ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA. Centro de Hematologia São Paulo

(1)

ANEMIA DE DOEN

Ç

_Ç

A

_A

CRÔNICA

Dr. S

é

rgio Brasil

Centro de Hematologia São Paulo

(2)

Anemia DE doen

ç

_ç

a crônica

_{a crônica}

≠

Anemia DAS doen

(3)

ANEMIA DE DOEN

ANEMIA DE DOENÇÇA CRÔNICAA CRÔNICA

Anemia por falha da medula

Anemia por falha da medula óóssea ssea em aumentar a

em aumentar a eritropoeseeritropoese suficientemente para suficientemente para compensar a menor sobrevida das hem

(4)

ANEMIA DE DOEN

ANEMIA DE DOENÇÇA CRÔNICAA CRÔNICA Freq

Freqüüência:ência:

•

• Segunda causa mais freqSegunda causa mais freqüüente de anemiaente de anemia

•

• Causa mais freqCausa mais freqüüente de anemia em pacientes internadosente de anemia em pacientes internados

> 65anos: 36% > 65anos: 36% AfeAfe; 44% ADC; 44% ADC

129 129 pacpac.: 37% .: 37% AfeAfe; 50% ADC; 13% ; 50% ADC; 13% AfeAfe+ADC+ADC

Turpie, I. et al., Am J Med., 1990 Guenter ,W.et al., NEJM,2005

Means R.T. ,Curr Hematol Rep, 2003

(5)

ANEMIA DE DOEN

Infec

Infecçções (agudas e crônicas) 18 a 95%ões (agudas e crônicas) 18 a 95%

virais (inclusive HIV), parasit

virais (inclusive HIV), parasitáárias , bacterianas e frias , bacterianas e fúúngicasngicas

•

• CancerCancer 3030--77%77%

s

sóólido e hematollido e hematolóógico (influenciado pela terapêutica e pela idade)gico (influenciado pela terapêutica e pela idade)

•

• DoenDoençças autoas auto--imunes 8imunes 8--71%71%

artrite

artrite reumatreumatóóideide, LES, , LES, vasculitesvasculites, , sarcoidosesarcoidose,doen,doençça inflamata inflamatóória intestinalria intestinal

•

• RejeiRejeiçção crônica apão crônica apóós transplante de s transplante de óórgão srgão sóólido 8lido 8--70%70%

•

(6)

ANEMIA DE DOEN

ANEMIA DE DOENÇÇA CRÔNICAA CRÔNICA Patogênese

Patogênese •

• DistDistúúrbio do metabolismo do ferrorbio do metabolismo do ferro •

• DiminuiDiminuiçção da sobrevida da hemão da sobrevida da hemááciacia •

(7)

(8)

Ativa

Ativaçção do Sistema Imuneão do Sistema Imune

Reten

Retençção de Ferro nos Macrão de Ferro nos Macrófagosófagos Libera

Liberaçção de ão de CitoquinasCitoquinas

Diminui

Diminuiçção da Hbão da Hb circulantecirculante

Produ

Produçção Inadequada de EPO ão Inadequada de EPO Seq

(9)

ANEMIA DE DOEN

ANEMIA DE DOENÇÇA CRÔNICAA CRÔNICA Caracter

Caracteríísticas Clsticas Clíínicas:nicas: •

• Sintomas relacionados Sintomas relacionados àà doendoençça de basea de base •

• DesenvolveDesenvolve--se nos primeiros 30 a 60 diasse nos primeiros 30 a 60 dias •

• Usualmente não progrideUsualmente não progride •

• CorrelaCorrelaçção positiva entre anemia e ão positiva entre anemia e atividade/intensidade da doen

(10)

ANEMIA DE DOEN

Caracteríísticas Laboratoriais:sticas Laboratoriais: •

• AnemiaAnemia

–

– Hemoglobina: 9 a 12 g/dl (raramente Hemoglobina: 9 a 12 g/dl (raramente HbHb < 8 g/dl)< 8 g/dl)

–

– HematHematóócritocrito: 25 a 40%: 25 a 40%

•

• NormocNormocíítica/tica/NormocrômicaNormocrômica: 70%, : 70%, HipocrômicaHipocrômica: 50%: 50%

