LORENA FERREIRA
FATORES RELACIONADOS À CRONOLOGIA DE ERUPÇÃO DA
DENTIÇÃO DECÍDUA
VITÓRIA-ES 2015
FATORES RELACIONADOS À CRONOLOGIA DE ERUPÇÃO DA
DENTIÇÃO DECÍDUA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, como requisito final para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva, na área de concentração em Epidemiologia.
Orientador: Edson Theodoro dos Santos Neto
VITÓRIA-ES 2015
Fatores relacionados à cronologia de erupção da
dentição decídua
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, como requisito final para a obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva na área de concentração em Epidemiologia.
Aprovada em 01 de abril de 2015.
COMISSÃO EXAMINADORA
_____________________________________ Profº. Drº. Edson Theodoro dos Santos Neto Universidade Federal do Espírito Santo - PPGSC Orientador
_____________________________________ Profº. Drº. Paulo Nadanovsky
UERJ e FIOCRUZ Membro Externo
_____________________________________ Profª. Drª. Maria Helena Monteiro de Barros Miotto Universidade Federal do Espírito Santo - PPGSC Membro Interno
À minha mãe Shirley (saudades eternas), pelo seu imenso amor por mim, por me ensinar o que é paciência, solidariedade, amor ao próximo e a ter fé na vida.
À Deus, por estar sempre ao meu lado, por conceder coragem para acreditar, força para não desistir e proteção para me amparar.
Agradeço ao Edson Theodoro dos Santos Neto, por acreditar que eu sou capaz e pela orientação. Só tenho a agradecer aos seus ensinamentos (pessoais e acadêmicos), palavras de incentivo, puxões de orelha, paciência e dedicação para me ajudar.
Aos professores Eliana Zandonade e Adauto Emmerich Oliveira, muito obrigada pela ajuda, ensinamentos e contribuições para o aperfeiçoamento do trabalho. Em especial a professora Eliana pelo apoio e carinho.
As professoras Maria Christina Pacheco e Karina Tonini Pacheco, pelas contribuições realizadas a esse trabalho durante o exame de qualificação.
Ao grupo de pesquisa Laboratório de Projetos em Saúde Coletiva, por contribuírem na construção do projeto de pesquisa ao longo do mestrado.
Aos meus colegas da turma de mestrado, em especial as minhas amigas Tatiana e Daniely, pela amizade, pelos momentos de alegria, tristezas е dores compartilhadas. Ao meu pai Ferreira, por todo amor, apoio, carinho e confiança. Ao Rony, pelo companheirismo e por sempre me impulsionar em direção às vitórias. Pois de forma especial е carinhosa mе dеυ força e coragem, sempre apoiando nos momentos de dificuldades. Aos meus tios e tias, primos e primas, obrigada pelo apoio e pelas conversas de motivação. Amo todos vocês!
Aos meus amigos e a todos aqueles qυе contribuíram direta оυ indiretamente nа minha formação, muito obrigada.
“Descobrir consiste em olhar para o que todo mundo está vendo e pensar uma coisa diferente”
O objetivo deste estudo foi estimar a cronologia e sequência de erupção da dentição decídua e seus fatores relacionados em amostra de crianças de duas regiões do município de Vitória, ES. Os dados utilizados no estudo são provenientes de um estudo longitudinal realizado entre 2003 e 2006 com 86 recém-nascidos que foram acompanhados até a idade de 36 meses de vida, cuja coleta de dados foi obtida por meio da aplicação de um formulário as mães e da realização de um exame clínico nas crianças. Um total de 67 crianças permaneceram até o final do estudo. Calculou-se a idade média de erupção dos dentes decíduos de cada criança e foram aplicados o teste de kappa, McNemar e kappa ajustado pela prevalência. Em seguida realizou-se a Análise de Sobrevivência. Os resultados mostraram que a média de erupção dos dentes decíduos variou de oito a 29 meses de vida no arco inferior, e de 11 a 30 meses no arco superior e que os maiores níveis de concordância foram para os tempos de erupção dos incisivos e caninos decíduos (71/81, kappa = 0,82; IC95% = 0,72-0,93; 53/63, kappa = 0,76; IC95% = 0,62-0,88) do que para os molares decíduos. Dos fatores relacionados a cronologia de erupção da dentição decídua, foi identificado na Regressão de Cox que os hábitos alimentares infantis podem influenciar, acelerando e retardando esse processo eruptivo. Recomenda-se o conhecimento do perfil de erupção decídua de cada população para que tais evidências sirvam de base para a implementação de medidas de prevenção e controle da saúde dessa população e auxilie na elaboração de estratégias, com ações de proteção e promoção da saúde. As ações tem como finalidade a prevenção de possíveis alterações bucais e gerais durante o crescimento e desenvolvimento infantil e melhoria da qualidade de vida dessa população.
The aim of this study was to estimate the chronology and sequence of eruption of deciduous teeth and its related factors in a sample of children from two regions in the City of Vitoria, ES. The study data derived from a longitudinal study conducted from 2003 to 2006. 86 newborns were followed to the 36th month of age. Data collection was obtained by applying a form to the mothers and performing a clinical examination in the children. A total of 67 children remained until the end of the study. Average deciduous teeth eruption for each child was calculed. Statistic kappa, McNemar and adjusted kappa prevalence tests were applied. Then, Survival Analysis was perfomed. The results showed the average deciduous teeth eruption ranged between eight to 29 months of age in the lower jaw, and 11-30 months in the upper arch. Higher levels of agreement were for the eruption age for deciduous incisors and canines (71/81, kappa = 0.82, 95% CI 0.72 to 0.93; 53/63, kappa = 0.76, 95% CI 0.62 to 0.88) than for deciduous molars. The factors related to the chronology of eruption of the deciduous teeth, was identified in the statistic Cox Regression. Children's eating habits may influence the speeding and the slowing of the eruptive process. It is recommended the knowledge of deciduous eruption profile of each population as so, such evidences can be the basis for the implementation of measures to prevent and control this population's health. Also, to assist in developing strategies, with protection actions and health promotion. This actions have the purpose to prevent possible oral or general changes in the child growth and development, and also improve quality of life of this population.
