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Nossos Agradecimentos
. DRA. SANDRA M.W. RINALDI
DD. Orientadora
. DRA CAROLINA HENRIQUETA R. MELLO
. Serviço de Venerologia - DASP
s~U M'Ã R~1 0
I. .RESUMO
II; INTRQDUÇÃO
ill. fcAsUÍsTIcA E MÉTODOS
Iv. ' RESULTADOS V. DISCUSSÃO VI. CONCLUSOES VII. ANEXOS
RESUMO
Os autores estudaram 12 pacientes do sexo feminino, portadoras de condiloma acuminado, tratadas com sg
~
luçao de podofilina oleosa a 25% e creme de 5- fluorouracil a 5%.
Foram avaliadas comparativamente: a açao terapêuti
ca das drogas utilizadas, os efeitos colateraissis
têmicos e a incidência de recidivas.
SUMMARY
The authors have studied twelve female patients who carried condyloma acuminatum and they have been treated with an oil solution of podophylum at 25%
and a cream of 5-fluorouracil at 5%.
The therapeutic action of the drugs effects, and reincidences have been comparatively evolerated.
INTRODUÇÃO.
O recrudescimento das'doengas venêreas ê fato por de mais conhecido pelas autoridades médicas e sanitárias de.todo o mundo. Vivemos numa época de' conflitos sõcio-sexo-econômicos e, por isso, tornafse desnecese
sãrio incriminar este ou aquele fator como desencade
ante de tal situação. _
Por este motivo, tem havido notãvel incremento na
9
corrência do condiloma acuminado, sendo considerado uma nova epidemia (7).Êzum mal crescente e que äs vezes requer uma combina*
~
çao de terapias para que se obtenha uma excelente rg gressão e cura.
Condiloma acuminado, por vezes denominado verrugas vg nêreas, são lesões que ocorrem principalmente nas jun
~
çoes mucocutãneas nas áreas genital e perianal (8,ll,
13).
Casos raros tem sido vistos em torno da arëola do mg milo em mulher, nas margens da boca, nas dobras ingui nais e axilares e.na pele interdigital dqäzxfibdáüüosö)
São papilomas produzidos por uma virose (4,7).
Podem ocorrer em grande número, tornar-se macerados e de mau odor por causa de sua localização. São Vistos mais frequentemente em adultos jovens, mas afetam tam- bêm crianças e velhos (3).
Apesar de as lesões serem transmitidas sabidamente en-
tre parceiros sexuais, ê um engano pensar que sejam de
origem venêrea. Muitas delas ocorrem sem contato se
xual.
O virus pode ser transferido para este local a partir de outras partes do corpo, de modo que pode haver assg ciação de verrugas em outros locais (3,4,ll),
O condiloma acuminado são verrugas diferentes das en - contradas nas mãos e isto ê explicado pelo ambiente de
tepidez e umidade com pouca exposição do ar.
A falta de higiene nas regiões genitais contribui para
a manutenção da virose. Assim como muitas verrugas não tratadas, as verrugas da região genital podem permane- cer assim por longo tempo, ãs vezes muitos anos (2, 3,
12). A '
Notou-se que a gestação pode estimular o seu desenvol- vimento e que sua presença traz complicações durante o
trabalho de parto devido-ã extensão da massa condiloma
tosa.
Observou-se, outrossim, que em grande parte de pacien-
pêrio (2).
A diagnose das verrugas ê geralmente fãcil e estabele
cida em bases clínicas.
Em caso de dúvida pode-se recorrer ã histopatologia (12)
Geralmente tem maior tamanho que a verruga comum, com uma superfície rugosa, elevada, de cor rõsea a vermelha,
macias e úmidas, tendendo-se a assemelhar-se a *uma
couve-flor (3,ll).
Histologicamente são semelhantes ã verruga vulgar, ex -
ceto pelo fato de que há pouca hiperceratose na sua su-
perfície, mas hã uma paracentose bastante.pronunciada ,
extrema acantose e grandes grupos de células vacuoliza- das na parte superior do corpo mucoso de Malpighi (ll ,
12).
Do ponto de vista clínico, estas lesões devem ser dife- rençadas do condiloma lato, a lesão granulomatosa vege- tante da sífilis secundária que geralmente contêm mui-
tos espiroquetas e ê altamente contagiosa (4,ll).
