1 DISTOPIA GENITAL
Paulo Arlindo Polcheira Jânio Serafim de Sousa Cássia Polcheira
Paulo Arlindo Polcheira
Médico Ginecologista e Obstetra da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – Hospital de Base / Unidade de Oncologia Ginecológica.
Cirurgia do Assoalho Pélvico e Oncologia Ginecológica
Chefe da Unidade de Ginecologia Oncológica Hospital de Base do Distrito Federal
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - TEGO.
Título de Especialista em Videolaparoscopia e Videohisteroscopia - FEBRASGO
Título de Especialista em Colposcopia – FEBRASGO
Jânio Serafim de Sousa
Médico Ginecologista e Obstetra da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – Hospital de Base / Unidade de Oncologia Ginecológica.
Especialização em Oncologia Ginecológica - Unidade de Oncologia Ginecológica do Hospital de Base do Distrito Federal
Especialização em Uroginegologia e Cirurgia Vaginal pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP / EPM.
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - TEGO.
Título de Urodinâmica e Uretrocistoscopia em Ginecologia - FEBRASGO.
Cássia Polcheira
Médica ; Depto. Biologia Celular, UnB, Brasília, 70910-900, Brazil
2 Define-se distopia genital, segundo a Sociedade Internacional de Continência, como a descida de pelo menos uma das seguintes estruturas: parede vaginal anterior, parede vaginal posterior ou ápice da vagina (útero ou cúpula vaginal após a histerectomia).
Sabe-se que o risco de desenvolvimento do prolapso dos órgaos pélvicos (POP) aumenta com a idade. Portanto, com o aumento da expectativa de vida, cada vez mais se observa um aumento da procura por assistência médica 1. Segundo estudo americano, verificou-se que a proporção de mulheres com pelo menos uma desordem do assoalho pélvico é de 9,7% entre aquelas com idades entre 20-39 anos e 49,7% naquelas com idade superior a 80 anos 2. De forma geral, a prevalência de POP situa-se entre 23,5% a 49,4% na população feminina 3. Esses valores, no entanto, podem variar muito de um estudo para outro uma vez que existem diversos sistemas de avaliação uroginecológica, como POP-Q e Baden-Walker. Esta falta de padronização pode alterar o número de indivíduos classificados como doentes. Hoje o uso do POP-Q na avaliaçao uroginecológica está aumentando, enquanto que dos demais sistemas estão diminuindo. No entanto, ainda há urologistas que usam mais o sistem Baden-Walker 4.
Números americanos de uma revisão bibliográfica entre 1990 e 2008 mostram que houve mais de 200 mil cirurgias / ano por prolapso nos EUA, 65 mil reintervenções e um gasto superior 1 bilhão de dólares / ano, mostrando o grande custo da distopia genital para a população 5. Observou-se também que o risco de reintervenção é de 30%, mostrando a complexidade dessa patologia e a dificuldade de tratamento 5.
Dentre os tipos de distopia, o prolapso da parede vaginal anterior é o mais comum (24,6% a 34,3%) e o prolapso de cúpula é o que mais aparece quando há associação com histerectomia prévia 3,5.
A fisiopatologia do POP ainda não está totalmente esclarecida, mas se sabe que a distopia genital decorre de um desequilibrio das forças de sustentação e suspensão que mantém a estática pélvica. A diminuição da força mecânica ocorre devido à denervação, desvascularização, lesões ou
3 anomalias do tecido conjuntivo, levando à perda da elasticidade. Alterações do colágeno em quantidade e estrutura que ocorre com o avançar da idade, bem como alterações morfológicas na parede vaginal também são importantes fatores etiológicos. Um defeito do suporte pélvico causado pelo enfraquecimento do elevador do ânus aumenta o hiato pélvico levando à descida da parte central do diafragma pélvico, o que culmina com o aumento da tensão na fáscia pélvica e queda dos órgãos pélvicos. Os ligamentos cardinais, paramétrios e uterossacros são os principais responsáveis pela sustentação do útero e da cérvix. Por exemplo: à separação da fáscia pubocervical anterolateral do arco tendíneo leva a um defeito paravaginal lateral, denominada de cistocele lateral. À separação da fáscia pubocervical do anel pericervical leva a um defeito do transverso proximal, que chamamos de cistocele central, enquanto que à separação da fáscia pubocervical do púbis leva a um defeito do transverso distal 6.
