PREVALÊNCIA DE HEMOGLOBINAS VARIANTES NO TESTE DO PEZINHO NO BRASIL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO - CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE SINOP INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ICS

CURSO DE BACHARELADO EM FARMÁCIA

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PREVALÊNCIA DE HEMOGLOBINAS VARIANTES NO TESTE DO

PEZINHO NO BRASIL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

MAICON FERNANDO MACEDA

Sinop-MT (2018/2)

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PREVALÊNCIA DE HEMOGLOBINAS VARIANTES NO TESTE DO

PEZINHO NO BRASIL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Trabalho de Curso apresentado ao Curso de Farmácia da Universidade Federal de Mato Grosso – UFMT, campus de Sinop como requisito parcial para obtenção do título de Farmacêutico, sob a orientação do Professor (a): Drª Patrícia da Costa Marisco

Sinop-MT (2018/2)

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PREVALÊNCIA DE HEMOGLOBINAS VARIANTES NO TESTE DO PEZINHO NO BRASIL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Trabalho de curso de graduação apresentado e defendido ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Mato Grosso como requisito parcial para a obtenção do título de

Bacharel(a) em Farmácia.

PREVALÊNCIA DE HEMOGLOBINAS VARIANTES NO TESTE DO PEZINHO NO BRASIL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Aprovado em: 29 de março de 2019.

BANCA EXAMINADORA

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Prof. Drª Patrícia da Costa Marisco

Instituto de Ciências da Saúde UFMT – Campus Sinop

(Orientador)

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Prof. Drª Pacífica Pinheiro Cavalcanti

(Membro)

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Prof. Drª Márcia Fabiana Barbosa de Paula

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Dedico este trabalho à Deus por ter me concedido a graça e força para realizar este trabalho, e a todas as pessoas que nos momentos de dificuldade da minha vida estiveram ao meu lado, me apoiando e orando por mim. Em especial a meus pais, minha irmã e amigos.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço à Deus, pela força espiritual para realização desse trabalho. Aos meus pais

Eloi Maceda e Marina Ap. Coronado Maceda, e minha irmã Eloar Danúbia Maceda, pelo

eterno orgulho de nossa caminhada, pelo apoio, compreensão, ajuda, e, em especial, por todo carinho ao longo deste percurso. Aos meus amigos Ana Carolina Amaral e Fabrício Duim

Rufato, obrigado pela cumplicidade, ajuda, amizade e por me socorrer na hora em que mais

precisei. À professora Drª Patricia da Costa Marisco, por toda ajuda e orientação neste trabalho, pelo seu tempo, paciência, apoio e dedicação. Sou imensamente grato a vocês, e a todos que participaram direta e indiretamente da realização deste trabalho e colaboraram para que eu vencesse mais uma etapa de minha jornada pessoal e profissional, que Deus possa retribuir em dobro o que fizeram por mim.

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O ser humano vivencia a si mesmo, seus pensamentos como algo separado do resto do universo - numa espécie de ilusão de ótica de sua consciência. E essa ilusão é uma espécie de prisão que nos restringe a nossos desejos pessoais, conceitos e ao afeto por pessoas mais próximas. Nossa principal tarefa é a de nos livrarmos dessa prisão, ampliando o nosso círculo de compaixão, para que ele abranja todos os seres vivos e toda a natureza em sua beleza. Ninguém conseguirá alcançar completamente esse objetivo, mas lutar pela sua realização já é por si só parte de nossa liberação e o alicerce de nossa segurança interior.

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MACEDA, MF. PREVALÊNCIA DE HEMOGLOBINAS VARIANTES NA TRIAGEM

NEONATAL NO BRASIL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA. 2018. 49 páginas.

Trabalho de Curso de Farmácia – Universidade Federal de Mato Grosso, Campus de Sinop.

Palavras-chaves: Hemoglobinopatias recém-nascido, talassemia recém-nascido, falciformes recém-nascido.

INTRODUÇÃO: As hemoglobinopatias são conhecidas como distúrbios hereditários da hemoglobina humana. As anemias falciformes são consideradas como as hemoglobinopatias de maior incidência na população brasileira. Já as talassemias são decorrentes do desequilíbrio das concentrações de globinas alfa ou beta. Em 2001, o Ministério da Saúde incluiu em seu Programa Nacional de Triagem Neonatal a pesquisa de hemoglobinopatias. OBJETIVO: avaliar a prevalência de hemoglobinas variantes identificadas na triagem neonatal. MATERIAIS E MÉTODOS: Revisão integrativa com levantamento bibliográfico nas bases de dados MEDLINE e LILACS disponíveis online via o portal de periódicos SciELO. O parâmetro estabelecido foi a utilização apenas de artigos originais que abordassem a prevalência de hemoglobinopatias triadas pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal, excluindo-se resumos, cartas, entre outras formas de publicações. A pesquisa foi realizada em janeiro de 2018 e o estudo dos artigos selecionados foi feito por dupla leitura, resumindo-se e realizando-se comparações entre os trabalhos. Os resultados e discussões foram apresentados de forma descritiva. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Após leitura analítica, foram selecionados 15 artigos cujos resultados indicaram uma prevalência de 5,55% de hemoglobina variante, correspondendo deste 75,97% para traço falciforme. CONCLUSÃO: Esse trabalho mostrou a relevância da identificação precoce de hemoglobinas variantes e a necessidade de pesquisas mais detalhadas e abrangentes referente ao objeto de estudo.

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LISTA DE ABREVIATURAS

ATT – Área de Assessoramento Técnico CAT - Comissão de Assessoramento Técnico

CGSH – Comissão Geral de Sangue e Hemoderivados Hb – Hemoglobina

HPLC - High Performance Liquid Chromatography IEF – Isoelectric Focusing

LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MEDILINE - Medical Literature Analyses and Retrieval System Online OMS – Organização Mundial de Saúde

PNTN – Programa Nacional de Triagem Neonatal SciELO - Scientific Eletronic Library Online SUS – Sistema Único de Saúde

UFSC – Universidade Federal de Santa Catarina UNESP – Universidade Estadual Paulista USP – Universidade de São Paulo

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 10

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 12

2.1 Hemogoblinopatias... 12

2.2 Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) ... 14

2.3 Classificação das hemoglobinopatias ... 15

2.3.1 Talassemias ... 16

2.3.1.1. Talassemia alfa (α) ... 18

2.3.1.2 Talassemia beta (β) ... 20

2.3.2 Hemoglobina S (anemia falciforme) ... 20

2.3.3 Hemoglobina C... 21

2.3.4 Hemoglobina D ... 21

3. ARTIGO ... 23

REFERÊNCIAS ... 40

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1 INTRODUÇÃO

As hemoglobinopatias são conhecidas como distúrbios hereditários da hemoglobina humana, consideradas alterações genéticas que se distinguem por apresentarem distúrbios na síntese das cadeias polipeptídicas da hemoglobina e apresentam morbidade significativa em todo o mundo. Estas patologias geralmente estão relacionadas com a etnia do indivíduo (ARAÚJO et al., 2004; LISOT; SILLA, 2004).

