RESISTÊNCIA ELÉTRICAE LASER NO DIAGNÓSTICO DE LEVIES DE CÁRIE OCLUSAL

AVALIAÇÃO DOS MÉTODOS VISUAL, RADIOGRÁFICO INTERPROXIMAL, RESISTÊNCIA ELÉTRICA E LASER NO DIAGNÓSTICO DE LEVIES DE CÁRIE

OCLUSAL

Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de Especialização em Odontopediatria, da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para obtenção do titulo de Especialista em odontopediatria.

00 _{Orientadora: Prof. Dra. Izabel Cristina}

Santos Almeida

FLORIANÓPOLIS 2002

AVALIAÇÃO DOS MÉTODOS VISUAL, RADIOGRAFICO INTERPROXIMAL, RESISTÊNCIA ELÉTRICA E LASER NO DIAGNOSTICO DE LESÕES DE CARIE

OCLUSAL

Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do titulo de Especialista em Odontopediatria e aprovado em sua forma final pelo curso de Especialização em Odontopediatria.

Florianópolis, 4 de dezembro de 2002.

Banca Examinadora Prof Dra. Izabel Cristina Santos Almeida

Presidente

Prof. Dr. Ricardo de Sousa Vieira Membro

Prof. Dra. Maria José de Carvalho Rocha Membro

Prof Dra. Vera Lúcio Bosco

Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

RESUMO

Devido a diminuição da prevalência da carie oclusa!, atribuída principalmente ao uso de fluoretos, o diagnóstico das lesões tem ficado cada vez mais dificultado, principalmente no caso daquelas que se desenvolvem em dentina sob o esmalte integro, conhecidas como "caries ocultas". Em virtude desta dificuldade, têm surgido no mercado novos métodos de

diagnóstico, como os exames através da resistência elétrica (ECM) e do laser diodo. Entendendo-se este problema, foi realizada uma revisão da literatura, a partir de 1995,

abordando estes novos métodos, bem como os tradicionais exames visual e radiográfico, a fim

de investigar qual deles é o mais adequado para o diagnóstico das lesões de carie oclusal.

Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

ABSTRACT

Due to the decrease of the dental caries, because of the presence of fluoride , the diagnosis of the lesions is now more difficult, specially those ones that affects dentin, under intact enamel, called "hidden caries". In consequence of this difficult, new methods of diagnostic have been developed, like electrical resistance measurements and laser device. It was made a review of the publications since 1995 to evaluate the new methods and the traditional methods, like visual inspection and bite-wing radiography, to determinate which one is more appropriate on the detection of occlusal caries.

RESUMO

ABSTRACT

1 IN-

mop

u c:Ão

2 PROPOSIÇÃO 3

3 REVISÃO DE LITERATURA 4

4 DISCUSSÃO 31

4.1 Monitor elétrico de cárie 31

4.2 Laser diodo (Diagnodent-Kavo) 34

4.3 Exame visual 37

4.4 Exame radiográfico 40

5 CONCLUSÕES 44

Apesar do declínio na prevalência da doença carie, que vem ocorrendo na maioria dos países industrializados, a distribuição das lesões vem sendo alterada, sendo as superficies oclusais mais afetadas do que as superficies proximais (LUSSI et al., 1995). A grande predisposição ao desenvolvimento da doença cárie nas fissuras é atribuida principalmente sua complexa morfologia, à presença de restos orgânicos do epitélio reduzido do órgão do esmalte e à película adquirida (ZANDONA et al., 1998). Nos últimos anos, devido ao incremento no uso de fluoretos, estas lesões vêm se desenvolvendo na dentina sem haver a destruição do esmalte, o que os autores denominam "cárie oculta". Para o diagnóstico deste tipo de lesão, o exame visual, realizado isoladamente, é ineficaz (MACHIULSKIENE; NYVAD; BAELUM, 1999). Nestes casos, o exame radiográfico interproximal tem sido indicado como um importante aliado do exame visual na detecção destas lesões, porém num estudo de Louvain et al. (2001) apenas 31,1% dos cirurgiões-dentistas avaliados na amostra utilizavam este tipo de radiografia, o que demonstra uma falta de conhecimento a respeito do assunto.

0 correto diagnóstico tem extrema importância, pois dele depende o tratamento indicado. Segundo Oliveira; Assunção; SA (1999) quando há dúvidas a respeito do diagnóstico, há um predomínio de tratamentos invasivos nas superfícies oclusais, o que é inadmissível nos dias de hoje.

Com a finalidade de aprimorar o diagnóstico das lesões de carie, principalmente em seus estágios inicias, tern sido desenvolvidos novos métodos, como a leitura da resistência

A

proposição

deste trabalho foi descrever os novos métodos, assim como os exames

visual e

radiográfico,

procurando deft/1k qual a melhor maneira de se fazer um

diagnóstico

2 PROPOSIÇÃO

Este estudo, mediante uma revisão de literatura à partir de 1995, teve como objetivos:

a) Descrever os mais novos métodos de diagnóstico de lesão de cárie oclusal, sendo eles

o

medidor de resistência elétrica (Electrical Caries Monitor- ECM)

e o

laser diodo

(Diagnodent- Kayo);

b) Analisar comparativamente os novos métodos

e

os exames tradicionais- exame visual,

com

e

sem

o

auxilio da sonda exploradora

e

a radiografia interproximal;

c) determinar qual

o

método mais eficaz na detecção das lesões de cárie em superficie

3 REVISÃO DE LITERATURA

Lussi et al. (1995) testaram, in vivo, um medidor de resistência elétrica, Electrical

Caries Monitor- ECM com a fmalidade de avaliar sua eficiência na detecção de lesões de

cárie

oclusais de dentes sem cavitação

visível

macroscopicamente. Foram examinados 22

terceiros molares por seis dentistas,

e

depois os dentes foram extraídos

e

analisados

histologicamente.

Após

a extração, os dentes foram também radiografados pela técnica

bite-wing. Os resultados mostraram que

o

ECM teve uma alta sensibilidade (0,93) mas uma baixa

especificidade (0,77). A radiografia teve sensibilidade mais baixa (0,66)

e

especificidade

idêntica (0,77). A

concordância

intra-examinador foi excelente com

o

ECM (0,85),

e

a

interexaminador também foi harmônica, sendo que dos 126

sítios

examinados, houve

discordância em apenas dois. Os autores

concluíram

que a ECM

é viável

para a detecção de

lesões de

cárie oclusa!,

porém, devido à baixa especificidade,

o

número de diagnósticos

falso-positivo

é

elevado,

o

que poderia resultar em tratamento desnecessário. A alta

concordância

intra-examinador torna este método ideal para

o

monitoramento de lesões, verificando se está

havendo progressão ou remineralização.

Ricketts et al. (1996) estudaram

o

protótipo de um equipamento para detecção de

lesões de

cárie

através da_ resistência elétrica, a fim de validar, através da radiografia

microfocal, medições feitas em molares higidos

e

cariados. Os autores avaliaram também a

relação entre as medições de resistência elétrica, profundidade da lesão

e

conteúdo mineral do

esmalte

e

dentina. Foram utilizados 10 terceiros molares

extraídos,

que haviam estado

presentes na cavidade bucal por pelo menos 2 anos. Após as medições, os dentes foram

seccionados no sentido

vestíbulo

-lingual, incluindo

o

sitio que foi investigado,

e

feitas as

macroradiografias. Elas foram digitalizadas

e

os diversos graus de cinza foram analisados

e

correlacionados ao grau de desmineralização. A sensibilidade

e

a especificidade das medições

de resistência elétrica foram calculadas para lesões de cárie de esmalte e dentina e apenas de

dentina através dos resultados da análise das macroradiografias. Os resultados das

macroradiografias mostraram que seis sítios estavam higidos e 24 tinham lesões oclusais,

sendo que 14 envolviam a dentina. Os autores indicaram a leitura de 2,2 MO como sendo a

melhor para definir o limite higido/cariado, dando uma sensibilidade de 92% e especificidade

de 100% para lesões em esmalte e dentina (0 a 2,2 cariado, >2,2 higido). Os indices de

concordância foram de 0,82+3,0% no sitio menos desmineralizado do esmalte e de 0,48

+1,96% no sitio mais desmineralizado do esmalte. Pela análise dos resultados os autores

concluíram que lesões que apresentavam indices abaixo de 2,2 MCI tinham uma melhor

correlação com o grau de desmineralização do que com a profundidade da lesão, o que é

importante clinicamente, uma vez que obtendo-se o grau de desmineralização, pode-se prever

uma possível remineralização, e desta forma o monitoramento da lesão pode ser possível.