•

• MicrocMicrocííticatica: 30% (raramente VCM < 72 fl): 30% (raramente VCM < 72 fl)

•

(11)

ANEMIA DE DOEN

Caracteríísticas Laboratoriais:sticas Laboratoriais: •

• Ferro Ferro ssééricorico < 50 < 50 µµg/dlg/dl

•

• ÍÍndice de Saturandice de Saturaçção da ão da TransferrinaTransferrina < 16%< 16%

•

• FerritinaFerritina normal ou aumentadanormal ou aumentada

•

• Ferro Medular diminuFerro Medular diminuíído, normal ou aumentadodo, normal ou aumentado

•

(12)

ANEMIA DE DOEN

ANEMIA DE DOENÇÇA CRÔNICAA CRÔNICA Teste

Teste AFerroprivaAFerropriva ADCADC Ferro

Ferro ssééricorico ((µµg/dl)g/dl) < 50_{< 50} < 50_{< 50}

Transferrina

Transferrina ((µµg/dl)g/dl) 350 ₃₅₀-_- 500₅₀₀ 150 ₁₅₀-_- 300₃₀₀

Sat

Sat. . TransferrinaTransferrina (%)(%) 5 5 -- 1212 1212 -- 1616 Ferritina

Ferritina ((ngng/ml)/ml) < 12< 12 < 200< 200 Ferro Medular

(13)

ANEMIA DE DOEN

Ferritina Ferritina < 10< 10 Deficiência de Ferro Deficiência de Ferro Ferritina Ferritina > 220> 220 Fe medular ausente Fe medular ausente RTf RTf //FerritinaFerritina > 5> 5 exclui exclui Deficiência Deficiência de Ferro

de Ferro exclui exclui

Deficiência Deficiência de Ferro de Ferro Deficiência de Ferro Deficiência de Ferro Sim Sim Não

Não NãoNão

Não Não Sim Sim Sim Sim

(14)

ANEMIA DE DOEN

ANEMIA DE DOENÇÇA CRÔNICAA CRÔNICA Tratamento

Tratamento •

• DoenDoençça da basea da base •

• ProteProteíína na eritropoeritropoééticatica (EPO/ DPO)

(EPO/ DPO) •

• ReposiReposiçção do ferroão do ferro •

(15)

ANEMIA NAS DOEN

Ç

_Ç

AS

_AS

CRÔNICAS

(16)

ANEMIA NAS DOEN

Ç

AS CRÔNICAS

•

• Anemia na insuficiência renal crônicaAnemia na insuficiência renal crônica •

• Anemia na doenAnemia na doençça inflamata inflamatóória intestinalria intestinal •

• Anemia no paciente com HIV/AIDSAnemia no paciente com HIV/AIDS •

• Anemia no paciente com câncerAnemia no paciente com câncer •

(17)

ANEMIA NAS DOEN

Ç

_Ç

AS CRÔNICAS

_{AS CRÔNICAS}

•

(18)

Anemia na insuficiência renal crônica Anemia na insuficiência renal crônica

•

• Causas de anemia na IRCCausas de anemia na IRC

→

→infecinfecççãoão →

→processos inflamatprocessos inflamatóóriosrios →

→perda sanguperda sanguíínea crônica ou na hemodinea crônica ou na hemodiááliselise →

→hiperparatireoidismohiperparatireoidismo →

→doendoençça a óóssea relacionada ao alumssea relacionada ao alumíínionio →

→didiáálise insuficientelise insuficiente →

(19)

Anemia na Insuficiência Renal Crônica Anemia na Insuficiência Renal Crônica

•

• Causas: Causas: multifatorialmultifatorial →

→ ↓↓ eritropoetinaeritropoetina →

→ ↓↓ resposta resposta àà eritropoetinaeritropoetina →

→ ↓↓ meia vida eritrmeia vida eritróócitocito →

(20)

Anemia na insuficiência renal crônica

•

• Anemia em Anemia em ptesptes com IRC estcom IRC estáá ligada ligada àà::

