- GABRIELA FERRAZ MURAKAMI

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GABRIELA FERRAZ MURAKAMI VERÔNICA CRISTINA SPÓSITO ANTONINO

ÓBITOS NEONATAIS: MAGNITUDE E CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS, BIOLÓGICAS E RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA, NOS

DISTRITOS SANITÁRIOS E O MUNICÍPIO DO RECIFE, 2004 A 2006

Monografia apresentada ao I Curso de Especialização em Análise de Dados em Epidemiologia, promovido pelo Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, como parte dos requisitos para sua conclusão.

ORIENTADORA: Ora. Maria José Bezerra Guimarães

Recife Setembro, 2007

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À coordenação e secretaria acadêmica, na pessoa de Semente, pelo constante apoio; Aos professores do curso pelos conhecimentos transmitidos;

Aos colegas de turma pela amizade e troca de experiências;

À família e aos amigos que nos socorreram e ampararam nos períodos de maior dificuldade;

À Conceição pela colaboração nos estressantes momentos finais;

Em especial, a Mazé, nossa orientadora, grande mestra e amiga, pelos valiosos ensinamentos e incentivo à realização deste trabalho.

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-,

-,,

Introdução: No Recife, o componente neonatal da mortalidade infantil é predominante. Os óbitos neonatais apresentam distribuição heterogênea nos diversos distritos sanitários (DS) pelas desigualdades sociais e assistenciais. Devida à complexa causalidade da mortalidade neonatal, o estudo da magnitude e principais características destes óbitos contribui para adoção de estratégias para sua diminuição. Objetivos:

Descrever a magnitude da mortalidade neonatal e suas características sócio-demográficas, biológicas e relacionadas à assistência, entre os distritos sanitários e o município do Recife, no período de 2004 a 2006. Método: Realizou-se um estudo tipo corte transversal, de base censitária. Os óbitos neonatais tiveram como fonte o SIM, acrescidas algumas variáveis provenientes do Sinasc por meio de linkage determinístico destas bases de dados. Os dados foram coletados na Secretaria Municipal de Saúde do Recife. Para os componentes etários obtiveram-se coeficientes de mortalidade por DS e razões de taxas. Também foram selecionadas variáveis sócio-demográficas, biológicas e relacionadas à assistência, além da causa básica dos óbitos. A diferença das proporções de todas as variáveis entre os distritos foi avaliada pelo qui-quadrado (p<0,05) e calcularam-se medidas de tendência central e dispersão para as variáveis contínuas. Resultados: A relação entre os óbitos neonatais precoces e tardios foi de 4:1. O risco de morte neonatal foi desigual entre os distritos, sendo 30% maior no DS I. Houve diferença estatisticamente significante, entre os distritos, no número de consultas de pré-natal, paridade materna (filhos vivos), tipo de gestação e parto. Entre as causas básicas, predominaram as afecções perinatais (78%), decorrentes principalmente das afecções maternas (26,4%), destacando-se a hipertensão e infecção urinária. Conclusão: Os resultados apontam desigualdades no risco e características dos óbitos neonatais entre os DS, reforçando a necessidade de uma melhoria da atenção à saúde no município, especialmente no pré-natal.

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Tabela 1: Distribuição dos óbitos neonatais segundo componentes etários por distrito sanitário. Recife, 2004-2006 ... 14 Tabela 2: Distribuição dos óbitos neonatais e coeficientes de mortalidade* por

componente etário e razão de taxas segundo distritos sanitários. Recife, 2004-2006

... 15

Tabela 3: Medidas estatísticas de tendência central das variáveis relacionadas com determinantes proximais. Recife, 2004-2006 ... 16 Tabela 4: Distribuição das variáveis proximais segundo distrito sanitário. Recife,

2004-2006 ... 18 Tabela 5: Medidas estatísticas de tendência central das variáveis relacionadas com

determinantes intermediários. Recife, 2004-2006 ... 19 Tabela 6: Distribuição das variáveis intermediárias segundo distrito sanitário. Recife,

2004-2006 ... 20 Tabela 7: Medidas estatísticas de tendência central das variáveis relacionadas com

determinantes distais. Recife, 2004-2006 ... 21

Tabela

8:

Distribuição das variáveis distais segundo distrito sanitário. Recife,

2004-2006 ... 22 Tabela 9: Distribuição das causas básicas de óbito neonatal por capítulos e principais

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.--, ---., ~ ~, 1. INTRODUÇÃO ... 6 ~"\ ,.,---, _1.1. _{JUSTIFICATIVA ...}₉ ~ 1.2. PERGUNTA CONDUTORA ... 9 2. OBJETIVOS ... ; ... 1 O 2.1. OBJETIVO GERAL ... i . . . 1

o

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... ': ... 10 3. MATERIAL E MÉTODOS ... 11 3.1. ÁREA DE ESTUDO ... 11 3.2. TIPO DE ESTUDO ... 11 3.3. POPULAÇÃO DE ESTUDO ... 11 3.4. VARIÁVEIS ESTUDADAS ... 11

3.5. FONTE E COLETA DOS DADOS ... 12

3.6. ESTRUTURAÇÃO DO BANCO DE DADOS ... 12

3. 7. PLANO DE ANÁLISE DE DADOS ... 13

3.8. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 13

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 14

5. CONCLUSAO ... 25

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1. INTRODUÇÃO

A mortalidade infantil tem sido tema recorrente em diversos estudos de saúde pública, em parte, por apoiar o processo de planejamento, gestão e avaliação de políticas de saúde voltadas ao grupo materno infantil, além de contribuir na avaliação das condições gerais de vida de uma determinada população e seu desenvolvimento socioeconômico (Victora, & César, 2003).

A criança por se tratar de um organismo em formação, tem o risco de morrer maior que o adulto, pois sua capacidade de defesa é limitada, tornando-a mais vulnerável às agressões externas relacionadas às doenças e demais complicações que podem levar ao óbito (Oliveira & Mendes, 1995). A taxa de mortalidade infantil baseia-se no número de óbitos de menores de um ano de idade por mil nascidos vivos e estima o risco de morte dos nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida (RIPSA, 2002).

