Título em português : Cuidados paliativos em câncer de cabeça e pescoço: principais medidas terapêuticas para controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida
Título em ingles: Palliative care in head and neck cancer: main therapeutic measures to control the symptoms and improve quality of life
Ttítulo em espanhol: Cuidados paliativos en cáncer de cabeza y cuello: principales medidas terapéuticas para el control de los síntomas y mejora de la calidad de vida
Título resumido: Cuidados paliativos em câncer de cabeça e pescoço
Autores: Ana Miele Pereira Melo- Acadêmica de Medicina do Centro Universitário Tiradentes – UNIT/AL, E-mail: anamielee@gmail.com
Lanna Peralva Miranda Rocha- Acadêmica de Medicina do Centro Universitário Tiradentes – UNIT/AL, E-mail: lannaperalva@hotmail.com
Ana Carolina Pastl Pontes- Professora de Medicina do Centro Universitário Tiradentes – UNIT/AL; cirurgiã de cabeça e pescoço, E-mail: acpp83@gmail.com
Autor correspondente: Ana Miele Pereira Melo; Telefone: (82) 991778812
Nome:Ana Miele Pereira Melo- Na concepção, no desenho do trabalho; na aquisição, análise, na interpretação dos dados da pesquisa
Lanna Peralva Miranda Rocha- Na concepção, no desenho do trabalho; na aquisição, análise, na interpretação dos dados da pesquisa
Ana Carolina Pastl Pontes- Na redação e revisão crítica com contribuiçãointelectual
Financiamento: Inexistente Conflito de interesse: Inexistente
CUIDADOS PALIATIVOS EM CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO: PRINCIPAIS MEDIDAS TERAPÊUTICAS PARA CONTROLE DOS SINTOMAS E MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA.
Ana Miele Pereira Melo Lanna Peralva Miranda Rocha Ana Carolina Pastl Pontes
RESUMO
Introdução: O câncer de cabeça e pescoço é o sexto câncer mais comum em todo o mundo, afetando até 600.000 pessoas a cada ano. Entre as principais metas para o cuidado paliativo em cânceres de cabeça e pescoço estão os tratamentos para alívio da dor, hidratação e nutrição; alívio dos sintomas gastrointestinais; controle da ansiedade e agitação; tratamento da disfagia e da dispneia; sangramento; gerenciamento de vias aéreas; apoio psicológico e suporte emocional. Objetivo: Identificar quais as principais medidas terapêuticas utilizadas em cuidados paliativos para controle dos sintomas e aumento da qualidade de vida em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.Métodos: O presente estudo consiste de uma revisão integrativa, orientada a partir de buscas nas plataformas PubMed e BIREME e na base de dados SCIELO (regional). A busca dos dados ocorreu nos meses fevereiro e março de 2019. A pesquisa foi realizada nos idiomas inglês, português e espanhol. Resultados: De acordo com os cruzamentos realizados, foi encontrado um total de 1397 artigos, a partir dos critérios de inclusãoe exclusão 07 artigos foram utilizados para a construção desse trabalho. Conclusão: O resultado ideal no tratamento paliativo é o controle dos sintomas com mínima toxicidade. A autonomia do paciente e o direito de tomar decisões sobre o seu cuidado devem ser plenamente respeitados, exigindo uma comunicação honesta com informações sobre prognóstico e alternativas de tratamento. Quando o cuidado paliativo é estabelecido precocemente e de maneira interdisciplinar, a eficácia do tratamento tende a ser maior, aliviando aspectos físicos e emocionais.
PALAVRAS-CHAVE:
Cuidados paliativos, câncer de cabeça e pescoço, qualidade de vida.
ABSTRACT
Introduction: Head and neck cancer is the sixth most common cancer in the world, affecting up to 600,000 people each year. Among the main goals for palliative care in head and neck cancers are treatments for pain relief, hydration and nutrition; relief of gastrointestinal symptoms; control of anxiety and agitation; treatment of dysphagia and dyspnea; bleeding; management of airways; psychological support and emotional support. Objective: To identify the main therapeutic measures used in palliative care to control symptoms and increase the quality of life in patients with head and neck cancer. Methods: The present study consists of an integrative review, orientated from searches on the PubMed and BIREME platforms and the SCIELO (regional) database. Data
search occurred in February and March 2019. The survey was conducted in English, Portuguese and Spanish. Results: According to cross-references made a total of 1397 articles were found and from the inclusion and exclusion criteria 07 articles were used to produce this work. Conclusion: The optimal outcome in palliative treatment is the control of symptoms with minimal toxicity. Patient autonomy and the right to make decisions about their self-care must be fully respected, requiring honest communication with information on prognosis and treatment alternatives. When palliative care is established early and in an interdisciplinary way, the effectiveness of treatment tends to be greater, alleviating physical and emotional aspects.
