Sífilis: Incidência em Gestantes e Recém-Nascidos.

,T0

III4

CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO MATERNO*INFANTIL '

SíF1L1s= 1Nc1DÊNc1A EM GESTANTES E RECÉM-NAsc1Dos

FLORIANOPOLIS, 1980

CESAR ANTONIO MALISKA MARILZA MARTINS LEAL R1cARDo NAsc1MENTo

s U M Ã R I _O

qoøoocooociiñoøocooooooooQo:cocooooøooooooooououcaooooo

~ ~

INTRODUÇAO E REVISAO DA LITERATURA

cAsUIsTIcA E MÉTODOS ... . . . . . ... QIIOIIIIOIOOOIOOOOOIIOOIQOÇOÇIIOOICOOOOIIOOOOOOOOII DIscUssÃo ... ~ OIIIIOOOIOOOOOICOIIOOOOOOOOIOOOIIIIOIIIIQIIOOIIIIOO REFERÊNcIAs BIBLIOGRÁFICAS ...

R E S U M O

Foram examinados, retrospectivamente, 1.000 prontuários de gestantes que procuraram serviços de higiene prê-natal na cida- de de Florianõpolis, no período de primeiro de janeiro de mil nove centos e setenta e nove a trinta de setembro de mil novecentos e oitenta, e 26 prontuários de pacientes com sífilis congênita dia- gnosticada, no mesmo período.

Nos prontuários de prê-natal foi pesquisada a presença de reação sorolõgica para Lues, sendo encontrada positividade de

` I-' o\° _O

` O\ o\°

3 Em 28 foi constatada a ausência do referido exame.

4

A incidência de sífilis congênita neo-natal foi, em me- dia, de 0,l65% por trimestre.

Depreende-se, destes dados, que a sífilis ocorre em nos

so meio e atinge populaçao altamente suscetível de seus graves da- nos como gestantes e, pricipalmente,recëm-natos exigindo, por is-

so, medidas mais efetivas para sua erradicação.

Sugere-se, pois, assistência pré-natal adequada com so- rologias para Lues solicitadas no início, no meio e no final da ges

~ ~

INTRODUÇÃO

REVISÃO

DA

LITERATURA

A sífilis é doença infecciosa cronica causada pelo Trg ponema pallidum (Schaudinn e Hoffman, l9O5).7 A Origem dessa doen-

ça, que devastou a Europa por quatro séculos, é ainda um dos pro- blemas médicos não resolvidos. Essa patologia provoca lesões annmi

4 ~ 4 ~ ø

tos orgaos, incluindo a pele, ossos, cerebro e coraçao e ainda e

. . . 12

uma doença mortal, especialmente no recem-nascido.

O período médio de incubação para O início da doença clínica (estágio primário) é de vinte e um dias, com uma oscilação

~

de 10 a 90 dias.14 A lesao inicial, que pode ser única ou múltipla

forma uma úlcera de bordos firmes, tipicamente descrita como can- cro duro.

O estágio secundário tem início seis a oito semanas apõs O início da fase primária. A causa dos sinais e sintomas des- sa fase está na reação disseminada dos tecidos ã expansão do Trepo

~ 4 11 4 ~

nema e sao variaveis os sinais de sifilis secundaria: lesoes de pe

~

le, aumento generalizado dos gânglios linfãticos, lesoes na boca e ~

na garganta e, em menor frequência, lesoes que comprometem O siste

- . . 12 - .

ma osseo, nervoso, ocular e vísceras abdominais. Esse estagio du ~

ra de duas a seis semanas e as lesoes cicatrizam-aaespontaneamente. Embora recaídas clínicas e espiroquetemias subclínicas possam oco;

rer seguindo-se a esse estágio, O Treponema comumente entra numa

fase de simbiose estável com O hospedeiro, chamada estágio laten-

te.14

~

Por razoes epidemiolõgicas, dividiu-se a sífilis laten te em dois períodos: 12

~

- _{Latente precoce: sífilis com duraçao total de menos} de dois anos. Essa é a fase em que ocorre recidiva e em que a sífi lis ainda é contagiosa, sendo essa fase de grande importância para epidemiologistas e perinatologistas. 14

- _{Latente tardia: apõs dois anos de sífilis não trata-}

da, sendo essa fase geralmente não contagiosa.

Se a doença permanecer não tratada por três a dez anos

depois da fase primária podem-se oberservar as lesões da sífilis

~ ~

terciária, lesoes gomosas, atingindo õrgaos parenquimatosos: sífi- lis cardiovascular, õssea, hepática, nervosa, etc...12

Interessa, devido a sua relaçao causal com a infecçao fetal, a sífilis primária, secundária e latente precoce. 14

5

A diferença fundamental entre a grávida e a não grávi- da acometida por essa moléstia é a preocupação com os efeitos _po-

tencialmente desastrosos para o feto.6

A gravidez na mulher sifílitica ou a gravidez que se

complica com a aquisição de sífilis, pode tomar um dos seguintes caminhos: l - aborto tardio em qualquer momento depois da l6a. se-

mana de gravidez; 2 - natimorto a termo; 3 - recém-nato com infec-

~ ' ~

çao congênita prematuro ou a termo; 4 - uma criança viva e nao in-

fectada.9

Se a mãe encontra-se nos estágios primário ou secundá- rio da doença, com consequente espiroquetemia intensa, é provável

não haver ers ectivas de ue o feto não se infecte e nas _Ça hí ₉ ido.