Em sua revisão, Bump et al (1998) criou de forma esquemática um interessante modelo que organiza os fatores envolvidos no desenvolvimento da disfunção dos órgãos pélvicos. Fatores predisponentes pouco podem contribuir para a prevenção dos distúrbios do assoalho pélvico, porque não podem ser modificados. São eles sexo, raça, alterações anatômicas, neurológicas, musculares ou do colágeno, causas ambientais ou culturais. Fatores incitantes, como trauma pélvico, que leva à lesão nervosa, muscular ou do tecido, parto, radiação e cirurgias prévias pouco podem ser evitados. Portanto, são nos fatores promotores que se deve atuar para prevenir a distopia genital. São eles: aumento da pressão intraabdominal, tabagismo, doenças pulmonares, constipação, atividade física, infecção, medicamentos, menopausa. Fatores descompensadores são aqueles extrínsecos ao assoalho pélvico, mas que podem ser responsavéis pelo aparecimento dos sintomas. Idade, demências, comorbidades entre outros podem descompensar o paciente com distúrbios do assoalho pélvico. Uma vez conhecidos todos esses fatores, fica mais claro decidir o melhor manejo para cada paciente 1.
O quadro clínico da distopia genital varia bastante. Muitas pacientes são assintomáticas, o que dificulta o diagnóstico precoce, enquanto que outras se
4 queixam de uma sensação de peso ou desconforto na vagina, muitas vezes descrito como sensação de “bola na vagina” e que pioram com o esforço físico. Os sintomas geralmente se acentuam ao longo do dia, mas costumam melhorar com o repouso. Quanto maior o grau do POP, mais intensa a sintomatologia. Dor hipogástrica, que pode se irradiar para a região lombar, queixas urinárias, constipação, flatulência, disfunção sexual, dispareunia são as principais queixas apresentadas . Quando o prolapso é de longa duração pode surgir lesão ulcerada no colo, em geral de origem traumática, que facilmente sangra e se infecta, constituindo a “úlcera de decúbito”.
Avaliação da anatomia do assoalho pélvico e prolapso genital têm importância fundamental no planejamento do tratamento e seguimento ao longo do tempo. No entanto, não há universalmente aceito sistema para descrever com precisão a posição anatômica e suporte dos órgãos pélvicos.
A utilização dos têrmos como cistocele, retocele descritos em graus ou tamanhos (pequena, moderada ou grande), terceiro ou quarto grau podem significar diferentes coisas para diferentes pessoas. Não conseguem ser reproduzidos entre e intra observadores.
Em 1993, comitê multidisciplinar das Sociedade Internacional de continência (ICS), Sociedade Americana de Uroginecologistas (AUGS) e Sociedade de Cirurgiões Ginecológicos (SGS) e após várias pequenas revisões, em 1996 foi publicado a classificação de Bump.
CLASSIFICAÇÃO DE BUMP (POP – Q)
A avaliação poderá ser feita com a paciente em posição supina, sentada ou em pé .Identificamos a maior distopia pelo esforço ou tração.
Os defeitos serão quantificados e definidos por seis pontos (dois na parede anteior, dois parede posterior e dois na região do ápice vaginal) todos relacionados ao hímen que é o ponto 0 (zero). As posições dos pontos é registrada em centímetros. A posição acima do hímen (ex: 3 cm acima do hímen seria -3) localizada distal ao hímen é expressada em numero positivo (ex: 4 cm distal ao hímen seria +4).
5 Os seis pontos anatômicos são: 1- Ponto Aa – localizado na linha média da parede vaginal anterior, 3 cm proximal ao meato externo da uretra (vai de -3 a máximo de +3); 2- Ponto Ba – Posição mais distal da porção de parede anterior entre o ponto Aa e o apice vaginal (vai de -3 até o comprimento vaginal total); 3- Ponto C, ponto mais distal da cérvix uterina ou cúpula vaginal de pacientes histerctomizadas; 4- Ponto D – representa a localização do fórnice posterior do paciente com colo uterino. Representa o nivel da fixação do colo uterino nos ligamentos utero-sacrais ; O ponto D é omitido na ausência do colo uterino; 5- Ponto Ap: localizado na linha média da parede vaginal posterior , 3 cm proximal ao hímen; 6– Ponto Bp – Posição mais distal da porção da parede posterior entre o ponto Ap e o apice vaginal (vai de -3 até o comprimento vaginal total); Todos esses pontos serão avaliados em repouso e medidos coma paciente fazendo esforço.
