Complexidade da farmacoterapia: perfil farmacoterapêutico e desfechos associados

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

VANESSA ALVES DA CONCEIÇÃO

COMPLEXIDADE DA FARMACOTERAPIA:

PERFIL FARMACOTERAPÊUTICO E DESFECHOS ASSOCIADOS

ARACAJU (SE) 2018

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V A N E S S A A L V E S D A CO N CE IÇÃ O CO M P L E X ID A D E D A F A RM A C O T E RA P IA : P E RF IL F A RM A C O T E RA P Ê U T ICO E D E S F E CH O S A S S O CIA D O S 2018

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Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Jr. Co-orientador: Daniel Tenório da Silva

ARACAJU (SE) 2018

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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA BISAU UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

C744c

Conceição, Vanessa Alves da

Complexidade da farmacoterapia: perfil farmacoterapêutico e desfechos associados / Vanessa Alves da Conceição ; Divaldo Pereira de Lyra Júnior. – Aracaju, 2018.

127 f.: il.

Dissertação (mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade

Federal de Sergipe, 2018.

1. Idosos. 2. Idosos – Assistência em instituições. 3.

Tratamento Famacológico. 4. Avaliação de desfechos. I. Lyra Júnior, Divaldo Pereira de, orient. II. Título.

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Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.

Aprovada em:__/__/__

________________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior _______________________________________________ 1º Examinador: Profa. Dra. Izadora Menezes da Cunha Barros

______________________________________________ 2º Examinador: Profa. Dra. Maria Cristina Werlang

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DEDICATÓRIA

Dedico esta Dissertação a minha mãe Maria do Rosário Alves da Conceição e a meu esposo Adelvan da Cunha Machado, pelo apoio incondicional e incentivo constante.

Aos pacientes idosos que necessitam de cuidado e foram inspiração para realização dessa Dissertação. Aos meus orientadores Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior e Prof. Dr. Daniel Tenório da Silva, pela confiança.

A todos os meus amigos, que confiaram em mim e me apoiaram em todos os momentos.

E às pessoas que não acreditaram em mim, pois me estimularam a não desistir.

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Nessa caminhada, nada foi muito fácil. Este trabalho é fruto de muito esforço, perseverança e dedicação. Inicialmente, gostaria de expressar meu agradecimento a DEUS, meu pai todo poderoso que nunca me desamparou e a minha santa protetora, Nossa Senhora Aparecida, que sempre está vigilante a me proteger. Inúmeras vezes fraquejei, mas eles sempre estiveram ao meu lado, fazendo-me forte. Agradeço por sempre estarem presentes em minha vida e por terem me dado discernimento e sabedoria para concluir mais uma etapa. A Eles, minha gratidão infinita!!

A minha mãe, Maria do Rosário Alves da Conceição, que sempre foi mãe e pai e cumpre, com esplendor, esses dois papéis, meu infinito agradecimento. Com ela, aprendi o verdadeiro sentido da palavra honestidade; aprendi a ser digna, justa e a pensar no próximo; aprendi a lutar sempre, recuar às vezes e desistir jamais. Sempre ao meu lado, faz-me acreditar que sou capaz de fazer qualquer coisa, mesmo sabendo que não é bem assim. Seu apoio insistente e sua crença na minha capacidade me deram força durante esses dois anos. Não sou a melhor como ela pensa, mas tento dar o melhor de mim para que ela fique orgulhosa. Obrigada, minha rainha, pelo amor incondicional, por sempre acreditar em mim, por ser meu porto seguro e amiga de todas as horas. Tudo que eu sou devo à senhora e tudo o que eu faço é para você e por você.

A meu príncipe Adelvan da Cunha Machado, por se fazer tão importante na minha vida. Sempre ao meu lado, dando-me força e, muitas vezes, colocando os meus sonhos à frente dos seus. Você, mais do que qualquer pessoa, escutou sobre minhas frustações, mas sempre me animava e me fazia acreditar que eu podia mais do que imaginava. Quero lhe agradecer não só pelo amor, carinho, atenção e dedicação que me dedicou durante estes dois anos, mas pela paciência. Sei que sou uma pessoa difícil, mas você sempre me entende (claro que eu não aceitaria menos que isso!). Obrigada, por me amar tanto e por fazer do meu sonho, o nosso sonho.

A minha princesinha, Anne Beatriz, que, muitas vezes, foi remédio para cessar a dor que trazia na alma, quando, inúmeras vezes, chegava em casa irritada e cansada. Quando menos esperava e mais precisava, ela estava à minha espera no portão, com um sorriso lindo e radiante, que só de olhar já acalmava meu coração, e dizia “madrinha estou aqui, viu?”, doida para brincar com a Dinda. Ela não sabe o quanto é importante! Foi tão presente no desenvolvimento deste trabalho! Ela me inspira a querer ser mais do que fui até hoje! Obrigada meu amor.

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Meus pequerruchos Arthur, Guilherme, Giovana, Maria Eduarda, Maria Clara, Antony, Davi e Ayla, estar ao lado de vocês, também, renovou minhas energias para conseguir aguentar um novo dia de trabalho. É incrível como vocês conseguem me deixar leve, mesmo brincando exaustivamente. Obrigada por me fazerem esquecer o mundo em momentos!!

A meus irmãos Alice, Rafael, Franciele, Monique e Júlio César, meu agradecimento especial, pois, a seu modo, sempre se orgulharam de mim e confiaram em meu trabalho. Obrigada pela confiança!

A meus tios, tias, primos e primas, especialmente às tias Marluce, Edna, Cida e Lena que vibram comigo a cada conquista e sempre fazem “propaganda” positiva a meu respeito. Obrigada minhas lindas!

Agradeço também a meus sogros, em especial, a minha “sogrusca” Ana Maria que sempre acreditou em mim e me acolheu como uma filha (me dá mais dengo que minha mãe) e se orgulha a cada conquista alcançada.

A todos os integrantes da família dos Cunha e dos Machado que me acolheram, em especial, a Adriana, James, Ingrid, Cristiana e Messias que, mais próximos, sempre torcem por mim.

A meus cunhados, Abraão, Adenilton, Adailton, Adalton, Francielly, Wilton, Emerson, Beto e Mônica, pelo incentivo e apoio. Obrigada a todos pelo carinho!

A minhas irmãs mais que amigas, Janaína Oliveira e Tatianny Araujo, por entenderem a minha personalidade sem me criticar, por só quererem o meu bem, por me valorizar como pessoa, por sempre estarem dispostas a me escutar e a me aconselhar. Não nasceram da mesma barriga da minha mãe, mas me entendem tanto, até um pouco mais do que eu mesma entendo. Elas não têm o meu sangue, mas eu dou o meu por elas. Amo vocês sem querer nada em troca. Obrigada pela amizade sincera!

A meus amigos da vida, Daiane, Rone e Barney, por todos os momentos alegres que vivo ao lado de vocês, muito obrigada!

A todos os idosos, cuidadores e administradores das instituições de longa permanência para idosos que colaboraram espontaneamente para a realização deste trabalho. Por causa deles é que esta dissertação se concretizou. Vocês merecem meu eterno agradecimento!

A meus orientadores:

Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior (Orientador), que sempre acreditou no meu potencial de uma forma que eu não acredito ser capaz de corresponder. Apesar dos desentendimentos e da incompatibilidade de opiniões, reconheço todos os seus esforços para acompanhar cada um de nós, sem deixar ninguém desamparado. Sempre nos tratando como filhos, durante esses dois anos, assumiu a dor, o peso e a alegria de ser pai de tantos. E como não poderia deixa de

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que ainda vou causar (rsrsrs), afinal, somos arianos de personalidade forte. Muitíssimo obrigada por sempre me incentivar, por sua preocupação, pela atenção e conselhos. Espero enchê-lo de orgulho e poder retribuir toda dedicação e esforço para me ensinar. Obrigada por acreditar em mim e ter me dado mais uma oportunidade.