Diferenças encontradas na forma de adoecer e morrer de uma determinada população infantil muitas vezes podem ser explicadas como uma combinação de fatores sociais, econômicos, ambientais e biológicos. Em geral, países em desenvolvimento apresentam taxas de mortalidade infantil muito mais elevadas quando comparadas com países desenvolvidos (Oliveira & Mendes, 1995).

Especialistas ao traçarem perfil da mortalidade na infância em 2003 detectaram que a cada ano estavam morrendo mais de 1 O milhões de crianças menores de cinco anos no mundo, na sua grande maioria em países pobres ou áreas pobres de países mais desenvolvidos e que 42 países eram responsáveis por 90% destes óbitos decorrentes de diarréia, pneumonia, sarampo, malária, HIV/AIDS e mortes neonatais (Jones apud Guinsburg et ai., 2005).

A mortalidade infantil no Brasil vem apresentando tendência decrescente nas últimas décadas, influenciada pelos fatores sociais e demográficos, como a melhoria das condições habitacionais, o declínio da fecundidade e intervenções na área da

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~.

saúde e educação (Brasil, 2006). Ainda que seja acentuada a queda da mortalidade infantil no país, variando de 149 por mil nascidos vivos em 1940 a 27,4 por mil nascidos vivos em 2001 (Oliveira & Mendes, 1995), estudos descritivos têm apontado que regiões menos favorecidas economicamente como o Norte e Nordeste apresentam taxas mais elevadas.

Em 2004, enquanto as taxas de mortalidade infantil da região Sul e Sudeste apresentaram valor próximo a 15 por mil nascidos vivos, as do Norte e Nordeste apresentaram valores em torno de 26 e 34 por mil nascidos vivos, respectivamente (Brasil, 2006). Muito embora a taxa de mortalidade infantil dessas últimas regiões citadas tenha sido classificada como média, segundo os critérios da RIPSA (2002), podemos dizer, de forma a enfatizar os contrastes em nosso país, que o Norte e Nordeste se aproximam de países como Índia e África do Sul, ao passo em que o Sul e o Sudeste apresentam taxas similares aos países europeus (WHO, 2007).

A redução da mortalidade infantil nas últimas décadas deve-se principalmente ao seu componente pós-neonatal, enquanto que o componente neonatal representa sua maior parcela (Morais Neto et ai., 2000).

Entre os óbitos infantis, as estimativas mundiais apontam para quatro milhões de óbitos neonatais anuais, o que representa 36% das mortes de menores de cinco anos. No Brasil, a mortalidade neonatal tornou-se o componente mais importante da mortalidade infantil a partir de 1993, passando a representar, em 2001, 65% dos óbitos de crianças com menos de um ano (Lanwn apud Guinsburg et ai., 2005). Em 2004, a mortalidade neonatal representava 66,3% dos óbitos infantis (Brasil, 2006). Em Pernambuco, a mortalidade neonatal em 2004 representava 13,50 por mil nascidos vivos, variando no período de 2001 a 2005, de 15,67 a 13,08 por mil nascidos vivos (decréscimo de 16,53%) (Secretaria Estadual de Saúde - Pernambuco, 2007). No Recife, no ano de 2004, esse coeficiente era de 1 0,99 por mil nascidos vivos e no período entre 2000 a 2005 essa taxa variou de 15,04 a 11 ,55 por mil nascidos vivos, respectivamente, representando um decréscimo de 23,16% (Secretaria Municipal de Saúde- Recife, 2007).

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Nos países em desenvolvimento o óbito neonatal ainda apresenta volume significativo de causas evitáveis, por isso os coeficientes da mortalidade neonatal podem ser utilizados para avaliar a qualidade da assistência à gestação, parto e recém-nascido (Giglio et ai, 2005).

Em relação aos fatores determinantes, apresentaram modelo explicativo no qual subdivide os fatores segundo a posição em que ocupam na cadeia causal: proximais, intermediários e distais (Mosley & Chen, 1984).

Os determinantes proximais da mortalidade neonatal estão relacionados com as variáveis biológicas da mãe e do recém-nascido, de forma a constituir as causas diretas dos óbitos (Aquino, 2003). Nesse grupo, baixo peso ao nascer é o principal fator associado ao risco de morte no período neonatal (Giglio et ai., 2005); inclui-se ainda neste grupo a idade gestacional, sexo, malformações congênitas, gestações múltiplas e doenças maternas.

Os determinantes intermediários estão representados pela assistência pré e perinatal, como número de consultas de pré-natal, tipo de parto, local de ocorrência do óbito, entre outros. Alguns autores consideram algumas variáveis biológicas maternas como determinantes intermediários ao invés de proximais, incluindo neste grupo a história reprodutiva, hábitos de vida e doenças maternas (Aquino, 2003).

Os determinantes distais estão relacionados aos fatores macrossociais e destacam-se nesse grupo as variáveis socioeconômicas como renda, escolaridade dos pais, ocupação dos pais, tipo de moradia e nutrição.

No Brasil, as principais causas do óbito neonatal são a asfixia intra-uterina e a intraparto, o baixo peso ao nascer, as afecções respiratórias do recém-nascido, as infecções e a prematuridade (Pedrosa et ai., 2001 ).

No Recife, estudos mostraram que as causas perinatais representavam 80% dos óbitos neonatais e que estas eram geralmente devidas às doenças ocorridas na gravidez, complicações de parto ou doenças do recém-nascido (Andrade, 1990; Guimarães, 2003). Muitas destas causas, porém, não são citadas nas declarações de

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óbito, que com freqüência contêm apenas as causas intermediárias e imediatas da morte.

1.1. Justificativa

No Recife, desde o ano de 1987, o componente neonatal da mortalidade infantil é predominante, representando nos últimos dez anos cerca de dois terços dos óbitos infantis.