Dentre os tipos de anemias hemolíticas, pode-se destacar dois grupos: as anemias hereditárias por alterações das hemoglobinas (Hb) (hemoglobinopatias) e a deficiência da enzima eritrocitária Glicose-6- Fosfato Desidrogenase (G-6-PD), onde cerca de 12 a 15% da população humana são portadoras assintomáticas de uma ou mais formas de anemias hereditárias (LEONELI et al., 2000).

As anemias falciformes são consideradas como as hemoglobinopatias de maior incidência na população brasileira, decorrente de uma mutação no gene da globina beta, responsável por produzir hemoglobina anormal conhecida como hemoglobina S (Hb S). As consequências da presença da Hb S podem ser imperceptíveis (assintomática) ou até mesmo letal, dependendo do número de genes atingidos. Já as talassemias são decorrentes do desequilíbrio das concentrações de globinas alfa ou beta, afetadas durante seus processos de síntese, que diminuem ou suprimem a produção de globinas (DOMINGOS, NAOUM, 2007).

Apresentam-se como anemia hemolítica crônica, podendo ser muitas vezes, fatais na infância. Abrangem um grupo heterogêneo de distúrbios genéticos que são caracterizados pela ausência ou redução na síntese de cadeia globínica. São subdivididas em talassemia beta que se caracteriza pela síntese deficiente de cadeia beta e a talassemia alfa, pela diminuição na síntese de globina alfa (DUCATTI et al., 2001).

Uma pesquisa realizada por Watanabe et al., (2008) mostra que a Organização Mundial da Saúde estima que a cada ano no mundo todo nasçam cerca de 300 mil crianças portadoras de hemoglobinopatias, destas, mais de 200 mil nascem com anemia falciforme sendo de miscigenação africana.

Apenas 2% das crianças que nascem com a doença conseguem sobreviver até os 5 anos de idade, isto devido a infecção bacteriana ser a maior causa de complicações nesses pacientes, apresentando sintomas como febre, sequestro esplênico e síndrome mão-pé, além da síndrome torácica aguda. (LOBO et al., 2003).

A realização do diagnóstico e o tratamento precoces fazem com que aumente a sobrevida dos portadores desta patologia, melhorando a sua qualidade de vida. Em 2001, o

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Ministério da Saúde incluiu em seu Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) a pesquisa de hemoglobinopatias que, por meio da Portaria n. 822/01, reconhece a sua relevância para a saúde pública do Brasil (SOMMER, et al., 2006).

Esta triagem neonatal, de acordo com Silva., (2015), permite a identificação precoce de diversas doenças congênitas, já que muitas vezes não apresentam sintomas ao nascimento, tendo como finalidade de intervir de forma natural e amenizar as repercussões clínicas. Este programa segue o mesmo proposto por James Wilson e Gunnar Jungner, em 1968:

[...] A condição a ser triada deve ser um problema importante de saúde; a história natural da doença precisa ser bem conhecida; deve existir um estágio precoce identificável; o tratamento precoce deve trazer benefícios maiores do que em estágios posteriores; um teste adequado deve ser desenvolvido para o estágio precoce; o teste deve ser aceitável pela população; os intervalos para repetição do teste devem ser determinados; a provisão dos serviços de saúde precisa ser adequada para a carga extra de trabalho clínico resultante da triagem; os riscos, tanto físicos quanto psicológicos, devem ser menores do que os benefícios (SILVA et al., 2015).

Devido à grande miscigenação da população no Brasil, os estudos sobre as hemoglobinopatias vem aumentando nos últimos anos. A hemoglobina S deixou de ser restrita à população africana, podendo ser encontrada também em outros grupos étnicos, bem como as talassemias (LISOT; SILLA, 2004). Sendo assim o presente trabalho tem por objetivo evidenciar qual a prevalência de hemoglobinas variantes identificadas na triagem neonatal, com base em bibliografias publicadas no Brasil.

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2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 Hemogoblinopatias

A hemoglobina (Hb) é a proteína sanguínea mais estudada e conhecida em seus aspectos fisiológico, genético e bioquímico (NAOUM, P.; NAOUM, F. 2004), a qual é uma proteína globular e sua principal função é o transporte de oxigênio. Quimicamente é composta pela combinação de cadeias de uma proteína, a globina, e um grupo tetrapirrólico, o heme. A Hb consiste na combinação de dois pares diferentes de cadeias polipeptídicas formando os diferentes tipos de hemoglobinas conhecidas. Nos indivíduos, após o sexto mês de vida, as principais são a Hb A, Hb A2 e Hb Fetal, sendo ambas formadas por combinações entre dois tipos de cadeias globínicas, cada uma (HOFFBRAND; MOSS, 2013).

Assim, as hemoglobinas normais adultas são formadas como tetrâmeros que consistem em duas cadeias aos pares: duas cadeias alfas e mais duas cadeias de globinas não-alfa [delta (δ) e gama (γ)]. Essas cadeias formam os seguintes tipos de hemoglobina:

• Hb A que consiste em duas cadeias alfa e duas cadeias beta (α2β2) (92% a 95% do total da hemoglobina);

• Hb A2 que consiste em duas cadeias alfa e duas cadeias delta (α2δ2) (2% a 3%); • Fetal (Hb F) que consiste em duas cadeias alfa e gama (α2γ2) (1% a 2%).

As cadeias polipeptídicas alfa, ou globina alfa, são formadas por 141 aminoácidos cada, enquanto as cadeias globinas beta, delta e gama têm 146 aminoácidos cada uma. Desta forma, os tetrâmeros α2β2, α2δ2 e α2γ2 têm 574 aminoácidos cada. Já o grupo heme é um complexo formado por um átomo de ferro situado no inferior da estrutura porfirínica. Esta estrutura é protegida por aminoácidos circundantes que envolvem o grupo heme, protegendo-o da água. Esta prprotegendo-oteçãprotegendo-o garante a estabilidade dprotegendo-o ferrprotegendo-o nprotegendo-o estadprotegendo-o ferrprotegendo-osprotegendo-o (Fe++_{), permitindo-o} que se ligue com o átomo de oxigênio (NAOUM, 2001).

Para a produção de hemoglobina normal, são necessários três processos: a entrega e o fornecimento adequado de ferro, a síntese adequada de protoporfirinas (precursor do grupo heme) e a síntese de globina adequada (HARMENING, 2015).

No decorrer da evolução surgiram hemoglobinas alteradas. Alguns pesquisadores acreditam que a própria evolução da humanidade tenha influenciado na transformação da hemoglobina. Mas, situações de adaptação e seleção promovida por fatores externos também podem ter contribuído para essas alterações (NAOUM, F.; NAOUM, P. 2004).

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Acredita-se que as primeiras alterações nas hemoglobinas ocorreram há 100 milhões de anos atrás e nos últimos anos, com o surgimento da biologia molecular vêm sendo realizados estudos mais específicos relacionados à sua estrutura, função e suas formas evolutivas (NAOUM, F.; NAOUM, P. 2004).