TABELAS Página
ARTIGO 1
Tabela 1 - Idade média de erupção da dentição decídua. Vitória-ES,
2003-2006...52
Tabela 2 - Concordância dos tempos de erupção entre Minot (1873), Logan e
Kronfeld (1939), Schour e Massler (1941), Lunt e Law (1974). Vitória-ES, 2003-2006...53
Tabela 3 - Concordância dos tempos de erupção entre Logan e Kronfeld (1939),
Schour e Massler (1941) e Lunt e Law (1974). Vitória-ES,
2003-2006...55
Tabela 4 - Concordância dos tempos de erupção entre Schour e Massler (1941) e
Lunt e Law (1974). Vitória-ES, 2003-2006...56
ARTIGO 2
Tabela 1 - Idade média de erupção da dentição decídua. Vitória-ES,
2003-2006...73
Tabela 2 - Análise Bivariada de Kaplan-Méier do tempo de erupção dos incisivos
centrais e laterais superiores e inferiores decíduos e demais variáveis de acordo com suas categorias. Vitória-ES, 2003-2006...75
Tabela 3 - Análise Bivariada de Kaplan-Méier do tempo de erupção dos caninos
superiores e inferiores decíduos e demais variáveis de acordo com suas categorias. Vitória-ES, 2003-2006...76
Tabela 4 - Análise Bivariada de Kaplan-Méier do tempo de erupção dos primeiros e
segundos molares superiores e inferiores decíduos e demais variáveis de acordo com suas categorias. Vitória-ES, 2003-2006...77
Tabela 5 - Análise de Regressão de Cox para as variáveis significativamente
ACS - Agentes Comunitários de Saúde ADA - Associação Dentária Americana CEP - Comitê de Ética em Pesquisa ES - Espírito Santo
ETSUS - Escola Técnica e Formação Profissional de Saúde g - gramas
OMS - Organização Mundial de Saúde
SINASC - Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SUS - Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFES - Universidade Federal do Espírito Santo 71/81 - Incisivos centrais inferiores
51/61 - Incisivos centrais superiores 72/82 - Incisivos laterais inferiores 52/62 - Incisivos laterais superiores 73/83 - Caninos inferiores
53/63 - Caninos superiores
74/84 - Primeiros molares inferiores 54/64 - Primeiros molares superiores 75/85 - Segundos molares inferiores 55/65 - Segundos molares superiores
1 INTRODUÇÃO...12
2 REVISÃO DE LITERATURA...14
2.1 Embriologia dentária...14
2.2 Mecanismos de movimentação dentária eruptiva...16
2.4 Cronologia de erupção da dentição decídua...18
2.5 Fatores relacionados à cronologia de erupção dos dentes decíduos...23
3 JUSTIFICATIVA...32
4 OBJETIVOS...33
4.1 Objetivo Geral...33
4.2 Objetivos Específicos...33
5 MATERIAIS E MÉTODOS...34
5.1 Tipo e Local de Estudo...34
5.2 Amostra...34
5.3 Coleta de dados...35
5.4 Definições das variáveis...35
5.5 Análises estatísticas...42 5.6 Considerações éticas...43 6 RESULTADOS...45 6.1 ARTIGO 1...45 6.1.1 Resumo...46 6.1.2 Abstract...47 6.1.3 Introdução...48 6.1.4 Metodologia...49 6.1.5 Resultados...52 6.1.6 Discussão...57
6.2 ARTIGO 2...65 6.2.1 Resumo...66 6.2.2 Abstract...67 6.2.3 Introdução...68 6.2.4 Metodologia...69 6.2.5 Resultados...72 6.2.6 Discussão...80 6.2.7 Conclusão...88 6.2.8 Referências...89 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS...94 8 REFERÊNCIAS GERAIS...96 9 APÊNDICES...100 APÊNDICE A...100 APÊNDICE B...139 10 ANEXOS...149
ANEXO A - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa...149
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...150
ANEXO C - Autorização do responsável para acesso ao banco de dados...151
ANEXO D - Carta de Apresentação do ETSUS para acesso ao banco de dados do SINASC...152
1 INTRODUÇÃO
O termo erupção derivado do latim erupptione, significa a saída com ímpeto. Contudo, representa uma das etapas de todo um fenômeno que se estabelece particularmente com o rompimento do pedículo que une o germe dentário à lâmina dentária na fase de campânula e acompanha por toda a vida o órgão dentário, passando pela migração intraóssea até a posição final na cavidade oral (CORRÊA, 2010).
De acordo com Guedes-Pinto (1997) a expressão erupção dentária utilizada por leigos e cirurgiões-dentistas se refere ao momento em que a coroa do dente passa a pertencer ao ambiente bucal, ou seja, constitui uma das etapas do processo fisiológico de uma série de movimentos que os dentes executam, desde o início da odontogênese até o fim do ciclo fisiológico.
O fenômeno da erupção que acompanha o dente por toda sua vida é dividido em três fases caracterizadas por movimentos de erupção (GUEDES-PINTO, 1997). Fase pré-eruptiva, que tem seu início com a diferenciação dos germes dos dentes e termina com a completa formação da coroa (fase intra-óssea). Fase eruptiva, que inicia quando a coroa está formada e termina quando o dente atinge o plano oclusal (fase intra e extra-óssea). Fase pós-eruptiva inicia-se quando o dente entra em oclusão e termina com a perda do dente ou sua remoção (fase extra-óssea).
O conhecimento da erupção dos dentes decíduos é fundamental, segundo Nogueira et al. (1998), os dentes decíduos são importantes para o bom desempenho das funções mastigatória, articulação, fonação e oclusão. Long (1999) acrescentou a participação dos dentes decíduos durante o crescimento e desenvolvimento da altura dos arcos dentais, na respiração e na harmonia estética da criança. Assim, é importante a sua manutenção até a época normal de esfoliação, para o desenvolvimento dos maxilares e músculos da face, atuando como guia para os dentes permanentes irromperem em posição correta. Garcia et al. (2003) destacaram que a deterioração dos dentes decíduos interfere na função mastigatória e pode influenciar no crescimento corporal e craniofacial das crianças.
O momento em que o dente decíduo irrompe na cavidade bucal é conhecido como cronologia de erupção da dentição decídua e a ordem em que os dentes irrompe é chamada de sequência de erupção (CORRÊA, 2010). Tal conhecimento torna-se necessário, pois pode orientar a avaliação da idade fisiológica, possibilitando o diagnóstico de alterações de crescimento e desenvolvimento servindo até mesmo como um indicador. Além de serem bastante válidas para o estabelecimento da estimativa de idade da criança na resolução de problemas médico-legais (TOLEDO, 1996).
Há certos intervalos normais na sequência de erupção decídua, no qual, inicia-se com a erupção dos incisivos centrais, seguido dos laterais, primeiros molares, caninos e segundos molares, sendo que, de maneira geral, os inferiores antecedem os superiores, favorável para o desenvolvimento correto da oclusão (CORRÊA, 2010). Entretanto, mesmo que a cronologia de erupção dos dentes decíduos siga um ritmo cronológico, esta pode sofrer influência de uma série de fatores genéticos e ambientais (AGUIRRE, ROSA, 1988).
Dessa forma, falhas podem ocorrer ao se utilizar, em uma avaliação cronológica, os resultados de estudos desenvolvidos em países ou regiões diferentes, baseados em crianças de diferentes origens (TOLEDO, 1996; BRANDÃO, ROCHA, 2004), o que torna oportuno o seu estudo comparativo em diferentes populações e em diferentes épocas.
Destacadas algumas das razões da importância do estudo da cronologia e sequência de erupção dos dentes decíduos e considerando a escassez sobre o assunto na população que será considerada, é necessário que seja realizada a aplicabilidade clínica dos resultados no Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente voltado à atenção precoce a saúde bucal no âmbito da saúde materno infantil. Nesse sentido, o propósito deste trabalho é estimar a cronologia e sequência de erupção da dentição decídua e seus fatores relacionados em amostra de crianças de duas regiões do município de Vitória, Espírito-Santo (ES).
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Embriologia dentária
O conhecimento do processo evolutivo dos dentes e dos arcos dentários desde a fase embrionária até a sua completa formação é necessário para a compreensão do
desenvolvimento da dentição decídua, pois com o conhecimento do
desenvolvimento embrionário normal é possível identificar as alterações fisiológicas que podem ocorrer durante o desenvolvimento e crescimento humano (GUEDES-PINTO, ISSÁO, 2006).
A cavidade oral primitiva ou estomódeo entra em contato com o endoderma do tubo digestivo para formar a membrana bucofaríngea. Por volta do final da terceira semana de desenvolvimento, a membrana bucofaríngea que forma o teto da cavidade bucal primitiva rompe-se e desaparece durante a quarta semana, estabelecendo uma comunicação com a extremidade cefálica do intestino anterior, dando origem à faringe. Ocorre também nesse período à formação da fosseta nasal e do palato primário, e a continuidade desse processo resulta nas cavidades nasal e bucal (GUEDES-PINTO, ISSÁO, 2006; BHASKAR, 1989).
Duas a três semanas após o rompimento da membrana bucofaríngea quando a idade do embrião chega a seis semanas observam-se porções do epitélio de revestimento dos processos faciais envolvidos com o desenvolvimento dos dentes. Na borda inferior do processo maxilar e na borda superior do arco mandibular, o epitélio começa a proliferar e formar um espessamento epitelial, que também se desenvolve na região lateral dos processos nasais mediais. Em torno do 37º dia de desenvolvimento, quando estes processos se fundem, uma placa de epitélio é formada, denominada banda epitelial primária. Essas bandas epiteliais superiores e inferiores possuem a forma de uma ferradura e correspondem aos futuros arcos dentários (GUEDES-PINTO, ISSÁO, 2006; BHASKAR, 1989).