Além disso, a sensibilidade e a especificidade encontradas foram elevadas para o protótipo.

Cayley e Holt (1997) realizaram um estudo com a finalidade de observar o efeito de

um exercício de treinamento na capacidade de reprodução e na validação do diagnóstico de

lesões de cárie oclusal. Participaram do estudo 11 Odontopediatras, que analisaram 60 dentes,

principalmente primeiros molares, através do exame visual (sem sonda) e de radiografias

bite-wing. A classificação dos dentes foi dada como: 1- definitivamente cariado; 2-provavelmente

cariado; 3- incerteza; 4- provavelmente higido; 5- defmitivamente higido. Foram

reexaminados 30 dentes para testar a capacidade de reprodução intra-examinador. O exercício

de treinamento foi feito 2 semanas após o primeiro exame. Foi pedido para que os sete

dentistas que participaram do treinamento fizessem uma lista contendo os critérios que eles

utilizavam para o diagnóstico da lesão de cárie oclusa!, sendo eles:

a) visual: cavitação, descoloração, manchamento, lesão branca, descalcificação, sombra,

b) radiográfico: sombra na dentina, profundidade da radiolucidez, intensidade da

radiolucidez, posição da radiolucidez, superposição, tamanho da câmara pulpar.

0 segundo exame foi feito 2 semanas após

o

treinamento,

e

em seguida os dentes

foram seccionados para que se obtivesse

o

"padrão ouro", que foi estabelecido através da

inspeção visual dos dentes seccionados por um dos autores. Nos dois exames, houve

consenso entre eles apenas nos casos de dentes definitivamente hígidos ou definitivamente

cariados. No primeiro exame não houve um diagnóstico predominante para 18 dentes,

e

no

segundo para 16. Os valores da capacidade de reprodução intra-examinador tiveram uma

média de 0,49 no primeiro exame

e

0,62 no segundo, sendo que a variação foi

estatisticamente significante. Os 15 denies que tiveram

concordância

de diagnóstico entre

todos os examinadores no primeiro exame, coincidiram com

o

diagnóstico do padrão ouro. No

segundo exame este mesmo fato ocorreu com nove dentes. A sensibilidade no primeiro exame

teve valor médio de 0,65

e

a especificidade de 0,74. No segundo exame as médias foram 0,65

e

0,72 respectivamente. A capacidade de reprodução interexaminador foi baixa, com valores

de 0,30 no primeiro exame

e

0,27 no segundo, mostrando uma baixa concordância entre os

participantes do estudo. Através destes resultados os autores concluíram que a influência do

treinamento não foi clara,

e

que poucas evidências de melhora na eficácia do diagnóstico

podem ser atribuidas ao exercício.

Neste mesmo ano, Ekstrand; Ricketts;Kidd (1997) realizaram um estudo, in vitro, em

100 dentes (molares

e

pré-molares) com

o

objetivo de investigar a capacidade de reprodução

de novos métodos de classificação propostos para o exame visual, radiográfico

e

por

resistência elétrica (ECM). Além disso, pretendiam também verificar a capacidade de cada

método no diagnóstico da profundidade da lesão

e

avaliar a capacidade de cada método na

detecção de dentina desmineralizada

e

amolecida. Cada dente teve um sitio selecionado

e

foi

alteração na translucidez do esmalte após secagem prolongada; 1- opacidade ou descoloração

dificilmente visível na superficie molhada, mas facilmente visível na superficie seca; 2 -

opacidade ou descoloração facilmente visível sem secagem; 3 - quebra localizada do esmalte

opaco ou descolorido ou descoloração cinza na dentina adjacente; 4 - cavitação no esmalte

opaco ou descolorido expondo a dentina. Os sítios foram examinados com o ECM e a

eletrocondução variou numa escala de —0,45 a 13,25, sendo a classificação proposta: 0 = de -

0,45 a 1,0; 1 = de 1,1 a 3,0; 2 = de 3,1 a 9,0; 3= de 9,1 a 12; 4 =>12. 0 critério para avaliação

radiográfica foi: 0 - sem radiolucidez visível; 1 - radiolucidez visível no esmalte; 2 -

radio lucidez restrita ao terço externo da dentina; 3 - radiolucidez extendendo-se ao terço

médio da dentina; 4 - radiolucidez no terço pulpar da dentina. Os dentes foram seccionados na

metade e examinados num estereomicroscópio (X5) e a dureza da dentina foi analisada com o

uso de uma sonda perto da junção amelodentindria. A capacidade de reprodução foi analisada

por exames repetidos. Os resultados encontrados para a capacidade de reprodução intra e

interexaminador mostraram um bom nível de concordância para os exames visual e

radiográfico, enquanto para a ECM os resultados foram clinicamente aceitáveis. 0 exame

visual e a ECM foram capazes de definir a profundidade da lesão, tanto no esmalte quanto na

dentina. Quando os níveis 2 e 3 foram utilizados os valores encontrados para sensibilidade e

especificidade foram excelentes. A radiografia apresentou baixos valores de sensibilidade,

não detectando lesões em esmalte e algumas em dentina, enquanto a especificidade

encontrada foi alta quando a radiolucidez se extendia ao terço médio da dentina. A

radiolucidez da radiografia foi um excelente método para predizer a presença de dentina

amolecida, porém, dos dentes classificados com escore 3 pelos métodos visual e ECM, apenas

50% apresentaram dentina amolecida. Os autores concluíram que tanto o exame visual quanto

a ECM podem melhorar a eficiência do diagnóstico se utilizados da maneira correta,

Zandoná et al. (1998) realizaram um estudo, in vitro, com a finalidade de comparar a

sensibilidade e a especificidade do exame visual com o laser fluorescente (LF) e com o laser

fluorescente adicionado de corante (DELF) na detecção de desmineralização nas paredes de

fissuras. Foram estudados três sítios da superficie oclusa! de 150 pré-molares extraídos. Dois

examinadores classificaram os sítios através do exame visual de acordo com a coloração: 0- a

mesma que nas outras regiões; 1 - branco; 2 - marrom claro; 3- marrom/marrom escuro. 0

exame foi feito em duas sessões, separadamente, para a análise da capacidade de reprodução.

0 exame com laser fluorescente (LF) foi feito com laser de argõnio em 0,24W, cuja luz foi

direcionada para o fundo das fissuras. O corante utilizado para o exame DELF foi o sódio

fluorescente 0,075% durante 60 s. As imagens dos exames com LF e DELF foram capturadas

por uma camera e analisadas duas vezes, a fim de se analisar a concordância

intra-examinador. Os dentes foram então seccionados e analisados histologicamente com luz

incandescente transmitida e magnificação 100X. Os dentes foram também analisados com um

microscópio a laser com magnificação 4X e 10X. As fissuras foram divididas em três

categorias: tipo I- fissuras extremamente estreitas; tipo V- largas no topo e gradualmente vão

se estreitando; tipo U- quase o mesmo formato do topo ao fundo. Segundo os achados, o

diagnóstico não sofreu interferência devido à anatomia das fissuras em nenhum dos métodos

testados. De acordo com os resultados obtidos, o exame visual foi inadequado na detecção de

lesões oclusais incipientes restritas ao esmalte, e os maiores valores de concordância

intra-examinador foram encontrados nos exames com DELF. A sensibilidade do LF e do exame

visual com classificação de cor foi semelhante. 0 DELF apresentou valores muito baixos para

a especificidade, o que indica um grande número de diagnósticos falso-positivos. Os autores

concluíram que os métodos testados são melhores do que o exame visual isoladamente na

métodos de diagnóstico, sua maior aplicabilidade

é

na quantificação longitudinal da perda

mineral.

