Avaliação nutricional de crianças com leucemia : nota prévia : nota prévia

CURSO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO

UNIVERSIDADE DO PORTO

Susana Cristina Sinde de Oliveira Gonçalves Lourenço

1995 I 1996

X ; a o c/N.

SP I o

Introdução 1

Objectivos 4

Avaliação Nutricional de Crianças com Leucemia em Fase

de Remissão

População 6

Métodos 6

Resultados 11

Conclusão 21

Avaliação Nutricional de Crianças com Leucemia em Fase

de Tratamento

População 27

Métodos 27

Resultados 28

Conclusão 32

INTRODUÇÃO

As leucemias formam um grupo heterogéneo de neoplasias, que

surgem da transformação maligna de células hematopoiéticas,

interferindo na hematopoiese normal e na imunidade

1

. As leucemias

agudas caracterizam-se por uma rápida evolução clínica, levando à morte

em meses, sem tratamento.

Nos EUA, a incidência de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), em

crianças com idade inferior a 15 anos, é de aproximadamente

2

4 por

10000. O pico de incidência da LLA ocorre por volta dos 4 anos de idade,

e é mais frequente no sexo masculino que no feminino, aumentando esta

diferença com a idade

3

.

A LLA é a doença maligna mais frequente diagnosticada na criança.

Vários são os factores que poderão contribuir para o

desenvolvimento da leucemia; entre eles estão factores genéticos,

ambientais, imunológicos e víricos. Hursting et ai

4

afirma que a dieta,

nomeadamente o aporte energético, pode influenciar o risco da LLA,

sendo esta associação mais forte no sexo masculino que no feminino, o

que sugere a existência de alguma característica feminina a alterar a

susceptibilidade à leucemia. Em testes laboratoriais, Hursting verificou

que a restrição calórica inibe o desenvolvimento da leucemia. Após ter

analisado dados de inúmeros países, apenas relaciona o total calórico

com a LLA e as leucemias totais, mas não com o suprimento de gordura,

1 Sommelet OD, Bordigoni P. Leucémie Aiguës Limphoblastiques, Cancers de le enfant, 1988:234-262. 2 Mahoney GD. Acute Lymphoblastic leukemia. Principles and Practive of pediatrics Oncology. JB Lippincot Company, Philadelphia, 1990, 6: 1565-1574.

3 Poplack GD. Acute Lymphoblastic Leukemia. Principles and Practive of Pediatric Oncology. J B Lippincot Company, Philadelphia, 1989,6: 323-354.

4 Hursting SD, Margolin BH, Boyd RS et al. Diet and Human leukemia: an analysis international data. Prev Med, 1993 22: 409-422.

hidratos de carbono, proteína, ou álcool, em calorias. A fonte de calorias será assim irrelevante para o risco da leucemia.

Uma correcta nutrição é necessária para o crescimento e desenvolvimento normais da criança. Na criança com patologia oncológica, uma boa nutrição torna-se ainda mais importante, não só porque a criança está em fase de crescimento, como está sujeita aos efeitos de uma terapêutica agressiva. Crianças malnutridas apresentam uma diminuição na resposta imunológica, pondo em causa a sua recuperação, tolerando pior o tratamento. Um bom estado nutricional permite doses máximas de quimioterapia e diminui o risco de infecção.

Períodos de ansiedade e depressão, como consequência da doença, do tratamento, e da separação da família a que a criança está sujeita, podem fazer com que a ingestão de alimentos seja insuficiente. Este facto, vai agravar ainda mais o estado nutricional dos doentes que, devido à sua patologia, e a todas as complicações inerentes têm as suas necessidades aumentadas.

Por outro lado, as crianças respondem diferentemente aos tratamentos citostáticos; entre os problemas mais frequentes, destaca-se

a anorexia, embora as crianças em tratamento com corticosteroides possam apresentar um grande aumento do apetite.

As superfícies corporais mais sensíveis à quimioterapia são as mucosas do aparelho digestivo. Da sua irritação podem resultar as mucosites, podendo interferir com a capacidade de a criança se alimentar. Outras manifestações são as náuseas e os vómitos, originados pelos fármacos, e que naturalmente agravam o estado nutricional. As alterações do paladar poderão ser grandes, verificando-se uma

diminuição da percepção do amargo, e um aumento da percepção do

doce e salgado

5

. Poderá haver ainda diarreia e má absorção.

Os corticosteroides podem causar retenção hídrica, catabolismo

proteico e balanço nitrogenado negativo. Há também diminuição das

enzimas intestinais, o que provoca muitas vezes a perda de sódio,

potássio, e gordura, pelas fezes.

É de extrema importância uma correcta avaliação do estado

nutricional das crianças com LLA, visando a manutenção ou recuperação

de um bom estado nutricional, visto a agressividade da terapêutica a que

vão ser sujeitas.

A avaliação nutricional deve ser feita, por rotina, a todos os

doentes com cancro, não só na fase de tratamento, como após a

suspensão deste, e deve sê-lo com a combinação entre a avaliação

antropométrica e bioquímica, funcionando assim como um indicador do

estado nutricional da criança, sendo instrumento de intervenção sempre

que necessário.

Cada criança tem necessidades especiais de atenção nutricional,

necessitando, cada uma, de um programa de alimentação especial. O

fornecimento de uma alimentação equilibrada resulta da correcta

avaliação do estado nutricional.

Regimes de tratamento cada vez mais aperfeiçoados resultam na

remissão de cerca de 2/3 das crianças afectadas por leucemia. No

entanto, irão surgir mais tarde, em muitas crianças, os efeitos da

terapia, incluindo perturbações no crescimento

6

. Numerosos factores

estão descritos por afectarem o crescimento e desenvolvimento da

5 Wall TD, Leah GA. Alterations of taste in children with leukemia. Cancer Nurse, 1983:447-452. 6 Odame I, Reilly J), Gibson BES et al: patterns of obesity in boys and girls after treatment for acute lymphoblastic leukaemia. Arch Diseas Childh 1994, 71: 147-149.

criança com doença oncológica. Estes factores incluem a própria doença,

a modalidade do tratamento, a idade ao diagnóstico e o estado

nutricional.

Foi com base nestes factos que se planeou este estudo.

OBJECTIVOS

Avaliar do ponto de vista nutricional as crianças com diagnóstico

de Leucemia, em fase de tratamento e em fase de remissão .

Conhecer os hábitos alimentares deste grupo de crianças.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS COM LEUCEMIA EM

FASE DE REMISSÃO

POPULAÇÃO

O grupo estudado é constituído por 42 crianças, 24 (57.1%) do sexo masculino e 18 (42.9%) do sexo feminino, diagnosticadas com Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) - 40 - ou Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) - 2 - , encontrando-se em fase de remissão após suspensão do tratamento há 3.8 ± 2.7 anos.

Estas crianças receberam tratamento entre 1985 e 1995, no Serviço de Hematologia-Oncologia do Departamento de Pediatria do Hospital de São João (HSJ) no Porto. O tratamento decorreu sob diversos protocolos, com e sem radioterapia craniana. Todos os que fizeram radioterapia craniana foram sujeitos à mesma dose de radiação (1800

cGyl

MÉTODOS

Consultando o processo clínico foram recolhidos o peso e a estatura ao diagnóstico, e anualmente após suspensão do tratamento, até à data da avaliação, em 42 crianças com diagnóstico de leucemia.

De Outubro de 1995 a Setembro de 1996, na consulta externa do Serviço de Hematologia-Oncologia, foi aplicado um protocolo de avaliação nutricional (ANEXO 1) a 37 crianças do grupo inicial, e que inclui:

■S avaliação antropométrica;

V inquérito de frequência alimentar.

Avaliação antropométhca

No momento da avaliação foram efectuadas as seguintes medições:

peso, estatura, perímetro do braço, pregas cutâneas e bioimpedância. As

medições foram recolhidas de acordo com a metodologia e técnicas

normalizadas e recomendadas pela OMS

7

.

Peso

Todas as crianças foram pesadas descalças e vestindo apenas a

roupa interior, numa balança SECA, calibrada para 0.1 kg.

Permaneceram sobre o centro da plataforma da balança para que o seu

peso fosse uniformemente distribuído pelos dois pés. O valor obtido foi

aproximado até às décimas.

Os valores obtidos foram comparados com as tabelas do National

Center Health Statistcs -NCHS

8

.

Estatura

Utilizou-se um estadiómetro HOLTAIN calibrado para 0.5 cm. A

estatura foi determinada em pé, com as crianças descalças e com os

calcanhares unidos e apoiados à parede posterior do estadiómetro tal

como as nádegas e cabeça. A cabeça posicionou-se no plano horizontal de

Frankfurt.

Os valores obtidos foram comparados com as tabelas do NCHS8

.

7Jelliffe DB, Jelliffe EFP: Community Nutritional Assessment. Oxford University Press. Oxford, 1989. 8 National Center Health Resources. In Ricour C, Ghisolfi J., G. Putet, O. Goulet:Traité de Nutrition Pédiatrique. Maloine, 1993.