A banda epitelial primária se subdivide em lâmina vestibular e lâmina dentária. A lâmina vestibular, também denominada banda do sulco labial, é o processo mais
externo, e a partir dela desenvolve-se o vestíbulo bucal, lábios e bochecha. A lâmina dentária, processo mais interno, constitui o primórdio da porção ectodérmica dos futuros dentes decíduos. A atividade proliferativa contínua e localizada na lâmina dentária levará a formação de uma série de invaginações epiteliais em diferentes períodos dentro do ectomesênquima em locais que correspondem às posições dos futuros dentes decíduos. Essas pequenas saliências esferóides formadas em diferentes períodos representam o primórdio do órgão do esmalte dos dentes decíduos, chamadas de broto dentário ou botão dentário (GUEDES-PINTO, ISSÁO, 2006; BHASKAR, 1989). Segundo Guedes-Pinto e Issáo (2006), os primeiros brotos dentários surgem no segmento anterior da mandíbula com os incisivos inferiores decíduos, e o início da dentição completa ocorre durante o segundo mês de vida intra-uterina. Da mesma forma, segundo Bhaskar (1989) nem todos os órgãos do esmalte iniciam o crescimento ao mesmo tempo, os primeiros a surgirem são aqueles da região anterior da mandíbula.
Os períodos de crescimento do germe dentário podem ser organizados nos seguintes estágios do dente: iniciação, etapa do broto dentário ou botão dentário; proliferação, quando ocorre a formação do germe dentário, conhecida como fase de capuz; histodiferenciação e morfodiferenciação, início da formação do esmalte e da dentina; e aposição, caracterizada pela etapa da coroa (GUEDES-PINTO, ISSÁO, 2006).
O primeiro estágio é o de iniciação também conhecido como estágio de botão, observado no feto de seis semanas, reconhecido pela formação de uma expansão da camada basal da cavidade oral. O estágio de capuz ou de proliferação se caracteriza por uma multiplicação das células, resultando na formação do germe dentário, constituído por três partes: órgão do esmalte, papila dentária e saco dentário. Na fase de campânula ou histodiferenciação ocorre uma especialização das células do germe dentário com diferenças histológicas. A morfodiferenciação, também conhecido como estágio avançado de campânula irá determinar o tamanho e a forma do dente. Na fase de aposição ocorre a deposição de camadas incrementais e matriz de dentina. A fase de calcificação ocorre com a deposição de sais minerais e mineralização final do dente (GUEDES-PINTO, ISSÁO, 2006).
Segundo Guedes-Pinto e Issáo (2006) todos os processos de crescimento do germe dentário se sobrepõem, com exceção da fase de iniciação, que é um processo momentâneo. Os demais processos são contínuos em várias etapas histológicas.
2.2 Mecanismos de movimentação dentária eruptiva
Segundo Corrêa (2010) e Guedes-Pinto (1997) diversas são as teorias que tentam explicar o mecanismo de erupção, considerando que os movimentos desse processo eruptivo sejam o resultado do crescimento diferencial entre o dente e os ossos basais.
De acordo com Bhaskar (1989) e Ten Cate (1998), os mecanismos do movimento dentário eruptivo ainda não são plenamente compreendidos, sendo provável que a erupção seja a combinação de vários fatores, dos quais, os principais são: (1) crescimento radicular; (2) pressão vascular; (3) remodelação óssea e (4) tração do ligamento periodontal.
Crescimento radicular. Parece óbvio que a erupção dentária ocorre mediante a formação radicular, no entanto, para que resulte uma força eruptiva, é necessário que o crescimento apical da raiz seja traduzido em movimento oclusal, e para isso é fundamental uma base fixa. Contudo, tal base fixa não existe, pois uma força incidindo sobre o osso da base do alvéolo causará sua reabsorção. Então algum outro mecanismo deve mover o dente, para acomodar o crescimento da raiz (TEN CATE, 1998).
Segundo Bhaskar (1989) há aqueles que defendem a existência de um ligamento em rede. Semelhante a uma membrana, esse ligamento delimita a polpa, no ápice da raiz e não tem inserção óssea, atuando como um arcabouço capaz de transformar a pressão causada pelo crescimento da raiz juntamente com o crescimento do tecido conjuntivo pulpar em tração, evitando a reabsorção do tecido ósseo possibilitando a erupção dental.
Pressão vascular. Os dentes movimentam-se em sincronia com a pulsação arterial, tanto que modificações volumétricas locais podem provocar movimentação dentária
limitada. Ainda é discutível se tais pressões atuam na movimentação dentária, pois a excisão cirúrgica da raiz e de seus tecidos associados eliminando a vascularização periapical, não inibe a erupção dentária (BHASKAR, 1989; TEN CATE, 1998).
Remodelação óssea. O padrão de crescimento dos maxilares supostamente move os dentes por deposição e reabsorção seletivas de osso na área imediatamente adjacente ao dente. Através da remodelação óssea, um caminho eruptivo forma-se no osso, mesmo que não haja um dente em formação ou crescimento. Entretanto, se o folículo dentário for removido, o caminho eruptivo não se formará. Logo, há evidências de que o tecido folicular seja responsável por induzir a erupção. Enquanto a idéia de que a remodelação óssea possa provocar o movimento axial do dente ainda não está provada (TEN CATE, 1998).
De acordo com Bhaskar (1989), o folículo dentário antes de transformar-se no ligamento periodontal, atua na erupção dentária, embora não proporcione a força eruptiva real. Caso se os germes dentários forem removidos e os folículos mantidos intactos, a via eruptiva ainda se forma no osso. Assim como, segundo o autor, se um dente for substituído por uma réplica de silicone e seu folículo for mantido, a réplica irromperá. Dessa forma, há uma necessidade do complexo folículo-ligamento para que ocorra a movimentação dentária.
Corroborando os autores citados, Obrien, Bhaskar e Brodie (1958) acreditam que a aposição óssea é fator passivo e que a erupção dentária, como outros movimentos de órgãos, parece ser o resultado de diferentes taxas de crescimento da polpa dental, da cripta óssea e principalmente do folículo dental.
Tração do ligamento periodontal. Há evidências de que o ligamento periodontal e o folículo dentário estejam envolvidos no processo de erupção dentária, e que a força necessária para mover o dente está ligada a contratilidade dos fibroblastos. Certamente existem elementos estruturais adequados para transformar essa força em movimento dentário eruptivo (BHASKAR, 1989; TEN CATE, 1998).
Segundo Ten Cate (1998) os fibroblastos estão em constante contato intercelular somando forças contráteis entre si; e para que essa força seja transformada em movimento torna-se necessário que os feixes de fibras de colágeno estejam orientados obliquamente e que seja mantida essa orientação. Visto que,
experimentalmente é possível prejudicar a arquitetura normal do ligamento por interferência na síntese do colágeno; e quando isso ocorre o movimento eruptivo é retardado ou interrompido.
Assim, de acordo com Ten Cate (1998) a força traduzida em movimento eruptivo é gerada pela contratilidade dos fibroblastos do ligamento periodontal, contudo, para que essa contração seja transformada é necessário que haja formação radicular, formação do ligamento periodontal e remodelação do osso e do colágeno, sendo o processo de erupção um fenômeno multifatorial.
A partir destas constatações compreende-se que, sobre as teorias de erupção, qualquer uma delas isoladamente não é capaz de explicar o mecanismo de erupção, sendo, portanto necessário à somatória delas mais as observações clínicas e os fatores genéticos individuais, além dos fatores epigenéticos. Com relação ao processo de erupção, sabendo que este compreende toda a movimentação do dente durante a formação, no sentido oclusal, até atingir sua posição funcional, o termo erupção dentária não pode ser entendido apenas como o momento no qual o dente passa pela gengiva e começa a pertencer ao ambiente bucal.
2.3 Cronologia e sequência de erupção da dentição decídua
A cronologia de erupção corresponde ao momento que o dente surge na cavidade bucal e obedece a certo padrão genético, havendo diferenças quanto ao sexo, além de fatores sistêmicos e ambientais (GUEDES-PINTO, 1997). Segundo Folayan et al. (2007) e Torres (1973), existe um ritmo cronológico na erupção de determinados grupos de dentes, que guardam estreita relação com seu espaço e tempo. Corrêa (2010) também descreve que o início da formação, calcificação, erupção e troca dos dentes decíduos, como todo processo biológico, estão sujeitas a variações individuais, contudo, em condições normais a sequência e a cronologia dos fatos seguem um ciclo evolutivo regular.