Entretanto, se a mãe é portadora de sífilis latente, a probabilida de de infecção fetal está em torno de 30% (King e Nicol, 1969) e, ã medida que a doença materna progride, existe uma gradual redução

~

da frequência e intensidade da disseminaçao hematogênica dos espi- roquetas, fazendo com que diminua o risco para o feto.9

Quanto ã transmissão o conceito clássico é que a infec

~ ~ z,

çao do feto nao ocorre antes do quarto ou quinto mes de gesta- ção.15 6 17 13 _{Raramente encontra-se Treponemas no feto antes da}

décima-oitava semana flHolder-Knox, 1972). Essa proteção do fetofifm

sido atribuída ã bem desenvolvida camada de Langhans. Depois da dé

cima-sexta semana esta camada se atrofia e a infecção fetal

pode-~

se instalar. Tem-se verificado também infecçao mais precoce, mas, devido ã imunoincompetência do feto antes da décima-oitava semana,

~ ~

essa nao leva a alteraçoes patolõgicas dos tecidos. Estas, segundo Holder e Knox, 1972, ocorranêzpartir do 59 mes quando o feto tor- na-se imunocompetente ei processos inflamatórios, associados aos plasmõcitos, podem ser observados.6

É a sífilis, segundo Arton (1944), grande causa deéflnš tamentos depois da décima-sexta semanaô e, como para o feto o

pe-.

Í ^ 4 4 -

riodo de organogenese esta concluido, pode-se explicar o nao apare

~ ~ 4

cimento de verdadeiras mal-formaçoes, naqueles casos onde nao ha o

abortamento.3

Também é frequente a morte intrauterina do feto antes do término da gestação e sua expulsão já macerado. Em outras

oca-~

sioes o feto chega ao termo sendo expulso também morto e macerado.

Ainda, outras vezes, o feto pode nascer a termo, com vida, com ou sem sinais sifilíticos.10

A mulher que adquire sífilis durante a gravidez pode

ter poucos ou nenhum sinal da infecçao, exceto a prova sorolõgica ositiva. Há certas _Provas indicativas de ue a ravidez exerce um

6

efeito supressivo sobre as manifestações clínicas da sífilis preco

ce no ser humano e em infecçoes experimentais em coelhos. Do mesmo modo, uma _{mulher sifilítica não tratada que engravida, apresenta} poucos sinais e sintomas da enfermidade, a menos que existam le- sões de sífilis tardia. Nesta circunstância, a grávida exacerbaria

as manifestações clínicas da enfermidade. Sem dúvida, o efeito da gravidez sobre as lesões clínicas não é uniforme, e não existemgno vas concretas de que altere a progressão natural da infecção espi- roquetõsica não tratada. É importante que o clínico reconheça que

~

aixfecçao sifilítica em atividade pode ser excepcionalmente difícil

de detectar com meios clínicos na mulher grávida, sendo necessário realizar sempre as provas sorolõgicas.9

O diagnõstico clínico pode ser feito durante a gravi- dez, no aborto ou no parto, examinado-se o produto da concepção.10 Na grávida a sífilis se diagnostica da mesma maneira queeanoutras pessoas. A principal diferença no enfoque clínico da

sífilis na gravidez é a urgência para estabelecer o diagnóstico e

empreender o tratamento, com a finalidade de proteger o feto.9 É imperativo usar oportunidade nos projetos de «cuida-

dos pré-natais para detectar essa doença grave e instituir o trata mento. Toda paciente obstétrica deverá ser pesquisada por uma

rea-~

ao sorolõ ica sensível uando da rimeira consulta. Isso é proce-

Ç 9 q P

dimento legal em alguns países. Essa reação torna-se positiva de-

~ ~

pois de quatro a seis semanas da infecçao. A repetiçao do _{teste so} rolõgico no segundo e terceiro trimestre é uma boa prática de roti na porque detectará infecções que tenham ocorrido posteriormente.

~

Qualquer lesao suspeita será estudada por exame em campo escuro pa ra caracterizar a presença do Treponema pallidum no cancro de

ino-~

culaçao, mesmo antes dos testes sanguíneos se tornarem positivos.5

Há lesões que são quase sempre negligenciadas pela paciente e seu

~

médico devido ã sua localizaçao frequente na vagina ou cérvix, po- dendo também ser mal diagnosticada pelo médico se estiverem em lo- cal inusitado. A variedade de _{hábitos sexuais em voga hoje em dia} pode admitir a ocorrência em lábios, língua, amígdalas, mamilos,de

dos e ânus, além do trato genital.

Para prover um índice maior de suspeita, qualquer ülce ra que reapareça durante a gravidez em qualquer lugar provável de ter sido envolvido em atividade sexual deve ser considerada sifilí tica até que prove o contrário. Do mesmo modo, deve-se encarar uma erupção cutânea generalizada, independente de sua morfologia.Desse modo, o médico deve colocar grande confiança no dianõstico por mei os sorolõgicos de modo a utilizar esse instrumento . laboratorial

"J

I

mais efetivamente.14

ç Clientes reativas devem ser cuidadosamente analisadas ~

pelo exame clínico adequado, teste nao treponêmico quantitativo ti po Maltaner e teste treponêmico de confirmação. Se o§FTA-ABS não é

reagente e não há evidência clínica de doença o tratamento não é

necessário. Mas, mesmo assim, os testes não treponêmicos

quantita-~

tivos e o treponêmico de confirmaçao devem ser repetidos dentro‹de quatro semanas.