KEYWORDS:
Palliative care, head and neck cancer, quality of life.
RESUMEN
Introducción: El cáncer de cabeza y cuello es el sexto cáncer más común en todo el mundo, afectando a hasta 600.000 personas cada año. Entre las principales metas para el cuidado paliativo en cánceres de cabeza y cuello están los tratamientos para alivio del dolor, hidratación y nutrición; alivio de los síntomas gastrointestinales; control de la ansiedad y agitación; tratamiento de la disfagia y de la disnea; sangrado; gestión de las vías aéreas; apoyo psicológico y apoyo emocional. Objetivo: Identificar cuáles son las principales medidas terapéuticas utilizadas en cuidados paliativos para controlar los síntomas y aumentar la calidad de vida en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Métodos: El presente estudio consiste en una revisión integrativa, orientada a partir de búsquedas electrónicas en las plataformas PubMed y BIREME y en la base de datos SCIELO (regional). La búsqueda de los datos se ha producido en los meses de febrero y marzo de 2019. La investigación se llevó a cabo en Inglés, portugués y español. Resultados: De acuerdo con los cruces realizados, se encontró un total de 1397 artículos, a partir de los criterios de inclusión y exclusión, siete artículos fueron utilizados para la construcción de ese trabajo. Conclusión: El resultado ideal en el tratamiento paliativo es el control de los síntomas con mínima toxicidad. La autonomía del paciente y el derecho de tomar decisiones sobre su cuidado deben ser plenamente respetados, exigiendo una comunicación honesta con informaciones sobre pronóstico y alternativas de tratamiento. Cuando el cuidado paliativo se establece precozmente y de manera interdisciplinaria, la eficacia del tratamiento tiende a ser mayor, aliviando aspectos físicos y emocionales.
PALABRAS CLAVE
Cuidado paliativo, cáncer de cabeza y cuello, calidad de vida 1 INTRODUÇÃO
O câncer de cabeça e pescoço é o sexto câncer mais comum em todo o mundo, sendo o carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço o que mais vem crescendo
na última década (1). A cada ano, o câncer de cabeça e pescoço afeta até 600.000 pessoas no mundo (2).
Uma grande proporção de pacientes apresenta estágio I ou II com um bom desfecho após o tratamento de modalidade única, mas uma proporção significativa daqueles que apresentam estágio mais avançado da doença acabará por recair, mesmo após intensivos tratamentos multimodalidade, apresentando prognóstico sombrio (1).
Aproximadamente 30 a 40% dos pacientes com doença avançada irá desenvolver recorrências. Para pacientes com metástases irressecáveis, as opções de tratamento são consideradas paliativas. Enquanto o objetivo do tratamento cirúrgico em pacientes com doença local-regional ressecável é curativo, o objetivo nestes pacientes redireciona o foco dos cuidados para prolongar a vida, melhorar a função e aliviar a dor (3).
O presente estudo consiste de uma revisão integrativa, orientada a partir de buscas eletrônicas nas plataformas PubMed e BIREME e na base de dados SciELO (regional). A busca dos dados ocorreu nos meses fevereiro e março de 2019. A pesquisa foi realizada nos idiomas inglês, português e espanhol. Foram analisados artigos publicados entre 2013 e 2018, posteriormente aplicados critérios de inclusão e exclusão. Os descritores utilizados foram: câncer de cabeça e pescoço, cuidados paliativos, qualidade de vida, head and neck cancer, palliative care, quality of life, cáncer de cabeza y cuello, calidad de vida.
2 OBJETIVO
A estratégia de busca foi direcionada para responder uma questão específica: “Quais as principais medidas terapêuticas utilizadas em cuidados paliativos para controle dos sintomas e aumento da qualidade de vida em pacientes com câncer de cabeça e pescoço?”. Com o objetivo de identificar os artigos relacionados com a questão proposta.
3 MÉTODO
A pesquisa foi realizada por dois pesquisadores e os pontos de conflito foram discutidos em conjunto com a orientadora. A partir da aplicação da estratégia de busca contendo os descritores definidos, a seleção dos artigos encontrados foi realizada em três etapas: 1- Pesquisa e leitura de títulos nas diferentes bases eletrônicas de dados. 2- Exclusão daqueles que não se enquadravam em qualquer um dos critérios deste estudo. 3- Leitura dos resumos dos artigos selecionados através do título. Da mesma forma, foram excluídos aqueles que não se adequavam aos critérios de inclusão preestabelecidos. Todos os estudos que não foram excluídos nas duas primeiras etapas foram lidos na íntegra para seleção dos que seriam incluídos nesta revisão.
