EHD 002 epidemiologia 2

(1)

EHD002:

Epidemiologia

(2)

 Doenças transmissíveis associadas com a

água

 Organismos patogênicos

 Doenças diarreicas  cólera, febre tifóide,

paratifóide, salmonelose, giardíase.

 Dose infecciosa mínima  menor para

(3)

 Capacidade de autodepuração

 Águas com propriedades de fluxo

modificadas (represamento)  menor capacidade

 Agenda 21  80% de todas as doenças e

mais de 1/3 de todas as mortes  países em desenvolvimento  água contaminada

(4)

 2,9 bilhões sem acesso a saneamento

adequado

 2,5 milhões de crianças mortas, cada ano,

(5)

Água, saneamento e o ciclo da

pobreza (WHO/Unicef, 2005)

(6)

Contribuição de doenças para a carga de doença associada à AHS (em DALYs)

(7)

 Doenças transmitidas pela água 

contaminação (vírus ou bactérias

patogênicos) da água por fezes de animais do homem: cólera, febre tifóide.

 Doenças relacionadas à privação 

através de contato direto com pessoas ou materiais contaminados  questões de

(8)

 Doenças baseadas na água  água como

hábitat para organismos  parasitas  esquistossomose.

 Doenças relacionadas  água como

hábitat para insetos vetores  criadouros  doenças parasíticas: malária, infecções virais (dengue, febre amarela e encefalite

(9)

 Infecções disseminadas pela água 

patógenos sobrevivem em água doce  entrada pelo trato respiratório  ameba

proliferando em águas mornas  meningite fatal

 Bactérias disseminadas na forma de

aerossóis de sistemas de ar condicionado

(10)

Estudos clássicos em

epidemiologia ambiental

 Cólera no século XIX em Londres

 Epidemia de Cólera: ponto de partida da

epidemiologia moderna.

 Considerado um típico estudo de

epidemiologia ambiental.

 Centenas de milhares de vítimas em todo o

(11)

 Conhecimento da época sugeria que a

doença se espalhava pelo ar.

(12)

Editorial da revista Lancet em 1853:

 “The question: what is cholera? Is left

unsolved. Concerninhg this, the fundamental point, all is darkness and confusion, vague theory, and a vain speculation. Is it a fungue, na insect, a miasm, na electrical disturbance, a deficiency of ozone, a morbid offscouring of the intestinal canal? We know nothing; we

(13)

 Dois períodos de epidemia: 1832 e 1848.  A última levou o médico local John Snow a

desenvolver a teoria: sobre o modo de

transmissão da Cólera; publicado em 1849.

 Trato gastrointestinal era a principal porta de

entrada para a doença.

 Contato com excrementos de indivíduos

(14)

John Snow (1847) por Thomas

Jones Barker

(15)

 Observação de regiões com números

distintos de mortes por Cólera.

 Qualidade do ar entre áreas: idêntica  Água de consumo humano retirada em

poços: diferenças na contaminação.

 Diferenças de mortalidade por Cólera em

(16)

 Fontes localizadas à jusante do rio

(contaminadas por esgoto doméstico).

 Recomendação que água deste local não

fosse utilizada como fonte de recursos para consumo humano.

 Colegas e autoridades civis não se

convenceram desta medida. Por muitos anos nenhuma medida prática foi adotada.

(17)

 Terceira epidemia em 1853:

 Investigação com maior detalhamento.  Diferenças em taxas de mortalidade.

 Taxas maiores no sul de Londres, região servida

por duas companhias de abastecimento.

 Na terceira empresa, as taxas eram menores.

(18)

 Durante investigação no sul de Londres:

surto no centro da cidade, em uma pequena área e centenas de moradores morreram no curso de uma semana.

 Maioria dos pacientes havia consumido água

de um poço local conectado à bomba da Broad Street.

(19)

 Constituintes químicos e radioativos  Algumas substâncias dissolvidas 

ingredientes essenciais na ingestão diária

 Alguns perigosos à saúde  Efeitos simultâneos

 Global Environment Monitoring System

(20)

 Substâncias (metais, nitratos, cianetos) 

toxicidade crônica e/ou aguda

 Substâncias genotóxicas (orgânicos

sintéticos, pesticidas e arsênio)  efeitos adversos à saúde  carcinogenicidade, mutagenicidade e defeitos de nascimento

(21)

 Arsênio  naturalmente presente em

minérios de chumbo, cobre e ouro.

 Fontes industriais  fertilizantes,

preservativos da madeira e mineração.