Se há evidência clínica ou sorolõgica de sífilis ou se o diagnõstico de sífilis nao pode ser excluído com razoável certe-

za, a paciente deverá ser tratada.

Quando houver história de tratamento adequado para sí- filis no passado não é necessário novo tratamento, a menos que

ha-~

ja evidência clínica ou sorolõgica de reinfecçao.

O segmento da gestante tratada para sífilis deve ser feito com testes sorolõgicos não treponêmicos quantitativos mamais

~

até o fim da gravidez. Se houver elevaçao de dois títulos durante

a gravidez, apesar da terapêutica prévia, a gestante deve ser tra- tada de novo.8

Já a sífilis congênita deveria ser considerada quase ~

como uma doença á parte, pois suas manifestaçoes podem ser devasta doras para o concepto.12Para que o feto seja infectado deverálmwer espiroquetemia materna nos últimos cinco meses de gravidez (Holder e Knox), já que a partir dessa época, por atrofia da camada de

~

Langhans, a placenta torna-se permeável ã penetraçao dos espiroque

tas. Entretanto, como já foi referido anteriormente, a etapa em

~

que se encontra a infecçao materna é importante para valorizar o

. 9

risco que a mesma representa para o feto.

Na sífilis congênita não há nenhuma etapa análoga ao

~ ._»

estágio primário da infecçao adquirida. As manisfestaçoes clínicas da sífilis congênita se dividem arbitrariamente em três categorias: 19) Sífilis congênita recente- I 29) sífilis congênita tardia- 39)es I _{__}

~

tigmas. Ocorrem lesoes recentes ou precoces nos dois primeiroszmos de vida e, da mesma maneira que as lesões precoces da sífilis ad-

quirida, são infecciosas, estão repletas de espiroquetas e de vez em quando, são recorrentes.

As lesões congênitas tardias, que começam no terceiro ano de vida ou mais tarde, não são infecciosas, e compreendem le- sões compatíveis com as da sífilis adquirida tardia, tais como :

gomas e neurosífilis, além de algumas lesões características de in fecção congênita como queratite intersticial e surdez do VIII par.

8

vavelmente em um fenômeno de hipersensibilidade, como o que ocorre na sífílis adquirida tardia. Como terceira categoria de manifesta-

~ 1 ~

çoes clinicas estao os estigmas da enfermidade, que consistem em cicatrizes residuais e deformidades de sífilis congênita por le-

~ ~

soes inativadas, que nao contém espiroquetas e com resposta imung

celular local aparentemente extinguida.

~

'

Lamentavelmente, a atual geraçao de estudantes e médi- cos jovens têm mais consciência dos estigmas da sífilis congênita, como a tríade de Hutchinson - _{queratite intersticial, surdez nervo}

sa, e dentes de Hutchinson -, como raridades clínicas, e desconhe-~

cem por completo as características clínicas da infecçao sifilíti- ca congênita precoce e tardia em atividade. Portanto, muitas vezes,

seu conhecimento se orienta mais sobre o reconhecimento do que pro_i priamente sobre a prevenção do dano.9

A criança com sífilis congênita pode ser assintomática ao nascer ou apresentar manifestações exuberantes da doença.

Clas-~

sicamente a criança apresenta lesoes petequiais e pele purpürica,

hepatoesplenomegalia, distúrbios respiratórios causados por pneumg nia e sinais de envolvimento do sistema nervoso central. Contudo,

a maioria das crianças manifesta uma forma benigna da doença.

.-

Os achados dermatolõgicos sao em geral as mais marcan- tes e variáveis características da sífilis congênita. Um exantema máculopapular proeminente na face, palmas das mãos e plantas dos pés, é frequente. Particularmente característica é a lesão vesicu- losa nas mãos e pés que se rompe e poreja um líquido claro e

mui-~

to infeccioso. Lesoes em volta do ânus e genitália podem ser obser vadas. A sífilis congênita pode ser considerada em qualquer

crian-~

ça com um exantema inexplicável envolvendo as palmas das maos e as

plantas dos pés e/ou bordas mucocutáneas.

. Diminuição de movimentos e defesa de uma ou mais extre

midades (Pseudo-paralisia de Parrot) são comuns e devidas a perioâ tite dolorosa dos ossos longos. Erupções metafisárias também podem ser observadas.2 13 15

~ ~

Rinite com uma secreçao nao purulenta, contínua e pro- fusa é encontrada em algumas crianças com sífilis congênita. O

lí-~

quido contém uma alta concentraçao de organismos viáveis causando persistentes escoriações do lábio superior que saram com fina

le-~

sao cicatricial (ragadias).

