Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

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São Paulo, 24 de março de 2012

COMO TRATAR A SAOS NO PACIENTE COM

DPOC ?

MARÍLIA MONTENEGRO CABRAL Professora da Universidade de Pernambuco

Médica da Clínica de Sono do Recife

II CURSO NACIONAL DE SONO

Cabral MM

A DPOC

acomete 14 a 16 milhões de americanos e 7 milhões de

brasileiros.

Menezes AMB. Thorax, 1994 Pauwels R. AJRCCM, 2001 Nascimento AO. Braz J Med Biol Res, 2007

Prevalência DPOC em São Paulo

(Estudo Platino)

15% da população adulta; 87% não sabiam ter a doença.

Quarta causa principal de morte no mundo

Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica (DPOC)

Cabral MM

Young T. NEJM, 1993

Definição (polissonografia):

IAH

≥≥≥≥

5 / hora de sono + sintoma

clínico.

Prevalência (idade: 30-60 anos):

2% mulheres e 4% homens.

Ancoli-Israel S. Sleep, 1991 | 1993 Bixler EO. AJRCCM, 1998 Tukik S. Sleep Med 2010

Prevalência (idade:

≥≥≥≥

60 anos):

24 – 75%

Prevalência em São Paulo

(idade: 20 a 80 anos): 33%.

Síndrome da Apneia Obstrutiva do

Sono (SAOS)

(2)

Cabral MM

DPOC + SAOS:

“OVERLAP SYNDROME”

Flenley DC. Clin Chest Med, 1985

HIPERCAPNIA

HIPERTENSÃO

PULMONAR

MORTALIDADE

Cabral MM

Monitorização respiratória: DPOC + SAOS

Cinta Abdominal Cinta Torácica Cânula Pressão SpO2 Pulso APNÉIA OBSTRUTIVA 87% 65% 70% 100% Cabral MM

Prevalência da SAOS entre portadores

da DPOC

Dados variáveis de prevalência (9,5 a 81%)

Fatores envolvidos:

Seleção dos pacientes;

Definição da SAOS;

Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos

respiratórios durante o sono;

(3)

Cabral MM Guilleminaut C. Am Rev Resp Dis, 1980

26 portadores da DPOC recrutados do Laboratório de Sono:

81% SAOS (IAH > 30/h)

DPOC e SAOS

Chauoat A. AJRCCM, 1995

265 portadores da SAOS (IAH > 20/h): 11% DPOC

Cabral MM

SAOS: IAH > 10 /h

46 portadores de bronquite crônica e 6 controles: 5,4%

SAOS (bronquite) e 2,3% SAOS (grupo controle);

DPOC e SAOS

Larsson LG. Respiration, 2001

1138 portadores de doença obstrutiva de via aérea e 4816

controles: 22% SAOS (doença obstrutiva) e 29% SAOS

(grupo controle).

Sanders MH. AJRCCM, 2003

Cabral MM

Estudo prospectivo transversal – População

DPOC Estadio Gold III e IV

Variáveis População N=50 Sexo (M/F), n 40 / 10 Idade, anos 64 + 9 IMC, kg/m2 _{24 + 5} Tabagismo, maços/ano 48 + 22 Circunf. Pescoço, cm 39 + 5 Sonolência, ESE 8 + 5 PaO2, mmHg 64 + 9 VEF1 / CVF, relação 0,4 + 0,1 VEF1, % previsto 43 + 15

(4)

Cabral MM

Fenótipos da DPOC

Cabral MM Total Fenótipo Enfisema Fenótipo Exacerbador Variável (n=50) (n=18) (n=17) VEF1, % 43 + 15 45 + 15 43 + 10 CPT, % 123 + 18 120 + 20 123 + 18 DLco, % 58 + 26 28 + 12 73 + 21 PaO2, mmHg 64 + 9 63 + 10 65 + 10 PaCO2, mmHg 40 + 6 39 + 5 41 + 9 SaO2, mmHg 91 + 4 90 + 5 91 + 5 Ht, g/dl 15 + 2 14 + 2 15 + 2 Ht, % 45 + 5 43 + 6 46 + 5

População de DPOC estadio III e IV

GOLD

Cabral MM,Tese doutorado

Cabral MM

Resultados

Polissonografia

SAOS presente SAOS ausente

n=14 (28%)

SAOS= IAH > 15 eventos/hora

(n=50)

(5)