As três medidas seguintes completam a descrição da distopia genital e são realizadas com o paciente sem fazer esforço registrada sem os sinais de positivo ou negativos :1- Hiato genital (HG) – medido do ponto médio do meato externo da uretra à linha média posterior na altura do hímen; 2- Corpo perineal (CP) – margem posterior do hiato genital ao ponto médio do orificio anal; 3 – Comprimento vaginal – (CVT) – Profundidade vaginal em centimetros quando o ponto C ou D são colocados em sua posição máxima. Figura abaixo- reproduzida de Bump et al (1996).
6 Figura 01: Seis pontos (pontos Aa,Ba,C,D,Bp,Ap), hiato genital(HG)
Corpo perineal (CP), comprimento vaginal (CVT), usados Para quantificação do suporte orgãos pélvicos.Bump et al. OBS:
A representação pode ser em esquema de grade 3 x 3 (figura 02), ou em forma de linear: Aa,Ba,C,D,Bp,Ap,CVT, HG, CP (-3,-3,-7,-9,-3,-3,9,2,2). Parede anterior Aa Parede anterior Ba Cervix C Hiato genital gh Corpo perineal Pb
Comp vaginal total CVT Parede posterior Ap Parede posterior Bp Fornix posterior D
7 Figura 02: Representação esquemática em forma de grade da classificação de Bump.
Após obtida as medidas sitio-específicas a classificação será estadiada da seguinte maneira:
Estágio 0: não há prolápso. Os pontos Aa, Ap,Ba,Bp estão em -3 cm e os pontos C e D estão entre os comprimento total da vagina e o comprimento total da vagina menos dois centímetros.
Estágio I: o ponto de maior prolápso está localizado a 1 cm acima do hímen (-1cm).
Estagio II: a porção mais distal do prolapso está entre um centímetro acima e um abaixo do hímen(-1 a +1cm).
Estagio III: a porção mais distal do prolapso está mais do que um centímetro abaixo do hímen(+1cm ), porém não se desloca mais do que o comprimento total da vagina menos 2 cm.
Estágio IV: eversão completa. A porção mais distal do prolapso desloca-se , no mínimo, o comprimento total da vagina menos dois centímetros .
8 Figura 03:
A: Esquema de eversão completa da vagina (estágio IV). Os pontos C (cúpula vaginal), Ba e Bp (pontos mais distais da parede vaginal anterior e posterior)estão na mesma posição(+8) e os pontos Aa e Ap estão em máxima posição distal.
B: Suporte pélvico normal (estágio 0). Os pontos Aa e Ba e os pontos Ap e Bp estão na mesma posição (-3). O ponto mais baixo do colo está a 8 cm acima do hímen (-8) e o fórnice posterior (ponto D) está a 10 cm acima do hímen (-10). O comprimento total da vagina (CVT) é de 10 cm e o hiato genital (HG) e o corpo perineal (CP) medem 2 e 3 cm respectivamente . (Bump et al, 1996).
TRATAMENTO
O objetivo principal da reconstrução pélvica cirúrgica da distopia genital é restaurar e manter a anatomia, corrigir e restaurar funções viscerais do trato urináriao e gastrointestinal baixos, bem como restaurar e manter a capacidade sexual ativa no futuro.Por definição o sucesso dos resultados da reconstrução estão focados na restauração anatômica do que nos sintomas do paciente.Sintomas irritativos vesicais melhoram entre 17 a 85% após correção de distopia7.
A fisiopatologia da distopia genital é complexa, multifatorial com sintomatologias variadas que na maioria dos casos somente são relatadas pelos pacientes a partir do momento que a observam no intróito vaginal8.
As estruturas responsáveis pela estática pélvica para as reconstruções são frágeis necessitando de avaliações detalhadas e personalizadas. Esta avaliação deverá ser realizada através do exame físico, de preferência por um examinador experiente e pelo estudo urodinâmico. Mesmo um bom planejamento pré operatórios é passível de ser modificado durante o ato operatório. Todos os defeitos identificados, deverão ser corrigidos sítio especificamente e com correções simultâneas. Aproximadamente 40% das pacientes com prolapso genital referem incontinência urinária de esforço, que deverá ser corrigido concomitantemente. Porém há casos que não são
9 referidos ou não diagnosticados objetivamente antes da cirurgia. Entre 11% a 20% relatam o sintoma após o procedimento de reconstrução9.
