Contribuição ao estudo do carcinoma epidermóide de esôfago

ESTUDO DO CARCINOMA

,.

ESOFAGO

EPIDERMOID

E

DE ESOFA

G

O

Pro~. Orientador: Pro~. Dr .Josê Cutin Pro~. Co-orientador:

Pro~. Dr.AntOnio A. Hart~ann

DISSERTAÇãO DE MESTRADO APRESENTADA

AO CURSO DE POS-

GRADUAÇãO

EM

MEDICINA,

AREA DE

GA

STROENTEROLOGIA,

DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO

RIO GRANDE

DO

SU

L,

PARA

OBTENÇAO

DO TITULO

DE MESTRE

.

AS MINHAS ADMIRADORAS

ETERNAS,

MINHAS IRMAS

E

SEUS

FRUTOS

A MINHA AMADA ESPOSA,

QUERIDA LIOYA.

AO AMOR

DA

MINHA

VIDA,

MINHA QUERIDA

FILHA

MICHELLE.

quais Muito aprendi.

A Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, que Marcou de forMa positiva e profunda a Minha forMação de cirurgião.

Ao professor Dr.José Cutin, Mestre aMigo e capaz, critico aguçado que orientou-Me de Maneira decisiva na elaboração deste estudo.

Ao professor Dr. Antonio A. HartMann, patologista capaz e aMigo, figura fundaMental nesta pesquisa, que desprendidaMente analizou o nosso Material.

Ao Dr. José Carlos Pereira de Souza, padrinho querido, de confian -ça inabalável, pelas oportunidades que Me proporcionou.

Aos residentes, estagiários e doutorandos de cirurgia geral da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, DepartaMento de Cirur-gia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, coM os quais tenho o privilégio de conviver desde 1979 e, especial e carinhosaMente aos Drs. Mauro Nectoux, Airton Schnei-der, Leisa Grande , RoseMari ThoMé, Audrey Worthington e Carlos Fagundes, que Me acoMpanharaM e auxiliaraM neste trabalho.

buldo para a nossa atuação naquele DepartaMento.

Aos aMigos do Prnnto S0corro Cruz Azul e Cllnica Cirúrgi ca Reuni-dos LTDA, que aléM de perMitir a Minha ausência, forneceraM-Me to-das as condições para a concretização deste estudo e ainda coM es-pecial atenção a Srta. Rose Santos que digitou no coMputador esta pesquisa.

Aos colegas e aMigos do Laboratório de Patologia da Fundação Fa-culdade Federal de Ciéncias Médicas de Porto Alegre eM especial as Técnicas e ao Dr. Cláudio Culik que eM Muito Me auxiliou.

1

-

INTRODUÇA0 •••••••••••.•

•

•

•

••

•

••

•

••

06

2

-

MATERIAL

E

METODOS ••••••••••••••••

17

3-

RESULTADOS •••

•

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•

•••••••

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•

•

••

••

••

29

4-

OI

SC

U

SSã0

••••••••••••••••••••••••• 46

5-

CONCLUSOES •••••••••••••••

•••••

••••

63

6- SINOPSE •.••••. .•...•.•••.••• •..••• 66 7- SYNOPSIS . .•.. . . . . . . .. . .. . . .. .•.. 68

8-

R

EFERENCIAS

BIBLIOGRAFICAS •••

•

•

••

•

?O

O carcinoMa de esôfago é uMa das Mais agressivas

neo-plasias Malignas que .acoMeteM o trato gast r ointest inal tendo

prognóstico soMbrio independenteMente do trataMento instituido

(23,28,45,51,60) . EM nosso Meio, a Mortalidade por câncer de

esO-fago ocupou, eM 1979, o terceiro lugar dos óbitos por neoplasia

Maligna no sexo Masculino, colocando o Rio Grande do Sul coMo uMa

região de Média para alta Mort~ lidade (5, 49 ) . Es ta neoplasia é

es-sencialMente UMa enferMidade huMana, raraMente ocorrendo eM ani

-Mais,

s

endo a indu

ção

de

c

arcinoMa

esofagiano

eM

c

oba

i

as

labo

r

io-sa (64) .

Segundo Kelsen <22) , Mais de 60% dos pacientes jé se

apresentaM coM doença avançada e incurâvel no MOMento do priMeiro

atendiMento. Para esta situação, teM cont r ibuído eM Muito o

diag-nóstico tardio (9, 17,44,46,54,56,60,68,82> .

EMbora o carcinoMa do esOfago seja UM dos tipos de

neo-plasias nuMericaMente iMportante, a sua etiologia e carcinogênese

aMbien-Atualmente, Mal s pacientes VlVeM teoopo sufic1ente para

de-senvolver um~ segunda les~o pr iMérla . Estes achados têM sido

estu-dados histomorfologicamente EM peças cirórgicas ou de necrópsias

(37) .E dificil estabelecer UMa 1ncidénc~a verdadeira do ~enóMeno,

a ~1 % a ocorrênc1a de

UM segundo carcinoMa C74) .Múltiplos cênceres priMirio; se

desen-volvendo nuoo MESMO paciente não é ocorrênc1a usual t3,~0_{,35,74l .A as~ociição de neoplasia; malignas e~ Orgias}

distin-tos t eM sido motivo de estudos C1,11,35,69l .

Attah (3) encontrou, EM estudos de necrópsias, que

3,5% dos pacientes portadores de carcinoMa de esófago tinham

ou-tras neoplasias Mal1gnas assoc1adas. Auerbach <4>,Abbes ( 1 ) e

tam-béM Blaché (8), eM estudos se~elhantes, verif icaraM a

ocorrên-cia de tumores associados ao c3rcinoMa de e~Ofago principalMente

eM v1a aérea super ior e oroiar1nge. ~M destes autore~ C4), rea

•I'11JCt~=·:; ₁ mai~ freqUenteMente, n r::•·; fu 1'-"1a n te:;.

fluénc1as quitVtl C::f·:;, fte,::§nica;, t>?Pinlcas e t'Ücrobiol6gicas, entre

ção de UMa predi~posiç§o especif~ca do ep1tél1o de pacientes

por-tadores de câncer do esofago.

possivel relacionar doenças esofagianas prévias coMo Megaes6fa

-go, esôfago de Barret e estenose oui:-ras, COMO

pré-Malignas(64) .