As hemoglobinas anormais aparecem devido um defeito genético, ou seja, devido às alterações dos ácidos nucleicos, os quais fornecem o código genético para a formação dos polipeptídios alfa, beta, gama e delta da globina, levando, assim, à substituição de um aminoácido por outro na cadeia polipeptídica (CARVALHO, 2008).

Hemoglobinopatias é o nome dado aos grupos de doenças autossômicas recessivas que compreendem as talassemias, doença falciforme, hemoglobinas instáveis alfa e beta e hemoglobinas variantes com alterações funcionais (DOMINGOS; NAOUM, 2007). De caráter étnico resultantes de alterações estruturais e/ou funcionais das moléculas de hemoglobina (Hb) presentes nos glóbulos vermelhos e que transportam oxigênio (O2) para os tecidos (COX; NELSON, 2010). Atualmente em nosso país, dentre essas patologias, a anemia falciforme e as talassemias são consideradas as duas maiores responsáveis pelas hemoglobinopatias e isto se dá devido à grande miscigenação de povos no Brasil e portadores de mutações genéticas que trouxeram em seus genes anormalidades (MORAES; OLIVEIRA 2009).

O termo hemoglobinopatias é utilizado como referência às hemoglobinas variantes e talassemias que causam hemólise, aumento do número dos eritrócitos (policitemia), cianose, anemia ou falcização. Existem mais de 900 variantes de hemoglobinas que já foram descritas até o presente momento, a maioria delas originadas por uma simples substituição de aminoácidos, resultantes da mudança nas sequências de nucleotídeos, dentre as hemoglobinopatias variantes no Brasil, as mais frequentes são as Hb S e Hb C (FERRIS; GARCIA; ROSA, 2012).

O Ministério da Saúde (Organização Mundial de Saúde - OMS) em 2002 revelou que dentre as hemoglobinas variantes, as mais frequentes na população brasileira são a hemoglobina S (Hb S), de origem africana, estimando-se que existam cerca de 6.000.000 de portadores do traço falcêmico dentre esses 40.000 desenvolvendo a doença, e as talassemias, de colonização de italiana (Figura 1).

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Figura1 - Distribuição geográfica das talassemias e das anomalias estruturais hereditárias mais comuns da hemoglobina.

Fonte: adaptado de Hoffbrand (2013)

Essas doenças afetam milhões de pessoas em todo o mundo, sendo assim, considerado como um grande problema de saúde mundial. As repercussões causadas por esta patologia evidenciam características relacionadas a nível social e econômico. Os programas de rastreios e de aconselhamento genético, auxiliam na identificação precoce destas condições. Entretanto, os cuidados de saúde observados na população atual, têm auxiliado e permitido a estes doentes uma qualidade de vida melhor e duradoura (TEIXEIRA, 2014).

2.2 Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN)

A Triagem Neonatal conhecida como Teste do Pezinho, foi incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS) em 15 de janeiro de 1992 pela Portaria GM/MS n.º 22, obrigando a todos recém-nascidos vivos a realização de testes para Fenilcetonúria e Hipotireoidismo Congênito. Em 2001, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Assistência à Saúde, dedicou-se na reavaliação da Triagem Neonatal no SUS, o que acabou na publicação da Portaria Ministerial (Portaria GM/MS n.º 822, de 6 de junho de 2001) que criou o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) (BRASIL, 2002).

O PNTN é um programa de rastreamento populacional que tem como objetivo geral identificar distúrbios e doenças no recém-nascido, garantindo a eles tratamento e acompanhamento contínuo das pessoas com diagnóstico positivo, tendo em vista reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos (BRASIL, 2016).

Como ação preventiva, visa facilitar o diagnóstico precoce de determinadas doenças, reduzindo ou até mesmo eliminando os riscos e sequelas associadas ao atraso no

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reconhecimento e tratamento das mesmas. Promovendo, implantando e implementando a triagem neonatal no âmbito do SUS, com foco na prevenção, intervenção precoce e no acompanhamento permanente dos indivíduos, o Programa Nacional de Triagem Neonatal, o “Teste do Pezinho”, deve ser colhido em todo recém-nascido (RN) com 3 a 5 dias de vida, de preferência no 3º dia (BRASIL, 2016).

O programa teve grandeza e importância nacional com sucesso no Sistema Único de Saúde (SUS) por contemplar os princípios e diretrizes fundamentais do mesmo. Atualmente, contempla a detecção de patologias como Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Hemoglobinopatias, Fibrose Cística, Hiperplasia Adrenal Congênita e Deficiência da Biotinidase em todos os estados brasileiros desde 2014. Um grande avanço desde a sua criação, que a princípio triava apenas fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito (BRASIL, 2002; BRASIL, 2016).

A triagem para hemoglobinopatias foi inclusa no PNTN no ano de 2001 e atingiu a universalização dos estados em 2013 (BRASIL, 2016).

Para realizar a triagem neonatal das hemoglobinopatias, em especial a Anemia falciforme no PNTN, são utilizados os métodos de cromatografia líquida de alta resolução (HPLC) e eletroforese por focalização isoelétrica (IEF). Esses métodos apresentam sensibilidade e especificidade elevadas para o diagnóstico neonatal das hemoglobinas variantes de maior importância e frequência clínica: Hb S, Hb C, Hb D e Hb E, outras hemoglobinas variantes incomuns são detectadas principalmente pelo IEF (SILVA, 2012).

Na maioria dos casos das Hbs variantes os pacientes são assintomáticos. Contudo, tendo associação com outras hemoglobinopatias e talassemias, pode resultar em doenças graves (FUCHAROEN et al., 2007). Algumas Hb variantes quando não devidamente identificadas, podem ser confundidas com a Hb S, desta forma podendo resultar em um diagnóstico falso para a doença falciforme (CHINELATO-FERNANDES; BONINI-DOMINGOS, 2005).

2.3 Classificação das hemoglobinopatias

As hemoglobinopatias pertencem a um grupo de afecções hereditárias que comprometem os genes responsáveis pela síntese de globinas, tendo como consequência a formação de hemoglobinas anormais, podendo comprometer a função desempenhada pela

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hemoglobina nos eritrócitos. São divididas em dois principais grupos, as talassemias e as hemoglobinas variantes (LORENZI et al., 2015; NAOUM, 1997).

2.3.1 Talassemias

A talassemia é um grupo de patologias hereditárias, decorrentes de mutações, na maioria dos casos com alterações nos genes alfa ou beta que promovem a redução ou ausência de síntese de um ou mais cadeias de globinas responsáveis pela produção das hemoglobinas. Tem origem da combinação das palavras gregas thalassa (mar) e haemas (sangue) “anemia do mar” ou anemia de Cooley que indica a forma severa da doença. O primeiro caso a ser estudado de talassemia foi em 1925 pelo médico Dr. Thomas B. Cooley (BRASIL, 2016; HEMORIO, 2004).