O procedimento de correção concomitante da IUE não diagnosticada (incontinência oculta) possibilita altas taxas de sucesso, mas o supertratamento poderá aumentar as complicações com efeitos adversos. Nestes casos, faz-se a opção da correção em um segundo tempo.
Embora existam tratamentos não cirúrgicos efetivos, como o uso de pessários em pacientes sem condições cirúrgicas e a fisioterapia nas distopias iniciais, a cirurgia ainda representa a melhor opção terapêutica, porém mesmo assim a taxa de recorrência que pode chegar a 34,6%10.
A recorrência dependerá de fatores como: o estadio da distopia (quanto maior, maior a recorrência), atrofia genital (status hormonal), fatores que aumentam a pressão intra abdominal e principalmente de fatores constitucionais.
A distopia anterior (cistocele) é o defeito mais comum que requer reparo cirúrgico e tradicionalmente no passado era corrigido com a colporrafia anterior fazendo-se a plicatura na linha média da camada fibromuscular da parede vaginal porém com altos índices de recorrência, mais de 30% dos casos11.
Com o intuito de diminuir a incidência das recorrências principalmente nas grandes distopias, diversos tipos de matérias sintéticos e não sintéticos (biológicos – autólogos ou heterólogos) vem sendo utilizado nas reconstruções do assoalho pélvico. As próteses sintéticas (telas) de polipropileno, monofilamentares de baixo peso molecular e macroporosas (75micras) têm apresentados menores índices de recidivas. O uso destas próteses, porém carecem de mais trabalhos para avaliação das intercorrências a longo prazo. Em recente trabalho a taxa de erosão com as telas sintéticas ficou em 16%, num tempo que variou de 6 a 79 meses12.
As telas biológicas também tem demonstrado superiores a colporrafia tradicional, com a vantagem de ter baixas taxas de erosão. Porém em especial as telas biológicas heterólogas, por sua vez, apesar do menor risco de erosão em comparação com as telas sintéticas, estão assoadas ao risco de transmissão de príons, de vírus, como o HIV e de zoonoses11.
10 A erosão é representada na grande maioria pela extrusão da prótese (tela) para o tecido vaginal geralmente aparece como descarga de secreção serosanguinolenta persistente, dor pélvica, sintomas irritativos e sexuais. Como medida de tratamento inicial a hormonioterapia locorregional ou a retirada parcial, com sutura local oferecem bons resultados. São raras as condições com possibilidades de retirada total da tela.
A taxa de erosão, está associada principalmente ao grau de atrofia genital, qualidade do material, hematomas, infecção local e principalmente nas grandes dissecções com desvascularizações importantes e procedimentos associados (ex: histerectomia vaginal com múltiplas correções). Evita-se na reconstrução do assoalho pélvico a retirada do excesso vaginal para proporcionar linha de sutura sem tensão.
Há que se considerar a possibilidade de cirurgias obliterativas em pacientes em condições cirúrgicas desfavoráveis ou pacientes sem perspectivas futuras de atividade sexual . A cirurgia de Le Fort com colploleise, colpectomias parciais e colpectomias completas e colpocleise, são procedimentos passíveis de serem realizados sob anestesia locorregionais tipo bloqueio do nervo pudendo associado a anestesia de parede vaginal.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO Fisioterapia – (Exercícios Perineais)
Pode ser utilizado em distopias estadio 1 e 2, como primeira opção, por não contra-indicar um tratamento cirúrgico futuro e no pós-operatório de forma adjuvante.
Pessários
Está indicado nos casos de prolapso estadio 3 e 4 associado a contra-indicação cirúrgica (idade muito avançada, doenças associadas).
11 Figura 04: modelos de pessários utilizados para contenção do prolapso.
TRATAMENTO CIRÚRGICO Abordagens vaginal
1. Histerectomia vaginal com reconstrução dos defeitos sítio específico e culdoplastia de McCall (nas distopias de estadiamentos iniciais).
