HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA INSTITUTO DE PESQUISAS MÉDICAS
LUIS EDUARDO DURÃES BARBOZA
RESSECÇÃO TRANSURETRAL COM ELETROCAUTÉRIO MONOPOLAR (RTUP) VERSUS ENUCLEAÇÃO DA PRÓSTATA COM HOLMIUM LASER (HOLEP):
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES TISSULARES CICATRICIAIS
Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do grau acadêmico de Mestre no Programa de Pós-Graduação em Princípios de Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná e do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Orientador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Edison Slongo
CURITIBA 2014
Barboza, Luis Eduardo Durães
Ressecção transuretral com eletrocautério monopolar (RTUp) versus enucleação da próstata com Holmium Laser (HoLEP): avaliação das alterações tissulares cicatriciais / Luis Eduardo Durães Barboza – Curitiba, 2014.
49f.
Orientador(a): Prof. Dr. Osvaldo Malafaia Co-Orientador: Prof. Dr. Luiz Edison Slongo
Dissertação (Mestrado em Princípios da Cirurgia) – Instituto de Pesquisas Médicas. Faculdade Evangélica do Paraná.
1. Hiperplasia prostática benigna (HPB). 2. Ressecção endoscópica da próstata (RTUp). 3. Enucleação da próstata com Holmium laser (HoLEP). I. Malafaia, Osvaldo. II. Título.
À minha esposa Aline, que sempre me encorajou e acompanhou em todas as fases desta jornada. Aos meus pais Luiz e Eunice que me incentivaram aos estudos desde sempre e nunca mediram esforços para me auxiliar na conquista dos meus objetivos. E ao meu sogro Emerson e sogra Thelma que se tornaram, literalmente, segundos pais nesta fase final.
Agradeço, sinceramente, a todos os que me ajudaram a completar essa etapa.
Aos acadêmicos de medicina que em diversas fases participaram anotando dados e auxiliando nas análises. Especialmente ao Rafael Alexandre Beraldi, aluno da iniciação científica.
À Érika Gomes da Rosa, colaboradora do IPEM, que sempre mostrava o melhor caminho para resolver as burocracias.
Ao Bruno Luiz Ariede que me orientou no uso do programa de Sinpe e nunca cansou de responder inúmeras dúvidas. Também ao Dr. Carlos Kuretski, criador do programa, que realizou as alterações para sequência do trabalho.
À professora Márcia Olandovski, que realizou o restante da análise estatística e também conferiu os outros dados.
Aos meus colegas residentes, Carlos Eduardo da Silva, Raphael Larhs Vasconcelos e Thomas Vallezi Battaglia, que participaram ativamente da coleta de dados. E, além disso, tornaram-se mais que amigos devido à intensa convivência.
Aos preceptores da residência que incentivaram a confecção deste trabalho. Ao Prof. Dr Fernando Meyer que me auxiliou no termo de consentimento e também orientou o envio ao Comitê de Ética.
Ao Prof. Dr. Luiz Edison Slongo que me ensinou a técnica da enucleção com laser e possibilitou a realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Osvaldo Malafaia que não só me orientou em todos os momentos, mas acompanhou cada etapa, passo a passo, ou mais literalmente, parágrafo a parágrafo. Com atenção e paciência louváveis.
Aos meus familiares: esposa, pais e sogros que indiretamente contribuíram das mais diversas formas.
E concluindo agradeço, com a mais profunda intensidade e sinceridade, a Deus, que dirige todos os meus passos e me acompanha nos momentos mais felizes e também nos mais árduos. E nesta etapa não foi diferente.
“Apega-te à instrução, e não a largues; guarda-a, pois ela é tua vida.” Provérbios 4:13.
INTRODUÇÃO: Hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma das doenças mais
frequentes em homens. Várias formas de tratamento cirúrgico foram desenvolvidas. A ressecção endoscópica da próstata mantém-se como padrão-ouro e a enucleação com Holmium laser apresenta-se como alternativa de menor morbidade. OBJETIVO: Avaliar as caraterísticas cicatriciais, eficácia e a aplicabilidade da enucleção prostática com Holmium laser (HoLEP), comparando-a com a ressecção transuretral por cautério monopolar ( RTUp). CASUÍSTICA E MÉTODO: Foram selecionados pacientes com indicação de tratamento cirúrgico para HPB. Ambos os procedimentos foram explicados e o paciente consentia em participar do estudo e escolhia qual procedimento seria realizado, HoLEP ou RTUp. Durante o internamento eram coletados: dados demográficos (idade, data de nascimento e dados da internação), dados clínicos gerais, escore de sintomas (IPSS), pico de fluxo urinário, tamanho da glândula, resíduo pós-miccional, volume globular e PSA total. No ato operatório eram anotados: tempo cirúrgico, tempo de morcelamento (nos casos de HoLEP), presença de lesão vesical ou intercorrências. Na sequência eram coletados volume globular e sódio no primeiro dia de pós-operatório, também se observava o tempo de permanência com sonda vesical e o tempo de internamento. Após 90 dias havia nova avaliação do pico de fluxo urinário e também do escore de sintomas. A análise estatística foi realizada em parte pelo programa Sinpe® e também por uma equipe profissional. RESULTADOS: No período de junho de 2011 até maio de 2012 foram operados 20 pacientes no grupo HoLEP e 21 no grupo RTUp. O pico de fluxo urinário (8 ml/s em ambos os grupos) e o IPSS pré-operatório (22 no grupo HoLEP e 20 no RTUp) foram muito semelhantes. O tempo operatório médio foi 85 minutos no grupo HoLEP e 60 na RTUp, p<0,05. O internamento hospitalar foi 47 horas para o grupo de HoLEP e 48 horas para o grupo de RTUp, p<0,05. Na avaliação em 90 dias o fluxo urinário aumentou para 21,5 ml/s no grupo HoLEP e para 20 ml/s no grupo RTUp e a mediana do escore de sintomas reduziu para três em ambos os grupos.
CONCLUSÃO: HoLEP é técnica eficaz no tratamento da HPB e produz resultados -
em termos de cicatrização, efetividade e exequibilidade - comparáveis à RTUp.
Descritores: Próstata, hiperplasia prostática, Ressecção transuretral da próstata,
INTRODUCTION: Benign prostatic hyperplasia is one of the most frequent diseases
in men. Many ways of surgical treatment have been developed. Transurethral resection of the prostate remains as the gold standard and Holmium laser enucleation of the prostate appears as an alternative with lower morbidity.
OBJECTIVE: Evaluate wound healing caractheristics, effectiveness and applicability
of Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) comparing it to Transurethral resection of the prostate (TURP). PATIENTS AND METHODS: Patients with symptomatic BPH and candidates for surgical treatment were selected. Both procedures were explained and they had choosen HoLEP or TURP. At hospital stay were collected: age, date of birth, international prostate symptom score (IPSS), peak urinary flow rate, prostate volume, post-voiding residual urine, GV and serum PSA. At the procedure: operating time, morcellating time (HoLEP), bladder mucosal injury and intercorrences. At the first day postoperative: GV and sodium. Besides that: catheter indwelling time and hospital stay. After 90 days, peak urinary flow rate and IPSS. Statistical analisys have been done partially by Sinpe® and also by a professional team. RESULTS: From June 2011 to May 2012 were operated 20 patients in HoLEP group and 21 at TURP. Baseline peak urinary flow rate (8 ml/s in both groups) and preoperative IPSS (22 -HoLEP and 20 -RTUp) were very similar. Operating time, 85 minutes at HoLEP and 60 minutes at TURP, p<0.05. Hospital stay was 47 hours for HoLEP and 48 hours to TURP, p<0.05. At 90 day assessing peak urinary flow rate has raised to 21,5 ml/s in HoLEP group and to 20 ml/s in TURP and the median of IPSS has reduced to three in both groups. CONCLUSION: HoLEP is an effective technique on BPH surgical treatment and has outcomes – considering wound healing, efficacy and feasibility – comparable to TURP.