Vários estudos relacionam o processo da cronologia e sequência de erupção dos dentes decíduos (MINOT, 1873; LOGAN, KRONFELD, 1939; SCHOUR, MASSLER,
1941; LUNT, LAW, 1974; TAMBURÚS; CONRADO; CAMPOS, 1977; AGUIRRE, ROSA, 1988; HADDAD, 1997; TERRA, 1999; BRANDÃO; ROCHA, 2004; FOLAYAN et al., 2007; OZIEGBE et al., 2009), pressupondo a existência de fatores interferentes que precisam ser identificados para explicar as possíveis diferenças individuais. Dessa forma, o conhecimento desse processo assume grande importância quando se considera que a erupção dental não ocorre de maneira isolada do resto do organismo, que tem relação com o desenvolvimento da criança (AGUIRRE, ROSA, 1988).
Quadro 1. Estudos internacionais da cronologia e sequência de erupção da dentição
decídua.
Dentes Decíduos (Estudos Internacionais)
Erupção (Idade média em meses) Minot (1873) Logan e Kronfeld (1939) Schour e Massler (1941) Lunt e Law (1974) Folayan et al. (2007) Oziegbe et al. (2009) Maxila Incisivo Central 9 - 11 7 ½ 6-8 10 10 9 Incisivo Lateral 9 - 11 9 8-10 11 12-13 9 Canino 18 - 21 18 20 19 19 18-24 Primeiro Molar 12 - 14 14 12-16 16 16 18 Segundo Molar 26 - 30 24 20-24 29 25 24-36 Mandíbula Incisivo Central 6 - 7 6 6-8 8 8 6 Incisivo Lateral 12 - 14 7 8-10 13 12-13 9 Canino 18 - 21 16 20 20 19 18-24 Primeiro Molar 12 - 14 12 12-16 16 16 18 Segundo Molar 26 - 30 20 20-24 27 24 24-36
Um dos primeiros autores a relatar sobre a erupção dos dentes decíduos foi Minot (1873), no qual mostrou que o aparecimento destes na cavidade bucal ocorre em cinco períodos distintos: o primeiro período, com a erupção dos incisivos centrais inferiores, entre o sexto e o sétimo mês de vida extra-uterina; o segundo período, com a erupção dos incisivos centrais superiores e dos incisivos laterais superiores, entre o nono ao 11º mês de vida; o terceiro período, com a erupção dos incisivos laterais inferiores e dos primeiros molares superiores e inferiores, entre o 12º e o 14º mês; o quarto período seria marcado pela erupção dos caninos superiores e inferiores entre 18º a 21º mês; o quinto período, pela erupção dos segundos molares superiores e inferiores entre o 26º ao 30º mês. Logan e Kronfeld (1939) estabeleceram uma cronologia de erupção que difere dos achados de Minot (1873),
principalmente com relação à erupção dos incisivos laterais inferiores, incisivos centrais superiores e segundos molares inferiores.
Logan e Kronfeld (1939), ao estudarem o desenvolvimento normal das estruturas dentais, dissecando maxilares humanos de recém-nascidos, observaram que a erupção do arco inferior geralmente ocorre mais cedo que no arco superior e que os incisivos centrais inferiores, erupcionam aos seis meses; os incisivos laterais inferiores aos sete meses; os incisivos centrais superiores aos sete meses e meio; os incisivos laterais superiores aos nove meses, os primeiros molares inferiores, aos 12 meses; os primeiros molares superiores aos 14 meses; os caninos inferiores, aos 16 meses e os superiores aos 18 meses; os segundos molares inferiores, aos 20 meses e os superiores aos 24 meses.
Semelhanças foram encontradas por Schour e Massler (1941), que simplificaram seus achados na seguinte sequência: incisivos centrais superiores e inferiores erupcionam entre o sexto e oitavo mês, sendo que os inferiores aparecem antes dos superiores. Os incisivos laterais entre o oitavo e décimo mês; os primeiros molares entre o 12º e o 16º mês, seguido dos caninos que erupcionam até o 20º mês. Logo depois, os segundos molares erupcionam entre o 20º e 24º mês.
Diferentemente dos achados de Logan e Kronfeld (1939) e de Schour e Massler (1941), Lunt e Law (1974), após realizarem uma revisão da literatura sobre cronologia da calcificação e da erupção dos dentes decíduos, compararam seus achados principalmente com os valores do estudo de Logan e Kronfeld (1939), relativos à cronologia da dentição humana, aceito como padrão por muitos anos, e observaram que os incisivos laterais, primeiros molares e caninos tendem a erupcionar mais cedo no arco superior do que no inferior.
Segundo Lunt e Law (1974), os incisivos centrais inferiores erupcionam aos oito meses; os incisivos centrais superiores aos dez meses; os incisivos laterais superiores aos 11 meses; os incisivos laterais inferiores aos 13 meses; os primeiros molares superiores e inferiores aos 16 meses; os caninos superiores aos 19 meses; seguido dos inferiores aos 20 meses; os segundos molares inferiores aos 27 meses; e os superiores aos 29 meses.
Da mesma maneira, Folayan et al. (2007) relataram que a erupção dentária de crianças nigerianas teve início no oitavo mês de vida com a erupção dos incisivos centrais inferiores, seguidos dos incisivos centrais superiores, aos dez meses; os incisivos laterais superiores e inferiores, respectivamente entre 12 e 13 meses; primeiros molares superiores e inferiores aos 16 meses, caninos superiores e inferiores aos 19 meses; segundos molares inferiores aos 24 meses, e os superiores aos 25 meses.
Oziegbe et al. (2009), contudo, observaram diferenças ao estudarem a erupção nas crianças nigerianas de 4 a 36 meses. Os primeiros dentes erupcionaram aos seis meses, sendo os incisivos centrais inferiores, seguido do incisivo lateral inferior direito. Os incisivos centrais superiores erupcionaram aos nove meses seguido dos incisivos laterais superiores e incisivo lateral inferior esquerdo aos 12 meses; os primeiros molares superiores e inferiores aos 18 meses; os caninos superiores e inferiores entre 18 e 24 meses; os segundo molares entre 24 e 36 meses.
No Brasil, estudos sobre a erupção dos dentes decíduos podem ser encontrados nos municípios de Ribeirão Preto, São Paulo; Florianópolis, Santa Catarina; no município de Salvador, Bahia; Guarulhos, São Paulo e no município de Campo Grande, Mato Grosso do Sul.
Quadro 2. Estudos nacionais da cronologia e sequência de erupção da dentição
decídua.
Dentes Decíduos
(Estudos Nacionais)
Erupção (Idade média em meses) Tamburús et al. (1977) Aguirre e Rosa (1988) Brandão e Rocha (2004) Haddad (1997) Terra (1999) Maxila Incisivo Central 11 9 9 10 10 Incisivo Lateral 12 10-11 11 12 12 Canino 18 18 18-19 20 19 Primeiro Molar 16 14-15 15 16 16 Segundo Molar 27 27 27 28 28-29 Mandíbula Incisivo Central 9 7 7 8 8 Incisivo Lateral 13 12 12 14 14 Canino 19 18-19 19 20 20 Primeiro Molar 17 14-15 15 16 17 Segundo Molar 26 26 25 27 27
Tamburús, Conrado e Campos (1977) selecionaram 70 crianças nascidas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, a fim de estabelecer a idade média e sequência de erupção dos dentes decíduos utilizando o método longitudinal. De acordo com os resultados, a erupção dos incisivos centrais inferiores ocorre aos nove meses; os incisivos centrais superiores aos 11 meses, seguido dos incisivos laterais superiores aos 12 meses e os inferiores aos 13 meses; os primeiros molares superiores aos 16 meses e os inferiores aos 17 meses; os caninos superiores aos 18 meses e os inferiores aos 19 meses; os segundos molares inferiores aos 26 meses e os superiores aos 27 meses.