O

tabagisMo e o alcoolisMo t aMbéM

exaust1vaMente associados coM a gênese de c~ncer esof·agiano

C4 ,13,3~,39,45,7~ ,76,80,81 ).0utro fat o relev5nte,

norte do Irã, por Ghadirian (20) foi o hâb1to do chá quente nesta

população consider; da de ~isco. A MESMa obser·va.;ão, quanto á

injúria té \' ll'l i c a , 'i' e latada t,Jatson (76) .

A

s

agress6es ao epitélio eso~igico deterMlnadas pelo ilcool e beb1

-das quentes são, Pl"'ovavelMente, Ma1s proMotoras do que carcinc-génicas.E pouco frequ~nte que encontreMos etil ista crónico que

per1ores do esófago Já que, ao ~tingir as porç5es Mais distats do

esfr1ado.Esta

su-pos1ção n~o encontr a aMpar o ~:en~ifico, ~ois ~ er dade1ro o fato

téM o h;§bito de

1ngerir bebidas quentes.

Apesar das inúMera~ suposições e relações de agentes

1~Jur1antes

a

Mucosa esof1gian~, desconheceMos conclus6es beM

es-tabelecidas e def1n1t1vas ~uan~o ~ gêne~e do carc1noMa esofég1co,

A aparencia e duraçio das les6es d1tas p r e cu r· ·;.:,r as,

beM coMo os est~g ios i niciais do carc1noMa do esOfiga, ·s~o ainda

pouco conhecidos (40). A variação da 1Mun1dade local do tecido po

-de ser UM fator que influi no cresciMerto de M6ltiplos t uMores

( 61 ) •

R ocorr~ncia de v~rios graus de displasia, sua evolu

(15,27,30, 46,76) .Steiner (6~) sugere que a al~eraç~o neoplas ica

inicia

l

orig1na-se

n

a

caMada

b

a;

a

l

e

n~o

n

a

supe~ficie l ivre do

epit élio de revest11~ento . Est~dos de cort es ser1ados das superf

i-cies ep1teliai s da cav1d~de or3l , l3ri~9e, pul~~o e esOfago, eM

pacientes de r isco, deMonstrar3M Mólt iplas fases de Mudanças epi

-tel iais durante t odos os estád1os da c3rcinogénese . Parece e

xis-t1r transforMaçic pfogresslva para neoplasia e~ diferent es loca

-l1zações dentro do e~itel:o sens1bi l1zado, sendo que es tas MUd

an-ças podeM ocorrer eM dist i ntos intervalos de teMpo. Ass iM sendo,

Múlt lplos t umores ocorrendo dentro de um~ MesMa superfic1e epi te

-lial siMult~nea ou M~tacronica,~ente, 1sto é, tuMores de apare

ci-Menta eM épocas diferent es poréM nuMa MesMa topograf ia epitelial,

sio designados coMo Multifocais na origeM (57) .

Autores dive~sos (11 , 13, 18,33,37,38,42, 45,54,59,

66,72,76,79, ) t êM, taMbéM, es t udado a fenôMeno do carcinoMa esofé

-gico Multifocal e 1_{ou a presença de Metâstases para c própio órgão.}

8erg (6) refere ser 5 local1zação dupl~ de carcinoMa no esôfago UM

-ne~ indi~ios de

perme-aç~o linfática ou éMbolo ~uMaral . Estes ach3~os f:zer-~M o autor

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poi~-t anto, as neoplasias priM~r1as desde o 1nicio. A natureza Multifo

-cal do carcinoma tem iMplicações t anto na ~valiaç~o coMo no trata

-Menta e ~coMpanhamento destes pac1e~tes (14,66). A pr?se~ça de

fo-nD esôfago (11 ,13,18,33,42,74) , por·ér11, o sign ificado real

c~rcinoMas múlt1plas ainda não foi estabelec1do <~3) .

são

•:.c:asio-nalMente encontrados pr6xiMos à regi~o tu~oral . Estes achados

taM-bém sugerem que o câncer de esófago pode ocor~er como carcinoma

de or igem multifo~~ : (57,66) .

Burgess , 13) estudou quinze peças de carc•noma epider

-Móide de esOfago, realizando cortes h1stológicos·a cada 1 eM ten

-do encontrado 4 novos iocos tuMorais, s3lientando, ainda,

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esOf~go se faz por tr~s ~aneir~s: ext ensão d1rata, perMeaç§o lin

-f~t1ca e atr~vés da corrente

5anguine

a.

R presença de

pi r i O MESMO 6rgio lMplica v1a~

de

d1sseMinação linfatica e

veno-sa . Uãrios autores (34 ,47,48, 7~,78,) refereM ser rica a rede v

as-cular e linfat1ca do e~ofago. A abundanc1a de vasos l1nf~t1cos nas

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te, U\)a via de di;·:.e • .Jinaçã.:, tu;:.ot·al l•lfportante (3:3,45,.:.6,77).

Burgess Cl3) , revisando a l1ter~tura, encontrou soMente

quarenta casos de carcinoMa esof~gico Multifocal. Para

(33) ,a t endência natural dos carcinoMas é metastatizar;

carcinoMa de esOfago, aléM dest3 tendência, ter.~, c 01110

Menta preferenc1al, a propagaç§o local . Para este MesMo autor, na

r-télites ou distantes da lesão priMéria.

Habitualtl\ente, o diagnóstico de carcinoMa esofágico é

reali2ado pelo estudo radiológico convencional do esôfago e

endos-copia digestiva alta coM biópsia da lesão.

O

esofagograMa, assiM

reali2ado, raraMente Mostra cresciMentos tuMorais secundários,

pois focos neoplásicos priMários adicionais costuMaM ser pequenos.