Perímetro do braço (PB)

Foi medido no braço não dominante e avaliado com uma fita

métrica com largura inferior a 10 mm, mole, inextensível e de fibra de

vidro. Com o cotovelo flectido a 90 graus, localizou-se o ponto médio

entre o acrómio e o olecrânio; de seguida, com o braço estendido ao

longo do corpo, posicionou-se a fita métrica ao nível do ponto médio

determinado e, sem pressionar os tecidos, mediu-se o perímetro com

aproximação ao milímetro.

Pregas cutâneas

Utilizou-se um lipocalibrador HARPENDEN com precisão de 0.2

mm, no lado não dominante do corpo, e as medições foram feitas nos

seguintes locais: bicipital (PCB), tricipital (PCT), subescapular (PCS),

supra-ilíaca (PCSI). A prega cutânea foi "pinçada" entre os dedos polegar

e indicador e destacada do corpo. Em seguida foram aplicados sobre cada

uma das faces da prega os ramos do lipocalibrador. A espessura da prega

é dada em mm, sendo lida logo que o ponteiro do mostrador estabiliza.

O valor final é dado pela média de três medições efectuadas.

Posteriormente foi calculada a soma das PCT+PCS e comparada

com os valores de referência

9

. Somando as 4 pregas: PCB+PCT+PCS+PCSI

e utilizando as fórmulas de BrooK

10

obtém-se a densidade corporal.

Através desta, aplicando as fórmulas de Siri

9

obtém-se a percentagem de

massa gorda e de massa magra que por sua vez se comparou com os

valores de referência propostos por Brook

10

.

9 Frisancho AR: Anthropometry Standars for the assessment of growth and nutritional status. Michigan. The University of Michigan Press, 1990

10 Densidade corporal sexo feminino=1.2063-0.0999*log(4P); sexo masculino=1.1690-0.0788*log(4P). In Ricour C, Ghisolfi J., G. Putet, O. Goulet:Traité de Nutrition Pédiatrique. Maloine, 1993.

B'iolmpedânc'ia

A determinação foi feita com um analisador portátil de impedância

de 4 terminais (Bia 101/S Akern, RJL-Systems®). Os resultados obtidos

foram introduzidos num programa computorizado fornecido pelos

fabricantes e previamente testado. A medição foi feita com as crianças

vestindo apenas roupa interior, em decúbito dorsal, relaxadas e sem

tocarem com os membros entre si ou com metal. A pele foi limpa com

álcool antes de se colocarem os eléctrodos sensores. Estes contém uma

fina camada de gel e foram colocados sobre a linha bissectriz das

articulações da mão e pé direitos, sobre o metacarpo distal e o

metatarso. Os eléctrodos estimulantes conectaram-se na proeminência

pisiforme do pulso e entre o maléolo médio e lateral do tornozelo

1112

.

Os valores obtidos foram comparados com os valores de referência

incluídos no programa computorizado fornecido pelo fabricante.

Todos os resultados obtidos foram registados no protocolo

elaborado, sendo posteriormente agrupados, classificados e comparados

com os padrões de referência.

FREQUÊNCIA ALIMENTAR

Os inquéritos foram realizados por administração indirecta.

11 Lukaski H, Johnson P, Bolonchuk W et ai: Assessment of fat-free mass using bioelectrical impedance measurements of human body. Am J Clin Nutr, 1985, 4 1 : 810-817.

12 Alves S, Fonseca L, Carvalho IP et al. Impedância bioeléctrica e obesidade infantil. Avaliação da composição corporal. Rev Alimentação Humana, 1995. 1(3): 47-52.

As crianças foram consideradas com sobrecarga ponderal se o IMC13 se encontrar entre os 110 e os 120 %, e com obesidade se igual ou superior a 120 %, segundo os critérios de Paige1214.

Foi considerada fase de remissão, o p e r í o d o d e c o r r i d o a p a r t i r da

suspensão do tratamento.

Todos os resultados estão apresentados relativamente ao percentil 50 dos padrões de referência, como média ± desvio padrão.

Para o estudo estatístico foi utilizado o teste t-student não emparelhado para comparar variáveis de distribuição linear, considerando significativo um p inferior a 5% (p<0.05). Foi também utilizada a correlação de Pearson para correlacionar as variáveis.

13 índice de Quetelet: IMC= peso(kg) / estatura2 (m) comparado com as tabelas da NJCHS.

w Battistini N, Brambila P, Virgili F et ai: The prediction of total body water from body impedance in young

obese subjects. Inter J Obes, 1992, 16: 207-212.

RESULTADOS

Do total de 42 crianças, 24 (57.1%) fizeram radioterapia craniana (17 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) e 18 (42.9%) apenas quimioterapia (11 do sexo feminino e 7 do sexo masculino).

AVALIAÇÃO RETROSPECTIVA

Consultando o processo clinico foram recolhidos o peso e a estatura ao diagnóstico, e anualmente após suspensão do tratamento, até à data da avaliação.

A média etária do diagnóstico é de 5.13 ± 3.2 anos, 5.24 ± 3.28 anos para o sexo masculino e 4.99 ± 3.18 anos para o sexo feminino.

O grupo estudado foi dividido em 3 subgrupos:

s sexo feminino / sexo masculino S com radioterapia / sem radioterapia

•J idade ao diagnóstico inferior a 4 anos / superior ou igual a 4

anos

COM RADIOTERAPIA ( SEM RADIOTERAPIA

(com radioterapia - n=24: 17 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) (sem radioterapia - n=18: 7 do sexo masculino e 11 do sexo feminino)

Sexo masculino

(Ver gráficos da página seguinte)

Ao diagnóstico, o grupo que recebeu radioterapia apresenta valores normais no que diz respeito ao peso (108.2% ± 23.3), à estatura (99.1% ± 7.8) e à massa corporal (107.6% ± 12.8).

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL RETROSPECTIVA - CRIANÇAS COM RADIOTERAPIA

PESO - % P50

sexo masculino ( sexo feminino

o «n O. 150 140 130 120 110 100 SEXO MASCULINO SEXO FEMININO 80 DIAG (n-17/7) -+- — FINAL 01=17/7) Io ANO (n=16/7) 2o ANO (n=15/7) 3o ANO ( n = 1 3 / 7 ) 4° ANO 01=9/6) 5o ANO (n=6/l) 6o ANO ( n - 5 / 1 ) 7o ANO ( n - 3 t t ) ESTATURA- % P50

sexo masculino / sexo feminino

IMC - % P50

sexo masculino / sexo feminino

160 150 140 130 120 110 100 90 -SEXO MASCULINO -SEXO FEMININO 80 -\ DIAG (n=17/7) FINAL 0=17/7) l°ANO (n=16/7) 2o ANO (n=15/7) 3° ANO 0=13/7) 4° ANO 0=9/6) 5o ANO (n=6/l) 6o ANO ( n = 5 / l ) 7° ANO 0=3/1) ,4V/tLMÇ,40 NUTRICIONAL 11 A

(Ver quadros da pag.14) O grupo sem radioterapia apresenta, ao

diagnóstico, valores normais para o peso (108.0% ± 4.4) e para a estatura (98.2% ± 4.8), no entanto, a massa corporal revela-se com tendência para a sobrecarga ponderal (110.0% ± 9.7).

No final do tratamento, para o grupo com radioterapia, a massa corporal está dentro dos valores normais (106.8% ± 30.7), mas passado um ano surge a sobrecarga ponderal (111.4% ± 15.9) que evolui ao fim de 3 anos de remissão para obesidade (120.0% ± 20.3). A média ao fim dos 7 anos de remissão caracteriza-se por sobrecarga ponderal (114.6% ± 4.1).

Ao 3o ano de remissão verifica-se uma subida de percentil para a estatura ( 100.0% ± 6.9), notando-se um aumento gradual até ao 7o ano de remissão (105.0% ± 2.8). Para o grupo sem radioterapia, o final de tratamento é caracterizado por sobrecarga ponderal (114.6% ± 8.4), continuando a estatura dentro dos valores normais (100.0% ± 4.8).

Sexo feminino

Ao diagnóstico, ambos os grupos (com e sem radioterapia) se caracterizam por um ligeiro excesso ponderal (110-111%), estando os valores de peso e estatura normais.

No final, do tratamento, o grupo com radioterapia, apresenta valores normais para a massa corporal (107% ± 13), aumentando progressivamente, caracterizando-se ao final de 7 anos de remissão por obesidade (153% ± 0). A média dos 7 anos de remissão caracteriza-se por obesidade (121.9% ± 16.6). A estatura não sofreu alteração desde o diagnóstico.

No grupo sem radioterapia verifica-se uma sobrecarga ponderal ao final do tratamento (111.9% ± 15.2) que evolui para obesidade a partir do 2o ano de remissão (130% ± 0). Na estatura não há alterações significativas.

Idade ao diagnóstico

(Ver gráficos das páginas seguintes)

Se a idade ao diagnóstico foi menor que 4 anos. r\o final do tratamento há sobrecarga ponderal para o sexo masculino, nos dois grupos de tratamento (114-115%), surgindo a obesidade ao fim de 2 anos de remissão para o grupo com radioterapia (122.1% ± 16.6) (p<0.0001) e que torna a descer para sobrecarga ponderal ao 5o ano de remissão (115.7% ± 8.6) (p<0.0002). A média dos 7 anos de remissão caracteriza-se por uma elevada sobrecarga ponderal (118.4% ± 3.8).