 Águas subterrâneas  fonte mais importante

(22)

 Arsênio:

 Efeitos dermatológicos em várias regiões

(Ásia, América do Norte e Latina)  água subterrânea contaminada com arsênio.

 Exposição crônica  doença vascular,

doença do fígado, lesões de pele, câncer de pele, pulmão, bexiga e distúrbios

(23)

 Flúor  elemento essencial e também uma

substância tóxica.

 Pequena faixa de concentração de F 

condições ótimas

 Níveis muito baixos  maior incidência de

cáries

(24)

 Iodo  água como principal fonte de

ingestão diária

 Regiões com baixas concentrações nas

águas subterrâneas  deficiências de iodo

 aumento da tireóide e em casos graves, retardação mental e cretinismo.

(25)

 Nitratos  aplicação excessiva de

fertilizantes  águas subterrâneas

 Crianças abaixo de seis meses  riscos

maiores

 Nitratos reduzidos a nitritos  combinação

(26)

 Metahemoglobinemia

 Causas  Nitratos em água de consumo

humano

 Lactentes e crianças

 Controle da concentração  < 50 mg/l  “Síndrome do bebê azul”

(27)

 Subprodutos de desinfecção

 Reação de hidrocarbonetos com cloro

 Trialometanos (THM) e ácidos halocéticos

(HAA)

 Água de consumo humano  associações

com câncer de bexiga e cólon e agravos ao problemas reprodutivos.

(28)

 Estudo de Johson et al (2003)

 Tricloroetileno: associação entre exposição e

incidência elevada de malformação cardíaca congênita.

(29)

 Determinação da qualidade da água  Impacto de atividades humanas

 Quatro fontes principais: esgoto, efluentes

industriais, águas pluviais e atividades agrícolas

 Países em desenvolvimento  passado 

(30)

 Uso de pesticidas e produção de resíduos tóxicos

industriais

 Poluição indireta   Acidificação

 Processo lento  deposição atmosférica de ácidos

inorgânicos

 Reação química da água da chuva com óxidos de

nitrogênio e de enxofre; íons da queima de carvão/petróleo e poluição por tráfego de veículos

(31)

 Crescimento abrupto de micro-organismos 

floração

 Floração de cianobactérias  produção de

(32)

 Floração de cianobactérias

 Brasil  Teixeira et al. (1993) 

correlação entre a ocorrência de florações de cianobactérias, no reservatório de

Itaparica (Bahia)  morte de 88 pessoas, entre as 200 intoxicadas

 Consumo de água do reservatório, entre

(33)

Acidente de Caruaru

 Início de 1996  123 pacientes renais crônicos

 Sessões de hemodiálise em Caruaru (PE)  grave

hepatotoxicose.

 54 mortes até cinco meses após o início dos

sintomas.

 A clínica recebia água sem um tratamento completo

e usualmente era feita uma cloração no próprio

(34)

Lagoa com floração de

cianobactérias

(35)

Carga Ambiental da Doença

 Doenças diarreicas

 Impacto de água insegura, saneamento

(36)

 Avaliação da exposição

 Ingestão de água  patógenos oro-fecais

(diarreia)

 Padrões deficientes de higiene

 Uso inadequado de águas residuárias na

(37)

 Nível de acesso a abastecimento de água e

saneamento adequados e seguros  melhor meio de estimativa da carga de doença

(38)

Trajetórias de transmissão de

doenças oro fecais

(39)

 Água:

 Inúmeros estudos epidemiológicos 

associação entre qualidade da água consumida e diarreia.

 EUA  19 surtos de gastrenterite no período

2001-2002.

(40)

 Riscos relativos associados com os cenários

de exposição:

 Dados derivados da literatura

 Baseada em estudos de intervenção e

(41)

 De acordo com o modelo exposto:  Risco de diarreia em paises em

desenvolvimento  2,8 a 4,4 vezes o valor encontrado em países desenvolvidos.

 Estimativa da fração de diarreia atribuída à

(42)

 Melhoria no acesso à água de consumo

humano e saneamento  Decréscimo na infecção  59 e 87%

 Valor médio de redução  77%

 Doença totalmente atribuível a riscos

(43)

 Infecções intestinais por nematóides:  Ascaríase  Ascaris lumbricoides

 Ovos podem sobreviver por meses ou anos

em condições favoráveis.

 Associada a condições deficientes de

saneamento  contaminação do solo e água.

(44)

 100% de nematóides intestinais podem ser

prevenidos por água, saneamento e higiene adequados.