A avaliação endoscópica habitual, aléM da Maioria das vezes não

analisar a 2ona a jusante do tuMor, devida à estenose que este

de-terMina, é taMbéM raraMente capaz de diagnostic~r UM segundo

car-cineMa priMário, principalMente quando esta neoplasia ainda se

en-contra na fase intra-epitelial.Mais recenteMente, a toMogr-afia

coMputadorizada teM sido utilizada coMo Método auxiliar na deter

-Minação do taManho e propagação do carcinoMa esof~gico; contudo

não fornece o diagnóstico histológico e não teM sensibilidade

eM detectar lesões adicionais Microscópicas . Durante o ato

oper-a-tório, é praticaMente iMpossivel detectar cresciMentos tuMorais

Mente de origeM Multifocal e, eMbora nenhuMa suspeita possa ser

levantada durante a operação, eM exaMes subseqUentes das peças,

cresciMentos Múltiplos podeM ser deMonstrados (33) .

LeichMan (23> refere ter encontr ado 3 tuMores Microscópi

-cos residuais eM 17 pacientes subMetidos a esofagectoMia segMentar

e observou que, MesMo coM trataMento coMpleMentar, estes

pacien-tes não perManeceraM vivos, Morrendo da neoplasia r esidual.

Scan-lon e col.C55), estudando a propagação tuMoral do c~ncer

esofãgi-co nuMa série de 79 pacientes, encontrou 45,6% de ressecções

seg-Mentares longitudinais inadequadas. Esta MesMa constatação fez

Wong <79), nuM es tudo histológico detalhado de 50 peças obtidas de

pacientes portadores de carcinoMa epiderMóide de esOfago onde,

eM oito oportunidades, encontrou propagação tuMoral longitudinal

subepitelial , que distava atê onze eM do tuMor pr iMAria. No MesMo

estudo <79), dezoito pacientes apr esentaraM displas ia severa eM

outra região esofãgica e nove apresentaraM tuMores priMArias

adi-cionais até quatorze CM do tuMor Maior .

interes-Mos eMpreender UM estudo de peças operatórias de esOfagos resseca

-dos por carcinoMa epiderMóide, objetivando:

1 )Verificar a freqUência de Múltiplos focos

carci-noMatosos no esOfago.

2)Estudar e definir critérios para discerniMento

do carcinoMa Multifocal do esOfago, isto é, estabelecer fronteira

definida entre Metástase para o próprio órgão e segundo foco

tuMo-ral priMário .

Nosso Material é o produto de vinte e sete esofagectoMias

re-alizadas eM pacientes portadores de carcinoMa epiderM6ide de

esO-fago no periodo de Maio de 1988 a Maio de 1989. Vinte e duas

pe-ças foraM retiradas pelo autor e 5 foraM cedidas para estudo por

colegas da Santa Casa de Porto Alegre. Vinte e quatro pacientes

foraM subMetidos a esofagectoMia na Santa Casa de Misericórdia de

Porto Alegre, UMa paciente - registro 88290/88,- foi operada no

Hospital Moinhos de Vento e

2

doentes,- r egistros

2873/

88

e

1835/89-,subMeteraM-se a esofagectoMia no Hospital São Fr ancisco,

eM Porto Alegre.Rs peças operatórias eraM cons t i tuidas por

segMen-tos de esOfago cervical, torêcico e abdoMinal, beM coMo da por ção

gãstrica proxiMal e linfonodos Mediastinais, da pequena curvatura

g~strica alta e tronco celiaco.

Vinte e dois pacientes eraM do sexo Masculino e cinco do

fe-Minino coM proporção hoMens para MUlheres de 4,4:1; Cgrâfico 1 >

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Epidermóide de Esôfago

Origem

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GRAFICO 2

Interior do RS 14

52%

de 34 a 76 anos coM Média de 54,8 anos

(gráfi-co 3) . Do grupo total, vinte e três pacientes eraM tabagistas

Mé-dia de 32,86 anos. Dezoito eraM etilistas crOnicos, coM teMpo

Ml-niMo de etilisMo de 14 e MáxiMo de 40 anos coM Média de 27,83

anos e 17 t inhaM aMbos coMponentes âlcool e fuMo, de Maneira sig

-nificativa

<gráficos

4,5).

Carcinoma Epidermóide

de

Esôfago

Distribuição das

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40-

4

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Carcinoma Epidermóide de

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Alcoolismo

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85%

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4

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Alcoolismo

Carcin

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Epidermóide

de Esôfago

Associação Tabagismo e Alcoolismo

\

Tabagismo\

6

17

*

3

pacientes sem as características

---~

GRAFICO 5

Após o exaMe anatoMopatológico do Material, os pacientes

fo-raM estadiados pelo sisteMa

TN

M

que, proposto pela União

Malig-sença de linfonodos regionais coMproMetidos pela doença CN) e Me

-tãstases a dist~ncia CM)(70) .

A seguir a ablaç§o da peça, esta era aberta no sentido lon

-gitudinal do órgão, a fiM de se expor toda a Mucosa, e distendida

eM placa de isopor (figura l) por fios de sutura .O estiraMento da

peça por este Método t eM por objetivo diMinuir o fenOMeno da

con-tração Muscular que habitualMente ocorre no esófago após sua

ablação encurtando-o eM aproxiMadaMente 30% do seu taManho.

FIGURA 1

de casos era constituido de n~oplas:as localiza~as no terço

e inferior . Os cortes foraM efetuados do seguinte rv-todo: cor·t.e A

tuMor; corte 8 - a t i n g indo bordo t.u ;Y,ctr·

d:

f'lidCr-o·::.,:t.Jpicc. e par·ede

sent ido proxiMal

8 .