Foram descobertas em indivíduos procedentes da região do Mar Mediterrâneo, principalmente na Itália e Grécia, podendo ser encontradas em países com grande fluxo de imigração. Atualmente são encontradas porcentagens relevantes em países como Canadá, Estados Unidas, Brasil, Argentina, Índia e Austrália (HAMERSCHLAK, 2010).

Quando as hemoglobinas são sintetizadas, ocorre o processo por meio de sincronia compartilhada de produção de globinas alfa e beta, juntamente com seus respectivos grupos heme, de forma equilibrada que, enfim, resulta na produção de hemoglobinas normais A, em maior quantidade e, em menores quantidade de A2 e Fetal. Os resultados de alterações moleculares ocasionam um desequilíbrio na produção das cadeias globínicas, trazendo ineficácia na produção dos eritrócitos (BRASIL, 2016; NAOUM, 2007).

As talassemias são classificadas de acordo com o tipo de cadeia que contêm sua síntese comprometida, e assim, na talassemia alfa ocorre a diminuição das cadeias alfa e na beta diminuição ou ausência das cadeias beta. Podem apresentar-se sob a forma de homozigotas e heterozigotas dependendo da limitação da síntese da cadeia em questão total ou parcial (ROSA et al., 2012).

Suas manifestações clínicas são variáveis e o diagnóstico laboratorial é de acordo com a cadeia afetada e o grau de desequilíbrio na produção quantitativa. Em 1925 o pediatra americano Dr. Thomas B. Cooley, junto de Pearl Lee, descreveu os primeiros relatos científicos da talassemia do tipo beta homozigota. O estudo foi batizado por síndrome anêmica de Cooley e Lee, cujas pesquisas encontraram traços hematológicos e demonstrações

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clínicas em quatro crianças que apresentavam anemia grave, esplenomegalia e deformidades dos ossos da face e do crânio (BRASIL, 2016).

Em 1940, durante o Congresso Internacional de Hematologia, um grupo de cientistas optou pelo termo talassemia major ou maior. Com o passar do tempo e com os estudos genéticos aprofundados, observou-se transmissões hereditárias e defeitos dos genes e sua forma mais grave foi denominada de talassemia beta homozigota, e talassemia minor ou menor, de heterozigota; e a talassemia intermédia foi definida por uma classificação muito mais clínica do que genética ou laboratorial (BRASIL, 2016).

As talassemias alfa se manifestam pela escassez parcial ou completa da produção da globina α nos eritrócitos de pacientes afetados. As cadeias globínicas α são necessárias para a síntese de hemoglobinas presentes na fase fetal e na fase adulta, exercendo importante papel na manutenção da estabilidade das moléculas de hemoglobina. Diferente das cadeias β, que estão presentes somente no indivíduo adulto. Durante o período fetal, a deficiência das cadeias α produz um excesso de cadeias gama (γ) e, após o sexto mês de vida, o excesso se deve à globina β, que se tornam livres formando tetrâmeros denominados de Hb Bart´s (γ4) e Hb H (β4) (WAGNER et al., 2005).

Não existe uma explicação para a síntese diminuída de hemoglobinas na talassemia, no entanto, sabe-se que o RNA mensageiro é responsável pelo direcionamento da síntese da cadeia específica de globinas. Desta forma, com a síntese desbalanceada entre as cadeias, existe um acúmulo de proteção da cadeia não afetada. Essas cadeias em excesso formam tetrâmeros de globinas, geralmente instáveis que precipitam no interior do eritrócito, formando assim os corpúsculos de Heinz, que por sua vez conferem as alterações estruturais dos eritrócitos provocando hemólise extravascular. Esta hemólise causa anemia intensa com hiperplasia medular que resulta na presença de eritrócitos circulantes (ROSA et al., 2012).

A Área de Assessoramento Técnico às talassemias (ATT) é responsável por promover a implantação e a implementação de ações no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) para as pessoas com talassemia, enquanto a Comissão de Assessoramento Técnico às talassemias (CAT), composta por profissionais de saúde especialistas e representantes de usuários, contribui com a Coordenação-Geral de Sangue e Hemoderivados (CGSH) e a assessora tecnicamente na execução de ações e atividades definidas no Planejamento Estratégico (BRASIL, 2016).

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2.3.1.1. Talassemia alfa (α)

A talassemia alfa compõe um grupo de doenças hereditárias, de origem genética, de distribuição mundial, causada pela deficiência de síntese de uma ou mais cadeias alfa da hemoglobina. A origem genética se deve à falha na síntese de globinas alfa e está bem definida, devido à lesão molecular de um ou mais dos quatro genes alfa, geralmente dispostos nos dois cromossomos 16 (CANÇADO, 2006; NAOUM, 2001).

Desta forma é possível classificar as talassemias alfa em quatro grupos, segundo Wagner et al., (2005), de acordo com o nível de expressão dos genes α: sendo eles:

• Forma assintomática ou portador silencioso, com perda de apenas um único gene (-α /αα);

• Traço alfa talassêmico, onde existe a perda de dois genes alfa de um único cromossomo (--/αα) ou de um gene α de ambos os cromossomos (-α /-α);

• Doença da hemoglobina H, onde apenas um gene alfa é funcional (--/- α); • Hidropsia fetal, caracterizada pela ausência dos quatro genes alfa (--/--).

A primeira descrição clínica da talassemia alfa foi detectada em indivíduos que apresentavam um quadro laboratorial com a presença de microcitose e hipocromia. Alguns destes apresentavam concentrações normais das hemoglobinas A2 e fetal, associadas à presença de quantidades variáveis de uma hemoglobina de migração mais rápida que a hemoglobina A.

Com o desenvolvimento das técnicas de biologia molecular, a partir da década de 1970, a estrutura genética e molecular, bem como a localização e organização dos genes alfa foram ilustradas (CANÇADO, 2006).

Clinicamente, existem três formas de talassemia alfa: traço talassêmico α (deleção de um ou dois genes α), doença da Hb H (três genes α afetados) e síndrome da hidropsia fetal (quatro genes α afetados) (Figura 2) (SONATI; COSTA, 2008).

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Figura 2 – Genética da Talassemia

Fonte: adaptado de Hoffbrand (2013)

Legenda: Cada gene  pode ser deletado ou (com menos frequência) disfuncional. Os quadrados alaranjados representam genes normais e os azuis representam deleções gênicas ou genes disfuncionantes.

O traço talassêmico α+ heterozigoto (-α/αα), resulta em uma forma de talassemia assintomática e com alterações laboratoriais mínimas ou ausentes, o que dificulta o seu diagnóstico por técnicas laboratoriais convencionais. (HOFFBRAND, 2013).

A Hb H é formada na vida adulta é rapidamente proteolisada pela própria hemácia, dificultando sua detecção (CANÇADO, 2006).

A homozigose da talassemia α0 (--/--), denominada hidropsia fetal, é a forma mais grave das síndromes talassêmicas, sendo causa de morte intrauterina ou morte logo após o nascimento (CANÇADO, 2006; SONATI; COSTA, 2008).

