Febre - qual o diagnóstico?

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074

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA FACULDADE DE MEDICINA

ESTÁGIO RÚTATÚRIU EN PEDIATRIA

"FEBRE - _{QUAL U DIAGNÚSTICD?"}

“Ó

AUTORES:

MARCIA REBELD

~1TAMAR DE 0. v1E1RA

DAULU EUGÊNIU C. MUNTEIRU

Introdução Consulta bibliográfica 2.1 - _{Conceito de Febre} 2.2 - _Tipos 2.3 - _Mecanismo de regulação 2.4 - _Datogenia

2.5 - _{Classificação clinica das} causas

2.6 - _{Roteiro diagnóstico} Casos clínicos Discusão Conclusões e sugestões Referências bibliográficas Introdugão:

Visando orientarmo-nos num tema de suma importãg

cia na Prática Clínica, escolhemos "Febre - _{Qual o diagnõã}

tico?". ,

Este trabalho Faz parte das atividades que deseg

volvemos no Estágio Rotatório de Pediatria, no Hospital IQ

fantil Edith Gama Ramos.

Após consulta bibliográfica discorremos sobre F5

bre, dando um destaque maior sobre Febre de Origem Ubscura

Tomamos dois casos de Febre internados no H.I.E.

no

G.R., os quais serao a parte central da discussão.

Na Discussão, Conclusões e Sugestões, não temos intenção de criticar o trabalho médico desenvolvido, mas

sim dar uma orientação acadêmica, porque não vivemos os _ca

Í

' _úlv t 2. 2. Consulta bibliográfica: 20.1 _ 202- Conceito - ou

A variaçao da temperatura corporal normal,

situada numa faixa que oscila entre 369€ e 37,598 , medida na axila, é passível de variar para menos (Hi

potermia) ou para mais (Hipertermia).

As hipertermias, de acordo com Uunderlich, podem ser enquadradas na escala abaixo:

Hipertermia

Temperatura subfebril-+ 37,5 à 389€

Temperatura febril

-›

38 a 4D,59C

Hiperpirexias acima de 409€

As internações e as neuropatologias (Menip

gites, encefalites) podem ser responsabilizadas _pg

las graves hiperpirexias que chegam a 44 - _44,59C e

que não respondem â medicação anti-térmica usual.Tem

peraturasacima de 459C são incompatíveis com a vida.

Tipos

De acordo com a clássica semiótica de Rp meiro, podemos classificar e definir os seguintes ti

pos de hipertermias:

A - Tipo contínuo: quando as oscilações diárias en-

tre a temperatura máxima e a mini

ma não ultrapassam de l (um) grau

centígrado.

B - Tipo remitente:Neste tipo encontramos variaçoss

que ultrapassam de l (um)grau cep

tígrado.

C - Tipo intermitente: Existe uma alternância entre

o acme febril e o estado de apirp

×ía. Exemplo clássico ê o de hi

pertermia que ocorre na Malaria

com as características correspon-

dentes que permitiram a classifi-

caçao em Terçš benigna, maligna e Quarta.

D - _Tipo recurrente: _Aqui ocorre alguns dias de Febre

com alguns dias de apirexia.

E - Tipo inverso: Habitualmente a febre ê mais eleva-

da â tarde, e mais baixa pela me

nhã. No tipo inverso ocorre

ocqg

trário.

De duas maneiras a temperatura baixa: em

CRISE ou em LISE.

Falamos que a temperatura baixa em crise

quando a volta š temperatura corpórea normal é Feita rapidamente. E dita em lise quando esta volta é _pro

gressiva,em dias. (4)

Mecanismo de regulação

Em condições normais e em repouso, as maio-

res Fontes calorificas do organismo são os músculos esquelêticos e o Fígado. Durante o exercício e os eg

tados Febrís, os músculos são a principal Fonte. Para

que a temperatura do corpo se mantenha constante, apg

ser das variações da temperatura externa (0 que cons-

titui uma das características dos mamíferos), vários

mecanismos entram em ação:

Mecanismos que dissipam Mecanismos que conservam

calor calor sudorese \ vasoconstricção perifé- taquipnéia rica vasodilatação periférica "calefrios" ¡`

í

í

A manutenção constante da temperatura (37 -

37,29C)

Sistema

depende da interação de múltiplos setores: Nervoso Autônomo (controlando as perdas e _ga

nhos de calor por intermédio do calibre vascular) ,

Sistema motor somática (participando nos tremores mug

culares dos "caleFrios"), Fibras viscerais aferentes (receptores térmicos cutâneos, conduzindo estímulos

aos centros cerebrais superiores no caso de esfriamen

T'

Í

204 _

4.