Ekstrand et al. (1998) realizaram um estudo in vivo em 35 pacientes, os quais tinham

um terceiro molar irrompido

e

com extração indicada, com os seguintes objetivos: validar

histologicamente a capacidade de detecção de lesões de

cárie

oclusal com os exames visual,

radiográfico

e

elétrico; validar histologicamente a capacidade de vários parâmetros

clínicos

para diagnosticar a atividade de lesões oclusais em uma

única

visita; definir um tratamento

adequado

e

validar esta decisão após

o

exame histológico da atividade

e

severidade da lesão;

validar histologicamente as mudanças no critério visual

e

nas leituras de condução elétrica

para monitoramento da atividade das lesões entre dois exames

após

4 meses. No exame inicial

a experiência de

cárie,

a higiene oral

e

a condição gengival foram avaliadas. Foi selecionada

uma região da superficie oclusal onde as lesões teriam maiores chances de se desenvolver,

para que ela pudesse ser identificada novamente

após

4 meses. A leitura do teste de condução

elétrica foi feita por um terceiro examinador

e

variava numa escala de —0,45 a 13,25. Foram

feitas as radiografias de cada dente,

e

uma proposta de tratamento foi elaborada, variando

desde acompanhamento, instruções de higiene oral, aplicação de flúor

e

selante até

restauração. Após 4 meses os exames foram refeitos, sem

o

conhecimento das classificações

prévias. Os dentes foram

extraídos

logo após

o

segundo exame

e

preparados para

o

exame

histológico, que mostrou haver dois dentes higidos, seis dentes com desmineralização

limitados à metade externa do esmalte, 15 dentes com desmineralização envolvendo

o

terço

externo da dentina, oito dentes com desmineralização envolvendo

o

terço médio da dentina

e

quatro dentes com desmineralização do terço interno da dentina. Houve uma forte correlação

entre

o

exame histológico

e

a classificação feita através do segundo exame visual, a

classificação por eletrocondução no segundo exame

e

a classificação radiográfica. Baseado no

regrediu e três progrediram durante os 4 meses. Baseado nas leituras de eletrocondução, das

13 lesões inativas histologicamente nove ficaram estáveis, três regrediram e uma progrediu.

Das 21 lesões ativas histologicamente 16 ficaram estáveis, uma regrediu e quatro

progrediram. Portanto, a associação entre as mudanças no critério visual e nas leituras de

condução elétrica com rein -do à atividade da lesão foi pobre e insignificante. 0 método de

condução elétrica não foi capaz de monitorar a progressão que ocorreu com algumas lesões ao

longo dos 4 meses. Os autores mostraram que usando o exame visual, ECM e exame

radiográfico das superficies oclusais, três clínicos foram capazes de detectar lesões oclusais,

diagnosticar sua atividade e definir um tratamento lógico.

Huysmans; Longbottom; Pitts (1998) compararam o desempenho de três técnicas de diagnóstico de lesões de cárie através da resistência elétrica com o método visual e a

radiografia bite-wing. Cento e doze dentes extraídos foram analisados por dois examinadores

através de cinco métodos:

a) ECM sitio (método com o suplemento de ar)- foi feito com um protótipo que usava uma

corrente alternada numa freqüência de aproximadamente 21Hz. Os dentes foram

suspensos com suas raizes num gel condutor. A sonda tocava a fissura enquanto o

suplemento de ar foi ativado ao redor da sonda. As leituras variaram entre -0,70 e

13,20;

b) ECM superficie- com o mesmo aparelho utilizado para a ECM sítio, porém as medições

foram feitas sem o auxilio do suplemento de ar, apenas através do toque da sonda na

superficie oclusa!, coberta com o gel condutor;

c) Caries Meter - os dentes foram secos e uma pequena gota de solução salina foi

dispensada sobre o sitio a ser analisado. Luzes indicavam a extensão da carie:

verde-higido; amarelo- carie em esmalte; laranja-cárie em dentina; vermelho- carie atingindo

d) inspeção visual- feita com os dentes secos

e

com auxilio de luz

e

espelho, sem

sondagem;

e) radiografias bite-wing- feitas com filme convencional, dois blocos contendo quatro

dentes cada um simulando a posição na boca.

A validação histológica dos resultados foi feita após 8 a 10 meses por dois

observadores. A capacidade de reprodução encontrada foi ruim para a inspeção visual

e

boa

para a radiografia

e

as medições com

o

Caries Meter. Os dois observadores tiveram uma

sensibilidade mais elevada com os métodos elétricos

e

baixa especificidade. Quando se

compararam os métodos elétricos com a radiografia, as diferenças foram menores. ECM

superficie teve uma capacidade de reprodução excelente, enquanto a do Caries Meter foi

reduzida, provavelmente devido à impossibilidade de controlar a quantidade de solução

salina. Comparativamente, os autores

concluíram

que a inspeção visual ainda

é

valiosa,

especialmente em situações de baixa prevalência de

cárie,

porém, sofre muitas variações

e

tem baixa sensibilidade. Os métodos elétricos com

o

ECM tiveram

o

melhor desempenho,

enquanto

o

Caries Meter não foi tão eficaz.

Tovo et al. (1998) realizaram um estudo em 50 molares deciduos

extraídos

com a

finalidade de medir a capacidade de diagnóstico dos métodos visual, visual-táctil

e

radiográfico. Os exames clinico

e

radiográfico foram realizados por três pós- graduandos

e o

laudo final foi dado através do exame microscópico. Os 50 dentes foram examinados

inicialmente a olho nu

e

posteriormente com

o

auxilio de uma sonda número 5. As imagens

radiográficas foram feitas com filme adulto pela técnica do paralelismo. Para

o

exame

microscópico os dentes foram seccionados

e

os resultados dos exames clinico

e

radiográfico

foram comparados aos resultados do exame

microscópico.

As variáveis de diagnóstico

encontradas foram: PV (positivo-verdadeiras), NV (negativo-verdadeiras), FP

(falso-positivos)

e

FN (falso-negativos). 0 grau de

concordância

intra

e

interexaminador foi avaliada

através do reexame de 50% da amostra. Os resultados da análise no estereomicroscópio

mostraram 14 sítios higidos e 36 com lesão, sendo 25 em esmalte e 11 em dentina. 0 exame

radiográfico apresentou maior especificidade (0,96) e menor sensibilidade (0,57), enquanto os

exames visual e táctil apresentaram resultados semelhantes (especificidade 0,91 e 0,90,

respectivamente e sensibilidade 0,66 e 0,72, respectivamente). Os exames visual X

radiográfico e táctil X radiográfico apresentaram diferenças estatisticamente significantes

quanto A especificidade para os três examinadores. Não houve diferença significante entre os

exames táctil e visual. A concordância interexaminadores foi de 0,55 (visual), 0,77 (táctil) e

0,73 (radiográfico), e a concordância intra-examinador teve média de 0,90 para o examinador

A; 0,96 para o B e 0,61 para o C. Através destes resultados os autores chegaram as seguintes

conclusões: não há diferença entre os exames visual e visual táctil; não há diferença

estatisticamente significante entre o método radiográfico e os outros dois; a concordância

inter-examinadores foi substancial para todos os métodos e intra-examinadores foi de

substancial a quase perfeita; a sensibilidade do exame radiográfico para detectar lesões de

dentina foi baixa; a combinação do exame radiográfico ao

exame

visual aumentou a

sensibilidade.

Verdonschot et al. (1999) fizeram uma investigação entre 23 membros da European

Organisation for Caries Research (ORCA) em oito países, com a finalidade de avaliar as

variações na decisão quanto ao tipo de tratamento em relação A cárie. Os participantes

receberam 34 fotos de superficies dentárias exibindo lesões de cárie de diversas severidades.