Cabral MM % SAOS * p < 0,05

*

0 10 20 30 40 50 60 Fenótipo

enfisema Fenótipo _exacerbador

Fenótipo enfisema

Fenótipo exacerbador

Resultados: Polissonografia

Cabral MM,Tese doutorado, 2005

Cabral MM

RESULTADOS

Análise Univariada

Presença SAOS (IAH > 15) Variável Categoria OR IC (95%) p Ronco presença 13,00 1,54 - 110,09 0,002 Circunf. pescoço grande 8,25 1,69 - 40,32 0,007 IMC (kg/m2₎ _{> 28} _6,00 _{1,36 - 26,45} _0,018 Fenótipo Exacerbador presença 4,00 1,09 - 16,67 0,034 Fenótipo Enfisema presença 0,38 0,09 - 1,61 0,169

Cabral MM,Tese doutorado

Cabral MM

Interações patofisiológicas entre

DPOC, sono e SAOS

Efeitos direto no sono: - redução da qualidade de sono;

- dessaturação.

DPOC

SAOS

Fatores favoráveis à SAOS: -desvio de líquido para a faringe na posição supina; -exposição ao cigarro; -corticosteróide.

Fatores protetores da SAOS:

-baixo IMC;

-diminuição do sono REM; -teofilina.

(6)

Cabral MM

Mecanismos da Inflamação sistêmica

da DPOC e SAOS

Cabral MM

Objetivos do tratamento da SAOS

Prevenir apneia, hipóxia e fragmentação do sono.

Reduzir sonolência diurna.

Melhorar função cognitiva e qualidade de vida.

Reduzir risco de morbimortalidade cardiovascular e

cérebrovascular.

Cabral MM

Polissonografia: SPLIT-NIGHT

CPAP---100 %

60%

SpO

2

Hipnograma

Apneias/Hipopneias

IAH:62,5

3:00

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Cabral MM

Benefícios do tratamento da

“Overlap Syndrome” com CPAP

Melhora da troca gasosa.

Reduz hipertensão pulmonar

Reduz exacerbação grave da DPOC.

Reduz mortalidade.

De Miguel J. Sleep Breath, 2002

Mansfield D. Respirology, 1999

Celli BR. Am J Crit Care Med, 2010

Cabral MM

Características Apenas DPOC

(n=210) Overlap não tratados (n=213) Overlap CPAP (n=228) p Age(anos) 57 + 8 58 + 7 57 + 8 NS Sexo masculino (%) 90 93 94 NS IMC (Kg/m2₎ _{28 + 3} _{30 + 5} _{31 + 7} _{< 0,001} Uso antihipertensivo (%) 29 40 44 < 0,002 Exacerbação DPOC (%) 8 15 15 0,04 VEF1(% previsto) 56 + 17 57 + 16 56 + 16 NS Estadio II GOLD (%) 43 46 45 NS SpO2repouso (%) 94 + 3 93 + 4 93 + 3 < 0,001 Escala Epworth 6 + 3 12 + 4 12 + 4 < 0,001 IAH 2 + 3 34 + 12 35 + 13 < 0,001

Celli BR ,Am J Respir Crit Care Med, 2010

Estudo Prospectivo DPOC e SAOS

Cabral MM

Causas de Morte Apenas DPOC

(n=210) Overlap não tratados (n=213) Overlap tratados CPAP (n=228) p Cancer (%) 7,6 9,4 8,8 0,43 Cardíaca/vascular/ cerebrovascular (%) 5,7 14,6 7,5 0,004 Pulmonar (%) 5,2 11,7 8,3 0,06 Outra (%) 5,7 6,5 7,0 < 0,85 Todas as causas (%) 24,2 42,2 31,6 < 0,001

Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010

Estudo Prospectivo DPOC e SAOS:

Causas de morte

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Cabral MM

Curva de Kaplan Meier de sobrevida entre os grupos:

DPOC apenas, “overlap syndrome” com e sem CPAP

Cabral MM

Curva de Kaplan Meier de sobrevida livre de exacerbações

entre os grupos: DPOC apenas, “overlap syndrome” com e

sem CPAP

Cabral MM Overlap Syndrome N=95 / 15,7% da população Tratados com CPAP (n=61) Não Tratados (n=34) p Age(anos) 62 + 8 66 + 8 NS Sexo feminino (n/%) 32 / 52 19 / 56 NS IMC (Kg/m2₎ _{35 + 8} _{32 + 5} _NS VEF1(% previsto) 43 + 12 38 + 11 NS