 Estudo em 1800 crianças no Brasil 

Moraes e Cairncross (2004) 

infra-estruturas de esgoto e de drenagem podem reduzir significativamente a transmissão e reinfecção.

(45)

 _{Ancilostomose:}

 Ingestão ou contato com a pele com as larvas do verme no solo

 desenvolvidas por depósito fecal

 O amarelão também é uma doença causada por nematelmintos.  _{As duas espécies principais são o Ancylostoma duodenale e o}

Necator americanus, que parasitam cerca de 900 milhões de

pessoas no mundo e matam 60 mil anualmente.

 Práticas de higiene e saneamento inadequados  raiz da

infecção

 Popularmente conhecida como amarelão  anemia causada

(46)

 Tricuríase:

 Causada pela ingestão de ovos do

nematelminto Trichuris trichuria.

 Modos de transmissão similares à

ascaríase.

 Fornecimento de água e uso de latrinas 

(47)

 Desnutrição na infância:

 Água, higiene e saneamento  fatores

estreitamente ligados.

 ASH  maior causa de infecções

gastrintestinais recorrentes  redução na absorção de nutrientes  desnutrição.

(48)

Principais ligações entre ASH

e má nutrição

(49)

 Desnutrição: Fatores ambientais  Níveis de e saneamento  afetam

significativamente ganho de peso em crianças e escores-Z (desvio da média da população).

 Além de ASH; poluição do solo, degradação e

destruição de ecossistemas e mudanças climáticas (2%)  contribuição à desnutrição.

(50)

Mortalidade proporcional em crianças menores do que 5 anos de idade (OMS, 2004)

(51)

 Doenças veiculadas por vetores

 Latitude e altitude  limitação da distribuição  Padrões pluviométricos  nível de

(52)

 Intervenções ambientais:

 Mudanças hidrológicas (introdução ou

extensão de irrigação; construção de represas) pode:

 Levar a introdução de novos criadouros;  Extensão da superfície de criadouros,

aumentando densidade da população de vetores;

(53)

 Aumento da umidade relativa, aumentando a vida

do mosquito e garantindo a capacidade do vetor se reproduzir.

 Mudanças no padrão de circulação humana  Reassentamento permanente  introdução de

pessoas não-imunes ou carreadores da doença

(54)

 Mudanças na infraestrutura

 Melhoria na habitação com maior proteção contra

insetos;

 Melhoria no saneamento ambiental, com menos

água parada e melhor drenagem;

 Melhoria e viabilização de acesso à água potável,

eliminação da necessidade de estocagem insegura de água em casa;

(55)

 Malária

 Causada por um parasita  Plasmodium  Transmitido por picada de inseto 

Anopheles  preferência por água limpa, estagnada ou com velocidade baixa.

(56)

 Modificação do ambiente  mudança permanente

das condições do solo, água ou vegetação para reduzir os hábitats dos vetores  trabalho de infra-estrutura;

 Manipulação do ambiente  atividades

recorrentes, normalmente envolvendo a

comunidade, para criar condições desfavoráveis temporárias.

(57)

 Exemplos de modificações ambientais  Drenagem;

 Nivelamento do solo;

 Cobertura de depressões, poças e acúmulo de

água;

 Modificando margens de rios;

 Construção de estruturas hidráulicas

(58)

 Projeto de pequenas represas;

 Projeto de estruturas de estocagem de água com a

devida cobertura;

 Revestimento de canais para evitar vazamentos;  Implantação de “rule-curves” para o gerenciamento

de reservatórios, para manter a larva do mosquito na margem, através de rápido rebaixamento dos níveis de água.

(59)

 Mudanças na habitação  Instalação de telas;

(60)

 Exemplos de manipulação ambiental

 Remoção de plantas aquáticas, onde o mosquito

pode procurar abrigo;

 Uso de irrigação intermitente;

 Periódica lavagem de canais de água;

 Introdução de predadores, como peixe larvívoro;

 Sincronização de padrões de irrigação em áreas de

irrigação de arroz;

(61)

(62)

 Estimativa ambiental para a ocorrência de

malária

 Configurações em agrupamentos

eco-epidemiológicos

 Florestas;

 Desenvolvimento e gerenciamento de recursos

de água (irrigação, grandes reservatórios);

(63)

 Em nível global  500.000 mortes poderiam

ser prevenidas a cada ano por gerenciamento ambiental

 Corpos d’água e  Drenagem.