Em contrapartida, no sexo feminino, com massa corporal normal ao final do tratamento, surge a sobrecarga ponderal que se vai tornando cada vez mais evidente, passando, a partir do 5o ano de remissão, a obesidade (137% ± 0). A média dos 7 anos de remissão caracteriza-se por obesidade (124.5% ± 14.7).

A estatura encontra-se sempre dentro dos valores esperados para ambos os sexos dos dois grupos de tratamento, apresentando-se o sexo masculino sempre com médias superiores ao sexo feminino (103-105% e 98-101%).

Se a idade ao diagnóstico foi igual ou superior a 4 anos, o grupo com radioterapia, , ao longo dos 7 anos de remissão, apresenta valores da massa corporal dentro do esperado. Curiosamente, o sexo masculino revela-se com médias de estatura inferiores ao sexo feminino (96% e

AVALIAÇÃO N U T R I C I O N A L R E T R O S P E C T I V A - C R I A N Ç A S C O M R A D I O T E R A P I A

IDADE < 4 ANOS AO DIAGNÓSTICO

150 DIAG (n=8/5) 120 110 d . 0 0 i n a. 90 80 PESO - % P50

sexo masculino ( sexo feminino

FINAL (n=8/5) Io ANO (n=8/5) 2o ANO (n=8/5) 3o ANO ( n - 7 / 5 ) 4o ANO (n=5/4) 5o ANO (n=4/4) SEXO MASCULINO SEXO FEMININO 6C ANO 7o ANO (n=4/l) (n=2/l) DIAG ( n - 8 / 5 ) ESTATURA - % P50 sexo masculino / sexo feminino

FINAL (n=8/5) Io ANO (n=8/5) 2o ANO ( n - 8 / 5 ) 3o ANO ( n - 7 / 5 ) 4o ANO (n=5/4) -SEXO MASCULINO -SEXO FEMININO 5o ANO (n=4/4) 6o ANO ( n = 4 / l ) 7o ANO ( n = 2 / l ) 160 DIAG (n=8/5) IMC - % P50 -sexo masculino-/lsgxo~feminino SEXO MASCULINO SEXO FEMININO FINAL (n=8/5) Io ANO (n=8/5) 2o ANO (n=8/5) 3o ANO 4o ANO (n=5/4) 5o ANO (n=4/4) 6° ANO ( n = 4 / l ) 7o ANO 0 = 2 / 1 ) AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 13 A

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL RETROSPECTIVA - CRIANÇAS COM RADIOTERAPIA IDADE >= 4 ANOS AO DIAGNÓSTICO

130 120 110 o IO D. 68 100 DIAG (n=9/2) 120 110 100 ir o m a. 90 80 PESO - % P50

sexo masculino / sexo feminino

SEXO MASCULINO SEXO FEMININO FINAL (n=9/2) Io ANO (n=8/2) 2o ANO (n=7/2) 3o ANO (n=5/2) 4o ANO (n=3/2) ESTATURA - % P50

sexo masculino ( sexo feminino

-SEXO MASCULINO -SEXO FEMININO

DIAG(n=9/2) FINAL 01=9/¾ Io ANO (n=8/2) 2° ANO (n = 7/2) 3° ANO (n=5/2) 4o ANO (n=3/2)

130

IMC - % P50

seno masculino / sexo feminino

120 110 o m 68 1 0 0 90 80 DIAG (n=9^2) FINAL (n=9/2) Io ANO (n=8/2) 2o ANO 0 = 7 / 2 ) -SEXO MASCULINO -SEXO FEMININO 3o ANO (n=5/2) 4o ANO (n=3/2) AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 13 B

102%). O grupo sem radioterapia caracteriza-se por sobrecarga ponderal

logo ao fim do tratamento (114-115%), aumentando, o sexo feminino,

para obesidade (130% ± 0) ao fim do 2

o

ano de remissão. Não há

diferenças significativas para a estatura em ambos os sexos (97-99%).

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL RETROSPECTIVA

CRIANÇAS SEM RADIOTERAPIA

PE SO ESTA TURA IMC n S.FEM S.MAS S.FEM S.MAS S.FEM S.MAS 10/5 105.7 ± 24.8 108.0 ± 4.4 98.1 ± 4.3 98.2 ± 4.8 110.1 ± 16.7 110.0 ± 9.7 DIAGNÓSTICO 10/5 105.7 ± 24.8 108.0 ± 4.4 98.1 ± 4.3 98.2 ± 4.8 110.1 ± 16.7 110.0 ± 9.7 FINAL TRATAM 10/5 110.7 ± 21.8 115.0 ± 16.0 97.8 ± 4.7 100.0 ± 4.8 111.9 ± 15.2 114.6 ± 8.4 l°ANO 4/0 115.5 ± 13.8 9.0 - 98.7 ± 4.3 - - 116.7 + 17.3 -2o ANO 1/0 114.0 ± 0.0 - - 93.0 ± 0.0 - - 130.0 ± 0.0 -IDADE AO DIAGNÓSTICO < 4-ANOS n PE S.FEM SO S.MAS ESTA S.FEM TURA S.MAS IM S.FEM C S.MAS 3 / 2 3 / 2 1 / 0 95.3 ± 20.2 109.7 ± 15.3 120.0 ± 0.0 111.0 ± 7.1 127.0 ± 0.0 101.0 ± 2.0 99.3 ± 4.7 103.0 ± 0.0 99.5 ± 3.5 105.0 ± 0.0 101.0 ± 7.8 107.0 ± 15.1 114.0 ± 0.0 113.0 ± 15.5 114.0 ± 0 DIAGNÓSTICO FINAL TRATAM l°ANO 3 / 2 3 / 2 1 / 0 95.3 ± 20.2 109.7 ± 15.3 120.0 ± 0.0 111.0 ± 7.1 127.0 ± 0.0 101.0 ± 2.0 99.3 ± 4.7 103.0 ± 0.0 99.5 ± 3.5 105.0 ± 0.0 101.0 ± 7.8 107.0 ± 15.1 114.0 ± 0.0 113.0 ± 15.5 114.0 ± 0 IDADE AO DIAGNÓSTICO >= 4 ANOS n PE S.FEM SO S.MAS ESTA S.FEM TURA S.MAS IM S.FEM C S.MAS 7 / 3 7 / 3 3 / 0 1 / 0 110.1 ± 26.6 111.1 ± 25.2 114.0 ± 16.5 114.0 ± 0.0 106.0 ± 14.8 112.0 1 16.8 96.8 ± 4.5 97.3 ± 5.0 97.3 ± 4.0 93.0 ± 0.0 97.3 ± 6.1 98.7 ± 4.5 114.0 1 18.4 114.0 ± 15.9 117.7 ± 21.1 130.0 ± 0.0 108.0 ± 7.2 114.7 ± 9.7 DIAGNOSTICO FINAL TRATAM l°ANO 2° ANO 7 / 3 7 / 3 3 / 0 1 / 0 110.1 ± 26.6 111.1 ± 25.2 114.0 ± 16.5 114.0 ± 0.0 106.0 ± 14.8 112.0 1 16.8 96.8 ± 4.5 97.3 ± 5.0 97.3 ± 4.0 93.0 ± 0.0 97.3 ± 6.1 98.7 ± 4.5 114.0 1 18.4 114.0 ± 15.9 117.7 ± 21.1 130.0 ± 0.0 108.0 ± 7.2 114.7 ± 9.7 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 14

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ACTUAL

(Ver gráfico 1 da página seguinte)

Na primeira avaliação, o grupo com radioterapia encontrava-se em período de remissão há 5.6 ± 2.3 anos e a média etária é de 12.1 ± 2.2 anos, sendo semelhante para ambos os sexos. O grupo sem radioterapia encontra-se em período de remissão há 1.2 ± 1.8 anos e a média etária é de 8.4 ± 3.7 anos, também semelhante para ambos os sexos.

Considerando o grupo apenas dividido segundo o sexo, ambos se caracterizam por sobrecarga ponderal, nomeadamente o sexo masculino com 119% ± 2 2 . 8 .

Quanto à estatura, ambos apresentam valores normais, caracterizando-se o sexo feminino por valores menores (98.9% + 5.1) em relação ao sexo masculino (101.7% ± 12.2).

(Ver gráficos 2 e 3 da página seguinte) No que respeita a pregas

cutâneas: a soma da PCT e PCS revela que apenas 1 1 % de todo o grupo se encontram acima do P85. De todo o grupo, apenas 3% se encontra acima do P95, pertencendo estes ao sexo masculino.

A percentagem da massa gorda obtida pelo somatório de pregas cutâneas revelou valores elevados para ambos os sexos dos 2 grupos, especialmente no grupo sem radioterapia onde o sexo masculino excede os valores normais em 22% e o sexo feminino em 17%. No grupo com radioterapia, o sexo masculino excede os valores normais em 15% e o sexo feminino em 5%.