Cada examinador deveria classificar a severidade da lesão como: higido, lesão de cárie em

esmalte, lesão de cárie em dentina ou lesão de cárie pulpar. Deveria também sugerir o tipo de

tratamento indicado (NCA - nenhum cuidado; PCA - cuidado preventivo; OCA - cuidado

operatório e preventivo). Vinte e um indivíduos completaram a tarefa e houve variações

duas fotos, sendo que os maiores indices de incerteza foram nas superfícies oclusais. Em geral

houve consenso sobre os tratamentos a serem feitos de acordo com o estagio da lesão: NCA

para superfícies higidas, PCA para lesões em esmalte e OCA para lesões em dentina e

pulpares. Concluíram que existem variações no diagnóstico e plano de tratamento quando

baseados no simples exame de superficies, sem a oportunidade dos examinadores obterem

informações adicionais. Os autores revisaram toda a literatura publicada desde 1992 mediante

uma meta análise, que consiste na análise estatística de dados numéricos de publicações. No

exame de lesões de carie oclusal, a inspeção visual apresentou pior desempenho, enquanto o

teste de resistência elétrica apresentou os valores mais altos. Na correlação dos métodos de

diagnóstico com a validação histológica da perda mineral, a inspeção visual das superfícies

oclusais, utilizando uma classificação de acordo com a translucidez e integridade do esmalte

após secagem teve os melhores indices (0,90), seguida pelo teste de resistência elétrica (0,82)

Os métodos quantitativos (transiluminação por fibra óptica, resistência elétrica e fluorescência

induzida por laser/luz) também mostraram alta correlação com os indices histológicos, e

apresentaram maior capacidade de detectar pequenas mudanças nas lesões através do tempo.

Os autores concluíram que os novos métodos de diagnóstico devem ser empregados como

auxiliares, salientando contudo, que é importante levar em conta que em crianças e

adolescentes, o risco de cat* pode ser relacionado com fatores que contribuem para o

desenvolvimento da doença como: nível de higiene bucal, contagem de microorganismos

cariogênicos, utilização de flúor e consumo de sacarose. Parâmetros sócio-econômicos e

qualidade da saliva também têm sido empregados. Somente após esta análise completa do

paciente é que se deve tomar a decisão do tipo de tratamento a ser realizado.

Os autores Nyvad; Machiulskiene; Baelum (1999) realizaram um estudo em 889

crianças de 9 a 14 anos com alta incidência de cárie com os seguintes objetivos: descrever um

verificar a capacidade de reprodução deste critério intra e interexaminador num período de 3

anos; comparar o grau de concordância obtido com o novo critério com os sistemas

comumente utilizados. Para tanto, realizaram exames consecutivos durante 3 anos. A cada

ano, 50 crianças foram selecionadas para a verificação da capacidade de reprodução do exame

inter e intra- examinador. Os exames foram feitos independentemente por dois dos autores,

em cadeira odontológica com espelho plano, sonda e secagem de 3 a 5 s, usando os seguintes

critérios: 0 - higido;1 - cárie ativa com superficie intacta; 2 - cárie ativa com superficie

descontinuada; 3 - cárie ativa com cavidade; 4 - cárie inativa com superficie intacta; 5 - cárie

inativa com superfície discontinuada; 6 - cárie inativa com cavidade; 7 - restauração com

superficie higida; 8 - restauração com cárie ativa; 9 - restauração com cárie inativa. A

viabilidade do critério de diagnóstico de cárie intra e interexaminador foi verificada em nível

da superficie dental usando cinco critérios de diagnóstico: sadio X doente (doente incluindo

todos os sinais visíveis da cárie); ativa X inativa (lesões cavitadas e não cavitadas); nível da

cavitação (lesão não cavitada e lesão com discontinuidade consideradas higidas); nível da

discontinuidade (cáries não cavitadas classificadas como higidas) e nível de cavitação (lesões

não cavitadas e cavidades classificadas como higidas). Os grupos onde houve discordância foram analisados separadamente e as porcentagens de lesões classificadas erroneamente como

não cavitadas ativas e lesões de cárie inativas foram calculadas. A porcentagem de

concordância e os valores para os exames intra e interexaminador foram altos. Ao aplicar-se o

novo critério de diagnóstico a porcentagem de concordância no diagnóstico variou entre

94,2% e 96,2%. Os valores kappa variaram entre 0,74 e 0,85 para os exames intra-examinador

e entre 0,78 e 0,80 para os exames interexaminador. 0 alto nível de viabilidade foi mantido

durante o período de 3 anos. Houve um total de 821 classificações erradas. Destas, 670

(81,6%) envolviam dois diagnósticos de não-cavitação; 257 (31,3%) foram discordâncias

superficies higidas e lesões inativas não cavitadas; 87 (10,6%) foram discordâncias entre

lesões não cavitadas ativas e inativas. Outras 221 classificações erradas envolveram outras

combinações. Os resultados deste estudo demonstraram que a aplicação deste novo critério no

diagnóstico de lesões, numa triagem clinica, pode ser reproduzida pelo mesmo ou por outro

examinador com índice de concordância quase perfeito. Demonstraram também que o novo

critério é efetivo em separar lesões ativas de lesões inativas. Concluiram que o diagnóstico

das lesões de cárie baseado na atividade da lesão pode ser realizado com uma grande

viabilidade, mesmo quando lesões não cavitadas estão consideradas no sistema.

Lussi et al. (1999) realizaram um estudo na Suíça em 105 molares extraídos.

objetivo principal do estudo foi validar histologicamente o uso do sistema de laser

fluorescente (Diagnodent- KaVo) para a detecção e quantificação de lesões de cárie em

superficies oclusais macroscopicamente intactas. Os valores de especificidade, sensibilidade e

indices de concordância foram comparados com um sistema elétrico de freqüência fixa.

Outros objetivos do estudo foram: determinar as melhores áreas para diferenciar a extensão da

lesão; obter dados da capacidade de reprodução do sistema. Primeiramente os autores fizeram

a leitura da fluorescência de uma região higida da superficie lisa, para se determinar um

padrão para cada dente. Este valor foi então subtraído eletronicamente da fluorescência da

região a ser estudada. A regido da superficie oclusal foi selecionada através dos seguintes

critérios: suspeita de lesão através do exame visual, ou no caso de inexistência de indicações

visuais de cárie foi selecionado o local com maior suscetibilidade. A ponta do aparelho foi

localizada na regido determinada e sofreu rotação em torno de um eixo vertical até que se conseguisse a leitura de fluorescência mais alta. Os dentes foram medidos após serem

molhados com uma gota de saliva artificial e secos com o uso da seringa tríplice. Os

resultados encontrados com o sistema a laser foram comparados com as medidas de condução

artificial.

Após

os exames os dentes foram preparados histologicamente

e

por meio de métodos gráficos

e estatísticos,

os limites das lesões foram determinados

e

classificados como D2 (lesão de

cárie

extendendo-se até mais da metade do esmalte)

e

D3

e

D4 ( lesão de cárie em dentina).A fim de testar a capacidade de reprodução do sistema, 11 dentistas deveriam classificar duas vezes a região

oclusa!

de 83 molares com

o

sistema de laser. A classificação de acordo com a leitura do laser foi a seguinte:

0 a 4 - ausência de lesão de

cárie

ou lesão limitada à metade externa do esmalte (Di);4,01 a 10 - lesões confinadas ao esmalte com extensão além da metade externa (D2); 10,01 a 18 - lesões limitadas à metade externa da dentina (D3); >18,01 — lesãos extendendo-se à metade interna da dentina (D4). Neste estudo

o

laser apresentou melhores resultados na detecção de lesões iniciais

e

apresentou maior especificidade do que a ECM, enquanto esta obteve maior sensibilidade em dentes molhados ao

nível

D3. Devido ao bom desempenho na detecção de lesões de cárie e da excelente capacidade de reprodução, os autores concluíram que

o

laser pode ser um

ótimo

meio para se monitorar longitudinalmente as lesões

e

para se estabelecer intervenções preventivas.

Machiulskiene; Nyvad; Baelum (1999) realizaram na

Lituânia

um estudo com

o

objetivo de comparar os diagnósticos clinico e radiográfico para a detecção de lesões de

cárie

radiográfico de 0,94 para as superficies oclusais. Uma comparação entre os diagnósticos

clinico e radiográfico mostra que foi encontrada uma discrepância em 1,945 superficies

oclusais, sendo que 1,853 foram julgadas radiograficamente higidas e clinicamente cariadas

ou restauradas, e 0,92 clinicamente higidas e radiograficamente cariadas ou restauradas. 0

exame radiográfico detectou 1,9% das lesões de esmalte em superficies oclusais e 11,2% das

lesões em dentina, enquanto o exame clinico detectou 38,1 das lesões em esmalte nas

superficies oclusais. Nas lesões em dentina o exame clinico atingiu um percentual máximo de

12,6%. Os autores concluiram que a radiografia bite-wing não foi eficiente para a detecção de

lesões de cárie em dentina nas superficies oclusais, mas obteve melhores resultados no

diagnóstico de lesões em dentina de superficies interproximais (30% a mais que o exame

clinico). 0 exame radiográfico detectou um número significativamente menor de lesões em

esmalte do que o exame clinico. Em contraste com outros estudos, não foi comprovado que a

radiografia bite-wing ajude no diagnóstico de lesões de cárie ocultas.