T a O.Scr.·, p!~c::-<:it'-'tal c o r· te r~ · • 1 cor· te E

0,5cM proxiM61 ao corte

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a eM proxiMal ao corte E. T

cor-te G - a 2 c r•l o t"· o x i ,.,,a l

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a cr"l no sentido

OU , ~inda , cor te;:; :;-,li cl.:;nal·:. et''1 :§·,~eas ·:.uspe1tas exaMe Macrosc6~ico denoMinados de

M

(figura

F I 13UR F: 2

Nas peç~s CUJa n~oplasi~ era de t eTço ~wperior . rea~lZaMos CiJr·

t.e·=-e +_.a ;'tlb é rt1

n

a

cortes foraM processados conf orMe a técnica a seguir descrita do

laboratório de patologia e exaMinados seMpre pel o MESMO pat olo

A técnica cons iste eM uMa priMeira fase de desidratação do

te-cido eM sér ie de élcool anidro, passando por xilol para posterior

inclusão eM blocos de parafina . Do tecido incluido eM parafina,

foraM realizados cortes seriados de espessur a que var iava entre 3

e 5 Micra, e MontageM eM l~Mina de vidro. Depois de despar

afina-dos, estes cortes eraM corados coM heMatoxilina e eosina. A

leitu-ra das l~Minas foi realizada eM Microscópio óptico binocular eM

auMentos que variavaM de 25 a 400 vezes. <ocular de lOx e objetivas

de 2,5, 10, 25 e 40) .

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M

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M

E

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O

S

/SUPER

rem

TNM

/

ESTADIAME

NT

O

TABELA 1

-

Casuistica

estudada

Na anãlise dos nossos resultados eM UM paciente foi possivel

identificar, ao rx de esOfago pré-operatório, defeito de

enchi-Menta duplo que posteriorMente confirMou ser devido a 2 focos

neo-plésicos distintos.O Menor periodo de disfagia foi de 4 Meses e o

Maior de 12 Meses coM teMpo Médio de 3,8 Meses. UM paciente, -l'eg

3335/88,- n§o apresentava disfagia e siM dor epigâstrica, sendo

que o carcinoMa do esOfago foi diagnosticado eM estudo endoscópico

COM

biópsia da

les~o

eM

investigaç~o

de

UMa suposta úlcera

pépti-ca .

Após o estadiaMento, 1 (3.70:0 doente se encont1'ava no estádio

I, 8 <29,62%> no estédio lia , 5 (18,51%) no Ilb e 13 (48,14%) no

estádio III, segundo o estadiaMento proposto pela 00

I ntel'nationa 1

Carcinoma lEpidermóide de Esôfago

!Estadiamento

/ QO-( I ... 16 13 ... 10 8

6

.

!la llb lll

estádios

siste

m

a TNM

GRAFICO 6

fagc;eM 8 (29,62%) , ~ local1zaçio tuMoral foi no t erço 1nferior e ,

EM 2 (7,40~) , a neoplasia assentava-~e no terço esofaGico

supe-~---~ 10 8 _

.-6

--' )

,_

Carcinoma Epidermóide de Esôfago

Tamanho da Peça

10-12 13-15 G~AFICO

7

16-18

em em

19-21 22-24

Carcinoma Epidermóide de Esôfago

l

ocal da

Neoplasia

terço esofágico

GRA

FI

CO

8

Superior 2

7%

Médio 17

6

3

%

Inferior 8

30%

Ao térMino do periodo MiniMo de fixação da peça eM forMal ina a

10%, o taManho da neoplasia variou de 2,5cM no seu Maior eixo a

Muscular própria e soMente eM 1 (3,70%) caso a neoplasia se

encon-trava restrita às caMadas Mucosa e subMucosa.

Dos linfonodos que acoMpanhavaM a peça cirúrgica, eM 18

(66,66%) pacientes se apresentavam Metastãticos ou Mais

gân-glios, sendo que, eM 9 (33,33%) casos, os linfonodos exaMinados

nio Mostraram sinais de coMproMetiMento pela doença.

Dos dezoito tuMores que coMproMetiaM a caMada adventicia, em

doze (66,66%) oportunidades, havia Metéstases linfonodais. E, eM

seis peças (33,33%), os linfonodos estudados não MostraraM

si-nais de doença

Metast~tica.Oos

oito

casos

de

invas~o

da

camada

Muscular própria pela neoplasia, eM seis (75%) havia

coMproMeti-Mente de linfonodos. No 6nico caso de coMproMetiMento exclusivo da

Mucosa e subMucosa pela neoplasia, não houve Metastatizaçio para

Carcinoma Epidermóide de Esôfago

Penetração e Metá

s

tases

Muooaa/Subm.

1 ..-rpr-

-Músoulo :\\'\

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Carcinoma Epidermóide de Esôfago

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C

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Com

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sem metllstaaes

ITií1

oom metllstases

GRAFlCO

11

Placas e/ou erosões foraM encontradas MacroscopicaMente nas

observações quatro, t reze, quatorze, quinze ,dezesseis e dezoito,

hiperparace-Evidência de leucoplasia foraM verificadas ao exaMe

Ma-croscópico eM

63%

das peças operatórias. Ao estudo Microscópico

das MesMas confirMou tratar-se de leucoplasia, ou seJa. h i

per-plasia nos cortes <gráfico 12 e figura 3> .A distribuição das

hi-perplasias por cortes, eM ordeM decrescente foi a seguinte: eM 12

vezes no corte E; eM dez no

F;

eM nove no D; eM sete no G; eM seis

no C; eM quatro no H; eM três no B e eM duas no

M

.

Carcinoma Epidermóide de

Esôfago

Leucoplasia

Leucoplasia

GRAFICO 12

C 6

L

ocalizaçao

elos cortes

M2 83

Displasia leve foi encontr ada eM dez peças , eM vários

cor-tes. Houve pr edoMinância de displasia leve no corte C

C5x),

ode-petiu o corte C coMo o Mais freqUente (4x) . Dis plasia severa, coM

exceçi o de praticaMente todos os cortes

B

das vinte e sete peças,

foi verificada soMente no corte C do caso oito <gréfico 13> .