Prof. Dr. Daniel Tenório da Silva (Co-orientador), agradeço por todos os ensinamentos e por ter me inserido no meio acadêmico e na pesquisa. Entendo que, devido às atribuições do seu cargo e pela distância, não pôde ser tão presente como eu gostaria, mas reconheço todas as tentativas. Obrigada pelos momentos em que se mostrou disponível para me ajudar, por ter confiado em mim, pelos conselhos e pela preocupação.

Vocês são referências profissionais e contribuíram grandemente para meu crescimento profissional e pessoal. Obrigada por estarem a meu lado e acreditarem em mim!

A meus amigos do LEPFS. A jornada percorrida foi mais curta e tranquila com vocês ao meu lado. Obrigada por me entenderem e desculpas por todas as vezes que magoei algum de vocês com esse meu jeitinho “sutil”. Ainda bem que raiva dar e passa, porque temos mais quatro anos pela frente (rsrsrs). Brincadeiras à parte, com vocês eu descobri o verdadeiro significado do trabalho em equipe. A cada dia aprendo ser um pouco mais empática e estou trabalhando o meu lado “paciente e gentil”. Mesmo com tantas diferenças, afinal somos pessoas de temperamentos fortes, nosso grupo é exemplo vivo de que as diferenças servem para agregar. Vocês me mostram todos os dias que a união faz a força e que um de nós sozinho é apenas um bom pesquisador, mas juntos somos o LEPFS. Que nossa união permaneça forte e que nada abale o sentimento de amor que temos, pois não somos só um grupo forte, somos uma família unida e, como uma boa família, sempre vai existir discórdia, mas nada que uma pitada de amor não resolva. Que DEUS continue a nos iluminar! Obrigada por fazerem parte da minha vida. Este trabalho tem um pedacinho de cada um de vocês. Então, ele não é apenas meu, ele é nosso.

Agradeço também a meus M1 e minha D1, que se tornaram verdadeiros amigos e contribuíram para tornar mais leve meu trabalho. Aos poucos, tornamo-nos mais que amigos, quase irmãos... Obrigada por dividirem comigo as angústias e alegrias e ouvirem minhas bobagens. Fizeram-me enxergar que existe mais que pesquisadores e resultados por trás de uma dissertação, mas vidas humanas. Espero sempre poder contar com vocês! E vocês podem sempre contar comigo!

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Existem pessoas maravilhosas que contribuíram de maneira ativa para a realização desta dissertação. Deste modo o meu agradecimento mais que especial vai para eles:

Vanessa Lima e Edileide Guimarães, muito obrigada por toda ajuda e pelo tempo que vocês depositaram na elaboração deste trabalho.

Linconln Marques, não tenho nem palavras para lhe agradecer. Sempre disponível; nos momentos em que precisei de ajuda, mostrou-se um amigo leal. Obrigada por tudo. Quero que saiba que sua ajuda foi primordial!

Kérilin Rocha, minha amiga e companheira desde a graduação ao mestrado; estaremos juntas também no doutorado. Sempre comigo, nessa caminhada, você foi muito importante para realização deste trabalho, não só pelas contribuições com a dissertação, mas por todos os momentos em que me escutou (não foram poucos!), me aconselhou e me fez ver que eu podia fazer melhor. Admiro-a por tudo que você é e pelo exemplo de profissional que você será. Obrigada por sempre me ensinar e pelo conforto de suas palavras.

A Fernanda Vilanova, minha pupila. Nunca vi duas pessoas de personalidades tão parecidas se darem tão bem assim. Sabe aquela pessoa que surpreende? É Fernanda. Sempre atenciosa e disposta a ajudar, querendo sempre aprender. Não tenho o que reclamar de você. Você tem um futuro brilhante pela frente, garota! Espero estar atendendo a suas expectativas na pesquisa. Obrigada por toda ajuda e dedicação ao nosso trabalho.

Agradeço também aos professores que compuseram a minha banca de qualificação, Prof. Dr. Paulo Ricardo Saquete Martins Filho, Profa. Dra. Silvia de Magalhães Simões, Profa. Dra. Izadora Menezes da Cunha Barros, por terem dedicado um pouco do tempo de vocês na correção do trabalho de qualificação e terem contribuído grandiosamente para esta dissertação.

Antecedo-me para agradecer aos professores que vão compor a Banca de Defesa desta dissertação, Profa_{. Dr}a_{. Izadora Menezes da Cunha Barros e Prof}a_{. Dr}a_{. Maria Cristina}

Werlang, pelo tempo que será dedicado à correção e pelas contribuições que serão realizadas. A todos os alunos, professores e funcionários do Departamento de Farmácia, da Universidade Federal de Sergipe, especialmente aos alunos da disciplina de Atenção Farmacêutica, por meio da qual tive a honra de atuar como professora voluntária. Estar ao lado de vocês me ajudou a ter certeza que estou no caminho certo. Obrigada!!

Ainda sobre a disciplina de Atenção Farmacêutica, não poderia deixar de falar da minha amiga Rafaella Oliveira, que sempre esteve ao meu lado neste processo. Muito eficiente em tudo que faz, sempre foi paciente ao me ensinar e esteve disposta a me ajudar, não só com a

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Aos meus colegas da Pós-graduação, em especial, Cássia, Gleiciane, Mayara, Mayra, Nayara, Paula e Valter, por sempre estarem ao meu lado em todas as disciplinas do mestrado. Obrigada pelo companheirismo!!

A todos os professores do Núcleo de Pós-graduação em Ciências da Saúde que, com ensinamentos, orientações e amizade, me ajudaram ativa ou passivamente neste projeto. Vocês também foram referenciais para mim! Obrigada!

Às funcionárias da Pós-graduação, Érica, Patrícia e Gabriely, pela disponibilidade, simpatia e gentileza. Sempre atenciosas, nunca se negaram a me atender e sempre respondiam meus questionamentos com rapidez e eficiência. Vocês são exemplos de profissionais. Obrigada pela ajuda de sempre!

Por fim, agradeço, à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, pelo apoio financeiro, à Universidade Federal de Sergipe e ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, por abrirem as portas e me dar subsídios para que eu pudesse realizar esta DISSERTAÇÃO DE MESTRADO. Proporcionaram-me mais que a busca de conhecimento técnico e científico, uma LIÇÃO DE VIDA.

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“Quem caminha sozinho pode até chegar mais rápido, mas aquele que vai acompanhado, com certeza vai mais longe”

(Clarice Lispector)

“Sou como você me vê. Posso ser leve como uma brisa ou forte como uma ventania, depende de quando e como você me vê passar”