A mortalidade infantil apresenta distribuição heterogênea nos diversos distritos sanitários da cidade refletindo as desigualdades sociais e assistenciais neles existentes.

Apesar da redução da mortalidade neonatal ser considerada mais difícil pela complexidade de sua causalidade, o estudo da sua magnitude e das principais características destes óbitos contribui para o planejamento e adoção de estratégias que visam a sua diminuição e reduzam as desigualdades intra-urbanas no Recife.

1.2. Pergunta Condutora

Existe diferença na magnitude da mortalidade neonatal e em suas características sócio-demográficas, biológicas e relacionadas

à

atenção

à

gestante e ao recém-nascido entre os distritos sanitários do município do Recife, no período de 2004 a 2006?

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2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo Geral

Descrever a magnitude da mortalidade neonatal e suas características sócio-demográficas, biológicas e relacionadas

à

atenção

à

gestante e ao recém-nascido, entre os distritos sanitários e do município do Recife, no período de 2004 a 2006.

2.2. Objetivos Específicos

Comparar o coeficiente de mortalidade neonatal entre os distritos sanitários; Descrever e comparar os óbitos neonatais segundo variáveis sócio-demográficas, biológicas e relacionadas

à

atenção

à

saúde;

Caracterizar as principais causas de óbito no período neonatal no município e distritos sanitários.

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.--

...

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1. Área de estudo

O estudo foi realizado no município do Recife, capital de Pernambuco, situado na região Nordeste do Brasil. O município apresenta extensão territorial de 219 km2

, com

área totalmente urbana. Encontra-se dividido em seis regiões político-administrativas (RPA), que correspondem aos distritos sanitários, e subdividido em 94 bairros. A população residente do Recife, segundo o Censo 2000, realizado pelo IBGE, foi de 1.422.905 habitantes .

3.2. Tipo de estudo

Foi realizado um estudo observacional, descritivo, tipo corte transversal, de base censitária.

3.3. População de estudo

Foram estudados todos os óbitos neonatais de residentes no município do Recife, ocorridos no período de janeiro de 2004 a dezembro de 2006, correspondendo ao universo de 750 óbitos captados pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).

3.4. Variáveis estudadas

As variáveis foram selecionadas a partir dos referenciais teóricos sobre os fatores determinantes do óbito neonatal (Mosley & Chen, 1984), sendo descritas abaixo de acordo com o grupo em que foram classificadas:

- Variáveis relacionadas com os determinantes proximais da mortalidade infantil: Idade materna, número de filhos tidos nascidos vivos, número de filhos tidos nascidos mortos; duração da gestação; tipo de gravidez; peso ao nascer, sexo e malformação congênita detectada ao nascer;

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~

- - \

12

- Variáveis relacionadas com os determinantes intermediários: Local de ocorrência do nascimento e do óbito; tipo de parto; número de consultas de pré-natal; Apgar no 1° minuto e no 5° minuto de vida;

- Variáveis relacionadas com determinantes distais: Escolaridade da mãe; ocupação da mãe, estado civil da mãe, óbito hospitalar por tipo de unidade de saúde (SUS e não SUS).

Além dessas variáveis, foram também estudadas variáveis relacionadas à idade do recém-nascido (caracterizados como óbitos neonatais precoces e tardios) e causa básica do óbito (capítulos da CID 10 e principais causas específicas).

3.5. Fonte e coleta dos dados

Os óbitos tiveram como fonte o SIM e foram coletados na Secretaria Municipal de Saúde do Recife (SMS-Recife). A cobertura e qualidade do SIM SMS-Recife são consideradas adequadas e de boa qualidade (Sistema de Monitoramento da Mortalidade lnfantii-MonitoriMI/MS, 2007). As variáveis número de consultas de pré-natal e Apgar do 1 o e 5° minutos foram obtidas do Sistema de Informação sobre

Nascidos Vivos (Sinasc) da SMS-Recife. Para o cálculo dos coeficientes foi utilizada a população de nascidos vivos do Sinasc/SMS-Recife.

3.6. Estruturação do banco de dados

Por meio do Tabwin foi realizada a seleção dos óbitos neonatais (não fetais, idade ~ 27 dias e residentes do Recife), seguida da operação "salva registro". Procedimento semelhante foi feito com a base de dados do Sinasc. A seguir foi realizado relacionamento das bases de dados (linkage determinístico) do SIM e Sinasc utilizando como variável-chave o número da declaração de nascido vivo- DN, por meio do programa SPSS.

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--

...

3.7. Plano de análise de dados

O banco de dados dos óbitos neonatais de residentes do Recife no período de 2004 a 2006, com variáveis provenientes do SIM e Sinasc, foi analisado utilizando-se os softwares Epi-info (versão 6.04) e SPSS e ferramentas do Excel2000.

Foram calculadas medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis contínuas, proporções de todas as variáveis selecionadas e coeficientes de mortalidade por distritos sanitários e Recife (Coeficiente de mortalidade total e por componentes etários). Para a descrição das variáveis contínuas optou-se em usar a média quando o coeficiente de variação não demonstrou grande dispersão dos dados, casocontrário, a mediana foi escolhida entre as medidas de tendência central.

Foi calculada a razão de taxas entre os coeficientes de mortalidade dos Distritos Sanitários, tendo-se como denominador o menor coeficiente de mortalidade encontrado. Obteve-se, também, o teste do qui-quadrado (X2

), com nível de

significância de 95% (p=0,05), para identificação de diferenças de proporções das diversas variáveis entre os distritos sanitários.

~.8.

Considerações éticas

O presente estudo utiliza dados secundários disponibilizados pela Secretaria de Saúde do Recife com o compromisso ético de sua utilização para efeito de pesquisa, de acordo com o Termo de Cessão.

O Projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães.