→

→ dilatadilataçção cardão cardííacaaca →

→ insuficiência cardinsuficiência cardííacaaca →

→ hipertrofia ventricular esquerdahipertrofia ventricular esquerda →

→ risco de doenrisco de doençça coronariana a coronariana →

→ progressão da doenprogressão da doençça renala renal →

(21)

Anemia na insuficiência renal crônica Anemia na insuficiência renal crônica •

• Tratamento da anemia Tratamento da anemia →

→ ↑↑ qualidade de vidaqualidade de vida

→

→ ↓↓ hipertrofia ventricularhipertrofia ventricular

→

(22)

Anemia na insuficiência renal crônica Anemia na insuficiência renal crônica •

• TRATAMENTO: TRATAMENTO:

→

→Objetivo : valores de Objetivo : valores de HbHb/HTO ideais p/ idade e sexo /HTO ideais p/ idade e sexo →

→ HbHb 1111--12 g/dl ; HTO 3312 g/dl ; HTO 33--36%36% →

→ PtesPtes. que fogem . que fogem àà regra : AF, ICO, DPOCregra : AF, ICO, DPOC →

→ MonitoraMonitoraçção a cada 1ão a cada 1-- 2 semanas2 semanas →

→ HbHb desejado em 2 desejado em 2 -- 4 meses4 meses →

(23)

Anemia na insuficiência renal

Anemia na insuficiência renal crõnicacrõnica • • TratamentoTratamento • • EritropoetinaEritropoetina → → ininíício : se HCT < 33%cio : se HCT < 33% → → dose : 50 a 150 U / kgdose : 50 a 150 U / kg → → via : SC > IVvia : SC > IV →

→ não suspender em não suspender em perioperatperioperatóóriorio ou durante outras doenou durante outras doenççasas

•

• SuplementaSuplementaçção de Ferroão de Ferro

→

→ causa + causa + frequentefrequente de resposta insatisfatde resposta insatisfatóória ria àà EPOEPO →

→ via : VO nas fases iniciais IV / IM fases + avanvia : VO nas fases iniciais IV / IM fases + avanççadas adas →

→ dose : 200mg / mês por 5 mesesdose : 200mg / mês por 5 meses →

(24)

ANEMIA NAS DOEN

Ç

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AS CRÔNICAS

_{AS CRÔNICAS}

•

(25)

Anemia nas doen

Anemia nas doençças inflamatas inflamatóórias intestinaisrias intestinais

→

→comuns: deficiência de ferrocomuns: deficiência de ferro anemia de doen

anemia de doençça crônicaa crônica

→

→ ocasional: deficiência de ocasional: deficiência de cobalaminacobalamina deficiência de

deficiência de folatofolato induzida por medica

induzida por medicaçção ão

→

→ raras: hemraras: hemóóliselise

mielodisplasia

anemia

anemia aplapláásticastica

deficiência de G6PD

(26)

Anemia nas doen

Anemia nas doençças inflamatas inflamatóórias rias intestinais

intestinais •

• Anemia de doenAnemia de doençça crônicaa crônica

Segunda causa +

Segunda causa + frequentefrequente

Ptes

Ptes são jovens são jovens →→ demanda demanda fisicafisica e mental e mental

→

(27)

Anemias nas doen

Anemias nas doençças inflamatas inflamatóórias intestinaisrias intestinais •

• TratamentoTratamento

suplemento com ferro:

se :

se : HbHb > 12 g/dl e > 12 g/dl e ferritinaferritina < 200< 200g /l g /l →→ Fe oral 30 mg /dFe oral 30 mg /d se :

se : HbHb 1010--12 g/dl e 12 g/dl e ferritinaferritina <200 <200 g/l g/l →→ Fe IV 200Fe IV 200--300mg/sem300mg/sem se :

se : HbHb < 10 g/dl e < 10 g/dl e transferrinatransferrina >2,9g/l >2,9g/l →→ Fe IV 300Fe IV 300--600mg/sem600mg/sem se:

se: HbHb < 10 g/dl e < 10 g/dl e transferrinatransferrina <2,9g/dl <2,9g/dl →→ Fe IV 300Fe IV 300-- 600mg/sem + EPO600mg/sem + EPO

parâmetros que indicam falência do

parâmetros que indicam falência do ttotto com Fe isolado:com Fe isolado:

→

→ [EPO] < 100UI / L ou,[EPO] < 100UI / L ou,

→

→ [ receptor sol[ receptor solúúvel de vel de transferrinatransferrina ] < 50 ] < 50 nMnM/ l, ou/ l, ou

→

→ [ [ transferrinatransferrina ssééricarica ] < 2,9g/l ] < 2,9g/l ⇒

(28)

ANEMIA NAS DOEN

Ç

AS CRÔNICAS

•

(29)

Anemia no paciente HIV / AIDS Anemia no paciente HIV / AIDS •

• Causas de anemia Causas de anemia

→

→Anemia de doenAnemia de doençça crônicaa crônica

→

→ Medicamentosa : Medicamentosa : ZidovudinaZidovudina, , dapsonadapsona, , pentamidinapentamidina, sulfa, sulfa →

→ HemolHemolíítica : tica : associaassociaçção com HBV / HCVão com HBV / HCV →

→ InfecInfecçção: ão: M.M.aviumavium, CMV, T., CMV, T.gondiigondii, P. , P. cariniicarinii, EriterovirusB19, EriterovirusB19 →

→ Neoplasia: Neoplasia: Linfomas, Sarcoma de Linfomas, Sarcoma de KaposiKaposi →

(30)

Anemia no paciente HIV / AIDS Anemia no paciente HIV / AIDS

•

• Causa + Causa + frequentefrequente

•

• Prevalência varia: era prPrevalência varia: era préé HAART X pHAART X póós HAARTs HAART

•

• Era prEra préé HAART: HAART: 64% anemia leve64% anemia leve 1,5% anemia grave

1,5% anemia grave

•

• ApApóós 6 meses c/HAART s 6 meses c/HAART 52% anemia leve52% anemia leve 1,

1,2% anemia grave2% anemia grave

•

• ApApóós 1 ano c/ HAART s 1 ano c/ HAART 45% anemia leve45% anemia leve 0,6% an

0,6% anemia graveemia grave

Mocroft

(31)

• Impacto da anemia na sobrevida Impacto da anemia na sobrevida

•

• três estudos coortetrês estudos coorte:: SullivanSullivan et al., 1998et al., 1998 Mocroft

Mocroft A et al., 1999A et al., 1999 Lundgren

Lundgren J.D.et al, 2002J.D.et al, 2002

ANEMIA

ANEMIA ÉÉ PREDITOR INDEPENDENTE DA REDUPREDITOR INDEPENDENTE DA REDUÇÇÃO DE ÃO DE SOBREVIDA E DA PROGRESSÃO DE DOEN

SOBREVIDA E DA PROGRESSÃO DE DOENÇÇA NO HIVA NO HIV

•

• RelaRelaçção Anemia x demência :ão Anemia x demência : McArthurMcArthur et al .,1993et al .,1993

↓

(32)

• Importância do tratamentoImportância do tratamento

→

→ melhora da fadigamelhora da fadiga

→

→ melhora da qualidade de vidamelhora da qualidade de vida

→

→ associaassociaçção entre anemia , ão entre anemia , ↓↓ sobrevida e sobrevida e ↑↑ progressão da doenprogressão da doenççaa

•

• OpOpçções de tratamentoões de tratamento

→

→ reposireposiçção vitaminasão vitaminas

→

→ suspensão medicamentosuspensão medicamento

→

→ introduintroduçção do HAARTão do HAART

→

→ transfusão transfusão

→

(33)