Oliveira; Assunção; SA (1999) realizaram uma pesquisa na clinica integrada da UFRN,

com o objetivo de verificar a existência ou não de divergência de opinião entre professores e

concluintes do curso de odontologia, no que diz respeito ao diagnóstico de cárie e ao

tratamento das superficies oclusais. 0 estudo foi feito em duas pacientes que possuíam

superficies oclusais com características de higidas ou até com lesão de cárie incipiente. Elas

foram examinadas por 26 alunos do nono período e 19 professores, com o auxilio de espelho e

sonda. 0 diagnóstico foi dividido em higido ou cariado, e o tratamento proposto em invasivo

e não invasivo. Os resultados encontrados com relação aos professores mostraram que o

diagnóstico foi bastante divergente, e que a conduta terapêutica também foi diferente, para as

duas pacientes. Os resultados demonstraram uma tendência predominantemente invasiva.

Com relação aos alunos, os resultados foram preocupantes, havendo um predomínio do

foi 5% maior para os alunos. Os autores concluíram que existe divergência de opinião entre os

professores da UFRN, e entre os professores e alunos, quanto ao diagnóstico e tratamento das

superficies oclusais, havendo predomínio do diagnóstico cariado e da conduta terapêutica

invasiva pelos alunos.

Fernandes et al. (2000) realizaram uma pesquisa, in vivo, em primeiros molares

permanentes (não cavitados) de crianças de 7 a 12. 0 objetivo do estudo foi comparar quatro

métodos de diagnóstico de lesões de cárie oclusa!: inspeção visual, inspeção táctil, radiografia

bite-wing e transiluminação com fibra óptica (FOTI) a fim de determinar qual possui maior

capacidade de detectar lesões incipientes na superfície oclusal. Os dentes foram limpos e em

seguida foram examinados por todos os métodos. A classificação dada pelo exame visual foi:

0= higido; 1= cárie inativa; 2= cárie ativa; 3= cárie ativa e inativa. A classificação do exame

radiográfico foi: 0= higido; 1= cariado com radioluscidez em esmalte ou dentina. 0 critério

usado para validação foi a coincidência de dois ou mais métodos no diagnóstico de carie

ativa. Neste caso, o dente foi aberto e restaurado. A transiluminação foi utilizada como

referência para se verificar a concordância dos métodos, e os resultados mostraram que os

exames radiográfico e táctil tiveram os piores resultados em relação à sensibilidade. A

inspeção visual, por outro lado, se aproximou muito da transiluminação, havendo maior

divergência entre lesão inativa e ativa isoladamente. Concluíram que o FOTI se mostrou o

método mais eficaz para a detecção de lesões de cárie incipientes em superficies oclusais,

porém a inspeção visual ainda pode ser considerada um bom método. 0 exame radiográfico,

em contrapartida, só detecta lesões de dries em dentina, sendo, portanto, mais útil na

detecção de lesões de cárie ocultas do que em lesões incipientes. A inspeção táctil não se

mostrou eficiente, e pode ser ainda um meio de transferencia de infecção de uma regido para

Campos

e

Cordeiro (2000) realizaram um estudo em 90 dentes permanentes com

o

objetivo de avaliar, in vitro, a efetividade, sensibilidade

e

especificidade dos métodos de

inspeção visual, radiográfico

e

videoscópio para o diagnóstico de lesões de carie em

superficies oclusais. Foram analisados 150

sítios, e o

exame visual foi feito a olho nu com

o

auxilio de um refletor. Determinavam-se a "ausência de lesão" se

o

esmalte estivesse higido

ou com microcavidades,

e

"presença de lesão" se houvesse manchas brancas, mancha branca

com microcavidade, mancha acastanhada ou opaca com cavitação. 0 exame com videoscópio

foi feito com uma microcâmera intra-oral do sistema Acucam, cujas imagens foram passadas

para

o

computador

e

analisadas com zoom de 100%. 0 exame radiográfico foi realizado de

maneira que se reproduzisse a técnica interproximal. A "ausência de lesão" foi considerada

quando não havia evidência de radiolucidez,

e

a "presença de

lesão"

quando havia

radiolucidez em esmalte ou dentina. A validação histológica dos três métodos foi feita através

do exame em estereomicroscópio. Os exames foram realizados por um

único

observador. Os

resultados encontrados mostraram que

o

exame visual teve um maior

número

de

coincidências quando comparado ao padrão ouro, seguido pelo exame radiográfico, ficando

o

videoscópio com os piores resultados, pois detectou um menor

número

de lesões. 0 exame

visual apresentou sensibilidade de 78,6%

e

especificidade de 42,1%. 0 exame radiográfico apresentou sensibilidade . 80,4%

e

especificidade 44,7%, enquanto os valores para

o

videoscópio foram 72,3%

e

65,8%, respectivamente. Por estes resultados os autores

concluíram

que os exames visual

e

radiográfico podem ser considerados suficientes para a

detecção precoce da lesão de cárie.

Ashley et al. (2000) realizaram um estudo, in vivo, em 316 dentes de adolescentes,

com a finalidade de investigar a habilidade da ECM em predizer

o

desenvolvimento de lesões

de

cárie

nas superficies oclusais de segundos molares permanentes, num

período

de 18 meses.

a presença ou não de lesão de caie oclusal foi a integridade do esmalte das paredes das

fissuras e a presença de sombra ou opacidade abaixo da fissura. 0 exame com ECM foi feito

com isolamento relativo, e as leituras feitas com a sonda e um eletrocondutor. A leitura de

0,17 foi estabelecida como limite para definir o diagnóstico: leituras acima deste valor

indicavam lesões em dentina, enquanto leituras abaixo de 0,17 indicavam que o dente estava

higido. Após 18 meses os dentes foram reexaminados visualmente e as leituras com ECM

foram repetidas. Tanto no primeiro quanto no segundo exame, foram refeitas as leituras de 28

dentes escolhidos aleatoriamente, com o objetivo de verificar a capacidade de reprodução do

método. Os indices encontrados no primeiro e no segundo exame pela ECM foram

comparados para a verificação da sensibilidade e especificidade. No primeiro exame, 854

superficies foram classificadas como higidas pela ECM. Após 18 meses, 717 permaneceram

higidas visualmente e pela ECM; 115 foram consideradas cariadas apenas pela ECM; três

cariadas pelos dois métodos; 14 foram restauradas e cinco foram diagnosticadas como

cariadas pelo critério visual apenas. Das 306 superficies classificadas como cariadas pela

ECM, no exame visual 70 foram classificadas como higidas pelos dois métodos após 18

meses; 169 permaneceram cariadas quando examinadas apenas pela ECM; 26 foram

consideradas cariadas pelos dois métodos; 40 foram restauradas e uma foi considerada cariada

apenas pelo exame visual. A repetição do exame com ECM foi feita em 112 superficies

oclusais e a capacidade de reprodução encontrada foi de 0,71. 0 exame visual foi refeito em

111 superficies, e a capacidade de reprodução foi de 0,92. Das 306 superficies classificadas

como cariadas pela ECM no exame inicial, apenas 67 desenvolveram sinais de lesão de cárie

ou foram restauradas, o que demonstrou que os diagnósticos foram incorretos. Este fato

sugere que dentes recém-irrompidos são mais facilmente diagnosticados como caiados,

devido à incompleta mineralização do esmalte. Apesar disso, os autores concluiram que a

Ashley (2000) realizou um estudo, in vitro, em 60 primeiros e segundos molares

deciduos extraídos com a finalidade de investigar o uso da ECM no diagnóstico de lesões de

cárie oclusal na dentição decidua e compará-lo ao exame visual. Todos os dentes foram

examinados pelos dois métodos separadamente, pelo mesmo examinador, e 11 dentes foram

reexaminados para se verificar a capacidade de reprodução. 0 critério de classificação para o

exame visual foi o mesmo adotado por Ekstrand et al. (1997). Após os exames, os dentes

foram cortados e observados num estereomicroscópio. Os dentes foram classificados como