Para o diagnóstico das talassemias é importante levar em consideração a origem étnica, avaliação clínica, reticulocitose, presença de hemácias em alvo no esfregaço sanguíneo, diminuição dos glóbulos vermelhos, hematócrito e hemoglobina, presença de corpúsculos de Heinz, dosagem de ferro sérico, ferritina e bilirrubina geralmente aumentados, presença de Hb H e Hb Bart na eletroforese de hemoglobina e valores de Hb A2 e Hb F (ROSA et al., 2012).

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2.3.1.2 Talassemia beta (β)

A β talassemia é considerada, por suas manifestações clínicas, como a forma mais importante entre as talassemias, em função do nível de morbimortalidade que possui, em virtude da anemia hemolítica. São caracterizadas por uma redução na produção de uma ou mais cadeias polipeptídicas que geralmente resultam no desenvolvimento de uma anemia microcítica e hipocrômica (SAKAMOTO et al., 2008).

Está presente em todos os continentes, com destaque para países como Itália, Grécia e países do Oriente Médio, variando entre 1% e 30%. No Brasil, a talassemia ß menor alterna entre 0,5% e 1,5% (NAOUM, P.; NAOUM, F. 2004).

2.3.2 Hemoglobina S (anemia falciforme)

A Hb S surge em decorrência de uma mutação na cadeia beta da globina, onde ocorre substituição de ácido glutâmico pela valina na posição 6, essa mutação faz com que a Hb S sofra polimerização quando em baixas concentrações de oxigênio, acarretando mudança em sua forma, o que consequentemente conduz à deformação da hemácia, aumentando a viscosidade sanguínea com formação de cristais tactóides. Esta doença originou-se na África e foi trazida às Américas pela imigração forçada dos escravos (BRASIL, 2002; GULBIS, MARTINEZ, 2008).

O indivíduo pode ser heterozigótico para a mutação (AS) que por sua vez não manifesta a doença e tem uma vida normal. Já quando é homozigótico (SS), ou heterozigótico composto (SC, SD, SO-Arab, S-talassemia) os dois genes beta globínicos estão afetados, neste caso há manifestações clínicas, que é a forma mais frequente nas pessoas originárias do Norte e Ocidente Africano, do Médio-Oriente, Índia e Bacia do Mediterrâneo (BANDEIRA, 2006).

Considerada como uma das alterações hematológicas hereditárias de maior frequência, no Brasil o traço falciforme (Hb AS) varia de 2% a 8%, estimando-se que exista mais de dois milhões de portadores. Os glóbulos vermelhos dos indivíduos com “drepanocitose” ficam com as hemácias em forma de foice (drepanócitos), e quando a circulação é bloqueada pelos drepanócitos, os portadores desta doença sentem dores intensas nos braços, pernas, tórax e abdómen, lesões dos tecidos como baço, pulmões, fígado, rins entre outros, acidentes vasculares cerebrais (MURAO; FERRAZ, 2007).

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Em geral, os pais são portadores assintomáticos de um único gene afetado (heterozigotos), produzindo Hb A e Hb S (AS), e transmitem cada um deles o gene alterado S para a criança, herdando em dose dupla (homozigoto SS) (ANVISA, 2002).

A nomenclatura “anemia falciforme” é designada para a forma da doença que ocorre em indivíduos SS, além disso, o gene da HbS pode combinar se com outras hemoglobinas variantes como hemoglobina C (Hb C), hemoglobina D (Hb D), beta-talassemia, entre outros, originando combinações que também podem ser sintomáticas (ANVISA, 2002).

2.3.3 Hemoglobina C

A hemoglobina C é uma hemoglobina variante comum na costa ocidental da África. No Brasil a sua incidência é de 0,5% entre pessoas negras, podendo chegar até 3%. Existem dois tipos: Hb C e Hb C Harlem (ÂNGULO; PICADO, 2009; NAOUM, 2001).

A Hb C Harlem por sua vez é muito rara, pois é decorrente de dupla mutação, uma das quais assemelha-se a da Hb S, podendo causar discreta falcização eritrocitária, é a forma mais frequente de associação com a Hb S causando a doença da Hb SC, ocasionando uma anemia que varia de discreta a moderada, sendo comum a presença de drepanócitos, codócitos, hipocromia, policromasia e cristais de Hb C (NAOUM, 2001).

A mutação ocorre no gene da globina beta no códon 6 (GAG-AAG) que leva à substituição do sexto aminoácido da cadeia beta da hemoglobina, a glutamina pela lisina. São descritos três haplótipos, CI, CII e CIII (ARAÚJO NETO et al., 2012).

O diagnóstico é feito por meio do método de migração lenta na eletroforese de hemoglobina em tampão alcalino em acetato de celulose, com a Hb C separando-se da Hb S e posicionando-se junto com a Hb A2. Na eletroforese de hemoglobina em gel de agarose com tampão ácido a Hb C é mais lenta que a Hb S e posiciona-se junto ao local de aplicação da amostra (ARAÚJO NETO et al., 2012; NAOUM, 2001).

2.3.4 Hemoglobina D

A hemoglobina D é uma variante com a mesma mobilidade eletroforética da hemoglobina S, porém sem causar danos fisiológicos ou morfológicos aos eritrócitos. Existem vários tipos de Hb D, sendo eles Hb D Punjab ou Los Angeles (β 121 glutâmico→ glutamina)

(23)

sendo a mais comum encontrada em várias regiões do mundo No Brasil a sua proporção é de 1 para cada 5.000 casos analisados (NAOUM, 2001).

Uma outra Hb D existente é a Hb D Ibadan (β 87 treonina → lisina). O seu diagnóstico é realizado por meio da eletroforese da hemoglobina em gel de agarose com tampão ácido,na qual a Hb D se separa da Hb S, se posicionando na mesma região da Hb A, isso por que a Hb SD tem a mesma mobilidade eletrofotética que a Hb SS em tampão alcalino. Pacientes com esta patologia podem apresentar artralgias e dores abdominais (NAOUM, 2001).

(24)

3. ARTIGO

O artigo foi elaborado de acordo com as normas da Revista Brasileira de Epidemiologia (Anexo A) com modificações.

(25)

PREVALÊNCIA DE HEMOGLOBINAS VARIANTES NA TRIAGEM NEONATAL NO BRASIL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

PREVALENCE OF VARIANT HEMOGLOBINS IN NEONATAL SCREENING IN BRAZIL: AN INTEGRATIVE REVIEW

Maicon Fernando Maceda1_{; Patricia da Costa Marisco}1

RESUMO: Introdução: A detecção de hemoglobinas variantes revela-se como

importante para a manutenção da saúde pública. O objetivo deste estudo foi identificar a prevalência de hemoglobinas variantes identificadas na triagem neonatal. Método: Revisão integrativa com levantamento bibliográfico nas bases de dados Medical Literature Analyses and Retrieval System Online e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde disponíveis online via o portal de periódicos Scientific Eletronic Library Online. O parâmetro estabelecido foi a utilização apenas de artigos originais que abordassem a prevalência de hemoglobinopatias triadas pelo PNTN, excluindo-se resumos, cartas, entre outras formas de publicações. Resultados e

Discussão: Após leitura analítica, foram selecionados 15 artigos cujos resultados

indicaram uma prevalência de 5,55% de hemoglobina variante, correspondendo deste 75,97% para traço falciforme. Conclusão: Esse trabalho mostrou a relevância da identificação precoce de hemoglobinas variantes e a necessidade de pesquisas mais detalhadas e abrangentes referente ao objeto de estudo.