I

na

Cabe, entretanto, ao _{Hipotálamo (regiao an}

terior) o papel de centro termo-regulador do organiâ

mo. A elevação da temperatura do sangue que perfun-

de o hipotálamo, parece ser o Fator mais importante

'V I - z

na regulaçao termica do corpo e, neste caso, na mob¿

lização dos mecanismos que promovem dissipação do _ca

lor. *Esses mecanismos são inicialmente a vasodilatâ

iv , nu

çao, sudorese e respiraçao ofegante.

U estímulo térmico primário que promove a

conservação do calor (via constricção) e aumenta a

produção do calor (via"caleFrios") ainda é especula-

tivo.

Datogenia

Apesar dos incontáveis e meticulosos estu-

dos sobre a patogenia da Febre, _{algumas questões pe;}

. . . 1 0

manecem ainda irrespondíveis. Ate agora, tres meca- nismos principais estao implicados na Fisiopatologia

da febre:

l) Mecanismos relacionados com a liberação do pirogâ

nio endágeno.

2) Mecanismos relacionados com o sistema periférico

de termo-regulação.

-i

3) Mecanismos relacionados com o sistgma central de

termo-regulação (hipotálamo).

células Fagocitárias e outras

substâncias ativadoras endotoxina, vírus, bag têrias, esteróides, re

açoes AG - _{AC, etc.}

I liberação de "linFocinas"¶ nio endôgeno liberação de pirogë-H r

tema nervoso autonomo ção, intermação

_

vasoconstricção via sig

l

Í

Í

lesões cerebrais, insola

Centro termo-regula dor hipotalamico visceral aferente I ativação do sistema receptores térmicos to da superfície da pele, resfriamen Y e .. r- epinefrina nor-eoinefrina serotonina prostaglandinas

impedimento da dissipação "calefrios"

do calor - _{mecanismo com- FEBRE via sistema} motor-somática

* _{Quadro retirado do Manual de}

6.

Classificação clínica das causas de Febre

l) Infecções: virais, ricketsiais, bacterianas, Fóngi

, ~

cas e parasitarias. Sao as causas mais comuns de febre.

2) Doenças de etiologia indeterminada: - _{doenças do colágeno}

- _{outras: sarcoidose, amiloidose, etc.}

3) Doenças do SNC: AVC, traumatismos cranbanos, tumo-

res cerebrais ou de medula, doenças de generativas.

4) Doenças neoplásicas malignas: neoplasias primárias,

metastáticas, carcinóide.

5) Doenças hematológicas- 6) Doenças cardiovasculares 7) Doenças gastro-intestinais 8) Doenças endócrinas

9) Doenças devido a agentes Físicos

lü) Doenças devido a agentes químicos

ll) Desordens do balanço hídrico

l2) Febre iatrogênica 13) Febre psicogenica

lá) Febre "Falsa" ou fictícia

15) Causas desconhecidas

(2)

Roteiro diagnóstico

A maioria dos casos de Febre podem ser prog tamente diagnosticados porque são auto limitadas. A

história, o exame clínico, o hemograma, a radiografia

de torax e o exame de urina são suficientes para esta belecer o diagnóstico presuntivo na maioria dos casos.

(6)

Uma percentagem elevada de casos Fica sem

diagnóstico mesmo após exaustiva investigação. Esta

a repetição dos exames físico e complementares.

Geralmente diz-se que um paciente tem Febre

de origem obscura quando a causa da elevação na tempg

ratura não Foi esclarecida após os exames iniciais tg

rem sido completados.

Quando o clínico tem problema no diagnósti-

co diferencial no qual a manifestação chave é Febre ,

não há um plano único de ataque que seja aplicável a

cada situação. Uma cuidadosa revisão da história e

do exame Físico, entretanto, usualmente indicarão os

passos que mais provalmente levarão a um diagnóstico

específico.