Anemia no paciente HIV / AIDS Anemia no paciente HIV / AIDS

•

• ProteProteíínas nas eritropoeritropoééticasticas

→

→EritropoetinaEritropoetina : _:↓↓ transfusão e melhora qualidade de vidatransfusão e melhora qualidade de vida ptes

ptes se beneficiam: EPO <500se beneficiam: EPO <500 suplementa

suplementaçção com Fe : ão com Fe : FerritinaFerritina > 100 ou > 100 ou satsat transferrinatransferrina > 20%> 20% qdo

qdo iniciar: iniciar: HbHb <12g/dl <12g/dl /<11g/dl/<11g/dl e/ou e/ou ↓↓ qualidade de vidaqualidade de vida esquemas de

esquemas de ttotto ⇒⇒ 100U/kg IV ou SC 3X/sem ou 40000U 1X/sem100U/kg IV ou SC 3X/sem ou 40000U 1X/sem reavaliar ap

reavaliar apóós 8 semanas:s 8 semanas: s/ melhora

s/ melhora ↑↑ atatéé 300u /kg ou 60000U300u /kg ou 60000U c/ HT

c/ HT≥≥ 40 % suspender at40 % suspender atéé HT 36%. Reiniciar HT 36%. Reiniciar dose 25% menor

(34)

ANEMIA NAS DOEN

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AS CRÔNICAS

_{AS CRÔNICAS}

•

(35)

Anemia no paciente com câncer Anemia no paciente com câncer •

• MultifatorialMultifatorial

→

→infiltrainfiltraçção de medula ão de medula óósseassea

→

→secundsecundáário rio àà RdtRdt / / QtQt

→

→carencialcarencial

→

→perda sanguperda sanguíínea (cirurgia)nea (cirurgia)

→

→hemhemóóliselise

→

(36)

• Tratamento : Tratamento : PROTEPROTEÍÍNAS ERITROPONAS ERITROPOÉÉTICASTICAS

→

→não não éé recomendado uso profilrecomendado uso profilááticotico →

→se se HbHb 99--11 , assintom11 , assintomááticos, não hticos, não háá consistência em consistência em introduzir EPO

introduzir EPO

→

→iniciar se iniciar se ptepte. c/ . c/ HbHb 99--10 sintom10 sintomááticotico →

→pode associar a transfusãopode associar a transfusão →

→mmááxima qualidade de vida com xima qualidade de vida com HbHb=12g /dl =12g /dl →

→não hnão háá evidências de melhora da sobrevida evidências de melhora da sobrevida ( ( RizzoJDRizzoJD, 2002), 2002)

→

(37)

• EritropoetinaEritropoetina

→

→dose inicial : dose inicial : 150 UI/ kg150 UI/ kg

s/ resposta : 300 UI / kg

28 % dos

28 % dos ptesptes. c/ resposta ap. c/ resposta apóós 4 s 4 semssems ((PangalisPangaliset al , 2002)et al , 2002)

→

→ efsefs. colaterais : . colaterais : aplasia de saplasia de séérie vermelharie vermelha tromboembolismo tromboembolismo HAS HAS • • DarbopoetinaDarbopoetina →

→6,756,75µµg / kg cada 2 semanasg / kg cada 2 semanas →

(38)

ANEMIA NAS DOEN

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AS CRÔNICAS

_{AS CRÔNICAS}

•

(39)

Anemia nas doen

Anemia nas doençças endas endóócrinascrinas

→

→Baixa intensidade e assintomBaixa intensidade e assintomááticatica

→

→mais comum : mais comum : hipotireoidismohipotireoidismo

preferência por homens

causas :

causas : ↓↓ Fe, Fe, ddççaa crônica, crônica, ↓↓ vitvit B12B12

→

→hipertireoidismohipertireoidismo : 10 : 10 -- 25% casos25% casos

→

→ouras ouras ddççasas endendóócrinas : crinas : hipopituitarismohipopituitarismo hipogonadismo

hipogonadismo

hiperparatireoidismo

→

(40)

ANEMIA DE DOEN

ANEMIA DE DOENÇÇA CRÔNICAA CRÔNICA Resumo:

Resumo:

•

• IntercorrênciaIntercorrência freqfreqüüente associada ente associada àà doendoençça: a: infecciosa, inflamat

infecciosa, inflamatóória, ria, neoplneopláásicasica;;

•

• LinfLinfóócitos T + Sistema Mononuclear Fagocitcitos T + Sistema Mononuclear Fagocitáário + rio + Citoquinas

Citoquinas

Dist

Distúúrbio do Metabolismo do Ferro;rbio do Metabolismo do Ferro;

•

• Tratamento da doenTratamento da doençça de basea de base

•

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F I M

Dr. Sergio A. Brasil

e