Palavras-chave: Hemoglobinopatias recém-nascido, talassemia recém-nascido, falciformes recém-nascido.

ABSTRACT: Introduction: The detection of variant hemoglobins proves to be

important for the maintenance of public health. The objective of this study was to identify prevalence of variant hemoglobins identified in neonatal screening. Method: Integrative review with bibliographic survey in the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online and Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde databases available online via the Scientific Eletronic Library Online journal portal. The established parameter was the use of only original articles that addressed the prevalence of hemoglobinopathies triaged by PNTN, excluding abstracts, letters, among other forms of publications. Results and Discussion: After analytical reading, 15 articles were selected. Results indicated a prevalence of 5.55% hemoglobin variant, corresponding to 75.97% for sickle cell trait. Conclusion: This work showed the relevance of the early identification of variant hemoglobins and the need for more detailed and comprehensive research regarding the object of study.

Keywords: Newborn hemoglobinopathies, newborn thalassemias, newborn sicklies.

1_{Trabalho de Conclusão de Curso em Farmácia, Universidade Federal de Mato Grosso –} Sinop (MT), Brasil

Autor correspondente: Maicon Fernando Maceda. Rua Belo Horizonte, 465W, CEP: 78575-000, Juara, MT, Brasil. E-mail: maiconmaceda@hotmail.com

(26)

INTRODUÇÃO

As hemoglobinopatias são conhecidas como distúrbios hereditários da

hemoglobina humana, consideradas alterações genéticas que se distinguem por

apresentarem distúrbios na síntese das cadeias polipeptídicas da hemoglobina e

apresentam morbidade significativa em todo o mundo. Estas patologias geralmente

estão relacionadas com a etnia do indivíduo1,2_.

Uma pesquisa realizada em 2008 mostra que a Organização Mundial da Saúde

estima que a cada ano no mundo todo nasçam cerca de 300 mil crianças portadoras de

hemoglobinopatias, destas, mais de 200 mil nascem com anemia falciforme sendo de

miscigenação africana3.

A questão norteadora da presente revisão integrativa foi: qual a prevalência de

hemoglobinas variantes identificadas no teste do pezinho no Brasil?

A realização do diagnóstico e o tratamento precoces fazem com que aumente a

sobrevida dos portadores destas patologias, melhorando a sua qualidade de vida. Em

2001, o Ministério da Saúde incluiu em seu Programa Nacional de Triagem Neonatal

(PNTN) a pesquisa de hemoglobinopatias que, por meio da Portaria n. 822/01,

reconhece a sua relevância para a saúde pública do Brasil4.

Devido à grande miscigenação da população no Brasil, os estudos sobre as

hemoglobinopatias vem aumentando nos últimos anos. A hemoglobina S deixou de ser

restrita à população africana, podendo ser encontrada também em outros grupos étnicos,

bem como as talassemias1. Sendo assim o presente trabalho objetivou evidenciar a

prevalência de hemoglobinas variantes identificadas na triagem neonatal, com base em

(27)

METODOLOGIA

O presente trabalho utilizou a revisão integrativa como recurso metodológico

caracterizando-se como um estudo baseado na captação de dados provenientes de

pesquisas secundárias, através de listagem bibliográfica5.

Para o levantamento da bibliografia, utilizou-se de uma busca nas seguintes

bases de dados disponíveis online, via o portal de periódicos Scientific Eletronic Library

Online (SciELO): Medical Literature Analyses and Retrieval System Online

(MEDILINE) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

(LILACS). Empregaram-se as seguintes associações de palavras em inglês e português:

hemoglobinopatias recém-nascido Brasil, talassemias recém-nascido Brasil, falciformes

recém-nascido Brasil.

Os critérios de inclusão estabelecidos foram: artigos publicados até 2018, nos

idiomas português, inglês e espanhol e disponíveis na íntegra. Os critérios de exclusão

adotados foram: revisões de literatura, cartas, editoriais, relatos de experiência, estudos

de caso, estudos cujos participantes não eram recém-nascidos.

A pesquisa foi realizada em janeiro de 2018 e o estudo dos artigos selecionados

foi feito por dupla leitura, resumindo-se e realizando-se comparações entre os trabalhos.

(28)

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram identificadas 347 referências, conforme os descritores apresentados, por

meio da busca nas bases de dados predeterminadas. Após a leitura dos títulos dos

artigos, foram excluídos 230, restando 117, pois não tratavam de PNTN. Na etapa

posterior, excluiu-se 32 artigos repetidos dentro de cada descritor, sobrando 85. Em

seguida, deletou-se 40 repetições, que ocorreram entre um descritor e outro, restando 45

aptos. Por fim, excluiu-se 30, pois não possuíam os dados de prevalência de interesse,

restando 15 artigos2,3,4,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17_{para análise neste estudo, como}

(29)

Figura 1 - Fluxo da seleção dos estudos primários incluídos na revisão integrativa de acordo com as bases de dados.

Fonte: Elaborado pelo próprio autor.

Os artigos selecionados foram publicados em 8 diferentes revistas: Jornal

(30)

Saúde Pública14, Arquivos de Ciência e Saúde12, Revista de Ciências Farmacêuticas

Básica e Aplicada17_{e Jornal de Pediatria}10_{com 1 artigo publicado em cada; Revista}

Brasileira de Hematologia e Hemoterapia11,13 com 2; e Caderno de Saúde

Pública2,3,4,6,8,15,16 com 7 artigos.

No que diz respeito às Instituições que realizaram a pesquisa, foram 12. Em sua

maioria públicas, das quais se destacaram a Universidade de São Paulo (USP)13,16,

Universidade Estadual Paulista (UNESP)12,17_{e Universidade Federal de Santa Catarina}

(UFSC)10,11 que publicaram 2 artigos cada, enquanto que as restantes publicaram 1.

Segundo a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (2011), apenas USP

e UNESP, em 2009, foram responsáveis por publicar mais de um quarto dos trabalhos

brasileiros em revistas internacionais. Isso ressalta a importância do papel acadêmico,

sobretudo da região sudeste, na busca de informações e desenvolvimento tecnológico

que propiciem avanços no tanto no âmbito científico quanto social18.

Quanto aos anos de publicações em ordem cronológica, uma pesquisa foi

publicada em 200113, uma em 200314, duas em 20042,12, duas em 20056,11, uma em

20064, duas em 20083,9, duas em 20098,16, uma em 201117, uma em 201215, uma em

201510_{e uma em 2018}7_.