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4.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os óbitos neonatais precoces representaram aproximadamente o quádruplo dos óbitos neonatais tardios (Tabela 1 ), proporção essa semelhante a que ocorreu nos distritos sanitários (OS). O predomínio dos óbitos neonatais precoces está em concordância com outros estudos (Sarinho, 2001; Guimarães, 2003). Alguns autores afirmam que isso reflete a maior sensibilidade dos óbitos pós-neonatais a medidas de atenção

à

saúde de menor complexidade (Morais Neto et ai., 2000). O OS 11 apresentou a maior proporção (82,4%) enquanto que o OS VI, a menor (77,9%), porém as diferenças entre os OS não foram estatisticamente significantes.

Tabela 1: Distribuição dos óbitos neonatais segundo componentes etários por distrito sanitário. Recife, 2004-2006 Tipo de Óbito Neonatal Precoce 43 Neonatal Tardio Total

x

2

=

_1,540

p=o,soa

11 54 Distrito Sanitário 11 111 IV

v

% NO % NO % NO % NO % NO 79,6 98 82,4 105 76,6 94 80,3 112 78,9 141 20,4 21 17,6 32 23,4 23 19,7 30 21 '1 40 100,0 119 100,0 137 100,0 117 100,0 142 100,0 181 VI Total % NO % 77,9 593 79,1 22,1 157 20,9 100,0 750 100,0

Conforme a tabela 2, no período estudado, o CM neonatal do município do Recife foi de 12,8 por mil nascidos vivos, tendo variado de 10,0 a 13,4 por mil nascidos vivos nos distritos sanitários.

Entre os distritos, observou-se um maior coeficiente de mortalidade neonatal no OS I (13,4 por mil nascidos vivos), seguido dos distritos V e 11. Os distritos sanitários I e V apresentaram elevado risco de morte (30% maior) quando comparados com o distrito que obteve menor coeficiente de mortalidade neonatal - OS 111. Em segundo lugar, destaca-se o OS 11 que apresentou 20% de risco de morte em relação ao OS 111. Os distritos 111, IV e VI apresentaram quase o mesmo valor de CM neonatal.

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Quando se analisou a mortalidade neonatal segundo seus componentes etários, observou-se que entre os óbitos neonatais precoces, o OS I apresentou, mais uma vez, o maior coeficiente de mortalidade (10,7 por mil nascidos vivos), seguido dos distritos sanitários V e 11. O distrito sanitário I apresentou risco de morte 40% maior em relação ao OS com menor coeficiente de mortalidade neonatal precoce (OS 111), ao passo que os distritos V e 11 apresentaram risco de morte 30% maior. Os distritos 111, IV e VI apresentaram valores de coeficiente de mortalidade neonatal próximos entre si. Há de se esperar que os valores referentes à mortalidade neonatal precoce influenciem os valores da mortalidade neonatal total, uma vez que a relação encontrada no município entre óbitos neonatais precoces e tardios é de 4:1.

Quanto aos óbitos neonatais tardios, mais uma vez o OS I teve o maior coeficiente de mortalidade (2,7 por mil nascidos vivos) seguido dos distritos sanitário V e 111. Os distritos sanitários I e V apresentaram elevado risco de morte (40% e 30%) quando comparados com o distrito que obteve menor CM neonatal tardia (OS IV), e se mantiveram como os distritos que apresentaram alto risco de mortalidade neonatal precoce e tardia. Apesar do OS 111 ocupar a segunda posição em relação ao coeficiente de mortalidade neonatal tardia, pode-se afirmar que a sua situação ainda é diferenciada dos demais, uma vez que apresentou menor coeficiente de mortalidade neonatal precoce.

Tabela 2: Distribuição dos óbitos neonatais e coeficientes de mortalidade* por componente etário e razão de taxas segundo distritos sanitários. Recife, 2004-2006

Óbitos neonatais precoces Razão de Óbitos neonatais tardios Razão de Óbitos neonatais Razão de

D.S. NO _% CM taxas No % CM taxas No % CM taxas

I 43 7,3 10,7 1,4 11 7,0 2,7 1,4 54 7,2 13,4 1,3 11 98 16,5 9,8 1,3 21 13,4 2,1 1,0 119 15,9 11,9 1,2 111 105 17,7 7,7 1,0 32 20,4 2,3 1,2 137 18,3 10,0 1,0 IV 94 15,9 8,2 1,1 23 14,6 2,0 1,0 117 15,6 10,2 1,0 v 112 18,9 9,9 1,3 30 19,1 2,6 1,3 142 18,9 12,5 1,3 VI 141 23,8 7,9 1,0 40 25,5 2,2 1,1 181 24,1 10,1 1,0 Total 593 100,0 10,1 1,3 157 100,0 2,7 1,3 750 100,0 12,8 1,3

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Segundo a tabela 3, o peso ao nascer apresentou valor médio de 1.042,5g, variando entre 210 a 5.040g. A idade média rryaterna dos óbitos neonatais foi de 24,7 anos apresentando idade mínima de 12 e máxima de 46 anos. Em relação à paridade materna, a mediana de filhos vivos foi um, variando de um a dez, e a de filhos mortos foi zero com variação de zero a quatro. A mediana da idade gestacional situou-se no intervalo de 28 a 31 semanas.

Tabela 3: Medidas estatísticas de tendência central das variáveis relacionadas com determinantes proximais. Recife, 2004-2006

Medidas estatísticas

Valor Valor

Variáveis Média Mediana Moda mínimo máximo Amplitude O"* CV**

Idade da mãe (anos) 24,7 24 20 12 46 34 6,6 0,3

Paridade - filhos vivos 1,9 1 10 9 1,4 0,8 Paridade - filhos mortos 0,2

o

4 4 0,6 3,0 Peso ao nascer (g) 1503,9 1042,5 630 210 5040 4830 1405,4 0,9 Idade gestacional {semanas} 30,64 28-31 *cr = desvio padrão

-cv

= coeficiente de variação

Analisando-se as variáveis proximais (tabela 4), observou-se predomínio de óbitos de recém-nascidos cujas mães tinham idade entre 20 e 34 anos (66,8%), naquelas com história de paridade de um filho vivo (56,2%) e nenhum filho morto (83,3%), com gravidez única (87,3%), nascidos prematuros (76,9%), com baixo peso ao nascer (77,5%), do sexo feminino (57, 1%) e sem malformações congênitas detectadas ao nascer (86,3%).