Foi elaborada uma estratégia de busca que empregou os descritores em grupos com no mínimo, duas palavras-chave. Os cruzamentos utilizados foram: head and neck cancer AND palliative care, head and neck cancer AND palliative care AND quality of life, câncer de cabeça e pescoço AND cuidados paliativos, câncer de cabeça e pescoço AND cuidados paliativos AND qualidade de vida, cáncer de cabeza y cuello AND calidad de vida, cáncer de cabeza y cuello AND calidad de vida AND cuidados paliativos.
Os critérios de inclusão adotados para os artigos encontrados foram: terem como sujeitos de pesquisa indivíduos com câncer de cabeça e pescoço em cuidados paliativos, serem artigos originais, terem sidos publicados entre os anos de 2013 e 2018. Foram excluídos os estudos que se referiam a outros tipos de câncer, os que se referiam a câncer de cabeça e pescoço, mas que não eram relacionados a cuidados paliativos, os que foram publicados antes de 2013 e depois de 2018.
4 RESULTADOS
De acordo com os cruzamentos realizados, foram encontrados um total de 1397 artigos nas buscas eletrônicas na base de dados SciELO (regional) e nas plataformas PubMed e BIREME. Na SciELO foram encontrados 02 artigos, excluídos pelo título. Na PubMed foram encontrados 801 artigos, usando os critérios de exclusão 768 foram descartados pelo título, dos 33 resumos escolhidos para leitura 06 eram repetidos, 15 foram excluídos, sendo selecionados 12 para leitura na íntegra, destes, 06 foram excluídos por não serem artigos originais. Na Bireme foram encontrados 594 artigos, usando os critérios de exclusão 559 foram descartados pelo título, dos 35 resumos escolhidos para leitura 04 eram repetidos, 20 foram excluídos, sendo selecionados 11 para leitura na íntegra, destes 03 foram excluídos, 02 por não serem artigos originais e o 01 porque abrangia diversos tipos de câncer, não sendo exclusivo de câncer de cabeça e pescoço. Dentre os 14 artigos selecionados para leitura na íntegra, 07 estavam presentes nas duas bases de dados, sendo usados 07 artigos para a realização do presente trabalho. Figura 1- fluxograma da pesquisa
5 DISCUSSÃO
Cuidados paliativos é uma abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias. Isto é feito através de abordagem multidimensional no cuidado de pacientes críticos, prevenindo e aliviando o sofrimento através da detecção precoce, avaliação cuidadosa e tratamento da dor, bem como de outras questões físicas, psicossociais e espirituais. Mesmo que o foco esteja no paciente, o cuidado paliativo visa o acompanhamento de todo o sistema em sofrimento: paciente e familiares (3).
Este requisito exige trabalho diário em uma equipe multiprofissional, que inclui enfermeiros e médicos, psicólogos e conselheiros (4).
Como, na maioria das vezes, o diagnóstico é realizado com a doença em fase avançada, a quantidade de pacientes que irão necessitar de cuidados paliativos é alta, sendo necessária a elaboração de um plano de tratamento para aqueles que não possuem chance de cura (5).
Uma “boa morte” é considerada como aquela que é livre de dor, tranquila, digna, em um lugar de escolha do paciente, com parentes presentes e sem intervenções heróicas desnecessárias. E este conceito vem cada vez mais se tornando foco de discussão e pesquisa. A maioria dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço incurável se deteriora gradualmente em meses, sofrendo de vários problemas físicos e psicológicos, porém com um estado mental completamente consciente. Desta forma, a morte é uma jornada em que o paciente, família e profissionais de saúde devem
participar (1). Uma abordagem multidisciplinar bem desenvolvida, acoplada à uma abordagem aberta à intervenção é essencial (5).
5.1 PRINCIPAIS SINTOMAS
Em geral, pacientes com câncer de cabeça e pescoço incurável apresentam um ou mais sintomas específicos: sintomas funcionais associados à alimentação, fala e respiração causados pela localização anatômica do tumor, como disfagia e dispneia; toxicidade tardia e comorbidade de tratamento anterior, como afonia e xerostomia; complicações de dispositivos médicos como tubo de alimentação e cânula de traqueostomia; e sintomas causados por um tumor de origem fúngica, como mau cheiro e sangramento. Estes sintomas substancialmente reduzem a qualidade de vida, bem como o vigor físico dos pacientes. (2)
5.2 ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Entre as principais metas para o cuidado paliativo em câncer de cabeça e pescoço estão os tratamentos cirúrgicos e médicos; alívio da dor, hidratação e nutrição; alívio dos sintomas gastrointestinais; controle da ansiedade e agitação; manutenção de vias aéreas; hipercalcemia; atenção as aspirações e expectativas do paciente; apoio psicológico e emocional (5).