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Carcinoma Epidermóide de Esôfago

Displasia

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Corte C

GRAFICO

13

1 SevBra

PerMeaçio linfàtica verificada na base tuMoral

cinco peças, sendo que, duas vezes no corte 8 e uMa vez eM cada

UM dos cortes A,C,D e E dos casos dois, quatro, cinco , dezessete

e vinte e UM, (figura 4).

F

I

GURA 4

Invasão tuMoral ou éMbolo venoso tuMoral foraM evidenciados

nos cortes 8 do caso trés, C do c inco e B do dezesseis .

Mente, foi observado nas peças 6 e 11, sendo que, na peça 6

(figura 5) o segundo tuMor, cujas diMensões eraM de l ,5 eM,

lo-calizava-se a 6 eM da Marge~ tuNoral Macroscópica no sentido

era-nial da peça • Nesta MesMa observação, no sentido distal, ~ 1 ,SeM

da borda tuMoral, havia uma tuMoração de 1 eM no seu Maior eixo

que o estudo histoMorfol6gico revelou tratar-se de Mucosa gãstrica

ectópica.No caso 11, o segundo foco tuMoral tinha 1,8 CM de

taMa-nho no seu Maior eixo e se localizava a 3 eM da borda tuMoral

Ma-crosc6pica, no sentido proxiMal da peça.

No caso dois, ao exaMe Microscópico do corte

D

,

sob a Mu

-cosa norMal, encontraMos UM segundo foco carcinoMatoso a 1 ,SeM,

no segMento proxiMal da peça (figura 6> .Estes focos carcinoMatosos

adicionais estavaM todos separados do t uMor Maior por ~reas de

pa-rede norMal. A figura 7 ilustra esqueMaticaMente estes fenOMenos

da Multifocalidade.

No caso vinte e sete, verificaMos, na transição

eM do carcinoMa que, ao exaMe Microscópico, Mostrou tratar-se de

UM lioMiOtlla.

Carcinoma Epidermóide de Esôfago

Carcinoma Multifocal

I

liA FFF C

SA POA

FIGU

R

A 5

FIGURf.

Vt.•._ ~ I.INF,o;TI(O

0-' ~u8t1VC.OM

.-

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CarcinoMa Multifocal de esOfago:

UtirOIIOOO ML."lA!>lÁTIC.O

pri-Vârios relatos (10,12,21,22,24,28,43,44,53), desde a descri

-ção de Torek (71 ) , de uMa esofagectoMia coM sucesso, eM 1913,

Mos-t r aM que o diagnóstico tardio da doença ê a regr a . SoMente eM uM

paciente, dos vinte e sete casos do presente estudo foi possivel

identificar, ao exaMe radiológico do esófago, a presença de duas

neoplasias. Ao esofagograMa convencional, é poss i vel verificar a

existência de Múltiplas lesões soMente quando se trata de tuMores

avançados. Rosengren <52) deMostrou radiologicaMente três casos de

carc ino~a

esofA

gico s

i

n

c

rOnico

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ste

~esMo

auto

r

enf

a

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zou a

ne-cessidade de exaMinar cuidadosaMente todo o órgão, pois, aléM da

possibil idade de desenvolviMento de dois tuMores , a queixa de

dis-f agia é freqUenteMente Mal localizada.O esofagograMa de duplo

con-traste deveria ser Mais utilizado, já que, por vezes, perMite a

detecção de carcinoMas na sua fase inicial <33,45,69) . A

iMportân-cia da radiologia , teM sido ressaltada nos últiMos anos, quando

são adicionadas técnicas especiais que insuflaM ar no esófago e

na d1agn6st ico do carcinoMa esofâgico p ,~ e c 1J c e 1 _{1 7 , 3 2 ) •}

O pra~er~e estudo corrobora :;:, ;firMaçãc d~ que o~ paciente5

c~ns~lta, coM doença ~v::.nç~~a , d::.da a

observaç~o ~e que 13 (48,1~%) dos nossc5 casos se

1.e 1 ( .--..::J ₁ ~r (-.)"1) • irr •

enr.:ontr a'v'ar··1 no

,~

cientes apresentavaM _ neopla ~i~ local~:::ada no terço ~édlo; 8 (29,

62%) no terço infer ior e 2 (7,40%) ~c terço supe~ior. Esta consta

-taçio ioi taMbéM realiza~:;:,

~5.53,68,71} . E de ~c ~assaltar que ;e desconhece porque uMa

de-terMinada ãrea epitelial desenvolve carcinoMa enquanto outra, ad

-J'3cente, se Mostra protegida. ProvavelMente, fatores iMunal6gi

-cos tecidua1s lerhaM iMpor·t::;ncia

p:;rticular i~portanc1a no que tanga ~ freqUência di localt:::aç~o da

~redoMinante~ente ~uscu:ar,

apro~i-coMponente de encurtaMento, pois a Musculatura do esOfago superior

ê rica eM fibras esqueléticas <58).0epois de fixada, a neoplasia

não altera o seu taManho e soMente a zona livre de tuMor

apresen-ta contração significativa .

O

Método que utilizaMos de fixação do

6rg~o eM placa de isopor diMinui eM MUito, este fenOMeno, sendo

que, a contração do tuMor eM si, praticaMente inexistente, in

de-pende do grau de penetração na parede do órgão.

Diversos autores (12,21 ,22,53) taMbéM têM referido sereM os

tuMores avançados e ulcerados. Na nossa série, todos <100%) eraM

Macro

e

MicroscopicaMente ulcerados, nio existindo relaç~o

defi-nitiva entre o taManho do tuMor e a presença de Metãstases (3) .