A idade materna é uma das mais importantes variáveis biológicas, sendo considerada um grande fator de risco para o baixo peso e mortalidade infantil (Silva apud SMS-Recife, 2002). De acordo com a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), os grupos etários extremos, mulheres menores de 20 e maiores de 35 anos, apresentam risco mais elevado de mortalidade materna e neonatal (Pedrosa et ai., 2005). No Recife, apesar da maioria dos óbitos neonatais ter ocorrido em mães com idade entre 20 e 34 anos, foi encontrada alta proporção de mães adolescentes (23,7%),

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o que aponta para a importância de desenvolver temas relacionados à sexualidade, gravidez e adolescência em educação e saúde.

Quanto à paridade, o DS 11 apresentou o maior percentual de óbitos neonatais

cujas mães tinham um filho vivo (61 ,9%), enquanto que no DS I, a proporção foi de 38,9%. No grupo com quatro ou mais filhos vivos, o DS I apresentou o percentual mais elevado (37,0%) e o DS IV, o menor, 5,2%. As diferenças observadas entre os DS para filhos vivos foi estatisticamente significante.

Quanto ao tipo de gravidez, entre os distritos, ocorreram diferenças estatisticamente significantes nas proporções observadas. O percentual de gravidez múltipla foi maior nos DS I (18,9%) e IV (18,8%) e menor no DS 111 (5,1%).

A gravidez múltipla resulta freqüentemente em alta incidência de partos prematuros e baixo peso ao nascer, representando um importante fator de risco para

mortalidade neonatal (Morais Neto & Barros, 2000). No Recife, a proporção de nascidos

vivos de gravidez múltipla é em torno de 1,7% (SMS-Recife, 2002). No entanto, entre os óbitos neonatais, conforme o observado no presente estudo, a proporção de gravidez múltipla chega a 12, 7%.

Dentre os mais importantes e amplamente reconhecidos fatores associados à

mortalidade neonatal está o baixo peso ao nascer e a prematuridade (Almeida & Barros, 2004; Morais Neto & Barros, 2000).

Na literatura científica, o baixo peso ao nascer é considerado como o fator de risco mais importante para a mortalidade neonatal. Estudo de Victora e Barros (2001) referiu que a melhoria do peso ao nascer poderia levar a uma redução de 8% na mortalidade infantil no país. Sendo este, porém, determinado pela duração da gestação e/ou taxa de crescimento intra-uterino, requer estratégias diferenciadas para uma intervenção eficaz (Ferrari et ai., 2006).

A menor duração da gestação contribui com risco de óbito, sendo esse quase 50 vezes maior para crianças com menos de 28 semanas, tornando a prematuridade um dos fatores mais importantes para a mortalidade neonatal (Rodrigues apud Pedrosa et ai., 2005).

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"' Tabela 4: Distribuição das variáveis proximais segundo distrito sanitário. Recife, 2004-2006

,.-.,,

Variáveis proximais Idade da mãe (em anos) (A)

10-19 20-34

35 e mais

Paridade materna -filhos vivos (8)

1 2-3

4 e mais

Paridade materna - filhos mortos (C)

o

2 e mais

Tipo de gravidez (D) única

Múltipla

Idade gestacional (em semanas) (E)

~27

28-31 32-36

37 e mais

Peso ao nascer (em gramas) (F)

<500 500-1449 1500-2499 2500 e mais Sexo(G)

Distrito Sanitário Recife

11 111 IV

v

VI ~ % ~ % ~ % ~ % ~ % ~ % ~ % 15 27,8 29 24,6 33 24,3 31 26,7 31 22,0 37 20,7 176 23,7 36 66,7 78 66,1 89 65,4 79 68,1 92 65,2 123 68,7 497 66,8 3 5,6 11 9,3 14 10,3 6 5,2 18 12,8 19 10,6 71 9,5 21 38,9 73 61,9 78 58,6 66 56,9 78 55,3 99 56,3 415 56,2 13 24,1 32 27,1 39 29,3 44 37,9 49 34,8 61 34,7 238 32,2 20 37,0 13 11,0 16 12,0 6 5,2 14 9,9 16 9,1 85 11,5 37 71,2 98 85,2 110 84,6 98 84,5 120 86,3 142 81,6 605 83,3 11 21,2 15 13,0 12 9,2 11 9,5 14 10,1 22 12,6 85 11,7 4 7,7 2 1,7 8 6,2 7 6,0 5 3,6 10 5,7 36 5,0 43 81,1 106 89,8 129 94,9 95 81,2 117 82,4 161 89,4 651 87,3 10 18,9 12 10,2 7 5,1 22 18,8 25 17,6 19 10,6 95 12,7 19 35,8 49 41,2 48 35,3 46 39,3 15 28,3 26 21,8 27 19,9 22 18,8 7 13,2 24 20,2 25 18,4 29 24,8 12 22,6 20 16,8 36 26,5 20 17,1 7 13,0 8 6,7 8 5,9 12 10,3 29 53,7 7 4 62,2 73 53,7 66 56,4 6 11,1 18 15,1 25 18,4 14 12,0 12 22,2 19 16,0 30 22,1 25 21,4 52 36,6 60 33,5 274 27 19,0 41 22,9 158 24 16,9 33 18,4 142 39 27,5 45 25,1 172 8 5,7 72 51,1 24 17,0 37 26,2 7 3,9 50 103 56,9 417 26 14,4 113 45 24,9 168 36,7 21,2 19,0 23,1 6,7 55,7 15,1 22,5 Masculino 30 55,6 45 38,5 56 41,8 61 52,1 59 41,5 68 37,8 319 42,9 Feminino 24 44,4 72 61,5 78 58,2 56 47,9 83 58,5 112 62,2 425 57,1

Malformação congênita detectada ao nascer (H)

Sim 5 9,6 18 15,8 19 15,6 18 16,1 14 10,4 22 13,1 96 13,7

Não 47 90,4 96 84,2 103 84,4 94 83,9 121 89,6 146 86,9 607 86,3

Para (B) e (0), X2 _com_p~_0,05._{Demais variáveis: X}2 _{com p>}_0,05

*Os percentuais de brancos e ignorados foram: (A) 0,8%; (8) 1 ,6%; (C) 3,2%; (D) 0,5%; (E) 0,5%; (F) 0,3%; (H) 6,3%.