Embora 30 a 50% dos recém-nascidos infectadostenham en volvimento do sistema nervoso central, sinais neurolõgicosandnmus

~ ~

tais como convulsoes e choro em gritos,sao incomuns. Todas as cri-

conta-9 teuuaectimias nalâmüefläl

CCS-

BIBLIOTECA

gem elevada de leucõcitos no liquor e/ou pro einas, sobretudo se

~

acompanhada por uma reaçao positiva VDRL do liquor indica comprome timento do sistema nervoso central.2

~

Nao é difícil diagnosticar sífilis congênita precoce ,

~

quando as lesoes clínicas podem ser observadas. Porém, na criança assintomãtica, somente os antecendentes e as provas sorolõgicas da

~ ₉ ~ .,. ,_ ~

mae sugerem a doença. Maes com sífilis ativa tem reaçao positiva nos testes VDRL e FTA-ABS e os anticorpos Ig G, que atravessam a

placenta não ocorrem com Ig M, são passivamente adquiridos pela.cri ança tendo esta, ou não, a doença ativa; portanto, o soro do cor-

~ 4 ~ 4 ~

dao tera reaçao sorologica positiva. Uma criança com infecçao ati- va produz anticorpo Ig M, no útero, que é detectado pelt›teste FTA- ABS-Ig M. A presença de anticorpo específico Ig M indica doença a-

tiva e esse teste representa a ünica e melhor ajuda laboratorialno

diagnõstico de infecção de um recém-nascido assintomâtico. Quando

~

este teste nao é realizado e o caso gera düvidas,o mais seguro é

tratar -o recém-nascido.2

Como essas düvidas são geradas pelas precárias referên cias â infecção materna e seu tratamento,impõe-se a pesquisa

soro-~

lõgica no cordao rotineiramente. `

`

Assim, em resumo, a prevenção da sífilis congênita de- ve ser realizada através de exames pré-nupciais e exames pmꬶ¢ais que devem ser feitos de rotina em mulheres grávidas. Os exames so- rolõgicos zdevem ser feitos no início, no meio e no final da gesta ção para evitar que a mulher adquira a moléstia no final da gravi- dez, e a transmita ao feto.5 6

Tem-se como certo que os casos de sífilis congêniuatem aumentado ano a ano, tanto aqui como em países desenvolvidos, eque isso reflete o aumento da sífilis na população em geral.

Verifica-~

se esse aumento principalmente entre populaçoes mais jovens e a sua coincidência com a época de maior fertilidade, vem atingindo gravemente o binômio mãe-feto. Este fato, torna-se importante de- vido a relativa benignidade da infecção materna em relação â gravi dade da infecção fetal. A falta de conscientização médica e sani-

tãria em relação a esse problema tem-se evidenciado principalmente na assistência pré-natal. Esse fato e suas consequências motivou a

pesquisazneste grupo Çgestantesfƒrecém-nascidosJem.busca da inci- dência de sífilis no pré-natal e sífilis congênita em nosso meio.

cAsUIsTIcA

MÉTODOS

Foram analisados, retrospectivamente,l.O0O prontuários de gestantes que procuraram o Ambulatório de Pré-Natal e 26 pron-

tuários de crianças com sífilis congênita, em serviços da Materni- dade Carmela Dutra (MCD), Departamento Autónomo de Saúde Pública

(DASP), Hospital Infantil Edith Gama Ramos (HIEGR) e Hospital In-

fantil Joana de Gusmão (HIJG), na cidade de Florianópolis, referen tes ao período de primeiro de janeiro de mil novecentos e setenta e nove a trinta de setembro de mil novecentos e oitenta,perfazendo

um total de l.026 prontuários.

Dos prontuários referentes ao pré-natal, 633 procedem do Ambulatório do DASP e 367 do Ambulatório da Universidade Fede- ral de Santa Catarina (UFSC), na MCD.

Os prontuários com diagnóstico de sífilis congênita, procedem do Setor de Arquivo Médico (SAME), do HIJG (ll) e dos

berçários do 19 e 29 piso e berçário dos recém-natos de alto ris-

co da MCD (15).

Nas papeletas do pré-natal, pesquisamos a existência ~

de dados sobre reaçao sorológica para Lues, visando encontrar posi

tividade, negatividade ou inexistencia do referido exame.

Nos casos em que a sorologia para Lues era positiva,

foram tomados os seguintes dados:

- _{nome da gestante e número de registro} - _idade

- _{época do diagnóstico pela sorologia} - _{época do tratamento} u

~

Com relaçao aos casos negativos, limitamo-nos a reali- zar a contagem do número total. .

Naqueles em que inexistia a sorologia, verificamos se

~

esta havia sido solicitada ou nao pelo médico e também o número de consultas realizadas pela gestante.

Para descobrir os casos de sífilis congênita na MCD, nos berçários de 19 e 29 piso, pesquisamos seus livros de registro

e medicação. Nos livros de registro, verificamos o tempo de perma- nência da criança no berçário, baseados na data de nascimento e _al ta hospitalar. Como a terapêutica para sífilis congênita diagnosti cada ao nascimento, adotada pela MCD, exige tratamento por 7 dias

ll

ou mais, selecionamos estes casos e fomos ao livro de Medicação. Neste livro verificamos os casos em que o tratamento era compatí- vel com o que é usado para sífilis congênita na MCD, tomanos o ng mero de registro da mãe e da criança e obtivemos os prontuários dessas crianças, os quais analisamos, em busca da confirmação dia gnóstica.

No berçário dos recém-natos de alto risco da MCD, bus

camos também o livro de registro das crianças, onde consta o dia-

gnóstico da patologia do paciente internado. Tomamos o número de registro, e como anteriormente, analisamos os prontuários, em bus

ca de confirmação diagnóstica.