Deve ser dada especial atenção aos fatores e idemioló icos ue ossam estar im licados › tais co

_

'U (Ds (D (O |t1!

mo local de residência, contacto com animais ou

ros, e contacto com pessoas suspeitas de portarem m ||-=

guma doença infecciosa. Oeve-se investigar também

história de ingestão de drogas. (3)

Febre de origem obscura Roteiro Diagnóstico

A história e o exame Físico repetidos conti

nuam sendo os melhores meios de diagnóstico. Suspeg

der toda a medicação em uso e tomar a curva térmica

de 4/4 horas, durante até uma semana. Indagar sobre

história Familiar de febre. Indagar sobre a periodi- cidade da febre e sua duração. Indagar sobre o uso

de drogas.

Roteiro de exames complementares

lê etapa: hemossedimentação

hemograma completo

elementos anormais e sedimento da urina

DDD

hemoculturas: uma de 2/2 horas até comple -

tar seis, incubadas durante

15 dias e semeadas em meios

para bactérias aeróbias e ana

8.

urinocultura, coprocultura e cultura de eg

carro.

pesquisa de Plasmodios e reação de Uidal

Rx simples de tórax (PA e perfil)

Rx simples de abdome Colecistografia

Exame ginecolõgico

Se há órgãos aumentados, fazer logo a biópsia.

Zë etapa: retossigmoidoscopia

provas de Função hepática pesquisa de células LE

dosagem de ABU

prova do latex

punção da medula esternal reação de Sabin-Feldmann

reação de Machado-Guerreiro

eletroforese de proteinas sorologia para Lues

pesquisa de blastomicose brasileira

ECG

urografia excretora clister opaco

reação de Paul-Bunneh

3ë etapa: citologia e cultura do L.C.R.

dosagem do Iodo Proteico prova da histoplasmina aglutinação para brucela

prova de Kvein

trânsito delgado

linfangiografia retroperitoneal

4ë etapa: reação de Ueil-Felix

biópsias de gãnglio, pele, artéria,müsculo

peitoral, reto, Fígado e baço colangiografia percutânea

Rx esqueleto

arteriografia renal laparoscopia

laparotomia exploradoraz com Febre com mais

Sê etapa:

de 6 meses de duração, com sintomas abdomi-

nais mesmo imprecisos, anemia e perda de _pe

so; pode ser diagnóstica em 80% dos casos

indicados; não deixar de ver e palpar os ou

rins durante a operaçao.

Alta provisória, com revisóes de 30/30 dias

õë etapa:

ê o n

ou prova terapeutica empírica. Toracotomia exploradora.

7ë etapa:

(1 e 7)

Casos clínicos:

Dados coletados nos arquivos do Hospital Infantil Edith Gama Ramos, em Florianópolis.

19 N.M.C., 7 _{anos, sexo} feminino, branca, admitida neste

Hospital em 07/10/76 (Prontuário n9 44295). Q¿E¿: dor na perna direita

H.D.A.: Início há l dia com dor súbita no pé direito

que se propaga para a perna e coâça direita.Não consegue mais deambular. Evacua e urina normal

mente. Nega vómitos. Há 4 dias apresenta tos-

se produtiva com expectoração purulenta. H.M.P.: SP

Exame físico:

P: 20,500 g FC: 140 FR: 44 PA: T:

Impressão geral regular, lúcida, irritada, eupçneica ,

Facies atípica. hipoativa, palidez de pele, marcha com prometida. Atitude antálgica da perna direita. z Pele

com múltiplas lesoes em Fase cicvaticial em MMSS e NMIL Algumas lesões pustulosas. Mucosas úmidas e coradas .

Tcsc diminuído. musculatura eutrôfiza. cânglius retro-

auriculares múltiplos. palpáveis, indolores, móveis, pg quenos (o,5 cm).

Gãnglio ínguinal direito palpável, doloroso, móvel (

1

10.

Cabeça: N.D.N.

Pescoço: N.D.N.

Torax simétrico, sem tiragem, expansibilidade mantida. Ausculta pulmonar: N.D.N.

Ausculta cardíaca: SS ++/4 mais em FN.

Abdome plano, doloroso ã palpação superficial e profufl

da. Baço e Fígado impalpáveis.

Deríneo: N.D.N.

Membros: MID com hipertermia, doloroso; múltiplas lg

sões tipo piodermíte, algumas em cicatrização em ambos

os MMII.