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E DESFECHOS ASSOCIADOS. Autor(a): Vanessa Alves da Conceição. Aracaju. 2018. Introdução. O envelhecimento favorece o aparecimento de condições clínicas propícias para o elevado uso de medicamentos, observado principalmente em pacientes acima de 65 anos de idade. Entretanto, o número de medicamentos utilizados não deve ser o único preditor de uma farmacoterapia complexa, pois outros fatores podem elevar a complexidade, conduzindo a possíveis problemas relacionados à farmacoterapia. Nesta perspectiva, são escassos os estudos nacionais que avaliam a complexidade da farmacoterapia em idosos, principalmente os que analisam desfechos influenciados por essa complexidade, de modo a permitir intervenções para sua otimização. Assim, o objetivo desta dissertação foi avaliar o perfil farmacoterapêutico e os desfechos em saúde associados à complexidade da farmacoterapia. Metodologia. Este estudo foi realizado em duas etapas. Na primeira, foi realizado um estudo transversal descritivo para avaliar a complexidade da farmacoterapia de idosos atendidos em três instituições de longa permanência para idosos (ILPIs), por meio do instrumento Medication Regimen Complexity Index (MRCI). Este estudo foi conduzido por 12 meses em três instituições no Estado de Sergipe. Na segunda etapa, foi realizada uma revisão sistemática, a fim de identificar, na literatura, quais desfechos estão associados à complexidade da farmacoterapia, medida pelo instrumento MRCI. Foram analisados todos os delineamentos de estudos publicados até fevereiro de 2017 que atenderam aos seguintes critérios de elegibilidade: usar o instrumento MRCI para medir a complexidade da farmacoterapia; avaliar a complexidade da farmacoterapia para os regimes globais dos pacientes; e relacionar a complexidade da farmacoterapia com desfechos clínicos e/ou humanísticos e/ou econômicos, publicados em inglês, espanhol ou português. Resultados. Na primeira etapa, a avaliação da complexidade da farmacoterapia obteve média de 15,1 pontos (± 9,8), com mínimo de dois e máximo de 59 pontos. Os níveis mais altos de complexidade foram associados à frequência de dose, com uma média de 5,5 (± 3,6). Além disso, foi identificada relação significativa entre a complexidade da farmacoterapia e as variáveis polifarmácia, interação medicamentosa, medicamento potencialmente inapropriado para idosos e duplicidade terapêutica (p< 0,001). Na segunda etapa, dos 610 estudos avaliados, 20 preencheram os critérios de elegibilidade. Os desfechos em saúde mais influenciados pela complexidade da farmacoterapia foram os desfechos clínicos: hospitalização, readmissão hospitalar e adesão à farmacoterapia. A maioria dos estudos apresentou resultados satisfatórios para associação dos desfechos com a complexidade e obtiveram boa qualidade metodológica. Conclusão. Esta dissertação possibilitou avaliar o perfil farmacoterapêutico de pacientes idosos e identificar que, além da polifarmácia, interação medicamentosa potencial, duplicidade terapêutica e medicamentos potencialmente inapropriados para idosos são fatores de risco para o aumento da complexidade da farmacoterapia nestes pacientes. Além disso, identificou-se que os desfechos em saúde mais influenciados pela complexidade da farmacoterapia foram os clínicos: hospitalização, readmissão hospitalar e adesão a farmacoterapia.

Descritores: Idosos; instituições de longa permanência para idosos; complexidade da farmacoterapia; avaliação de desfechos; MRCI.

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ABSTRACT

MEDICATION REGIMEN COMPLEXITY: PHARMACOTERAPEUTICAL

PROFILE AND ASSOCIATED OUTCOMES. Author: Vanessa Alves da Conceição. Aracaju. 2018.

Introduction. Aging favors the appearance of propitious clinical conditions to a high use of medicines, a reality in the elderly over 65 years of age. However, the number of medicines used should not be the only predictor of a medication regimen complexity, other factors may increase the complexity of pharmacotherapy leading to possible problems related to pharmacotherapy. In this perspective, there are few national studies that evaluate the medication regimen complexity in the elderly, especially those that evaluate outcomes influenced by this complexity, so as to allow interventions for its optimization. Thus, the objective of this dissertation was to evaluate the pharmacotherapeutic profile and the health outcomes associated with the medication regimen complexity. Methods. This study was carried out in two stages. In the first stage, a descriptive cross-sectional study was performed to evaluate the medication regimen complexity of elderly patients in three long-term care facilities using the Medication Regimen Complexity Index (MRCI). This study was conducted for 12 months in three long-term care facilities in the state of Sergipe. In the second stage, a systematic review was performed to identify in the literature which outcomes were influenced by the medication regimen complexity, using the MRCI. We analyzed all study designs published until February 2017 who met the following eligibility criteria: using the MRCI instrument to measure the medication regimen complexity, assessing the medication regimen complexity for global regimens, related the medication regimen complexity with clinical and/or humanistic and/or economic outcome, was written in English, Spanish or Portuguese. Results. In the first stage, the evaluation of the medication regimen complexity obtained an average of 15.1 points (± 9.8), with a minimum of two and a maximum of 59 points. The highest levels of complexity were associated with the dose frequency, with a mean of 5.5 (± 3.6) points. A significant relationship between the medication regimen complexity and the variables polypharmacy, drug interaction, drug potentially inappropriate for the elderly and therapeutic duplicity was found (p <0.001). In the second stage, of the 610 studies evaluated, 20 met the eligibility criteria. The health outcomes most influenced by the medication regimen complexity were the clinical outcomes: hospitalization, hospital readmission and adherence to pharmacotherapy, most of the studies presented satisfactory results to association the outcomes with the complexity and obtained good methodological quality. Conclusion. This dissertation made it possible to evaluate the pharmacotherapeutic profile of elderly patients, showed that besides polypharmacy, potential drug interaction, therapeutic duplicity and potentially inappropriate medicines for the elderly are risk factors for the increased medication regimen complexity in these patients. Furthermore, identified that the health outcomes most influenced by the medication regimen complexity were ones clinical: hospitalization, hospital readmission and adherence to the pharmacotherapy.

Keywords: elderly; long-term care facilities; medication regimen complexity; outcomes assessment; MRCI.

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Capítulo 1 Tabela 1.

Pharmacotherapeutic profile of the patients in the three long-term care facility. Sergipe, Brazil, 2015 ...

36

Tabela 2.

Prevalence of polypharmacy in the studied population according to the variables: gender, age, drug interactions, potentially inappropriate medications for patients and therapeutic duplicity. Sergipe, Brazil, 2015...

37

Tabela 3.

Complexity of pharmacotherapy of the elderly related to the number of medicines used according to each section of the MRCI. N represents the number of the elderly included in the study (n=125). Sergipe, Brazil, 2015...

37

Tabela 4.

MRCI prevalence in the studied population according to the variables: gender, age, polypharmacy, potential drug interactions, potentially inappropriate medications for patients and therapeutic duplicity. Sergipe, Brazil, 2015...

37

Tabela 5.

Logistic regression: risk factors associated with the complexity of pharmacotherapy. Sergipe, Brazil, 2015...

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Capítulo 2 Figura 1.

Fluxograma do processo de seleção dos estudos... 70

Tabela 1.

Características dos estudos incluídos na revisão sistemática... 71

Tabela 2.

Termos para se referir à complexidade da farmacoterapia e conceitos utilizados pelos estudos...

76

Tabela 3.

Desfechos associados à complexidade da farmacoterapia medida pelo MRCI. 80

Tabela 4.

Avaliação da qualidade dos estudos caso-controle por meio do NOS... 83

Tabela 5.

Avaliação da qualidade dos estudos de coorte por meio do NOS... 84

Tabela 6.

Avaliação da qualidade do estudo de Elliot e colaboradores (2013)46, por meio da Ferramenta Avaliação de Qualidade para Estudos Pré-Pós (Pré-Pós) Sem Grupo de Controle...

86

Tabela 7.

Avaliação da qualidade dos estudos transversais por meio do Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies of NIH...