Diferenças foram encontradas por Aguirre e Rosa (1988), principalmente no tempo de erupção dos incisivos centrais superiores e inferiores e primeiros molares inferiores. Ao realizarem um estudo transversal sobre a sequência e cronologia de erupção com 877 crianças de dois meses a quatro anos do município de Florianópolis, Santa Catarina, os mesmos verificaram que os incisivos centrais inferiores erupcionam aos sete meses; os incisivos centrais superiores aos nove meses, seguido dos incisivos laterais superiores entre dez e 11 meses; os incisivos laterais inferiores aos 12 meses; os primeiros molares superiores e inferiores entre 14 e 15 meses; os caninos superiores aos 18 meses, seguido dos inferiores entre 18 e 19 meses; os segundos molares inferiores aos 26 meses e os superiores aos 27 meses.
Assim como encontrado por Brandão e Rocha (2004) ao estudarem pelo método transversal a cronologia e sequência de erupção de dentes decíduos em crianças de ambos os sexos, de 0 a 42 meses de idade, nascidas no município de Salvador, no Estado da Bahia. Para ambos os sexos, os incisivos centrais inferiores erupcionam aos sete meses; os incisivos centrais superiores aos nove meses; os incisivos laterais superiores aos 11 meses e os inferiores aos 12 meses; os primeiros molares superiores e inferiores aos 15 meses; os caninos superiores entre 18 e 19 meses; os caninos inferiores aos 19 meses; os segundos molares inferiores aos 25 meses e os superiores aos 27 meses.
Já Haddad (1997) ao verificar a cronologia e sequência de erupção dos dentes decíduos em 774 crianças nascidas com peso normal (˃ 2.500 gramas) e com baixo
peso (≤ 2.500 gramas), na faixa etária de 0 a 36 meses de idade, em Guarulhos, São Paulo, obteve para as crianças nascidas com peso normal à seguinte ordem eruptiva: incisivos centrais inferiores aos oito meses; incisivos centrais superiores aos dez meses; incisivos laterais superiores aos 12 meses e os inferiores aos 14 meses; os primeiros molares superiores e inferiores aos 16 meses; os caninos superiores e inferiores com 20 meses; os segundos molares inferiores com 27 meses e os superiores com 28 meses. A erupção dos primeiros molares e caninos ocorre primeiramente na arcada superior e logo em seguida na inferior. Corroborando tais resultados, Terra (1999) ao verificar a cronologia e sequência de erupção dos dentes decíduos de crianças leucodermas, na faixa etária de 0 a 36 meses de idade, no município de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, obteve a seguinte cronologia de erupção: incisivos centrais inferiores aos oito meses de idade; incisivos centrais superiores aos dez meses; incisivos laterais superiores aos 12 meses; incisivos laterais inferiores aos 14 meses; primeiros molares superiores aos 16 meses e os inferiores aos 17 meses; caninos superiores aos 19 meses e os inferiores aos 20 meses; os segundos molares inferiores no 27º mês e os superiores entre o 28º e 29º mês.
Diferenças podem ser observadas na cronologia e sequência de erupção dentária entre os achados de Minot (1873), Logan e Kronfeld (1939), Schour e Massler (1941), Lunt e Law (1974), Tamburús, Conrado e Campos (1977), Aguirre e Rosa (1988), Haddad (1997), Terra (1999), Brandão e Rocha (2004), Folayan et al. (2007), Oziegbe et al. (2009). Dessa forma, não há um padrão na cronologia e sequência de erupção dos dentes decíduos. O que existe é um ritmo cronológico de erupção que está diretamente relacionado com o seu espaço e tempo, sendo interessante a realização de estudos mais abrangentes e que reflitam a população em questão.
2.6 Fatores relacionados à cronologia de erupção dos dentes decíduos
O momento em que os dentes irrompem na cavidade bucal pode sofrer aceleração ou retardo em decorrência de distúrbios orgânicos ou devido a fatores pessoais e ambientais, que apesar de não influenciarem no equilíbrio fisiológico podem
acarretar variações na cronologia eruptiva (FRAJNDLICH; OLIVEIRA, 1988; TOLEDO, 1996).
Diversos são os fatores que podem estar relacionados às diferenças na cronologia de erupção entre as populações. Dentre eles destacam-se, sexo (BERZIN; SORIANO; IEMA, 1990; HADDAD, 1997; PATRIANOVA; KROLL; BÉRZIN, 2010; TAMBURÚS; CONRADO; CAMPOS, 1977), amamentação (PATRIANOVA; KROLL; BÉRZIN, 2010), nível socioeconômico (BERZIN; SORIANO; IEMA, 1990; ENWONWU, 1973; FOLAYAN et al., 2007; OZIEGBE et al., 2009), etnia (FOLAYAN et al., 2007; MCGREGOR, 1968), nascimento prematuro e peso ao nascer (CAIXETA, CORRÊA, 2005; HADDAD, 1997; RAMOS; GUGISCH, FRAIZ, 2006; SEOW et al., 1988; TERRA, 1999; TRUPKIN, 1974), raça/cor (FERGUSON; SCOTT; BAKWIN, 1957; LAVELLE, 1975), síndrome de Down (ONDARZA et al., 1997; ROCHE, BARKLA, 1967), hipotireoidismo e hipopituitarismo (FRAJNDLICH, OLIVEIRA, 1988; SURI; GAGARI; VASTARDIS, 2004), fatores locais (FRAJNDLICH, OLIVEIRA, 1988), estado nutricional infantil (ALVAREZ, 1995), hábitos nutricionais infantis (JUNQUEIRA, CARNEIRO, 2004; SCHOUR, MASSLER, 1941; LIOMONGI, 1987) e suplementação nutricional materna (DELGADO, 1975). Porém, poucas são as evidências em relação à influência que eles exercem na alteração da cronologia de erupção dentária.
No estudo conduzido por Tamburús, Conrado e Campos (1977), o processo de erupção se inicia mais cedo no sexo feminino aos oito meses com os incisivos centrais inferiores e no masculino ocorre aos nove meses para o mesmo grupo de dentes. Assim sendo, também para erupção dos demais. Em oposição, segundo Patrianova, Kroll e Bérzin (2010), a erupção dentária inicia-se mais precocemente no sexo masculino, aos dez meses com o incisivo central superior esquerdo, quando comparado com o feminino que inicia aos 12 meses de vida. Além de existir variação significativa para o dente canino superior esquerdo, incisivo lateral inferior esquerdo, canino inferior esquerdo e direito.
Da mesma forma, Haddad (1997) ao analisar o número médio de dentes irrompidos de acordo com o sexo e faixa etária, observou que a erupção ocorre ligeiramente mais precoce no sexo masculino, com diferença estatisticamente significante para os dentes incisivos centrais e laterais superiores. Berzin, Soriano e Iema (1990), ao
examinarem 1067 crianças de nível socioeconômico baixo da cidade de Piracicaba, São Paulo, constataram que a erupção ocorre mais tardiamente no sexo feminino para todos os dentes, com exceção do incisivo lateral superior esquerdo, incisivo lateral inferior direito e primeiro molar inferior esquerdo, quando comparado com o masculino. Aguirre e Rosa (1988); Terra (1999); Brandão e Rocha (2004) e Caregnato, Mello e Silveira (2009), não encontraram diferenças significativas entre sexos.
Ao determinarem a cronologia de erupção confrontando com a variável amamentação, Patrianova, Kroll e Bérzin (2010) verificaram um relativo retardo na época de erupção dos dentes decíduos em relação à média geral, principalmente, dos incisivos centrais e dos caninos inferiores e superiores em crianças que foram aleitadas (no peito ou mamadeira) por mais de seis meses de vida, com ausência de alimentação fibrosa nesse período. Assim, concluíram que, a partir do sexto mês de vida, as crianças devem experimentar uma alimentação que estimule o crescimento e desenvolvimento estomatognático, sendo o tipo de dieta de fundamental importância para desencadear o processo de erupção da dentição decídua, estimulando o crescimento de ossos, dos músculos, da face e do complexo mastigatório. Nesse estudo a cronologia de erupção não foi confrontada com o nível socioeconômico, pois a classe média era o nível predominante.