Confirmado o diagnóstico, e de posse dos prontuários, coletamos manifestações clínicas da doença‹m1inexisténcia destas. No HIJG, onde também estão arquivados prontuários do antigo HIEGR, consultando os livros de registro no SAME,onde conâ ta o diagnóstico dos pacientes que estiveram ali internados, obti vemos casos de sífilis congênita, onde observamos:

- _{idade do paciente na época do diagnóstico} - _{manifestações radiológicas}

- _{manifestações clínicas} ~

- _{nome da mae}

De posse do nome dessas mães, fomos aaregistro da MCD

e verificamos se tinham feito lá, o seu parto. Nos casos em que isto ocorreu, anotamos os dados neo-natais dessas crianças sifilí

R E S U L T A D O S

A positividade, na sorologia para Lues, foi encontrada em 31 dos 1.000 prontuários de prë-natal analisados (Tabela I).

O diagnõstico foi realizado predominantemente no IItri mestre (Tabela II) até a 16a. semana de gestação (Tabela III). A faixa etãria das pacientes e a incidência de positividade são mos- tradas na Tabela IV.

Em 286 prontuários não foi encontrado exame sorolõgico

~

para Lues sendo que, em 175 deles (61,19%) o referido exame nao ti

nha sido solicitado (Tabela V), fazendo a paciente uma ou várias consultas (Tabela VI).

A incidência da sífilis congênita na Maternidade Carme la Dutra ê mostrada na Tabela VII, e as manifestações clínicas dos recém-nascidos sifilíticos na Tabela VIII.

'

As Tabelas X e XI referem-se a faixa etária e manifes-

tações clínicas, respectivamente, de ll casos de sífilis congênita

~

diagnosticadosznasHospitais Edith Gama Ramos e Joana de Gusmao. A Tabela IX indica o seu local de nascimento.

Tabela I

Positividade da sorologia para Lues no prë-natal

Sorologias N9 de casos %

Positivas 31 3,1

Negativas 683 68,3

Sem sorologia 286 28,6

Total 1000 100,0

Fonte: Ambulatõrios de Higiene Pré-Natal do DASP e da UFSC na MCD, Florianõpolis, SC, jan.l979/set. 1980

13

Tabela II

Diagnóstico soropositivo, no prê-natal, por trimestre ~

Período da gestaçao NQ de casos _ %

I- Trimestre ₉ 29,03

3II Trimestre 19 61,29

III Trimestre 3 9,68

Total 31 100,00

Fonte: Ambulatórios de Higiene Pré-Natal do DASP e da UFSC na MCD, Florianópolis, SC, jan. l979/set.l980.

Tabela III

Época do diagnóstico soropositivo no pré-natal

Época N9 de casos %

Até 16a. semana 19 61,29

Após 16a. semana 12 38,71

Total 31 100,00

Fonte: Ambulatórios de Higiene Prê-Natal do DASP e da na MCD, Florianópolis, SC, jan.1979/set. 1980.

\

14

Tabela IV

^ ,

Incide ncia de sorologias positivas no pre-natal, segundo a faixa etãria

Faixa'e târia N9 de casos %

10 16 21 26 31 36 41 15 20 25 1 3,23 7 22,58 13 41,93 30 5 16,13 35 4 12,90 4o 45 1 3,23 Total 31 100,00

Fonte: Ambulatõrios de Higiene Pré-Natal do DASP e da UFSC

S

na MCD, Florianópolis, SC, jan. 1979/set. 1980

Tabela V

orologias não realizadas no prê-natal

Sorolog ias N? de casos %

Solicit 5 icitadas ' 5 175 Nao sol adas 111 38,81 61,19 \ Total - 266 1oo,oo

Fønte. - Ambulatõrios de Higiene Prê-Natal do DASP e da UFSC

Prontuãrios sem sorologia e o número de consultas

15

Tabela VI

realizadas pela gestante

Sorologias N9 de casos. o₆

Solicitadas uma consulta várias consultas N uma consulta Nao solicitadas \ _ _ varias consultas 75 36 86 89 26,22. 12,59 30,07 31,12 Total 1 286 100,00

MCD, Florianópolis, SC, jan. 1979/set. 1980.

Tabela VII

Incidência de recém-nascidos com sífilis congênita por trimestre

Fonte: Ambulatõrios de Higiene Pré-Natal do DASP e da UFSC na

com Lues

Trimestre/Ano N9 de nascimentos Recém-nascidos %

1 /1979 11 /1979 III/1979 Iv /1979 1 /1980 11 /1980 III/1980 1194 1181 1217 1209 1233 1345 1247' 1 2 4 1 5 2 0,084 0,169 0,329 0,083 0,000 0,372 0,150 Mêdia 0,165

16

Tabela VIII

~

Manifestaçoes clínicas neonatais de 15 crianças com sífilis congênita

Manifestações clínicas N9 de casos %

~

Lesoes cutâneas polimorfas 2

1 Hepatoesplenomegalia l Paresia de MMSS çl . Obstrução nasal Sem manifestações ll 13,33 6,67 6,67 6,67 73,33 Fonte: MCD, Florianópolis, SC, jan. 1979/set. 1980.

