Cláudio Rebelo. Centro de Congressos de Lisboa 6 Fevereiro 2016

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Cláudio Rebelo

Centro de Congressos de Lisboa 6 Fevereiro 2016

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Quando dar e

não dar Terapêutica

Hormonal?

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Porquê?

A suspensão do braço de E+P

do estudo WHI em Julho de 2002

originou

uma

descida

de

70%

na

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Prescrições Estrogénio e Est. + Progestativo

1999 - 22% das mulheres EUA

2003 -



29% Estrog.



59% E + P

2006 -



69% Estrog.



79% E + P

Glass AG, et al. “Breast cancer incidence, 1980-2006 (…)” J Natl Cancer Inst 2007;99:1152-1161

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

abrupta de 7% da incidência entre 2003 e

2004 nas mulheres >50A com manutenção

dos valores desde então

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JAMA Outubro de 2013

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From: Menopausal Hormone Therapy and Health Outcomes During the Intervention and Extended Poststopping Phases of the Women’s Health Initiative Randomized Trials

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• North American Menopause Society

• American Society for Reproductive Medicine

• American Endocrine Society

• Academy of Women’s Health

• American Academy of Physician Assistants

• American Academy of Family Physicians

• American Association of Clinical Endocrinologists

• American Medical Women’s Association

• Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio

• Association of Reproductive Health Professionals

• National Association of Nurse Practitioners in Women’s Health

• National Osteoporosis Foundation

• Society for the Study of Reproduction

• Society of Obstetricians & Gynaecologists of Canada

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5 pontos em que todos os “peritos“ concordam

1. Risco de Cancro da Mama

2. Riscos de Doença Cardiovascular e Trombótica

3. Mulheres mais jovens (inicio da menopausa)

4. Mulheres com sintomas moderados a intensos

5. Sindrome Genitourinario da Menopausa

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1. Risco de Cancro da Mama

Nas utilizadoras de Estradiol + Progestativo

SEM AUMENTO DE RISCO nas utilizadoras de Estradiol

Risco desaparece com a interrupção da terapêutica

por 10 000 mulheres / ano

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40 000 cancros invasores diagnosticados

entre 2001 e 2004 em 3 000 000 mulheres

caucasianas com idades entre os 45 e 74 A

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

29,5 casos (- 8.8%) – baixa redução TH E+P



51,4 casos (- 13.9%) – média redução TH E+P



89,2 casos (- 22.6%) – alta redução TH E+P

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Teoria da Evolução Clonal

Peter Nowell em 1976

Teoria da Célula Estaminal Maligna

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Células Estaminais Mamárias são RE

-céls. progenitoras RE

+

(20% das células epiteliais mamárias)

Efeito mitótico parácrino

que provoca

divisão celular

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Lob

₁

e Lob

₂

Lob

₃

e Lob

₄

Puberdade, vida adulta, Nuliparas

Menopausa regressão para Lob₁

apoptose maciça e remodelação ductal até

aos 40A com  C. Est. gravidez

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Uma 1ª gravidez < 30A diminui o nº de C. Est. e

torna-as + resistentes à transformação maligna

C. Est. quiescentes -

sensores hormonais com

cels. Progenitoras que activam as aromatases e

influenciam as céls. ductais

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C. Est. Malignas

(CEM)

Dividem-se

assimetricamente

produzem

um

clone estaminal e um progenitor que irá dar

todas as células do tumor

tecido anormal heterogéneo originado por C. Est.

doentes quase sempre RE - _{com progenitores} _RE + _e

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Progestativos reactivam as CEM’s

• CEM são ER- _{e PR}- _{e originam progenitores ER}+ _{e PR}+

• Progestativos são fracos mitogénicos mas regulam a expressão da citoqueratina 5 (CK5)

CEM são CK5+ _{(0.1% do tumor) e portanto os seus progenitores PR}+

em presença de progestativo expandem a sua população em 50 a 100x, regridem para CEM e assim  “pool” CEM

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Tumores mais jovens e pequenos são sensiveis a esta

reactivação estaminal mediada APENAS por

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Obesidade e Angiogénese

1. Adipócitos promovem inflamação local de baixo grau com secreção pelos macrófagos de citoquinas angiogénicas

2. Céls. Est. adiposas se adicionadas a cél. Tumorais promovem o crescimento da massa tumoral mamária

3. Se adicionadas a vasos tumorais diferenciam-se em céls. Endoteliais e incorporam a trama vascular tumoral

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Resultados

 Mulheres com Bi-Rads 1 e 2 (de densidade) sem aumento do risco com utilização de TH com E+P e com ligeira  do risco com uso de Estrogénio

 Para a mesma densidade a utilização de TH eleva o risco (HR)

Bi-Rads 3: 1,22 (CI 1.16-1.27) e Bi-Rads 4: 1,38 (CI 1.25-1.50)

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Resultados

(risco a 5 anos - cont.)

