Como tratar
situações do dia a dia
Como tratar
situações do dia a dia
do consultório
Dra. Roseli Oselka Saccardo Sarni • Pediatra com área de atuação em Nutrologia e Terapia Nutricional Enteral e Parenteral.
• Doutora em Medicina, Médica Assistente e Pesquisadora da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP. • Professora Assistente e Coordenadora do Serviço de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC.
Nutrição e crescimento no primeiro ano
de vida: impacto na prevenção de doenças
crônicas futuras
A importância da nutrição foi reconhecida inicialmente devido à associação en-tre dieta insufi ciente e doenças como desnutrição, nanismo, beribéri e pelagra, entre outras. Por essa razão, as prioridades em nutrição e saúde foram dirigi-das, por longo período de tempo, ao desenvolvimento e à provisão de dietas balanceadas, equilibradas nutricionalmente e que possibilitassem crescimento e desenvolvimento adequados. Mais recentemente, o foco das pesquisas voltou-se ao conhecimento dos efeitos a longo prazo, ou seja, da relação entre a nutrição em fases precoces da vida e o desenvolvimento futuro de doenças crônicas não transmissíveis. Como resultado, há hoje evidências consistentes, baseadas em modelos animais e em estudos epidemiológicos e experimentais em humanos, de que a nutrição e o crescimento na vida intrauterina e no primeiro ano de vida são capazes de infl uenciar o desenvolvimento de doenças na vida adulta.
No entanto, apesar de todas as evidências a respeito, a verdadeira importância da nutrição, especialmente nos primeiros anos de vida, não é ainda reconhecida com esse propósito, inclusive pelos profi ssionais de saúde.
De acordo com o conceito das origens desenvolvimentistas da saúde e da doença (programming), a indução, a deleção e o prejuízo no desenvolvimento de uma es-trutura somática permanente, bem como o ajuste de um sistema fi siológico por estímulo ou agressão que ocorre num período suscetível (fases precoces da vida), teriam conseqüências de longo prazo sobre funções fi siológicas.
Provavelmente, o aspecto mais intrigante desse conceito seja o tempo decorrido entre a exposição, no início da vida, e as consequências, muitas décadas depois. A compreensão de como a “memória” da exposição é incorporada em níveis fi -siológicos, celulares e moleculares é fundamental para a integração desse concei-to. Duas principais hipóteses são descritas para explicar a ligação entre o ganho de peso precoce e o risco futuro de doenças, como as cardiovasculares.
A primeira hipótese, sobre o papel das mudanças
epigenéticas que persistem ao longo da vida, é apoiada
por evidências em humanos. Indivíduos expostos à fome na vida pré-natal, na Holanda, ao fi nal da Segunda Guerra Mundial (em 1944-45) apresentaram menos metilação do DNA do gene que transcreve o fator de crescimento se-melhante a insulina 2 (IGF-2), até seis décadas mais tarde, comparativamente aos irmãos e irmãs não atingidos. Tais observações são consistentes com a hipótese de que, em mamíferos, o desenvolvimento precoce é fundamental para estabelecimento e manutenção de marcas epigenéticas. O controle epigenético da expressão gênica envolve mo-difi cação do genoma, mas não alterações da sequência do DNA. É tipicamente mediado por mudanças do padrão de metilação do DNA e/ou modifi cações do invólucro da cromatina via alterações da acetilação da histona.
A segunda hipótese sugere que a aceleração precoce do crescimento afeta permanentemente o eixo
hormo-nal que regula o peso corporal, interferindo ainda na
in-gestão e no metabolismo de alimentos e na deposição de gordura. Por exemplo, uma ingestão alimentar elevada no início da vida pós-natal pode “programar” concentrações elevadas de leptina e insulina, a longo prazo, aumentando o patamar de saciedade. Essa situação, entendida como benéfi ca a curto prazo, principalmente pela maior veloci-dade de crescimento estatural, pode predispor à obesida-de na vida adulta. Por fi m, o incremento precoce e rápido na oferta alimentar e no crescimento poderia afetar o sis-tema endócrino que controla os processos de desenvolvi-mento (por exemplo acelerando a maturação e o início da puberdade).