Os virus causadores do condiloma acuminado sao agentes
de indução de neoplasia maligna em diversas espécies (7L
Oriel, citado por Friedrich (2), não relata nenhum caso
de transformação maligna, mas isto pode ocorrer como complicação e depende da invasão local e da
condiçãodeã
truidora do condiloma, como no caso chamado " condiloma
gigante" (2).
~ ¬ .
em casos de longa duraçao, ë de bom tom manter um re -
gistro de tais pacientes (7). '
-
Para o tratamento do condiloma acuminado a droga mais
empregada ë a Podofilina.
Trata-se da resina seca de raízes e rizomas de Podo
-~
phyllum peltatum (mandrãgora ou maça) (14).
É um potente citotõxico que interrompe a mitose celu -
lar na metâfase (5). '
Historicamente a droga tem sido usada como anti-helmín
tico, catãrtico, no preparo de laxativos e como veneno
Entretanto a sua aplicaçao precípua ë no tratamento do condiloma acuminado (14).
A resina de podofilina foi usada pela primeira vez na.
prática clínica em 1835 pelo Dr. John King.
A dose experimental foi equivalente a 64,8 mg e o pa-
ciente desenvolveu uma síndrome similar ã colera asiá- tica com cõlicas abdominais, diarréia, hipotensão.
Foi feito um tratamento sintomático e o paciente sobre viveu tendo como sequela anormalidades gastrointesti - nais crônicas (2).
O 5-Fluorouracil, droga recentemente introduzida no
tratamento do condiloma acuminado, principalmente pe -
nianos e para uretrais, possui a mesma fórmula estrutu
I
de H, na posição 5, foi substituido por uma átomo de
Fluor.'
Levando-se em conta sua analogia com a timina (5~maál- uracil), componente do DNA, esperava-se que o 5-FU im- pediria a formação ou utilização da timina e a trans
-~
formaçao do ADN em ácido timidílico.
Sendo assim, o 5~FU determina a inibiçao do crescimen
to das células e sua morte.
O seu uso tõpico revela que este medicamento age nas
afecções cutâneas pré-neoplásicas sem prejudicar a pe-
le sadia limítrofe.
Pelo exposto salienta-se a certeza de se poder contar com armas terapêuticas eficazes que, aliadas ãs moder~ nas técnicas laboratoriais, permitem o controle desta doença.
A
Diante desta realidade foi iniciado um estudo prospec- tivo tendo como objetivo a comparação da eficácia tera pêutica entre a solução de Podofilina Oleosa a 25% e o
U1 o\°
Creme de 5-Fluorouracil a no tratamento do condilo- ma acuminado em pacientes do sexo feminino.
III CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram tratadas no período de 10.07.81 a 28.10.81 doze
(12) pacientes do sexo feminino, portadoras de Condi-
loma Acuminado, oriundas dos seguintes serviços :
- Departamento Autônomo de Safide Pública (DASP): 09
pacientes. -
- Hospital Universitário (HU) : 01 paciente - Maternidade Carmela Dutra : 02 pacientes.
Os parâmetros analisados foram os seguintes : idade ,
data de inicio da doença, número de vezes que apresen tou a doença, sintomas associados, localização e topg
grafia das lesões, doenças concomitantes (anexo I).
O esquema terapêutico proposto foi a aplicação tópica
de soluçao oleosa de podofilina a 25% em um grupo e
de 5-Fluorouracil (5-FU) em outro, em dias alternados com avaliações no 79, 159 e 309 dia do tratamento. Do protocolo constavam ainda ítens como efeitos cola- terais, conduta adotada frente aos mesmos e se houve
Com referência aos exames complementares foram avalia
dos Colpocitologia'Oncõtica e Sorologia para Lzuesz..