"cárie em esmalte - ou "cárie em dentina" dependendo da integridade da junção

amelo-dentindria. Os resultados da validação histológica foram utilizados para calcular o ponto de

maior índice de acerto para as leituras da ECM, que teve os valores mais altos de

sensibilidade (0,90) e os mais baixos de especificidade (0,81). 0 exame visual teve os indices

mais altos de especificidade (entre 0,95 e 1), mas teve os menores indices de sensibilidade

(entre 0,78 e 0,73). Os diagnósticos verdadeiro-positivos foram mais altos para o exame

visual em todas as classificações. O número de falso-negativos foi menor para o método

visual, o que significa que algumas superfícies com lesões em dentina não seriam tratadas. A

capacidade de reprodução dos dois métodos foi boa com valores kappa de 0,73 para o exame

visual e 0,80 para a ECM. O autor concluiu que tanto o exame visual quanto a ECM tiveram

resultados satisfatórios na detecção de lesões de cárie oclusal não cavitadas, porém estes

resultados podem não ser os mesmos in vivo, pois lid uma maior dificuldade na execução do

exame com ECM em crianças devido à necessidade dos dentes permanecerem secos. Por este

motivo, o exame visual continua sendo o método de eleição no exame de crianças.

Townsend (2000) realizou um estudo em radiografias interproximais e laterais

obliquas tiradas de crianças, no mesmo dia, entre 1987 e 1997, numa clinica em Hampshire. 0

objetivo do estudo foi avaliar o nível de concordância entre os dois tipos de radiografias no

tiradas com filme Kodak D-speed com tempo de exposição de 0,51s, e as radiografias laterais

obliquas com filme Kodak X-Omat L com tempo de exposição de 0.44s. Foram utilizadas 105

radiografias de cada tipo de 53 pacientes de 6 a 18 anos. Cada tipo de radiografia foi analisada

independentemente por dois observadores, porem as laterais obliquas foram sempre

observadas primeiro. Quinze pares de radiografias laterais obliquas foram examinadas pelos

dois observadores em duas ocasiões, com intervalo de 2 semanas, para que se testasse a

capacidade de reprodução. Foi considerado como "acordo" os sítios que foram classificados

como cariados nos dois tipos de radiografias, e como "desacordo" quando o sitio foi

considerado cariado em apenas uma delas. Os resultados da pesquisa mostraram que houve

um índice de "acordo" entre os dois tipos de radiografias de 0,72 para o observador 1 e de

0,56 para o observador 2. Das 530 superticies analisadas, o observador 1 obteve "desacordo"

em 38 e o observador 2 em 64. A capacidade de reprodução encontrada foi de 0,75 ou mais

para as radiografias bite-wing e 0,70 ou menos para as laterais obliquas. Subjetivamente os

observadores reportaram uma maior dificuldade na análise da radiografia obliqua lateral. Os

resultados permitiram ao autor concluir que a radiografia lateral obliqua pode ser utilizada

para o diagnóstico de cárie, principalmente em crianças e pacientes especiais, onde há uma

maior dificuldade na realização de radiografias intrabucais.

Shi; Welander; Mansson (2000) analisaram 76 dentes posteriores extraídos (48

molares e 28 pré-molares) com os seguintes objetivos: avaliar a capacidade de reprodução do

Diagnodent na detecção de lesões de cárie oclusal de esmalte e dentina; validar este método

através de microradiografia; comparar o exame com o Diagnodent ao exame radiográfico. Os

dentes utilizados não possuíam cavidades facilmente visíveis. 0 exame com o Diagnodent foi

realizado com a sonda cônica, de acordo com as instruções do fabricante. Foram feitos três

exames com os dentes molhados e três exames com os dentes secos. 0 valor médio das três

procedimento foi repetido pelo mesmo operador em condições idênticas após 2 semanas. As

radiografias dos dentes foram examinadas por seis dentistas e classificadas como: 1 -

definitivamente sem carie; 2 - provavelmente sem cárie; 3 — questionável; 4 - provavelmente

com cárie; 5 - definitivamente sem cárie. A região escolhida foi seccionada e radiografada, e

Os filmes foram examinados num estereomicroscópio. O índice da lesão foi classificado

como: O — higido; 1 - cárie limitada à metade externa do esmalte; 2 - cárie na metade interna

do esmalte; 3 - cárie na metade externa da dentina; 4 - cárie na metade interna da dentina. Os

resultados encontrados mostraram que a capacidade de reprodução intra-examinador para o

Diagnodent foi muito alta, tanto para os dentes molhados (0,97) quanto para os dentes secos

(0,96) o que mostra que este método é eficiente para se fazer o monitoramento de lesões de

cárie. A umidade influenciou as leituras do Diagnodent, sendo que as médias foram de 27

para os dentes molhados e 29 para os dentes secos, porém isto não é considerado prejudicial

quanto ao diagnóstico porque o tratamento proposto seria o mesmo para ambas situações.

Quando comparado ao exame radiográfico, o Diagnodent apresentou superioridade

significante para a detecção de lesões em esmalte e em dentina. Os autores concluiram que: o

Diagnodent é mais eficiente na detecção de lesões não cavitadas em dentina do que o exame

radiográfico; a capacidade de reprodução do Diagnodent foi excelente tanto em dentes

molhados quanto em dentes secos; a correlação com a microradiografia foi moderada.

Ciirtes et al. (2000) compararam o desempenho da transiluminação com fibra óptica,

inspeção visual e exame radiográfico na detecção de lesões de cárie oclusal e avaliação do

estagio da lesão. Um total de 59 dentes foi examinado com os três métodos e

histologicamente. Cada região escolhida das superficies oclusais recebia uma classificação

através do exame visual e 4h depois foram examinadas por transiluminação por fibra óptica

(FOT1) e classificadas. A ponta do aparelho (Schott Fibre Optics, UK) foi posicionada

O aparelho foi utilizado na intensidade maxima. Os dentes passaram pelos exames visual e

com FOTI por quatro examinadores, e no caso de discordância de diagnóstico eles chegaram

num consenso. A capacidade de reprodução dos métodos FOTI, visual e radiográfico foi

0,87, 0,95 e 0,84, respectivamente. A capacidade de reprodução intra-examinador dos

resultados histológicos variou entre 0,75 e 0,82 e interexaminador variou entre 0,75 e 0,79. A

decisão de consenso foi necessária em menos de 10% da amostra. A inspeção visual teve a

melhor correlação com os resultados histológicos (0,73) seguida pelo FOTI (0,71). A pior

correlação foi entre o exame histológico e o exame radiográfico (0,63). Este resultado

demonstra a baixa capacidade do exame radiográfico em detectar lesões em esmalte. Contudo,

a diferença encontrada entre os três métodos não tem significado estatístico (p> 0,05). Para a

detecção de lesões que tinham extensão na dentina, o FOTI teve índice de 0,85, o exame

visual 0,83 e o exame radiográfico 0,87, não havendo também significado estatístico entre as

diferenças. Os três métodos tiveram dificuldades em diferenciar quando as lesões estavam no

esmalte interno ou no terço externo da dentina. Todos os métodos foram capazes de detectar

lesões de acordo com suas características histológicas. A maior diferença encontrada foi a

baixa capacidade do exame radiográfico em detectar lesões restritas ao esmalte. Pelo presente

estudo ficou demonstrado que os três métodos apresentaram dificuldades em diferenciar

quando a lesão está localizada profundamente no esmalte ou já atingiu o terço externo da

dentina. Por outro lado, os três métodos foram eficazes em diferenciar quando as lesões que

haviam ultrapassado o taw externo da dentina A capacidade de reprodução foi excelente para

os três métodos. Neste estudo, nenhum dos dentes em que foram encontradas lesões de cárie

no exame histológico foi classificado como higido nos exames visual e por FOTI. Os autores

concluíram que através do treinamento e de um bom exame das superficies oclusais, o FOTI

provê uma informação válida e reproduzível do estado da superficie oclusal de dentes

Os autores Garcia; Araújo; Tovo (2000) realizaram um estudo com o objetivo de

avaliar a capacidade de diagnóstico dos métodos visual, radiográfico interproximal e a laser

diodo para a detecção de lesões de cárie nas superfícies oclusais de molares deciduos

extraídos. Os dentes foram examinados por três especialistas em odontopediatria. A amostra

teve 69 dentes com 87 sítios a serem examinados. O exame visual foi auxiliado por uma

macro fotografia. 0 exame radiográfico foi realizado com a técnica interproximal. 0 exame

com o Diagnodent foi realizado com a sonda mais fina. Ela foi colocada inicialmente num

local higido do dente e os valores que apareciam no visor foram anotados. Em seguida a

sonda foi deslizada para a superfície a ser diagnosticada e o aparelho fez uma nova leitura.