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMSTAR – Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior DP – Desvio padrão

EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares

FAPTEC/SE – Fundação de Apoio à Pesquisa e à Inovação Tecnológica do Estado de Sergipe HU – Hospital Universitário

ILPI – Instituição de longa permanência para idosos IQR – Intervalo Interquartil

LEPFS – Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social

MeSH – National Library of Medicine's controlled vocabular thesaurus MRCI – Medication Regimen Complexity Index

NA – Não aplicável

NOS – Newcastle-Ottawa Scale NR – Não relatado

OTC – Medicamento livre de prescrição

PRISMA – Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses SCF – Serviço de Cuidados Farmacêuticos

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1. INTRODUÇÃO ... 17

1.1. Estrutura da dissertação ... 19

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 21

2.1. Longevidade e uso de medicamento em idosos... 21

2.2. Complexidade da farmacoterapia ... 23

2.3. Serviços Clínicos Farmacêuticos: revisão da farmacoterapia ... 25

2.4. Histórico da dissertação ... 28 3. OBJETIVO ... 32 3.1. Objetivo geral ... 32 3.2. Objetivo específico ... 32 4. CAPÍTULO 1 ... 34 5. CAPÍTULO 2 ... 43 INTRODUÇÃO ... 46 MÉTODOS ... 47 Pergunta da pesquisa ... 47 Estratégia de busca... 48 Critérios de elegibilidade ... 48

Processo de seleção dos estudos... 49

Síntese dos dados e desfechos de interesse ... 49

Análise da qualidade metodológica ... 50

RESULTADOS ... 51

Seleção dos estudos ... 51

Características dos estudos ... 52

Terminologias e conceitos relacionados à complexidade da farmacoterapia ... 53

Desfechos relacionados à complexidade da farmacoterapia ... 54

Análise da qualidade metodológica dos estudos ... 55

DISCUSSÃO ... 55

Características dos estudos ... 55

Terminologias e conceitos relacionados à complexidade da farmacoterapia ... 56

Avaliação da qualidade metodológica ... 59

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CONCLUSÃO ... 61 REFERÊNCIAS ... 62 APÊNDICE 1 ... 89 APÊNDICE 2 ... 93 APÊNDICE 3 ... 94 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 100 6.1. Conclusão geral ... 100 6.2. Perspectivas ... 100 REFERÊNCIAS ... 103 ANEXO 1 ... 113 ANEXO 2 ... 120 ANEXO 3 ... 121

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1. INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, a ampla utilização de medicamentos, observada, sobretudo, entre indivíduos idosos, com idade acima de 65 anos, tem gerado maior preocupação para os sistemas de saúde ao redor do mundo (SANTOS et al., 2015a; SILVA et al., 2010; SUNG, 2014). Essa população idosa apresenta maiores alterações fisiológicas, peculiares do processo de envelhecimento, maior fragilidade e perda de autonomia para desempenhar atividades básicas do cotidiano em comparação com os idosos mais jovens. Além disso, alguns fatores elevam a complexidade da farmacoterapia e a probabilidade de problemas associados aos medicamentos (PAQUIN et al., 2013; SILVA et al., 2010).

A complexidade da farmacoterapia pode ser definida de várias maneiras. De um modo geral, consiste de múltiplas características do regime prescrito, incluindo, mas não limitando, o número de diferentes medicamentos no esquema, o número de doses por dia, o número de unidades de dosagem por dose e as relações da dose com a alimentação (GEORGE et al., 2004; MELCHIORS et al., 2007; PAQUIN et al., 2013). Existem alguns instrumentos na literatura para avaliar a complexidade, mas em geral o mais utilizado é o Medication Regimen Complexity Index (MRCI) (GEORGE et al., 2004; PAQUIN et al., 2013).

Entre os fatores que influenciam a complexidade da farmacoterapia na população idosa, destaca-se a elevada prevalência de polifarmácia (uso concomitante de cinco ou mais medicamentos), que pode conduzir a maior incidência de interações medicamentosas e duplicidades terapêuticas (MANSUR et al., 2012; ROLLASON, VOGT, 2003). No que concerne aos fatores que são modulados pela complexidade da farmacoterapia, destaca-se a falta de adesão aos tratamentos que afeta de 40% a 75% dos idosos, o que dificulta o controle de doenças crônicas (ABOU-KARAM et al., 2016; ACURCIO et al., 2009; GHIMIRE et al., 2016; PAQUIN et al., 2013; SCHOONOVER et al., 2014). Tal fato pode estar associado a fatores distintos como: déficit cognitivo, diminuição da compreensão das instruções, comunicação deficiente com os profissionais de saúde e aumento das limitações físicas (PAQUIN et al., 2013; WIMMER et al., 2014).

Estudos mostram que o aumento da procura por consultas e outros serviços farmacêuticos, como a Revisão da Farmacoterapia, representa a oportunidade de otimizar os resultados em saúde dos pacientes, principalmente quando se trata de idosos com polimormidades e farmacoterapia complexa (ADVINHA et al., 2014; BLEE et al., 2015; CHRISTENSEN, LUNDH, 2016; PHATAK et al., 2016).

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A revisão da farmacoterapia é um serviço clínico farmacêutico, definido como avaliação estruturada dos medicamentos que o paciente utiliza, com o objetivo de aperfeiçoar seu uso e melhorar os resultados em saúde (PCNE, 2016). Pode ser realizada em diferentes cenários de prática como: Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPIs), farmácia comunitária, ambulatório e hospital, tendo impacto positivo sobre os resultados clínicos, humanísticos e econômicos dos pacientes (ADAMS et al., 2015; CHAU et al., 2016; JÓDAR-SÁNCHEZ et al., 2015; LENANDER et al., 2014).

Nesse contexto, os farmacêuticos têm se consolidado em todo o mundo junto à equipe multidisciplinar de saúde e, por meio do serviço de revisão da farmacoterapia, contribuem para a prevenção e tratamento de várias doenças (ADVINHA et al., 2014; BAJOREK et al. 2015; CAVANAUGH et al., 2015; SILVA et al., 2010; STANGE et al., 2013; VERRUE et al., 2009). Desse modo, o serviço de revisão da farmacoterapia possibilita avaliação de indicadores que estão relacionados com desfechos em saúde, bem como pode colaborar em intervenções para redução da complexidade da farmacoterapia, controle de doenças crônicas, melhora da adesão a farmacoterapia, promoção de educação em saúde e garantia da qualidade da farmacoterapia dos pacientes (BARKER et al., 2012; COONEY et al., 2016; ELLIOTT et al., 2013; KEMPEN et al., 2014; STANGE et al., 2013; WOUTERS et al. 2014; YANG et al., 2016).

Diante disso, a revisão da farmacoterapia realizada pelo farmacêutico pode permitir a avaliação segura do modo como o paciente vem utilizando seus medicamentos, além dos possíveis fatores de risco que tornam a farmacoterapia complexa e dos desfechos que são influenciados por essa complexidade, possibilitando intervenções para sua otimização, produzindo resultados clínicos satisfatórios e, consequentemente, promovendo qualidade de vida (ADVINHA et al., 2014; BISHARAT et al., 2012; CORRER et al., 2005; ELLIOTT et al., 2013; POUDEL et al., 2015; SILVA et al., 2010; STANGE et al., 2013). Apesar desses estudos, há poucas pesquisas sobre a avaliação da complexidade da farmacoterapia de idosos em países da América Latina, sobretudo, pesquisas que identifiquem fatores que podem influenciar nessa complexidade (BARRETO et al., 2014; BISHARAT et al., 2012). Desse modo, é preciso realizar estudos que não só caracterizem os padrões de complexidade, mas também identifiquem os possíveis fatores relacionados ao aumento da complexidade da farmacoterapia em pacientes idosos. Além disso, é necessário identificar quais desfechos em saúde podem estar associados ao aumento da complexidade da farmacoterapia.

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1.1. Estrutura da dissertação

Esta Dissertação foi estruturada em dois capítulos em formato de manuscrito, um aceito e publicado e o outro submetido às respectivas revistas descritas abaixo:

CAPÍTULO 1: o artigo intitulado: “AVALIAÇÃO DA COMPLEXIDADE DA

FARMACOTERAPIA EM RESIDENTES DE INSTITUIÇÕES DE LONGA

PERMANÊNCIA PARA IDOSOS: ESTUDO TRANSVERSAL DESCRITIVO”, aceito e publicado no periódico científico “BMC Pharmacology and Toxicology”, que possui fator de impacto: 2,288 e Qualis: B1 para Medicina. Nesse artigo, foi avaliado o perfil farmacoterapêutico, e a complexidade da farmacoterapia de idosos residentes em instituições de longa permanência para idosos e foram identificados alguns fatores de risco que podem estar associados à complexidade da farmacoterapia.