Keywords: Prostate, Prostatic hyperplasia, Transurethral resection of the prostate,
FIGURA 1 - Posicionamento do paciente para o ato operatório, idêntico para
ambas as técnicas...24 FIGURA 2 - Holmium laser com detalhe especial para a tela ...25 FIGURA 3 - Elemento de trabalho do Laser. Camisa de fluxo contínuo de 26FR ...25 FIGURA 4 – Morcelador: lâmina, morcelador e morcelador com fragmentos ...26 FIGURA 5 - Ressectoscópio para RTUp: camisa de 26FR ...27 FIGURA 6 – Protocolo de coleta dos dados: operação realizada, dados pré e
pós-operatórios ...27 FIGURA 7 – Protocolo de coleta dos dados: demonstração dos dados
pré-operatórios ...28 FIGURA 8 – Protocolo de coleta dos dados: demonstração dos dados
pós-operatórios (imediatos e tardios) ...28 FIGURA 9 – Exemplo de análise estatística comparando IPSS pré e
pós-operatórios no grupo HoLEP ...29 FIGURA 10 - Demonstração da análise do tempo operatório em cada grupo
(p<0,05). ...31 FIGURA 11 - Demonstração da análise do tempo de internamento em cada
grupo (p< 0,05) ...32 FIGURA 12 - Demonstração do pico de fluxo urinário nos pacientes, antes da
operação e com três meses de seguimento. Grupo HoLEP,
p<0,001. ...34 FIGURA 13 - Demonstração do pico de fluxo urinário nos pacientes, antes da
operação e com três meses de seguimento. Grupo RTUp,
p<0,001. ...35 FIGURA 14 - Demonstração da variação do fluxo urinário em cada grupo( ml/s). ..35 FIGURA 15 - Demonstração do IPSS, antes da operação e com três meses de
seguimento. Grupo HoLEP, p<0,001. ...36 FIGURA 16 - Demonstração do IPSS, antes da operação e com três meses de
seguimento. Grupo RTUp, p<0,001. ...36 FIGURA 17 - Demonstração da variação do IPSS em cada grupo. ...37 FIGURA 18 – Escore Internacional de Sintomas Prostáticos ( IPSS) ...47
TABELA 1 - Características dos pacientes ...30
TABELA 2 - Dados do internamento ...32
TABELA 3 - Dados do seguimento ...33
TABELA 4 - Comparação de dados clínicos entre as técnicas ...33
TABELA 5. - Comparação de dados clínicos dentro de cada técnica – IPSS ...34
1 INTRODUÇÃO ...11
1.1 OBJETIVO ...13
2 REVISÃO DE LITERATURA ...14
2.1 RESSECÇÃO TRANSURETRAL POR CAUTÉRIO MONOPOLAR (RTUp) ...14
2.2 ENUCLEAÇÃO PROSTÁTICA COM HOLMIUM LASER (HoLEP) ...15
2.3 COMPARAÇÃO ENTRE ENUCLEAÇÃO COM HOLMIUM LASER (HoLEP) E RESSECÇÃO TRANSURETRAL POR CAUTÉRIO MONOPOLAR (RTUp) ...18
3 CASUÍSTICA E MÉTODO ...23
3.1 CASUÍSTICA ...23
3.1.1 Critérios de inclusão e exclusão ...23
3.2 COLETA DOS DADOS...23
3.3 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ...24 3.3.1 HoLEP ...25 3.3.2 RTUp ...26 3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...27 4 RESULTADOS ...30 5 DISCUSSÃO ...38 6 CONCLUSÃO ...43 REFERÊNCIAS ...44
ANEXO 1 – ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS ...47
ANEXO 2 – CARTA DE APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA ...48
APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ...50
1 INTRODUÇÃO
Hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma das doenças mais frequentes em homens, sendo considerada parte do processo fisiológico do envelhecimento. A prevalência da HPB entre homens de 70 anos de idade é ao redor de 40% (BAHIA et al., 2012).
Histologicamente constitui-se em proliferação do tecido glandular e estromal da zona de transição da próstata. A glândula hipertrofiada contribui para a causa de sintomas do trato urinário inferior, através de duas vias: obstrução direta da via de saída – componente estático - e aumento no tônus e na resistência na via de saída – componente dinâmico (McVARY et al., 2011).
Os sintomas urinários no homem idoso têm notável impacto, tanto na saúde individual quanto na coletiva. E, embora não sejam ameaçadores à vida, causam importante alteração em sua qualidade (McVARY et al., 2011).
Simplificadamente, os sintomas incluem: afilamento do jato urinário, gotejamento terminal, intermitência, frequência, nictúria e urgência (SCARPA et al., 2001).
O tratamento tem sido, de um modo geral, direcionado para alívio dos sintomas, porém, mais recentemente, há também a preocupação em prevenir a progressão da doença (McVARY et al., 2011).
Quando há indicação de tratamento cirúrgico, a ressecção transuretral mantém-se como padrão-ouro. Quando disponíveis, novas formas de tratamento devem ser expostas (McVARY et al., 2011). O indivíduo deve ser informado de todas as alternativas de tratamento disponíveis e aplicáveis à sua condição clínica, com os riscos e benefícios de cada técnica, de forma que possa auxiliar na decisão do tratamento (McVARY et al., 2011).
A ressecção transuretral da próstata com cautério monopolar (RTUp) constitui-se na forma mais comum de tratamento cirúrgico para hiperplasia prostática benigna. Entretanto, a morbidade cirúrgica e o desejo de reduzir o tempo de cateterismo vesical e também do internamento hospitalar, têm estimulado o desenvolvimento de novas alternativas terapêuticas (McVARY et al., 2011).
As complicações e morbidades da ressecção transuretral de próstata acometem aproximadamente 15% dos pacientes operados e incluem: sangramento,
distúrbios hidroeletrolíticos, absorção de fluidos da irrigação, incontinência e disfunção erétil (MONTORSI et al., 2004), entre outras.
Neste contexto, o tratamento com laser para hiperplasia prostática benigna tem desafiado a ressecção transuretral convencional devido às inúmeras inovações tecnológicas, melhor compreensão da interação tecidual com o laser e a crescente experiência clínica (GRAVAS et al., 2011).
Existem vários tipos de tratamento com lasers disponíveis, como, neodymium: yttrium aluminium garnet (YAG), holmium (Ho): YAG, potassium titanyl phosphate: YAG, thulium (Tm) e o laser de diodo. Baseado nos diferentes comprimentos de onda e suas respectivas interações com o tecido prostático, as principais técnicas incluem coagulação, vaporização, ressecção e enucleação (GRAVAS et al., 2011).
Dentre as técnicas, destaca-se a enucleção prostática com Holmium laser (HoLEP), que é a mais rigorosamente analisada. Apresenta eficácia comprovada em qualquer volume de próstata e com baixa morbidade precoce e tardia (GRAVAS et al., 2011).
Atualmente a enucleação da próstata com Holmium laser, introduzida por Gilling et al (GILLING et al., 1998), apresenta-se como uma alternativa atraente em relação à ressecção transuretral convencional. O laser holmium: YAG (Lumenis®, Tel Aviv, Israel) é laser pulsátil com muitas características que o tornam ideal para o procedimento endourológico. A característica de maior importância clínica é o comprimento de onda de 2.140 nm. Isto permite forte absorção pela água tecidual, causando rápida vaporização dos tecidos expostos até profundidade de 0,4 mm e produzindo coagulação até 3-4 mm abaixo da superfície vaporizada. Essa característica é de grande utilidade, pois permite campo operatório sem sangramento e previne a absorção de fluidos (MONTORSI et al., 2004).