2. Cirurgia de Manchester (amputação do colo uterino e suspensão nos ligamentos uterossacos).
3. Colpopexia no ligamento sacro-espinhal uni ou bilateral para fixação da cúpula vaginal
4. Colpopexia nos ligamentos uterossacros ( intra ou extraperitoneal). 5. Colpopexia ileococcigea- fixação na aponeurose do músculo
íleococcigeo bilateralmente. 6. Cirurgias obliterativas (Le Fort)
Abordagens abdominal (Laparotomia ou laparoscopia) 1. Colpopexia sacral(promontofixação).
2. Colpopexia com plicatura dos ligamentos uterossacros. 3. Correções do defeito lateral.
12 Histerectomia vaginal por prolápso
A distopia do assoalho pélvico com a presença do útero está associada aos defeitos apical representado pela superfície do colo uterino, de parede vaginal anterior e posterior que deverão ser corrigidos simultaneamente durante o ato operatório.
A retirada do útero será decidida ou não, dependendo dos desejo reprodutivo e do nível do defeito apical e das condições de morbidade.
Os pessários são uma alternativa não cirúrgica para proporcionar suporte as estruturas pélvicas usados nos pacientes sintomáticas que não têm condições cirúrgica e se recusam a mesma.
No uso de materiais sintéticos para a reconstrução do assoalho pélvico, a não retirada do útero está associado a menores complicações.
Nas distopias iniciais a correção do defeito apical tem bons resultados com a culdoplastia de McCall fixando-se a cúpula vaginal no complexo cardinal e ligamentos uterossacros.
A culdoplastia de McCall, fixando a cúpula vaginal nos ligamentos uterossacros, refazendo o anel pericervical e diminuindo o fundo de saco posterior é excelente técnica na prevenção também das enteroceles .
Defeito apical pós histerectomia (prolápso de cúpula)
O prolapso apical representados pelo colo uterino, cupula vaginal após histerectomia e enterocele, são causados pela ruptura dos ligamentos uterossacrais e complexo cardinal representado pelo nivel I de De Lance do suporte pélvico.
Prolapso de cúpula vaginal
O prolápso de cúpula vaginal aparece com incidência estimada de 1,8% após histerectomia sem prolapso e 11.6% após histerectomia realizado por prolápso genital13.
É princípio importante preservar o eixo vaginal e fazer correções associadas de todos os defeitos, assim promovendo melhores resultados anatômicos, funcionais e redução das recorrências. A vagina tem a forma de
13 uma banana com o seu 1/3 superior longitudinal repousando sobre a musculatura do assoalho pélvico e ai protegida das pressões abdominais em direção ao hiato genital.
Colposacrofixação (promontofixação).
Técnica realizada por laparotomia ou laparoscopia, fixa diretamente a cúpula vaginal ou interpõe material sintético na região do sacro. Taxa de cura de 78 a 100%.
Está associada a recorrências menores, bons resultados anatômico e funcionais, menos dispareunia, porém com tempo cirúrgico e de recuperação mais prolongados bem como custos maiores em relação as técnicas vaginais.
Figura 05: Colpossacrofixação com interposição de tela
Colpofixação sacroespinhosa
Recentes estudos concluíram que o reparo de colpopexia sacroespinhosa está associado com baixa morbidade, menores custos e retorno mais rápido às atividades, porém com percentual alto de recorrência de cistoceles, devido a distorção do ápice vaginal, diferente dos procedimentos como a colpofixação sacra que simulam o eixo vaginal anatômicamente 14,15.
14 Técnicamente a fixação da cúpula vaginal é feita geralmente no ligamento sacroespinhoso direito (poderão ser realizadas fixações bilaterais). Realizada com ponto inabsorvível no ligamento sacro-espinhoso à 2 cm medialmente a espinha esquiática, evitando-se os nervos e vasos pudendos. Evita-se aprofundamento da agulha no ligamento para não lesionar principalmente o plexo vascular. Com a manipulação local o paciente pode apresentar dores na nádega que desaparecem com 90 dias aproximadamente.
Figura 06: Esquema de fixação da cúpula vaginal no ligamento sacroespinhoso.