RESULTADOS
Nas páginas que seguem apresentamos nossos resultados
TABELA II : Distribuiçao por faixa etária de 12 pacientes porta
doras de Condiloma Acuminado
FAIXA ETÃRIA N? DE CASOS %
15 a 20 21 a 25 26 a 30 8 3 l 66,66 25% 8,33
TABELA III: Frequência das lesoes condilomatosas de acordo com
'
a localizaçao
LOCALI zA<;Ão N9 DE CASOS o6
Regiao próxima ao clitõris Pequenos lábios Grandes lábios- 'Vagina ~ Regiao anal Períneo Regiáo inguinal 2 2 ' 7 3 4 3 l 16,66 16,66 58,33 16,66 33,33 25% 8,33
no tratamento de 12 pacientes portadoras de Condi- loma acuminado
TABELA IV Relaçao entre droga utilizada e resultados obtidos
CASO DROGA UTILIZADA RESULTADO 5 FU 5 -FU 5 FU 5 FU Podofilina Podofilina Podofilina Podofilina Podofilina Podofilina Podofilina 5 FU ë Podofi lina
Remissão completa no 8° dia Desconhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido
Remissão parcial no 15° dia Remissão completa no 30° dia Desconhecido
Remissão parcial no 15° dia Remissão completa no 30° dia Desconhecido
Í WOOH I I @M_® WÉP ¡ WÊN mM_®m V NW`HP _ WPm_®N I @@_®m mgflflfim OUOm $ Dm |
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UU OWwMHUOwm« ^wm 6 GEQHUV Dm Jm
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mOm<U HQ 02 4Q¢NHÀHBD <UOMQ OUfipQO OUM#HDWQH OU HMD#G$UH¢m Q flUMNflHH#D NWOHU M Qhpflw Omwflflüm H > dqmmmaTABELA VI : Avaliaçao de exames complementares realizado em 5 pa
~
cientes portadoras de Condiloma acuminado
'
EXAMES COMPLEMENIABES_____________ CASOS' SOROLOGIA p.LUES COLPOCIT.ONCÕTICA
01 08 - 09 ll 12 TOTAL_. % . Negativa Negativa Negativa Negativa Negativa Classe II-Monília Classe II-Trichcmmas 5 2 41,66 16,66 Fungos
TABELA VII: Avaliação da execução do esquema terapêutico propos-
t0
..ESQUEMA TERAPÊUTICO PROPOSTO N? DE CASOS Abandonado Interrompido p.deliberaçao médica l` 8,33 z Executado 3 16,66 9 756 `__ \ %
DISCUSSÃO
Na análise foi observado que as pacientes apresentavam a idade média de 20, 83 anos, sendo as idades extremas
de 17 a 26 anos. -
Este achado está de acordo com a literatura que diz
ser esta afecção mais frequente em adulto jovem, embo-
ra possa acometer tambêm velhos e crianças (3).
O sintoma mais comumente referido foi o prurido, isola
do ou associado a fluxo vaginal ou dor. Apenas uma pa
ciente referiu a presença da lesão como sintoma unico.
Na literatura consultada nao há qualquer referência quanto ã sintomatologia (nQ l,2,3,4,5,6,7,8,9,l0,ll,l2
l3,l4,l5).
O aspecto das lesões hipertrôficas, verrucosas, foi
descrito em apenas 50% dos casos, sendo compatível com as citações bibliográficas (3,ll).
Os locais acometidos com maior frequência foram gran
des lábios (58,33%) e região anal (33,33%) o que coin~ cide com a literatura (8,ll,l3).
Para o presente estudo as pacientes foram divididas -3
leatoriamente em dois grupos. No primeiro grupo as
lesões condilomatosas foram tratadas com creme de 5-
fluorouracil a U1 o\° e no segundo com solução de podofili-
na oleosa a 25%.
No grupo que fez uso do 5-FU obteve-se remissão comple-
ta das lesões por volta do 79 dia, em um caso (caso 13.
Este achado coincide com o exposto por Pareek (9).
No caso 12 apõs 4 aplicações, houve um aumento das .le-
sões localizadas em grandes lábios. Por este motivo a
paciente foi encaminhada para a realizaçao da biópsia. No entanto, nãoretornouaoserviço, impossibilitando o seguimento do caso. _
Nos casos 03 e O4 houve abandono do tratamento apõs uma
única aplicação, não permitindo por isso, uma avaliação posterior.
Em nosso estudo foi verificado apenas um caso de hiperg mia peri-lesional apõs duas aplicações de 5-FU(caso 2).
O tratamentocxm creme de 5-FU a 5% revela no homem al -
guns casos de ligeiro eritema perilesional que ê pronta
mente sanado com creme de corticõide (68,l5).
A droga pode ser considerada inõcua e praticamente des
provida de complicações permitindo com poucas aplica -
~ . ~ ¡
'
çoes a remissao rapida e eficaz do condiloma acuminado
O segundo grupo com sete pacientes, foi tratado com PQ
dofilina em solução oleosa a 25%. .