Paralelamente, a percentagem de massa gorda obtida por bioimpedância revelou--se menos elevada. No grupo sem radioterapia, onde apenas o sexo masculino excede em 12% os valores normais. No grupo com radioterapia, também é o sexo masculino que excede os

PRIMEIRA AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA sexo feminino: n=16 / sexo masculino: n=21

120 O H O m <* 100 90 80 PESO S.FEM

PESO / ESTATURA f IMC -% P50 sexo feminino / sexo masculino

■ ♦ ♦ ■ PESO S.MAS ESTAT S.FEM ESTAT S.MAS IMC S.FEM IMC S.MAS ♦ S/ RADIOT mCf RADIOT 100 80 60 40 20

COMPARAÇÃO ENTRE A B10IMPEDÂNCIA E O SOMATÓRIO DE PREGAS CUTÂNEAS - sexo masculino

(média ± PPT 1

T

+

+

₁

COM RADIOT. SEM RADIOT.

i

+

+

f

1 1 1 1 1 1 i 1

BIO-MM MM BIO-MM MM BIO-MG MG BIO-MG MG

100

80

60

40

20

COMPARAÇÃO ENTRE A BIOIMPEDÂNCIA E 0 SOMATÓRIO DE PREGAS CUTÂNEAS - sexo feminino

(média ± DP)

r

T

_i

COM RADIOT.

SEM RADIOT.

+

BIO-MM MM BIO-MM MM BIO-MG MG BIO-MG MG

valores normais, em 6%. Salienta-se que os padrões de referencia não são os mesmos.

Dividindo o grupo consoante o sexo e o tipo de tratamento: Com radioterapia ( Sem radioterapia

(com radioterapia n=20: 14 do sexo masculino e 6 do sexo feminino)

(sem radioterapia n= 17: 7 do sexo masculino e 10 do sexo feminino)

(Ver gráficos da página seguinte) Em termos percentuais, dos

que fizeram radioterapia, 68% do sexo masculino apresenta excesso de peso, havendo 38% com obesidade, no sexo feminino encontramos 43%

com excesso ponderal e 19% com obesidade. No grupo que não fez

radioterapia , 33% do sexo masculino caracteriza-se por excesso de peso, havendo 29% com obesidade, e no sexo feminino 60% apresenta excesso de peso e 40% obesidade.

Reconhecendo um erro de 2% na medição por bioimpedância e um

erro que varia de 0.4 mm (PCT) até 2.1 mm (PCSI)15 para as pregas

cutâneas, correlacionou-se, a fim de averiguar se há diferenças significativas entre a avaliação da massa gorda por bioimpedância e pelo somatório das 4 pregas cutâneas Quadro I.

F Fidanza MD: Nutritional Status Assessment. Champman & Hall, 1 9 9 1 : 37.

PRIMEIRA AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA - IMC-PREVALÊNCIA DA OBESIDADE SEXO FEMININO OBESIDADE 31% SOBRECARGA PONDERAL 25% NORMO PONDERAL 44%

CRIANÇAS COM E SEM RADIOTERAPIA sexo feminino:n=16 sexo masculino:n=21 OBESIDADE 38% SEXO MASCULINO NORMO PONDERAL 43% SOBRECARGA PONDERAL 19% SEXO FEMININO OBESIDADE 22% _NORMO PONDERAL 45%

CRIANÇAS COM RADIOTERAPIA sexo feminino:n=6 sexo masculino:n=14 SOBRECARGA PONDERAL 33% SEXO MASCULINO NORMO PONDERAL 100%

"£

SEXO FEMININO NORMO PONDERAL 100%

CRIANÇAS SEM RADIOTERAPIA sexo feminino:n=10 sexo masculino:n=7 SEXO MASCULINO OBESIDADE 40% NORMO PONDERAL 40% SOBRECARGA PONDERAL 20% AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 16 A

QUADRO I

Correlações entre a bioimpedância ( somatório de pregas e as

pregas cutâneas.

SEXO FEM+MAS SEXO FEMININO SEXO MASCULINO

n=26 n = l l n=lf r r r %MG(bio) - MG(4p) 0.79 _V< 0.01 0.8 _P< 0.01 0.78 _P< 0.01 BIOIMPEDÂNCIA %MG - PESO 0.58 P< 0.01 0.49 P< ns 0.74 P< 0.01 %MG - IMC 0.77 P< 0.01 0.90 P< 0.01 0.75 P< 0.01 %MG - PCT 0.65 P< 0.01 0.38 P< ns 0.67 P< 0.01 %MG - PCS 0.79 P< 0.01 0.65 P< 0.05 0.83 P< 0.01 %MG - PCB 0.67 P< 0.01 0.69 P< 0.01 0.7 P< 0.05 %MG - PCSI 0.73 P< 0.01 0.8 P< 0.01 0.7 P< 0.05 SOMATÓRIO DE PREGAS CUTÂNEAS %MG - PESO -0.6 P< 0.01 -0.68 P< 0.05 -0.62 P< 0.05 %MG - IMC -0.61 _P< 0.01 -0.66 _P< 0.05 -0.64 _P< 0.05 %MG - PCT -0.75 P< 0.01 -0.75 P< 0.05 -0.76 P< 0.01 %MG - PCS -0.75 P< 0.01 -0.84 P< 0.01 -0.75 P< 0.01 %MG - PCB -0.72 P< 0.01 -0.73 P< 0.05 -0.74 P< 0.01 %MG - PCSI -0.81 P< 0.01 -0.89 P< 0.01 -0.77 P< 0.01

Verificou-se haver correlações significativas dos dois métodos de

avaliação, para ambos os sexos.

SEGUNDA AVALIAÇÃO 6 meses após a primeira avaliação

-Da primeira para a segunda avaliação houve educação alimentar,

com vista à correcção de inadequados hábitos alimentares.

Analisando apenas o grupo que foi sujeito à avaliação duas vezes (n=25), verifica-se que ambos os sexos aumentaram de peso e cresceram, no entanto foi no grupo com radioterapia e no sexo masculino que se verificou uma maior redução no IMC (-17%). No grupo sem radioterapia verificou-se um aumento na massa corporal em ambos os sexos.

Segunda Avaliação / Primeira Avaliação sexo feminino ( n = l l ) / sexo masculino (n=16)

130 120 o 110 m * loo 90

PESO, ESTATURA, IMC CRIANÇAS SEM RADIOTERAPIA sexo feminino / sexo masculino

i i • - - i ■ ■ - -1 i

PESO S.FEM

PESO ESTAT ESTAT IMC

S.MAS S.FEM S.MAS S.FEM

IMC S.MAS « Ia AVAL ■ 2a AVAL 130 120 o 110 IO a. BS 1 0 0 90 80 PESO

PESO, ESTATURA, IMC CRIANÇAS COM RADIOTERAPIA sexo feminino / sexo masculino

l

♦

É ₁ i

--t~- ~" -T ■

PESO ESTAT ESTAT IMC

S.FEM S.MAS S.FEM S.MAS

« Ia AVAL

■ 2a AVAL

IMC

S.FEM S.MAS

FREQUÊNCIA ALIMENTAR

Foi realizado um inquérito de frequência alimentar ao mesmo grupo de crianças que foram avaliadas antropometricamente (n=37).

Os resultados estão apresentados graficamente:

LEITE, IOGURTE, QUEIJO s 100 -i 9 0 8 0 7 0 6 0 -5 0 4 0 30 2 0 10 0 <1 1 - 2 / semana sem todos os dias D LEITE [D IOGURTE m QUEIJO

OVOS, CARNE, PEIXE

todos os dias

novos

ID CARNE HAVES H PROD. SALSI. ID PEIXE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL \<)

FREQUÊNCIA ALIMENTAR- quantificação semanal

ARROZ, BATATA, MASSA, LEGUMINOSAS SECAS

DARROZ □ BATATA m MASSA mLEGUM. SECAS < l semana

PÃO, FLOCOS, PRODUTOS DE CONFEITARIA

D PÃO OD FLOCOS GD BATATA FRITA mi PROD. CONF. todos os dias <1 l-2f 3 - 4 1 5 - 6 1 todos

semana sem sem sem os dias

ua HORTÍCOLAS DD FRUTOS D SOPA

HORTÍCOLAS, FRUTOS

FREQUÊNCIA ALIMENTAR- quantificação semanal COMPOTAS, MANTEIGA 5 - 6 I todos sem os dias DCOMPOTAS [ID MANTEIGA AÇÚCAR, REFRIGERANTES <1 semana todos os dias DAÇÚCAR E1REFRIG.