5.2.1 Controle da dor
A avaliação deve levar em conta da presença de "dor total", isto é, deve-se levar em conta os sintomas físicos, espirituais, psicológicos e sociais. O uso de analgésicos deve ser baseado no World Health Organização (OMS) "escada da dor" com três etapas de aumento de potência à medida que a dor não é resolvida com os degraus mais baixos. A gravidade da dor indica força do analgésico e a fisiopatologia dita o adjuvante usado. A integração de procedimentos não medicamentosos (fisioterapia) pode, muitas vezes, estabilizar os sintomas (4).
O opioide de escolha no tratamento da dor é a morfina por via oral ou subcutânea, podendo ser substituída pela dimorfina quando necessário. Para pacientes intolerantes à morfina, o fentanil pode ser usado por via transdérmica. A metadona em forma líquida é uma boa escolha por ter rápido início e boa duração, mas só deve ser prescrita por especialista, uma vez que pode se acumular. Na dor devido à doença metastática com compressão do fígado ou nervo a dexametasona pode ser eficaz, já que há um componente de inflamação significativa. (5)
Os medicamentos mais usados no tratamento da dor neuropática são os antidepressivos tricíclicos, geralmente a amitriptilina via oral; e os anticonvulsivantes, como gabapentina e pregabalina (via oral), carbamazepina e valproato de sódio. A primeira linha seria antidepressivo ou anticonvulsivante titulado para dose máxima tolerada (geralmente adicionado a um analgésico convencional). A segunda linha seria usar ambos. A dor neuropática aguda tem componente inflamatório como causa principal, então os corticosteroides são usados como primeira linha. Na dor visceral, o tratamento deve ser feito de acordo com a causa e os analgésicos devem ser titulados de acordo com a escada da dor (5).
A forma de administração depende se o paciente pode engolir, vomitar ou do uso de uma sonda nasogástrica (NG) ou tubo de gastrostomia (5). Em caso de caquexia severa, medicamentos lipofílicos possuem seu efeito diminuído. O fentanil por via transdérmica pode ter sua eficácia reduzida se o paciente não possuir uma camada subcutânea apropriada (4).
5.2.2 Alívio dos sintomas gastrointestinais
A avaliação da deglutição é essencial nos cuidados paliativos de pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Quarenta por cento dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço sofrem de disfagia podendo ser causada por obstrução mecânica, obstrução funcional, efeitos colaterais induzidos por medicamentos, fístula ou dor. Consequentemente, é importante estabelecer se a ingestão oral é possível e segura. (5)
A intensidade deste componente de suporte irá variar de acordo com os eventos terminais presentes em cada caso. Estudos sinalizam que o objetivo e a intensidade da hidratação e do suporte nutricional deve ser modificado à medida que a expectativa de vida cai, pois abordagens intensas ou agressivas nas práticas de alimentação parenteral ou enteral podem aumentar o sofrimento de pacientes que estão morrendo, além disso, a hidratação parenteral não teve efeito significativo nos sintomas de desidratação, incluindo alucinação e fadiga, bem como qualidade de vida global ou sobrevivência (5). A Sociedade Alemã de Nutrição Médica recomenda uma alimentação artificial através da gastrostomia, somente quando uma extensão de vida de 2-3 meses para o paciente é previsível. Neste caso, uma dieta balanceada com ingestão de energia adequada deve ser personalizada para cada paciente (4).
A aspiração é comum e silenciosa em cerca de 40% dos pacientes, precisando ser prevenida. No entanto, é importante levar em conta os desejos do paciente, dando-lhe o direito de escolha para continuar a engolir apesar do risco potencial e real de pneumonia por aspiração. Um grau de aspiração pode ser bem tolerado e métodos para limpar as vias aéreas depois de engolir devem ser ensinados e podem ser implementados, da mesma forma que certas texturas podem ser melhor toleradas e o uso de fluidos espessos pode ajudar a manter a ingestão oral. Em pacientes incapazes de engolir, é aconselhável o uso de um via enteral: via sonda nasogástrica (SNG) ou gastrostomia, sendo esta preferível por períodos prolongados (mais de duas/três semanas). Não existe uma orientação clara sobre quando ou se é aceitável retirar o apoio nutricional. Desejos do paciente e da família são cruciais no processo de decisão (5).