Te-oricaMente, neoplasias Maiores têM probabilidade Maior de invadir

vasos venosos e linfãticos propiciando o apareciMento de

Metãsta-ses. Esta iMpressão carece de coMprovação, pois, na nossa

casuis-tica, tuMores pequenos coM 3cM de diMensão (observação 16), jã

apresentavaM coMproMetiMento linfonodal enquanto que outros, de 8

e 8,8 CM , (observação 21 e 5, respectivaMente), não apresentavaM

apresenteM Maiores dificuldades na sua ressecção e que a

ocorrên-cia de neoplasia residual e/ou invasão de estruturas adjacentes

sejam fatores significativos na sobrevida destes doentes. PoréM,

Appelqvist <2>e SkinnerC59)têM salientado que os f at ores f und

aMen-tais, no que tange ao prognóstico destes pacientes, são: o grau de

penetração da neoplasia na parede do ·or gão e o comprometimento

linfonodal.Estes autores não consideraM o tamanho tuMoral como

fa-tor prognóstico. Observamos que, em dois terços dos nossos casos,

a neoplasia atingia e/ou ultrapassava a caMada

adventic

i

a.

Nestes

18 casos, em doze <66,66%) havia coMproMetiMento linfonodal. Em

8 pacientes, nos quais a neoplasia invadia a camada Muscular

pró-pria, houve 6 <75%) linfonodos Metastáticos e somente no único

caso de neoplasia restrita à Mucosa e subMucosa não havia

coMpro-metiMento dos gAnglios linfáticos.Para Bur ke e col. <14), a

ocor-rência de tumor liMitado à Mucosa e subMucosa eM esOfago é

infre-qUente. Este autor <14), numa revisão da l i teratura, encontrou

câncer de esOfago, em 9.000 necrópsias consecutivas, foraM

encon-tradas somente 3 neoplasias confinadas à subMucosa.

Estudos eM série da superficie epitelial esofagiana

demonstra-raM múltiplas fases de mudanças epiteliais durante todas as etapas

da carcinogênese (74).A escassez de informações a respeito da

car-cinogénese precisa da neoplasia do esófago e sobre as aparências

precoces destes tumores estiMulou Steiner <64) a realizar UM

estu-do eM 9.000 peças de necrópsias consecutivas, onde encontrou 116

casos de carcinoma de esOfago. sendo que nove eraM pequenos e

as-sintoMáticos. Mesmo assiM, este autor nio conseguiu deterMinar as

alterações epiteliais prévias ao desenvolvimento da carcinoma. A

partir de estudos de carcinogênese induzida pela fuMo, foi

deMos-trado que, quanto maior a exposição ao carcin6gena, Maior a chance

de desenvolver mais de UMa lesão primâria <80). A multiplicação

dos efeitos do álcool e do fumo foi salientada por Mandard e

col . (31 >.Tabagismo e alcoolismo pesadas são componentes habituais

da história de pacientes coM câncer de esOfago.No nosso estudo,

taba-com mêdia de 27,83 anos e 17 tinhaM aMbos coMponentes, élcool e

fUMO, de Maneira significativa .

Os estágios pré-Malignos, dos carcinoMas, não são ainda

coM-pletaMente conhecidos; dai porque o interesse especial eM

epité-lias escamosos estratificados. Todo carcinoMa que se desenvolve

numa superficie coM Múltiplas caMadas teM, provavelMente, uMa

eta-pa de duplicação celular intra-epitelial, da qual não se conhece

o periodo de teMpo nem a progressão a carcinoMa invasor ou a total

reversão desta

fase (64).

Para

Y

ing-kai (82), as

les6es

considera-das pré-neoplisicas podeM ser reversiveis.A iMportância da leu

co-plasia esofágica como lesão pré-neoplâsica é dif icil de avaliar,

pois é UMa condição relativaMente freqUente eM esOfagos sem

carci-noMa <76).Attah (3), estudando 16 casos diagnosticados coMo

leuco-plasia esofágica, não conseguiu estabelecer uMa relação

definiti-va coM carcinoMa, concluindo que, no esôfago, a leucoplasia é

Mui-to Menos freqUenteMente seguida por carcinoMa quando coMparada

refere coMo sendo de 17,7% a ocorrência de UM epitélio coM núcle

-os atipicos e considera estas alter ações epiteliais lesões

prê-neoplAsicas e/ou carcinoMa "in situ".

Ying - Kai <82) relata que a fase inicial do c~ncer de esôfago

envolve UM longo periodo, que pode durar até t r inta anos, sendo

que , as alter ações iniciais para esse autor (82) COMeÇaM COM a

hiperplasia do epitélio .Já, Lightdale <25) relata ser de até

qua-tro anos o intervalo entre cancer precoce e invasor. Discordando

de aMbos, Froelicher e cal . (19) afirMaM ser de apenas UM ano

es-te periodo.Na realidade este teMa ainda esta por ser esclarecido,

pois, ao ser diagnosticado, o carcinoMa, MesMo eM sua fase pr

eco-ce, teM t r ataMento iMediataMente instit uido.Maltoni <30), ao es

-tudar a indução de carcinoMa esofágico eM ratos, detectou, coMo

lesões precursoras, hiperplasia, acantose e displasia, sendo que

esta úl t iMa era, de longe, a alteração Mais freqUente. A seqUência

esofagite crOnica, atrofia, displasia e câncer f oi proposta por

Mufioz <40) após estudos experiMentais eM aniMais.O diagnóstico

carci-na, são úteis na obtenção de biópsias representativas. Este

co-rante teM afinidade por écidos nucléicos que existeM eM Maior

quantidade nas células displésicas e tuMor ais, poréM não contrasta

áreas de leucoplasia <27,65) .

Para Watson (76), a leucoplasia é considerada lesão

pré-neoplásica, Mas ressalva que o carcinoMa obstr utivo causa estase

à Montante, o que deterMina, geralMente, processo inflaMatório e

leucoplasia, dai a relação freqUente desta lesão coM o processo

tuMoral. No nosso entender, esta iMpressão não justifica o achado

de leucoplasia, principalMente eM áreas distais à obstrução onde

não existe estase. Steiner (64)refere que as alterações epitel iais

são Mais coMuns ao nivel dos estreitaMentos anat6Micos. Estas

alterações coMpreendeM espessaMento epitelial, proliferação da

caMada basal e leucoplasia. Este autor (64) , ainda relata ser a

lesão leucoplásica dez vezes Mais freqUente no hoMen do que na

Mu-lher e a considera coMo lesão pré-neoplásica . Outros autores

Nesta pesquisa, foi observada leucoplasia eM 62,96% das vinte e

sete peças estudadas. Dest e Modo, a alta freqUência verificada

neste estudo pode, eventualMente, ser entendida coMo fator

predis-ponente ao desenvolviMento de carcinoMa esofâgico.