BFBTDA.S Al COOl TCAS, THA> CAFF

<1 semana

DBEB. ALÇO. DUCHA /CAFÉ

Podemos concluir que é uma população que se caracteriza por inúmeros erros alimentares:

■s uma pequena percentagem (5%) nunca bebe leite, havendo

ainda 13.5% que nunca come queijo;

S a carne e seus derivados são preferidos ao peixe: 1 1 % consome carne diariamente, enquanto que o peixe é no máximo consumido 5 a

6/semana por 16% das crianças;

S há um baixo consumo de hidratos de carbono complexos

(leguminosas secas), a maioria (59.5%) consome apenas 1-2/semana;

s o consumo de hortícolas, nomeadamente na sopa, e de frutos é

baixo; apenas 54% e 67.5, respectivamente, os consome regularmente, havendo mesmo 24.3% que consome hortícolas <1 ^semana;

S os açúcares de absorção rápida são consumidos em demasia;

diariamente é consumido o açúcar por 73%, os refrigerantes por 16% e os produtos de confeitaria por 22%.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

A nutrição e o modo de vida são uma forte influência sobre o

crescimento das crianças. Ao longo desse crescimento há alterações

antropométricas que reflectem a composição corporal. Métodos como a

tomografia e

40

k não são praticáveis em todos os estudos, no entanto

permitem validar os índices do estado nutricional calculados a partir de

medidas antropométricas simples. Existem diferentes tipos de medidas e

índices que permitem dar uma ideia do estado nutricional. O interesse

destas medidas está confirmado por estudos epidemiológicos

16,17

que

mostram que podem estar associados com factores de risco de diversas

patologias.

Optou-se pelo índice de Quetelet (P/E

2

) por ser o melhor

correlacionado com o peso e massa gorda e ser independente da

estatura

16171819

'

20

. As suas curvas estão traçadas em função da idade. A

similaridade com as curvas das pregas cutâneas mostram que a evolução

do IMC reflecte a evolução da massa gorda. Rolland Cachera

16

analisou 3

índices: P/E , P/E

2

e P/E

3

e chegou à conclusão que P/E

2

é o índice mais

fiável para crianças de ambos os sexos.

Podemos concluir, da avaliação retrospectiva, que no momento do

diagnóstico todos têm valores normais para a estatura e tendência para

a sobrecarga ponderal.

16 Rolland-Cachera MF: Epidemiologic et Critères anthropométriques de diagnostic de l'obésité de l'enfant. Med et Nut, 1994.T XXX, n° 3: 273-274

17 Rolland-Cachera MF:Definition de l'obésité: critères anthropométriques, 1995, T 31 n°6: 275-278 18 Rolland-Cachera MF et al: Adiposity indices in children. Am J Clin Nutri, 1982 July 36: 178-184.

19 Zee P, Chen CHl: Prevalence of Obesity in Children after treatment for acute lymphoblastic leukemia. Am J Pediat Hemat/Oncol, 1986, 8(4): 294-299.

20 Serdula MK, I very D, Coates RJ et al. Do obese children become adults? A review of the literature. Perv Med, 1993,22:167-177.

No final do tratamento, todos apresentam valores normais para a estatura. Apesar de se tratar de uma amostra pequena, os grupos comportam-se diferentemente consoante a idade ao diagnóstico. Se a idade ao diagnóstico é < 4 anos, o sexo masculino dos dois grupos de tratamento apresenta-se com sobrecarga ponderal, e o sexo feminino dos dois grupos de tratamento apresenta-se normoponderal. Se a idade ao diagnóstico é > 4 anos o grupo sem radioterapia apresenta sobrecarga ponderal.

Na fase de remissão, não se encontram alterações na estatura. Se a idade ao diagnóstico é < 4 anos, o grupo com radioterapia apresenta obesidade, e o grupo sem radioterapia sobrecarga ponderal. Se a idade ao diagnóstico é > 4 anos, o grupo com radioterapia é normoponderal, apresentando o grupo sem radioterapia sobrecarga ponderal.

Está na literatura que a radiação cranial pode causar deficiência na hormona do crescimento e uma consequente diminuição no crescimento21 Menos se sabe sobre a quimioterapia, pois já foi reportado crescimento normal e anormal22.

Está também documentado23 que com um regime de 1800 cGy para a irradiação craniana espera-se um modesto impacto na estatura final, dos pacientes, especialmente do sexo feminino e com idade jovem.

Vários autores afirmaram que cerca de metade dos sobreviventes de LLA em criança ficam obesos em jovens.24,25,26 Afirmam também que

21 Holm K, Nyson K, Hertz H et al: Normal final height after treatment for acute lymphoblastic leukemia wthout irradiation. Act Paediat, 1994, 83:1287-1290.

22 Hokken-Koellega ACS, Van Doom JWD, Hahlen K et al: Long term effects of treatment for LLA with and without cranial irradiation. Peditr Res, 1993, 33: 577-582.

23 Skaler C, Mertens A, Walter A et al: Final height after treatment for childhood acute lymphoblastic leukemia... .J Pediat, 1993, July: 59-63.

24 Didi M, Didcock E, Davies HA et al: Hight incidence of obesity in young adults after treatment of acute lymphoblastic leukemia in childhood. J Pediat, 1995, July: 63-67.

25 Odame I, ReillyJJ, Gibson BES et al: Patterns of obesity in boys and girls after treatment for acute lymphoblastic leukaemia; Arch Diseas Chil, 1994, 71:147-148.

quando o diagnóstico é feito antes dos 4 anos, as crianças têm pelo menos uma de duas sequelas: obesidade e/ou baixa estatura. O que se verificou foi que na fase de remissão a radioterapia e a idade jovem são factores determinantes para o aparecimento da obesidade, não se verificando no entanto, alterações na estatura em nenhum dos grupos, desde o diagnóstico até à data de avaliação.

Concluí-se assim que a obesidade é mais marcada no sexo feminino que no sexo masculino e que a radiação craniana é importante, tal como Odame25 j á tinha demonstrado.

O regime de tratamento mais recente não inclui radiação craniana, mas tem uma quimioterapia mais intensiva, o que continua a ser um factor importante para o desenvolvimento da obesidade, pelo menos no sexo feminino2 1 porque aliás a obesidade comum na criança, acompanha-se de um avanço estatural1 6, facto que não se verifica.

Para além do IMC verificou-se através das pregas cutâneas, a percentagem de massa gorda e de massa magra. Pela espessura das pregas cutâneas mede-se directamente a gordura subcutânea o que permite prever a gordura total.

Consoante o sexo, a idade e variações individuais, a gordura subcutânea localiza-se preferencialmente ao nível do tronco ou ao nível das extremidades. Por isso medi as pregas cutâneas ao nível dos dois sítios (PCT e PCS). Sabe-se16 que a PCS é a mais ligada à gordura interna por ser a nível do tronco, logo a mais ligada a factores de risco. Verificou-se que para valores altos de IMC correspondiam valores altos da PCS e consequentemente do somatório das duas pregas (PCT+PCS).

26 Schell MJ, Ochs JJ, Schriock EA et al. A method of predicting adult height and obesity in long-term survivors... .J Clin Oncol, 1992, 10(1): 128-133.

A partir da soma das 4 pregas cutâneas podemos também estimar a densidade corporal que por sua vez nos leva à percentagem de massa magra e massa gorda corporal. Condizente com o IMC revelaram valores altos para os dois grupos.

Existe alguma controvérsia quanto à validade da bioimpedância quando aplicada a crianças, pois as equações utilizadas pelos métodos não estão suficientemente validadas para idades inferiores a 18 anos11,27, havendo mesmo referência a subestima da percentagem de massa magra nos indivíduos magros e da percentagem de massa gorda nos indivíduos obesos1128. No entanto, ao correlacionarmos a percentagem de massa gorda obtida pelo somatório de pregas cutâneas com a percentagem de massa gorda obtida por bioimpedância, verificamos existirem correlações significativas.

Ao realizar-se educação alimentar, da Ia para a 2a avaliação verificou-se que foi no grupo com radioterapia que se encontraram as maiores reduções no peso e na massa corporal, especialmente no sexo masculino que se apresentavam com um maior índice de massa corporal, talvez porque sendo mais velhos (12.2 ± 2.2 anos) são mais receptivos à educação alimentar e também mais cumpridores, estando também mais preocupados com a imagem corporal.

27 Young RE et ai: Bioelectrical impedança analysis as a measure of body composition in West Indian population. Am J Clin Nut, 1992, 55: 1045-1050.

28 Monteiro I, Lima ReisJP, Carvalho D et al: dados antropométricos e impedânda bioelectrica: correlação. Endocronologia, Metabolismo e Nutrição, 1992,1 (5): 283-291.

Conclui-se assim, que o tipo de tratamento, a idade ao diagnóstico e hábitos alimentares incorrectos são factores que podem contribuir para um ganho ponderal excessivo.

ATITUDES

É necessária uma avaliação nutricional prospectiva até à idade adulta.

Tratando-se de um grupo de risco, torna-se fundamental a correcção de inadequados hábitos alimentares e o incentivo da prática de exercício físico.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS COM LEUCEMIA EM

FASE DE TRATAMENTO - resultados preliminares

POPULAÇÃO

O grupo estudado é constituído por 14 crianças, 8 do sexo

masculino e 6 do sexo feminino, diagnosticadas com Leucemia

Linfoblástica Aguda - 13 - e Leucemia Mieloblástica Aguda - 1.