CAPÍTULO 2: o manuscrito intitulado: “COMPLEXIDADE DA FARMACOTERAPIA UTILIZANDO O MRCI: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

PARA IDENTIFICAR DESFECHOS EM SAÚDE”, submetido para publicação no

periódico científico “The Annals of Pharmacotherapy”, que possui fator de impacto: 2,748 e Qualis: B1 para Medicina. Nesse manuscrito, foram identificados alguns desfechos em saúde associados à complexidade da farmacoterapia, medida pelo instrumento MRCI. Nessa revisão, também foi verificada a falta de um termo padronizado para se referir à complexidade da farmacoterapia e avaliada a qualidade metodológica dos artigos incluídos. As normas da revista e o comprovante de submissão estão disponíveis no ANEXO 1 e 2 respectivamente.

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2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1. Longevidade e uso de medicamento em idosos

O aumento da proporção de idosos (pessoas maiores de 65 anos) e da longevidade (duração da vida mais longa que o comum, pessoas com idade ≥80 anos) é um fenômeno mundial. De acordo com estimativas da Organização Mundial de Saúde, em 35 anos, a taxa de envelhecimento terá aumentado em torno de 30% (OMS, 2015). No Continente Europeu, a Itália destaca-se por ser o segundo país com maior população de idosos no mundo, cerca de 15 milhões de pessoas acima de 60 anos (ORTMAN et al., 2014). No continente Africano, nos próximos 30 anos, 10% da população serão idosos (TELLES, BORGES, 2013). No continente Asiático, estima-se que a população de idosos na China terá aumento de 30% e o número de adultos jovens terá redução de quase 13 milhões para 2,1 milhões até 2050 (ZHAO et al., 2014).

Nos Estados Unidos, cerca de um em cada sete americanos tem idade acima de 65 anos, equivalente a 14,1% da população. Estima-se que, em 2030, essa proporção aumente para 20% da população do país (CDC, 2013; VINCENT, VELKOFF, 2015). Na América Latina, o processo de envelhecimento tem ocorrido de forma acelerada. No Brasil, as projeções para o ano de 2060 mostram que a população idosa deve abranger 58,4 milhões de pessoas, ou seja, 43,5 milhões a mais do que no ano de 2013 (BRASIL, 2013; OLIVEIRA et al., 2011).

De acordo com o censo realizado em 2010 pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, o número de pessoas com 60 anos de idade ou mais aproximou-se de 18 milhões, o que representa cerca de 12% da população brasileira. Ainda nesse contexto, as projeções indicam que, no ano de 2025, o número de idosos alcançará 32 milhões, fazendo com que o Brasil ocupe a sexta posição entre os países com maior proporção de idosos (BRASIL, 2010a). A cada ano, 650 mil novos idosos são incorporados à população brasileira, sendo que a maior parte com doenças crônicas e alguns com limitações funcionais. Estudos mostram que, em menos de 40 anos, o Brasil passou do cenário de mortalidade próprio de uma população jovem para o quadro de enfermidades complexas e onerosas (BRASIL, 2010b; OLIVEIRA et al., 2011; SCHIMIDT, SILVA, 2012a; VERAS, 2009).

Nessa perspectiva, as alterações fisiológicas peculiares do processo de envelhecimento diminuem o funcionamento de vários órgãos, o que pode alterar a sua resposta aos medicamentos e com isso reduzir a segurança em seu uso (BREKKE et al., 2008;

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RISSARDO et al., 2012; SANTOS et al., 2015b; SOARES et al., 2011; WIMMER et al., 2014). Em consequência, pode haver o aparecimento de condições crônicas, relacionadas com a idade que afetam a funcionalidade dos idosos, de modo a dificultar ou impedir o desempenho de suas atividades cotidianas (AGUIAR et al., 2008; BENETOS et al., 2015).

Entre as principais condições crônicas que acometem os idosos destacam-se: a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes Mellitus e a dislipidemia (MAZLOOMY et al., 2014; SUN et al., 2014; AVEZUM et al., 2015). Quando não controladas, tais doenças tendem a comprometer a qualidade de vida e apresentam-se como barreiras específicas da idade, que tornam os idosos mais vulneráveis ao uso de medicamentos (AGUIAR et al., 2008; BENETOS et al., 2015). Algumas dessas barreiras se relacionam com o déficit cognitivo, perda de visão, falta de compreensão, incapacidade para lidar com os múltiplos medicamentos e atitudes ou crenças acerca dos medicamentos (SARDINHA et al., 2015). Assim, questões relativas ao envelhecimento devem focar no cuidado, tendo em vista fatores relacionados à saúde e à qualidade de vida dessa população (AGUIAR et al., 2008; BENETOS et al., 2015; RISSARDO et al., 2012).

Nesse contexto, diversos fatores contribuem para elevada prevalência do uso de medicamentos em idosos que, em média, varia de dois a cinco medicamentos, a exemplo das próprias alterações fisiológicas e doenças crônicas (BENETOS et al., 2015; SANTOS et al., 2015b; SILVA et al., 2012b). Estudos mostram a necessidade de intervenções farmacológicas e não farmacológicas para controle de doenças relacionadas com a idade (BANERJEE et al., 2016; MAZLOOMY et al., 2014; SIMÃO et al., 2013). Desse modo, o medicamento tem sido a principal intervenção terapêutica para reduzir o agravo das condições crônicas de saúde, principalmente em idosos, o que torna imprescindível o acompanhamento médico e farmacêutico quando se tem a utilização de múltiplos medicamentos (AGUIAR et al., 2008; GÓMEZ et al., 2015; OLIVEIRA et al., 2016).

Vale destacar que as pesquisas crescentes da indústria farmacêutica, o aumento da oferta de medicamentos e a melhora do acesso à farmacoterapia também contribuem para o aumento no uso de medicamentos nessa população (PAYNE et al., 2014; SILVEIRA et al., 2014; TAVARES et al., 2013), elevando os riscos de problemas relacionados à farmacoterapia, como a falta de adesão aos tratamentos, interações medicamentos entre outos. Tal fato é de relevância clínica, em especial na população idosa, pois as alterações fisiológicas, como as decorrentes do processo de envelhecimento, interferem nos mecanismos pelos quais os medicamentos atuam, elevando consideravelmente o risco de toxicidade medicamentosa (VRDOLJAK, BOROVAC, 2015).

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Frente ao exposto, é importante ressaltar que os idosos acometidos de múltiplas condições crônicas de saúde são os que, em geral, utilizam muitos medicamentos para manter o controle das doenças. Dentre os fatores associados à polifarmácia, definida como uso concomitante de cinco ou mais medicamentos, destacam-se: sexo, idade, autoavaliação de saúde, doenças crônicas, número de consultas médicas ano e número de profissionais que atendem o mesmo paciente (FRITSCH et al., 2017; LINJAKUMPU et al., 2002). Esses e outros fatores podem contribuir para tornar a farmacoterapia dos idosos complexa.

2.2. Complexidade da farmacoterapia

Existem algumas definições para complexidade da farmacoterapia, mas, em geral, os conceitos concordam que esta independe de fatores clínicos, farmacoterapêuticos e demográficos, tendo como seus fatores chaves a forma de dosagem, a frequência da dose e as instruções para utilização do medicamento (CAVALARI et al., 2016; GEORGE et al., 2004; MANSOOR et al., 2015; PAQUIN et al., 2013). No entanto, alguns estudos mostram que, a depender das características do paciente, os pontos críticos da complexidade da farmacoterapia podem variar como, por exemplo, o uso de 12 ou mais doses de medicamentos por dia em idosos (JOHNSON et al., 2005; PAQUIN et al., 2013; STONE et al., 2001). Ressalta-se que, a população idosa é o grupo etário com maior consumo de medicamentos e, consequentemente, elevada complexidade da farmacoterapia, a qual, por sua vez, pode interferir na adesão ao tratamento, afetando de 40% a 75% desta população (ADVINHA et al., 2014; MANSUR et al., 2012; MUKETE et al; 2015; ROLLASON, VOGT, 2003).