Diferentemente, Oziegbe et al. (2009) demonstraram como as variáveis sociodemográficas podem prever o número de dentes decíduos irrompidos das crianças de uma região da Nigéria. Com diferença significativa no número de dentes irrompidos em crianças de nível socioeconômico alto, que apresentavam um número maior de dentes quando comparadas com os de nível socioeconômico baixo. Assim como, Berzin, Soriano e Iema (1990) ao examinarem somente crianças de nível socioeconômico baixo da região de Piracicaba, compararam seus achados com os resultados obtidos por Tamburús, Conrado e Campos (1977) que não incluíram a classe socioeconômica em sua amostra e observaram que a erupção se faz mais tardia para todos os dentes. Havendo então uma possível relação da erupção tardia com o nível socioeconômico baixo.
Enwonwu (1973), ao realizar um estudo transversal com 872 crianças nigerianas, dividindo-as em grupos de nível socioeconômico alto e baixo, verificaram que na
idade de quatro a seis meses, aproximadamente 84% das crianças de nível socioeconômico alto já tinham seus incisivos centrais inferiores irrompidos enquanto que as crianças de nível socioeconômico baixo tinham 15% desses dentes irrompidos. Na idade de 22 a 24 meses a maioria das crianças de nível socioeconômico alto tinham completado a erupção dos dentes decíduos enquanto que as crianças de nível socioeconômico baixo tinham entre 16 a 18% dos segundos molares superiores e inferiores irrompidos respectivamente. Segundo o autor, ao comparar os níveis socioeconômicos na idade entre sete e 24 meses, observou que crianças de nível socioeconômico alto tinham de dois a cinco dentes irrompidos a mais do que as crianças de nível baixo. Semelhanças também foram encontradas por Folayan et al. (2007), que ao analisarem a época de erupção estratificada por grupos, observaram que os caninos superiores tendem a irromper primeiro no grupo com nível socioeconômico alto quando comparado com os demais grupos de nível médio e baixo.
Nesse estudo, Folayan et al. (2007) também compararam a sequência de erupção dos dentes decíduos de crianças nigerianas do sexo feminino com dados de outros países (Islândia, Iraque, Arábia Saudita e Estados Unidos). Semelhanças foram encontradas e apenas o que variou foi a época de aparecimento de alguns grupos de dentes. Os incisivos centrais inferiores das crianças nigerianas é comparável a época de aparecimento às iraquianas e árabes sauditas, de aproximadamente oito meses, mas ocorre posteriormente a época de aparecimento em relação as islandesas e norte americanas, que ocorre entre seis e sete meses. Em relação aos caninos superiores e inferiores e segundos molares superiores, a erupção ocorre anteriormente em islandeses e mais tarde em iraquianos, árabes sauditas e norte americanos, quando comparados com as crianças nigerianas, havendo diferenças entre as etnias na época de aparecimento dos dentes. Tais observações apóiam a possibilidade da variabilidade étnico-racial influenciar no momento da erupção.
McGregor (1968) comparou a média do número de dentes irrompidos em determinadas idades nas aldeias gambianas com outros estudos publicados e constatou que as crianças até os doze meses de idade apresentavam menor quantidade de dentes irrompidos em comparação com as crianças dos Estados Unidos, de Londres, Paris, Zurique e Dakar.
Outros fatores como, nascimento prematuro; peso ao nascer e raça/cor também estão relacionados à cronologia eruptiva. De acordo com Caixeta e Corrêa (2005), o processo de erupção em crianças prematuras ocorre em um período semelhante ao de outras crianças da população, no qual 42 crianças da amostra dos autores tiveram seu primeiro dente irrompido entre o sexto e décimo mês de vida. Apesar de terem encontrado um período de erupção normal, o número total de dentes até os 36 meses de vida mostrou-se em menor quantidade quando comparado com os resultados encontrados em crianças nascidas a termo. Ramos, Gugisch e Fraiz (2006) também constataram que as crianças nascidas com tempo inferior à idade gestacional de 38 semanas e com peso ao nascer menor do que 1.500g (gramas) apresentam retardo na erupção, com diferença de aproximadamente cinco meses na época de erupção dos primeiros dentes decíduos em relação aquelas nascidas entre 38 a 42 semanas e com peso ao nascer igual ou superior a 2.500g.
Do mesmo modo, Terra (1999), ao estudar a cronologia e sequência de erupção dos dentes decíduos segundo o tempo de gestação, peso ao nascer e sexo, verificou que a erupção dos dentes decíduos nas crianças prematuras (< 32 semanas de gestação) e nas de baixo peso (< 2.500g) ocorreu mais tarde em relação às crianças normais, particularmente para incisivos superiores e segundos molares superiores e inferiores.
Seow et al. (1988) ao compararem a condição de erupção dental de um grupo de crianças nascidas prematuras, com peso muito baixo (< 1500g), com um grupo de crianças de baixo peso (1500 - 2500g) e com um grupo de crianças com peso normal no nascimento (˃ 2500g), a fim de determinar se a erupção dental é afetada pelo baixo peso e prematuridade no nascimento, constataram que as crianças com peso muito baixo tiveram retardo na erupção dental comparados com os outros grupos (baixo peso e peso normal), particularmente antes dos 24 meses. Contudo, quando as idades das crianças de peso muito baixo foram corrigidas para suas verdadeiras idades biológicas, não houve diferenças significantes detectadas, indicando que o retardo na erupção dental pode simplesmente ser devido ao nascimento precoce.
Já Trupkin (1974), ao investigar os padrões de erupção do primeiro dente decíduo em 82 crianças de baixo peso (2.500g ou menos), verificou que quanto mais baixo o
peso ao nascimento, mais tardia foi a idade de erupção. Com 39 semanas de idade, apenas 16 a 18% das crianças com peso de nascimento acima de 1.815g não tinha irrompido seu primeiro dente ainda, enquanto 42% das crianças com peso de nascimento abaixo de 1.815g não apresentavam dentes irrompidos. Da mesma maneira, Haddad (1997) verificou a cronologia de erupção de crianças de 0 a 36 meses, divididas em dois grupos, crianças nascidas com peso normal (˃ 2.500g) e crianças nascidas com baixo peso (< ou = 2.500g). No grupo de crianças nascidas de baixo peso encontrou um número médio de dentes presentes menor até os 18 meses do que no grupo de nascidos de peso normal, verificando a relação do retardo no processo eruptivo com o baixo peso ao nascer.
Relacionado à raça/cor, Ferguson, Scott e Bakwin (1957) compararam a época de erupção do primeiro dente decíduo e o número de dentes presentes com um ano de idade entre crianças de raça/cor negra e branca. Foram examinadas 808 crianças negras e 175 crianças brancas de média e baixa classe socioeconômica, na zona urbana de Washington, Estados Unidos. Na raça/cor negra, a erupção do primeiro dente foi mais precoce. No entanto, com um ano de idade, as crianças brancas de nível socioeconômico médio apresentavam mais dentes do que as negras de nível socioeconômico baixo. Para Ferguson, Scott e Bakwin (1957), a variação inicial influenciada pela raça/cor foi posteriormente compensada pela influência de fatores ambientais, como possíveis vantagens nutricionais e melhor nível socioeconômico do grupo de raça branca. Lavelle (1975) também comparou a época de erupção dos dentes decíduos em 3600 crianças inglesas caucasianas e em 600 crianças negras e notou que a erupção foi mais precoce nas crianças negras, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significante.