A técnica de enucleação prostática com Holmium laser produz ampla abertura da via de saída, tal qual na operação aberta, porém com mínimo sangramento, devido à acurada hemostasia intraoperatória, o que permite menor tempo de cateterismo vesical e de internamento hospitalar (MONTORSI et al., 2004). Em estudos recentes, a enucleação da próstata com Holmium laser foi tão efetiva quanto à ressecção transuretral convencional em termos de melhora dos sintomas subjetivos e achados urodinâmicos com 12 meses de seguimento (MONTORSI et al., 2004).
1.1 OBJETIVO
Avaliar as caraterísticas cicatriciais, eficácia e a aplicabilidade da enucleção prostática com Holmium laser, comparando-a com a ressecção transuretral por cautério monopolar.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 RESSECÇÃO TRANSURETRAL POR CAUTÉRIO MONOPOLAR (RTUp)
Em maio de 1937, Dr. Kenneth M. Walker publicou no British Medical Journal sua larga experiência com 14 anos de RTUp. Ele considerou factível e boa opção para evitar a prostatectomia a céu aberto em pacientes com múltiplas comorbidades. Com relação às complicações ele temia principalmente a hemorragia incoercível e a sepsis (WALKER, 1937). Tempos depois ela consagrou-se como técnica padrão-ouro e se mantém como tal até a época atual.
Reich e colaboradores reportaram extensa análise com RTUp. Foram 10.654 pacientes operados de 1 de janeiro de 2002 até 31 de dezembro de 2003 e 9.197 foram analisados. A mortalidade foi 0,1%. A morbidade no curto prazo foi 11,1%. As complicações incluíram: retenção urinária em 5,8%; necessidade de revisão cirúrgica em 5,6%; infecção do trato urinário em 3,6%; sangramento com necessidade de transfusão em 2,9% e síndrome pós RTUp em 1,4%. A média de tecido ressecado foi 28,4 g. O achado de carcinoma incidental ocorreu em 9,8% dos pacientes. O tempo de internamento médio foi 8 +-6,1 dias. A média do pico de fluxo urinário máximo foi de 10,4 ml/s para 21,6 ml/s enquanto o resíduo pós-miccional foi de 180,3 ml para 31,1 ml (REICH et al., 2008).
Através dessa análise prospectiva em 44 centros urológicos na Bavaria – a maioria de centros não acadêmicos - os autores alemães concluíram que essas informações contemporâneas compõem dados reais para futuras comparações entre técnicas de tratamento para HPB (REICH et al., 2008).
Recentemente o grupo de Elhilali ratificou que a RTUp ainda se mantém com padrão-ouro no tratamento da hiperplasia prostática benigna (HPB).
O manejo cirúrgico da HPB não evoluiu muito nos primeiros cinquenta anos após a primeira descrição da RTUp na década de 30. Entretanto nas últimas duas décadas, muitas alternativas surgiram. Algumas se extinguiram tão rápido quanto vieram como: dilatação por balão, balão com água em altas temperaturas (termoterapia) e injeções alcoólicas. Existem, entretanto, muitas novas tecnologias que adicionam vantagens a certos perfis de pacientes (ELHILALI, 2012).
2.2 ENUCLEAÇÃO PROSTÁTICA COM HOLMIUM LASER (HoLEP)
A tecnologia a laser tem sido usada para tratamento da HPB há mais de 15 anos. Alguns dos procedimentos mais precocemente executados foram abandonados devido à necessidade de maior tempo de cateterismo vesical, resultados não previsíveis e altas taxas de reintervenção. Entretanto, avanços tecnológicos, melhor compreensão da interação tecidual, melhorias técnicas e maior experiência clínica produziram melhores produtos e técnicas que atualmente desafiam a RTUp.
Existem vários tipos de energia laser: neodymium: yttrium aluminium garnet (Nd: YAG), holmium: YAG (Ho: YAG), potassium titanyl phosphate: YAG (KTP: YAG), thulium e o laser de diodo. E as técnicas consistem em coagulação, vaporização, ressecção e enucleação, dependendo do comprimento de onda, da energia e do tipo de emissão (contínua ou pulsátil).
Laser (“Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”) caracteriza-se por caracteriza-ser uma luz colimada, monocromática que é emitida de um material energizado (semicondutor, cristal, gás ou corante). Seu efeito baseia-se na interação entre o feixe de laser e o tecido-alvo e depende da reflexão, dispersão e absorção do laser. Este último é o mais importante na conversão da luz em energia térmica. E essa elevação na temperatura do tecido-alvo produz coagulação ou vaporização. Para ocorrer absorção, faz-se necessário ainda um cromóforo: melanina (sem importância urológica), oxi-hemoglobina e água.
O Holmium laser (Ho: YAG) é pulsátil e produz energia com comprimento de onda de 2140 nm com a duração do pulso de 350 ms. Devido a essas propriedades sua energia é prontamente absorvida pela água e pelos tecidos que a contenham, resultando em rápida dispersão do calor. A profundidade de penetração no tecido prostático é de 0,4 mm e a densidade de energia resultante proporciona vaporização sem profunda área de coagulação (dano térmico limitado de 0,5 a 1 mm de extensão). Ho: YAG é laser que requer contato com o tecido-alvo, o que permite que o tecido prostático seja precisamente incisado, dissecado e enucleado. O calor dissipado causa coagulação simultânea de pequenos e médios vasos até profundidade de 2-3 mm, proporcionando hemostasia satisfatória (GRAVAS et al., 2011).
A enucleação com laser representa o equivalente endoscópico da prostatectomia a céu aberto e constitui a forma mais tecnicamente avançada de cirurgia prostática com laser.
O Holmium laser foi a primeira forma de energia usada para esse fim. Através de uma fibra cujo contato identificava o plano cirúrgico entre a cápsula e o adenoma e o separava desta, causando enucleação de cada lobo da cápsula prostática. A partir de então um morcelador fragmentava os tecidos para que pudessem ser retirados.
Em conclusão evidências atuais suportam que HoLEP oferece resultados favoráveis e duráveis para próstatas de qualquer tamanho com baixa morbidade tanto precoce quanto tardia (GRAVAS et al., 2011).
O Holmium laser foi a primeira forma de energia usada para verdadeiramente enuclear a próstata de sua cápsula cirúrgica; o termo HoLEP foi introduzido pelo Dr. Peter Gilling e colaboradores na década de 90. Com essa técnica pode-se manejar próstatas de qualquer tamanho (ELHILALI, 2012).
Gilling descreveu a técnica: o adenoma expandido na hiperplasia prostática benigna delimita um plano tecidual natural que pode ser explorado cirurgicamente tanto na prostatectomia a céu aberto quanto na enucleação com Holmium laser. O aumento na experiência facilitou a utilização desse plano retrogradamente e o uso do morcelador tecidual permitiu que lobos inteiros fossem enucleados.
A técnica atual consiste de divisão em três lobos anatômicos. Cada um é enucleado retrogradamente criando o mesmo espaço obtido com a prostatectomia a céu aberto. Depois da hemostasia, o morcelador é utilizado para retirar os fragmentos (GILLING, 2008).
Em sua essência, as mais novas tecnologias disponíveis objetivam assemelhar-se à RTUp. A maioria constitui diferentes tipos de laser com vários comprimentos de onda e características de absorção. Os dois tipos mais frequentemente utilizados e com maior embasamento científico são o Holmium laser e o “green light” (KTP laser). O restante constitui-se de tecnologias muito semelhantes a RTUp como RTU com alças de maior diâmetro ou energia bipolar com solução salina para irrigação (ELHILALI, 2012).
