos nessa engrenagem não constitui novidade no caso nordestino. Além das referências utilizadas nesse trabalho, já no início dos anos 80, Corrêa, Ávila (1983) haviam identificado esse mecanismo em pesquisa realizada na Região Metropolitana do Recife. Em segundo lugar, é preciso levar em conta que os dez anos analisados nesse trabalho englobam o período de implantação do Sistema Único
de Saúde e a transferência dos serviços federais para estados e muni-cípios, modificação iniciada em 1989 cujos resultados começam a ser palpáveis no início da década de 90. Dentre outras conseqüências, isso significou a universalização do atendimento em hospitais antes fede-rais, alterando o volume e o perfil da clientela. Além disso, pode ter permitido às lideranças políticas locais um maior trânsito nos serviços de saúde. Finalmente, no caso do Nordeste, por uma série de razões que não nos cabe listar aqui, a estrutura de saúde é composta majori-tariamente por unidades públicas e conveniadas.
De qualquer forma, todos esses fatores somam-se a um quadro caracterizado pelo aumento da pobreza, por relações sociais hierarquizadas e por uma estrutura de poder político baseada na capacidade de bloquear ou disponibilizar o acesso da população de baixa renda a determinados bens e serviços. É a realidade ordenada a partir desses elementos que privilegia a utilização de laqueaduras nas relações sociais de clientela, relações essas reveladas de forma mais aberta e, portanto, mais evidente, em “tempos de política”.
Dentro desse quadro, especula-se sobre qual será o efeito da legalização da esterilização cirúrgica em serviços do sistema público de saúde e das recentes medidas tomadas pelo Ministério da Saúde com o objetivo de limitar o parto cesáreo em hospitais da rede pública ou conveniados ao SUS. Existem dúvidas sobre quais serão os seus efeitos sobre o número de esterilizações, em geral, e sobre as esterili-zações realizadas durante partos cesáreos, em particular. Ainda é cedo para avaliar quais as conseqüências que advirão de tais medidas, mas uma dessas conseqüências pode vir a ser a inviabilização da esterili-zação cirúrgica feminina como um bem de valia ao esquema cliente-lista no Nordeste.
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