Em nossa casuística 2 pacientes (caso O9 e ll) apresen
taram remissão parcial das lesões em torno do 159 dia ~
e, ao exame no 309 dia, remissao completa.
As cinco pacientes restantes do grupo em uso da podofi
lina abandonaram o tratamento apõs a 19 aplicação (ca-
sos Ú5,06 e l0), após a 29 (caso 08) e apõs a 39 (ca #
so 09).
Como no protocolo não há qualquer anotação a respeito
>da evolução apresentada, o resultado ê desconhecido.
Estes dados estão de acordo com a literatura (6,7), a- travês da qual verificou-se ser difícil a obtençao de
resultados válidos, uma vez que as pacientes faltam ao
retorno logo que o efeito terapêutico ê atingido.
Não se observou qualquer sinal de toxicidade local ou sistêmica nas pacientes que fizeram uso de podofilina. A toxicidade sistêmica devido ao tratamento tõpico com podofilina tem ocorrido quando a droga ê aplicada em
grande quantidade, em extensas áreas, ficando longo tqn
~
po em contato com a pele (5), quando as verrugas sao hemorrãgicas, ou em couve-flor (2).
Uma limpeza prévia com antissêpticos e 'adstringentes
por um período de dias reduzem a vascularizaçao
dasver
rugas extensas ou hemorrãgicas. A podofilina aplicadaapõs este tratamento será absorvido em menor quantida¬
de (2).
Traços de toxicidade sistêmica incluem náuseas, võmi -
tos, taquipnéia, neuropatia periférica, febre, estado
confusional agudo, oligüria, anüria, íleo paralítico ,
coma, morte, leucopenia, trombocitopenia e hepatotoxi-
cidade também podem resultar da agressão do tratamento
tõpico da droga (14). `
q
A leucocitose é um achado inicial que pode induzir ra
pidamente ã leucpenia (5).
Além destes efeitos sistêmicos há ainda um efeito tõxi
co diretamente sobre o feto na mulher grávida, devido ~
ao poder de interrupçao da mitose celular na metafáse
(5).
'
Chamberlain e col. registram morte intra-útero apõs uso tõpico de podofilina durante a 329 semana de gestg
~
çao (5). _
~
Além da morte intra-útero sao citados casos de malfoma
~ ¡ ~
çoes tais como prega pre-auriculares, maos semiescas e
defeitos de septos cardíacos (5).
'
Como a grande maioria dos condilomas regride esponta -
neamente durante o puerpério, Oriel recomenda que o
tratamento das gestantes sõ seja feito quando as mas - sas verrucosas sejam extensas, passíveis de sangramen-
to ou que emtravem o trabalho de parto. Neste caso o
~
tratamento ë a excisao pela diatermia (2).
Como se pode deduzir a podofilina ê extremamente tõxi ca e age localmente como um veneno mitõtico.
O "Keams Canyon Indian Hospital" preconiza as seguin -
tes normas para o uso da podofilina em solução (6).
1. A dose aplicada nao deve ultrapassar a 2cc.
` 2. A paciente ê instruída para lavar a lesão 3 ~
horas apõs a aplicaçao.
3. Se esta dose ë ultrapassada, usando-se um má
ximo de 4cc e a paciente não é capaz de se-~
guir as instruçoes para lavar-se, a mesma
~ ê retida na clínica por 2 horas e, entao, a
~
área com verrugas é lavada com água e sabao Com referência ã carcinogenicidade ë importante ressal tar que a aplicaçao diária de resina de podofilina no cervix resultou em um caso de neoplasia (2).
A toxicidade da podofilina foi relatada em casos des critos por Moher e Maurer no Keams Canyon Indian Hospi
tal, Karol e col em Denwer e-Stoher em North Caroline.
Os exames complementares solicitados foram a sorologia para Lues e a colpocitologia oncõtica.
A sorologia foi realizada uma única vez, em cinco pa -
cientes, sendo negativa para todas. _
~
diferencial que deve ser realizado com a lesao granulg matosa da sífilis secundária - condiloma lato (4,ll) e
também para pesquisar a associaçao com a sífilis, já
que ê frequente a concomitância de condiloma com doen- çaivenêrea.
A colpocitologia oncõtica foi realizada em apenas O2 pacientes, revelando Papanicolao Classe II.