** O valor de 0,8% encontrado para a variável {G) corresponde aqueles cujo sexo foi indeterminado, ou seja, apresentavam

genitália ambígua.

Conforme a tabela 5, o Apgar no 1 o minuto de vida apresentou valor médio igual

a quatro e no 5° minuto igual a sete, variando de zero a dez em ambos. A melhora da vitalidade do recém-nascido entre o 1 o ao 5° minuto de vida reflete a assistência

(20)

situou-.---:....,

se entre quatro e seis, abaixo do número mínimo de seis consultas recomendo pelo Ministério da Saúde (Ministério da Saúde do Brasil, 2005).

Tabela 5: Medidas estatísticas de tendência central das variáveis relacionadas com determinantes intermediários. Recife, 2004-2006

Variáveis Apgar no 1° minuto Apgar no 5° minuto N° de consultas de pré-natal *cr = desvio padrão **CV = coeficiente de variação Média 4,4 5,9 3,9 Mediana Moda 4 1 7 9 4-6 Medidas estatísticas Valor Valor

mínimo máximo Amplitude cr* CV**

o

10 10 2,8 0,7

o

10 10 3,0 0,5

Quanto às variáveis intermediárias (tabela 6), constatou-se maior proporção de óbitos em crianças cujas mães tiveram de quatro a seis consultas de pré-natal (37,5%), nascidos de parto vaginal (62,8%), apresentaram Apgar até três no primeiro minuto (45,8%) e maior que sete no quinto minuto (52,2%), e que nasceram (99,6%) e morreram em hospitais (98,9%).

As diferenças na distribuição dos óbitos entre os distritos foram estatisticamente significantes quando relacionados o número de consultas de pré-natal e o tipo de parto.

A proporção de mães que não realizaram consultas de pré-natal no município foi elevada (14.9%), tornando-se mais preocupante quando se detectou que até três consultas este percentual foi de 44,3%. O DS I apresentou o maior percentual de óbitos cujas mães não fizeram consultas durante o pré-natal (22,4%) e o DS IV, o menor, 9,1 %. No grupo com sete e mais consultas, o DS IV obteve o maior percentual (25,5%) contrastando com o DS 11 (13,2%).

Vários trabalhos demonstraram o efeito do cuidado pré-natal na mortalidade perinatal, neonatal e infantil. A literatura científica aponta um efeito negativo da ausência ou da inadequada assistência pré-natal nos resultados da gestação (Almeida

(21)

'""", ₂₀

",

~

\ O DS I foi responsável pela maior proporção de parto vaginal (80,4%), enquanto ~ _{que o DS V pela menor, 52,8%. A proporção aceitável de partos cesarianos, conforme a} ---,

OMS, é de até 15% (RIPSA, 2002). Apesar da população em estudo ter perfil de maior

.---.,

risco, os percentuais de parto cesariano foram elevados, variando de 19,6 a 47,2%.

'"""

"'""" Alguns trabalhos, porém, associam o parto cesariano como fator de proteção ao óbito

"'

neonatal, não havendo consenso quanto a considerá-lo como fator de risco (Santa

.

,

_{Helena et ai, 2005) .}

A quase totalidade dos nascimentos (99,6%) e dos óbitos (98,9%) ocorreram em

\

hospital, indicando o acesso à assistência hospitalar.

-,_

'""" Tabela 6: Distribuição das variáveis intermediárias segundo distrito sanitário. Recife,

"'

2004-2006

. .-...,_

Variáveis Distrito Sanitário

intermediárias 11 111 IV

v

VI Recife

NO _% NO _% NO _% NO _% No _% NO _% NO _%

..., N° de consultas de pré-natal (A)

Nenhuma 11 22,4 13 12,3 23 18,9 10 9,1 16 12,3 28 17,4 101 14,9 ~ ' _1-3 ₁₇ _34,7 ₄₄ _41,5 ₃₁ _25,4 ₂₄ _21,8 ₄₀ _30,8 ₄₃ _26,7 _{199 29,4} -_' _4-6 ₁₃ _26,5 ₃₅ _33,0 ₄₅ _36,9 ₄₈ _43,6 ₄₇ _36,2 ₆₆ _{41,0 254 37,5}

'

?:.7 _{Tipo de parto (8)} 8 16,3 14 13,2 23 18,9 28 25,5 27 20,8 24 14,9 124 18,3 '"'"'· _Vaginal 41 80,4 81 68,1 88 65,2 70 59,8 75 52,8 113 62,4 468 62,8

-

... _Cesáreo ₁₀ _19,6 ₃₈ _31,9 ₄₇ _34,8 ₄₇ _40,2 ₆₇ 47,2 68 37,6 277 37,2 ... Apgar no 1° minuto (C) 0-3 24 48,0 53 48,6 58 49,2 48 44,0 54 41,5 72 45,3 309 45,8 ..., ' _4-6 ₁₃ _26,0 ₂₂ _20,2 ₂₉ _24,6 ₂₄ _22,0 ₄₀ _30,8 ₃₁ _19,5 _{159 23,6} ..., ?:.7 13 26,0 34 31,2 31 26,3 37 33,9 36 27,7 56 35,2 207 30,7 '"'-, Apgar no 5° minuto (D) 0-3 16 31,4 30 27,8 32 26,0 31 28,2 36 27,1 41 25,5 186 27,1 \ _4-6 ₁₀ _19,6 ₂₃ _21,3 ₃₂ _26,0 ₂₁ _19,1 ₂₇ _20,3 ₂₉ _{18,0 142 20,7} -, _?:.7 25 49,0 55 50,9 59 48,0 58 52,7 70 52,6 91 56,5 358 52,2