MÉTODOS

Durante o internamento e nas consultas de seguimento, do Serviço

de Hematologia-Oncologia, foi aplicado um protocolo de avaliação

nutricional (ANEXO 2) que inclui:

•s avaliação antropométrica

s avaliação bioquímica

S dieta de 24h

DIETA DE 24 h

Os inquéritos foram realizados por administração indirecta.

Os resultados da dieta de 24h foram conseguidos com o

MICRODIET 9.0, tendo sido comparados com as RDA

29

.

As crianças foram consideradas com sobrecarga ponderal se o IMC

se encontrar entre os 110 e os 120 %, e com obesidade se igual ou

superior a 120 %, segundo os critérios de Paige.

29 Recommended Dietary Allowances, 10th ed.Copyright 1989 by National Academy of Sciences. National Academy Press, Washington DC.

Todos os resultados estão apresentados relativamente ao percentil 50 dos padrões de referência, como média ± desvio padrão. O perímetro do braço e as pregas cutâneas estão percentalizados.

Ao diagnóstico o grupo estudado apresentava uma média etária de 5.2 ± 3.2 anos, 5.4 ± 3.3 anos para o sexo masculino e 4.8 ± 3.1 anos para o sexo feminino.

O grupo foi subdividido:

idade ao diagnóstico: < 4 anos / > 4 anos sexo: feminino ( masculino

RESULTADOS

AO DIAGNÓSTICO

(Ver gráficos da página seguinte)

Verifica-se que ambos os grupos apresentam valores de massa corporal normais para a idade, apenas o sexo feminino com idade > 4 anos apresenta uma tendência para a sobrecarga ponderal (110.5% ±

16.6).

Os valores para a estatura estão dentro do esperado, apresentando-se o sexo feminino ligeiramente mais alto (100.8% ± 3.9) que o sexo masculino (97.4% ± 3.3) em ambos os grupos.

(Ver quadros da página 30) Nas medições do perímetro do braço

e pregas cutâneas, encontrou-se défice (P<5) na PCS em 60% e na PCT em 20% do sexo masculino com idade < 4 anos.

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DIAGNÓSTICO I APÓS 1 ANO

sexo feminino: n=2 (<4 anos); n=4 (>= 4 anos) sexo masculino: n=5 (<4 anos); n=3 (>=4 anos)

130 120 O H O Q. * 100 90 80

PESO AO DIAGNÓSTICO E APÓS 1 ANO %P50

T

T

T

4-S.FEM S.MAS <4 a n o s S.FEM >4 S.MAS >4 a n o s ♦ DIAG ■ 1 ANO 110 -r 105 o m Q- 100 95 90

ESTATURA AO DIAGNÓSTICO E APÓS 1 ANO %P50

Î

Î

S.FEM S.MAS <4 <4 anos anos S.FEM S.MAS >4 a n o s ♦ DIAG ■ 1 ANO 130 120 O £ 110 100 90

IMC AO DIAGNÓSTICO E APÓS 1 ANO %P50

I

I

S.FEM S.i^lAS <4 a n o s S.FEM S.MAS >4 a n o s ♦ DIAG ■ 1 ANO AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 28 A

No perímetro do braço houve défice (P<5) em 33% do sexo masculino mas com idade > 4 anos. No sexo feminino apenas 25% do grupo com idade > 4 anos apresentou défice (P<5) na PCT.

Pré-albumina

Os valores da pré-albumina encontram-se perfeitamente normais30: 29 ± 5.7 mg/dl.

1 ANO APÓS O DIAGNÓSTICO

A massa corporal aumentou consideravelmente nos dois sexos, mas de uma forma mais marcada no sexo masculino, mantendo-se dentro de valores normais no grupo < 4 anos, e caracterizando-se por obesidade no grupo com idade > 4 anos. Em termos percentuais, (ver

gráficos das páginas seguintes), 44% do sexo masculino e 50% do sexo

feminino têm excesso de peso, mas é no grupo com > 4 anos, que se verifica um maior excesso de peso, com 7 1 % , havendo mesmo 50% do sexo feminino e 33% do sexo masculino que se caracterizam por obesidade.

Na estatura, verificou-se um abrandamento no crescimento, notando-se um decréscimo de 1.5 - 2.5 % no sexo feminino, especialmente com idade > 4 anos.

O perímetro do braço apresenta-se excessivo (P>95) em 33% do sexo masculino e em 25% do sexo feminino, ambos com idade > 4 anos.

Nas pregas cutâneas houve subida de percentil, verificando-se não existirem défices nos dois grupos.

Padrões de referência do laboratório de Imunologia do HSJ.

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA - IMC PREVALÊNCIA DA OBESIDADE sexo feminino: n=6 f sexo masculino: n=8

SEXO FEMININO AO DIAGNÓSTICO NORMOPOND ERAL 83% OBESIDADE 17% SEXO MASCULINO NORMOPOND ERAL 78% SOBRECARGA PONDERAL 22%

1 ANO APÓS O DIAGNÓSTICO

SEXO FEMININO NORMOPOND ERAL 50% OBESIDADE 33% SOBRECARGA PONDERAL 17% SEXO MASCULINO NORMOPOND ERAL 56% OBESIDADE 22% SOBRECARGA PONDERAL 22% AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 29 A

PREVALÊNCIA DA OBESIDADE AO DIAGNÓSTICO E APÓS 1 ANO

AO DIAGNÓSTICO IDADE<4 ANOS sexo feminino:n=2 sexo masculino:n=>5

SEXOS FEMININO F MASCULINO o% NORMOPONDERAL 100% SEXO FEMININO SOBRECARGA PONDERAL 50%

I ANO APÓS O DIAGNÓSTICO IDADE<4 sexo feminino:n=2 sexo masculino:n=5 SEXO MASCULINO NORMOPONDERAL 50% NORMOPONDERAL 60% SOBRECARGA PONDERAL 20% SEXO FEMININO AO DIAGNÓSTICO IDADE>=4 ANOS sexo feminino:n=4 sexo masculino:n=3 SEXO MASCULINO NORMOPONDERAL 75% NORMOPONDERAF 67% SOBRECARGA PONDERAL 33% NORMOPONDERAL 25% SEXO FEMININO SOBRECARGA PONDERAL 25%

I ANO APÓS O DIAGNÓSTICO IDADE>= 4 sexo feminino:n=4 sexo masculino:n=3 SEXO MASCULINO OBESIDADE 34% NORMOPONDERAL 33% SOBRECARGA PONDERAL 33% AVAUAÇAO NUTRICIONAL 79 B

Pré-albumina

Os valores da pré-albumina continuam perfeitamente normais; 27

+ 6.7 mg/dl.

PERÍMETRO DO BRAÇO, PREGA CUTÂNEA TRICIPITAL E SUBESCAPULAR CLASSIFICAÇÃO EM PERCENTIS

PERÍMETRO DO BRAÇO

SEXO MASCULINO SEXO FEMININO DIAGNÓSTICO APÓS 1 ANO DIAGNÓSTICO APÓS 1 ANO < 4 > 4 < 4 > 4 < 4 > 4 < 4 > 4 <5 33.3

[5,50] 80 33.3 60 66.7 50 25 50 ]50, 95] 20 33.3 40 50 75 100 25

>95 33.3 25

PREGA CUTÂNEA TRICIPITAL

SEXO MASCULINO SEXO FEMININO DIAGNÓSTICO APÓS 1 ANO DIAGNÓSTICO APÓS 1 ANO

< 4 > 4 < 4 > 4 < 4 > 4 < 4 > 4

<5 20 25

[ 5 , 5 0 ] 80 66.7 80 66.7 50 25 100 50

]50, 95] 33.3 20 33.3 50 50 50

>95

PREGA CUTÂNEA SUBESCAPULAR

SEXO MASCULINO SEXO FEMININO DIAGNÓSTICO APÓS 1 ANO DIAGNÓSTICO APÓS 1 ANO

< 4 > 4 < 4 > 4 < 4 > 4 < 4 > 4 <5 60 [ 5 , 5 0 ] 40 66.7 33.3 50 25 50 25 ] 5 0 , 95] 33.3 100 66.7 50 75 50 75 >95 A VÁLIAÇAO NUTRICIONAL T,ft

DIETA DE 24 H

Considerou-se adequado o aporte nutricional quando igual ou superior a 80% das RDA e inadequado quando inferior31 a 80%.

Assim verificou-se: (ver gráficos das páginas seguintes)

s um desequilíbrio na distribuição dos macronutrimentos: 17%

proteínas, 41% lipídeos e 42% hidratos de carbono;

S uma ingestão de proteínas muito acima do esperado em relação

às recomendadas (291% ± 179), sendo 76% das proteínas de origem animal;

s uma ingestão excessiva de gordura (136% ± 32) especialmente

de gordura saturada (215% ± 76) e escassez de polinsaturada (42% ± 14);

V um défice em ferro (70% ± 34);

s défice em algumas vitaminas: vitamina D e E.

J ANO APÓS O DIAGNÓSTICO

Do diagnóstico para o final do Io ano de tratamento:

S continua o desequilíbrio nos macronutrimentos: 20% de

proteínas, 39% de lipídeos e 44% de hidratos de carbono;

S houve um aumento exagerado de proteínas (375 ± 121),

predominantemente de origem animal (85%);

s houve uma ligeira diminuição da gordura, encontrando-se a

gordura saturada a 200% + 45 e a polinsaturada a 49% ± 1 1 ;

S continuam em défice algumas vitaminas;

V normalização dos valores de ferro.