Para lactentes, as recomendações sobre alimentação sau-dável devem seguir as preconizações da Sociedade Brasi-leira de Pediatria (SBP). É fundamental a implementação de orientações adequadas para que o aleitamento mater-no (AM) seja oferecido de forma exclusiva até os 6 meses e que prossiga, a partir da introdução de alimentação com-plementar balanceada e equilibrada, até os 2 anos ou mais. Além dos indiscutíveis benefícios nutricionais, imunológi-cos e endócrinos do leite materno, salientam-se o aspec-to comportamental do AM, ou seja, a ampla experiência com sabores variados que ele possibilita (infl uenciada pela alimentação da mãe, facilitando a aceitação posterior de outros alimentos), e a autorregulação do volume ingerido, importante para o desenvolvimento da saciedade.
Recentemente, o Departamento Científi co de Aleita-mento Materno da SBP produziu um vídeo prático intitulado “Amamentação: muito mais do que alimen-tar a criança” (disponível no endereço eletrônico http:// www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=89&id_ detalhe=3354&tipo_detalhe=s) para facilitar as orienta-ções do pediatra quanto às práticas de AM. A orientação e o incentivo à amamentação por parte do pediatra deve-riam começar durante a gestação, período em que a mu-lher se torna mais receptiva às informações. Para aquelas que trabalham fora do lar é importante a orientação sobre a retirada adequada e o armazenamento do leite no local
de trabalho. Após a ordenha, preferencialmente manual, o leite deve ser colocado em geladeira. Em casa, pode ser oferecido à criança no mesmo dia, no dia seguinte ou con-gelado. Pode-se conservar o leite cru em geladeira por 12 horas e no freezer ou congelador por 15 dias. O descon-gelamento deve ocorrer na geladeira e o aquecimento em banho-maria, fora do fogo.
Diante da impossibilidade de AM, deve-se utilizar uma fórmula infantil que satisfaça as necessidades do lactente, conforme recomendado pelas sociedades científi cas na-cionais e internana-cionais.
Koletzko e colaboradores postularam a tese de que o efei-to proteefei-tor que o AM oferece contra o desenvolvimenefei-to futuro da obesidade seja, em parte, decorrente das taxas menores de crescimento no primeiro ano de vida com-parativamente a crianças que recebem fórmula infantil. Esse efeito seria também mediado pelo conteúdo proteico menor do leite materno (Figura 1). Recentemente, os au-tores publicaram um estudo multicêntrico que avaliou se a maior oferta de proteína no primeiro ano de vida esta-ria relacionada ao desenvolvimento de obesidade futura. Nesse estudo, crianças alimentadas com fórmulas infantis no primeiro ano de vida foram randomicamente alocadas para receber maior ou menor conteúdo proteico. Aque-las que receberam fórmuAque-las de menor conteúdo protei-co demonstraram índice de massa protei-corporal, aos 2 anos, semelhante ao das que receberam AM, mas inferior ao dos lactentes que usaram fórmulas com mais proteínas. Os autores relataram que a utilização de fórmulas de me-nor conteúdo proteico para alimentar crianças sem AM, dentro dos limites preconizados pelo Codex Alimentarius, poderia reduzir em 13% o risco de obesidade futura. Figura 1: Ingestão proteica excessiva no primeiro ano de vida e alterações endócrinas
Ingestão proteica excessiva precoce
↑ Concentração de aminoácidos
que estimulam a secreção de insulina
Estímulo à secreção de insulina e de IGF-1
↑ Crescimento estatural ↑ Atividade adipogênica
A introdução da alimentação complementar é outro as-pecto sensível e fundamental para a promoção da saúde e a prevenção de doenças, a curto e a longo prazo.