Bi-Rads 4 - 55 a 59 anos

 sem TH: 2,4% (CI 2.0 a 2.8%)

 com E: 3,0% (CI 2.6 a 3.5%); com E+P: 4,2% (CI 3.7 a 4.6%)

Bi-Rads 4 têm um risco  1,7 vezes que as Bi-Rads 2 de terem um cancro em estadio avançado

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2. Riscos Cardiovasculares e Dça. Trombótica

• Os Estrog + Progest. aumentam o risco de eventos coronários • Quer os Estrogénios quer os Estrog. + Prog. aumentam o risco

de AVC e de TVP/TEP

• Risco > aumentado com a utilização da via oral • Risco baixo nas mais jovens (50-59 anos)

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2. Riscos Cardiovasculares e Dça. Trombótica

Risco não cumulativo que desaparece 1 ano após a suspensão da terapêutica

por 10 000 mulheres / ano

7 eventos dça. coronária 8 casos AVC

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Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS)

Setembro 2005 – Julho 2012

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Maio 2011

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Riscos e Via de Administração

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Riscos e Via de Administração

1. Mulheres jovens, sem antecedentes – Baixo Risco

2. Risco aumenta com:

• Idade, Obesidade, Tabaco • Fracturas e imobilização • Doença renal

• Trombofilias

Estes factores de risco NÃO SÃO RAROS História Clinica

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3. Mulheres jovens (inicio da menopausa)

• Terapêutica hormonal é 1ª opção para tratar sintomas moderados a severos em mulheres saudáveis até aos 59 anos (10 anos após menopausa)

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4. Sintomas moderados a intensos

• Sintomas vasomotores com interferência no quotidiano/actividade profissional

• Perturbações nos ritmos circadianos e sono • Quadros psicológicos/psiquiátricos

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5. Sindrome Genitourinario da Menopausa

• Elevada prevalência (60 a 70%) • Dispareunia e Disfunção sexual

• ITU´s de repetição e Patologia pavimento pélvico • Baixas doses de estrogénio/estriol tópico

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5. Sindrome Genitourinario da Menopausa

• Elevada prevalência (60 a 70%) • Dispareunia e Disfunção sexual

• ITU´s de repetição e Patologia pavimento pélvico • Baixas doses de estrogénio/estriol tópico

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British Menopause Society (BMS)

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

1. Decisão individualizada com dose, regime, via de admnistração e duração com avaliação anual de prós e contras

2. Limites arbitrários na duração não devem ser instituidos. Se os sintomas persistem para lá dos 5 anos pode-se manter terapêutica com a correcta avaliação dos riscos anuais

3. Doentes com menopausa precoce (cirúrgica ou não) devem ser encorajadas a manter terapêutica hormonal até à idade média da menopausa

4. Terapêutica iniciada < 60 anos - bom perfil risco/beneficio

5. Se formos iniciar TH > 60 anos doses minimas e por via transdérmica

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Quando

não dar T. Hormonal?

Contraindicações

1.Hemorragia vaginal de causa não diagnosticada 2.Doença hepática activa

3.Doença coronária 4.Trombose Venosa

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Quando

não dar T. Hormonal?

Ponderação

1.Enxaquecas

2.História oncológica (mama, endométrio e ovário) 3.Hiperplasia ductal atipica da mama

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Que Terapêuticas…

1. Apenas Estradiol/Estriol tópico nas mulheres que só apresentam sintomas de Sindrome Genitourinário da Menopausa

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Que Terapêuticas…

2. Estradiol Oral / Transdérmico em baixa dose nas mulheres histerectomizadas

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Que Terapêuticas…

3. Estradiol + Progestativo nas mulheres com útero

• Estradiol de baixa dose (2 / 1 ou 0,5 mg oral – 25 a 50ug trans.) • Preferir progesterona micronizada ou didrogesterona

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Futuras Terapêuticas…

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Futuras Terapêuticas…

1. Novos SERM´s (ospemifeno para a dispareunia)

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Futuras Terapêuticas…

2. Androgéneos na diminuição da libido

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Futuras Terapêuticas…

2. Androgéneos na diminuição da libido

3. Melatonina nas perturbações do sono e do humor 4. Controvérsia das Hormonas Bioidênticas

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Individualizar

• Reavaliação clinica anual

• Ponderar manutenção da terapêutica após 3 a 5 anos

• Terapêutica até aos 50 anos nas menopausas precoces

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N. Meltem Daysal

University of Southern Denmark and IZA, Bona

Chiara Orsini

London School of Economics

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Conclusões

1. A Menopausa é uma fase multifactorial da vida da mulher com diversas implicações biopsicosociais

2. A pós-menopausa é assim uma oportunidade extraordinária para os profissionais de saúde e para as utentes para a promoção de saúde

3. Patologia Cardiovascular, Osteoarticular, Endocrinológica, Doença Oncológica (mama, colorectal, endométrio, colo do útero, vulva, ovário), SNC (depressão e demência)

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Conclusões

4. Hábitos alimentares, actividade fisica, bem estar psicosocial e a sexualidade como mais valias na promoção da saúde na pós-menopausa 5. Terapêutica Hormonal como “mais uma arma” para tratar as doentes mais

sintomáticas e em idades precoces

6. Importância da idade de inicio, doses, tipo de progestativo e via de administração utilizada

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lucyadams99.wordpres s.com/2014/04/05/men opause-board-game-revised/

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