31 Carter P, Carr D, EysJV et ai: Nutritional parameters in children with cancer. J Am Diet Assoc, 1983, 82(6): 616-621.

DIETA DE 24 h

DIAGNÓSTICO I 1 ANO APÓS - n=14

TOTAL DE PROTEÍNAS f GORDURA f HIDRATOS DE CARBONO - % VCT ♦ DIAG ■ 1 ANO PROT GORD 400 350 300 D 2 5° ; zoo

VALOR CALÓRICO TOTAL / TOTAL DE PROTEÍNAS ( TOTAL DE GORDURA - % RDA

150 100 --50 ♦ DIAG ■ 1 ANO VCT PROT GORD

TOTAL DE PROTEÍNAS ( ANIMAIS E VEGETAIS % VCT 25 20 h- 15 u > ss 10 5 O _ j H - _; j^ji ,ÍS7--3.1S/. ♦ DIAG ■ 1 ANO

PROT P.ANI P.VEG

TOTAL DE GORDURA f SATURADA ( MONOINSATURADA f POLINSATURADA - % RDA 250 T — ■ — — — — — 200 < 150 o aí gs 100 50 O -L

X

♦ DIAG ■ 1 ANO

GORD SAT MONO POLI

DIETA DE 2 4 h

DIAGNÓSTICO ( 1 ANO APÓS - n = 1 4

< Q Dá 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 Ca MINERAIS - % RDA

■I

1

Mg * Fe ♦ DIAG ■ 1 ANO Cu Zn 250 200 150 -< O Bi S3 100 50 0

-VITAMINAS LIPOSSOLUVEIS - % RDA

♦ 250 200 150 -< O Bi S3 100 50 0 -■ 1 250 200 150 -< O Bi S3 100 50 0 -É 250 200 150 -< O Bi S3 100 50 0 250 200 150 -< O Bi S3 100 50 0 -• V ♦ DIAG ■ 1 ANO VITA VIT D VITE VIT C

350 300 250 < 200 6S 150 100 --50 CO

t

>

VITAMINAS HIDROSSOLUVEIS - % RDA

: CS CO I-I—I >

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I

CO I-I—I > rs CO ! < 2 < ♦ DIAG ■ 1 ANO ir, O AVAUAÇÃO NUTRICIONAL 31 B

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

As necessidades nutricionais da criança que está doente são

maiores do que as da criança saudável da mesma idade e

desenvolvimento. Mantendo um óptimo estado nutricional joga-se com

uma parte importante no controle da doença e na recuperação da

criança doente. Quando a criança apresenta uma doença crónica como o

cancro, torna-se-lhe difícil ingerir, digerir ou absorver a quantidade

certa de nutrimentos. O apetite da criança pode ser afectado e a

capacidade corporal para armazenar e usar nutrimentos reduzida.

Efeitos laterais associados com o cancro e o seu tratamento podem

interferir com o processo de nutrição normal. Entre os mais frequentes

encontram-se a anorexia, as náuseas e as mucosites. A manutenção do

aporte calórico está também muitas vezes comprometida devido às

aversões alimentares, mudanças de paladar, aos efeitos eméticos da

quimioterapia e aos efeitos metabólicos da doença

32

.

No entanto, como podemos verificar pelos resultados, este grupo

de crianças nunca se encontrou com malnutrição, como mostram os

valores de pré- albumina e os parâmetros antropométricos, em parte

devido ao controle constante pela equipa de nutrição. É sabido que um

bom estado nutricional beneficia a administração da dose máxima de

quimioterapia, diminui a taxa de infecção e aumenta o "bem-estar" da

criança

3

- .

Escolheu-se a pré-albumina como indicador nutricional por ser o

indicador mais sensível da malnutrição proteico-energética

33

, podendo

32 Carter P, Carr D, Eys J et ai. Energy and nutrient intake of children with cancer. J Am Diet Assoc 1983 82(6):610-615.

33 Yu Cl, Kuvibidila S, Ducos R et al. Nutritional status of children with leukemia. Med Pediat Oncol 1994 22: 73-77.

indicar a malnutrição moderada, visto muitas vezes as medições antropométricas não serem sensíveis. No entanto o nível de pré-albumina pode estar afectado por inflamação ou infecção e até por um aporte inadequado de calorias e proteínas.

Neste estudo, os desequilíbrios encontrados são similares aos da população em geral, nomeadamente no que diz respeito às proteínas e gordura. O excesso de proteínas, especialmente de origem animal funciona quase como que um "reforço sentimental" por parte dos familiares.

Muitos factores podem afectar o ganho de peso incluindo o tipo de medicamentação, desequilíbrios nutricionais e vida sedentária. O uso de doses altas de esteroides durante o período de tratamento leva as crianças a aumentarem de peso muito rapidamente neste período34. Hábitos alimentares como o consumo excessivo de alimentos energéticos e a falta de exercício físico favorecem também o aumento do peso.

Estas serão causas possíveis para o grande aumento de peso verificado em ambos os sexos com idade > 4 anos, principalmente no sexo masculino, que se tornaram obesos entre o diagnóstico e o fim do

Io ano de tratamento.

Uma outra causa possível para o excesso de peso será a discrepância entre o ganho de peso e a velocidade de crescimento35.

O crescimento é uma medida sensível à saúde das crianças e é afectado nestas crianças por múltiplos factores. Neste estudo a quimioterapia parece influenciar o crescimento, provavelmente devido à

3* Sainsburg CPQ, Newcombe RG, Hughes IA et ai. Wheight gain and height velocity during prolonged first remission f r o m acute lymphoblastic leukemia. Arch Diseas Childh, 1985 60:832-836.

35 Kirk JA, Stevens MM, Manser Ma et al. Growth failure and growth hormone deficiency after treatment for acute Lymphoblastic leukaemia. The Lancet, January 24, 1987: 190-193.

medicamentação corticosteroide

23

'

36

'

37

.Verificou-se assim, uma diminuição

no crescimento linear durante o I

o

ano de tratamento, tal como foi

relatado noutros estudos

2338

.

3940

'

41 j m

as apenas r\o sexo feminino

independentemente da idade ao diagnóstico.

Estão, relatados efeitos compensatórios com o continuar da

terapia

24

,

Considera-se este estudo prospectivo, e estes resultados

preliminares, pretende-se averiguar os mesmos parâmetros no final do

tratamento, a fim de tirar conclusões mais precisas sobre a influência da

quimioterapia no normal crescimento destas crianças.

36 KatzJA, Pollock BH, Jacaruso D et ai. Final height in patients sucessfully treated for childhood acute lymphoblastic leukemia. J Pediat, 1993 122(4): 546-551.

37 Tamminga RYJ, Kamps WA, Drayer NM et al. Longitudinal anthropometric study in children with LLA. Act Paed, 1992, 8 1 : 61-65.

38 Ceruso-Nicoletti M, Mancuso M, Spadaro G et al: Growth and growth hormone in children during and after therapy for LLA. Eur J Pediat, 1993, 152: 730-733.

39 Clayton PE, Morris-Jones PH, Sharlet SM et al: Growth in children treated for LLA. The Lancet, 1988, February 27:460-462.

40 Berglund G, KarlbergJ, Marky I. Act Paed Scand, 1985 74:530-533.

41 Schriock EA, Schell My, Carter M et al: Abnormal growth patterns and adult short stature in 115 long-term survivors of childhood leukemia. J Clin Oncol, 1991, 9(3): 400-405.

UNIDADE DE

HEMATO-ONCOLOGIA

P E D I Á T R I C A

C O N S U L T A

IDENTIFICAÇÃO NOME:. IDADE: DIAGNÓSTICO:

SEXO: MASC D FEM □ .IDADE DO DIAGNÓSTICO: PROTOCOLO TERAPÊUTICO:

RADIOTERAPIA CRANIANA: SIM D NÃO D PERÍODO DECORRIDO APÓS SUSPENSÃO DA QT. OBSERVAÇÕES:

AVALIAÇÃO RETROSPECTIVA: NASCIMENTO: IDADE GESTACIONAL

P.cef. cm PESO %P50 .sem kg ESTATURA. _cm %P50 %P50 DADOS ANTROPOMÉTRICOS: DATA PESO g %P50 ESTATURA cm %P50

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (ANTROPOMÉTRICA / BIOIMPEDANCIA):

/ / _{/ /}

PESO: g o/ o P 5 0 _{PESO: g o/oP50}

ESTATURA: cm o/ o P 5 0 _{ESTATURA: cm %pso}

P / E : %P50 P ' E : o/oP50 P.B. : cm o/op50 _{P.B. : cm o/ o P 5 0} P.C.T. : mm %P50 _{P.C.T. : mm %p 5 0} P.C.B. : mm %P50 P.C.B. : mm o/oP50 P.C.S. : mm %P50 _{P.C.S. : mm %P50} P.C.S.I. : mm %P50 _{P.C.S.I. : mm %P50} P.Cef. : cm %P50 _{P.Cef. : cm o/0P5o}