Nesse cenário, Paquin e colaboradores (2013) realizaram uma revisão sistemática para analisar escalas validadas na literatura utilizadas para mensurar a complexidade da farmacoterapia, as quais são: Medication Complexity Index (MCI); Medication Regimen Complexity Index (MRCI); Antiretroviral Regimen Complexity Index (ARC); Epilepsy Medication and Treatment Complexity Index (EMTCI); Antiretroviral Medication Complexity Index (AMCI). Os autores do estudo identificaram cinco escalas validadas. Da comparação entre essas escalas, concluíram que a validade de construto, a qual determina o grau em que uma ferramenta mede o que é suposto para medir, foi testada mais amplamente por George e colaboradores (2004), no desenvolvimento do Medication Regimen Complexity Index (MRCI).

O MRCI é o instrumento mais utilizado para mensurar a complexidade da farmacoterapia global de um paciente individual, sendo dividido em três seções: A, B e C

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(Paquin et al., 2013). A seção A corresponde às informações sobre formas de dosagens presentes na farmacoterapia; a seção B compreende as informações sobre frequências de doses para cada medicamento presente no tratamento; e a seção C está relacionada às informações adicionais caso estejam presentes na farmacoterapia como: horários específicos, uso com alimentos, partir ou triturar o comprimido, entre outras. Cada seção é pontuada separadamente, a partir da análise da farmacoterapia do paciente, por meio da prescrição e/ou prontuário médico. É importante relatar que não existe ponto de corte que determine quão complexa é a farmacoterapia de um paciente. Assim, o índice de complexidade da farmacoterapia é dado pela soma dos pontos obtidos em cada uma das três seções, levando em consideração que quanto mais próximo de zero, menor a complexidade da farmacoterapia do paciente avaliado (GEORGE et al., 2004).

No Brasil, Melchiors e colaboradores (2007) traduziram o MRCI e validaram-no para o português brasileiro, intitulando-o como Índice de Complexidade da Farmacoterapia (ANEXO 3). O instrumento traduzido inclui instruções para sua utilização e mantém a apresentação do original. Além disso, o instrumento mostra possuir qualidade psicométrica adequada para comparar tanto grupos quanto pacientes individualmente. Sua utilidade na prática e na pesquisa clínica pode se dar na análise tanto de determinantes da adesão ao tratamento quanto dos efeitos de intervenções em saúde sobre a complexidade da farmacoterapia (MELCHIORS et al., 2007).

Desde então, o MRCI tem sido utilizado em alguns países, em cenários de prática distintos com o objetivo de caracterizar a complexidade da farmacoterapia dos pacientes (ACURCIO et al., 2009; ADVINHA et al., 2014; BRYANT et al., 2016; CADOGAN et al., 2016). Como mostra o estudo realizado por Linnebur e colaboradores (2014), em que se utilizou o MRCI para mensurar a complexidade da farmacoterapia de idosos com depressão em dois ambulatórios de diferentes regiões geográficas dos Estados Unidos. Os autores obtiveram valores de MRCI semelhantes, com média de 17,62 pontos em uma região e 19,36 pontos em outra região. O estudo concluiu que o instrumento é capaz de mensurar as diferenças existentes na complexidade da farmacoterapia em pacientes semelhantes, mas em regiões distintas.

De modo semelhante, Wimmer e colaboradores (2015), além de usarem o MRCI para mensurar a complexidade da farmacoterapia, identificaram alguns fatores que estavam associados à elevada complexidade, a partir da comparação com o número de medicamentos. A amostra completa obteve média de MRCI de nove pontos, e os autores concluíram que os participantes do estudo com níveis mais elevados de complexidade eram mais velhos

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(OR=1,04), possuíam alta dependência (OR=2,17), eram mais propensos à dor (OR=2,85) e tinham a destreza prejudicada (OR=2,39), existindo forte correlação entre complexidade da farmacoterapia e o número de medicamentos (p<0,001).

O estudo de Elliott e colaboradores (2013), por sua vez, mostra que as intervenções farmacêuticas foram capazes de reduzir a complexidade da farmacoterapia de idosos internados em um hospital especializado de 6,7 para 4,7 pontos, utilizando o conceito que quanto mais próximo de zero, menor seria a complexidade da farmacoterapia. O maior impacto das intervenções farmacêuticas foi mostrado nos pacientes que receberam altas das enfermarias com diferença média ajustada de menos 2,7 pontos sobre a complexidade da farmacoterapia. Além disso, conseguiram reduzir o impacto das internações em 26,3% sobre a complexidade da farmacoterapia dos pacientes mais idosos.

Nesse contexto, a literatura mostra que poucos estudos avaliam desfechos relacionados à complexidade da farmacoterapia utilizando o MRCI, e apenas uma parte desses estudos realizaram essa avaliação em um serviço de revisão da farmacoterapia (ABOU-KARAM et al., 2016; COLAVECCHIA et al., 2016; ELLIOTT et al., 2013; GHIMIRE et al., 2016). No Brasil, estudos que avaliam a complexidade da farmacoterapia são ainda mais escassos, principalmente no que se referem à avaliação de desfechos. Tais fatos podem estar associados à falta de estudos sobre implementação de serviços de revisão da farmacoterapia, o que compromete a qualidade do atendimento prestado ao paciente, dificultando estratégias de intervenções para melhorar os resultados associados à complexidade da farmacoterapia (BISHARAT et al., 2012; BRITO, 2015; GALATO et al., 2010; MARQUES, 2015; REIS, 2015; RIGONI et al., 2015; SANTOS-JÚNIOR, 2015).

2.3. Serviços Clínicos Farmacêuticos: revisão da farmacoterapia

Na prática clínica, a avaliação da complexidade da farmacoterapia, quando realizada por profissionais especializados em um serviço de revisão da farmacoterapia, pode mostrar resultados clínicos positivos, além de promover melhora na qualidade de vida do paciente (ADVINHA et al., 2014; DELGADO SILVEIRA et al., 2015; ELLIOTT et al., 2013). No Brasil, são poucos os estudos que se referem à avaliação de um serviço de revisão da farmacoterapia, o que compromete a qualidade do atendimento prestado ao paciente (GALATO et al., 2010; BRITO, 2015; MARQUES, 2015; REIS, 2015; RIGONI et al., 2015; SANTOS-JÚNIOR, 2015).

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Nessa perspectiva, os serviços clínicos foram desenvolvidos para atender as necessidades dos pacientes, com ações voltadas para o cuidado individual e coletivo, tais como acompanhamento farmacoterapêutico e educação em saúde, tendo como o foco os resultados terapêuticos (PAHO, 2011; WHO, 2011). Desse modo, os serviços clínicos farmacêuticos são serviços em que o profissional dispõe de seus conhecimentos, habilidades e atitudes para tomada de decisão clínica, melhora da farmacoterapia e gestão de doenças do paciente, por meio da interação com esse paciente ou com outro profissional de saúde, o que provoca mudanças nos desfechos em saúde dos pacientes (BENRIMOJ et al., 2010; CIPOLLE et al., 2012).