Tabela IX

Local de nascimento das crianças com sífilis congênita diagnosticada no Hospital Infantil

Local de nascimento N9 de casos %

MCD 5* _45,46

Outros 6 54,54

T6661 11 1oo,oo

Fonte: MCD e SAME do HIJG, Florianõpolis, SC, jan.l979/set.l980 * _{Não havia, no laudo do neonatologista, referência a sinais ou}

17

Tabela X

Faixa etãria de diagnóstico da sífilis congênita em ll casos do Hospital Infantil

Meses N? de casos % O 4 1 l 4 2 2 ¬ 3 3 ¬ 4d ' 4 ¬ 5 5 ¬ 6 > 6 3 2 3 l l l o,oo 27,27 18,19 27,27 9,09 9,09 9,09

Fonte: SAME do HIJG, Florianópolis, SC, jan.l979/set.l98Q

~

Manifestaçoes clínicas de sífilis congênita - _{ll casos}

Tabela XI

Manifestações clínicas NQ de casos %

Lesões cutâneas polimorfas Hepatoesplenomegalia Obstrução nasal Coriza serossanguinolenta Palidez cutâneo-mucosa Pseudo-paralisia de Parrot Nariz em sela

Alt. ósseas radiolõgicas Icterícia Adenopatia 6 7 4 6 6 2 l 9 l l 54,55 63,64 36,36 54,55 54,55 18,18 9,09 81,82 9,09 9,09

DISCUSSÃO

A soro-positividade para Lues obtida da análise de 1.000 prontuários dos Ambulatõrios de Higiene Pré-Natal da UFSC, na MCD, e Higiene Pré-Natal do DASP, na cidade de Florianópolis, no período de primeiro de janeiro de mil novecentos e setenta e

nove a trinta de setembro de mil novecentos e oitenta foi de 3,l% (Tabela I). Os resultados falsos positivos variam;segundo Leifer

(1967) e Cohen et al (l969) a variação é de 0,5% a 20% (média de

l0%).Essa falsa positividade seria causada por várias moléstiascg mo tuberculose,malária,lupus eritematoso sistêmico,lepra,escarla- tina,ocorrendo também em pessoas normais.4 6

Essa positividade de 3,l% sem dúvida é alta, especial- mente quando comparada com dados de 4,l3%(l957);2,l3%(l958); 2,5% (l959);l,9%(l960);0,9%(l96l);O,9%(l962),relatados por Pereira no Instituto Provincial de Obstetrícia de Madrid.Nesta mesma cidade no ano de 1977 a soro-positividade havia caido para 0,24% segundo

o mesmo autor; dados esses obtidos na Clínica de Ginecologia«eob§ tetrícia da Faculdade de Medicina de Madrid.10

No Brasil o mesmo tipo de pesquisa foi _{realizada por es} tudiosos como Raul Briquet (l932) onde a soro-positividade encon-

trada foi de 9,6%; Clovis C. Costa(l938) 7 Otávio R. Iima(l94W

l3%;Alvaro Guimarães Filho (l947) 5,9%; Raul Briquet (l948)l9,8%; Nhrmüäo et col. (l95l) l0

' _/

Em estudos mais recentes na Clínica Obstétrica da

Esco-`N o\°

` ›J> ‹:\°

la Paulista de Medicina,a soro-positividade média foi de 5,9% num estudo realizado no período de mil novecentos e sessenta e oito a

mil novecentos e setenta e quatro.4

'

Comparados com esses estudos, nossos resultados 'acusa- ram menor incidéncia do que a relatada por outros pesquisadores brasileiros,porém, o elevado número de prontuários 28,6%(TabelaI) onde não constava a sorologia para Lues, prejudicou a _obüflçãd de

dados de real significância.

A época predominante de diagnóstico da sífilis na gravi dez foi o II trimestre de gestação, indicando que a maior parte das gestantes (6l,29%) procurou o serviço de pré-natal já em _mea dos da gestação (Tabela II). Apesar disso,6l,29% das gestantes ti veram o diagnóstico e tratamento até a décima-sexta semana de geã tação (Tabela III). Isto se torna importante porque, segundo Hol- der e Knox (1972), raramente encontram-se treponemas no feto mües

l9

da décima-oitava semana. Esta proteçao do feto tem sido atribuida

ã bem desenvolvida camada de Langhans, que a partir da décima-sex ta semana se atrofia, deixando o feto suscetível ã infecção. Tem- se observado também, infecção fetal mais precoce, mas, devido a i

munoincompetência do feto, essa infecção não leva a alterações _pa tolõgicas dos tecidos.6

A treponemia materna, ocorrendo antes da décima-sexta e

4 ~ ~ ~

vigesima semana de gestaçao, pensa-se nao resultar em transmissao para o feto. Se isto é devido a barreira protetora fornecida pela camada de Langhans ou meramente devido ao meio tecidual fetalinés pito, e se esse conceito invariavelmente é pertinente ou nao, é e

. - _ 14 - . .

continuara sendo um ponto de discussao. Em consequencia disso,e- vita-se a infecção fetal, tratando-se as mães antes da décima-sex ta semana de gravidez.9 Provar que isso ocorreu com nossa amostra gem nao foi possível devido ao fato de que algumas das gestantes

onde a sorologia era positiva e o diagnóstico foi feito ate a dé-

cima-sexta semana ainda não conceberam. O tratamento depois dessa ~ época geralmente cura a espiroquetemia do feto,se ocorreu,mas nao impede necessariamente o desenvolvimento de estigmas tardios dasä

filis congénita.6 Também isso não foi possível provar devido ãs

razoes expostas acima.