Um estudo prospectivo analisou registros alimentares de sete dias consecutivos de uma amostra representativa, por cotas e ponderada, de 179 lactentes saudáveis das cidades de Curitiba, São Paulo e Recife, com idade de 4 a 12 meses (mediana de idade de 6,8 meses), que não recebiam AM exclusivo. Esse estudo revelou o evidente risco nutricional para essas crianças no primeiro ano de vida e as poten-ciais complicações a curto e a longo prazo, considerando os seguintes fatores: curta duração do AM; uso do leite de vaca integral com adição de açúcar e achocolatados; e introdução precoce de alimentos industrializados ricos em lipídeos (inclusive trans), açúcar e sal (p. ex. biscoitos re-cheados, macarrão instantâneo, pratos prontos congela-dos e sucos artifi ciais e refrigerantes, consumicongela-dos por 30% dos lactentes com mais de 6 meses).
O acompanhamento sistemático do crescimento e do desenvolvimento por meio da avaliação da condição nu-tricional é de grande importância, pois corresponde ao monitoramento das condições de saúde e nutrição da criança. O Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria adotam as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o uso de curvas de refe-rência na avaliação nutricional. Assim, para crianças me-nores de 5 anos recomenda-se a utilização da referência internacional da OMS lançada em 2006, que já consta da Caderneta de Saúde da Criança.
As novas curvas da OMS 2006 foram construídas com os resultados de estudos longitudinais que envolveram crian-ças de até 24 meses e de estudos transversais com criancrian-ças entre 18 e 71 meses, desenvolvidos entre 1997 e 2003 em seis países (Brasil, Estados Unidos, Omã, Noruega, Gana e Índia), que representam os diferentes continentes. Para compor as curvas, as crianças tinham de ser, além de sadias, alimentadas exclusiva ou predominantemente com leite materno até pelo menos os 4 meses de idade (recomendação da época), com complementação até no mínimo 1 ano de idade.
Todas as informações sobre a avaliação nutricional, in-cluindo-se os pontos de corte utilizados para interpretação dos índices antropométricos, em crianças e adolescentes, com a utilização das curvas da OMS, foram recentemente revisadas pelo Departamento Científi co de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria e publicadas no Manual de Avaliação Nutricional, disponível no site http://www. sbp.com.br/pdfs/MANUAL-AVAL-NUTR2009.pdf.
O monitoramento sequencial e periódico da condição nutricional permite identifi car precocemente desvios do crescimento. A associação entre o ganho de peso na in-fância e na adolescência, atribuído a alimentação e estilo de vida inadequados, e o desenvolvimento de obesidade e síndrome metabólica na vida adulta tem sido amplamen-te relatada na liamplamen-teratura. As revisões sisamplamen-temáticas que con-templam vários estudos têm comprovado especifi camente a associação signifi cante e positiva entre rápido ganho de peso no primeiro ano de vida e obesidade subsequente. Assim, cabe ressaltar que um amplo trabalho de educação nutricional que envolva gestantes, lactantes e mães de
lac-tentes se torna essencial para a prevenção de doenças crô-nicas tão frequentes em nosso meio quanto a obesidade.
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Alergia às Proteínas
do Leite de Vaca
As Reações Adversas aos Alimentos (RAA) compreendem todas as reações anormais à ingestão de alimentos ou adi-tivos alimentares e podem ser classifi cadas em tóxicas e não tóxicas. As reações tóxicas são aquelas que indepen-dem de sensibilidade individual e as reações não-tóxicas são aquelas que dependem de suscetibilidade individual e podem ser classifi cadas em não imuno mediadas (intole-rância alimentar) e imunomediadas (alergia alimentar)1.
Dra. Cristina Miuki Abe Jacob • Professora Associada do
Departamento de Pediatria - Faculdade de Medicina da USP • Chefe da Unidade de Alergia e
Imunologia do ICrHCFMUSP
Alergia Alimentar (AA) é a denominação utilizada para as RAA, que envolvem mecanismos imunológicos, resultan-do em grande variabilidade de manifestações clínicas. O mecanismo imunológico mediado pela imunoglobulina E (IgE) se caracteriza pelo rápido aparecimento de ma-nifestações clínicas, enquanto no tipo não IgE-mediado os sintomas ocorrem tardiamente, podendo ocorrer após horas ou dias após a ingestão do alimento2.