Segundo o Conselho Federal de Farmácia (2017), existem diversos serviços clínicos farmacêuticos que podem ser: educação em saúde, rastreamento em saúde, manejo de problema de saúde autolimitado, dispensação de medicamentos, conciliação medicamentosa, monitorização terapêutica de medicamentos, revisão da farmacoterapia, acompanhamento farmacoterapêutico e gestão da condição de saúde. Os serviços clínicos farmacêuticos têm trazido diversos resultados positivos aos pacientes, uma vez que têm como objetivo a melhora da qualidade do uso dos medicamentos e dos resultados terapêuticos dos pacientes (ADAMS et al., 2015; BENRIMOJ et al. 2010; MEID et al., 2015; PHILBRICK et al., 2015)

Conforme o Conselho Federal de Farmácia (2017), a revisão da farmacoterapia é o serviço pelo qual o farmacêutico faz análise estruturada e crítica sobre os medicamentos utilizados pelo paciente, com os objetivos de minimizar a ocorrência de problemas relacionados à farmacoterapia, melhorar a adesão ao tratamento e os resultados terapêuticos, bem como reduzir o desperdício de recursos. Esse conceito é corroborado pela Pharmaceutical Care Network Europe, que propôs a revisão da farmacoterapia classificada em três tipos: tipo 1 (revisão da farmacoterapia simples), baseada no histórico de medicamentos disponíveis na farmácia; tipo 2 (dividido em dois, tipo 2A e tipo 2B). O tipo 2A tem como fontes de informação o histórico de medicamentos e informações do paciente, e o tipo 2B (revisão da farmacoterapia intermediária), baseada no histórico de medicamentos e informações do médico; e tipo 3 (revisão da farmacoterapia avançada), que tem como fontes de informação o histórico de medicamentos, informações do paciente e informações clínicas (PCNE, 2016).

A literatura tem apontado impacto positivo da revisão da farmacoterapia em diferentes cenários de prática como farmácias comunitárias, ILPIs, ambulatórios, atendimento domiciliar e hospitais (BASHETI et al., 2016; GALLAGHER et al., 2016; HATAH et al., 2014; MESSERLI et al., 2016; OCAMPO et al., 2015; ROSE et al., 2016; TANG et al., 2016;

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WEISS et al., 2016). Entre os benefícios do serviço de revisão da farmacoterapia destacam-se: identificação e resolução de problemas relacionados aos medicamentos, melhora da adesão à farmacoterapia, controle de parâmetros clínicos, aumento da qualidade de vida, redução de internações hospitalares e custos com serviços de saúde (ADAMS et al., 2015; AGUIAR et al., 2014; GEURTS et al., 2016; MALET-LARREA et al., 2016; OCAMPO et al., 2015). Assim, tal serviço pode auxiliar os pacientes quanto ao cumprimento do regime farmacoterapêutico, monitorização dos problemas relacionados à farmacoterapia, redução da polifarmácia, melhora da adesão aos tratamentos e, consequentemente, redução da complexidade da farmacoterapia e desfechos associados.

Nessa perspectiva, as ILPIs constituem-se um dos cenários mais propícios para realização do serviço de revisão da farmacoterapia (COSTA et al., 2016; TANG et al.,2016). Estudos referem que diversos fatores, como perda das limitações físicas, necessidade de cuidado especializado, perda da autonomia e vontade própria, contribuem para crescente demanda de idosos nessas instituições, o que tem proporcionado aumento contínuo no número de ILPIs, não só no Brasil, mas no mundo (SILVA et al., 2011; SUNG, 2014). Entretanto, no Brasil, essas instituições nem sempre funcionam de acordo com o preconizado pela Portaria nº 810, de 22 de setembro de 1989, do Ministério da Saúde, a qual define ILPIs como instituições específicas para idosos, equipadas para atender pessoas com 60 ou mais anos de idade, dispondo de funcionários que atendam suas necessidades de cuidados com a saúde, alimentação, higiene, repouso, lazer entre outros. Tais fatos dificultam a realização desses serviços.

No continente americano é observada a escassez de estudos que caracterizem a complexidade da farmacoterapia (BARRETO et al., 2014; FERREIRA et al., 2015; FROHLICH et al., 2010). Além disso, no cenário das ILPIs, não foram encontrados estudos nacionais que avaliem desfechos relacionados à complexidade da farmacoterapia dessa população, tornando-se necessária a realização de estudos que caracterizem os padrões de complexidade nestas instituições. Em um dos poucos estudos, nesse cenário, Advinha e colaboradores (2014) compararam a complexidade da farmacoterapia com as seções do MRCI em idosos institucionalizados. Os autores concluíram que o instrumento utilizado mostrou boa evidência de classificação da complexidade. Ademais, provou ter potencial na rotina para auxiliar a reduzir a complexidade da farmacoterapia, identificando fatores que contribuem para essa complexidade nas ILPIs, de modo a promover a adesão do tratamento e a evitar erros de medicação.

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Além da escassez de estudos nessas instituições, é importante destacar que, de modo geral, estudos que avaliem desfechos que possam ser influenciados pela complexidade da farmacoterapia também são escassos. Entre as poucas pesquisas de intervenção no cenário internacional, pode-se destacar o estudo de Stange e colaboradores (2013), em que as intervenções foram realizadas para tentar reduzir a complexidade da farmacoterapia em pacientes com Diabetes Mellitus e hipertensão arterial sistêmica. Os autores identificaram, na alta hospitalar, que o grupo intervenção obteve menor nível de complexidade que o grupo controle, 5,47 pontos e 7,55 pontos respectivamente (p<0,001). Todavia, as pesquisas sobre complexidade da farmacoterapia, no Brasil, têm se limitado à caracterização do perfil de complexidade, sem abordar sua influência nas possibilidades de desfechos.

Ante o exposto, a revisão da farmacoterapia pode permitir a avaliação segura do modo como o paciente vem utilizando seus medicamentos, bem como dos possíveis fatores que tornam a farmacoterapia complexa, além de identificar desfechos que podem estar sendo influenciados pelo aumento dessa complexidade (CORRER et al., 2005; ELLIOTT et al., 2013). Logo, é necessário realizar estudos que caracterizem os padrões de complexidade da farmacoterapia de pacientes idosos nos diversos cenários de prática. Tais estudos podem contribuir na busca do conhecimento dos fatores de risco associados à complexidade da farmacoterapia, bem como identificar, na literatura, quais desfechos em saúde estão associados à essa complexidade, com a finalidade de conduzir estudos com intervenções farmacêuticas que proporcionem resultados positivos no tratamento do paciente.

2.4. Histórico da dissertação

O Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), da Universidade Federal de Sergipe (UFS), foi criado em 2007 com o objetivo de desenvolver atividades relacionadas ao ensino, pesquisa e extensão, além de formar profissionais para a execução de estudos na área da Farmácia Social. A missão do LEPFS é inovar e formar para o cuidado ao paciente e promoção do uso racional dos medicamentos.

Desde 2007, o LEPFS realiza pesquisas com o objetivo de mensurar o impacto de serviços clínicos em cenários como hospital, ambulatório, unidade básica de saúde e ILPIs (ANDRADE et al., 2011; AGUIAR et al., 2008; BRITO et al., 2009). O Projeto em ILPIs surgiu em 2008, devido a carência de estudos nesse cenário. Nas instituições, foi estabelecida uma parceria entre integrantes do LEPFS (dois pós-graduandos e um graduando em Farmácia)

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permitindo a formação da equipe que deu início às atividades nos asilos Rio Branco e SAME, em Aracaju, e Santo Antônio, em Lagarto. Nas instituições, foram disponibilizadas salas para a criação do dispensário farmacêutico e sua consequente implantação, onde os pesquisadores desenvolviam suas atividades de ensino, pesquisa e extensão. Assim, os farmacêuticos começaram a interagir com os idosos residentes e com toda equipe de enfermagem e cuidadores que acompanhavam esses idosos.

Nesse cenário, foram realizados trabalhos de implementação de um serviço de assistência farmacêutica, intervenções farmacêuticas voltadas para otimização da qualidade dos serviços de saúde e consolidação dos serviços farmacêuticos. O projeto realizado nas instituições deu origem ao trabalho de conclusão de curso de Patrícia Melo Aguiar, intitulado “Avaliação da farmacoterapia de idosos residentes em instituições asilares em Aracaju, Sergipe, Brasil” (AGUIAR, 2008) e da dissertação de Daniel Ténório da Silva, intitulado “Efeito de intervenções farmacêuticas em instituições de longa permanência para idosos: enfoque no sistema de uso de medicamentos” (SILVA, 2012), vinculados ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas, da Universidade Federal de Sergipe.