SNC: discreta rigidez de nuca

Estado geral: regular

Exames laboratoriais solicitados na admissão:

a) Hemograma com plaquetas e reticulócitos:

He 3,900.000 Leuco eosino 3 Plaquetas 400.000

Hb ll.4 12.500 linfo 32 Retic. l.7%

Ht 34 mono 3

bastão 10

segm. 52

b) Parcial de urina: Aspecto turvo, depósito apreciável

15 piócitos p/campo 2 células epiteliais p/campo

l hemácia p/campo muco +++

c) Darasitolôgico: tricocêfalo d) Proteinemia: Proteínas totais: 6,40 Albumina: 4,00 _{A/G: 1,6} Globulinas: 2,40

e) Sorologia p/Lues: negativo

F) PPD: negativo

g) Rx tórax: sinais de traqueobronquite

coração normal

seios costo-Frënicos livres

ou h) Rx de bacia e coxa: sem alteraçoes.

Evolução

(Veja anexo 1)

Êaciente se encontrava afebril; as lesoes em MMII estavam

em Fase de cicatrização. Exame físico se mantinha inalte-

rádo.›

A medicação instituída se constituía em:

- _{Butazolidina 250 mg - l supositõrio} 3 x/dia

- _{Endosprin 20 gotas} - _6/ôhoras - _{Kefazúi 500 mg IM 12/12 horas} - _{Banho com KNn04}

- _{Xarope Iodeto de} Potássio - Nebacetin

Foi mantida de 07 a 10/10/76.

Quatro dias após a internação (10/10/76), começou a apresentar cefaléia intensa e vômitos. Apresentava si-

nais meningeos. Foi solicitado punção lombar. Já havia

sido Feito cultura do LCR quando da admissão, cujo resulta

do foi negativo. Nesta nova punção foi observado:

- _{contagem global de células: zero/mm3}

- _{glicose: 69,75 mg %}

- _{zlzratzsz 720,00 mg %}

- _{proteínas: 11,10 mg %}

- _{bactérias:negativo}

- _{imunoeletroforese: negativo}

No dia 11/10, a medicação foi modificada para:

- _Novalgina

- _{Tanderil: l suposítório 12/12 horas} - _{KeFazo1:500 mg IM 12/12 horas}

No dia seguinte Foram solicitados:

He 3.900.000 eosino 4 8) Hem°9rama _{Hb 11,4} %ÊäÊ° linfo só Ht 34 mono~ 2 bastao 2 segm. 36

. aspecto límpido 15 pio p/campo

b) Urlna _{{oepÕsito nulo 6 células epit. p/campo}

germes ++

muco +

c) Paul-Bunnell negativo

d) DDD

l2.

No dia l3/10 Foram solicitados:

- _ECG: arritmia sínusal

- _{Consulta com} cardiologista

- _{Uréia, creatinina}

- _{Provas de Atividade Reumática}

A medicação foi modificada para:

- _{Dieta líquida} - _{SG 5%} - _{1.500 ml} - _SF - _{500 ml} - _{Bínútai 500 mg Eu õ/õh} - _{Garamicina 40 mg IN 12/l2h} - _Dlasil - Novalgina ;> 25 gotas ~

Esta medicaçao foi mantida até o dia 18/10.

0 paciente evoluiu afebril, com regressão total da pioder-

mite e sem quixas em MID.

qualitativa:positivo

quantitativa: 500 U

Em 15/l0 vieram estes resultados:

- _{Provas de Atividade Reumática ASO}

{

mucoproteínas: 7.20 mg% em tírosina proteina C reativa:posit. - _{Uréia: 15,28 mgfi} - _{Creatinina: 0,33 mgfi}

Foi solicitado contagem sedimentar de Almeida.

Em 18/10 vieram estes resultados:

- _{E.C.G.: normal}

- _{Contagem Sedimentar de Almeida:}

eritrocit: 1.500

densidade 1014 leuco: 2.500

pH 5 sedimento cels epit: 500

volume 90 ml

proteínas: negativo cilindros: 0

bactérias:posit. Consulta ã cardiologia: foi dado o diagnóstico de Cardite Reumática.