A prevalência da AA, como de todas as doenças alérgicas, parece estar aumentando, conforme dados do Center Di-sease Control and Prevention, dos Estados Unidos, que mostraram um aumento de 18% na prevalência dessa doença entre os anos de 1997 e 20073. Em crianças me-nores de 3 anos de idade, a prevalência reportada é de até 8% e em adultos, de 2%4,5.
O desenvolvimento de AA é resultado da interação de três fatores: suscetibilidade do paciente, determinada por fatores genéticos; características do alimento; e ina-dequada resposta imune do indivíduo, que se caracteriza pelo não desenvolvimento de tolerância oral.
As principais manifestações clínicas estão descritas no Quadro 1.
Quadro 1. Manifestações Clínicas da Alergia Alimentar
Manifestações IgE mediadas Mistas Não IgE mediadas
Gastrintestiais Hipersensibilidade GI Sínd da Alergia Oral Doenças Eosinofílicas Enterocolite Proctite Enteropatia
Cutâneas Urticária Aguda
Angioedema
Dermatite Atópica
Dermatite Herpetiforme
Respiratórias Broncoespasmo Agudo
Risco Anafi laxia
Asma Risco Anafi laxia
Hemossiderose Pulmonar
As reações anafi láticas, embora menos frequentes, ne-cessitam de caracterização adequada. Cerca de um terço dos episódios de anafi laxia nos Estados Unidos e pouco mais da metade das reações anafi láticas de crianças da Austrália relacionam-se à ingestão de alimentos. Segun-do consenso publicaSegun-do em 2006, a anafi laxia é defi ni-da como uma reação alérgica grave, de início rápido e potencialmente fatal, sendo seu diagnóstico considera-do quanconsidera-do pelo menos um considera-dos seguintes critérios for preenchido6:
1) Início agudo (minutos-horas) do envolvimento da pele, das mucosas ou de ambas as áreas (p. ex. ur-ticária generalizada, prurido ou eritema, edema de lábios, língua ou úvula), acompanhado(s) do com-prometimento de pelo menos um dos seguintes sis-temas:
a. respiratório (dispnéia, broncoespasmo, estridor, hi-poxia);
b. cardiovascular (hipotensão, colapso).
2) Associação de dois ou mais dos seguintes quadros, que ocorrem rapidamente após exposição a provável alérgeno para determinado paciente:
a. envolvimento da pele e/ou das mucosas (urticária, prurido, rubor, edema de lábios ou de língua); b. comprometimento respiratório;
c. comprometimento cardiovascular (hipotensão, hipo-tonia, colapso, síncope, incontinência);
d. sintomas gastrintestinais persistentes (cólicas/dor abdominal, vômitos).
3) Hipotensão após exposição a um alérgeno sabidamente conhecido pelo paciente (minutos/hora).
A maioria dos diagnósticos de anafi laxia se realiza tendo como base os critérios 1 e 2. Assim, na anafi laxia geral-mente temos o envolvimento de pelo menos dois sistemas após a ingestão do alimento suspeito, e vale ressaltar que não é obrigatório o comprometimento cardiovascular. A mortalidade ocorre principalmente em razão de sinto-mas respiratórios (edema de laringe ou broncoespasmo). Os fatores de risco relacionados à morte por anafi laxia incluem: faixa etária (adolescentes e adultos jovens), presença de asma de qualquer gravidade, reações com pequenas quantidades do alimento envolvido, alergia a amendoim e retardo da administração de epinefrina (mais de 30 minutos após o início dos sintomas). Deve-se lembrar que cerca de um terço das reações anafi láticas a alimentos tem curso bifásico, ou seja, os sintomas podem retornar de 1 a 8 horas após o início do quadro.
Na faixa etária pediátrica, os principais alimentos rela-cionados à AA são leite de vaca, clara de ovo, soja, trigo, amendoim, castanhas, peixes e frutos do mar7. Entre eles, o leite de vaca (LV) merece especial destaque pelo fato de ser o primeiro alimento oferecido à criança que não tem disponibilidade do leite materno. Além disso, apresenta proteínas de alta alergenicidade, destacando-se entre elas a betalactoglobulina, a cadestacando-seína e a alfa-lactoalbumina8. Estudos feitos com grandes populações de pacientes alérgicos têm mostrado que a maioria des-ses pacientes é sensível a mais de uma proteína9.