Segundo Cohen (1970) o uso de anticoncepcionais por via

1

__ _

oral e o menor uso de preservativos tem favorecido mudanças macom

portamento sexual tradicional, aumentando o número de _{relações en} tre jovens, o que explica a propagação da moléstia em faixas etá- rias mais precoces.4 Esta afirmação se confirma em nosso meio on- de 25,81% das gestantes com sorologia positiva tinham vinte anos ou menos (Tabela IV).

No decorrer de nossa pesquisa deparamos com dados sur- preendentes e que contrariam todos os princípios básicos de um a- companhamento pré-natal, quando observamos que em 286 prontuários inexistia o exame sorolõgico para Lues. Surpreende ainda mais o _fa to de que 61,19% desses casos não tiveram o referido exame solici tado pelo pré-natalista (Tabela V).

É opinião unânime entre os autores que toda pacientecbs

tétrica deve ter solicitada a sua sorologia para Lues e, queesta

solicitação deve ocorrer já na primeira consulta. Isto é procedi

mento legal em vários países, sendo que na maioria dos estadosNo£

te.mmxiamKm sua solicitação é obrigatõria.5 6Segundo Saad o resul tado tem que ser apresentado no prazo de uma semana para que a _de

vida terapêutica, se necessária, seja instituída desde logo?¿;Co- mo são citados casos de mulheres com sorologia negativa no início

20

~

da gestaçao e que deram ã luz neo-natos com sífilis congênita (Al Salihi et al, 1971 e Hallock e Tunnessen, 1968), os exames sorolo- gicos devem ser feitos no início,no meio e no final da gestaçàmpa_ ra evitar que a mulher adquira a moléstia no final da gravidez e

a transmita ao feto.6

Pudemos observar,em nossa análise, conduta completamen-

te divergente desta quando nos deparamos com dados onde 3l,l2%das

gestantes mesmo após várias consultas não tinham solicitada a so-

rologia para Lues. Expressivo também foi o número de gestantes on- de o exame havia sido requisitado pelo médico e estas,também apõs várias consultas, não o havia apresentado (Tabela VI).

Lee,corroborando a opiniao de vários obstëtras, nos diz que as provas sorolõgicas para Lues devem ser solicitadas sem res- triçoes na gravidez e,que a nao solicitaçao das mesmas seria inex- cusãvel pelas graves repercussões desta falha sôbre o feto.9

O aumento da incidência de doenças venéreas reflete-se no crescimento da frequência da sífilis congênita. Essa doença nao _pg de mais ser considerada "fantasma" do passado.2 As publicaçoes sô- bre o assunto são bastante numerosas nos Estados Unidos . Hodgman

et al (1971) descreveram que o número de casos diagnosticados cres

ceu de um para oito por ano, em dez anos de observação; Hallock e

Tunnessen (1968) citam em 1966, a ocorrência de 370 casos, em con- fronto com 180 em l957,em crianças com menos de um ano de idadefibl der e Knox (1972) registraram 300 casos em pacientes na mesma fai xa etária; Wilkinson e Heller (1971) chamaram a atenção para o au-

mento de casos de sífilis congênita. Conti (1971) constatou a ele- vação da incidência da sífilis congênita na Argentina, onde foram registrados 14,3 casos/10.000 nascimentos entre 1965 e 1968; é ci- fra relativamente alta quando comparada com a de outros países co- mo E.U.A. O (1966); França 0,4% (l965); Noruega 0,22% ( 1948 a

1963) e Rússia o,oo13% (1958).6 `

Em nosso país Dolnikoff et al (1976) relataram a _incidên cia de sífilis congênita em recém nascidos,na Escola Paulista de

` \I o\°

Medicina, nos anos de 1968 a 1974, obtendo uma média de 0,60%. Sen do que, em.l974, a incidencia obtida por ele foi de 0,12%,

dadoin

omükmme mostra a tabela VII.

No Serviço de Neonatologia da MCD naoflé realizada como rotina a sorologia para Lues no cordao umbilical. Sendo esta somen'

te realizada quando existem manifestações clínicas da doença no concepto ou quando a mãe refere a patologia. A sorologia de rotina

~ 4 , 4 , Ç.._-.._",

*_ _{,._›7›7í_"`__'}

no cordao e preconizada por varios autores,como medida importante

' 21

~

para o diagnõstico precoce da sífilis congênita.Essa recomendaçao baseia-se no fato de que grande parte ou mesmo a maioria dos

re-~

cêm-natos portadores de sífilis congênita, nao apresenta sinais e

sintomas clínicos da doença, num exame algo superficial.(Calandra et al., 1975); e que apenas uma pequena percentagem ide crianças

infectadas os apresentará durante sua permanência no berçãrio.14 Isso se confirmou quando, em nossa amostragem, entre os recêm-na- tos com sífilis congênita diagnosticada na Maternidade Carmela Du

~ ~

tra, 73,33% nao apresentaram manifestaçoes clínicas (Tabela VIIIL

Portanto, as suspeitas iniciais do perinatologista são, e foram, na nossa casuística, quase sempre baseadas nos resultados sorolõ- gicos materno-positivos.14 Logo, a não solicitação correta da so- rologia, durante o prê-natal (Tabela V), acarretará maior . risco

de exposição do concepto ã sífilis, alêm de dificultar o diagnõs-

t - Q 1 z ^ z ø 1 ^' ^'

ico precoce da sifilis congenita, pois as pacientes nao saberao informar se contraíram ou não a doença.