Wong (79), verificou que 18 de 50 pacientes por tadores de

carcinoMa epiderMóide de esOfago apresentavaM displasia severa eM

áreas distantes ao tuMor priM~rio. Para Cahan e col. (15>, displ

a-sia Moder ada e severa são alterações his tológicas irreversiveis

devendo sereM tratadas coMo condição Malignas. Por outro lado,

Lightdale (25) afirMa ser a displasia dificil de caracterizar,

pois depende da avaliação individual e, até certo ponto subjetiva,

do patologista . Este MesMo autor (25) , acoMpanhando 79 pacientes

coM displasia severa, evidenciou que 26,6% delas progrediraM para

carcinoMa; 32,9% perManeceraM inalteradas enquanto que 40.5% dos

casos regrediraM para displasia leve, ou MesMo, desapareceM as

alterações histológicas.

Vrabec (74), estudando 1518 pacientes portadores de carcinoMa

Multifo-se dão, necessariaMente, de Modo siMultaneo. Apesar da displasia

estar relacionada COMO lesão pré-Maligna, ~u~c~ - o sabe sobre a

alteração epitelial que a antecede(40). EM 13 (48,14%) peças do

nosso trabalho, observaMos alguns focos de displasia eM v~rios

co~tes. R concoMitAncia desta lesão coM carcinoMa induz à

suposi-ção de que, possivelMente, as Mudanças carcinogêncas no esOfago se

dia assincronicaMente. Pelas nossas constatações, displasia,

qualquer grau, deve ser enfocada coMo uMa condição que é passivel

de anteceder o desenvolviMento de UM

carc

inoMa.

E provavel que

pa-cientes subMetidos a esofagectoMias parciais, ao longo do teMpo,

venhaM a desenvolver UM segundo carcinoMa priMârio originado eM

área anteriorMente displásica do esOfago residual .

PerMeação linfática na base tuMoral é freqUenteMente encon

tra-da, poréM, longe do tuMor é UM achado raro, pois a preferência do

f luxo linfático é para os linfonodos (64) . Nabeya (41) verificou

invasão linfática eM 25,4% e invasão vascular eM 7,9% de doze

carcinoMa epiderMóide de esOfago, eMbora este autor tenha

analiza-do carcinoMas avançados.

O

estudo de Suckow

e

col . (66), conclui

que êMbolos tuMorais linfáticos próxiMos ao tuMor representaM

ca-racter istica desta neoplasia, não devendo, este fato,

constituir-se eM surpresa MesMo na presença de lesões de pequeno taManho. A

caracteristica da propagação linfática subMucosa é a de Manter a

MUcosa suprajacente norMal (64) .As caMadas Mucosa e subMucosa do

esOfago são ricaMente providas de vasos linfáticos, forMando uMa

rota que favorece a propagação tuMoral no sentido longitudinal do

6rgão(68,77).

AssiM

,

a verificaç~o

de

M

a

r

gen

s

li

v

res

de

neopla-s ia, eM esofagect oMias, não é, definitivaMente, uMa segurança

coM-pleta, pois os linfáticos subMucosos podeM apresentar êMbolos

tu-Morais a distância (50,55) .0 grau de penetração na parede

esofâgi-ca teM iMportância direta no coMproMetiMento dos linfáticos

intra-Murais e nos linfonodos. Estes dois fenOMenos são fundaMentais no

estabeleciMento do prognóstico C59). Dargent <16) salienta que,

nos casos de perMeação linfática eM carcinoMas avançados as

-eM 5 peças <18,51%), entre elas, a observação 2, que apresentava

foco carcinoMatoso adicional . Diversos autores (31 ,41 ,64,66)

en-tendeM ser iMprov~vel foco Metast~tico, no próprio órgão, a uMa

distância superior a 3 ou 4 CM da borda tuMoral, pois os

linfá-ticos intraMurais do esôfago tendeM, após este curto t rajeto, a

desaguar nuM linfonodo .Seria pouco provi vel, que uMa célula can

-cerosa percorresse vários linfonodos e reingressasse na c

ircula-ção linfática intraMural, originando UM segundo foco neoplásico,

distante do tuMor priMário. A propagação tuMoral teM tendência a

se estender Mais no sentido proxiMal do que distal, provavelMente

pelo fato do fluxo linfático ser direcionado cranialMente.Este

fa-to explicaria as recidivas tuMorais nas áreas de anastoMose ou eM

cotos esofágicos residuais, beM coMo a infreqUente invasão da

re-gião do cárdia pelo carcinoMa epiderMóide.

Reboud (51), avaliando 122 pacientes portadores de carcinoMa

esofágico, concluiu ser de 10% a incidência de carcinoMas Múlt

cientes coM carcinoMa avançado de esOfago têM uma segunda

neopla-sia priM~ria concoMitante.UM dos fatores responsiveis pelo

desen-volvimento de múltiplos carcinoMas está relacionado coM a

topo-grafia epitelial onde as Mudanças displásicas se desenvolveM

as-sincronicaMente (6) .0 apar eciMento de lesões MUltifocais pode ser

previsto quando UM deterMinado tecido dotado de uMa

susceptibili-dade COMUM ao c~ncer estiver exposto a uma influência c

arcinogêni-ca ClS>.