Correção com fixação nos ligamentos uterossacros
Trata-se de procedimento que se utiliza dos ligametos uterossacros para fixação da cúpula vaginal podendo se fizer abordagem transperitoneal quando se abre o fundo de saco de Douglas tendo acesso a cavidade pélvica diretamente ou extraperitoneal, dissecando-se entre a parede pélvica e peritoneal até a região próxima da inserção do ligamento bilateralmente (afastar o colon e os ureteres) e a parede mediolateral da cupula vaginal com de fio inabsorvível . Sempre como medida de segurança deve-se realizar a cistoscopia para avaliação dos meatos ureterais.
15 Figura 07: Esquema de fixação da cúpula vaginal nos ligamentos uterossacros Correção do defeito apical infracoccígea com tela
Procedimento realizado com material sintético para fixação da cúpula vaginal cuja abordagem se faz com introdução de um guia através do espaço para-retal bilateralmente perfurando a aponeurose do músculo ileococcigeo próximo aos ligamentos sacroespinhosos.
Defeito de parede vaginal anterior
O prolápso de parede vaginal anterior (cistocele) é o defeito mais comum e pode estar representado pela desinserção cervical (defeito transverso), lateral (desinserção da fáscia no arco tendíeo) e central dando aspecto sem pregas da parede vaginal. Tradicionalmente era tratada com colporrafia anterior desconsiderando os defeitos, fazendo-se apenas a plicatura central , levando a altos índices de recorrência , acima de 40%16.
Revisão da Cochrane de 2008 relata que o uso de próteses (tela de materiais inabsorvíveis) na parede anterior tem se mostrado mais eficiente principalmente nas grandes distopias e recidivas com percentuais de sucesso que chegam a 88.5%11.
Tecnicamente o procedimento do uso da tela para correção da parede vaginal anterior, requer três a quatro pontos de suturas com fio inabsorvível, para que a tela se fixe posterior e anteriormente ao longo da cúpula vaginal. Inicia com dissecção da fáscia da parede vaginal à 2 cm do meato uretral em
16 direção ao colo uterino anterior, posterior e lateralmente até os ramos isquiopúbicos, coloca-se a tela sem tensão utilizando-se os espaços transobturatórios e retropúbicos de acordo com os materiais disponibilizados. Mais recentemente tem se utilizado a fixação anterior na aponeurose do musculo obturador (porção superior medial do forame obturatório) e na região próxima a espinha isquiática do ligamento sacroespinhoso na tentativa de tornar o procedimento menos invasivo.
Defeito da parede vaginal posterior
Para correção ideal da parede posterior é preciso identificar os defeitos da fáscia perirretal tanto na sua inserção no anel pericervical e ligamentos uterossacros como na suas porções superior , laterais, arco tendíneo , aponeurose do músculos elevadores do ânus e desinserções inferior no corpo perineal . A aproximação dos músculos elevadores do ânus deverá ser feita somente no 1/3 inferior para diminuir o hiato vaginal, tomando-se cuidado para evitar estenose do intróito vaginal. A colporrafia na linha média , reconstruindo a fáscia perirretal, fixando e refazendo o corpo perineal é parte importante da reconstrução. Cuidado especial em identificar a retocele superior (enterocele – parte de defeito apical) fazer a correção fixando a fáscia no anel pericervical e ligamentos uterossacro , assim evitaremos o surgimento de recidivas das enteroceles17.
O uso de telas na parede posterior não melhora as recidivas e está associado com aumento de complicações18.
Procedimentos obliterativos Colpocleise
A colpocleise é procedimento obliterativo vaginal de fácil realização que não deve ser esquecido principalmente em pacientes muito idosas em condições cirúrgicas desfavoráveis e sem expectativas de atividade sexual. A colpocleise de Le Fort requer a remoção de uma faixa retangular de mucosa das paredes vaginais anterior e posterior, suturando a área desnuda na linha mediana. A taxa de sucesso de uma colpocleise é próxima de 100%. As falhas
17 estão relacionadas ao desenvolvimento de hematoma ou infecção local. A correção do corpo perineal diminuindo o hiato vaginal tem favorecido aos resultados.
Seguimento pós cirúrgico
1. Avaliações subjetivas, o que o paciente relata.
2. Avaliações objetivas, feitas pelo médico utilizando-se POP-Q. Sendo que o insucesso é referido como recorrência além do estadiamento II (-1 a +1).
3. Avaliação após 6 semanas, 3 meses , 6 meses , 1 e 2 anos.
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