I.M.C. %P50 I.M.C. o/oP50

Ind./Cl. McLaren / (0-59M): _(0-59M): Ind./Cl. McLaren / BIOIMPEDANCIA Rx M.M. % kg Xc GORD. % kg ÁGUA % kg BIOIMPEDANCIA Rx M.M. % kg Xc GORD. % kg ÁGUA % kg

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (ANTROPOMÉTRICA / BIOIMPEDANCIA):

/ / _{/ /}

PESO: g %P50 _{PESO: g %P50}

ESTATURA: cm %pso _{ESTATURA: cm %pso}

P / E : %P50 _{P / E : %P50} P.B. : cm %P50 _{P.B. : cm %P50} P.C.T. : mm %P50 _{P.C.T. : mm %P50} P.C.B. : mm %P50 _{P.C.B. : mm %P50} P.C.S. : mm %P50 P.C.S. : mm %P50 P.C.S.I. : mm %P50 _{P.C.S.I. : mm %P50}

P.Cef. : cm %P5o _{P.Cef. : cm %P50}

I.M.C. %P50 _{I.M.C. %P50} Ind. / C l . McLaren / (0-59M): Ind./Cl. McLaren / (0-59M): BIOIMPEDANCIA Rx M.M. % kg Xc GORD. % kg ÁGUA % kg BIOIMPEDANCIA Rx M.M. % kg Xc GORD. % kg ÁGUA % kg

FREQUÊNCIA DE C O N S U M O DE ALIMENTOS CHAVE:

A: Nunca B: Raramente C: 2-3 / mês D: 1-2 / semana E: 3-4 / semana F: 5-6 /semana G : 1 / d i a H:2/dia I: 3 ou mais/dia

LEITE (G, MG, M) A B C D E F G H IOGURTE A B C D E F G H QUEIJO A B C D E F G H SOBREMESAS LÁCTEAS A B C 0 E F G H OVOS A B C D E F G H HAMBÚRGUER A B C D E F G H CARNE A B C D E F G H FIAMBRE A B C 0 E F G H SALSICHAS A B C 0 E F G H PEIXE A B C D E F G H AVES A B C D E F G H MANTEIGA / MARGARINA A B C D E F G H CREMES DE BARRAR A B C D E F G H ARROZ A B C D E F G H BATATA COZIDA / PURE A B C D E F G H BATATA ASSADA A B C D E F G H BATATA FRITA (PACOTE) A B C 0 E F G H MASSA A B C D E F G H LEGUMINOSAS SECAS A B C D E F G H FLOCOS DE CEREAIS A B C D E F G H PAO A B C D E F G H B O L O S / L A N C H E S A B C D E F G H PRODUTOS DE SNACK A B C D E F G H CHOCOLATE/REBUÇADOS A B C D E F G H GELADOS A B C D E F G H AÇÚCAR A B C D E F G H M E L / C O M P O T A S A B C D E F G H FRUTA FRESCA A B

c

D E F G H SOPA DE LEGUMES A B

c

D E F G H HORTÍCOLAS NO PRATO A B

c

D E F G H BEBIDAS ALCOÓLICAS A B

c

D E F G H C H Á / C A F É A B

c

D E F G H REFRIGERANTES A B

c

D E F G H

UNIDADE DE

HEMATO-ONCOLOGIA

PEDIÁTRICA

INTERNAMENTO

IDENTIFICAÇÃO NOME:. IDADE: DIAGNOSTICO: OBSERVAÇÕES:. SEXO:MASC[ I FEM [. !

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (ANTROPOMÉTRICA / BIOIMPEDÂNCIA):

/ / / / PESO: g %P50 PESO: g %P50 ESTATURA: cm _{%P50 ESTATURA:} cm _%P50 P / E : %P50 P / E : %P50 P.B. : cm _{%P50 P.B. :} cm _%P50 P.C.T. : mm _{%P50 P.C.T. :} mm _%P50 P.C.B. : mm _{%P50 P.C.B. :} mm _%P50 P.C.S. : mm _{%P50 P.C.S. :} mm _%P50 P.C.S.I.: mm _{%P50 P.C.S.I. :} mm _%P50 P.Cef. : cm _{%P50 P.Cef. :} cm _%P50 I.M.C. %P50 I.M.C. %P50 Ind. / Cl. McLaren (0-59M): / Ind. / Cl. McLaren (0-59M): / BIOIMPEDÂNCIA Rx M.M. Xc GORD. ÁGUA % % % kg kg kg BIOIMPEDÂNCIA Rx M.M. Xc GORD. ÁGUA % % % kg kg kg

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (ANTROPOMÉTRICA / BIOIMPEDÂNCIA):

/ / _{/ /}

PESO: g %P50 PESO: g o/oP50 j

ESTATURA: cm %P50 _{ESTATURA: cm %P5o j}

P / E : %P50 _{P / E : %P50} P.B. : cm o/op50 _{P B . : cm %P50} P.C.T. : mm o/op50 _{P.C.T. : mm %P50} P.C.B. : mm %P50 _{P.C.B. : mm %P50} P.C.S. : mm %P50 P.C.S. : mm o/op50 P.C.S.I. : mm %P50 _{P.C.S.I. : mm %P50}

P.Cef. : cm %P50 _{P.Cef. : cm %P5o}

I.M.C. %P50 _{I.M.C. o/oP50} Ind. / Cl. McLaren / (0-59M): Ind. / Cl. McLaren / _(0-59M): BIOIMPEDÂNCIA Rx M.M. % kg Xc GORD. % kg ÁGUA % kg BIOIMPEDÂNCIA Rx M.M. % kg Xc GORD. % kg ÁGUA % kg — li

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (ANTROPOMÉTRICA / BIOIMPEDÂNCIA):

/ / _{/ /}

PESO: g %P50 _{PESO: g %P50}

ESTATURA: cm %p 5 0 ESTATURA: cm o/oP50

P / E : %P50 _{P / E : %P50} P.B. : cm %P50 _{P.B. : cm %P50} P.C.T. : mm %P50 _{P.C.T. : mm %}P 5 0 P.C.B. : mm %P5o _{P.C.B. : mm %P50} P.C.S. : mm %P50 _{P.C.S. : mm %P50} P.C.S.I. : mm %P50 P.C.S.I. : mm %P50

P.Cef. : cm %P5o P.Cef. : cm o/oP50

I.M.C. %P50 _{I.M.C. %P50} Ind. / Cl. McLaren / (0-59M): _(0-S9M): Ind. / Cl. McLaren / BIOIMPEDÂNCIA Rx M.M. % kg Xc GORD. % kg ÁGUA % kg BIOIMPEDÂNCIA Rx M.M. % kg Xc GORD. % kg ÁGUA % kg

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA: FASE DATA HEMOGRAMA: HEMOGLOBINA g/l HEMATÓCRITO % LEUCÓCITOS x10«/l NEUTRÓFILOS x10»/l LINFÓCITOS X109/I PRÉ-ALBUMINA g/l PROTEÍNAS TOTAIS / g/l ALBUMINA GLICOSE g/i CÁLCIO / FÓSFORO mEq/l

mg/l

SÓDIO / POTÁSSIO mEq/l

MAGNÉSIO mg/l CLORO mEq" COLESTEROL mg/l TRIGLICERÍDEOS mg/l FOSFATASE ALCALINA UREIA/CREATININA mg/l .

CONTROLO DA ALIMENTAÇÃO: DATA i NECESSIDADES HÍDRICAS ml NECESSIDADES METABÓLICAS kcal/24 h SUPRIMENTO ENERGÉTICO (AE/AP) kcal/24 h PROG REAL BALANÇO ENERGÉTICO PROTEÍNAS (AE7AP) g/kg/24 h PROG REAL ALIMENTAÇÃO ENTERAL MODO DE ADMINISTRAÇÃO BOLUS (ml de / h) DEBITO CONTINUO ml/h NOME ALIMENTAÇÃO ENTERAL MODO DE ADMINISTRAÇÃO BOLUS (ml de / h) DEBITO CONTINUO ml/h CONC ALIMENTAÇÃO ENTERAL MODO DE ADMINISTRAÇÃO BOLUS (ml de / h) DEBITO CONTINUO ml/h ALIMENTAÇÃO ENTERAL MODO DE ADMINISTRAÇÃO BOLUS (ml de / h) DEBITO CONTINUO ml/h ALIMENTAÇÃO ENTERAL MODO DE ADMINISTRAÇÃO BOLUS (ml de / h) DEBITO CONTINUO ml/h ALIMENTAÇÃO PARENTERAL ml/h PROG REAL ALIMENTAÇÃO PARENTERAL ml/h

VOLUME TOTAL A MINISTRAR (AE+AP) ml/24 h PROG REAL ALIMENTAÇÃO ORAL SUPRIMENTO CALÓRICO kcal/kg/d -" SUPRIMENTO LIPlDICO g/kg/d SUPRIMENTO GLICÍDICO g/kg/d SUPRIMENTO PROTEICO g/kg/d