Essas modalidades de tratamento foram testadas para mostrar equivalência aos tratamentos existentes e a maioria foi capaz de mostrar equivalência, mas não superioridade, exceto pela enucleção com Holmium laser que se mostrou superior
em um estudo que avaliou achados urodinâmicos entre HoLEP e RTUp (ELHILALI, 2012).
O desafio mais importante de todas as operações minimamente invasivas para o tratamento da HPB é sua durabilidade, ou seja, necessidade de reintervenção ao longo do tempo (ELHILALI, 2012).
Em termos de eficácia da técnica pode-se observar um estudo do grupo de Elhilali no qual, mesmo durante a curva de aprendizagem, os pacientes apresentaram melhora substancial em parâmetros objetivos e subjetivos que se mantiveram após seis anos de seguimento. A taxa média de fluxo máximo foi de 6,3 para 16,2 ml/s. O resíduo urinário diminuiu de 232 para 41,2 ml. A média do Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS) foi de 17,3 para 5,6. Com relação às complicações houve esclerose do colo vesical em 0,8% dos pacientes e estenose de uretra em 1,7%. A taxa de reintervenção devido à recorrência de obstrução foi 4,2% (ELZAYAT, 2007). Como conclusão, afirmou que HoLEP é tratamento seguro e eficaz para pacientes com HPB sintomática. A melhora observada nos resultados é durável; as complicações tardias e taxa de reintervenção são muito baixas (ELZAYAT, 2007).
Placer e colaboradores em estudo avaliando dois anos de experiência com HoLEP e também reportando a curva de aprendizagem conclui que HoLEP representa intervenção efetiva, segura e reprodutível no alívio de sintomas obstrutivos causados pela HPB, independente do tamanho da glândula. Oferece melhora imediata e significativa no fluxo urinário, no escore de sintomas e na qualidade de vida, pelo menos no seguimento de médio prazo. Reitera que, apesar da baixa taxa de complicações, seleção apropriada dos casos e possivelmente treinamento supervisionado são necessários para evitar a morbidade associada à curva de aprendizagem (PLACER et al., 2009).
Ainda, Elhilali refere que a enucleação com Holmium laser tem o maior embasamento científico da literatura, seu resultado independe do tamanho da glândula, tem excelentes resultados no longo prazo, baixa morbidade e pequena taxa de reintervenção em 10 anos de seguimento. A curva de aprendizagem é mais longa e difícil para HoLEP que para as outras técnicas, o que limitou sua disseminação (ELHILALI, 2012). Como conclusão, o grupo de Elhilali afirma que, baseado nos dados acumulados com a técnica HoLEP, é aconselhável que pelo
menos um urologista a cada grande centro deva executar a técnica e oferecê-la como tratamento de escolha para próstatas grandes (ELHILALI, 2012).
2.3 COMPARAÇÃO ENTRE ENUCLEAÇÃO COM HOLMIUM LASER (HoLEP) E RESSECÇÃO TRANSURETRAL POR CAUTÉRIO MONOPOLAR (RTUp)
Em 1999, Dr. Peter Gilling publicou seus primeiros resultados após um ano de seguimento comparando tratamento com Holmium laser com RTUp. Foram randomizados 120 pacientes com obstrução infra-vesical comprovado em estudo urodinâmico, Todos foram avaliados pré-operatoriamente e com três semanas, além de 3, 6 e 12 meses após a operação. Os dados analisados foram IPSS, pico de fluxo urinário e questionários sobre potência sexual e continência urinária. Ademais, estudos fluxo vs pressão, aferição do volume prostático com ultrassonografia e resíduo pós-miccional foram repetidos na avaliação do sexto mês. Todas as complicações foram notificadas e também os dados do procedimento e internamento. Sessenta e um pacientes foram tratados pela técnica com Holmium laser e 59 com RTUp. Os grupos eram muito semelhantes com relação aos dados pré-operatórios e 102 pacientes completaram os 12 meses de seguimento. O tempo de cateterismo vesical foi em média 20 h (11,8 a 96,2) no grupo Holmium e 37,2 h (13,2 a 90,7) no grupo RTUp. O tempo de internamento hospitalar foi 26,2 h (16,2 a 96,2) vs 47,5 h (19,9 a 98,3) nos grupos Holmium e RTUp respectivamente. Transfusão sanguínea foi necessária em quatro pacientes (6,6%) no grupo RTUp e em nenhum paciente no grupo Holmium.
Com relação aos parâmetros urinários com 12 meses, o pico de fluxo urinário foi de 8,9 a 25,2 ml/s no grupo Holmium e de 9,1 a 20,4 ml/s no grupo RTUp. Já a média do IPSS foi de 21,9 a 4,2 no grupo Holmium e de 23 para 4,3 no RTUp, ou seja, ambas as técnicas foram eficientes na melhora do IPSS e pico de fluxo urinário. Reintervenções foram necessárias em um paciente no grupo Holmium devido a esclerose do colo vesical e em quatro pacientes no grupo RTUp, dois por esclerose do colo vesical e dois por revisão da loja prostática por obstrução. Gilling ratifica que as vantagens do Holmium advêm do comprimento de onda do laser que, devido à sua natureza hemostática, permite menor sangramento e decorrente disso, menor tempo de irrigação vesical e de internamento. Como conclusão, o procedimento com Holmium laser é mais demorado que a RTUp, mas fatores
peri-operatórios como tempo de necessidade de auxílio da equipe de enfermagem, taxa de transfusão, tempo de cateterismo e de internamento favorecem a nova técnica. Achados urodinâmicos, avaliação de sintomas, de potência e continência urinária são equivalentes em um ano de seguimento (GILLING, 1999).
Vale mencionar que no início do trabalho Gilling ainda não dispunha do morcelador para execução da técnica.
Em 2004, Montorsi publicou um estudo muito bem desenhado e conduzido. Randomizado, prospectivo em dois centros italianos (Milão e Bérgamo) comparando a enucleação com Holmium laser e a RTUp no tratamento da HPB. De janeiro a outubro de 2002, 100 pacientes consecutivos foram randomizados para tratamento com HoLEP (52 pacientes) ou com RTUp (48 pacientes). Foram analisados dados clínicos objetivos e subjetivos, dados do internamento e também dados do seguimento nos meses 1, 6 e 12. Os dados pré-operatórios foram similares em ambos os grupos, exceto pelo tamanho da próstata que foi em média 70,3 g no grupo HoLEP e 56,2 no grupo RTUp. O tempo operatório foi 74 min para HoLEP e 57 min para RTUp. O tempo de cateterismo vesical 31 h contra 57,7 h favoreceu HoLEP, assim como o tempo de internamento que foi de 59 h contra 85,8 h. Um paciente no grupo RTUp necessitou de transfusão sanguínea. Na avaliação de 30 dias, 25 pacientes (44%) do grupo HoLEP e 17 (38,6%) no grupo RTUp queixaram-se de urge-incontinência. Todos foram manejados de maneira sintomática e estavam bem nas próximas avaliações. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos no IPSS, questionário de qualidade de vida e pico de fluxo urinário. Este foi de 8,2 a 25,1 ml/s no grupo HoLEP e de 7,8 a 24,7 ml/s no outro grupo. E o IPSS foi de 21,6 a 4,1 no grupo HoLEP contra 21,9 a 3,9. As complicações foram 18% de lesão vesical no grupo HoLEP, tratadas somente com irrigação vesical. E, no seguimento de 12 meses, estenose de uretra em quatro pacientes (7,4%) no grupo RTUp e em nenhum paciente no grupo HoLEP. Montorsi conclui que a enucleação com Holmium laser é técnica minimamente invasiva segura, que pode garantir resultados similares à RTUp convencional em 1 ano de seguimento, em termos tanto de alívio sintomático quanto de parâmetros urodinâmicos em pacientes com HPB (MONTORSI et al., 2004).