A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) é a AA mais prevalente em crianças, atingindo cerca de 2% a 3% delas nos primeiros 3 anos de vida10,11. Há um fato a ressaltar: a APLV pode ocorrer mesmo em pacientes sob aleitamento materno exclusivo. As manifestações clínicas da APLV variam tanto no tipo de órgão atingido como em gravidade, podendo se manifestar desde um quadro clínico de dermatite até uma reação anafi lática com risco de óbito12. Os mecanismos imunológicos envolvidos nas manifestações clínicas dos pacientes com APLV incluem tanto o mecanismo mediado como aquele não IgE-mediado, em especial nos quadros com manifestações gastrintestinais. Freqüentemente se observa a associa-ção de ambos mecanismos, tais como nas manifestações eosinofílicas do trato gastrintestinal.
O diagnóstico da alergia alimentar IgE-mediada está des-crito no Quadro 2.
Quadro2. Diagnóstico de Alergia Alimentar IgE-Mediada • Anamnese cuidadosa
• Pesquisa de IgE específi ca
– Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata – Teste in vitro: RAST
• Testes de provocação (aberto, simples-cego, duplo-cego placebo-controlado)
Tratamento dietético da APLV
• Exclusão de leite de vaca e de seus derivados da dieta de todos os pacientes
• Em caso de aleitamento materno: manutenção do leite materno, com exclusão do leite de vaca e de seus deri-vados da dieta materna
• Na impossibilidade de aleitamento materno, considerar: – idade do paciente;
– tipo de mecanismo fi siopatológico envolvido; – manifestações clínicas apresentadas;
– estado nutricional do paciente; – sensibilização à soja;
– aceitação da fórmula;
– condições socioeconômicas de aquisição.
Atenção: Não devem ser indicados leites de outros
mamí-feros, como cabra, devido ao risco de reações cruzadas e inadequação quanto a folatos13. Outros mamíferos, como camela e mula, também não devem ser indicados, pela diferente composição do leite em relação aos humanos14. • Crianças com APLV IgE-mediada e impossibilidade de
leite materno:
– <6meses – fórmula extensamente hidrolisada (EH) – >6meses – fórmula EH, fórmula de soja (FS)
Obs.: em caso de não resposta a essas fórmulas, consi-derar fórmula de aminoácidos.
• Crianças com APLV não IgE-mediada e
impossibili-dade de leite materno: nos casos de reações não IgE
mediadas, o risco de sensibilização à soja é grande, porisso se deve indicar fórmulas extensamente hidro-lisadas ou elementares. Na presença de acometimento do estado nutricional, a fórmula elementar deve ser indicada.
Situações especiais
Anafi laxia e esofagite eosinofílica: O Consenso Austra-liano sobre Tratamento da APLV considera o uso de fór-mulas de aminoácidos em pacientes com anafi laxia e eso-fagite eosinofílica. Os autores alegam que nos casos de anafi laxia a segurança da fórmula quanto à alergenicida-de poalergenicida-deria ser um fator fundamental para sua escolha15.
Comentários:
É importante salientar que as fórmulas parcialmente hidrolisadas não devem ser usadas para tratamento da APLV, uma vez que se destinam à prevenção nos grupos de risco. Em relação ao tratamento da APLV, a primeira indicação é da fórmula extensamente hidrolisada, sendo uma de suas propriedades benéfi cas a presença de
pe-quenos peptídeos, que poderiam induzir o desenvolvi-mento de tolerância ao leite de vaca, conforme demons-trado em animais de experimentação.