Para a validação dos achados thi feito o exame microscópico. Metade da amostra foi

reexaminada após 7 dias para a obtenção da reprodutibilidade. Os resultados mostraram que

os observadores A e C obtiveram valores mais altos na inspeção visual para a sensibilidade do

que para a especificidade, o que os levou a um maior número de diagnósticos falso-positivo.

Já o observador B obteve 0,38 para a sensibilidade e 0,89 para a especificidade, o que resultou

em diagnósticos falso-negativos. A concordância intra-examinador foi moderada para o

examinador A e substancial para B e C. A concordância interexaminador foi baixa. No exame

radiográfico os três examinadores apresentaram alta especificidade e baixa sensibilidade. A

concordância intra-examiandor foi moderada para A eBe boa para C. A concordância

interexaminador foi baixa. No exame com laser diodo (Diagnodent) os valores encontrados

demonstraram que este método é mais sensível do que especifico. A concordância

intra-examinador foi moderada para A e substancial para B e C. A concordância interexaminador

foi moderada entre A eBe substancial entre A eCeBe C. Os autores concluíram que a

inspeção visual apresentou sensibilidade superior em relação aos demais métodos, porém sua

especificidade foi menor. Já o método radiográfico apresentou os menores valores de

sensibilidade em relação ao método radiográfico, apresentou maior número de diagnósticos

falso- positivos. Houve grande variação interexaminadores, sendo que o laser apresentou a

melhor concordância, retratando a subjetividade dos demais métodos. Para a maioria dos

examinadores a concordância intra-examinador foi similar para os métodos visual e laser.

Louvain et al. (2001) realizaram uma pesquisa com cirurgiões-dentistas da cidade de

Campos dos Goytacazes- RJ com o objetivo de conhecer seus critérios para a avaliação da

superficie oclusal. Foram distribuídos questionários com seis perguntas que abordavam

questões sobre o diagnóstico de lesão de cárie oclusal. A amostra constituiu-se de 80

questionários respondidos. Quanto aos procedimentos prévios ao exame visual, 73,8%

realizaram profilaxia e 93,8% fizeram a secagem dos dentes. Apesar de a literatura relatar que

não se deve fazer o uso de sondas, devido à possibilidade de se gerar uma cavitação, e até

mesmo pela transmissibilidade de microorganismos, 76,3% dos profissionais sempre a

utilizaram, sendo que 71,3% faz uso de sondas com a ponta afiada. Com relação ao exame

radiográfico, 57,5% dos dentistas As vezes utilizaram a radiografia como auxiliar no

diagnóstico da lesão de cárie oclusa!; 13,8% sempre a utilizaram e 28,7% não a utilizaram.

Parte dos dentistas (32,9%) utilizou a radiografia periapical, que não traz beneficio algum

com relação ao diagnóstico da cárie oclusa!; 31,1% utilizaram a radiografia interproximal e

23% utilizaram a radiografia periapical associada A interproximal. Os autores concluíram

através da análise dos questionários, que a maioria dos cirurgiões dentistas da amostra

estudada desconhece as mudanças decorridas na filosofia de promoção de saúde, e portanto

precisam se atualizar quanto aos critérios atuais de diagnóstico de lesão de cárie oclusal.

El-Houssiny e Jamjoum (2001) realizaram um estudo em 46 molares e pré-molares

extraídos, com fissuras aparentemente intactas, a fim de avaliar a relação entre a experiência

clinica dos dentistas e a precisão da detecção de lesões de cárie incipientes através do exame

Diagnodent. 0 estudo foi dividido em duas partes. Na primeira parte os dentistas foram

divididos em dois grupos, de acordo com o tempo de experiência clinica: grupo I- oito

dentistas com menos de 5 anos de experiência; grupo 11- sete dentistas com mais de 5 anos de

experiência. Os dois grupos examinaram os dentes com o auxilio de iluminação adequada e ar

comprimido, e posteriormente com o uso de uma sonda exploradora. 0 diagnóstico foi dado

da seguinte maneira: 0= higido; 1 - cárie em esmalte; 2 - cárie em dentina. Na segunda parte

do estudo, os sitios marcados foram examinados com o Diagnodent de acordo com as

instruções do fabricante, e a classificação dada foi a seguinte: 0 - leituras de 0 a 9

correspondente a dente higido; 1 - leituras de 10 a 17 correspondente a cárie em esmalte; 2 -

leituras acima de 18 correspondente a cárie em dentina. A fim de avaliar uma possível

correlação entre a morfologia das fissuras e a precisão do diagnóstico, elas foram classificadas

em três grupos: fissuras rasas- quando a inclinação das cúspides tinha uma angulação maior

que 900 ; fissuras médias - quando a inclinação das cúspides variava de 30 a 90 °; fissuras

profundas - quando a inclinação das cúspides foi menor que 300. 0 critério para validação dos

exames foi o estudo histológico, realizado através de um estereomicroscópio binocular. Os

resultados mostraram que houve uma concordância significante entre o diagnóstico dado

pelos dentistas e o exame histológico, para os dois grupos. A sensibilidade de exame visual

foi significantemente maior que a sensibilidade do exame com a sonda exploradora, contudo,

com relação à especificidade o resultado foi inverso. A porcentagem de dentes diagnosticados

corretamente com a sonda foi maior do que com o exame visual, nos dois grupos. 0 exame

com laser mostrou sensibilidade de 95%, especificidade de 50% e uma porcentagem de

69,57% de diagnósticos corretos. Este exame demonstrou uma sensibilidade

significativamente maior do que os exames visual e com sonda, o que demonstra sua

eficiência na detecção de lesões iniciais, porém não houve diferença significativa com relação

diagnóstico, sendo que as fissuras rasas tiveram um grande grau de concordância entre o

diagnóstico feito pelos dentistas e o exame histológico. Além disso, no exame visual e com

sonda exploradora, a sensibilidade e a especificidade encontradas tiveram maiores

porcentagens do que nas fissuras médias e profundas. As fissuras rasas tiveram índice de

acerto de 100% no diagnóstico com laser, e 100% de sensibilidade e especificidade. Em

contrapartida, as fissuras profundas tiveram 25% de especificidade e 54,55% de acerto com o

laser. Através destes resultados os autores concluíram que o Diagnodent possui excelente

habilidade na detecção de lesões de cárie iniciais na superficie oclusal, e por isso pode ser útil

em tratamentos preventivos, através do acompanhamento dos pacientes ao longo do tempo.

Ribeiro e Silva (2001) realizaram um estudo, in vivo, em primeiros molares

permanentes de crianças de 6 a 12 anos, com o objetivo de avaliar a eficácia dos exames

clinico, radiográfico e com laser fluorescente na detecção das lesões de cárie oclusal sem

cavitação. A validação dos métodos foi feita através da abertura do dente quando os três

métodos indicavam a presença da lesão. Dos 112 dentes analisados, foram abertos 34 e 16

foram considerados higidos pelos três métodos. Nos dentes que foram abertos, o exame

clinico apresentou sensibilidade de 0,66 e especificidade de 0,94; o exame radiogrifico

apresentou sensibilidade de 0,47 e especificidade de 0,93; o Diagnodent apresentou alta

sensibilidade e especificidade (0,96 e 0,88 respectivamente), demonstrando um melhor

desempenho em relação aos outros métodos. Os autores concluíram que o exame clinico não

detectou um número razoável de lesões em dentina; o exame radiográfico não detectou lesões

em esmalte; o Diagnodent mostrou-se o método ideal para a detecção de processos iniciais de

lesões de cárie, devido aos altos indices de sensibilidade e especificidade, podendo ser um

futuro substituto do exame radiográfico.