Além de pesquisas sobre o impacto dos serviços clínicos farmacêuticos, o LEPFS vem realizando estudos de avaliação de indicadores de qualidade (estrutura e processo) para diferentes serviços (AGUIAR et al., 2013; RIOS et al., 2013). Entre os anos de 2008 e 2015, foram realizadas dissertações de Mestrado e tese de Doutorado em unidades da Farmácia Popular do Brasil do estado de Sergipe com o objetivo de implementar diferentes serviços clínicos farmacêuticos (AGUIAR et al., 2012; BRITO, 2012; BALISA-ROCHA et al., 2014; BRITO, 2015). Outro cenário de pesquisa do LEPFS e de implementação de serviço clínico farmacêutico é o Serviço de Cuidados Farmacêuticos (SCF) do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU/UFS).

No que se refere à autora desta dissertação, enquanto graduanda em Farmácia, ela participou das ações nas ILPIs, de janeiro de 2011 a dezembro de 2015, desenvolvendo atividades de ensino-aprendizagem e pesquisa, bem como auxiliando os pós-graduandos no desenvolvimento de suas pesquisas. Durante esse tempo, publicou duas revisões sistemáticas, ambas sobre medicamentos potencialmente inapropriados para idosos. A primeira revisão sistemática, intitulada: “Conceptualizing and measuring potentially inappropriate drug therapy”, foi publicada no periódico científico “Journal of clinical pharmacy and therapeutics”. A segunda revisão sistemática, intitulada: “An analysis of the quality of studies that evaluate potentially inappropriate drug therapy”, foi publicada no periódico científico “African Journal of Pharmacy and Pharmacology”.

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Enquanto aluna de Mestrado, atuou nas ILPIs como farmacêutica voluntária, desenvolvendo atividades de ensino e pesquisa, até dezembro de 2016, período em que desenvolveu o primeiro capítulo dessa dissertação. Logo após, em junho de 2017, começou a atuar no SCF, desenvolvendo as mesmas atividades. A mudança de cenário de prática ocorreu devido à inviabilidade de realização de estudos como ensaios clínicos controlados randomizados no cénario das ILPIs, visto que essas instituições são filantrópicas e os médicos que atendem os idosos comparecem às instituições uma vez por mês e não estavam disponíveis para realização das intervenções, o que prejudicaria futuros estudos. Desse modo, no ambulatório de clínica médica do HU/EBSERH/UFS, o SCF possui as condições necessárias para realização de estudos com intervenções farmacêuticas para a redução da complexidade da farmacoterapia em idosos, onde a mestranda desenvolve trabalhos que farão parte de sua tese de doutorado, dando continuidade aos trabalhos desenvolvidos em sua dissertação.

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3. OBJETIVO

3.1. Objetivo geral

Avaliar o perfil farmacoterapêutico e os desfechos em saúde associados à complexidade da farmacoterapia.

3.2. Objetivo específico

• Avaliar a complexidade da farmacoterapia de idosos residentes em instituições de longa permanência para idosos (ILPIs), em Sergipe, Nordeste do Brasil.

• Identificar possíveis fatores de risco, relacionados à complexidade da farmacoterapia em idosos residentes de ILPIs em Sergipe.

• Realizar uma revisão sistemática para identificar os resultados em saúde relacionados à complexidade da farmacoterapia em estudos que utilizam o MRCI como instrumento de análise.

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4. CAPÍTULO 1

Artigo publicado no periódico científico “BMC Pharmacology and toxicology”, Qualis: B1 para Medicina.

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5. CAPÍTULO 2

"O texto completo referente ao capitulo 2, que no texto integral da Dissertação defendida ocupa o intervalo de páginas compreendido entre as páginas 46 - 98 foi suprimido por tratar-se de manuscrito em análise para publicação em periódico científico, cujo acesso não está disponível gratuitamente. Consta da revisão sistemática para identificar desfechos em saúde associados a complexidade da farmacoterapia medida pelo MRCI." Estas páginas estão em branco na dissertação.

Manuscrito submetido ao periódico científico “The Annals of Pharmacotherapy”, Qualis: B1 para Medicina.

MEDICATION REGIMEN COMPLEXITY MEASURED BY MRCI: A SYSTEMATIC REVIEW TO IDENTIFY HEALTH OUTCOMES

Vanessa Alves-Conceição

Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil

Address: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brazil.

E-mail:vanessa1_alves@hotmail.com Phone: +557999687465

Kérilin Stancine Santos Rocha

E-mail: kerilin.farm@gmail.com Phone: +5579999785398

Fernanda Vilanova Nascimento Silva

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E-mail:fernvilanova@gmail.com Phone: +5579998655748

Rafaella Oliveira Santos Silva

E-mail: rafaellaa_oliveira@hotmail.com Phone: +5579996077258

Daniel Tenório da Silva

Group of Studies in Geriatrics and Gerontology, College of Pharmacy, Federal University of Vale do São Francisco, Brazil.

E-mail: danieltenorio.lepfs@hotmail.com Phone: +557999898676

Divaldo Pereira de Lyra Jr.

E-mail: lyra_jr@hotmail.com/ lepfs.ufs@gmail.com Phone: +557991925577

Corresponding author: DP Lyra Jr. Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Address: CidadeUniversitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brazil. Phone/Fax: +557921056319. E-mail: lepfs.ufs@gmail.com.

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RESUMO

Complexidade da farmacoterapia medida pelo MRCI: uma revisão sistemática para

identificar desfechos em saúde. Autor(a): Vanessa Alves da Conceição. Aracaju. 2018.

Objetivo: realizar uma revisão sistemática para identificar os resultados em saúde relacionados à complexidade da farmacoterapia em estudos que utilizam o MRCI como instrumento de análise. Fonte de dados: uma busca sistemática foi realizada nas bases de dados: Cochrane Library, Lilacs, PubMed, Scopus, Embase, Open Thesis e Web of Science, utilizando a seguinte combinação de descritores em inglês: “Outcome assessment AND Drug Therapy AND Medication regimen complexity index” e seus sinônimos. Foi realizada a análise das referências dos artigos incluídos. Seleção de estudo e extração de dados: foram analisados todos os delineamentos de estudos, publicados até fevereiro de 2017, em inglês, espanhol ou português, os quais utilizaram o MRCI para medir a complexidade da farmacoterapia e relaciona-lá com desfecho clínico e/ou humanístico e/ou econômico. Dois revisores avaliaram, de forma independente, os títulos, resumos e textos completos de acordo com os critérios de egelibilidade; realizaram a extração de dados e avaliaram a qualidade metodológica dos estudos. Síntese de dados: foram encontrados 610 artigos na busca inicial, dos quais 20 preencheram os critérios de inclusão. Foram encontrados 12 desfechos em saúde associados à complexidade da farmacoterapia. Os desfechos mais influenciados pela complexidade da farmacoterapia foram os clínicos: “Readmissão hospitalar”, “Adesão à farmacoterapia” e “Hospitalização”. Apenas um estudo associou a complexidade da farmacoterapia com desfechos humanísticos e nenhum estudo fez essa associação com desfechos econômicos. A maior parte dos estudos obteve boa qualidade metodológica. Conclusão. Esta revisão sistemática identificou desfechos em saúde que podem ser influenciados pela complexidade da farmacoterapia medida pelo MRCI, sendo mais prevalentes os desfechos clínicos: hospitalização, readmissão hospitalar e adesão à farmacoterapia, produzindo resultados satisfatórios. Futuros estudos devem investigar esses desfechos, padronizar os termos utilizados e apresentar delineamento de estudo que favoreça a análise de causa e efeito de uma intervenção, de modo a gerar mais evidência clínica.

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MÉTODOS

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Estratégia de busca

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Processo de seleção dos estudos

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RESULTADOS

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Análise da qualidade metodológica dos estudos

DISCUSSÃO

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