Soja – Recentemente, várias publicações discutiram so-bre os potenciais efeitos adversos das fórmulas de soja, especialmente quanto ao conteúdo de fi tatos, alumínio, manganês e fi toestrógenos, além da redução da quanti-dade de metionina16-18. Em 2006, o ESPGHAN publicou um comentário sobre essas fórmulas, recomendando que sejam utilizadas apenas em situações específi cas, devido às possíveis desvantagens nutricionais, ao alto conteúdo de fi tatos, alumínio e fi toestrógenos e aos possíveis efei-tos adversos. O comitê recomenda que o tratamento da APLV seja instituído com fórmulas extensamente hidroli-sadas. Entretanto, nos casos de APLV em crianças acima de 6 meses, em que a fórmula de soja seja utilizada devi-do ao menor custo e melhor aceitação, deve-se avaliar a tolerância à soja16.
O Consenso Australiano sobre Tratamento da APLV su-gere que as fórmulas de soja podem ser usadas como primeira opção de tratamento para lactentes maiores de 6 meses de idade com reações imediatas ou para os que apresentam sintomas gastrintestinais ou dermatite atópi-ca sem défi cit de crescimento17.
Cientes da falta de dados conclusivos relativos aos seres humanos sobre os possíveis efeitos adversos da soja, pro-curamos seguir até o momento as condutas aqui preco-nizadas utilizando a soja em pacientes com idade acima de 6 meses, associando-se alimentos ricos em metionina, na alimentação complementar. Tanto a avaliação nutri-cional como a possibilidade de sensibilização à soja de-vem ser monitoradas de forma evolutiva no seguimento clínico cuidadoso, para melhor controle dos pacientes com APLV.
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Fórmulas infantis
anti-regurgitação – aplicações
em lactentes com refl uxo
gastroesofágico
O refl uxo gastroesofágico (RGE) caracteriza-se pelo fl u-xo retrógrado e involuntário do conteúdo do estômago para o esôfago. O conteúdo gástrico é variável, podendo constituir-se de saliva, alimentos ingeridos, líquidos de secreção gástrica e secreções pancreáticas ou biliares1,2. O RGE é reconhecido como fenômeno fi siológico que ocorre ocasionalmente no ser humano, especialmente no período pós-prandial, e é muito frequente em crianças menores de 1 ano de idade.
O RGE fi siológico, ou regurgitação infantil (RI), caracte-riza-se por episódios de refl uxo, em particular no perío-do pós-prandial, e pode ocorrer em qualquer idade sem que nenhuma patologia básica (mecânica, infecciosa, infl amatória ou bioquímica) o tenha causado. Pode ser sintomático ou oculto, com tendência de melhora aos 18 meses de idade na maioria dos casos.
O RGE patológico é representado pela doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE), que pode ser primária ou secun-dária. A DRGE primária está associada a sinais e sintomas de complicações – relativas ao trato digestório (regurgi-tações, vômitos, engasgos, náuseas, irritabilidade, recusa alimentar, arqueamento do tronco, hemorragias digesti-vas), ao respiratório (crises de cianose, apneia, “chiado no peito”, broncopneunomias de repetição) ou ao otor-rinolaringológico (rouquidão, estridor laríngeo, sinusites e otites de repetição) –, bem como a sinais e sintomas gerais, como a anemia e o comprometimento do cresci-mento e do desenvolvicresci-mento. Na DRGE secundária, há alterações estruturais do trato digestório ou doenças me-tabólicas associadas.
Medidas Dietéticas
Lactentes com RGE fi siológico ou DRGE que estejam em aleitamento materno devem permanecer sob esse regime
alimentar. Não há indicação de qualquer tipo distinto de manejo da dieta6.
As modifi cações dietéticas propostas para reduzir os epi-sódios de refl uxo devem respeitar as necessidades nutri-cionais da criança. Entre as medidas recomendadas, o espessamento da dieta é o de maior efi cácia no alívio das regurgitações3,4,5.
As fórmulas AR (anti-regurgitação) podem ser espessa-das com carboidratos digeríveis à base de arroz, milho ou batata ou com carboidratos não digeríveis (alfarroba/ jataí)6,7.