(64)

 Dengue

 Transmitida por mosquito do gênero Aedes  Aedes aegypti

 Criadouros  coleções de água

 Prevenção  gerenciamento ambiental

peri-doméstico.

(65)

 Estimativa da fração prevenível da doença

por meio de intervenção ambiental  baseada na espécie de vetores locais

 Américas  Aedes aegypti (vetor

predominante)  quase 100% da transmissão da doença atribuível a componentes ambientais

(66)

(67)

(68)

Doenças relacionadas com a água

 Oncocercose

 Cegueira do rio  doença parasítica – inseto como

vetor

 Onchocerca volvulus

 Mosca preta  Simulium  águas altamente

oxigenadas, rápida velocidade

 África (36 países), Algumas áreas da Venezuela,

Brasil (restringe-se a populações nativas e

(69)

 Oncocercose

 Estruturas hidráulicas  condutivas para a mosca

(canais em cascata em sistemas de irrigação e vertedores de represas,

 Prevenção  construção de represas com vertedor

duplo  estágios larvais da mosca nunca completam o ciclo.

 Desmatamento  elevação da transmissão da

doença

(70)

 Esquistossomose:

 Contato com corpos d’água contaminados com

excrementos de pessoas infectadas.

 Atribuída totalmente à água contaminada,

saneamento inadequado ou higiene insuficiente.

 Os locais mais freqüentes para contaminação por

esses ovos são valas de irrigação de hortas,

(71)

(72)

Áreas endêmicas da

esquistossomose

(73)

Esquistossomose: mapa de indutores ambientais – Campinas: F.

(74)

Esquistossomose: mapa de indutores ambientais –

Campinas: F. Anaruma Filho et al. - Geospatial Health 5(1),

(75)

 Tracoma

 Doença crônica contagiosa dos olhos 

cegueira  Chlamydia trachomatis

 Vias de transmissão  todas relacionadas à

(76)

 Filariose Linfática

 Ocorre pelo parasitismo de helmintos

nematóides.

 A transmissão ocorre pela picada da fêmea

do mosquito (Culex quinquefasciatus e

Anopheles)  criadouro em águas poluídas por matéria orgânica

(77)

(78)

 Outras doenças

 Dureza da água  ingestão de magnésio 

falta associada com doença cardiovascular

 Cálcio na água  prevenção de osteoporose  Lesão de coluna;

 Legionelose;

(79)

 Contaminação natural com arsênio e flúor 

cânceres, fluorose.

 Chumbo  tubulações

 Hidratação inadequada  pedras nos rins,

câncer do trato urinário, saúde oral deficiente, etc.

(80)

Brasil - Doenças relacionadas ao saneamento ambiental

(81)

Doenças de transmissão

oro-fecal

 diarreias  primeiro lugar, tendo sido responsáveis

por mais de 87% do total das internações por DRSAI  1993-2005

 Valor máximo de 93% (anos de 1998 e 1999),  90% das internações em 2005.

 Doenças de transmissão oro-fecal  uma

aproximação do conjunto das DRSAI

(82)

 Indicadores de saneamento básico – Fonte A

Evolução da Gestão dos Recursos Hídricos no Brasil – Agência Nacional de Águas –

(83)

Porcentagem de domicílios

servidos com água

(84)

Porcentagem de domicílios

com rede coletora

(85)

Porcentagem de volume de

esgotos tratados

(86)

(87)

Referências:

 Wayne W. Carmichael, Sandra M.F.O. Azevedo, Ji Si An, Renato J.

R. Molica, Elise M. Jochimsen, Sharon Lau, Kenneth L. Rinehart, Glen R. Shaw, Geoff K. Eaglesham. Human Fatalities from

Cyanobacteria: Chemical and Biological Evidence for Cyanotoxins. Environ Health Perspec. 109(7):663-68, 2001.

 _{IBGE. Estudos & Pesquisas -- Indicadores de Desenvolvimento}

(88)

Referências:

 Johson PD et al. Threshold of Trichloroethylene Contamination in

Maternal Drinking Waters Affecting Fetal Heart Development in the Rat. Environ Health Perspec. 111(3):289-92, 2003.

 Manassaram DM et al. A Review of Nitrates in Drinking Water:

Maternal Exposure and Adverse Reproductive and Developmental Outcomes. 114(3):320-27Environ Health Perspec, 2006.

 _{Moraes LRS et al. Impact of drainage and sewerage on diarrhoea in}

poor urban areas in Salvador, Brazil. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 97(2): 153-158, 2003.