Sua solicitação deve-se ao fato de que os virus causa- dores deste crescimento vegetativo são indutores de
neoplasias e, embora a carcinogenicidade no condiloma acuminado seja desconhecida pode ocorrer como complica ção e portanto deve-se manter um registro dessas pa -
CONCLUSOES
1. A faixa etária mais acometida foi a de 15 a 20 anos
de idade.
2. O sintoma mais comumente referido foi o prurido iso
lado ou associado a fluxo vaginal.ou dor.
3. As lesões foram encontradas com maior frequência em
grandes lábios e região anal.
4. O presente estudo revelou ausência de doenças Vené-
reas concomitantes.
5. Q 5-FU mostrou ação terapêutica mais rápida, promo-
~ ~
'
vendo remissao completa da lesao em torno do 79 dia
6.- Com o uso de podofilina observou-se remissao comple
- .
ta das lesoes por volta do 309 dia.
~
7. Nao se observou qualquer efeito colateral sistêmico
› com ambas as drogas.
V
-
8. Em apenas um caso (8,33%) ocorreu toxicidade local com o uso de 5-FU .
No follow-up de l (um) mês realizado nas pacientes que completaram o esquema terapêutico, nao se observaram si
nais de recidiva.
Resta-nos um clamor de alerta aos jovens para estes fa-
tos, através de palestras, cursos e, principalmente,
a-~
través da educaçao sanitária, destacando a importância ~
nao sô do diagnóstico e terapêutica como também do
follow-up.e do preparo adequado do pessoal paramédico. Somente assim poderíamos resolver o problema que reco -
VII. ANEXO' I-
PROTOCOLO
NOMEz ... . . . . . . . ... . . . . ..; . . . . .. IDADE: ...
GESTA ... . . . . . . . ... . . . . . . .. PARA ... . . . . .; ABORTOS ...;
PROCEDÊNCIA (_ ) DASP ( ) HU ( ) HGCR '( ) OUTROS
DATA DO INÍCIO DA DOENÇA ...* . . . . ...; . . . . .;.
NÚMERO DE VEZES QUE JÃ TEVE A DOENÇA ... . . . . . . . ..
SINTOMAS ASSOCIADOS z;z...;. .. . . . . ... . . . . ..
oooooooo o o o o o o o ooo o o o o o o o o o o o o o ooooo o o o o o O o o o o o o o o o o o o o o o o oo
oo' o o o o o o o o oooo o o o o o o o o o o o o ooo o o o o o o o o oooooo o o o o o o o o o o o o o o o oo
LOCALIZAÇÃO E CARACTERISTICAS DAS LESÕES . . . . . ..
o'oo'ooo'o-o'¡Io o o o o ooioooooooo o o o o ooooo o o o o o o o Q ooo o o o o o o o o o o o o oo
ooooo ooooo oooo oo o o o o o o '
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o oooo o o o o o ooo ooo ooooo oooooo o o o o o o o o ooooo oo o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
DOENÇAS CONCOMITANTES . . . . ... . . . . . ... . . . . . ..
o-oo'ooo o o o o o o o o o o o o oooooooo o o o o o o ooo o o o o o o ooo o o o o o o o o o o o o o o oo
DROGA USADA . . . . ..;...
DATA DA la. APLICAÇÃO ....z...; . . . . ..
DATAS DAS APLICAÇÕES SEGUINTES .- . . . . .... ... . . . . ._
ooooooooooooooooooo o o o o ooooo o o o o o o ooo o o o o o o o o o o ooo o o o o o oooooooo
~ .f _
-
EVOLUÇAO DO TRABALHO z
79 oiooooooooooooo ooooooo o ~ o o ooooo
159 DIA . . . . . ... . . . . ... . . . . . ...
309 DIA ...à... . . . . . . . ..
EFEITOS COLATERAIS ... ... . . . . . .,¿. CONDUTA .§...
oooooooooooo_ooooooooooo o o o o o o o o o o o o o o o ooooooo o o o o o o o o o o o o o oo o o o o o o o ooo o o o o o o o ooo o o o o ooooooooooo o o o o o o o o o o o o o oo
EXAMES COMPLEMENTARES :
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA z
SOROLOGIA PARA LUES f
VIII. O1. 02. 03. 04. O5. 06. 07. 08. 09. 10. 11- 12. 13.~ REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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