O princípio básico das fórmulas à base de carboidratos digeríveis consiste na redução de aproximadamente 24% no teor de lactose, acrescentando-se em contrapartida o mesmo teor de amido. A presença de amido pré-gela-tinizado proporciona viscosidade adequada para reduzir o número de regurgitações. O aporte calórico das fór-mulas AR é similar ao das fórfór-mulas de partida, da ordem de 67 kcal/100 ml, distribuídas em carboidratos (47,4%), proteínas (10,4%) e gorduras (42,2%), portanto não predispondo à ocorrência de sobrepeso ou obesidade. As fórmulas AR não contêm aditivos químicos. Os níveis de oligoelementos, vitaminas e proteínas são adaptados às necessidades nutricionais do lactente. A composição fi nal mantém a concentração dos componentes dentro das especifi cações determinadas pelo Codex Alimentar (FAO-OMS)8.
Sabe-se que o espessamento da dieta pode reduzir o número de episódios de refl uxo, assim como diminuir em alguns casos o volume desse refl uxo. Alguns autores detectaram que, na presença de refl uxo ácido, o tempo de depuração com a fórmula espessada pode ser pouco maior do que com a fórmula não espessada, porém esses dados não são ratifi cados por outros autores. Portanto, deve-se ter cautela ao prescrever fórmulas AR para alguns pacientes com esofagite comprovada; uma pequena par-cela de pacientes pode não responder adequadamente. Os estudos randomizados, duplo-cegos e controlados com placebo não demonstraram que a utilização de fórmulas AR pelos lactentes produz efeitos adversos. Apenas em um estudo ocorreu aumento dos episódios de tosse no grupo de pacientes que receberam a inter-venção, porém esses dados de incremento de manifes-tações respiratórias não foram posteriormente corrobo-rados por outros autores5.
Um efeito benéfi co das dietas espessadas utilizadas em lactentes é a diminuição do número de regurgitações ou vômitos, que contribui para menor perda dos nutrientes ingeridos. Esse fato pode ser considerado como vantagem nutricional naqueles pacientes que apresentam difi -culdade adicional de ganhar peso9.
Chao HC e Vandenplas Y (2007)9 observaram o impacto da fórmula espessada no número de refl uxos, por ava-liação cintilográfi ca, e no ganho ponderal em lactentes entre 2 e 6 meses de idade. Os resultados apontaram os
Dr. Mauro Sergio Toporovski • Professor responsável pela disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
benefícios da fórmula espessada com cereal: aumento de 25% na ingestão calórica diária, ganho ponderal superior no período de estudo e diminuição do número de refl u-xos pós-prandiais.
Horvarth A, Dziechciarz P e Szajewska H (2008)10 pu-blicaram revisão sistemática e metanálise do emprego de fórmulas AR na alimentação de lactentes com RGE submetidos a estudos randomizados e controlados. Os 14 trabalhos compilados incluem ensaios realizados de 2000 a 2008 envolvendo 877 lactentes de até 2 anos de idade que receberam a fórmula como única interven-ção para os sintomas de RGE ou DRGE leve/moderada. Os pacientes encontravam-se em bom estado de saúde e não foram submetidos a tratamento medicamentoso. Os ensaios que compilaram interrupção de regurgitações e de vômitos envolveram 327 pacientes. Os resultados mostraram ausência de sintomas em 46/163 pacientes no grupo que recebeu a fórmula AR e em 16/164 pacien-tes no grupo de controle (IC de 95%, RR de 2,9, variação 1,73-4,91, p<0,0001). Em relação ao número de vômitos ao dia, os trabalhos envolveram 156 lactentes e demons-traram redução discreta, de -0,97 episódios, no grupo de tratamento (total: IC de 95%, RR de -0,97, variação -1,54 a -0,39, p=0,001).
A mesma metanálise10 aponta um efeito consisten-te sobre a aceitação, em volume maior, das fórmulas AR em comparação com placebo, além de redução do desconforto durante as mamadas, o que resulta em ganho de peso mais favorável para o grupo da intervenção, seja qual for o tipo de fórmula AR em-pregada. Em se tratando de lactentes de 3 a 4 meses de idade, ao fi m de oito semanas o ganho ponde-ral médio foi superior no grupo AR (ganho pon-deral por dia: IC de 95%, RR de 3,68, variação 1,55 a 5,81, p=0,007). Em relação aos dados de pHmetria esofágica, não se observaram, nos diferentes grupos, alterações signifi cativas dos índices de refl uxo (IR) e do número de refl uxos ácidos por hora. Há, entretanto, uma redução do número de episódios de refl uxo ácido mais longo nos pacientes alimentados com fórmulas espessadas.