Local de ocorrência do óbito (E)

.,

Hospital 53 98,1 118 99,2 134 97,8 116 99,1 141 99,3 180 99,4 742 98,9

-..., _Outros ₁ _1,9 ₁ _0,8 ₃ _0,2 ₁ _0,9 _0,7 _0,6 ₈ _1,1

-..., Local de ocorrência do nascimento (F)

Hospital 52 100,0 113 99,1 122 100,0 112 100,0 135 100,0 167 98,8 701 99,6

-...,

Outros

o

0,0 1 0,9

o

0,0

o

0,0

o

0,0 2 1,2 3 0,4

...._,

-..., Para (A) e (B) X

2 _com_p~_{0,05. Demais variáveis: X}2 _{com p> 0,05}

*Os percentuais de brancos e ignorados foram: (A) 9,6%; (B) O, 7%; (C) 1 0,0%; (D) 8,5%; (E) 0,0%; (F) 6,1 %.

..,__,

"", _{Conforme a tabela 7, o valor médio encontrado para anos de estudo da mãe}

-

' _{situou-se entre 8 e 11 anos.} \

... ,

'"

\

(22)

Tabela 7: Medidas estatísticas de tendência central das variáveis relacionadas com determinantes distais. Recife, 2004-2006

Variáveis

Escolaridade da mãe (anos de estudo) *cr = desvio padrão

Média Mediana Moda

7,8 8-11

**CV = coeficiente de variação

Medidas estatísticas

Valor Valor

mínimo máximo Amplitude CV**

Em relação as variáveis distais (tabela 8) observou-se maior proporção de óbitos nas mães com menos de oito anos de estudo (47,0%), solteiras (74,3%) e que morreram nos hospitais da rede própria ou conveniada com o SUS (83,5%), porém as diferenças encontradas entre os distritos não se apresentaram estaticamente significantes.

O grau de instrução materna tem sido considerado marcador sócio-econômico, sendo atribuído à baixa escolaridade, fator de risco para o óbito infantil e neonatal. A escolaridade materna expressa a situação sócio-econômica da mãe e do contexto familiar em que está inserido o recém-nascido (Silva apud SMS-Recife, 2002). Em estudo realizado no Chile (Hollstein et ai. apud Lansky et ai., 2002) foi identificado risco quase cinco vezes maior de mortalidade neonatal para filhos de mães sem instrução. No Recife, estudo sobre fatores de risco de mortalidade perinatal, apontaram risco de morte duas vezes maior em mães com menos de quatro anos de estudo (Aquino, 2005).

Em relação ao tipo de estabelecimento hospitalar onde ocorreu o óbito, a literatura científica refere um maior risco de morte nos hospitais públicos ou conveniados com o SUS. Os autores atribuem a esse indicador o perfil de consumo de bens e serviços e a qualidade da assistência, uma vez que o acesso ao setor privado é demarcado pela situação econômica (Morais Neto & Barros, 2000).

Chama a atenção o fato de que a maioria das mães foi classificada como solteira (74,3%), refletindo uma tendência atual da sociedade contemporânea.

(23)

~-\

---'

\

---Tabela 8: Distribuição das variáveis distais segundo distrito sanitário. Recife, 2004-2006

Variáveis Distrito Sanitário

distais 11 111 IV

v

VI Recife

NO _% NO _% No _% NO _% NO _% NO _% NO _%

Escolaridade da mãe (em anos) (A)

~3 7 13,2 15 12,9 13 9,7 6 5,2 12 8,8 20 11,5 73 10,0 4-7 26 49,1 42 36,2 56 41,8 46 39,7 40 29,4 60 34,5 270 37,0 8- 11 16 30,2 50 43,1 48 35,8 48 41,4 62 45,6 75 43,1 299 41,0 ~ 12 4 7,5 9 7,8 17 12,7 16 13,8 22 16,2 19 10,9 87 11,9 Ocupação da mãe (B) Dona-de-casa 35 66 65 56 91 66,9 65 57,0 78 56,1 113 64,2 447 60,9 Estudante 6 11,3 15 12,9 15 11,0 14 12,3 18 12,9 17 9,7 85 11,6 Outras 12 22,6 36 31,0 30 22,1 35 30,7 43 30,9 46 26,1 202 27,5

Estado civil da mãe (C)

Solteira 40 81,6 88 78,6 82 68,3 78 70,9 103 77,4 121 73,3 512 74,3

Casada 8 16,3 23 20,5 36 30,0 28 25,5 28 21,1 44 26,7 167 24,2

Outros 2,0 1 0,9 2 1,7 4 3,6 2 1,5

o

0,0 10 1,45

Tipo de estabelecimento hospitalar de ocorrência do óbito (D)

sus 49 92,5 103 87,3 112 83,6 97 84,3 110 78 148 82,2 619 83,5

Não SUS 4 7,5 15 12,7 22 16,4 18 15,7 31 22 32 17,8 122 16,5

Todas as variáveis: X2 _{com p>}_0,05

*Os percentuais de brancos e ignorados foram: (A) 2,8%; (8) 2,1 %; (C) 8,1 %; (D) 0,0%.

As causas básicas dos óbitos neonatais no período estudado foram representadas em 78% pelas afecções originadas no período perinatal, com distribuição semelhante entre os distritos, variando de 74,5% no DS 111 a 80,7% no DS 11. Os óbitos

por malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas

representaram 18,4% e os demais capítulos, 3,6%.