Em 2010, Ahyai e colaboradores publicaram extensa metanálise sobre resultados funcionais e complicações devido a intervenções endoscópicas para tratamento de sintomas obstrutivos da HPB. O objetivo principal era determinar o
atual papel da RTUp convencional frente às várias outras alternativas minimamente invasivas. Foi então realizada revisão sistemática no Medline de 1997 até 2009. Todos os trabalhos randomizados comparando RTUp com outras técnicas foram incluídos. Em termos de resultados funcionais HoLEP se mostrou pelo menos tão efetivo quanto a RTUp. De fato, de acordo com essa metanálise, a redução no IPSS e aumento no pico de fluxo urinário são significativamente mais pronunciados na enucleação com Holmium laser. Como consequência HoLEP é o único procedimento endoscópico que atualmente tem resultado superior à RTUp. Este resultado está provavelmente relacionado à técnica de enucleação que proporciona uma loja prostática similar a que ocorre na prostatectomia a céu aberto. Então, se realizada adequadamente, com máximo de remoção tecidual, resultará em máxima resolução da obstrução, como foi comprovado em estudos urodinâmicos. Eventos adversos peri-operatórios e tardios são muito similares a RTUp: retenção urinária aguda por formação de coágulos, infecção do trato urinário e esclerose do colo vesical ou estenose de uretra. A urgência miccional pós-operatória aparenta ser discretamente maior com a técnica a laser, 5,6% dos pacientes contra 2,2% quando submetidos à RTUp. Incontinência urinária de esforço tem taxa de ocorrência menor que 1%, similar à RTUp. Em resumo HoLEP é pelo menos tão efetivo quanto a RTUp. Apesar de não haver diferença estatisticamente significativa na morbidade global, complicações são menos frequentes na técnica de enucleação com laser que na RTUp convencional. Além disso, seguimento tardio de HoLEP comprova durabilidade com excelentes resultados pós-operatórios. Esses achados, associados ao fato de a enucleção não se relacionar ao tamanho da próstata – ao contrário da RTUp – torna HoLEP um forte candidato a substituir RTUp como técnica padrão-ouro no tratamento de sintomas obstrutivos devido a HPB (AHYAI et al., 2010).
Naspro e colaboradores investigaram se os achados histológicos de HoLEP eram comparáveis aos de RTUp. Dois grupos de 40 pacientes, pareados por idade, foram analisados. Os espécimes cirúrgicos foram avaliados pelo mesmo patologista. Foi realizada avaliação microscópica habitual e também imunoistoquímica. Como resultado, o carcinoma incidental foi diagnosticado em três pacientes (7,5%) no grupo HoLEP e quatro pacientes (10%) no grupo RTUp. Também foram encontrados oito casos de neoplasia intraepitelial de alto grau, quatro em cada grupo. A arquitetura prostática foi mantida na maioria dos espécimes cirúrgicos no grupo tratado com Holmium laser, especialmente nas áreas centrais do tecido enucleado.
HoLEP pode alterar o tecido tanto pelo efeito do laser como pelo morcelador. Porém o dano tecidual pelo laser é, principalmente, devido à coagulação e, portanto, muito semelhante ao produzido pela RTUp. Um porcentual considerável de tecido obtido na enucleação é perdido por vaporização e coagulação, principalmente na periferia do espécime. Portanto quanto mais tecido for enucleado, menor será o volume de tecido danificado pelo Holmium laser. Naspro concluiu que apesar de causar alterações teciduais e pequenas mudanças arquiteturais a enucleação com Holmium laser e o morcelamento permitem adequada avaliação histológica e não alteram a habilidade nem a sensibilidade do patologista em detectar carcinoma incidental e neoplasia intraepitelial de alto grau quando presentes, de modo equivalente ao realizado na RTUp padrão (NASPRO et al., 2004).
Rigatti e colaboradores estudaram especificamente os achados urodinâmicos em pacientes com HPB sintomática. Foram incluídos 100 pacientes, 52 operados através da enucleação com Holmium laser e 48 com RTUp convencional. Foi realizado estudo urodinâmico completo no pré-operatório e com 1, 6 e 12 meses de evolução. Além disso, foram avaliados IPSS, questionário de qualidade de vida, dosagem do PSA e ultrassonografia transretal. Como resultados obtiveram que todos estavam obstruídos no pré-operatório (Schäfer > 2). Ambos os grupos eram muito semelhantes em termos de idade, dosagem de PSA, valor de IPSS e achados urodinâmicos. No seguimento realizado nos meses 1, 6 e 12 não houve diferença estatisticamente significativa em termos de pressão detrusora no fluxo máximo, grau de Schäfer, pico de fluxo urinário, IPSS e questionário de qualidade de vida. No grupo HoLEP a média da pressão detrusora no fluxo máximo foi de 77,3 cm/H2O a 36,2 cm/H2O. Enquanto no outro grupo foi de 81,8 cm/H2O
para 38,5 cm/H2O. Sintomas transitórios do trato urinário inferior e disúria, na visita
do terceiro mês, foram mais frequentes no grupo HoLEP que no grupo RTUp, porém as queixas eram comparáveis na visita de 12 meses. Em três pacientes do grupo HoLEP e em um do grupo RTUp foram observados sinais de enfraquecimento do detrusor ocasionando esvaziamento vesical incompleto, entretanto essa condição cessou antes dos 12 meses de seguimento. No grupo operado com Holmium laser o tempo de cateterismo vesical e o de internamento foram menores. Urge-incontinência constitui achado comum após tanto RTUp quanto HoLEP, apesar de bons fluxos urinários obtidos com esses métodos ocorre entre 15 a 35% dos pacientes operados. A instabilidade do detrusor em pacientes com obstrução
infra-vesical decorre de alterações estruturais na musculatura da parede infra-vesical. Contudo, esses sintomas parecem ser mais evidentes nos três primeiros meses após a enucleação com Holmium laser, provavelmente por efeitos residuais do feixe de laser na cápsula prostática ou da duração do procedimento ou da quantidade de energia aplicada. Todavia são teorias não completamente elucidadas. Além disso, os sintomas são, geralmente, auto-limitados ou necessitam de pequeno tempo de terapia com anti-inflamatórios para melhorar significativamente. O grupo concluiu que RTUp e HoLEP são igualmente efetivos no manejo da HPB com resultados urodinâmicos comparáveis com um ano de seguimento. Embora a enucleação com Holmium laser associe-se à maior taxa de sintomas irritativos no pós-operatório precoce, a técnica permite menor tempo de cateterismo vesical e de internamento, além de reduzida morbidade peri-operatória. Estes fatos a colocam como boa alternativa à RTUp (RIGATTI et al., 2006).
3 CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1 CASUÍSTICA
A amostra constou de pacientes com diagnóstico de HPB com indicação para tratamento cirúrgico. Dois procedimentos cirúrgicos foram ofertados: ressecção endoscópica da próstata com eletrocautério monopolar (RTUp) e enucleação endoscópica com Holmium Laser (HoLEP).
Os pacientes, após ampla explanação, escolhiam seu tratamento e isso era mantido. As operações foram realizadas no Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba-PR.
Àqueles operados entre junho de 2011 até maio de 2012 e que se encaixavam nos critérios de inclusão, além de concordarem em participar do estudo, com consentimento informado assinado, tiveram seus dados coletados.
3.1.1 Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão foram:
- idade maior que 45 anos e menor que 80 anos; - pico de fluxo urinário menor que 15 ml/s;
- próstata menor que 100 g (avaliação ultrassonográfica).
Os de exclusão foram:
- presença de bexiga neurogênica;
- presença de doença maligna prostática concomitante; - operação prévia na próstata, colo vesical ou uretra.