Além da influência do nascimento prematuro; baixo peso ao nascer e da raça/cor, o fator síndrome de Down também está relacionado com o retardo do processo de erupção. Ondarza et al. (1997) ao realizarem uma pesquisa com 255 crianças chilenas entre quatro e 84 meses de vida, portadores de síndrome de Down, verificaram que os meninos com a síndrome apresentaram retardo na erupção dos incisivos laterais superiores e caninos inferiores, e as meninas na erupção dos incisivos laterais superiores e inferiores e caninos superiores e inferiores quando comparadas com as crianças da população geral. Rocke e Barkla (1967) estudaram o desenvolvimento da dentição em pacientes portadores de síndrome de Down e
constataram que a erupção é tardia e há maior variação na sequência quando comparadas com a população geral.
Além dos fatores relatados anteriormente, o hipotireoidismo e o hipopituitarismo também podem retardar significativamente a época de erupção dos dentes decíduos (FRAJNDLICH, OLIVEIRA, 1988). Segundo Suri, Gagari e Vastardis (2003), distúrbios das glândulas endócrinas geralmente têm um efeito importante sobre o corpo inteiro, incluindo a dentição. O hipotireoidismo e hipopituitarismo são as mais comuns desordens endócrinas associadas com o retardo da erupção dentária. No hipotireoidismo, falha na função da glândula hipófise ou uma atrofia ou destruição da glândula tireóide, por si só leva ao cretinismo e mudanças dento faciais estão relacionadas. No hipopituitarismo ou nanismo hipofisário, ocorre retardo na erupção dos dentes, assim como no crescimento do organismo em geral. A arcada dentária tem sido relatada ser menor do que o normal, portanto, não pode acomodar todos os dentes. Além disso, as raízes dos dentes são mais curtas do que o normal e as estruturas de suporte apresentam retardo no crescimento.
Fatores locais como teratomas, embriomas e tumores também podem estar relacionados a variações da cronologia eruptiva. Agrupados pelo nome de inclusões, são constituídos por células embrionárias residuais que permanecem conservando suas características primitivas durante as evoluções morfológicas. Estas inclusões na maioria das vezes não são aparentes ao nascimento, permanecendo ocultas por longos períodos e sob a influência de causas desconhecidas podem adquirir uma grande e desordenada atividade que causam variados problemas na erupção normal (FRAJNDLICH, OLIVEIRA, 1988). Já o Odontoma, massa irregular de tecido calcificado, impede que ocorra o processo eruptivo normal (FRAJNDLICH, OLIVEIRA, 1988).
Da mesma maneira, durante o período de formação e desenvolvimento do dente, a ocorrência de deficiências de vitaminas A e D podem ocasionar retardo na erupção dental, pois a deposição de cálcio e fósforo nos cristais de hidroxiapatita durante as fases de calcificação e mineralização dentária é influenciada pela presença destas vitaminas (JUNQUEIRA, CARNEIRO, 2004).
Além disso, episódio de desnutrição durante o primeiro ano de vida também é suficiente para ocasionar um atraso significativo na erupção da dentição decídua. A
desnutrição crônica tem maior efeito deletério do que a desnutrição aguda, pois afeta o desenvolvimento de todos os dentes decíduos (ALVAREZ, 1995).
Em relação ao aspecto nutritivo da criança, no período de formação e desenvolvimento dos dentes, de acordo com Schour e Massler (1941), nos primeiros seis meses a dieta é essencialmente líquida, período de lactação, sendo que os alimentos suplementares frequentemente têm início durante a segunda metade do primeiro ano de vida coincidindo com o aparecimento dos dentes decíduos na cavidade bucal como uma resposta a esta necessidade.
Os hábitos nutricionais infantis bem como outros fatores de risco infantis citados anteriormente encontram-se relacionados com alterações na cronologia de erupção. Além deles, existem também os fatores de risco materno. Segundo Delgado (1975) ao investigarem a influência da nutrição materna sobre a erupção dos dentes decíduos em 273 crianças na zona rural da Guatemala, nascidas entre a 38 e 42 semanas de gestação, observaram que as crianças cujas mães pertenciam ao grupo de alta suplementação calórica durante a gravidez, consideradas crianças de maior peso ao nascimento, apresentaram em média de um a dois dentes a mais irrompidos, do que aquelas nascidas das mães pertencentes ao grupo de baixa suplementação. Bebês cujas mães recebiam suplementação durante o pré-natal e consequentemente de maior peso ao nascer apresentavam mais dentes irrompidos em todas as idades subsequentes.
Dessa forma, fatores hereditários e individuais associados aos ambientais e maternos podem causar alterações na cronologia de erupção decídua e embora existam estudos nacionais e internacionais sobre o assunto, pesquisá-la ainda é pertinente, principalmente com relação às diferentes regiões do país, a fim de verificar as variações existentes (BRANDÃO, ROCHA, 2004).
Sabendo que o processo de erupção dentária é um dos fenômenos que se manifestam como parte do crescimento e do desenvolvimento geral da criança (CAREGNATO; MELLO; SILVEIRA, 2009), a sequência ou ordem de erupção dos dentes decíduos servem para acompanhar tal desenvolvimento e analisar possíveis transtornos biológicos e dentários que possam ocorrer (AGUIRRE, ROSA, 1988). À medida que surgem outros dentes novos, os músculos aprendem a efetuar os
movimentos oclusais funcionais necessários levando ao crescimento ativo do esqueleto facial (MOYERS, 1991).
No entanto, as crianças que já nascem com dentes irrompidos na cavidade bucal ou que irrompem no primeiro mês de vida, denominados dentes natais e neonatais, respectivamente, segundo Cunha et al. (2001), geram preocupações, tanto para os pais como para os profissionais de saúde, pois podem causar traumas no mamilo do seio materno (CUNHA et al., 2001) e ulcerações no ventre da língua do recém-nascido (LONG et al., 1994), dificultando o aleitamento materno (SANTOS-NETO, 2013).
Outra complicação relacionada aos dentes natais e neonatais é o desenvolvimento de cárie precoce da infância, visto que, além de apresentarem menor espessura de esmalte, esses dentes podem ter deficiências na mineralização e sulcos ou rugosidades em sua superfície, predispondo à colonização por microrganismos cariogênicos (TINANOFF et al., 1999).
Logo, é fundamental o conhecimento da idade média e sequência de erupção dos dentes decíduos e os possíveis fatores de risco infantis e maternos relacionados em uma população específica para que os resultados sejam aplicados em função das particularidades.
3 JUSTIFICATIVA
Há uma preocupação com a descrição da cronologia e sequência de erupção evidenciada na literatura científica, contudo, apesar de serem utilizadas metodologias diferentes, os resultados dos estudos científicos mostram divergências quanto à cronologia e sequência eruptiva da dentição decídua, principalmente com relação a alguns grupos de dentes.
Fatores como sexo; amamentação; nível socioeconômico; etnia; nascimento prematuro; peso ao nascer; raça/cor; síndrome de Down; hipotireoidismo e hipopituitarismo; estado nutricional infantil; hábitos nutricionais infantis e fatores locais podem estar diretamente relacionados com a cronologia da erupção dentária decídua, além da suplementação nutricional materna durante a gravidez. Enquanto que os fatores socioeconômicos maternos como a situação conjugal e o nível de escolaridade e os fatores biológicos, nutricionais e comportamentais infantis como hábitos de sucção, vedamento labial e a respiração bucal, que talvez possam influenciar na cronologia de erupção, ainda não foram explorados nas pesquisas científicas.
Torna-se relevante, estimar a cronologia e sequência de erupção da dentição decídua e seus fatores de risco infantis e maternos relacionados, para que os resultados sejam aplicados em função das particularidades, por meio da elaboração de propostas de saúde de prevenção pelo SUS, baseados na educação em saúde, com atenção precoce não apenas as necessidades bucais infantis, mas também ao crescimento e desenvolvimento geral da criança.
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo Geral
Estimar a cronologia e sequência de erupção da dentição decídua e seus fatores relacionados em amostra de crianças de duas regiões do município de Vitória, ES.
4.2 Objetivos Específicos
Avaliar a concordância entre os tempos de erupção da dentição decídua em amostra de crianças do município de Vitória-ES e os tempos de erupção relatados por autores clássicos.