No capítulo das afecções perinatais as principais causas de morte são as

afecções maternas, com destaque especial para a hipertensão (11, 1 %) e a infecção do

trato urinário (9,5%) do total dos óbitos neonatais. Estas causas são redutíveis por adequada atenção pré-natal.

Não se observou diferença estatisticamente significante das distribuições dos óbitos por afecções perinatais e malformações entre os distritos sanitários.

A abordagem segundo causas de morte é um dos mais importantes aspectos das análises de mortalidade (Drumond et ai., 2007; Lansky, 2002). No caso específico dos óbitos neonatais precoces, esta abordagem pode ampliar a compreensão dos

(24)

'"'

complexos patológicos que envolveram o binômio mãe-filho na gravidez e no parto. Possibilita também a avaliação da presença de exposição simultânea ao recém-nascido a mais de um fator de risco, auxiliando nas abordagens sob enfoque de evitabilidade.

Tabela 9: Distribuição das causas básicas de óbito neonatal por capítulos e principais causas específicas, segundo distrito sanitário. Recife, 2004-2006

Causa específica* (CID-10)

Afecções perinatais (POO-P96) Afecções maternas (POO)

Infecção do trato urinário materno (P00.1) Hipertensão Materna (POO.O)

Outros

Complicações maternas da gravidez (P01) Compl. placenta, cordão e membranas (P02) Síndrome do desconforto respiratório (P22.0) Septicemia (P36.9)

Outras afecções perinatais

Maformações congênitas (QOO-Q99)

Distrito Sanitário Recife

11 111 IV v VI

N" o/o N" o/o N" o/o N" o/o N" o/o N" o/o N" o/o

41 75,9 96 80,7 102 74,5 88 75,2 114 80,3 144 79,6 585 78,0 13 24,1 38 31,9 30 21,9 36 30,8 39 27,5 42 23,2 198 26,4 4 7,4 13 10,9 8 5,8 15 12,8 16 11,3 15 8,3 71 9,5 4 7,4 13 10,9 14 10,2 15 12,8 17 12,0 20 11,0 83 11,1 5 9,3 12 10,1 8 5,8 6 5,1 6 4,2 7 3,9 44 5,9 12 22,2 23 19,3 20 14,6 14 12,0 27 19,0 28 15,5 124 16,5 5 9,3 13 10,9 24 17,5 15 12,8 13 9,2 18 9,9 88 11,7 2 3,7 4 3,4 3 2,2 10 8,5 11 7,7 19 10,5 ,49 6,5 2 3,7 2 1,7 8 5,8 2 1,7 6 4,2 8 4,4 28 3,7 7 13,0 16 13,4 17 12,4 11 9,4 18 12,7 29 16,0 98 13,1 10 18,5 21 17,6 31 22,6 25 21,4 23 16,2 28 15,5 138 18,4

Malformações do sistema nervoso (Q00-07) 2 3,7 3 2,5 7 5,1 4 3,4 4 2,8 7 3,9 27 3,6

Malformações do aparelho circulatório (Q20-28) 3 5,6 8 6,7 11 8,0 8 6,8 5 3,5 4 2,2 39 5,2

Outras malformações 5 9,3 10 8,4 13 9,5 13 11,1 14 9,9 17 9,4 72 9,6

Doenças infecciosas e parasitárias (A00-899) 3 5,6 0,8 0,7 2 1,7 0,7 4 2,2 12 1,6

Sífilis congênita (A50) 1,9 0,8 o 0,0 2 1,7 o 0,0 3 1,7 7 0,9

Outras D.I.P. 2 3,7 o 0,0 0,7 o 0,0 0,7 0,6 5 0,7

Demais Causas o 0,0 0,8 3 2,2 2 1,7 4 2,8 5 2,8 15 2,0

Total 54 100,0 119 100,0 137 100,0 117 100,0 142 100,0 181 100,0 750 100,0

y} com p> 0,05 realizado apenas para os capítulos de Afecções Perinatais e Malformações Congênitas

Na maioria das características estudadas, não houve diferenças significativas entre os distritos. Por outro lado, se o distrito fosse subdividido em unidades espaciais

(25)

menores, possíveis diferenças poderiam ser detectadas, uma vez que o distrito em si é bem heterogêneo e seus resultados podem ser considerados como uma média.

Ressalta-se o OS I, onde foram detectadas elevadas proporções de variáveis descritas como fatores de risco para mortalidade neonatal. Muito embora haja controvérsias na literatura sobre o parto vaginal como fator de risco/proteção, pode-se afirmar que as demais diferenças encontradas no OS I, como a consulta de pré-natal e tipo de gravidez, reforçam os estudos que relacionam essas variáveis a um maior risco de mortalidade neonatal.

Muitas causas de mortalidade materna e neonatal estão relacionadas à não detecção ou a inadequada condução de condições que afetam a saúde do binômio mãe-filho durante a gestação, levando a prematuridade, baixo peso ao nascer, dificuldades do parto, entre outros. Serviços de saúde de boa qualidade deveriam detectar causas evitáveis e a adotar medidas para reduzi-las.

(26)

5. CONCLUSÃO

Os distritos sanitários do Recife apresentaram diferentes riscos de mortalidade neonatal no período de 2004 a 2006. O DS I apresentou maior risco seguido do DS V. Além das diferenças observadas no risco de morte, foram detectadas diferenças nos distritos quanto ao número de consultas de pré-natal, tipo de gravidez, tipo de parto e paridade de filhos vivos. Em relação a essas variáveis, o DS I obteve a maior proporção de óbitos cujas mães tiveram nenhuma consulta de pré-natal e mais de quatro filhos vivos; parto vaginal e gravidez múltipla.

As desigualdades encontradas nos distritos sanitários quanto ao risco de morte e algumas características da atenção à gestante, biológicas e sociais apontam para a necessidade de melhorar a assistência, principalmente em relação ao número de consultas e qualidade do pré-natal.

(27)

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(28)

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