3.2 COLETA DOS DADOS
Previamente ao procedimento cirúrgico os pacientes eram convidados a participar do estudo e assinavam o termo de consentimento (Apêndice 1). Após, eram colhidos dados demográficos (idade, data de nascimento e dados da internação), dados clínicos gerais, escore de sintomas –IPSS- (Anexo 1), pico de fluxo urinário, tamanho da glândula, resíduo pós-miccional, volume globular e PSA
total. No ato operatório eram anotados: tempo cirúrgico, tempo de morcelamento (nos casos de HoLEP), presença de lesão vesical ou intercorrências. Na sequência eram coletados volume globular e sódio no primeiro dia de pós-operatório, observava-se o tempo de permanência com sonda vesical e o tempo de internamento (Apêndice 2).
Passados aproximadamente 90 dias havia busca ativa para nova avaliação do pico de fluxo urinário e também do escore de sintomas.
3.3 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Os pacientes eram operados de acordo com a técnica previamente escolhida em posição de litotomia, sob bloqueio anestésico loco-regional, com torre de vídeo à direita do paciente e irrigação à esquerda (Figura 1).
3.3.1 HoLEP
A operação era realizada com Holmium laser (Lumenis®) com 100 W de potência; energia em dois joules e frequência em 50 hertz. (Figura 2). A enucleação era feita segundo a técnica descrita por Gilling (GILLING et al., 1998).
FIGURA 2 - Holmium laser com detalhe especial para a tela.
O material endoscópico consistia de uma camisa de ressectoscópio de fluxo contínuo de 26FR (Storz®) com elemento de trabalho preparado para o laser e uma fibra de 550 micrômetros que era estabilizada dentro de um cateter ureteral de 4FR. (Figura 3).
A irrigação durante o procedimento consistia de quatro recipientes de sorbitol 3% (Baxter®) com 3000 ml de volume, conectados através de um dispositivo (Irrigafix®) de quatro vias com irrigação contínua. Dois eram mantidos abertos e dois fechados e quando acabavam era feita a troca – abertos àqueles que estavam fechados e trocados os que haviam esgotado.
Após a enucleação o tecido era morcelado com morcelador Versacut (Lumenis®). (Figura 4).
FIGURA 4 – Morcelador: lâmina, morcelador e morcelador com fragmentos.
Retirava-se o elemento de trabalho mantendo a camisa de 26FR. Nela conectava-se uma peça intermediária (Bridge) e depois um nefroscópio (Storz®) ao qual se acoplava a lâmina do morcelador. A seguir procedia-se o morcelamento dos fragmentos prostáticos intravesicais que eram enviados para estudo anatomopatológico.
Ao final, o paciente era cateterizado com sonda de três vias e iniciava-se irrigação vesical contínua com solução fisiológica.
3.3.2 RTUp
A operação era realizada com eletrocautério monopolar (Wem®) com corrente de corte em 120 W e coagulação em 80 W.
O material endoscópico consistia de um ressectoscópio urológico (Storz®) com camisa de 26FR de diâmetro e alça de tungstênio (Storz®). (Figura 5).
A irrigação ocorria da mesma maneira já descrita.
Os fragmentos eram evacuados da bexiga com evacuador de Ellik e enviados para estudo anatomopatológico.
O paciente era então cateterizado com sonda de três vias e iniciava-se irrigação vesical contínua com solução fisiológica, como descrito anteriormente.
FIGURA 5 - Ressectoscópio para RTUp: camisa de 26FR
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi elaborada pelo autor uma plataforma de coleta dos dados com o programa Sinpe® (desenvolvido por Malafaia e cols.) (BORSATO et al., 2005) (PINTO et al., 2005) (Figuras 6,7 e 8).
FIGURA 7 – Protocolo de coleta dos dados: demonstração dos dados pré-operatórios
FIGURA 8 – Protocolo de coleta dos dados: demonstração dos dados pós-operatórios (imediatos e
tardios)
Todos os dados foram alocados na plataforma pelo próprio pesquisador. Em seguida iniciou-se a análise dos dados com o programa Sinpe® e a análise estatística foi realizada em parte pelo próprio programa e também por uma equipe profissional. Foi escolhido o teste “t de student”, para comparação dos dados
no programa. Para todas as comparações considerou-se significância estatística quando p< 0,05. (Figura 9).
FIGURA 9 – Exemplo de análise estatística comparando IPSS pré e pós-operatórios no grupo HoLEP
A análise estatística profissional foi utilizada para confirmação dos dados dentro dos grupos e para avaliação entre cada grupo. Para a comparação dos grupos HoLEP e RTUp, em relação às variáveis quantitativas, foi considerado o teste “t de student” para amostras independentes ou o teste não-paramétrico de Mann-Whitney, quando apropriado.
Para a comparação dos momentos de avaliação, dentro de cada grupo, foi utilizado o teste “t de student” para amostras pareadas. A condição de normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Estes dados foram analisados com o programa computacional Statistica v.8.0.
4 RESULTADOS
No período de junho de 2011 até maio de 2012 foram operados 20 pacientes no grupo HoLEP e 21 no grupo RTUp. A média de idade foi 68 anos no primeiro, variando entre 58 e 79 anos. Já no grupo da RTUp foi de 65, variando de 50 a 80 anos.
O tamanho da próstata (avaliado por ultrassonografia), valor do PSA total, medida do resíduo urinário (avaliado por ultrassonografia) e a avaliação do pico de fluxo pré-operatório e também do IPSS pré-operatório encontram-se na tabela 1, apresentados pelas medianas dos valores.
TABELA 1 - Características dos pacientes
HoLEP RTUp Número de pacientes 20 21 Média de idade 68 (58-79) 65 (50-80) Tamanho glândula (cm3) 58 61 PSA total (ng/ml)* 1,5 3 Resíduo urinário (ml) 77,5 19 Qmáx Pré-op (ml/s) 8 8 IPSS Pré-op** 22,5 20
*PSA: antígeno prostático específico
**IPSS: escore internacional de sintomas prostáticos
A diferença no valor do resíduo urinário não foi estatisticamente significante, tampouco os demais valores apresentados.
O pico de fluxo urinário e o IPSS pré-operatório foram muito semelhantes, confirmando a homogeneidade entre os grupos.
O tempo operatório considerou todo o tempo de aparelho na uretra, portanto incluindo o morcelamento na técnica com Holmium laser. A mediana foi 85 minutos no grupo HoLEP e 60 minutos na RTUp, houve diferença com significância estatística com p=0,02 (Figura 10).
O tempo para morcelamento foi em média 17 minutos.
O tempo de internamento hospitalar foi 47 horas para o grupo de HoLEP e 48 horas para o grupo de RTUp, com diferença estatisticamente significativa com valor de p<0,005 (Figura 11), apesar do pouco significado clínico. A contagem do
tempo de internamento iniciou-se no momento da operação, ou seja, não foram consideradas as horas de internamento pré-operatórias, uma vez que alguns pacientes preferiram internarem-se na noite anterior ao procedimento.
Já com relação à permanência de sonda vesical não houve diferença com significância estatística, 48 horas para HoLEP e 45 horas para RTUp. Seis pacientes do grupo HoLEP e um paciente no grupo RTUp receberam alta hospitalar com sonda vesical conectada a uma bolsa de perna (coletor Collebag® 750ml) e retornaram em aproximadamente 4 dias para retirada.
O valor do volume globular (VG) pré e pós-operatórios e também do sódio pós-operatório foram muito similares entre os grupos.
Lesão vesical durante o morcelamento ocorreu em seis pacientes, 30% da amostra.
Não houve complicações intra-operatórias, tampouco necessidade de transfusão sanguínea. Esses dados estão resumidos na tabela 2.
Dois pacientes no grupo HoLEP e outro no grupo RTUp fizeram retenção urinária logo após a retirada do cateter vesical e houve necessidade de novo cateterismo.