Determinar os fatores de risco biológicos, nutricionais e comportamentais infantis bem como os socioeconômicos maternos relacionados à cronologia de erupção da dentição decídua.
5 MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 Tipo e Local de Estudo
Caracteriza-se como um estudo epidemiológico longitudinal realizado a partir de dados provenientes de uma pesquisa com 86 recém-nascidos que foram acompanhados até a idade de 36 meses de vida. A pesquisa teve duração de três anos (2003 a 2006) e foram incluídas crianças residentes em áreas que apresentaram os piores indicadores de mortalidade infantil do município, São Pedro e Bonfim, segundo o Plano Municipal de Saúde no ano de 2001 (SANTOS-NETO, 2009).
5.2 Amostra
Foi utilizada uma amostragem por conveniência a partir de um estudo realizado entre 2003 a 2006 (SANTOS-NETO, 2009). Para fins deste estudo a amostra foi
recalculada por meio do programa BioEstat, versão 5.3
(http://www.mamiraua.org.br/ptbr/downloads/programas/) sendo o erro alfa de 5% e o poder do teste variando entre 55% e 98%.
Foram incluídas no estudo todas as crianças nascidas nas referidas regiões com idade variando de zero a três meses encaminhadas pelos Agentes Comunitários de
Saúde (ACS), sendo 43 crianças referendadas pela Unidade de Saúde Thomaz
Tommasi e 43 pelas Unidades de Saúde de ilha das Caieiras e de Santo André, no período de novembro de 2003 a maio de 2004. Após 36 meses de acompanhamento, permaneceram 67 crianças no estudo, as demais não foram localizadas, ou se mudaram ou não foram mais encontradas em suas casas depois de várias tentativas.
5.3 Coleta de dados
Durante o período de novembro de 2003 a junho de 2006, após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelas mães, quatro pesquisadores estudantes de odontologia, em duplas, durante os dois primeiros anos e no terceiro ano outros quatro pesquisadores, realizaram visitas domiciliares periódicas acompanhados dos ACS, sendo todos previamente treinados. Os dados clínicos dos sujeitos da pesquisa foram coletados utilizando um formulário direcionado às mães contendo as seguintes variáveis: hábitos de sucção, respiração bucal, padrão de amamentação, hábitos alimentares e desenvolvimento da dentição decídua por meio da realização de um exame clínico nas crianças. Durante essas visitas também eram transmitidas às mães orientações em relação aos cuidados com os bebês.
Ao todo, foram realizadas oito visitas, sendo sete domiciliares e uma no consultório. As visitas domiciliares ocorreram com uma periodicidade média de três meses nos dois primeiros anos do estudo e, posteriormente, de seis meses, no último ano, a medida em que os pesquisadores encontravam as mães e as crianças em seus domicílios. Em cada visita, era preenchido um novo formulário com os dados da entrevista estruturada e do exame clínico, bem como eram repassadas as orientações iniciais às mães.
5.4 Definições das variáveis
Tempo de aleitamento materno
O tempo de aleitamento materno foi definido segundo o conceito da Organização Mundial de Saúde (OMS) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007), quando a mãe ou o responsável afirmava pelo tempo em meses em que a criança recebia leite materno, diretamente do seio ou extraído, independentemente de estar recebendo alimento sólido ou líquido. O tempo de aleitamento foi determinado em intervalos, conforme recomendado pela OMS (até 24 meses e mais de 24 meses).
Padrão de Aleitamento Materno
A amamentação foi definida em categorias pela OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).
Aleitamento materno: a criança recebe leite materno diretamente do seio ou extraído, independentemente de estar recebendo alimento sólido ou líquido.
Aleitamento materno exclusivo: a criança recebe somente leite materno da mãe ou
de uma mãe de leite, e nenhum outro alimento líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes constituídos por vitaminas, suplementos minerais ou medicamentos.
Para definição da variável amamentação, questionou-se à mãe a cada visita, se ela estava amamentando ou utilizando mamadeira ou outros bicos artificiais para a alimentação da criança. Para aleitamento materno exclusivo foram determinados os seguintes intervalos: menos de três meses, três meses ou mais, menos de seis meses e seis meses ou mais. Para aleitamento materno os intervalos foram: menos de seis meses, seis meses ou mais, menos de doze meses e doze meses ou mais.
Sexo
A variável sexo foi definida no momento da coleta dos dados em masculino e feminino. Relatado pela mãe da criança.
Raça/Cor
A variável raça/cor foi definida após autorização das informações provenientes do
Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos(SINASC) em branca, preta, amarela,
parda e indígena.
Variáveis de hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos
As variáveis de hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos foram mensuradas por tempos fixos (início até o primeiro mês, inicio até o sexto mês e inicio até o 12º mês) para a sucção de dedo, sucção de chupeta, uso de mamadeira e uso de outros bicos
artificiais. Definidas perguntando-se, em cada visita, se a criança manifestava tal hábito. Em caso afirmativo, registrava-se quando a criança iniciou.
Introdução de Alimentos
Durante as visitas foi questionado se a mãe havia introduzido à dieta da criança algum alimento de qualquer natureza: frutas, legumes ou verduras amassadas, ou até mesmo alimentos industrializados. Em caso afirmativo, registrava-se quando a criança iniciou o consumo alimentar. Os seguintes intervalos foram definidos para início da alimentação semi-sólida: início até 4º mês e início depois do 4º mês.
Hábitos Alimentares
Para possibilitar a análise, o consumo alimentar foi categorizado nas seguintes variáveis: consumo de carne, abrangendo carnes bovinas, suínas, aves e peixes; consumo de leite animal e derivados, como queijos e iogurtes; consumo de outras fontes de proteína, abrangendo ovos e alimentos fonte de proteína de soja; consumo de frutas; consumo de verduras e legumes; consumo de carboidratos, como arroz, pães, batata, massas e outros; consumo de feijão e leguminosas; consumo de alimentos açucarados; consumo de engrossantes para leite; consumo de cafeína e consumo de gorduras.
Variáveis socioeconômicas
As variáveis socioeconômicas, declaradas pelas mães, foram coletadas apenas durante a primeira visita, pois não ocorreram grandes modificações nessas características. Sendo elas: grau de escolaridade materna, renda familiar em salários mínimos, a ocupação do pai e da mãe, a idade materna, a situação conjugal, a estabilidade conjugal, o número de pessoas que habitavam a mesma residência, o acabamento da casa e o número de cômodos da casa.
Variável vedamento labial
O vedamento labial foi determinado por análise observacional e por palpação do músculo mentoniano. Se, durante a visita, a criança mantivesse os lábios contatados e permanecesse com a boca fechada sem contração contínua do músculo mentoniano, registrava-se a presença do vedamento labial.
Variável respiração bucal
Para o exame de respiração bucal, os examinadores utilizaram espelhos anatômicos, semelhantes ao Espelho de Altmann, posicionados na entrada do espaço aeronasal da criança, para observar a expiração do ar. A criança que não conseguisse marcar com ar o espelho, apresentasse algum tipo de dificuldade respiratória e/ou obstrução nasal e ausência de vedamento labial, era considerada respirador bucal. Caso ela apresentasse passagem aérea nasal livre e ausência de vedamento labial, era considerada respirador bucal misto.
Idade gestacional
A variável idade gestacional foi definida após autorização das informações provenientes do SINASC em: menos de 22 semanas de gestação, de 22 a 27 semanas, de 28 a 31 semanas, de 32 a 36 semanas, de 37 a 41 semanas e de 42 e mais semanas de gestação. Foram consideradas pré-termo, as crianças nascidas com menos de 37 semanas e a termo, as nascidas de 37 a 42 semanas (BRASIL, 2006; RAMOS; GUGISCH; FRAIZ, 2006).
Peso ao nascer
A variável peso ao nascer foi definida após autorização das informações provenientes do SINASC em: menor que 1500 gramas; de 1500 a 2500 gramas e maior que 2500 gramas. Foram consideradas de baixo peso as crianças nascidas com 2.500 gramas ou menos e peso normal, as nascidas com mais de 2.500 gramas (SEOW et al., 1988; HADDAD, 1997).