Segundo um estudo realizado por Shinozaki et al. (2) com 72 pacientes, a alimentação enteral foi necessária em 53 (73,6%) no início do estudo, a medida que a doença progredia até a morte, 43 pacientes (59,7%) necessitaram da alimentação artificial. Além disso, pacientes com gastrostomia tiverem um período médio de hospitalização menor (21 dias) do que para pacientes alimentados com sonda nasogástrica (64 dias). Refletindo possivelmente o fato que os pacientes com gastrostomia foram capazes de receber nutrição e medicamentos o maior tempo possível antes da hospitalização, resultando em um menor comprometimento físico.
O tratamento da disfagia é indicado e coordenado por médicos, no entanto, é preciso utilizar uma abordagem multidisciplinar, com a participação de fonoaudiólogos, que podem auxiliar na deglutição e na manutenção da comunicação através de exercícios para voz, oferecendo assim uma grande parte do apoio psicossocial. Outras medidas como estimulação do sensório com o auxílio da aromaterapia, da terapia
ocupacional e da musicoterapia mostraram-se úteis para paciente em cuidados paliativos (4).
Náuseas e vômitos são comuns, sendo necessário o uso de anti-eméticos (metoclopramida ou doperidona) injetáveis, bolus ou infusões contínuas. A prisão de ventre se desenvolve em uma boa parte dos pacientes que estão terminalmente doentes, devido à desidratação, redução de atividade física e uso de drogas constipantes, como os opioides. Nesses casos, laxantes podem ser usados de maneira profilática (5).
5.2.3 Apoio psicológico e psiquiátrico
Uma pesquisa prospectiva realizada por Alt-epping (6) avaliou os sintomas e necessidades psicossociais de pacientes que sofrem de diagnóstico de câncer incurável de cabeça e pescoço e constatou que um nível elevado de depressão e ansiedade foi encontrado em metade os pacientes, em uma escala de 0 (nenhuma) a 12 (grave) a média foi 5,4.
A ansiedade e a confusão mental, particularmente delirium costumam acontecer em pacientes com câncer, principalmente nos que estão em cuidados paliativos, e precisam ser diferenciados entre si. As medicações mais usadas em caso de ansiedade são os benzodiazepínicos, sendo os principais: diazepam (via oral ou injeção intravenosa), lorazepam (oral ou sublingual), midazolam (via subcutânea ou endovenosa). O rápido desenvolvimento de tolerância costuma limitar a duração do tratamento sendo úteis em caso de ansiedade por curtos períodos, já em casos de longa duração e refratários, os benzodiazepínicos costumam não obter o efeito desejado (5).
A confusão é comum, afetando até 75% dos pacientes com câncer em algum momento. O delirium como causa de confusão pode estar relacionado a fatores orgânicos como: infecção, desidratação, distúrbios metabólicos, insuficiência respiratória, retenção urinária, constipação, metástases cerebrais, administração ou retirada de drogas. Nesses casos, o tratamento tem que ser direcionado para a causa, o gerenciamento de sintomas é necessário à curto prazo. Diante da necessidade de medicação, o delirium é melhor administrado com haloperidol ou levomepromazina onde a sedação é necessária no manejo da paranoia. Os benzodiazepínicos podem ser utilizados quando o delirium se deve a retirada de drogas, bem como em casos de agitação irreversível ou delirium em um paciente moribundo, no entanto, nestes devem ser associados antipsicóticos (5).
Distúrbios respiratórios costumam estar associados a alterações psiquiátricas, nesses casos recomenda-se o uso de morfina e benzodiazepínicos em baixas doses, como ansiolíticos na situação paliativa, especialmente para quebrar o círculo vicioso entre dispneia e ansiedade. Antidepressivos, oxigênio e cortisona são muito debatidos. Na prática, a administração de baixa dose de oxigênio também tem sido usada para acalmar o paciente, os esteroides têm seu lugar no tratamento medicamentoso da obstrução (4).
Segundo estudo realizado por Alt-Epping (6), a maioria dos pacientes acredita que o apoio da família é tão importante quanto a própria saúde física e emocional. Por isso, o paciente e os entes queridos devem compreender o diagnóstico e prognóstico, a trajetória esperada, devendo ficar claro que os sintomas serão identificados e tratados, de maneira que a equipe não deve transmitir uma sensação de descrença simplesmente porque o objetivo não é a sobrevivência indefinida. Os medos devem ser minimizados e a esperança pode ser mantida dentro dos objetivos do próprio paciente (5).
5.2.4 Controle de hemorragias
O sangramento é um dos eventos mais assustadores para pacientes com câncer de cabeça e pescoço e seus familiares, independentemente de o sangramento ser maciço ou não (2). Felizmente, tanto para o estudo de Shinozaki (2) quanto para Büntzel (4), as hemorragias arteriais mais severas são raras, acontecendo em menos de 5% dos pacientes.