A medicação instituída foi:

- EsCUTOCilifl9 _{Im 400.000 U 12/12h}

- _{Meticorten 20 mg U0 8/8h} - _Repouso

9

No dia seguinte (19/10), a paciente se apresentava febril

(

A

38,190); sinais meningeüs positivo.

no

medicaçao Foi novamente modificada para:

Plasil

Garamicina 40 mg IN 8/8h

Binotal

Meticorten 10 mg V0 6/6h

- _Novalgina

A paciente evoluiu então afebril, sem sinais meningeüs, ga-

nhando peso. '

No dia 25/l0: Reação de Uidal positiva para Salmonella tipo

â

No dia 27/10:

copmzultura

_{fièlãgšêlla}

No dia 28/10: Foram solicitadas novas provas de Atividade Reg

mática:

Proteína C reativa: negativa

Nucoproteinas: 4,35 mg% em tirosina

ASD {Íqualitativa: negativa _{quantitativa: 250 U}

No dia 29/10, Foi suspensa a Garamicina.

Dieta para idade

Foi instituído apenas _{~{COmple×0 B}

A paciente teve alta em 03/ll/76, em condições melhoradas, afebril, sem queixas em MID. Ganhou peso.

Diagnóstico de alta: Infecção urinária + Febre Tifõide

M.B.U.S., 5 anos, sexo Feminino, côr branca, natural de Flori

anöpolis. Prontuário ng 044187. Admitida em 30/08/76.

Q.P. sonolência + anorexia + Febre

H.D.A.: Há cinco dias com Febre e diarréia _(5x/d), fezes li-

quidas, Fétidas, com muco. Foi medicada com melhora .

Há três dias novamente com febre alta, vômitos + song

lencia.

H.|í1.D.: sp

Exame fisico:

P: 20 Kg FC: 100 FR: 36 T: 3790

Estado geral regular, nutrida, hidratada, sonolenta, hipoati-

va, atitude indiferente, TCSC presente, mucosas coradas.

l4.

Tórax: pulmões limpos, hipofonese de bulhas cardíacas.

Abdome: globoso, doloroso ã palpação (periumbilical).

SNC: sem sinais meningeus.

Exames solicitados:

1) Hemograma com plaquetas e reticulócitos:

`

l

He 3.600.000 leuco ÍÊÊÊEO _{30 plaquetas 270 DUO}

Hb 10,1 _{7.000 mono} 1 _{ratio. l,2%} Hc 31 bastão 2 segm. 66 2) Proteinemia: Proteínas totais 4,80 Albumina 2,24 Globulinas 2,56 A/G: 0,87 3) Parcial de urina:

Aspecto límpido, depósito nulo

50 pio p/campo germes ++

6 células epit p/campo muco ++ 4) Reação de Uidal: negativo

5) Darasitológico

6) Rx tórax (em pé e deitado): sem alteração 7) Rx simples de abdome (em pé e deitado):

distensão discreta do colon direito provável globo vesical

Diagnóstico provisório: Síndrome Infeccíoso a esclarecer.

Evolução

(veja anexo 2)

A medicação inicial instituída Foi: - _{Esquema de hidratação}

- _{Cloranfenicol} - _Novalgina

No dia seguinte (0l.l0) Foram adicionados:

- _{Dieta obstipante} - _Lasix

Em 02/10: Apresentava edema de Face e de MMII. 0 Fígado, nas

te dia, foi palpável ã dois dedos do Rco.

Foram solicitados:

- _{Contagem sedimentar de} Almeida

No dia 03./10, apresentou sinais urticariformes e febre.

Em 04/10, apresentou picos Febris

{šš E šš'ÊÊC

04

h 37,890

Em 05/10, veio o resultado da Hemocultura, que foi positiva:

Presença de cocos (micro) com caracteristicas morfológicas e tinturiais de Staphylococcus (contaminação?)

Contagem Sedimentar de Almeida:

I

volume 90 ml Hemacias 1500

densidade 1001 leuco 65.600

pH 7 Sedimento cels epit. 500

proteinas negativo cilindros 0

bactérias ++

Uréia 31,41 mg %

Creatinina 1,03 mg %

No dia 06/10, a paciente se apresentava sonolenta e com pi -

cos Febris.

Parcial de urina: 65.000 leocõcitos/ml

Foi suspenso o Cloranfenicol e iniciada a Garamicina (20 mg

Im e/eh).