Tratando-se do período de pesquisa, a coleta de dados do primeiro artigo

publicado deu-se início no ano de 199416_{, enquanto que o mais recente buscou dados até}

(31)

30 Quadro 1 – Distribuição dos artigos de acordo com revista, instituição, ano de publicação, período de pesquisa, título e autores.

REVISTA INSTITUIÇÃO ANO

PERÍODO DE PESQUISA

TÍTULO AUTORES

1 Caderno de Sáude Pública ANIS 2009 2004/2006 Prevalência do traço e da anemia falciforme em recém-nascidos do Distrito

Federal, Brasil, 2004 a 2006 Diniz D, et al. 2

Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina

Laboratorial

UFMS 2008 2000/2005 Ocorrência de hemoglobina S no estado de Mato Grosso do Sul, Brasil Holsbach DR, et al. 3 Caderno de Sáude Pública UFRN 2004 2001 Prevalência de hemoglobinas anormais em recém-nascidos da cidade de Natal,

Rio Grande do Norte, Brasil Araújo MCPE, et al. 4 Caderno de Sáude Pública Fiocruz 2005 2000 Hemoglobinopathies in newborns from Salvador, Bahia, Northeast Brazil Adorno EV, et al. 5 Einstein UFPI 2018 2014/2015 Incidência de hemoglobinas variantes em neonatos assistidos por um laboratório

de saúde pública Reis FMS, et al. 6 Caderno de Sáude Pública USP 2009 1994/2005 Programa de Triagem Neonatal do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Brasil Magalhães PKR, et al. 7 Revista Panamericana de

Saúde Pública HEMORIO 2003 2000/2001 Triagem neonatal para hemoglobinopatias no Rio de Janeiro, Brasil Lobo CLC, et al. 8 Arquivos de Ciências da

Saúde UNESP 2004 2001/2003

Triagem neonatal para hemoglobinopatias em municípios da região Oeste do

Estado de São Paulo Pultrini, Pedro, Ferreira 9

Revista Brasileira de Hematologia e

Hemoterapia

USP 2001 1997/1998 Investigação de hemoglobinopatias em sangue de cordão umbilical de

recém-nascidos do Hospital de Base de São José do Rio Preto Ducatti RP, et al. 10

Revista de Ciências Farmacêuticas Bássica e

Aplicada

UNESP 2011 2009 Análise das prevalências de doenças detectadas pelo programa nacional de

triagem neonatal no município de Araraquara no ano de 2009 Vespoli S, et al. 11 Caderno de Sáude Pública ENSP 2012 2005/2007 Phenylketonuria, congenital hypothyroidism and haemoglobinopathies: public

health issues for a Brazilian newborn screening program Botler, Camacho, Cruz 12 Caderno de Sáude Pública FEPE 2008 2002/2004 Prevalência da hemoglobina S no Estado do Paraná, Brasil, obtida pela triagem

neonatal Watanabe AM, et al.

13 Caderno de Sáude Pública UFRS 2006 2003/2004 Triagem neonatal para hemoglobinopatias: experiência de um ano na rede de

saúde pública do Rio Grande do Sul, Brasil Sommer CK, et al. 14

Revista Brasileira de Hematologia e

Hemoterapia

UFSC 2005 2003 Triagem neonatal como um problema de saúde pública Backes CE, et al. 15 Jornal de Pediatria UFSC 2015 2003/2012 Evaluation of a neonatal screening program for sickle-cell disease Eller, Silva

(32)

Quando se analisaram as regiões como objeto de estudo, apenas a região norte não

apresentou publicação alguma condizente ao tema proposto. No entanto, observou-se que a

região Sudeste se destacou exibindo 612,13,14,15,16,17 (40%) trabalhos, seguida da região Sul com

43,4,10,11_{(26,66%), região Nordeste com 3}2,6,7_{(20%) e região Centro-oeste com 2}8,9_(13,33%)

(Gráfico 1). Esses dados vão de encontro a forma concentrada em que os trabalhos científicos

são produzidos pelo país de acordo com uma pesquisa em 2016, que ressaltou que as regiões

sudeste e sul como responsáveis por 60% dessas pesquisas no ano de 2009, número bem

próximo do encontrado no presente estudo18. Em comparação com outros países, como

Argentina, Inglaterra e Rússia, a produção científica também se distribui de forma irregular,

convergindo às capitais e regiões metropolitanas19.

Gráfico 1 - Distribuição dos artigos de acordo com as regiões do Brasil objetos do estudo.

A Figura 2 apresenta a distribuição dos artigos nos estados e cidades nos quais as

(33)

Figura 2 - Distribuição do número de artigos nos estados e cidades nos quais as pesquisas foram realizadas.

Fonte: Elaborado pelo próprio autor

Ao calcular a soma da amostragem de todos os trabalhos analisados, onde verificou-se

quantos indivíduos fizeram o teste para hemoglobinopatias e apresentaram algum tipo de

hemoglobina variante (Hb var.), chegou-se a uma população bem significativa com 2.633.886

de recém-nascidos triados. Na Tabela 2, observa-se também a amostragem e a porcentagem

de hemoglobina variante por artigo, bem como a porcentagem média de cada região. Nota-se

(34)

pela cidade de Salvador que detectou 37,0%6 de Hb var., percentual esse que também se

destacou em relação a todas as outras pesquisas analisadas no presente estudo. Essa alta

porcentagem se deve ao fato da população ser composta, em sua maioria, por

afrodescendentes e europeus miscigenados, em consequência do recebimento de cerca de 3,6

milhões de negros provenientes de países africanos durante quase 300 anos de tráfico de

escravos e em torno de 4,4 milhões de europeus mediterrâneos até o início do século XX. Isso

resultou na ampla dispersão do gene da Hb S, juntamente de genes de outras Hb var. como as

talassemias, pela população do Brasil20.

Tabela 2 – Distribuição de amostragem, hemoglobinas variantes e média por cidade/estado.

Nº ESTADO CIDADE AMOSTRAGEM Hb Var.

(%) MÉDIA (%) 1 DF Brasília 116.271 3,32 2,34 2 MS 190.809 1,37 3 RN Natal 1.940 1,91 14,78 4 BA Salvador 581 37 5 PI 69.180 5,42 6 SP Ribeirão Preto 103.021 2,69 4,92 7 RJ 99.260 4,78 8 SP 72.510 3,1

9 SP São José do Rio Preto 913 10,95

10 SP Araraquara 1.583 3,41 11 RJ 541.248 4,58 12 PR 548.810 1,52 1,19 13 RS 117.320 1,39 14 SC 40.028 1 15 SC 730.412 0,86

Fonte: Elaborado pelo próprio autor Nota: Hb Var - Hemoglobina variante

Na análise da Tabela 3 observa-se que a porcentagem para hemoglobinas normais (Hb

AA) observadas nos estudos supera uma média de 94%, com destaque para o N°15 (Santa

Catarina - SC) que apresenta a maior percentagem (99,14%)10 e o N°4 (Bahia - BA) com a

menor (63,0%)6_{, demonstrando que a maioria dos neonatos triados apresentam hemoglobinas}

consideradas normais13. Consequentemente, o N°15 obteve a menor taxa percentual de

(35)

entre os estados da região nordeste também. A prevalência de Hb var entre os artigos

analisados foi de 5,55%. Em caráter mundial o número é de 4,5%21_.