Na vigência de sangramentos, é importante tentar reduzir o fluxo de sangue com pressão direta durante a administração de sedativos de ação rápida, por exemplo, benzodiazepínicos (5). Em casos mais graves, se faz necessário a embolização ou ligadura vascular. Outras medidas hemostáticas que podem ser utilizadas,são a braquiterapia ou tratamento com fotodinâmica intersticial (4). Casos como esse devem ser discutidos previamente com o paciente e seus familiares, pois com avaliação adequada e planejamento detalhado, a cirurgia de paliação pode ser realizada com segurança e de forma mais eficiente do que através de outras medidas paliativas, com um resultado potencialmente melhor e com menos morbidades (1).
5.2.5 Radioterapia e quimioterapia
A radioterapia auxilia o controle de sintomas, podendo ser atingido em até 80%, com resposta particular em termos de controle da dor, principalmente no caso de metástases dolorosas. No caso de dores ósseas, pode-se fazer o uso de bifosfonatos, uma vez que a radioterapia e a farmacologia convencional já tenham sido usadas. Não existe evidência de alto nível que indique o protocolo de radioterapia ideal em cuidados paliativo. Evidências de baixo nível consideram uma boa medida o uso de cronogramas de hipofracionamento e curso de radioterapia de curta duração (5).
A quimioterapia com os agentes a base de platina, 5-fluorouracil e metotrexato, seja como monoterapia ou em combinação com a radioterapia demonstram benefícios no controle dos sintomas e melhora na qualidade de vida. No entanto, pode intensificar os efeitos colaterais por aumentar a toxicidade (5). A toxicidade, o custo e a eficácia determinam a escolha do esquema quimioterápico. A eficácia costuma ser medida em termos de prolongamento da sobrevida global. No entanto, no estudo realizado por Patil (7) 200 pacientes foram submetidos a dois questionários (um antes e outro após o esclarecimento em relação aos riscos e limitações da quimioterapia). No primeiro momento, aproximadamente 1/4 dos pacientes esperavam apenas controle dos sintomas, 152 pacientes optaram pelo prolongamento da vida como principal expectativa da quimioterapia. Em um segundo momento, os que entenderam que a eficácia da quimioterapia era limitada, viver por mais tempo deixou de ser a principal expectativa, os pacientes dificilmente prefeririam um regime de quimioterapia altamente tóxico se o aumento da expectativa de vida fosse inferior a um ano. Nesse contexto, é importante que o paciente tenha conhecimento sobre o estado da doença e sua natureza e limitações do tratamento de modo que possa ter autonomia para tomada de decisões (7).
A cirurgia de paliação costuma ter uma importância relativamente pequena em comparação com outros cuidados, podendo ser indicada em casos de estágio final incurável que leva a sintomas angustiantes, como: dor, dificuldade de deglutição, respiração e sangramento. Por isso, os tratamentos cirúrgicos mais utilizados visam: manutenção das vias aéreas (traqueostomia, stents); suporte nutricional (gastrostomia endoscópica percutânea ou jejunostomia e gastrostomia abertas); controle de hemorragias e da dor (3).
O processo cirúrgico deve ser adaptado à necessidade individual do paciente, visando minimizar o tempo de internação hospitalar e morbidades, para ter melhor controle de sintomas locais persistentes. No entanto, a ressecção excessiva do tecido deve ser evitada, visto que na maioria das vezes causa mais problemas estéticos e funcionais sem ganhar benefício adicional de sobrevivência. Uma alternativa a remoção completa do tumor é a cirurgia simples debulking (redução tumoral), fornecendo melhora transitória dos sintomas, podendo ser repetido posteriormente (1).
O controle da doença locorregional na cabeça e no pescoço é um importante determinante da qualidade de vida do paciente e, portanto, cuidados cirúrgicos agressivos em casos selecionados podem ser justificados (3). Além disso, o paciente pode decidir se deseja o tratamento conservador ou abordagem cirúrgica quando chegar a hora. Exemplo disso, no caso de sangramento agudo por ruptura da artéria carótida, quando identificado precocemente é possível observar o sangramento sentinela, permitindo a realização de abordagens menos traumáticas, como stent endovascular com resultados potencialmente melhores e menos morbidades (1).