Pereira; Verdonschot; Huysmans (2001) estudaram 103 molares humanos extraídos

aplicação de corante) de dois métodos elétricos e de um método de laser fluorescente na

detecção de lesões de cárie oclusais. 0 objetivo secundário foi verificar se a abertura da

fissura melhorava a detecção visual de cáries em dentina com e sem a aplicação do corante.

Os três tipos de exames foram realizados duas vezes em toda a amostra, em dias diferentes. A

inspeção visual foi feita nos dentes secos, com iluminação adequada e com o auxilio de

espelho. As medições da resistência elétrica foram feitas com o Electrical Caries Monitor II

de duas maneiras distintas: com o auxilio da seringa de ar co-axial nos dentes secos; sem a

seringa co-axial com as fissuras dos dentes molhadas corn um gel. Para medir a fluorescência

a laser foi usado o Diagnodent. O instrumento foi calibrado conforme as orientações do

fabricante e então a medição foi feita nas fissuras. Para a inspeção visual com o auxilio de

corante os dentes foram divididos em dois grupos. No primeiro grupo, o corante (1% de Acido

vermelho 52 em propilenoglicol) foi aplicado nas fissuras e removido com spray de água.

Após a lavagem, a coloração do esmalte indicava a presença de cárie. No segundo grupo foi

feita a abertura da fissura com uma broca até que se pudesse ver o seu fundo, tomando-se

cuidado para não atingir a dentina. Foi então aplicado o corante, lavado e feito o exame. A

validação dos exames foi feita através do exame histológico, com o auxilio de um

estereomicroscópio. Para avaliar a capacidade de reprodução intra-examinador, 25 dentes

foram reexaminados. Os resultados encontrados mostraram uma capacidade de reprodução de

moderada a boa, usando o Diagnodent, exceto para o observador 2. Os dados encontrados

neste trabalho com o Diagnodent não estão de acordo com outros trabalhos, e os autores

atribuem este fato ao armazenamento dos dentes em cloramina por mais de 47 dias. Os

resultados mostraram que a abertura da fissura aumenta a sensibilidade do exame visual para

a detecção de lesões de cárie em dentina de 0,17 para 0,70, mas mesmo assim foi difícil

determinar se a lesão ficava restrita ao esmalte ou se extendia até a dentina. A aplicação do

não distinguiu de forma adequada as superficies higidas de lesões em esmalte. Neste aspecto o

exame visual se mostrou mais eficiente, detectando 90% ou mais das lesões em dentina e

preservando 50% ou mais das superficies higidas. A ECM se mostrou eficiente na detecção de

91% das lesões em dentina, preservando 92% das superficies higidas. Os autores concluíram

que o exame clinico e a ECM foram eficientes para a determinação do tratamento adequado

para as lesões em estágios iniciais, e que a abertura da fissura contribui consideravelmente na

4 DISCUSSÃO

4.1 Monitor elétrico de carie (ECM)

A baixa condutividade elétrica de um dente é causada primariamente pelo esmalte. Nas

regiões onde há uma pequena quantidade de esmalte, devido à hipomineralização ou

desmineralização, a condução elétrica aumenta consideravelmente (HUYSMANS;

LONGBOTTOM; PITTS, 1998). Teoricamente, a desmineralização cria porosidades nos

tecidos, que ficam cheios de água e ions provenientes da saliva, causando um aumento nos

valores da resistência elétrica (RICKETTS et al., 1996). Baseado nestas propriedades foram

desenvolvidos dois tipos de equipamentos. Um deles incorpora uma sonda com suplemento de

ar co-axial, sendo o Electronic Caries Monitor ou ECM, Lode Diagnostic um exemplar ( FIG.

1 e 2). A medição da resistência do dente é feita quando a sonda toca a região, enquanto o

esmalte vai sendo seco simultaneamente. São fornecidas leituras que variam de -1,00 a 13,00,

indicando a condição do dente: -1,00 a 3,00 - esmalte higido ou estágios iniciais de carie; 3,01

a 6,00 - caries até a junção amelodentinária; 6,01 a 8.00 - caries em dentina; 8,01 a 13,00 -

caries extendendo-se a metade da dentina ou mais (LUSSI et al., 1995). 0 segundo tipo tem

uma sonda rígida que é posicionada na superfície oclusal previamente seca com ar

comprimido. 0 Caries Meter L, Onuki Dental é um exemplar. A condição do dente é indicada

através de luzes: verde - higido; amarela — lesão de carie em esmalte; laranja — lesão de carie

em dentina; vermelho — lesão de carie atingindo a polpa. (HUYSMANS; LONGBOTTOM;

Fig. 1 e Fig. 2- Electronic Caries Monitor- ECM, Lode Diagnostic Fonte: www.lode.nl/en/diagnostics/index.html

Vários autores vêm investigando o desempenho do diagnóstico de lesões de cárie

através da resistência elétrica, tanto em estudos, in vitro, quanto em estudos, in vivo. A

maioria dos resultados encontrados mostra que a ECM tem uma alta sensibilidade na detecção

de lesões, porém sua especificidade é baixa, o que leva a muitos resultados falso-positivos.

Este fato é importante clinicamente, pois poderá gerar muitos tratamentos invasivos

desnecessários (LUSSI et al., 1995; HUYSMANS; LONGBOTTOM; PITTS, 1998; ASHLEY

et al., 2000). Em contrapartida, Ricketts et al. (1996) estudando um protótipo de equipamento

de ECM num estudo, in vivo, encontraram uma especificidade de 100% e sensibilidade de

92% para lesões de cárie em esmalte e dentina. Ashley et al. (2000) num estudo de

acompanhamento clinico de segundos molares permanentes de adolescentes. durante 18

meses, constataram que a ECM não foi eficaz no diagnóstico de dentes recém-irrompidos.

Atribuem o mau desempenho à incompleta mineralização do esmalte, que levou a um número

alto de diagnósticos falso-positivos. Contudo, os autores acreditam que este método foi útil

para predizer o desenvolvimento de lesões de cárie no período avaliado, pois conseguiram

Considerando-se a

análise

da capacidade de reprodução do método de diagnóstico de

leões de

cárie

através da resistência elétrica, segundo Tovo et al. (1998) considera-se uma

concordância baixa quando os indices kappa encontrados variam entre 0

e

0,40; entre 0,41

e

0,60 a concordância é moderada; entre 0,81

e

0,99 a

concordância é

considerada quase perfeita. Com relação a capacidade de reprodução da ECM, há divergências entre os diversos

estudos. Huysmans; Longbottom; Pitts (1998) avaliando dois tipos de equipamentos em

dentes

extraídos,

encontraram uma capacidade de reprodução boa para

o

Caries Meter L (0,53)

e

excelente para

o

Electrical Caries Monitor (0,89). Ashley et al. (2000) encontraram uma capacidade de reprodução moderada (0,71), no acompanhamento de segundos molares

durante 18 meses, sendo que

o índice

para

o

exame visual foi excelente neste estudo. No mesmo ano, Ashley (2000) avaliou

o

desempenho da ECM em molares deciduos

extraídos, e

encontrou uma capacidade de reprodução boa. Ekstrand; Ricketts; Kidd (1997) analisando

100 dentes, in vitro, encontraram uma capacidade de reprodução boa, sendo similar ao

desempenho dos exames visual

e

radiográfico. Lussi et al. (1995) examinando 22 terceiros molares, in vivo, encontraram uma capacidade de reprodução intra-examinador excelente para

a ECM, enquanto a interexaminador foi boa.

A maioria dos autores concorda que a ECM

é

um ótimo método para

o

monitoramento

das lesões, pois consegue identificar se está havendo progressão ou remineralização das

mesmas (LUSSI et al., 1995; RICKETTS et al., 1996; VERDONSCHOT et al., 1999). Em

contrapartida, num estudo realizado, in vivo, em 35 pacientes, os quais foram examinados

inicialmente

e

após um intervalo de 4 meses, Ekstrand et al. (1999) a

fi

rmaram que a ECM não

foi capaz de monitorar a progressão que ocorreu com algumas lesões ao longo deste

período.

A maioria dos autores concorda que a ECM

é

um método auxiliar no diagnóstico de

lesões de

cárie

oclusal, sendo que

o

exame visual

e

os fatores que contribuem para

o