Tabela 3 - Distribuição de Hb Triadas (%), normais e variantes, por região e estado.

Nº REGIÃO ESTADO Hb Triadas %

Hb AA Hb var. 1 Centro-oeste DF 96,68 3,32 2 Centro-oeste MS 98,63 1,37 3 Nordeste RN 98,09 1,91 4 Nordeste BA 63,0 37,0 5 Nordeste PI 94,58 5,42 6 Sudeste SP 97,31 2,69 7 Sudeste RJ 95,22 4,78 8 Sudeste SP 96,9 3,1 9 Sudeste SP 89,05 10,95 10 Sudeste SP 96,59 3,41 11 Sudeste RJ 95,42 4,58 12 Sul PR 98,48 1,52 13 Sul RS 98,61 1,39 14 Sul SC 99 1 15 Sul SC 99,14 0,86

Fonte: Elaborado pelo próprio autor. Notas: Hb triadas – Hemoglobinas triadas Hb AA – Hemoglobina normal

Hb Var - Hemoglobina variante

A distribuição percentual de cada hemoglobina variante encontrada nas pesquisas é

apresentada na Tabela 4. Nota-se que a prevalência para o traço falciforme (Hb AS) está

presente em quase todos os estudos, com uma média de 75,97% entre os artigos, com exceção

dos estudos N° 46 e 913 em que o traço alfa-talassêmico (Aα Tal*) e a alfa-talassemia (αTal)

predominaram, respectivamente. Além disso, a hemoglobina C, tanto na forma heterozigota

(AC) quanto em combinação a S (SC), e a forma homozigota SS, também se destacaram nas

triagens neonatais. Ressalta-se a importância clínica destas duas últimas formas, sendo a

doença falciforme (SS) com complicações mais graves relacionadas à vaso-oclusão, às

infecções e à anemia; e a hemoglobinopatia SC apresentando todas as mesmas complicações

(36)

oftalmológicos e ósseos (fêmur e úmero) que são mais recorrentes em pacientes com

hemoglobinopatia SC22_.

As hemoglobinopatias variantes relacionadas às hemoglobinas C e D apresentam raras

expressões clínicas, com notoriedade à quadros hemolíticos devido à instabilidade destas

hemoglobinas, formação de metemoglobina e policitemia hereditárias23.

Tabela 4 - Distribuição de hemoglobinas variantes (%), segundo os genótipos encontrados por pesquisa.

Nº REGIÃO Hb Var %

AS AC AD SS SC CC Sβ Tal α Tal/ Aα Tal* β Tal Indet.

1 Centro-oeste 97,18 2,82 2 Centro-oeste 99,16 0,61 0,23 3 Nordeste 78,38 16,22 2,7 2,7 4 Nordeste 26,51 17,67 0,46 2,33 6,05/ 46,98* 5 Nordeste 76 16,36 1,81 1,79 0,51 0,14 0,05 3,34 6 Sudeste 99,1 0,5 0,4 7 Sudeste 82,85 12,39 2,99 1,3 0,38 0,03 0,06 8 Sudeste 75,97 23,19 0,13 0,58 0,13 9 Sudeste 34 2 40 23 1 10 Sudeste 62,96 16,67 20,37 11 Sudeste 98,35 1,65 12 Sul 99,45 0,14 0,21 0,18 0,02 13 Sul 82,38 13,82 2,76 0,06 0,12 0,86 14 Sul 88,48 7,77 2,25 0,75 0,5 0,25 15 Sul 98,72 0,42 0,19 0,67

Notas: Hb Var % – Hemoglobina Variante % AS – Traço da hemoglobina S AC – Traço da Hemoglobina C AD – Traço da Hemoglobina D SS – Doença Falciforme SC – Doença da hemoglobina S e C CC – Doença da hemoglobina C

S/β Tal – Interação da hemoglobina S com β Talassemia α Tal – Alfa-talassemia

β Tal – Beta-talassemia Indet. – Indeterminadas

Aα Tal* - Traço da Alfa-talassemia

Sabe-se que as Hb S e C são comumente encontradas em países africanos, com uma prevalência entre 5 e 25% em muitas regiões. Já a beta-talassemia é mais frequente em países mediterrâneos e árabes, com porcentagens entre 2 a 6% em sua população. Enquanto que a

(37)

α-talassemia e a Hb D, são mais dominantes na Índia, Sudoeste da Ásia, África e região europeia24_.

Segundo o estudo mais completo sobre prevalência e distribuição de

hemoglobinopatias no Brasil realizado em 1987, cerca de 2,49% da população apresentava

hemoglobinas variantes estruturais25_{. Contrapondo esse estudo, verificou-se uma média de}

5,81% neste levantamento, uma alta significativa alavancada pelos dados analisados nas

cidades de São José do Rio Preto (9)13 e Salvador (4)6.

Ainda sobre essas cidades, a prevalência de Hb var caiu sobre o traço alfa-talassêmico

com 46,98% (4)6 e 40% (9)13. Essa prevalência sobre a cidade paulista justifica-se pela

miscigenação com imigrantes europeus durante o período de colonização. Entretanto, a cidade

soteropolitana, historicamente colonizada por afrodescendentes, presumia-se que a

prevalência fosse ligada a Hb S (29,3%). Isso não ocorreu, sendo um dado relevante para

posteriores estudos.

Diante destes resultados, percebe-se que há uma carência de publicações no que diz

respeito a maioria dos estados brasileiros, ou seja, ocorre que regiões inteiras não apresentem

publicações sequer de um único estado, como é o caso da região Norte. Isso acontece não

apenas por desinteresse científico, mas principalmente pelo fato da universalização da triagem

para hemoglobinopatias ocorrer somente no ano de 2013, demonstrando a insuficiência de

dados para essas patologias que pudessem gerar estudos26.

Destacando a relevância do estado de Mato Grosso nesse silogismo, não foram

encontrados estudos publicados na linha de tema proposto, a julgar especialmente pela

inclusão da triagem para hemoglobinopatias ter acontecido apenas a partir de 2012 no

(38)

CONCLUSÃO

O presente trabalho permitiu identificar uma prevalência de 5,55 % de hemoglobinas

variantes entre os neonatos triados, com evidência para 75,97% para traço falcêmico (Hb AS).

Mostrou ainda, como principal fator limitante a carência de estudos publicados com

informações mais detalhadas e abrangentes frente ao tema proposto. Todavia, a pesquisa

revelou-se positiva, pois trouxe informações que servem de apoio, não só para à comunidade

científica e acadêmica, mas também como direcionamento para a criação de políticas públicas

preventivas e assistenciais que têm o intuito de diminuir a morbidade e a mortalidade na

(39)

REFERÊNCIAS

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(40)

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