Do ponto de vista cirúrgico, a traqueostomia parece ser um remédio experimentado e testado para o desconforto respiratório. Na discussão com pacientes paliativos e seus familiares, entretanto, aprende-se que o limiar de ansiedade é maior, portanto, esse procedimento deve ser reservado apenas para casos excepcionais, pois qualquer manipulação do trato respiratório, especialmente a traqueostomia, é inicialmente associada à perda profunda da própria voz representando um impedimento significativo às relações sociais, fato especialmente sentido em situações em que o paciente e seus parentes têm tempo limitado para estarem juntos (4). Desta forma, é preferível, na paliação da via aérea, o uso de opioides para a dispneia, pois além de promover a sedação paliativa reduz a quantidade de secreção (5).
5.2.7 Reanimação cardiorrespiratória
Ao considerar cuidados paliativos e de fim de vida, um área específica a ser considerada é a de reanimação cardiorrespiratória (RCP), todas as decisões referentes a essas manobras devem ser realizadas com antecedência e a escolha do paciente deve ser respeitada. No caso de um ataque cardíaco onde tais decisões não foram tomadas antecipadamente, a posição padrão é realizar a RCP. No paciente moribundo, no entanto, ou nos casos em que as chances de sucesso são remotas, a RCP não acrescenta nenhum benefício ao atendimento ao paciente, portanto, a mesma não deve ser realizada, desde que discutido e documentado previamente com a equipe multidisciplinar e familiares (5).
6 CONCLUSÃO
Avanços na medicina e tratamentos oncológicos para o manejo de pacientes com câncer cabeça e pescoço recorrente possibilitaram aos médicos a oportunidade de prolongar a vida sempre que possível. No entanto, esse fato pode não ser clinicamente significativo se os pacientes não experimentam simultaneamente benefícios paliativos, como redução dos sintomas e melhora na qualidade de vida.
O resultado ideal no tratamento paliativo é o controle dos sintomas com mínima toxicidade. A dor do tumor pode ser controlada com doses menores de analgésicos, a obstrução do tumor pode ser aliviada para que os pacientes possam comer sem tubo de alimentação ou gastrostomia e respirar sem traqueostomia. A manutenção da dignidade, o respeito às crenças e medos de uma pessoa nos últimos dias também é considerado como prioridade. A quimioterapia e a radioterapia possuem eficácia limitada em cuidados paliativos, os médicos e a equipe de saúde devem explicar aos pacientes e suas famílias os benefícios e efeitos colaterais desses tratamentos. Em pacientes selecionados, a cirurgia é eficaz em sintomas que são difíceis de gerenciar.
A autonomia do paciente e o direito de tomar decisões sobre o seu cuidado devem ser plenamente respeitados, exigindo uma comunicação honesta com informações sobre prognóstico, alternativas de tratamento, bem como a realização de manobras de ressuscitação caso seja necessário. Diante da negação ou da impossibilidade do paciente de participar da discussão o fato deve ser documentado e discutido com os cuidadores. Tanto paciente quanto a família precisam estar preparados para o evento primordial, por isso deve-se ter conhecimento das mudanças físicas que precedem a morte e todas as medidas que podem ser utilizadas para que o paciente permaneça confortável até o fim.
Quando o cuidado paliativo é estabelecido precocemente e de maneira interdisciplinar, a eficácia do tratamento tende a ser maior, aliviando aspectos físicos e emocionais, por isso, se faz necessário que órgãos governamentais, profissionais e acadêmicos da área da saúde recebam treinamento para aumentar as habilidades em cuidados paliativos, a fim de melhorar não só a quantidade de dias, mas também e principalmente, a qualidade dos dias finais dos pacientes em cuidados paliativos com câncer de cabeça e pescoço.
REFERÊNCIAS
1. Chan, J. Y. W., To, V. S. H., Wong, S. T. S., & Wei, W. I. (2013). Quality of dying in head and neck cancer patients: the role of surgical palliation. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 270(2), 681-688.
2. Shinozaki, T., Ebihara, M., Iwase, S., Yamaguchi, T., Hirakawa, H., Shimbashi, W., & Matsuura, K. (2017). Quality of life and functional status of terminally ill head and neck cancer patients: a nation-wide, prospective observational study at tertiary cancer centers in Japan. Japanese journal of clinical oncology, 47(1), 47-53.
3. Miglani, A., Patel, V. M., Stern, C. S., Weichman, K. E., Haigentz Jr, M., Ow, T. J., & Garfein, E. S. (2016). Palliative reconstruction for the management of incurable head and neck cancer. Journal of reconstructive microsurgery, 32(03), 226-232.
4. Büntzel, J. (2014). Palliative care in otolaryngology. HNO, 62(5), 335-341. 5. Cocks, H., Ah-See, K., Capel, M., & Taylor, P. (2016). Palliative and supportive
care in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. The Journal of Laryngology & Otology, 130(S2), S198-S207.