Em 08/10, um novo hemograma mostrou:

He 5.900.000 ensino 4 I Hb 11,4 le“°° iinfú 51 vHs Ht 34 9°0UO mono 3 l bastão 4 segm. 38 lë h 39 mm 2§ h 45 mm PPD: negativo

Sorologia para Lues: negativa

Continuou com edema e picos Febris. Fígado palpável ã três _de

dos do RCD. Gânglios inguinais e cervicais palpáveis.

Foram solicitados novo hemograma e PPD.

Em ll/10, continuava com o mesmo quadro. Foram solicitados:

- _{Rx tórax}

- _{Reação de Uidal}

- _{Contagem Sedimentarf de Almeida}

Em l2/l0,a paciente estava sonolenta Pulmõesz sp

16.

volume 100 ml Hemácias 1500

densidade 1003 leuco 3.000

pH 5 Sedimento cels epit. 500

proteínas ++ cilindros 0 bactérias ++ Hemograma: He 4.000.000 Hb ll,4 ÀHt ₃₅ eosino l leuco linfo 46 9.000 m°"° 2 bastão 3 segm. 48

Reação de Uidal: negativa

Em 13/10, a paciente continuava com picos Febris. Apresenta

va reação de parede abdominal, em FID.

Foram solicitados:

- _{Rx abdome (normal)} - _Hemograma

- _{Contagem Sedimentar} de Almeida

Em 17/10, foi 0 Último dia de uso da Garamicina.

Em 18/103

Reação de Uidal: negativa

Contagem Sedimentar de Almeida:

Volume: 90 ml eritro 1.500

Densidade: 1000 leuco .2.500

pH: 5 Sedimento cels epit. 500

Proteínas: negativa cilindros 0

bactérias ++

A paciente continuava afebril. Foi solicitado parasitológi-

co de fezes.

Teve alta no dia 20/10/76, afebril, sem edemas.

* _{Diagnóstico de alta: Infecção Urinária.}

Discussão:

cw

0s casos acima relatados serao por nós analisados

retrospectivamente em termos de orientação diagnóstica e tg

rapëutica. 0 diagnóstico deve se basear primordialmente em

anamnese e exame Físico meticulosos, iniciais a evolutivos,

em detrimento de uma visão total de cada caso em particular. Dados anamnésicos importantes,tais como epidemiologia local, uso anterior de drogas, não foram convenientemente investiga

dos. ›

Como em outros síndromes, achamos correta a adoção

de certa rotina laboratorial diagnóstica - _{sempre adaptável}

a casa caso.

. i . ø

Uma vez estabelecido o diagnostico inicial de Sin-

drome Infeccioso (baseado em história e exame físico), admi- nistrou-se precocemente antibióticos, sem que Fosse Feita a

coleta de material para exames complementares mais especifi-

cos, tais como hemocultura, urinocultura, coprocultura.

Acreditamos também, não terem sido corretos os cri térios de mudança de antibiótico no primeiro caso, quando

diagnosticou-se Molêstia Reumática ativa. Parece-nos, anali

sando a história e evolução anterior, tratar-se somente de

uma estreptococcia.

Baseados na literatura pesquisada, consideramos que na pesquisa de Febre Tifóide, se deva dar valor, além de

dados clínicos e hemograma, ao título quantitativo inicial e evolutivo de anticorpos para Salmonella e não apenas a um e-

xame qualitativo.

Conclusãgs e Sugestões:

l) Dar importância ã anamnèse, exame Físico e evolução para o

v

correto diagnóstico e orientação terapêutica. 2) Considerar globalmente o paciente.

UH |.à.

|:

3) Estabelecer uma rotina laboratorial quando o sintoma

cipal For Febre, que não seja Fixa, mas adaptável a cada

u 18.

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CAUSAS DE ... Aloysio Amâncio

Rio de Janeiro - _Atheneu - _l968

CURRENT NEDICAL DIAGNOSI5 & TWÊTNENT

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Los Altos, Califórnia - _{Lange Medical Publication-1976}

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TEMAS DE GINECOLOGIA, OBSTETRÍCIA, NEONATOLOGIA E PEDIATRIA Florianópolis - _{volume n9 1,} - _{setembro de 1974}

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Autor: Rebelo, Márcia

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