Um paciente do grupo HoLEP foi diagnosticado com câncer da próstata na avaliação histopatológica do espécime e foi submetido a tratamento cirúrgico radical.
FIGURA 10 - Demonstração da análise do tempo operatório em cada grupo (p<0,05). Mediana 25%-75% Min-Max RTU Holep Grupo 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 T e mp o d e c ir u rg ia
FIGURA 11 - Demonstração da análise do tempo de internamento em cada grupo (p< 0,05)
TABELA 2 - Dados do internamento
HoLEP RTUp Valor p
Tempo de operação (min) 85 60 0,020 Tempo de morcelamento (min) 17 NA* Tempo de internamento (h) 47 48 0,002 Tempo de cateterismo vesical (h) 48 45 0,527 VG** Pré-operatório (%) 44 45 0,927 VG** 1. Pós-operatório (%) 41 42 0,281 Sódio1. Pós-operatório 140 140 0,306
Lesão vesical 6 (30%) NA*
*NA: não avaliável **VG: volume globular
Mediana 25%-75% Min-Max RTU Holep Grupo 20 30 40 50 60 70 80 T e mp o d e i n te rn a me n to
Na avaliação tardia, que ocorria em aproximadamente 90 dias, todos estavam clinicamente satisfeitos com ambos os procedimentos e a mediana do escore de sintomas foi três, para ambos os grupos. O fluxo urinário foi 21,5 ml/s para o grupo HoLEP e 20 ml/s para o grupo RTUp (Tabela 3).
TABELA 3 - Dados do seguimento
HoLEP RTUp Valor p
IPSS* 3 3 0,533
Pico de fluxo 21,5 20 0,329
*IPSS: escore internacional de sintomas prostáticos
Comparando os dados clínicos pré e pós-operatórios houve importante melhora em ambos os grupos com redução aproximada de 19 pontos no IPSS no grupo HoLEP e 17 pontos no grupo RTUp, assim como aumento médio de 13,5 ml/s no pico de fluxo urinário no grupo HoLEP e 12 ml/s no grupo RTUp. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, nestes aspectos. Tabela 4.
TABELA 4 - Comparação de dados clínicos entre as técnicas
HoLEP RTUp Valor p
IPSS* pré-operatório 22,5 20 0,603 Pico de fluxo pré-operatório (ml/s) 8 8 0,533 IPSS* pós-operatório 3 3 0,533 Pico de fluxo pós-operatório (ml/s) 21,5 20 0,329
*IPSS: escore internacional de sintomas prostáticos
Por sua vez, ao se compararem dados clínicos pré e pós-operatório após cada intervenção observou-se diferença com significância estatística (Tabelas 5 e 6 e figuras 12 até 17).
TABELA 5. - Comparação de dados clínicos dentro de cada técnica – IPSS
IPSS* pré-operatório IPSS* pós-operatório Valor p
HoLEP 22,5 3 P<0,001
RTU 20 3 P<0,001
*IPSS: escore internacional de sintomas prostáticos
TABELA 6 - Comparação de dados clínicos dentro de cada técnica – Qmáx*
Qmáx* pré Qmáx* pós Valor p
HoLEP 8 21,5 P<0,001
RTU 8 20 P<0,001
*Qmáx: pico de fluxo urinário
FIGURA 12 - Demonstração do pico de fluxo urinário nos pacientes, antes da operação e com três
meses de seguimento. Grupo HoLEP, p<0,001.
Total de 19 pacientes, retirado dados do paciente submetido à prostatectomia radical. 0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 PRÉ PÓS
FIGURA 13 - Demonstração do pico de fluxo urinário nos pacientes, antes da operação e com três
meses de seguimento. Grupo RTUp, p<0,001.
FIGURA 14 - Demonstração da variação do fluxo urinário em cada grupo( ml/s).
0 10 20 30 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 PRÉ PÓS F lu x o Pré Pós RTU Holep Grupo 0 5 10 15 20 25 30 35
FIGURA 15 - Demonstração do IPSS, antes da operação e com três meses de seguimento. Grupo
HoLEP, p<0,001.
FIGURA 16 - Demonstração do IPSS, antes da operação e com três meses de seguimento. Grupo
RTUp, p<0,001. 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 PRÉ PÓS 0 10 20 30 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 PRÉ PÓS
FIGURA 17 - Demonstração da variação do IPSS em cada grupo. IPS S Pré Pós RTU Holep Grupo -5 0 5 10 15 20 25 30
5 DISCUSSÃO
A enucleação prostática com Holmium laser tem-se destacado no tratamento da hiperplasia prostática benigna, devido à sua baixa morbidade e elevada eficácia. Esta, comprovada tanto pelo alívio dos sintomas urinários quanto pela avaliação objetiva de pico de fluxo urinário livre e até estudos fluxo versus pressão detrusora. Montorsi mostrou a melhora nos padrões urinários através de estudos urodinâmicos com 12 meses de seguimento (MONTORSI et al., 2004).
Na presente análise houve expressiva melhora nos sintomas urinários em ambos os grupos, com o IPSS variando de 22,5 pontos para 3 pontos no grupo HoLEP e de 20 para 3 no grupo RTUp. Com relação ao pico de fluxo urinário mantém-se o mesmo padrão com progressão de 8 ml/s para 21,5 ml/s e de 8 ml/s para 20 ml/s nos grupos HoLEP e RTUp respectivamente. Estes resultados encontram-se de acordo com os da literatura urológica que afirma que resultados funcionais são pelo menos equivalentes aos de RTUp (MONTORSI et al., 2004), (AHYAI et al., 2010).
Revisões sistemáticas e meta-análises tornaram HoLEP a técnica mais rigorosamente analisada e muitos estudos clínicos comprovam sua eficácia e segurança (GRAVAS et al., 2011), (PLACER et al., 2009).
Segundo meta-análise de Ahyai et al. os resultados de HoLEP podem inclusive ser superiores, tanto na redução do IPSS quanto na elevação do pico de fluxo urinário, tornando HoLEP o único método endoscópico com resultados superiores a RTUp (AHYAI et al., 2010).
Nesse estudo a eficácia mostrou-se semelhante, pois não houve diferença significativamente estatística ao comparar IPSS e pico de fluxo urinário, tardios entre as técnicas, assim como em outros estudos publicados (MONTORSI et al., 2004). Porém outras variáveis têm de ser elencadas para avaliação ampla do procedimento.
O menor tempo de internamento favorece a técnica de HoLEP tanto nesse estudo quanto em vários outros (MONTORSI et al., 2004), (AHYAI et al., 2010), (ELZAYAT, 2007), (AHYAI et al., 2012), apesar de uma hora ser de pouca relevância clínica para o paciente. Muitas vantagens desta técnica decorrem das propriedades hemostáticas do Holmium Laser (PLACER et al., 2009).
A duração do cateterismo vesical também se verifica sistematicamente menor nos estudos que comparam HoLEP e RTUp (MONTORSI et al., 2004), (AHYAI et al., 2010), (ELZAYAT, 2007), (AHYAI et al., 2012). Segundo Montorsi a enucleação com laser proporciona campo operatório praticamente sem sangramento que possibilita menor tempo de cateterismo vesical devido à menor necessidade de irrigação vesical pós-operatória.
Já na atual análise esse tempo se mostrou maior no grupo HoLEP que no grupo RTUp, apesar de não haver diferença estatística. Isto ocorreu porque seis pacientes do grupo HoLEP receberam alta hospitalar ainda com sonda vesical e retornaram posteriormente para retirada. Dois casos foram por retenção urinária aguda após a retirada do cateter vesical. Para os outros quatro pacientes não há justificativa específica, pois inclui fatos não relacionados à clínica do paciente e que não merecem consideração.