6. Alt-Epping, B., Seidel, W., Vogt, J., Mehnert, A., Thomas, M., van Oorschot, B., & Nauck, F. (2016). Symptoms and Needs of Head and Neck Cancer Patients at Diagnosis of Incurability-Prevalences, Clinical Implications, and Feasibility of a Prospective Longitudinal Multicenter Cohort Study. Oncology research and treatment, 39(4), 186-191.
7. Patil, V., Joshi, A., Noronha, V., Deodhar, J., Bhattacharjee, A., Dhumal, S., & Turkar, S. (2016). Expectations and preferences for palliative chemotherapy in head and neck cancers patients. Oral oncology, 63, 10-15.
ANEXOS
Figura 1- Fluxograma de artigos encontrados, excluídos e incluídos na revisão. *Alguns artigos estão repetidos, a identificação e exclusão ocorreram a partir da leitura dos resumos e do artigo na íntegra.
Tabela 1 – Principais resultados apresentados por cada artigo
TÍTULO AUTOR / ANO PRINCIPAIS RESULTADOS
Sintomas e necessidades de câncer de cabeça e pescoço Pacientes no Diagnóstico de Incurabilidade: Prevalências, implicações clínicas e viabilidade de um estudo de corte longitudinal multicêntrico ALT-EPPING, Bernd et al / 2016
Pacientes com o diagnóstico de câncer incurável de cabeça e pescoço possuem um nível elevado de depressão e ansiedade, esses pacientes acreditam que o apoio da família é tão importante quanto à própria saúde física e emocional.
Cuidado paliativo em otorrinolaringologia.
BÜNTZEL, J / 2014
O componente psiquiátrico e emocional tem grande influência na dor, na dispneia e na disfagia. A abordagem multidisciplinar é de grande utilidade para controle desses sintomas.
Expectativas e preferências para quimioterapia paliativa em paciências com câncer de cabeça e pescoço. PATIL, Vijay et al / 2016
Pacientes com câncer de cabeça e pescoço que são orientados quanto à limitação terapêutica e os efeitos colaterais da quimioterapia acreditam que o controle dos sintomas é mais importante que o prolongamento da vida a qualquer custo, escolhendo regimes de terapia menos agressivos.
Qualidade de morrer em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: O papel da paliação cirúrgica. CHAN, Jimmy Yu Wai et al / 2013
O processo cirúrgico deve ser adaptado à necessidade individual do paciente, visando minimizar o tempo de internação. Procedimentos menos agressivos como a cirurgia simples debulking e a colocação de stent endovascular em sangramentos arterias costumam produzir resultados potencialmente melhores e menos morbidades. O planejamento prévio com o paciente facilita a tomada de decisão.
Cuidados paliativos e de suporte em câncer cabeça e pescoço: Diretriz nacional e multidisciplinar do Reino Unido COCKS, H. et. al/ 2016
Os cuidados paliativos adotam uma abordagem física, psicológica, social e espiritual. Os sintomas devem ser ativamente procurados e tratados. A dor e a constipação são muito comuns, afetando a maioria dos pacientes. A confusão pode afetar até 75% dos pacientes, por isso precisa ser diferenciada da ansiedade e tratada. A intensidade do suporte irá variar de acordo os eventos terminais presentes em cada caso. Um papel fundamental do médico é reconhecer quando a morte é iminente, evitando procedimentos e medicamentos que não contribuem para a melhora da qualidade de vida, pois abordagens agressivas podem aumentar o sofrimento do paciente.
Reconstrução Paliativa no manejo do Câncer de Cabeça e Pescoço incurável MIGLANI, Amar et al/ 2016
Os tratamentos cirúrgicos mais utilizados visam: manutenção da via aérea; suporte nutricional; controle de hemorragias e da dor. O controle da doença locorregional na cabeça e no pescoço é importante determinante da qualidade de vida do paciente e, portanto, cuidados cirúrgicos agressivos em casos selecionados podem ser justificados. A abordagem paliativa visa a melhorar da qualidade de vida dos pacientes e suas famílias.
Qualidade de vida e status funcional de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em fase terminal: um estudo observacional prospectivo em todo o país em centros terciários de câncer no Japão SHINOZAKI, Takeshi et al/ 2017
A cada ano, o câncer de cabeça e pescoço afeta até 600.000 pessoas no mundo. Pacientes em cuidados paliativos costumam apresentar sintomas funcionais associados à alimentação, a fala e respiração causados pela localização anatômica do tumor; complicações de dispositivos médicos como tubo de alimentação e cânula de traqueostomia. Estes sintomas substancialmente reduzem a qualidade de vida, bem como o vigor físico dos pacientes, por isso precisam ser controlados.