~

Nos poucos casos em que se _{observaram manifestaçoes clí}

nicas ao nascer, os achados foram de: l - lesões cutâneas polimor

fas; 2 - obstrução nasal; 3 - Hepatoesplenomegalia; 4 - paresiade

membros superiores (Tabela VIII). Isso confere com os resultados encontrados por vários autores.3 6 10 14

Como foi referido, a _{criança com sífilis congênita pode}

não apresentar sintomatologia indicativa da doença ao nascer ou durante a sua permanência no berçãrio. Também foi citado que, ca-

so a mãe não tenha referido sífilis na gestação, o diagnõstico _fa ~

talmente nao se fará nesta êpoca, mas sim, posteriormente, na fa-

se de sífilis congênita recente (antes dos 2 anos de idade),ou na fase de sífilis congênita tardia (apõs os dois anos) ou então na

~

fase de estigmas, quando os sinais e sintomas deixarao evidente o

diagnõstico.

~

A sífilis, em contraste com outras infecçoes cfiäúcasin- tra-uterinas, como regra, manifesta-se clinicamente dentro dospri

meiros poucos meses de vida.14 É raro que os sinais clínicos da sífilis congênita precoce se reconheçam no momento do nascimento, mas, que costumam manifestar-se 2 a 4 semanas apõs o nascimento, sendo que, algumas vezes, a enfermidade tarda vãrios meses para

_Ê

videnciar-se.9

Objetivando conhecer os dados locais acerca das conside rações acima, incluímos em nosso trabalho, ll casos de sífiliscqg

gênita, diagnosticados fora da maternidade, no Hospital Infantil. Destes casos, 45,46% nasceram na MCD e não apresentaram manifesta

22

Em nossa casuística observamos que o diagnóstico foi fei to predominantemente até o quarto mes de vida ( Tabela X ), concor

dando com as considerações de Reynolds et al.

Nessa faixa etária de poucos meses de vida, já começam ~

se fazer evidentes sinais de profundas alteraçoes anátomo-patológi cas,que o processo inflamatório tenha provocado durante a vida in- tra-uterina. Essas lesões são de preferência ósseas (osteocondrite osteomielite e periostite com rarefaçâo óssea, especialmente emcar tilagens de conjugação» hepáticas, esplênicas e pulmonares. Na

pe-~

le, a clássica dermatose ampolhosa junto com lesoes da mucosa con- figuram o quadro bem conhecido.5

Cremin et al. (1970) relacionaram as anormalidades encon tradas em uma sêrie de 102 crianças afetadas, cuja idade variavade

~

um dia a seis meses; ao diagnóstico foram encontradas alteraçoesra «za

~

diológicas (42,2%), lesoes cutâneas (20,6%), hepatoesplenomegalia (20,6%), icterícia (l9,6%), pseudo paralisia de Parrot (l5,7%),pa- lidez cutâneo-mucosa (l2,7%), dificuldade para ganhar peso (l5,7%L voz fanhosa (5,5%), síndrome nefrótica e nefrite (4,9%). A incidên

~ A ^' 4

cia de lesoes cutaneas nao esta definitivamente estabelecida. Des- crições clássicas indicam ocorrência de 50-60%13 (Eaglstein, l97lL outros estudos apontam“incidência de 20,6 a 30% (Cremin e Fisher,

197o).6 `

Nossos dados, expostos na tabela XI, concordam com aque-~

les de Calandra et al quanto a predominância das alteraçoes ósseas

(81,82%) sendo, porêm, superiores aos de Cremin. A porcentagem de

54,55 de lesões cutâneas, nos dados do Hospital Infantil, refletem fielmente as descrições clássicas; dado igualmente superior aquele obtido por Cremin et al. Um dado de nossa observaçáo,que coincide com os estudos do autor acima citado, ê a ocorrência de pseudo-pa- ralisia de Parrot. Sinal de grande importância para o diagnóstico da sífilis congênita ë a hepatoesplenomegalia, sóbre o qual encon- tramos incidência de 63,64%, muito superior ã registrada por Gmmun

et al, o que também ocorreu com a palidez cutâneo-mucosa. Quanto â

icterícia, a porcentagem por nós observada (9,09%), foi inferior a

de Cremin et al. Acerca dos outros dados, nâo encontramos trabaflmb

com os quais compará-los,mas,frisamos que todos os sinais e sinto- mas por nós obtidos estão descritos na literatura.

coNcLUsõEs

A incidência da soropositividade para Lues, nas gestantes que procuraram os serviços de higiene prê-natal da Universidade Fe deral de Santa Catarina na Maternidade Carmela Dutra e _Departa

mento Autônomo de Saúde Pública, foi de 3 ¬ I-' o\° e a incidência

` I

média, por trimestre, em neo-natos na Maternidade Carmela Du- tra foi de 0,l65%.

E elevado o número de gestantes que fazem apenas uma consulta, não retornando para o controle prê-natal.

~

Em muitas pacientes de prê-natal nao foi solicitada sorologia para Lues.

É grande o número de gestantes que, mesmo sendo solicitada a

sorologia para Lues, não a realiza.

A maioria dos recém-natos, com sífilis congênita,não apresenta ~

manifestaçoes clínicas ao nascer.

Existe falha no diagnóstico da sífilis congênita nos berçãrios, por falta de informações sobre a parturiente, por falta de ma- nifestações clínicas no recêm-nato e, principalmente, pela não

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TCC UFSC

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Autor Mahska, Cesar Ant

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