Com relação ao tempo operatório os valores são maiores para o grupo HoLEP que para o grupo RTUp porém não se atingiu diferença com significância estatística, talvez pelo pequeno número de pacientes em cada grupo. Já na literatura confirma-se ser maior na técnica de HoLEP quando comparada a RTUp (MONTORSI et al., 2004), (AHYAI et al., 2010), (ELZAYAT, 2007), (AHYAI et al., 2012).
Vale lembrar que a técnica de HoLEP acrescenta ao tempo cirúrgico, o tempo de morcelamento dos fragmentos intra-vesicais.
Apesar do maior tempo operatório no grupo HoLEP, a perda sanguínea não se correlaciona. Nenhum paciente necessitou de transfusão sanguínea. O volume globular variou de 44% para 41% neste grupo enquanto foi de 45% para 42% no grupo RTUp. Não houve alteração entre as técnicas analisadas quanto aos valores do sódio mensurados no primeiro dia de pós-operatório.
A energia do laser não afeta a habilidade do patologista em analisar o espécime e detectar câncer de próstata. No estudo de Placer, houve 4,8% de achado incidental de câncer. (PLACER et al., 2009). Um paciente (5%) do grupo HoLEP teve o dignóstico incidental de câncer de próstata e foi submetido a tratamento cirúrgico radical. Esse dado confirma que não há prejuízo para a análise histológica, conforme outros estudos já publicados (MONTORSI et al., 2004), (PLACER et al., 2009).
Ao analisar as complicações intra-operatórias encontra-se valor elevado de lesão vesical, seis pacientes do grupo HoLEP, ou seja 30% da amostra. Placer relata 4% (PLACER et al., 2009), Montorsi, por sua vez, 18% (MONTORSI et al., 2004) e Elzayat menos de 1% (1/118) (ELZAYAT, 2007). A discrepância entre os valores é evidente e isto se dá devido a não uniformidade na classificação dos dados, ou seja, da proporção da lesão vesical. Uns relatam todas as lesões e outros somente as que repercutiram clinicamente. Elzayat deixou o paciente com lesão cateterizado por três dias e Placer relata que as lesões não alteraram o planejamento clínico da remoção do cateter vesical.
Na presente análise as lesões ocorreram durante o morcelamento, foram mínimas lacerações na mucosa vesical que não alteraram o curso clínico do ato operatório, nem do tempo de cateterismo vesical e tampouco do internamento. Vale ressaltar que apesar do número coincidir, os seis pacientes que receberam alta hospitalar com cateter vesical, não são os mesmos que tiveram lesão na mucosa vesical. Também se ressalta que após aumentar a irrigação (dobrar o número de frascos para que a aspiração do morcelador não fosse capaz de esvaziar a bexiga) durante o ato do morcelamento, reduziu- se substancialmente essa ocorrência. Um caso apenas.
Sintomas de armazenamento após HoLEP são frequentes, 19,2%. Entretanto não duraram mais que 1-2 meses e responderam prontamente à terapia com anticolinérgicos (PLACER et al., 2009). Urgência miccional pós-operatória é maior ao comparar-se HoLEP com RTUp, 5,6% vs 2,2% respectivamente (AHYAI et al., 2010). Não foi objetivo de este estudo avaliar sintomas de armazenamento no pós-operatório imediato.
Ao avaliar complicações de longo prazo, estenose de uretra foi mais frequente no grupo de RTUp do que no grupo HoLEP (MONTORSI et al., 2004). No estudo de Placer, cinco pacientes (4%) desenvolveram esclerose do colo vesical (PLACER et al., 2009). Neste estudo não se evidenciaram complicações tardias, em parte pelo curto seguimento.
Um paciente (5%) do grupo HoLEP apresentou esclerose do colo vesical no sexto mês de evolução, portanto esse dado não se encontra nos resultados desse estudo.
Em resumo, eventos adversos peri-operatórios e tardios são similares em ambas as técnicas (AHYAI et al., 2010) (ELAZAYAT, 2007) (AHYAI et al., 2012).
Existem na literatura, inclusive estudos comparando HoLEP com a operação aberta para tratamento da hiperplasia prostática benigna. Em estudo com seguimento de cinco anos comparando HoLEP com a prostatectomia a céu aberto, Kuntz observou que a morbidade peri-operatória é menor (15% vs. 26,7%), e a média de redução nos valores de hemoglobina (1,9 vs. 2,8g/dl), tempo de cateterismo vesical (30 vs. 194h) e a duração do internamento (70 vs. 250h) foram significativamente menores no grupo HoLEP (KUNTZ et al., 2008). E que tanto HoLEP quanto a operação aberta mostraram taxas equivalentes de reintervenção precoce e tardia. Fato conhecido que a operação aberta tem a menor taxa de reintervenção tardia de todos os tratamentos para hiperplasia prostática benigna.
Em revisão crítica de todas as formas de tratamento com laser para hiperplasia prostática benigna, Gravas et al. afirmam que a enucleação prostática com Holmium laser representa a alternativa endoscópica para a operação aberta no tratamento da hiperplasia prostática benigna e constitui a técnica mais avançada de cirurgia prostática com laser (GRAVAS et al., 2011).
Ahyai et al. declaram que a cavidade da loja prostática após a enucleção com laser é semelhante a da operação aberta (AHYAI et al., 2010), e a técnica tem-se tornado candidata a substituir RTUp como terapia padrão no tratamento da hiperplasia prostática benigna (AHYAI et al., 2010) (ELZAYAT, 2007).
HoLEP tem bons efeitos imediatos no alívio dos sintomas relacionados à hiperplasia prostática benigna, mas também se destaca no seguimento tardio. Em seguimento de cinco anos, Elzayat evidenciou aumento no fluxo máximo em 204%, redução no resíduo pós-miccional em 81% e queda no IPSS de 67,6%, com taxa de reintervenção de 4,2% (ELZAYAT, 2007).
A principal desvantagem da técnica de enucleação com Holmium laser encontra-se na curva de aprendizagem longa e difícil (AHYAI et al., 2012) (ELZAYAT, 2007): o que faz com que a técnica permaneça nos grandes centros (AHYAI et al., 2010). Placer relata que a difícil curva de aprendizado limitou sua realização em larga escala (PLACER et al., 2009). Segundo Elzayat et al. essa curva gira ao redor de 50 casos, mas pode ser reduzida para 27, se houver supervisão por urologista experiente já treinado no método (ELZAYAT, 2007).
HoLEP é internacionalmente aceita, com nível de evidência 1, como alternativa à RTUp e à prostatectomia a céu aberto. (AHYAI et al., 2012).
Muitos estudos clínicos provam a exequibilidade, eficácia, segurança e custo-efetividade da HoLEP (PLACER et al., 2009). Nesta análise não foi diferente. Conseguiu-se realizar todos os procedimentos em tempo adequado. Os pacientes encontraram-se clinicamente bem, tanto em termos sintomáticos, avaliados pelo IPSS quanto em termos objetivos avaliados através do pico de fluxo urinário; e foram muito semelhantes aos tratados com RTUp, que ainda é o tratamento padrão para próstatas de pequeno e médio tamanho. Além disso, a técnica provou-se segura, pelo baixo índice de complicações e de perda sanguínea. Ressalta-se ainda a alta hospitalar precoce, possível devido à segurança do procedimento e que certamente contribui para redução dos custos hospitalares em termos globais.
6 CONCLUSÃO
A enucleação prostática com Holmium laser (HoLEP) é técnica eficaz no tratamento da hiperplasia prostática benigna e pode ser aplicável em nosso meio pois produz resultados - em termos de cicatrização, efetividade e exequibilidade - comparáveis à ressecção transuretral com cautério monopolar.
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ANEXO 1
FIGURA 18 – Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS)