Ao estudar áreas de carcinoMa intra- epitelial separado do tuMor

princ ipal por tecido normal,Suckow e col. (66) ,verificaram que

es-tes focos int ra-epitelias representavaM tuMores verdadeiraMente

priMários, pois e~aM independentes da neoplasia principal, aléM de

ainda n~o sereM invasivos . Estas MesMas observações taMbéM foraM

regis tradas por BergMan (7) .A iMport~ncia deste fato é que as al

-terações anaplásicas das áreas que envolveM este epitélio n~o têM

conexão vascular, que poderia transportar uMa célula de UM local

para outro C61>.Sotus C62) e Ushigone (72) refer eM ser o

segMenta-a ocorrêncisegMenta-a de tuMor residual Microscópico eM 3 pacientes de 17

esofagectoMizados. Suckow e col. (66),estudando dez casos de

car-cineMa esofAgico detectou, eM duas oportunidades, ligaç~o

intra-e-pitelial entre o tuMor principal e dois aparentes novos focos;

en-tretanto, esta MesMa pesquisa n~o conseguiu evidenciar união

entre o tuMor principal e dois outros focos neoplâsicos

adicio-nais. Para Watson

<75),

a tendência de UM 6rg~o desenvolver

can-ceres Múltiplos representaria uMa predisposição de cer tos

teci-dos ou respostas diferentes a uMa

MeSMa

ação

carcinogênica.Brown

<11) relata a concoMitência de dois tuMores esof~gicos coM

estru-turas diferentes: carcinoMa e lioMioMa. Na observação

27

da

pre-sente série, taMbéM encontraMos a concoMit~ncia destes tuMores.

CarcinoMa Multifocal no esófago iMplica dois fenOMenos

dis-tintos, ou seJa, o apareciMento de UM segundo carcinoMa priMârio,

e Metâstase do tuMor priMário para o MesMo órgão. No caso de UM

segundo foco priMár io este se origina no epitélio da MUcosa

A parede esofágica interposta entre os dois tuMores priM~rios

deve, necessariaMente, estar integra. Ainda, geralMente, estas ne

-oplasias se desenvolveM assincronicaMente, o que traz, coMo

canse-qUéncia, diMens6es tuMorais distintas.Já a Metastatizaç§o iMplica

invasão da rede venosa e/ou linfática pela neoplasia priMária, o

que perMitiria, a uMa célula carcinoMatosa, percorrer UMa

deterMi-nada distância no interior do vaso e, eM alguM MOMento, fixar-se

na parede do órgão e desenvolver-se coMo foco neoplásico

adicio-nal.

Pela curta distância dos vasos intraMurais antes de

deseMboca-reM nuMa veia Maior ou linfonodo, os foc.os tuMorais adicionais

não costuMaM se localizar a uMa distância superior a 4cM. Da MesMa

forMa que, no segundo carcinoMa priMário, é iMperioso que a parede

esofágica interposta entre os dois tuMores seja sadia. Nesta

ca-suistica, encontraMos 3 (11 ,11%) focos carcinoMatosos adicionais.

Nas observação 6 e 11, os focos foraM considerados segundos

car-cineMas priMários e, na observação 2, Metástase via linfática

que

IJ ,j e·:. e n ·;o l .,_, i ,.-,e n ~~c. de L • ' n o v o c a r· c i -,oF·ta to:;o,

Face aos resultados obtidos, conclui-se que : 1-carclnoMa

Multifocal coM seus dois coMponentes , ou seja, UM segundo

carcino-Ma priM~rio de esOfago ou Metâstas e para o própr io 6rgio s§o

pas-siveis de ocorrer eM no carcinoMa epiderM6ide do esOfago cuja

frequência foi de 11.11% no nosso estudo.

2- Ficou

eviden-te, pelos estudos histoMorfo16gicos realizados, que as ~reas da

parede esofâgica entre os focos carcinoMatosos s~o isentas de

neo-plasia . TaMbéM nos tuMores sicrOnicos encont r ados nio evidenciaMos

invasio linfâtica nos cortes realizados, fato este que, SOMado à

constatação da distAncia entre os focos, no caso s eis era de 6 eM

no sentido cranial da peça e no caso onze era de 3 CM taMbéM no

segMento proxiMal do esOfago, reforça a suposição de nova neopla

-sia priM~ria .

A

ocorrência de Metâstase para o próprio órgão i Mplica

ne-cessariaMente perMeaçio linf~tica e/ ou venosa; fato este observado

norMal, separado do tuMor principal por parede esofágica integra.O

fenóMeno da Metastatização ocorre, principalMente, nos tuMores

avançados e o foco tuMoral adicional não costuMa ser distante do

tuMor priMário, pois os linfáticos das caMadas da parede do

esOfa-go têM UM segMento intraMural curto, antes de desaguar nuM

linfa-nado.

3- A deterMina

-ção das lesões pré-neoplâsicas é coMplexa, poréM, a leucoplasia,

pela freqUência coM que é encontrada, deve ser considerada coM

prudência. Displasia do epitélio eM graus variados foi observada

de uMa Maneira significativa eM vários cortes. Esta alteração su

Nesta Monografia, estudaraM-se 27 peças de carcinoMa

epiderMóide de esOfago obtidas cirurgicaMente.

ForaM realizados vérios cort es a partir do bordo tuMoral

Macroscópico, procurando evidenciar a presença de Metâstase para o

próprio órgão ou Múltiplos focos tuMorais priMArias.

As alterações epiteliais COMO displasia e leucoplasia

fo-raM salientadas, assiM coMo a invasão tuMoral linfética e

vascu-lar

.

Os resultados obtidos MostraraM, nesta série, dois casos

de carcinoMa Mul tifocal e UM de Metéstase para o próprio esOfago.

Estas observações sugereM a contra-indicação de

ressec-çôes cirúrgicas segMentares, as quais estariaM propensas a

reei-divas locais ou à não reMoção de UM foco tuMoral distante do tuMor

In this Monograp~ 3re ~tud1ed e p i d-e)" 111 a Hl

+.,h e

:n\.~5lc•n .

The result s obt3ined s~~wed

...

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These observatians ar e against segMental

'ould be prope~se to !oc3: recLfrence or ...~., .... •• '=

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