Wenzl et al. (2003)11 publicaram um estudo com 14 lactentes, com mediana de idade de 41 dias, história de regurgitações e vômitos. Os autores empregaram técnica de impedanciometria esofágica intraluminal associada a pHmetria para obter os parâmetros de re-fl uxo ácido e não ácido após as refeições lácteas com fórmula standard e fórmula espessada. Foi observada a diminuição dos episódios de regurgitações e de refl uxos pós-prandiais não ácidos após as refeições com fórmula espessada. Os autores constataram ainda que, embora o número de refl uxos ácidos tenha sido similar, o volume total refl uído foi consistentemente menor após a inges-tão da fórmula AR.
Vandenplas et al. (2009)12 publicaram recentemente o GUIDELINE das sociedades norte-americana e europeia de gastroenterologia pediátrica, abordando aspectos
clínicos e terapêuticos do RGE em lactentes e crianças. Os autores citam as revisões que avaliaram a simples adição de amido de cereais na fórmula normal para lactentes com regurgitações e vômitos, realçando que essa técnica desequilibra as fórmulas por aumentar excessivamente a densidade calórica e modifi car a dinâmica digestiva e o tempo de esvaziamento gás-trico. Tal técnica ainda determina alterações nos mecanismos de sucção por exigir alargamento dos bicos de mamadeira e pode, igualmente, exacerbar os sintomas respiratórios associados ao refl uxo gastroe-sofágico. São apontadas algumas vantagens em relação ao emprego das diferentes fórmulas AR: são adequa-das do ponto de vista nutricional, apresentam efi cácia razoável no sentido de promover a diminuição do número de regurgitações e de vômitos pós-prandiais e de aumentar o ganho ponderal e são isentas de efeitos colaterais.
No mesmo GUIDELINE12 são descritos os novos algo-ritmos relacionados à condução diagnóstica e ao manejo dietético e medicamentoso em lactentes com histórico de RGE/DRGE. Os autores postulam que o uso de me-dicações em lactentes deve ser reservado para os casos nítidos de doença do refl uxo, com claros sinais de eso-fagite. Para os casos leves e moderados, que incluem regurgitações, vômitos, algum grau de desconforto, irritabilidade e choro, a orientação deve ser de ado-tar medidas posturais, correção de técnica alimenado-tar e emprego das fórmulas AR por algumas semanas, antes de promover investigação diagnóstica mais invasiva e empregar medicações antirrefl uxo.
Referências bibliográfi cas
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8. Codex Alimentarius Comission. Joint FAO/WHO Food Standards Programme. Codex Standard for Infant Formulae (Codex Stan 72-1981). Codex Standard for Follow Up Formulae (Codex Stan 156-1987). In: Codex Alimentarius vol 4, Ed 2, FAO/WHO. Rome, 1994.
9. Chao H, Vandenplas Y. Effect of cereal-thickned formula and upright positioning on regurgitation, gastric emptying and weight gain in infants with regurgitation. Nutrition. 2007; 23(1):23-8. 10. Horvarth A, Dziechciarz P, Szajewska H. The Effect of
Thickened-Feed Interventions on Gastroesophageal Refl ux in Infants: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized, Controlled Trials. Pediatrics. 2008; 122:e1268-e1277.
11. Wenzl TG, Schneider S, Scheele F, Silny J, Heimann G, Skopnik H. Effects of thickened feeding on gastroesophageal refl ux: a placebo-controlled crossover study using intraluminal impedance. Pediatrics 2003 Apr; 111(4 Pt 1):e355-9.
12. Vandenplas Y, Rudolph CD Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Loren-zo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, Sondheimer J, Staiano A, Thomson M, Veereman-Wauters G, Wenzl TG; Co-Chairs:; Committee Members:. Pediatric Gastroesophageal Refl ux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49:498-547.
NOTA IMPORTANTE:
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.
